Gestión y control de la incapacidad temporal por las Mutuas de Accidentes de Trabajo (AT) y Enfermedades Profesionales (EP)

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  • Estado: Redacción actual VIGENTE
  • Orden: Laboral
  • Fecha última revisión: 14/06/2019

El Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración, sustituye y deroga las disposiciones reglamentarias que venían regulando estos aspectos, con los objetivos de establecer una nueva forma de expedición de los partes médicos de baja, confirmación de la baja y alta; homologar la emisión y tramitación de tales partes, con independencia de la causa que originó la situación de incapacidad temporal (IT), terminando con la diferencia existente hasta ahora; establecer un protocolo de temporalidad de los actos de confirmación de la baja médica, basado en el diagnóstico médico, pero también en la ocupación y la edad del trabajador; permitir, a través del uso de las tecnologías de la comunicación e información, el intercambio de datos médicos para el control de la prestación, así como el acceso por vía telemática de los servicios médicos de las entidades gestoras a la documentación clínica que poseen los diferentes Servicios públicos de Salud de los trabajadores; y evitar el uso indebido de la protección, de este modo:

a) Se posibilita que las Mutuas lleven a cabo funciones de control y seguimiento de la prestación desde el primer día de la baja (y no desde el día de abono, con cargo a la Mutua, de la prestación, es decir, a partir del 16º día de la baja).

b) Se modifica la regulación de las propuestas de alta que pueden formular las Mutuas ante los Servicios de Salud, en procesos de IT derivados de una contingencia común (accidente no laboral o enfermedad común), reduciendo los plazos en que tales Servicios han de dar contestación a las propuestas de alta remitidas. En el caso de que se rechace la propuesta de alta de la Mutua, ésta podrá recurrir al INSS quien determinará la resolución definitiva en un plazo de cuatro días.

Desde el inicio de la incapacidad temporal hasta el cumplimiento del día 365 las Mutuas de Accidentes de Trabajo (AT) y Enfermedades Profesionales (EP), tienen competencia para emitir partes de baja, confirmación y alta por AT y EP y propuestas de alta por contingencias comunes al Servicio Público de Salud (SPS). (Ver: Organismos y competencias en materia de control de la incapacidad temporal).

Según el art. 80 Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre colaboración de las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social concederán la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes en la cuantía y demás condiciones que resulten de las normas aplicables al régimen de la Seguridad Social en el que estuvieran encuadrados los trabajadores de las empresas asociadas que hubieran ejercitado esta opción o aquellos otros que hubieran formulado su adhesión, y dispensarán la prestación con igual alcance que las entidades gestoras de la Seguridad Social.

Corresponde a las mutuas, la función de declaración del derecho al subsidio, así como las de su denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción en los procesos de incapacidad temporal correspondientes a trabajadores dependientes de empresas asociadas y de los trabajadores por cuenta propia adheridos. 

El Real Decreto 625/2014, de 18 de julioregulador de los primeros trescientos sesenta y cinco días de los procesos de incapacidad temporal, con independencia de la contingencia determinante (profesional o común), en los que se encuentren quienes estén incluidos en cualquiera de los regímenes que integran el sistema de la Seguridad Social, por desarrollar un trabajo o actividad por cuenta ajena o propia(1)

Novedades

Objetivo del RD 625/2014

4 grupos de procesos de IT

  • Muy Cortos
  • Cortos
  • Largos
  • Muy Largos

Proceso de IT según duración estimada:

 

  • 1-4 días: 1 parte de baja y alta (única visita)
  • 5-30 días: 1 parte de baja, 1 de confirmación y 1 alta (2 o 3 visitas)
  • 31-60 días: 1 parte de baja, 1 de confirmación y 1 de alta (2 o 3 visitas)
  • 61-364 días: 1 parte de baja, 11 de confirmación y 1 de alta (2 o 3 visitas)

Se elimina la regularidad semanal de los partes de confirmación.

Los partes de confirmación pasan a ser quincenales o mensuales (28 o 35 días).

La Mutua puede instar al facultativo -a través de la inspección médica- para que reconsidere la baja

Procesos de contingencias comunes, con una propuesta de alta médica de tramitación urgente en 5 días.

Duración estimada del proceso

 

Encuadramiento de la baja dentro de una tabla orientativa de duración estimada del proceso de IT

Inclusión del código de ocupación del trabajador

Información sobre su puesto de trabajo en el parte.

La empresa deberá comunicar el parte de baja al INSS y éste lo hará a la Mutua

Tramitación por el Sistema RED

Comunicación a la empresa del trabajador del resultado del proceso de determinación de la contingencia del proceso de IT así como de la prolongación de la IT más allá de 365 días

Tramitación informática y comunicación por E-mail

Procedimiento para la determinación de la contingenciacomún o profesionalcausante de los procesos de incapacidad temporal.

Reconocimientos médicos a los trabajadores para verificar su estado de salud en caso de contingencia profesional

Las Entidades Gestoras o las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, según corresponda, ejercerán el control y seguimiento de la prestación económica de incapacidad temporal objeto de cobertura, pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio, a partir del momento en que corresponda a aquéllas asumir la gestión del gasto de la prestación económica por incapacidad temporal, sin perjuicio de sus facultades en materia de declaración, suspensión, anulación o extinción del derecho, y de las competencias que corresponden a los Servicios Públicos de Salud en orden al control sanitario de las altas y las bajas médicas.

Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social poseen las mismas facultades que las Entidades Gestoras de la Seguridad Social para disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de incapacidad temporal sean reconocidos por los médicos adscritos a las mismas, respecto a los trabajadores perceptores de la prestación económica, derivada de contingencias comunes, e incluidos en el ámbito de la colaboración de aquéllas.

La incomparecencia del beneficiario a cualquiera de las convocatorias realizadas por los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social y a las mutuas colaboradoras con la Seguridad Social para examen y reconocimiento médico producirá la suspensión cautelar del derecho, al objeto de comprobar si aquella fue o no justificada (art. 175 LGSS).

Cuando la persona trabajadora que hubiera sido citado a reconocimiento médico por una mutua, no acuda al mismo en la fecha fijada, aquella acordará la suspensión cautelar del subsidio desde el día siguiente al fijado para el reconocimiento, lo que comunicará inmediatamente al interesado indicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles a partir de la fecha en que se produjo la incomparecencia, para justificarla (art. 9 Real Decreto 625/2014 de 18 de julio).

Si la persona trabajadora justifica su incomparecencia dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico, el director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina dictará nueva resolución, o la mutua nuevo acuerdo, dejando sin efecto la suspensión cautelar, y procederá a rehabilitar el pago de la prestación con efectos desde la fecha en que quedó suspendida. En estos casos la entidad gestora o mutua, en el plazo de quince días siguientes a la fecha en que se dicte la resolución o acuerdo, pagará directamente al trabajador el subsidio correspondiente al período de suspensión. Asimismo, comunicará a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social la resolución o acuerdo por la que la suspensión queda sin efecto, informando de la fecha a partir de la cual procede reponer el pago delegado por parte de la empresa.

Se entenderá que la incomparecencia fue justificada cuando el trabajador aporte informe emitido por el médico del servicio público de salud que le dispense la asistencia sanitaria, en el que se señale que la personación era desaconsejable conforme a la situación clínica del paciente; cuando la cita se hubiera realizado con un plazo previo inferior a cuatro días hábiles, o bien cuando el beneficiario acredite la imposibilidad de su asistencia por otra causa suficiente.

Transcurridos diez días hábiles desde la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o el Instituto Social de la Marina, sin que el trabajador hubiera aportado justificación suficiente de su incomparecencia, el director provincial correspondiente dictará resolución declarando la extinción del derecho a la prestación económica con efectos desde el día en que hubiera sido efectiva la suspensión. Dicha resolución se notificará al interesado. La entidad gestora comunicará la extinción acordada, por vía telemática, al servicio público de salud, a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.

El inspector médico del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina podrá expedir el alta médica por incomparecencia en el ejercicio de las competencias previstas en la disposición adicional quincuagésima segunda de la Ley General de la Seguridad Social.

Transcurridos diez días hábiles desde la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico por la mutua correspondiente, sin que el trabajador hubiera aportado justificación suficiente de su incomparecencia, la mutua acordará la extinción del derecho a la prestación económica con efectos desde el día en que hubiera sido efectiva la suspensión. Dicho acuerdo se notificará al interesado. La mutua comunicará la extinción acordada, por vía telemática, al servicio público de salud, a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.

La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución sobre la solicitud inicial del interesado, en el plazo de treinta días desde la notificación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo (art. 71, LJS).

En el marco del art. 175 Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, la gestión de la Mutua habrá de abarcar también: (1)

  • a) Supuestos de fraude. La facultad de gestionar conlleva la posible denegación de la prestación de no cumplirse los requisitos necesarios para generar el derecho; lo mismo que declarar la anulación del subsidio, por inexistencia -también disimulada con fraude- de los requisitos para conservar el derecho. “Y ello es así, porque si la entidad colaboradora -obligada al pago de la prestación- tiene atribuida la gestión del subsidio, por lógica este cometido ha de comprender la comprobación de que el trabajador reúne los presupuestos a que se subordina el devengo del derecho, a excepción de la valoración jurídico-clínica que supone la baja médica”.
  • b) Desatención al tratamiento médico. Lo mismo ha de sostenerse respecto de la suspensión del derecho en los supuestos de repudio del tratamiento médico, pues tal evento (como tratamos en el apartado siguiente) no está incluido en el elenco de infracciones que regulan los Art. 24-26 LISOS, correspondiente a las mutuas “ las funciones de denegación, suspensión, anulación o extinción del derecho”.
  • c) Actividad laboral. Mayor dificultad ofrecen las posibilidades de actuación de las Mutuas en orden a reaccionar frente a los supuestos en que el beneficiario «preste servicios por cuenta propio a ajena», y para los que la Ley dispone que el derecho al subsidio “podrá ser denegado, anulado o suspendido”. Pese a todo, la doctrina impone la consideración de que “si la contingencia de IT ampara la pérdida de ingresos por limitación psico-física que impide el ejercicio de la actividad laboral, aunque el trabajo por cuenta propia o ajena no presupone ineluctablemente la curación del beneficiario, en todo caso evidencia la innecesariedad de la renta sustitutiva del salario o ingreso, con lo que solamente resultaría sancionadora aquella medida [anulación; suspensión] que excediese temporalmente de la actividad laboral acreditada”;
  • d) El alta médica extinguirá el proceso de incapacidad temporal del trabajador con efectos del día siguiente al de su emisión, sin perjuicio de que el referido servicio público, en su caso, siga prestando al trabajador la asistencia sanitaria que considere conveniente. El alta médica determinará la obligación de que el trabajador se reincorpore a su puesto de trabajo el mismo día en que produzca sus efectos.
Incapacidad temporal iniciada tras cesar en la empresa durante el período vacaciones anuales retribuidas pero no disfrutadas.

La entidad responsable del pago de la prestación de incapacidad temporal  (INSS o Mutua) cubre la baja médica producida durante el período correspondiente a las vacaciones anuales retribuidas que no habían sido disfrutadas por el afectado con anterioridad a la finalización de su contrato de trabajo. A este respecto la STS 31/05/2007 (R. 2254/2006), considera que el período de vacaciones no disfrutado, contemplado como situación asimilada al alta, ha de considerarse como situación similar a la que se produciría si el trabajador disfrutara de dichas vacacionesy, en consecuencia, la aseguradora de las contingencias comunes y profesionales de la empresa ha de ser la responsable de las prestaciones correspondientes.

Propuestas de alta médica formuladas por las mutuas en los procesos derivados de contingencias comunes.

El art. 6 Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, regula la posibilidad de que las mutuas puedan realizar, ante la inspección médica del servicio público de salud, propuestas de alta médica en los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencias comunes cuya cobertura corresponda a una mutua, notificando al trabajador afectado, para su conocimiento, que se ha enviado la propuesta de alta.

De las propuestas de alta de las mutuas se dará traslado al médico al que corresponda la emisión de los partes médicos del proceso, que deberá pronunciarse bien confirmando la baja médica, bien admitiendo la propuesta, a través de la expedición del correspondiente parte de alta médica.

Si se confirma la baja, la inspección médica trasladará a la mutua el informe médico correspondiente en el plazo máximo de cinco días desde la recepción de la propuesta de alta.

Y si la propuesta de alta formulada por una mutua no fuese resuelta y notificada en el plazo de cinco días citado, la mutua podrá solicitar el alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, al Instituto Social de la Marina, que resolverá en el plazo de los cuatro días siguientes a su recepción, comunicándolo al servicio público de salud, a la mutua y al trabajador. 

Merece la pena destacar igualmente que el art. 44 Real Decreto-ley 6/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Intensificación de la Competencia en Mercados de Bienes y Servicios, bajo la rúbrica "Mutuas e incapacidad temporal", atribuyó a los médicos de las Mutuas la facultad de expedir las altas a efectos económicos.

Impugnación de las Resoluciones del INSS.

La cuestión sobre si las Mutuas están legitimadas para impugnar judicialmente las resoluciones del I.N.S.S, ha sido resuelta por la Sala IV del Tribunal Supremo en sus STS 14/07/2009 (Rud. 3987/2008) y STS 19/07/2010 (R. 3283/2008) (2), donde tras analizar la Adicional 1ª de la Orden de 27 de diciembre de 2005 y los Art. 68,201 ,Ley General de la Seguridad Social -antes de su reforma por la Ley 51/2007, de 26 de diciembre y por la Ley 2/2008, de 23 de diciembre-, al ser las normas vigentes al tiempo de dictarse la resolución del I .N.S.S. impugnada señalamos que: "Las Mutuas de Accidentes de Trabajo sólo asumían en la enfermedad profesional el coste de las prestaciones del personal al servicio de sus asociados en la incapacidad temporal y en el periodo de observación. Para el resto de las situaciones protegidas se limitaban a realizar "la contribución que se les asigne para hacer frente, en régimen de compensación, a la siniestralidad general derivada de la aludida contingencia". Por ello, el art. 260 Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubrelimitaba el ingreso por las Mutuas de los capitales coste a las prestaciones por incapacidad permanente o muerte derivadas de accidente de trabajo. La contribución de las Mutuas frente a la siniestralidad en materia de enfermedad profesional se regulaba en el art. 75 y siguientes del Reglamento de Cotización y Liquidación, aprobado por Real Decreto 2064/1995 , en relación con las previsiones anuales de las normas de cotización. No era una asunción del coste de estas prestaciones, sino una contribución a la prevención de la siniestralidad. En el marco de esta regulación, que es la que aquí resulta aplicable, era claro que las Mutuas no asumían el aseguramiento de la responsabilidad empresarial por las enfermedades profesionales en las prestaciones de incapacidad permanente y muerte y supervivencia;responsabilidad que correspondía al INSS y a la TGSS como sucesores del Fondo Compensador del Seguro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales (disposición final 1ª y disposición transitoria 1ª de Real Decreto-Ley 36/1978 ).".

 

 

(1) Entre muchas STSJ Madrid Nº 90/2017, de 3 de febrero de 2017, Rec 1048/2016, Ecli: ES:TSJM:2017:689; STSJ Galicia, Nº 4281/2015, de 13 de julio de 2015, Rec 2302/2014

(2) STS, Sala de lo Social, de 19/07/2010, Rec. 3283/2008 y TS, Sala de lo Social, de 14/07/2009, Rec. 3987/2008. Legitimación de las mutuas aseguradoras para impugnar las resoluciones del INSS que reconocen prestaciones de IP por contingencia profesional. 

 

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Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional
Mutuas de seguros
Seguro de accidentes

RDLeg. 8/2015 de 30 de Oct (TR. Ley General de la Seguridad Social -LGSS-) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 261 Fecha de Publicación: 31/10/2015 Fecha de entrada en vigor: 02/01/2016 Órgano Emisor: Ministerio De Empleo Y Seguridad Social

Ley 36/2011 de 10 de Oct (Jurisdicción social) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 245 Fecha de Publicación: 11/10/2011 Fecha de entrada en vigor: 11/12/2011 Órgano Emisor: Jefatura Del Estado

Ley 51/2007 de 26 de Dic (Presupuestos Generales del Estado para el año 2008) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 310 Fecha de Publicación: 27/12/2007 Fecha de entrada en vigor: 01/01/2008 Órgano Emisor: Jefatura Del Estado

Ley 2/2008 de 23 de Dic (Presupuestos Generales del Estado para el año 2009) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 309 Fecha de Publicación: 24/12/2008 Fecha de entrada en vigor: 01/01/2009 Órgano Emisor: Jefatura Del Estado

Real Decreto 1993/1995 de 7 de Dic (Reglamento sobre colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 296 Fecha de Publicación: 12/12/1995 Fecha de entrada en vigor: 01/01/1996 Órgano Emisor: Ministerio De Trabajo Y Seguridad Social

Real Decreto 625/2014 de 18 de Jul (aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 176 Fecha de Publicación: 21/07/2014 Fecha de entrada en vigor: 01/09/2014 Órgano Emisor: Ministerio De Empleo Y Seguridad Social

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