Elementos del contrato de seguro

¿Cuáles son los elementos del contrato de seguro?

Sin perjuicio de la naturaleza contractual del seguro y de la consiguiente aplicación del artículo 1261 del CC por el que se establecen como requisitos necesarios, con carácter general, para la existencia de un contrato, el consentimiento de los contratantes, objeto cierto que sea materia del contrato y la causa de la obligación que se establezca, en el contrato de seguro pueden distinguirse los siguientes elementos:

• Elementos personales: asegurador, tomador, asegurado y beneficiario.
• Elementos reales: riesgo, prima e interés asegurado.
• Elementos formales: solicitud, proposición, documento de cobertura provisional, póliza, condiciones generales y condiciones particulares.

Elementos personales del contrato de seguro

Cabe distinguir aquí entre el asegurador, el tomador y el asegurado. Estos dos últimos pueden ser la misma persona o personas diferentes. Asimismo, en determinados casos puede existir la figura del beneficiario.

Asegurador

Se entiende por asegurador, atendiendo al artículo 1 de la LCS, aquella persona que se obliga, para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo se asegura, a indemnizar el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, renta u otra prestación convenida.

Conforme al artículo 27 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, la actividad aseguradora únicamente podrá ser realizada por entidades privadas que adopten la forma de sociedad anónima, sociedad anónima europea, mutua de seguros, sociedad cooperativa, sociedad cooperativa europea o mutualidad de previsión social.

A TENER EN CUENTA. Las mutuas de seguros, las sociedades cooperativas y las mutualidades de previsión social únicamente podrán operar a prima fija.

Asimismo, podrán realizar la actividad aseguradora las entidades que adopten cualquier forma de derecho público, siempre que tengan por objeto la realización de operaciones de seguro en condiciones equivalentes a las entidades aseguradoras privadas.

CUESTIONES

1. ¿Cómo se constituyen las entidades aseguradoras?

Se constituirán mediante escritura pública que deberá ser inscrita en el Registro Mercantil (art. 28 de la Ley 20/2015, de 14 de julio).

2. ¿A qué órgano corresponde la supervisión en materia de seguros?

La autoridad supervisora española en materia de seguros es la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones regulada en el artículo 17 de la Ley 20/2015, de 14 de julio. En lo que se refiere a las entidades aseguradoras, la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones llevará un registro administrativo en el que aquellas entidades, entre otras, se inscribirán (art. 40 de la Ley 20/2015, de 14 de julio).

Tomador y asegurado (art. 7 de la LCS)

El tomador es la persona que contrata el seguro, firma la póliza y paga la prima. Puede contratar el seguro por cuenta ajena o por cuenta propia coincidiendo en este caso la persona del tomador y del asegurado. En caso de duda ¿qué sucede? Se presumirá que el tomador ha contratado por cuenta propia.

El asegurado es la persona titular del interés asegurado, la que está expuesta al riesgo. Puede ser una persona determinada o determinable por acuerdo de las partes. 

Siendo personas distintas el tomador del seguro y el asegurado, las obligaciones y deberes que derivan del contrato corresponderán al tomador, excepto que por su naturaleza deban cumplirse por el asegurado. No obstante, si el asegurado cumple las obligaciones y deberes que corresponden al tomador del seguro, el asegurador no podrá rechazar dicho cumplimiento.

En cuanto a los derechos derivados del contrato de seguro ¿a quién corresponderán? Al asegurado o, cuando proceda, al beneficiario a excepción de los especiales derechos del tomador en los seguros de vida.

Beneficiario

Esta figura existe solo en determinados seguros, como el seguro de vida o el de accidentes. Se designa por el tomador del seguro y es la persona que tiene derecho a la indemnización. 

El beneficiario no es parte del contrato, no teniendo derechos, deberes ni obligaciones dentro del mismo.

Elementos reales del contrato de seguro

Como elementos reales del contrato de seguro cabe distinguir entre:

• El riesgo asegurado: constituye la posibilidad de que se produzca el suceso que provoque un daño o necesidad pecuniaria, es un elemento esencial para este tipo de contratos. Ahora bien, no puede tratarse de un riesgo ilícito ni extraordinario o catastrófico. Debe estipularse en la póliza y, además, como se infiere del artículo 11 de la LCS, el tomador del seguro o el asegurado deberán durante la vigencia del contrato comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, la alteración de los factores y las circunstancias declaradas en el cuestionario previsto en el artículo 10 de la LCS que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por aquel en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.

A TENER EN CUENTA. El artículo 10 de la LCS ha sido modificado por el Real Decreto-ley 5/2023, de 28 de junio, dentro de la regulación del denominado «olvido oncológico».

JURISPRUDENCIA

Doctrina sobre el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro.

Sentencia del Tribunal Supremo n.º 394/2020, de 7 de enero, ECLI:ES:TS:2020:2067

«3.-La reciente sentencia núm. 7/2020, de 8 de enero, sintetiza la jurisprudencia de esta sala sobre el art. 10 LCS (con cita de las sentencias 572/2019, de 4 de noviembre, 106/2019, de 19 de febrero, 81/2019, de 7 de febrero, 53/2019, de 24 de enero, 37/2019, de 21 de enero, 621/2018, de 8 de noviembre, 562/2018, de 10 de octubre, 563/2018, de 10 de octubre, 528/2018, de 26 de septiembre, 426/2018, de 4 de julio, 323/2018 de 30 de mayo, 273/2018, de 10 de mayo, 542/2017, de 4 de octubre, 222/2017, de 5 de abril, 726/2016, de 12 de diciembre, 157/2016, de 16 de marzo, y 72/2016, de 17 de febrero, entre otras), de la que resultan los siguientes parámetros interpretativos:

(i) el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro;

(ii) el asegurado no puede justificar el incumplimiento de su deber de respuesta por la sola circunstancia de que el cuestionario sea rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella si está probado que fue el asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal;

(iii) el cuestionario no ha de revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia, admitiéndose también como cuestionario las 'declaraciones de salud' que a veces se incorporan a la documentación integrante de la póliza; y

(iv) lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro».

Sentencia del Tribunal Supremo n.º 661/2020, de 10 de diciembre, ECLI:ES:TS:2020:4265

«CUARTO.-De la doctrina de esta sala sobre el art. 10 LCS (contenida, entre otras, en las sentencias 394/2020, de 1 de julio, 390/2020, de 1 de julio, 378/2020, de 30 de junio, 345/2020, de 23 de junio, 333/2020, de 22 de junio, 7/2020, de 8 de enero, 572/2019, de 4 de noviembre, 106/2019, de 19 de febrero, 81/2019, de 7 de febrero, 53/2019, de 24 de enero, 37/2019, de 21 de enero, 621/2018, de 8 de noviembre, 562/2018, de 10 de octubre, 563/2018, de 10 de octubre, 528/2018, de 26 de septiembre, 426/2018, de 4 de julio, 323/2018 de 30 de mayo, 273/2018, de 10 de mayo, 542/2017, de 4 de octubre, 222/2017, de 5 de abril, 726/2016, de 12 de diciembre, 157/2016, de 16 de marzo, y 72/2016, de 17 de febrero) se desprende, en síntesis: (i) que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; (ii) que el asegurado no puede justificar el incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario sea rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella, si está probado que fue el asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal; (iii) que el cuestionario no ha de revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia, aceptándose también como cuestionario las 'declaraciones de salud' que a veces se incorporan a la documentación integrante de la póliza; y (iv) que lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro (sobre la relación de causalidad entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto se pronuncian expresamente las sentencias 345/2020, de 23 de junio, y 53/2019, de 24 de enero, con cita de otras anteriores)».

• La prima: es la cantidad que debe pagar el tomador del seguro para obtener la cobertura del riesgo.
• El interés asegurado: supone una relación de contenido económico entre la persona del asegurado y el objeto asegurado, susceptible de valoración pecuniaria, que puede sufrir un daño en el caso de que se produzca un suceso determinado.

Elementos formales del contrato de seguro

En cuanto a la forma del contrato de seguro destaca el artículo 5 de la LCS del que se infiere la obligación de que el propio contrato y sus modificaciones o adiciones se formalicen por escrito. Así, el asegurador está obligado a entregar al tomador del seguro la póliza o, al menos, el documento de cobertura provisional. ¿Qué sucede en los casos de seguros en que por disposiciones especiales no se exige la emisión de la póliza? En estos casos el asegurador debe entregar el documento establecido en dichas disposiciones.

Además de la póliza que se examina a continuación cabe hacer referencia a otros documentos en el contrato de seguro:

• La solicitud del seguro: proporciona información sobre lo que se quiere asegurar. No vincula al solicitante (art. 6 de la LCS).
• La proposición de seguro: propuesta del asegurador determinando las características del contrato. Será vinculante para el proponente durante un plazo de 15 días.
• El documento de cobertura provisional.

A TENER EN CUENTA. Por acuerdo de las partes, podrán retrotraerse los efectos del seguro al momento en que se presentó la solicitud o se formuló la proposición (art. 6, párrafo segundo, de la LCS).

Póliza

Es el documento en el que se formaliza el contrato de seguro constituyendo elemento probatorio del mismo. A ella se refiere el artículo 8 de la LCS que comienza diciendo:

«La póliza del contrato deberá redactarse, a elección del tomador del seguro, en cualquiera de las lenguas españolas oficiales en el lugar donde aquélla se formalice. Si el tomador lo solicita, deberá redactarse en otra lengua distinta, de conformidad con la Directiva 92/96, del Consejo de la Unión Europea, de 10 de noviembre de 1992 (...)».

A TENER EN CUENTA. La Directiva 92/96, del Consejo de la Unión Europea, de 10 de noviembre de 1992, ha sido derogada por la Directiva 2002/83/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de noviembre de 2002, sobre el seguro de vida, si bien esta última también ha sido sustituida por la actualmente vigente Directiva 2009/138/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 25 de noviembre de 2009, sobre el seguro de vida, el acceso a la actividad de seguro y de reaseguro y su ejercicio (Solvencia II).

¿Cuál es el contenido mínimo de la póliza? Deberá contener, como mínimo, las siguientes indicaciones:

• Nombre y apellidos o denominación social de las partes contratantes y su domicilio, así como la designación del asegurado y beneficiario, en su caso.
• El concepto en el cual se asegura.
• Naturaleza del riesgo cubierto, describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente.
• Designación de los objetos asegurados y de su situación.
• Suma asegurada o alcance de la cobertura.
• Importe de la prima, recargos e impuestos.
• Vencimiento de las primas, lugar y forma de pago.
• Duración del contrato, con expresión del día y la hora en que comienzan y terminan sus efectos.
• Si interviene un mediador en el contrato, el nombre y tipo de mediador.

Si se trata de una póliza flotante, se especificará, además, la forma en que debe hacerse la declaración del abono.

CUESTIÓN

¿Qué sucede si el contenido de la póliza difiere de la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas?

Conforme al último párrafo del artículo 8 de la LCS, si existe esta divergencia el tomador del seguro podrá reclamar a la entidad aseguradora en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza para la subsanación de aquella. Si no reclama en plazo, se estará a lo previsto en la póliza. Lo anterior deberá incorporarse en toda póliza del contrato de seguro.

El artículo 9 de la LCS distingue entre la póliza del seguro nominativa, a la orden o al portador. Cualquiera que sea, su transferencia efectuada, atendiendo a la clase del título, provoca la del crédito contra el asegurador con los mismos efectos que produciría su cesión.

Dentro de la póliza también cabe hacer referencia a las condiciones del contrato de seguro distinguiendo entre las condiciones generales y las particulares. Unas y otras habrán de redactarse de forma clara y precisa. 

Las condiciones generales del contrato de seguro son aquellas comunes a los contratos del mismo tipo que concierte la entidad aseguradora, tienen la finalidad de regular la relación jurídica aseguradora estableciendo una cierta igualdad entre los distintos contratantes. Por su parte, las condiciones particulares son las que determinan las características propias del seguro que se contrata y pertenecen al mismo, siendo diferentes en cada caso particular.

El artículo 3 de la LCS hace referencia a las condiciones generales señalando:

• No podrán tener carácter lesivo para los asegurados.
• Deben incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si existe y necesariamente en la póliza del contrato o en un documento complementario, suscrito por el asegurado al que se le entregará una copia.
• Estarán sometidas a la vigilancia de la Administración pública.

Si el Tribunal Supremo declarase la nulidad de alguna de las cláusulas de las condiciones generales de un contrato ¿qué ocurrirá? En tal caso, la Administración pública competente obligará a los aseguradores a modificar las cláusulas idénticas que se contengan en sus pólizas.

Como particularidad formal de las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados cabe destacar que deben ser específicamente aceptadas por escrito. 

CUESTIÓN

La firma del tomador del seguro al final de las condiciones particulares del contrato de seguro, con una remisión a las cláusulas limitativas contenidas en las condiciones generales no firmadas expresamente, ¿es suficiente para cumplir el requisito exigido en el artículo 3 de la LCS de la específica aceptación por escrito de las referidas cláusulas limitativas para su validez?

Para dar respuesta a esta cuestión resulta especialmente relevante la sentencia del Tribunal Supremo n.º 140/2020, de 2 de marzo, ECLI:ES:TS:2020:705, que, con cita a otras sentencias, concluye que no será suficiente la firma en las condiciones particulares con remisión a las generales para entender aceptadas las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados en aquellas contenidas. Será necesario para la validez de las citadas cláusulas, que las mismas aparezcan destacadas de modo esencial en la póliza y además que se acepten específicamente por escrito, esto es, que se firme expresamente en donde se contengan, aunque eso suponga firmar las condiciones generales y las particulares y, sin perjuicio de la remisión que a ellas se pueda contener.

Señala así el Tribunal Supremo que «De esta doctrina jurisprudencial se desprende que si, como sucede en el presente caso, las condiciones particulares se remiten a las cláusulas limitativas que aparezcan en las condiciones generales que se entregan al tomador/asegurado, este deberá firmar también estas condiciones generales».

Para terminar, respecto de las cláusulas del contrato de seguro cabe distinguir entre las cláusulas lesivas, las limitativas de derechos y las delimitadoras del riesgo. ¿Qué se entiende por cada una de ellas? En primer lugar, la jurisprudencia define la cláusula lesiva como «(...) aquella que reduce considerablemente y de manera desproporcionada el derecho del asegurado, vaciándolo de contenido, de manera que es prácticamente imposible acceder a la cobertura del siniestro; en definitiva, que impide la eficacia de la póliza (...)» (STS n.º 259/2022, de 29 de marzo, ECLI:ES:TS:2022:1310). 

En segundo lugar, respecto de las cláusulas limitativas de derechos señala la sentencia del Tribunal Supremo n.º 548/2020, de 22 de octubre, ECLI:ES:TS:2020:3415, que son las que «(...) se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS (...)». 

La diferencia entre las cláusulas lesivas y limitativas se concreta en la sentencia de la Audiencia Provincial de Jaén n.º 497/2023, de 16 de mayo, ECLI:ES:APJ:2023:506, cuando dice:

«La jurisprudencia del Tribunal Supremo (entre otras la Sentencia de 22 de abril de 2016) ha resaltado la diferenciación que hace el art. 3 LCS entre cláusulas lesivas y limitativas, en tanto que éstas últimas son válidas, aun cuando no sean favorables para el asegurado, cuando éste presta su consentimiento, y de modo especial, al hacer una declaración de su conocimiento; mientras que, las cláusulas lesivas son inválidas siempre. Es decir, el concepto de condición lesiva es más estricto que el de cláusula limitativa, ya que hay cláusulas limitativas válidas, pero las lesivas son siempre inválidas (sentencia 303/2003, de 20 de marzo)».

Por último, en lo que se refiere al concepto de cláusulas delimitadoras del riesgo y su distinción con las limitativas de derechos la sentencia del Tribunal Supremo n.º 548/2020, de 22 de octubre, establece:  

«1.- En cuanto a la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas, las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta sala, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre; y 598/2011, de 20 de julio), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en qué ámbito temporal.

Se trata, pues, como advertimos en la sentencia núm. 273/2016, de 22 de abril, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes)».