Posibilidad y regulación del inicio del procedimiento de revisión del alta médica emitida por las entidades gestoras derivada de una incapacidad temporal por disconformidad por parte del trabajador

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  • Estado: Redacción actual VIGENTE
  • Orden: Laboral
  • Fecha última revisión: 10/03/2016

El interesado podrá instar la revisión del alta médica dentro del plazo máximo de cuatro días naturales ante la inspección médica del servicio público de salud. La entidad gestora tendrá la facultad de proponerle, en el plazo máximo de siete días naturales, la reconsideración de su decisión, especificando las razones y fundamento de su discrepancia. Si la inspección médica se pronunciara confirmando la decisión de la entidad gestora o si no se produjera pronunciamiento alguno en los once días naturales siguientes a la fecha de la resolución, la mencionada alta médica adquirirá plenos efectos.

 

 

 

 

Resolución del INSS (o del ISM), que declare la extinción de la IT por alta médica.

 

 

 →

 

 

El interesado podrá manifestar su disconformidad

 

 

 →

PLAZO MÁXIMO DE LOS 4 DÍAS NATURALES SIGUIENTES A LA RECEPCIÓN DE LA RESOLUCIÓN.

Comunicación a la empresa (mismo día de presentación de la disconformidad o el siguiente hábil)

 ↓

 

1.- Servicio Público de Salud discrepara del criterio de la Entidad gestora

 

 

 

 

Plazo máximo de 7 días

naturales

 

 

Propuesta para reconsideración de la decisión

  • Razones y fundamento de su discrepancia.

Notificación de la resolución al interesado e inspección médica

  • Si en función de la propuesta reconsiderara el alta médica, se reconocerá al interesado la prórroga de su situación de IT a todos los efectos.
  • Si, por el contrario, se reafirmara en su decisión, para lo cual aportará  las pruebas complementarias que fundamenten aquélla, sólo se prorrogará la situación de IT hasta la fecha de la última resolución.

 ..

2.- Servicio Público de Salud confirmara la decisión de la Entidad gestora o no efectuara pronunciamiento alguno

 

 →

Plenos efectos del alta médica

..

3.- Servicio Público de Salud no se pronuncia

 

Plazo de los 11 días naturales siguientes a la

fecha de la resolución

 

 →

Plenos efectos del alta médica

..

Comunidad Autónoma de Cataluña

 →

Competencias atribuidas al Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas y Sanitarias (ICAMS).

  • Procedimiento de disconformidad no se aplica

Agotado el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, a través de los órganos competentes para evaluar, calificar y revisar la incapacidad permanente del trabajador, será el único competente para reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de ciento ochenta días más, o bien para determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente, o bien para emitir el alta médica, por curación o por incomparecencia injustificada a los reconocimientos médicos convocados por el INSS. De igual modo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social será el único competente para emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal cuando aquélla se produzca en un plazo de ciento ochenta días naturales posteriores a la antes citada alta médica por la misma o similar patología, con los efectos previstos en los párrafos siguientes (aprt. 1.a), 169 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre).

Frente a la resolución de alta médica podrá el interesado, en el plazo máximo de cuatro días naturales, manifestar su disconformidad ante la inspección médica del servicio público de salud, la cual, si discrepara del criterio de la entidad gestora, tendrá la facultad de proponer, en el plazo máximo de siete días naturales, la reconsideración de la decisión de aquélla, especificando las razones y fundamento de su discrepancia. (1)

Si la inspección médica se pronunciara, en el aludido plazo máximo, manifestado su discrepancia con la resolución de la entidad gestora, ésta se pronunciará expresamente en el transcurso de los siete días naturales siguientes, notificando la correspondiente resolución al interesado, que será también comunicada a la inspección médica. Si la entidad gestora, en función de la propuesta formulada, reconsiderara el alta médica, se reconocerá al interesado la prórroga de su situación de incapacidad temporal a todos los efectos. Si, por el contrario, la entidad gestora se reafirmara en su decisión, para lo cual aportará las pruebas complementarias que fundamenten aquélla, sólo se prorrogará la situación de incapacidad temporal hasta la fecha de la última resolución. (2)

El procedimiento de disconformidad con la resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, que declare la extinción de la incapacidad temporal por alta médica del interesado (apdo. 1. a), 169 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre), se ajustará a las siguientes reglas:

  • a) El interesado podrá manifestar su disconformidad en el plazo máximo de los cuatro días naturales siguientes a la notificación de la resolución. Dicha disconformidad se cumplimentará en el modelo aprobado a tal efecto por la correspondiente entidad gestora, que estará a disposición de los interesados en las correspondientes páginas web de dichas entidades.
  • b) La manifestación de disconformidad se presentará ante la inspección médica del servicio público de salud. Asimismo, podrá presentarse ante alguno de los órganos señalados en el apdo. 4, Art. 38 ,Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (la referencia debe entenderse hecha al apdo.4 del Art. 16 ,Ley 39/2015, de 1 de octubre).
  • c) El interesado que inicie el procedimiento de disconformidad, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente dicha disconformidad o en el siguiente día hábil.
  • d) El Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, el Instituto Social de la Marina, y los servicios públicos de salud deben comunicarse recíprocamente, a la mayor brevedad posible, el inicio del procedimiento de disconformidad así como todas las decisiones que adopten en el desarrollo del procedimiento.
    La entidad gestora competente, bien por sus propios medios o, en su caso, a través del servicio común, comunicará a su vez a la empresa, a la mayor brevedad posible, todas las decisiones que puedan afectar a la duración de la situación de incapacidad temporal del interesado.
  • e) Las comunicaciones entre las entidades gestoras, los servicios públicos de salud y las dirigidas a la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos.

Procedimiento administrativo de revisión de las altas médicas expedidas en los procesos de incapacidad temporal.

1. Frente a las altas médicas emitidas por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social y por las empresas colaboradoras, en los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de doce meses de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en los siguientes apartados (apdo. 1. a), 169 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre).

La tramitación del procedimiento indicado debe considerarse preferente por la entidad gestora, con el fin de que se dicte la resolución correspondiente en el menor tiempo posible.

2. El interesado podrá instar la revisión del alta médica emitida por la entidad colaboradora a la que se refiere el apartado anterior, en el plazo de los cuatro días naturales siguientes al de su notificación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la entidad gestora competente, en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta médica. A la indicada solicitud, que estará disponible en la página web de las correspondientes entidades gestoras, y con el fin de que la entidad gestora conozca los antecedentes médico-clínicos existentes con anterioridad, se acompañará necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se trate o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora.

El interesado que inicie el procedimiento de revisión, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente su solicitud o en el siguiente día hábil.

3. La mera iniciación del procedimiento especial de revisión suspenderá los efectos del alta médica emitida, debiendo entenderse prorrogada la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional durante la tramitación de dicho procedimiento, manteniéndose, en su caso, el abono de la prestación en la modalidad de pago delegado, sin perjuicio de que posteriormente puedan considerarse indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la incapacidad temporal.

4. El Instituto Nacional de la Seguridad Social o el Instituto Social de la Marina, en su caso, comunicará a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de dos días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de incapacidad temporal de que se trate e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica. En el caso de que no se presentara la citada documentación, se dictará la resolución que proceda, teniendo en cuenta la información facilitada por el interesado.

La mutua correspondiente podrá pronunciarse reconociendo la improcedencia del alta emitida, lo que motivará, sin más trámite, el archivo inmediato del procedimiento iniciado por el interesado ante la entidad gestora.

5. Asimismo, la entidad gestora competente comunicará a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de los dos días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado. Cuando el interesado hubiera presentado a la empresa parte médico de baja emitido por el servicio público de salud, aquélla, con el fin de coordinar las actuaciones procedentes, deberá informar de dicha circunstancia al Instituto Nacional de la Seguridad Social o al Instituto Social de la Marina, con carácter inmediato.

A su vez, cuando el interesado solicite una baja médica derivada de contingencia común y, del reconocimiento médico, se desprendiera la existencia de un proceso previo de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el servicio público de salud deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los cuatro días naturales siguientes al de notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento especial de revisión y, además, con carácter inmediato comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar relacionados.

En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando el alta expedida por la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social no produzca efecto alguno, ésta deba reintegrar a la entidad gestora la prestación abonada al interesado y a éste la diferencia que resulte a su favor.

6. El director provincial competente de la entidad gestora correspondiente dictará, en el plazo máximo de quince días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora, la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades, que debe examinar y valorar el caso concreto.

7. La resolución que se dicte determinará la fecha y efectos del alta médica o el mantenimiento de la baja médica, fijando, en su caso, la contingencia de la que deriva el proceso de incapacidad temporal, así como, en su caso, la improcedencia de otras bajas médicas que pudieran haberse emitido durante la tramitación del procedimiento especial de revisión por el servicio público de salud. En consecuencia, el procedimiento terminará con alguno de los siguientes pronunciamientos:

  • a) Confirmación del alta médica emitida por la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social y declaración de la extinción del proceso de incapacidad temporal en la fecha de la mencionada alta.
  • b) Mantenimiento de la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional, por considerar que el interesado continúa con dolencias que le impiden trabajar. Por tanto, el alta médica emitida por la entidad colaboradora no producirá efecto alguno.
  • c) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal, cuando coincidan procesos intercurrentes en el mismo periodo de tiempo, y, por tanto, existan distintas bajas médicas. Asimismo, se fijarán los efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante.
  • d) Cuando el interesado hubiera recuperado la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento, se podrá declarar sin efectos el alta médica emitida por la entidad colaboradora por considerarla prematura. En estos casos, la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y de extinción del proceso de incapacidad temporal.

8. Cuando la entidad gestora competente confirme el alta médica emitida por la entidad colaboradora o establezca una nueva fecha de extinción de la situación de incapacidad temporal, se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la incapacidad temporal, derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al interesado a partir de la fecha establecida en la resolución.

9. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la entidad colaboradora, el servicio público de salud y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

10. Si durante la tramitación de este procedimiento especial de revisión se cumpliera el plazo de doce meses de duración de la situación de incapacidad temporal, la entidad gestora competente resolverá de conformidad con lo previsto en el apdo. 1. a), 169 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre.

11. El abono de la prestación de incapacidad temporal durante la tramitación de este procedimiento especial será incompatible con las rentas derivadas del ejercicio de la actividad profesional.

12. Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa (Art. 71 ,LJS).

Procedimientos de impugnación previos a la vía judicial

Establece el Art. 71 ,LJS que es requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social, incluída la impugnación de altas médicas, que los interesados interpongan reclamación previa ante la Entidad gestora. El plazo no será el genérico de 30 días, sino que se interpondrá en el plazo de once días desde la notificación de la resolución(3)

La LJS exceptúa de este requisito los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica por agotamiento de plazo máximo sin prórroga.

Reclamación judicial del alta médica

El Art. 140 ,Ley 36/2011, de 10 de octubre, Reguladora de la Jurisdicción Social, dispone:

  • Limite de las partes intervinientes a la Entidad Gestora y en su caso Colaboradora (MUTUA), sin que sea necesario traer al proceso al Servicio Público de Salud (excepto cuando se discutan altas de sus servicios médicos), ni a la empresa (saldo cuando se cuestione la contingencia).
  • Se le dará tramitación urgente y preferente.
  • La vista se celebrará en los cinco días siguientes a la admisión de la demanda, y la sentencia, que no tendrá recurso, se dictará en otros tres.
  • No podrán acumularse a la discusión de altas médicas otras cuestiones.

(1) A TENER EN CUENTA: Se trata de días naturales y no hábiles, siendo esto una excepción a lo establecido en el apdo. 1 del  Art. 30 ,Ley 39/2015, de 1 de octubre

(2) En el desarrollo reglamentario de este artículo, se regulará la forma de efectuar las comunicaciones previstas en el mismo, así como la obligación de poner en conocimiento de las empresas las decisiones que se adopten y que les afecten.

(3) Se exime de la necesidad de reclamación previa aquellas impugnaciones de altas emitidas acordadas por las Entidades Gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de 365 días de la prestación de incapacidad temporal. En todos los demás casos en los que si es preceptiva la reclamación, el plazo para su interposición se establece en 11 días y 7 días para su contestación.

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