Gestión y control de la incapacidad temporal por las Mutuas de Accidentes de Trabajo (AT) y Enfermedades Profesionales (EP)

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  • Estado: Redacción actual VIGENTE
  • Orden: Laboral
  • Fecha última revisión: 25/02/2016

NOVEDAD: El Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración, sustituye y deroga las disposiciones reglamentarias que venían regulando estos aspectos, con los objetivos de establecer una nueva forma de expedición de los partes médicos de baja, confirmación de la baja y alta; homologar la emisión y tramitación de tales partes, con independencia de la causa que originó la situación de incapacidad temporal (IT), terminando con la diferencia existente hasta ahora; establecer un protocolo de temporalidad de los actos de confirmación de la baja médica, basado en el diagnóstico médico, pero también en la ocupación y la edad del trabajador; permitir, a través del uso de las tecnologías de la comunicación e información, el intercambio de datos médicos para el control de la prestación, así como el acceso por vía telemática de los servicios médicos de las entidades gestoras a la documentación clínica que poseen los diferentes Servicios públicos de Salud de los trabajadores; y evitar el uso indebido de la protección, de este modo:

a) Se posibilita que las Mutuas lleven a cabo funciones de control y seguimiento de la prestación desde el primer día de la baja (y no desde el día de abono, con cargo a la Mutua, de la prestación, es decir, a partir del 16º día de la baja).
b) Se modifica la regulación de las propuestas de alta que pueden formular las Mutuas ante los Servicios de Salud, en procesos de IT derivados de una contingencia común (accidente no laboral o enfermedad común), reduciendo los plazos en que tales Servicios han de dar contestación a las propuestas de alta remitidas. En el caso de que se rechace la propuesta de alta de la Mutua, ésta podrá recurrir al INSS quien determinará la resolución definitiva en un plazo de cuatro días.

Desde el inicio de la incapacidad temporal hasta el cumplimiento del día 365 las Mutuas de Accidentes de Trabajo (AT) y Enfermedades Profesionales (EP), tienen competencia para emitir partes de baja, confirmación y alta por AT y EP y propuestas de alta por contingencias comunesServicio Público de Salud (SPS), para emitir partes de baja, confirmación y alta.

  • Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), para emitir altas médicas a todos los efectos, así como para iniciar el expediente de incapacidad permanente (IP).
  • Instituto Social de la Marina (ISM), para emitir bajas y altas (asistencia sanitaria no transferida), altas médicas a todos los efectos, así como para iniciar el expediente de IP de trabajadores incluidos en el ámbito de aplicación del Régimen Especial del Mar.
  • Mutuas de Accidentes de Trabajo (AT) y Enfermedade Profesionales (EP), para emitir partes de baja, confirmación y alta por AT y EP y propuestas de alta por contingencias comunes.
  • Empresas colaboradoras, para emitir partes de baja, confirmación y alta respecto de los trabajadores a su servicio, siempre que tengan asumidas las competencias en la gestión de la asistencia sanitaria y de la IT derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional

Según el Art. 80 ,Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre colaboración de las Mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social concederán la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes en la cuantía y demás condiciones que resulten de las normas aplicables al régimen de la Seguridad Social en el que estuvieran encuadrados los trabajadores de las empresas asociadas que hubieran ejercitado esta opción o aquellos otros que hubieran formulado su adhesión, y dispensarán la prestación con igual alcance que las entidades gestoras de la Seguridad Social.

Corresponde a las mutuas, la función de declaración del derecho al subsidio, así como las de su denegación, suspensión, anulación y declaración de extinción en los procesos de incapacidad temporal correspondientes a trabajadores dependientes de empresas asociadas y de los trabajadores por cuenta propia adheridos. 

NOVEDAD 2014: El Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración (BOE 21/07/2014) - EN VIGOR DESDE EL 1 DE SEPTIEMBRE DE 2014.- regula los primeros trescientos sesenta y cinco días de los procesos de incapacidad temporal, con independencia de la contingencia determinante (profesional o común), en los que se encuentren quienes estén incluidos en cualquiera de los regímenes que integran el sistema de la Seguridad Social, por desarrollar un trabajo o actividad por cuenta ajena o propia(1)

Novedades

Objetivo del RD 625/2014

4 grupos de procesos de IT

  • Muy Cortos
  • Cortos
  • Largos
  • Muy Largos

Proceso de IT según duración estimada:

 

  • 1-4 días: 1 parte de baja y alta (única visita)
  • 5-30 días: 1 parte de baja, 1 de confirmación y 1 alta (2 o 3 visitas)
  • 31-60 días: 1 parte de baja, 1 de confirmación y 1 de alta (2 o 3 visitas)
  • 61-364 días: 1 parte de baja, 11 de confirmación y 1 de alta (2 o 3 visitas)

Se elimina la regularidad semanal de los partes de confirmación.

Los partes de confirmación pasan a ser quincenales o mensuales (28 o 35 días).

La Mutua puede instar al facultativo -a través de la inspección médica- para que reconsidere la baja

Procesos de contingencias comunes, con una propuesta de alta médica de tramitación urgente en 5 días.

Duración estimada del proceso

 

Encuadramiento de la baja dentro de una tabla orientativa de duración estimada del proceso de IT

Inclusión del código de ocupación del trabajador

Información sobre su puesto de trabajo en el parte.

La empresa deberá comunicar el parte de baja al INSS y éste lo hará a la Mutua

Tramitación por el Sistema RED

Comunicación a la empresa del trabajador del resultado del proceso de determinación de la contingencia del proceso de IT así como de la prolongación de la IT más allá de 365 días

Tramitación informática y comunicación por E-mail

Reconocimiento del derecho

A pesar de lo especificado en el artículo 80 del Reglamento General sobre colaboración en la gestión de las mutuas cuando señala que ?corresponde a las mutuas la función de la declaración del derecho?,  esta facultad se encuentra limitada por el ?principio de oficialidad? (1) haciendo innecesaria la solicitud expresa para el reconocimiento del derecho. La doctrina reiterada de la Sala IV de lo Social del Tribunal Supremo en la materia ha partido del hecho de que la prestación de IT se halla protegida por el principio de automaticidad y regida por el principio de oficialidad, llegando por ello a la conclusión de que el reconocimiento de dicha prestación no estaba necesitada de la necesidad de una previa solicitud para que la misma le fuera reconocida, de forma que la entidad gestora o colaboradora encargada de su gestión, no podía alegar prescripción ni aplicar la retroactividad previstas en el Art. 53 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, puesto que debía abonarla desde que tuviera conocimiento de su existencia, añadiendo, además, que en relación con dicha prestación sólo podía ser apreciada la caducidad del apdo. 2, Art. 54 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, cuando el beneficiario de la misma hubiera dejado transcurrir más de un año sin reclamar el abono de la cantidad correspondiente a la mensualidad de que se trate a partir del momento en que se produjo la baja en cuanto hecho causante de la prestación.

La declaración del derecho a la prestación económica y su mantenimiento se efectuará previa comprobación de todos los hechos y condiciones establecidos en el comentario "Características de la prestación por Incapacidad Temporal" (169 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre) y del cumplimiento de los requisitos previstos en el comentario "Beneficiarios y requisitos del subsidio por incapacidad temporal" (Art. 172 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre), así como de los específicos establecidos para esta prestación en los distintos regímenes especiales que regulan el acceso al derecho de los trabajadores por cuenta propia (2)

No obstente lo anterior, este principio de oficialidad se ha aplicado sin fisuras ni matices a prestaciones por IT devengadas en el Régimen General como puede aplicarse en las SSTS 2-11-1993 (R. 3737/1992), 21-1-1994 (R. 3205/1992), 17-2-1994 (R. 105/1993), 1-2-1999 (R. 2019/1998) o 20-12 1999 (R. 753/1999). Así desde la STS 19/06/2007 (R. 4894/2005) (3), se  ha establecido una excepción al principio de oficialidad en el reconocimiento de la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes del trabajador autónomo que no comunica la baja a la Mutua hasta después de haber sido dado de alta,entendiendo que la aplicación de la caducidad y prescripción del Art. 43 ,LGSS es para los autónomos desde que presentan el parte de baja. Ver sentencia nº TS, Sala de lo Social, de 19/06/2007, Rec. 4894/2005

Determinación de contingencias

Con anterioridad al Real Decreto 428/2004, de 12 de marzo, la competencia para determinar la contingencia del proceso de IT era única y exclusivamente del INSS. La STS 27/02/2007 (Rud. 3969/2005 - TS, Sala de lo Social, de 27/02/2007, Rec. 3969/2005 -), apoyándose en la normativa aplicable y en la desprotección que se produciría de mantenerse lo contrario, sostiene que a los facultativos de los Servicios Públicos de Salud les corresponde expedir los oportunos partes de baja, aunque previamente el trabajador hubiera sido dado de alta por los facultativos del servicio médico de la Mutua, y que, asimismo, corresponde al INSS la la determinación de la contingencia del proceso de incapacidad temporal objeto de la controversia, siendo auxiliar el papel de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.

Conforme al Art. 2 ,Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, la declaración de la baja médica, en los procesos de incapacidad temporal, cualquiera que sea la contingencia determinante, se formulará en el correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud que haya efectuado el reconocimiento del trabajador afectado.

En el caso de que la causa de la baja médica sea un accidente de trabajo o una enfermedad profesional y el trabajador preste servicios en una empresa asociada, para la gestión de la prestación por tales contingencias, a una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social, o se trate de un trabajador por cuenta propia adherido a una mutua para la gestión de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de las mismas contingencias, los correspondientes partes de baja, de confirmación de la baja o de alta serán expedidos por los servicios médicos de la propia mutua.

Los partes de baja y de confirmación de la baja se extenderán en función del periodo de duración que estime el médico que los emite. No obstante, y como ya se ha adelantado, se pondrán a disposición de los médicos unas tablas de duración óptima tipificadas por los distintos procesos patológicos susceptibles de generar incapacidades y por el grado de incidencia sobre las actividades laborales.

Con respecto a esta cuestión, conviene, señalar lo siguiente:

  • A) Es incuestionable que las Entidades Gestoras de la Seguridad Social -durante mucho tiempo consideradas por la doctrina administrativa como organismos autónomos apátridas, para expresar su fuga de la Ley General- constituyen hoy día Administración Pública de la Seguridad Social según se desprende del modelo público de Seguridad Social que establece la Constitución Española, y del contenido de la DA13 ,Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, su naturaleza jurídica de entidades de derecho público, y por el contrario, las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social (antes denominadas Mutuas Patronales) ni son entidades de derecho público ni tienen el carácter de Entidades Gestoras de la Seguridad Social. Según los artículos 67 y 68 del citado Texto Refundido, dichas Mutuas son entidades que colaboran en la gestión de la Seguridad Social, aún cuando ciertamente sus competencias en materia de gestión de la prestación por Incapacidad Temporal se hayan incrementado sensiblemente en los últimos tiempos por vía reglamentaria;
  • B) La Sala IV del Tribunal Supremo se ha referido en numerosas ocasiones a esta cuestión en dos Sentencias dictadas en Sala General el 26 de enero de 1998 (R. 548/1997 y 1730/1997), así como en las Sentencias posteriores de 27 de enero de 1998 (R. 1351/1997); 28 de enero de 1998 (R. 1582/1997); 2 de febrero de 1998 (R. 2152/1997); 6 de marzo de 1998 (rec. 2654/1997); 28 de abril de 1998 (R. 3053/1997); 12 de noviembre de 1998 (R. 708/1998); 1 de diciembre de 1998 (R. 1694/1998); 26 de enero de 1999 (R. .2040/1998); 19 de marzo de 1999 (R. 1725/1998) y 22 de noviembre de 1999 (R. 3996/1999). La doctrina contenida en estas sentencias se resume así:
  1. El Art. 66 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre) reafirmó la competencia omnicomprensiva que tradicionalmente incumbió al INSS al afirmar que corresponde al INSS ?la gestión y administración de las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social...?. Se le confiere así el rango de entidad de base para la organización y vigilancia y, en su caso, dispensación, de las prestaciones, siendo el papel de Mutuas Patronales y Empresas, meramente auxiliar, habiendo destacado siempre este carácter secundario al ser designadas por todas las disposiciones rectoras del sistema de Seguridad Social, como ?Entidades Colaboradoras?.
  2.  El papel rector de la Entidad Gestora ya aparecía en el artículo 1.1 del Real Decreto Ley 36/1978, y aparece ratificado en las prestaciones de incapacidad en el Real Decreto 2609/1982, de 24 de septiembre y, hoy, de manera general, en el aprt. a) del 1.1 ,Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, norma que atribuye al INSS la facultad de evaluar, calificar y revisar la incapacidad y reconocer el derecho a las prestaciones económicas contributivas de la Seguridad Social por invalidez permanente, en sus distintos grados, así como determinar las contingencias causantes de las mismas.
  3. Esta atribución competencial no aparece modificada por precepto alguno con rango suficiente para hacerlo. Es más, el mandato del artículo 5 de la O.M. de 13 de octubre de 1967 que desarrolló reglamentariamente las prestaciones de ILT, al atribuir a Mutuas y empresas colaboradoras el reconocimiento del derecho a las prestaciones, no contradice aquella facultad rectora del INSS, sino que meramente la completa.
  4.  Negar al INSS la facultad de calificar unas dolencias como constitutivas de accidente, reservando estas facultades a la Mutuas Patronales, implica otorgar la Entidad Gestora, Mutuas Patronales y empresas colaboradoras una posición de total igualdad, susceptible de producir situaciones de desprotección total del beneficiario, cuando todas ellas se negaran a asumir -aunque sea de manera no definitiva- la responsabilidad por una contingencia; y,
  • C) Precisamente, esta jurisprudencia de la Sala IV ha conllevado que el Reglamento sobre colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre , haya sido modificado en sus  arts 61, 80 y 87 del Real Decreto 1041/2005, de 5 de septiembre, eliminando la expresión ?previa determinación de la contingencia causante? -como dice la exposición de motivos de este Real Decreto- ?al objeto de adecuar su redacción a la competencia de las Direcciones Provinciales de la Seguridad Social para la determinación de la contingencia causante de la referida situación de incapacidad temporal, confirmada mediante reiterada jurisprudencia de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo?.

Según la STS 15/12/2011 (Rud. 812/2009) las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no están legitimadas para reclamar por vía judicial el reintegro de prestaciones indebidamente percibidas por incapacidad temporal derivada de enfermedad común. Debe seguirse el procedimiento establecido en el Art. 84 ,Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre, por el que se aprueba el reglamento sobre colaboración de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Ver sentencia nº TS, Sala de lo Social, de 15/12/2011, Rec. 812/2009

Reconocimientos médicos a los trabajadores para verificar su estado de salud.

Se encuentran regulados en los Art. 3-6 ,Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

Los actos de comprobación de la incapacidad que lleven a cabo los médicos del respectivo Servicio Público de Salud, de las Entidades Gestoras de la Seguridad Social o de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social deberán basarse tanto en los datos que fundamenten el parte médico de baja, y de los partes de confirmación de la baja, como en los derivados específicamente de los ulteriores reconocimientos y dictámenes realizados por unos y otros médicos.

Las Entidades Gestoras o las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, según corresponda, ejercerán el control y seguimiento de la prestación económica de incapacidad temporal objeto de cobertura, pudiendo realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la situación que originaron el derecho al subsidio, a partir del momento en que corresponda a aquéllas asumir la gestión del gasto de la prestación económica por incapacidad temporal, sin perjuicio de sus facultades en materia de declaración, suspensión, anulación o extinción del derecho, y de las competencias que corresponden a los Servicios Públicos de Salud en orden al control sanitario de las altas y las bajas médicas.

Las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social poseen las mismas facultades que las Entidades Gestoras de la Seguridad Social para disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de incapacidad temporal sean reconocidos por los médicos adscritos a las mismas, respecto a los trabajadores perceptores de la prestación económica, derivada de contingencias comunes, e incluidos en el ámbito de la colaboración de aquéllas.

LA NEGATIVA INFUNDADA A SOMETERSE A TALES RECONOCIMIENTOS DARÁ LUGAR A LA EXPEDICIÓN DE LA PROPUESTA DE ALTA (Art. 5 ,Real Decreto 575/1997, de 18 de abril)

De todo lo anterior se desprenden:

  • Los facultativos de las Mutuas pueden disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de incapacidad temporal sean reconocidos. Estos facultativos están habilitados para acceder a los informes y a los diagnósticos.
  • Este acto de comprobación podrá realizarse desde el 16º día de la baja. El normativa dispone literalmente:??a partir del momento en que corresponda a aquellas asumir la gestión del gasto de la prestación económica por incapacidad temporal??.
  • Los datos sanitarios tendrán consideración de confidenciales.
  • La Mutua está facultada para declarar, suspender, anular o extinguir el derecho al subsidio.
Suspensión o extinción del derecho al subsidio.

Entre las facultades de extinción, denegación, anulación o suspensión del subsidio de IT que se contemplan en los 175 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, únicamente carece la Mutua de toda posibilidad de extinguir el subsidio o suspender su percepción por tiempo superior al del trabajo, en el concreto supuesto de actividad laboral por cuenta propia o ajena realizada por el beneficiario; medidas que únicamente puede adoptar la Entidad Gestora (apdo. 4, Art. 48 ,LISOS), que ha de ejercitarla en el oportuno procedimiento sancionador (Art. 51 ,LISOS).

Mención especial merece la STS 05/10/2006 (2966/2005), donde el Alto Tribunal estudia la facultad de la Mutua de extinguir el derecho al subsidio cuando el beneficiario realiza actividades por cuenta propia. Ver sentencia nº TS, Sala de lo Social, de 05/10/2006, Rec. 2966/2005

Como se ha citado, en el marco del Art. 175 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, la gestión de la Mutua habrá de abarcar también:

  • a) Supuestos de fraude.- La facultad de gestionar conlleva la posible denegación de la prestación, porque mal puede calificarse de actividad «sancionadora» rechazar la solicitud de la prestación si no concurren -por fraude- los requisitos necesarios para generar el derecho; lo mismo que declarar la anulación del subsidio, por inexistencia -también disimulada con fraude- de los requisitos para conservar el derecho. Y ello es así, porque si la entidad colaboradora -obligada al pago de la prestación- tiene atribuida la gestión del subsidio, por lógica este cometido ha de comprender la comprobación de que el trabajador reúne los presupuestos a que se subordina el devengo del derecho, a excepción de la valoración jurídico-clínica que supone la baja médica.
  • b) Desatención al tratamiento médico.- Lo mismo ha de sostenerse respecto de la suspensión del derecho en los supuestos de repudio del tratamiento médico, pues tal evento [rechazo o abandono del tratamiento] no está incluido en el elenco de infracciones que regulan los Art. 24-26 ,LISOS y por ello tampoco le alcanza la previsión del art. 48.4 de la propia Ley sobre la atribución de competencia sancionadoras a la EG, sino que ha de regirse por el Reglamento de las Mutuas, cuyo art. 80 les atribuye una «gestión» de la IT que «comprende [...] las funciones de denegación, suspensión, anulación o extinción del derecho» (nos remitimos a lo que hemos indicado en el fundamento jurídico tercero).
  • c) Actividad laboral.- Mayor dificultad ofrecen las posibilidades de actuación de las Mutuas en orden a reaccionar frente a los supuestos en que el beneficiario «preste servicios por cuenta propio a ajena», y para los que la Ley dispone -con sobrada imprecisión- que el derecho al subsidio «podrá ser denegado, anulado o suspendido». Pese a todo, se nos impone la consideración de que si es claro que tal entidad colaboradora no puede imponer sanción alguna [nos remitimos nuevamente al apdo. 4, Art. 48 ,LISOS], ciertamente no merecería tal reproche aquella medida que se limitase a ser reflejo de los presupuestos propios de la contingencia y no comportase esencia punitiva alguna; en otras palabras, si la contingencia de IT ampara la pérdida de ingresos por limitación psico-física que impide el ejercicio de la actividad laboral, aunque el trabajo por cuenta propia o ajena no presupone ineluctablemente la curación del beneficiario, en todo caso evidencia la innecesariedad de la renta sustitutiva del salario o ingreso, con lo que solamente resultaría sancionadora aquella medida [anulación; suspensión] que excediese temporalmente de la actividad laboral acreditada; o lo que es igual, la paridad en la ecuación trabajo/suspensión podría servir de módulo diferenciador entre la mera gestión y la actividad punitiva, de forma que la coincidencia de extensión temporal entre el hecho y la decisión adoptada [tantos días de suspensión como de actividad laboral] determinaría la calificación de la medida como acto de gestión, en tanto que el exceso [en términos de suspensión por más tiempo; o anulación del derecho] comportaría vedada sanción para la Mutua, cuya posibilidad de actuación -fuera de aquellos parámetros de equivalencia temporal- se limitaría a las actuaciones previstas en los arts. 80 RD 1993/95 [«podrán instar la actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social en los términos que se reconoce a las empresas»] y 5 RD 575/97 [cuando «consideren que el trabajador, puede no estar impedido para el trabajo, podrán formular ... propuestas motivadas de alta médica], porque la actividad laboral resulta -al menos en apariencia- manifestación de una capacidad para el trabajo que contradice la propia existencia legal de la IT.
  • d) El alta médica extinguirá el proceso de incapacidad temporal del trabajador con efectos del día siguiente al de su emisión, sin perjuicio de que el referido servicio público, en su caso, siga prestando al trabajador la asistencia sanitaria que considere conveniente. El alta médica determinará la obligación de que el trabajador se reincorpore a su puesto de trabajo el mismo día en que produzca sus efectos.
Incapacidad temporal iniciada tras cesar en la empresa durante el período vacaciones anuales retribuidas pero no disfrutadas.

La entidad responsable del pago de la prestación de incapacidad temporal  (INSS o Mutua) cubre la baja médica producida durante el período correspondiente a las vacaciones anuales retribuidas que no habían sido disfrutadas por el afectado con anterioridad a la finalización de su contrato de trabajo. A este respecto la STS 31/05/2007 (R. 2254/2006), considera que el período de vacaciones no disfrutado, contemplado como situación asimilada al alta, ha de considerarse como situación similar a la que se produciría si el trabajador disfrutara de dichas vacacionesy, en consecuencia, la aseguradora de las contingencias comunes y profesionales de la empresa ha de ser la responsable de las prestaciones correspondientes (4)

Ver sentencia nº TS, Sala de lo Social, de 31/05/2007, Rec. 2254/2006

Propuestas motivadas de alta o incapacidad. Altas a efectos económicos.

NOVEDAD 01/09/2014: El Art. 6 ,Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, que es la posibilidad de que las mutuas puedan realizar, ante la inspección médica del servicio público de salud, propuestas de alta médica en los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencias comunes cuya cobertura corresponda a una mutua, notificando al trabajador afectado, para su conocimiento, que se ha enviado la propuesta de alta.

De las propuestas de alta de las mutuas se dará traslado al médico al que corresponda la emisión de los partes médicos del proceso, que deberá pronunciarse bien confirmando la baja médica, bien admitiendo la propuesta, a través de la expedición del correspondiente parte de alta médica.

Si se confirma la baja, la inspección médica trasladará a la mutua el informe médico correspondiente en el plazo máximo de cinco días desde la recepción de la propuesta de alta.

Y si la propuesta de alta formulada por una mutua no fuese resuelta y notificada en el plazo de cinco días citado, la mutua podrá solicitar el alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, al Instituto Social de la Marina, que resolverá en el plazo de los cuatro días siguientes a su recepción, comunicándolo al servicio público de salud, a la mutua y al trabajador. (5)

Merece la pena destacar igualmente que el Art. 44 ,Real Decreto-ley 6/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Intensificación de la Competencia en Mercados de Bienes y Servicios, bajo la rúbrica "Mutuas e incapacidad temporal" , atribuyó a los médicos de las Mutuas la facultad de expedir las altas a efectos económicos (6).

Extinción de la prestación de incapacidad temporal derivada de enfermedad común, acordada por la Mutua ante la injustificada incomparecencia del beneficiario al reconocimiento médico

El apdo. 1, 174 ,LGSS, expresamente dispone que el derecho al subsidio se extingue "por la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exámenes y reconocimientos establecidos por los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social o a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social". El Texto Refundido de la LISOS, configura esa misma conducta de los beneficiarios ("no comparecer, salvo causa justificada, a los reconocimientos médicos ordenados por las entidades gestoras o colaboradoras...": apdo. 2, Art. 25 ,LISOS ) como una infracción grave, y aunque el precepto que luego regula las sanciones que pueden imponerse a quienes incurran en dicha conducta (párrafos a) y b) del apartado 1 y el apartado 3 del art. Art. 47 ,LISOS) haya sufrido una muy concreta y restringida modificación a través de la nueva redacción dada por el artículo quinto, apartado Siete, de la Ley 45/2002 , de ello no puede deducirse que el legislador haya querido suprimir las facultades de gestión que obviamente se derivan de la clara y contundente redacción del aapdo. 1, 174 ,LGSS,, en el que, como se vio, la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exámenes y reconocimientos establecidos por los médicos adscritos al INSS o a la Mutua dará lugar a la extinción del subsidio (7).

Las STS 09/10/2006 (R. 2905/2005) y 07/03/2007(R. 5410/2005), por su parte han considerado la  extinción, por la mutua, de la prestación, por ausencia a reconocimeinto médico como un acto de gestión y no de sanción. Ver sentencias TS, Sala de lo Social, de 09/10/2006, Rec. 2905/2005 y TS, Sala de lo Social, de 07/03/2007, Rec. 5410/2005

Dentro de la regulación de las medidas de control (Art. 9 ,Real Decreto 625/2014, de 18 de julio) contempla la posibilidad de requerir a los trabajadores para realizarles reconocimiento médico.

Así, señala la norma que el Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, el Instituto Social de la Marina, podrá disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de incapacidad temporal sean reconocidos por los inspectores médicos.

Las mutuas, respecto de los beneficiarios de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes incluidos en su ámbito de gestión, podrán disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de incapacidad temporal sean reconocidos por los médicos dependientes de las mismas.

La citación a reconocimiento médico habrá de comunicarse al trabajador con una antelación mínima de cuatro días hábiles.

En dicha citación se le informará de que en caso de no acudir al reconocimiento, se procederá a suspender cautelarmente la prestación económica, y que si la falta de personación no queda justificada en el plazo de diez días hábiles siguientes a la fecha fijada para el reconocimiento, se procederá a la extinción del derecho al subsidio.

Si el trabajador justificara, antes de la fecha fijada para el reconocimiento médico o en ese mismo día, las razones que le impiden comparecer al mismo, la entidad gestora o mutua, podrá fijar una fecha posterior para su realización, comunicándolo al interesado con la antelación mínima ya indicada.

Cuando el trabajador que hubiera sido citado a reconocimiento por la entidad gestora no se personara en la fecha fijada, el director provincial correspondiente dictará resolución, que será inmediatamente comunicada al interesado, disponiendo la suspensión cautelar del subsidio desde el día siguiente al fijado para el reconocimiento, e indicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles, a partir de la fecha en que se produjo la incomparecencia, para justificar la misma.

Cuando el trabajador que hubiera sido citado a reconocimiento médico por una mutua, no acuda al mismo en la fecha fijada, aquella acordará la suspensión cautelar del subsidio desde el día siguiente al fijado para el reconocimiento, lo que comunicará inmediatamente al interesado indicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles a partir de la fecha en que se produjo la incomparecencia, para justificarla.

La entidad gestora o la mutua comunicará la suspensión acordada por vía telemática a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.

Si el trabajador justifica su incomparecencia dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico, el director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina dictará nueva resolución, o la mutua nuevo acuerdo, dejando sin efecto la suspensión cautelar, y procederá a rehabilitar el pago de la prestación con efectos desde la fecha en que quedó suspendida. En estos casos la entidad gestora o mutua, en el plazo de quince días siguientes a la fecha en que se dicte la resolución o acuerdo, pagará directamente al trabajador el subsidio correspondiente al período de suspensión. Asimismo, comunicará a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social la resolución o acuerdo por la que la suspensión queda sin efecto, informando de la fecha a partir de la cual procede reponer el pago delegado por parte de la empresa.

Transcurridos diez días hábiles desde la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o el Instituto Social de la Marina, sin que el trabajador hubiera aportado justificación suficiente de su incomparecencia, el director provincial correspondiente dictará resolución declarando la extinción del derecho a la prestación económica con efectos desde el día en que hubiera sido efectiva la suspensión. Dicha resolución se notificará al interesado. La entidad gestora comunicará la extinción acordada, por vía telemática, al servicio público de salud, a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.

Igualmente, transcurridos diez días hábiles desde la fecha en que estaba citado a reconocimiento médico por la mutua correspondiente, sin que el trabajador hubiera aportado justificación suficiente de su incomparecencia, la mutua acordará la extinción del derecho a la prestación económica con efectos desde el día en que hubiera sido efectiva la suspensión. Dicho acuerdo se notificará al interesado. La mutua comunicará la extinción acordada, por vía telemática, al servicio público de salud, a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social.

Según la jurisprudencia, la incomparecencia injustificada a reconocimiento médico acordado por los servicios médicos de la Mutua aseguradora, es justa causa para la extinción del derecho al subsidio por incapacidad temporal, cual dispone el citado 174 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre. La aplicación de lo anterior obliga al prestacionista a  justificar su incomparecencia para evitar la extinción - SSTS 13/11/2013 (R. 2780/2012 - TS, Sala de lo Social, de 13/11/2013, Rec. 2780/2012 -), 29/09/2009 (Rud. 879/2009 ? TS, Sala de lo Social, de 29/09/2009, Rec. 879/2009 -) y de 6/03/2012 (Rud. 1727/2011 ? TS, Sala de lo Social, de 06/03/2012, Rec. 1727/2011-) -. Para los Tribunales, encontrándose en situación de baja laboral, la principal obligación del tratabador es curarse cuanto antes y acudir a cuantos reconocimientos médicos fuese citado para controlar la evolución de su patología.

Impugnación de las Resoluciones del INSS.

La cuestión sobre si las Mutuas están legitimadas para impugnar judicialmente las resoluciones del I.N.S.S, ha sido resuelta por la Sala IV del Tribunal Supremo en sus STS 14/07/2009 (Rud. 3987/2008) y STS 19/07/2010 (R. 3283/2008) (8), donde tras analizar la Adicional 1ª de la Orden de 27 de diciembre de 2005 y los Art. 68,201 ,Ley General de la Seguridad Social -antes de su reforma por la Ley 51/2007, de 26 de diciembre y por la Ley 2/2008, de 23 de diciembre-, al ser las normas vigentes al tiempo de dictarse la resolución del I .N.S.S. impugnada señalamos que: "Las Mutuas de Accidentes de Trabajo sólo asumían en la enfermedad profesional el coste de las prestaciones del personal al servicio de sus asociados en la incapacidad temporal y en el periodo de observación. Para el resto de las situaciones protegidas se limitaban a realizar "la contribución que se les asigne para hacer frente, en régimen de compensación, a la siniestralidad general derivada de la aludida contingencia". Por ello, el Art. 260 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubrelimitaba el ingreso por las Mutuas de los capitales coste a las prestaciones por incapacidad permanente o muerte derivadas de accidente de trabajo. La contribución de las Mutuas frente a la siniestralidad en materia de enfermedad profesional se regulaba en el art. 75 y siguientes del Reglamento de Cotización y Liquidación, aprobado por Real Decreto 2064/1995 , en relación con las previsiones anuales de las normas de cotización. No era una asunción del coste de estas prestaciones, sino una contribución a la prevención de la siniestralidad. En el marco de esta regulación, que es la que aquí resulta aplicable, era claro que las Mutuas no asumían el aseguramiento de la responsabilidad empresarial por las enfermedades profesionales en las prestaciones de incapacidad permanente y muerte y supervivencia;responsabilidad que correspondía al INSS y a la TGSS como sucesores del Fondo Compensador del Seguro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales (disposición final 1ª y disposición transitoria 1ª de Real Decreto-Ley 36/1978 ).".

Procedimiento administrativo de revisión de las altas médicas expedidas en los procesos de incapacidad temporal por contingencias profesionales

NOTA ACLARATIVA: Los Art. 69-73 ,Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social, han supuesto un cambio en cuanto a la regulación de la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social, en especial, la reclamación contra el alta médica por agotamiento de plazo (365 días de incapacidad temporal), en el que ya no se necesita la misma y respecto el resto de impugnaciones de altas médicas, en la reducción del plazo de presentación de la referida reclamación administrativa previa. La LJS exceptúa de este requisito los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica por agotamiento de plazo máximo sin prórroga. CON ANTERIORIDAD A LA FORMULACIÓN DE DEMANDA, LOS INTERESADOS DEBEN INTERPONER RECLAMACIÓN PREVIA ANTE LA ENTIDAD GESTORA CORRESPONDIENTE. Para que la MUTUA no pueda extinguir la prestación por no acudir a la comparecencia médica para la que haya sido requerido el trabajador por la entidad aseguradora, el trabajador ha de justificar la imposibilidad de asistir al reconocimiento en la fecha señalada; en caso contrario la extinción de la prestación resultará acorde a derecho. El 174 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre dispone la posibilidad de extinción del derecho al subsidio de incapacidad temporal "por la incomparecencia injustificada a cualquiera de las convocatorias para los exámenes y reconocimientos establecidos por los medios adscritos-.

 1. Frente a las altas médicas emitidas por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social y por las empresas colaboradoras, en los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de doce meses de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en los siguientes apartados.

La tramitación del procedimiento indicado debe considerarse preferente por la entidad gestora, con el fin de que se dicte la resolución correspondiente en el menor tiempo posible.

2. El interesado podrá instar la revisión del alta médica emitida por la entidad colaboradora a la que se refiere el apartado anterior, en el plazo de los cuatro días naturales siguientes al de su notificación, mediante solicitud presentada a tal efecto ante la entidad gestora competente, en la que manifestará los motivos de su disconformidad con dicha alta médica. A la indicada solicitud, que estará disponible en la página web de las correspondientes entidades gestoras, y con el fin de que la entidad gestora conozca los antecedentes médico-clínicos existentes con anterioridad, se acompañará necesariamente el historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad temporal de que se trate o, en su caso, copia de la solicitud de dicho historial a la entidad colaboradora.

El interesado que inicie el procedimiento de revisión, lo comunicará a la empresa en el mismo día en que presente su solicitud o en el siguiente día hábil.

3. La mera iniciación del procedimiento especial de revisión suspenderá los efectos del alta médica emitida, debiendo entenderse prorrogada la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional durante la tramitación de dicho procedimiento, manteniéndose, en su caso, el abono de la prestación en la modalidad de pago delegado, sin perjuicio de que posteriormente puedan considerarse indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la incapacidad temporal.

4. El Instituto Nacional de la Seguridad Social o el Instituto Social de la Marina, en su caso, comunicará a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social competente el inicio del procedimiento especial de revisión para que, en el plazo improrrogable de dos días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de incapacidad temporal de que se trate e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica. En el caso de que no se presentara la citada documentación, se dictará la resolución que proceda, teniendo en cuenta la información facilitada por el interesado.

La mutua correspondiente podrá pronunciarse reconociendo la improcedencia del alta emitida, lo que motivará, sin más trámite, el archivo inmediato del procedimiento iniciado por el interesado ante la entidad gestora.

5. Asimismo, la entidad gestora competente comunicará a la empresa el inicio del procedimiento en el plazo de los dos días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud por parte del interesado. Cuando el interesado hubiera presentado a la empresa parte médico de baja emitido por el servicio público de salud, aquélla, con el fin de coordinar las actuaciones procedentes, deberá informar de dicha circunstancia al Instituto Nacional de la Seguridad Social o al Instituto Social de la Marina, con carácter inmediato.

A su vez, cuando el interesado solicite una baja médica derivada de contingencia común y, del reconocimiento médico, se desprendiera la existencia de un proceso previo de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el servicio público de salud deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los cuatro días naturales siguientes al de notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento especial de revisión y, además, con carácter inmediato comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar relacionados.

En estos casos, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal por contingencias comunes hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando el alta expedida por la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social no produzca efecto alguno, ésta deba reintegrar a la entidad gestora la prestación abonada al interesado y a éste la diferencia que resulte a su favor.

6. El director provincial competente de la entidad gestora correspondiente dictará, en el plazo máximo de quince días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la entidad colaboradora, la resolución que corresponda, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades, que debe examinar y valorar el caso concreto.

7. La resolución que se dicte determinará la fecha y efectos del alta médica o el mantenimiento de la baja médica, fijando, en su caso, la contingencia de la que deriva el proceso de incapacidad temporal, así como, en su caso, la improcedencia de otras bajas médicas que pudieran haberse emitido durante la tramitación del procedimiento especial de revisión por el servicio público de salud. En consecuencia, el procedimiento terminará con alguno de los siguientes pronunciamientos:

  • a.    Confirmación del alta médica emitida por la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social y declaración de la extinción del proceso de incapacidad temporal en la fecha de la mencionada alta.
  • b.    Mantenimiento de la situación de incapacidad temporal derivada de contingencia profesional, por considerar que el interesado continúa con dolencias que le impiden trabajar. Por tanto, el alta médica emitida por la entidad colaboradora no producirá efecto alguno.
  • c.    Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal, cuando coincidan procesos intercurrentes en el mismo periodo de tiempo, y, por tanto, existan distintas bajas médicas. Asimismo, se fijarán los efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante.
  • d.    Cuando el interesado hubiera recuperado la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento, se podrá declarar sin efectos el alta médica emitida por la entidad colaboradora por considerarla prematura. En estos casos, la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y de extinción del proceso de incapacidad temporal.

8. Cuando la entidad gestora competente confirme el alta médica emitida por la entidad colaboradora o establezca una nueva fecha de extinción de la situación de incapacidad temporal, se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas de la incapacidad temporal, derivada de contingencias profesionales, que se hubieran abonado al interesado a partir de la fecha establecida en la resolución.

9. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la entidad colaboradora, el servicio público de salud y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

10. Si durante la tramitación de este procedimiento especial de revisión se cumpliera el plazo de doce meses de duración de la situación de incapacidad temporal, la entidad gestora competente resolverá de conformidad con lo previsto en el aprt. a) 169 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre

11. El abono de la prestación de incapacidad temporal durante la tramitación de este procedimiento especial será incompatible con las rentas derivadas del ejercicio de la actividad profesional.

12. Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el Art. 71 ,LJS, lo que se hará constar en la resolución que se dicte.

(1) El nuevo proceso se aplicará solo durante los primeros 365 días, pues la competencia para reconocer la situación de prórroga expresa de la incapacidad temporal a partir de los trescientos sesenta y cinco días del inicio de la situación, o bien para determinar la incoación del expediente de incapacidad permanente, acordar el alta médica por curación o por incomparecencia injustificada a reconocimientos médicos, así como para acordar nuevas bajas por recaída en los procesos en situación de prórroga, se atribuye al INSS  y, en su caso, al Instituto Social de la Marina.

(2) Todo ello sin perjuicio del control sanitario de las altas y las bajas médicas por parte de los servicios públicos de salud en los términos y con el alcance establecidos en el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril.

(3) Se estudia la aplicación del plazo de prescripción con retroactividad de los tres meses prevista en el Art. 53 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre para las prestaciones solicitadas fuera de plazo en el RETA.

(4) STS 31/05/2007 (R. 2254/2006). Incapacidad Temporal por accidente no laboral asegurada por una Mutua. La situación de IT se inicia despues de cesar el trabajador en la prestación de servicios pero durante el periodo correspondiente a las vacaciones anuales retribuidas que no habían sido disfrutadas. La empresa mantuvo el alta y cotización: el pago de la prestación es obligación de la Mutua, no del INSS. 

(5) Para los procesos de menos de doce meses y siempre sujeta a la opinión de la Inspección médica (Art. 5 ,Real Decreto 575/1997, de 18 de abril). Transcurridos los doce meses del período de incapacidad temporal la competencia exclusiva para resolver sobre el alta médica, propuesta de incapacidad o prórroga expresa corresponde al INSS .

(6) Esta atribución sigue pendiente de desarrollo reglamentario, pero podría caerse en la situación de que un trabajador sea dado de alta a efectos económicos y en consecuencia sin prestación económica, y continúe de baja a efectos sanitarios

(7) Los motivos por los que se deniegue, anule, extinga o suspenda el derecho al subsidio de IT no pueden ser otros que los contemplados en una norma legal del mismo rango normativo que aquella que establece las condiciones para su reconocimiento (169,Art. 172 ,LGSS) y los supuestos de pérdida de la prestación (Art. 175 ,Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre).

(8) Sentencias TS, Sala de lo Social, de 19/07/2010, Rec. 3283/2008 y TS, Sala de lo Social, de 14/07/2009, Rec. 3987/2008. Legitimación de las mutuas aseguradoras para impugnar las resoluciones del INSS que reconocen prestaciones de IP por contingencia profesional. 

 

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