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El informe pericial médico en las reclamaciones por accidente de circulación

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  • Estado: Redacción actual VIGENTE
  • Orden: Civil
  • Fecha última revisión: 07/04/2021

«La determinación y medición de las secuelas y de las lesiones temporales ha de realizarse mediante informe médico ajustado a las reglas de este sistema». (Artículo 37 de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor).

La figura del informe pericial médico en los accidentes de circulación 

El artículo 37 de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor establece la obligación de que la determinación y medición de las secuelas y de las lesiones temporales se realice mediante informe médico ajustado a las reglas del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación previsto en el título IV de la referida ley: 

«1. La determinación y medición de las secuelas y de las lesiones temporales ha de realizarse mediante informe médico ajustado a las reglas de este sistema.

2. El lesionado debe prestar, desde la producción del daño, la colaboración necesaria para que los servicios médicos designados por cuenta del eventual responsable lo reconozcan y sigan el curso evolutivo de sus lesiones. El incumplimiento de este deber constituye causa no imputable a la entidad aseguradora a los efectos de la regla 8.ª del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, relativa al devengo de intereses moratorios.

3. Los servicios médicos proporcionarán tanto a la entidad aseguradora como al lesionado el informe médico definitivo que permita valorar las secuelas, las lesiones temporales y todas sus consecuencias personales. A los efectos del artículo 7.3.c) de esta Ley, carecerá de validez la oferta motivada que no adjunte dicho informe, salvo que éste se hubiera entregado con anterioridad».

Así pues, en lo que se refiere a los accidentes de circulación e informes médicos, debemos tener presente las siguientes definiciones:

  • El informe médico pericial es el realizado por un experto en valoración del daño corporal que, sin haber realizado una actuación médica sobre el perjudicado, determina la existencia y entidad de daños corporales con la finalidad de facilitar la cuantificación de la indemnización.

  • El informe médico asistencial es aquel que está formado por toda la documentación médica del proceso asistencial de un paciente (informes de los centros médicos que han atendido al perjudicado con finalidad diagnóstica, terapéutica o rehabilitadora).

  • El informe médico definitivo es aquel que se presenta en la oferta motivada de la aseguradora a la hora de justificar la cuantificación de la lesión temporal o secuelas que pueda padecer una víctima de un accidente de tráfico.

A continuación, expondremos algunas de las pautas expuestas en la guía de buenas prácticas para la aplicación del baremo, en relación a la aportación del informe médico en relación con la oferta y respuesta motivada. 

Informe médico en los casos de coincidencia entre la reclamación previa y la oferta motivada

De acuerdo con la guía de buenas prácticas para la aplicación del baremo, en el caso de que los conceptos o importes que constan en la oferta motivada de la aseguradora coincidan con los solicitados en la reclamación extrajudicial, tanto en el caso de lesiones temporales como de secuelas, se permite considerar la información médica aportada por el lesionado como informe médico definitivo a los efectos del art. 37.3 de la LRCSCVM.

Informe médico en los casos de oferta motivada en que solo se produzcan lesiones temporales 

En los supuestos en que solo se reclamen lesiones temporales, si no hay cuantificación o no existe acuerdo sobre la reclamación, la buena práctica permite que la compañía aseguradora base su oferta motivada en la documentación médica aportada por el lesionado con explicación detallada de los criterios empleados.

Eso sí, cabe advertir que, en aquellos supuestos en los que el lesionado aporte informe médico pericial, la entidad tendrá que aportar informe médico definitivo conforme al art. 37.3 de la LRCSCVM.

Informe médico en los casos de oferta motivada relativa a las secuelas

En los casos de reclamación de secuelas, si el lesionado aporta un informe médico asistencial o pericial, de acuerdo con lo que dispone el art. 7.1 de la LRCSCVM, la entidad siempre tendrá que aportar informe médico definitivo. En estos casos, si el lesionado aporta un informe médico pericial con la puntuación otorgada y la codificación de secuelas, la buena práctica exige que en el informe médico definitivo de la entidad también se indiquen los puntos asignados a cada secuela y la codificación que le corresponda.

Sin embargo, en el caso de secuelas que deriven de un traumatismo menor de columna vertebral, solo será necesario que la entidad aporte informe médico definitivo si el lesionado aporta informe médico pericial concluyente que acredite la existencia de la secuela, de acuerdo con lo que establece el art. 135.2 de la LRCSCVM: «La secuela que derive de un traumatismo cervical menor se indemniza sólo si un informe médico concluyente acredita su existencia tras el período de lesión temporal». 

En este caso, la buena práctica permite que los puntos asignados a cada una de las secuelas y la codificación que les corresponda consten en la oferta motivada o en el informe médico definitivo que se adjunte a ella. En los supuestos de traumatismos menores de columna vertebral sin secuelas, la buena práctica permite que la entidad base su oferta motivada en la documentación médica aportada por el lesionado.

Aportación de informe médico en los casos de respuesta motivada

La buena práctica no requiere que la entidad aseguradora incluya informe médico alguno en los casos en que no se pueda cuantificar el daño en su totalidad previstos en el párrafo segundo del art. 7.4.a) de la LRCSCVM: 

«4. En el supuesto de que el asegurador no realice una oferta motivada de indemnización, deberá dar una respuesta motivada ajustada a los siguientes requisitos:

a) Dará contestación suficiente a la reclamación formulada, con indicación del motivo que impide efectuar la oferta de indemnización, bien sea porque no esté determinada la responsabilidad, bien porque no se haya podido cuantificar el daño o bien porque existe alguna otra causa que justifique el rechazo de la reclamación, que deberá ser especificada».

Por el contrario, la entidad aseguradora deberá aportar el informe médico definitivo que requiere el art. 7.4.b) de la LRCSCVM en los casos en que la respuesta motivada se base en la negación de la existencia de lesiones temporales o secuelas o del nexo causal respecto a ellas.

En el caso de lesiones temporales o secuelas que deriven de un traumatismo menor de columna vertebral, la buena práctica no demanda el informe médico definitivo en la respuesta motivada que se base en que la sintomatología no apareció en tiempo médicamente explicable, atendiendo al criterio cronológico del art. 135.1.b) de la LRCSCVM.

 

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