Metodologías aplicable a la investigación del accidente de trabajo por parte empresarial

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  • Estado: Redacción actual VIGENTE
  • Orden: Laboral
  • Fecha última revisión: 11/09/2019

El art. 16.3 LPRL obliga al empresario a “investigar los hechos que hayan producido un daño para la salud en los trabajadores, a fin de detectar las causas de estos hechos”.

La investigación de un accidente pretende encontrar la causa principal desencadenante del mismo para evitar que vuelva a repetirse.

Se analizan a continuación algunos métodos de investigación de accidentes laborales que se vienen utilizando en diversos sistemas de prevención y que tienen en común el ser un análisis de tipo causal.

Entre las distintas metodologías que existen para la investigación de accidentes se encuentra:

  • a) El método del árbol de causas

La utilización del “método del árbol de causas” (1) es una técnica de seguridad utilizada para el análisis de un accidente o incidente a fin de conocer el desarrollo de los hechos y comprender por qué han sucedido, con el objetivo de prevenir futuros accidentes.

El método árbol de causas persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que han contribuido en la producción del accidente, para lo que se pretende reconstruir las circunstancias que había en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.

La construcción del árbol es un proceso lógico que consta de dos fases diferenciadas:

1.- Toma de datos: mediante visitas al lugar del accidente, declaración de testigos, mandos intermedios, técnico/a... 

En este punto ha de tenerse en cuenta:

  • Evitar la búsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables.
  • Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos no interpretaciones o juicios de valor.
  • Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
  • Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, encargado o mando directo...).
  • Reconstruir el accidente “in situ” siguiendo recomendaciones de las guías de buenas prácticas NTP promulgadas por el NSHT.
  • Recabar información tanto de las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, máquinas...), como de las organizativas (métodos y procedimientos de trabajo...) como del comportamiento humano (cualificación profesional, aptitudes, formación...)

2.- Organización de los datos recabados: Estableciendo relaciones entre las diferentes informaciones, para los que se construye un diagrama -"árbol"- partiendo del último suceso (daño o lesión) y delimitando todos los antecedentes inmediatos remontando sistemáticamente de hecho en hecho mostrando qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera.

Partiendo de los ejmps. de la NTP 274, se trata de responder "¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?"

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:

  • Primera situación (Cadena)

El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido.

(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

 (y)  → (x)

Ejm: Se rompe la estantería (y) y se cae la carga suspendida (x). La caída de la carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura del estantería (y).

  • Segunda situación (Conjunción)

El hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la sóla producción del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z).

El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).

Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

   (y)    

              →         (x)

  (Z)     

(y) y (z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa

Ejm: Una lámpara de iluminación del techo golpea en la cabeza (x) a una persona trabajadora que pasaba por el lugar (y), al producirse la caída de la lámpara (z) por su mala colocación.

La caída de la lámpara (z) y la presencia de la persona trabajadora en el lugar (y) en el lugar de la lampara que se rompe son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere que sucedan simultáneamente para que tenga lugar el accidente.

Tercera situación (disyunción)

Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se producirían si previamente no se produjera el hecho (y).

Esta situación en que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

                     (x1)

 (y)    →

                                                   (x2)

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.

Ejm: Un apagón general (y) origina el fallo de una máquina (x1) y la caída por las escaleras de una persona trabajadora por falta de visibilidad (x2).

En este caso el apagón general (y) da lugar a dos hechos consecuentes: el fallo de la máquina (x1) y la caída de la persona trabajadora por las escaleras (x2).

Por otra parte, el fallo de la máquina (x1) y la caída de la persona trabajadora por las escaleras (x2) son dos hechos no relacionados entre sí, dado que, para que se caiga la persona trabajadora por las escaleras (x2), no es necesario que falle la máquina (x1).

Cuarta situación (independencia)

No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa.

Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados

(y)       (x)

Ejm: El atrapamiento de la mano de un operario por parte de una máquina con la que trabaja (x) y la rotura de una máquina transportadora (y) distinta de la máquina con la que se lesiona la persona trabajadora.

3.- Finalización de la investigación. El árbol finaliza cuando:

  1. a) Se identifican las causas primarias o causas que propiciando la génesis de los accidentes no precisan de una situación anterior para ser explicadas.
  2. b) Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.

4.- Registro documental de la investigación del accidente de trabajo. La Ley de Prevención de Riesgos Laborales no aporta ninguna novedad respecto al procedimiento de comunicación a la autoridad laboral por lo que nos remitimos al punto 2.3 Tratamiento documental del accidente de trabajo.

Como soporte documental de los accidentes investigados (art. 23 LPRL), en la NTP 442 - 1997 se propone un modelo de formulario para investigar accidentes donde reflejar el árbol.

  • b) Método del árbol de fallos y errores

El método de análisis del "Árbol de fallos y errores” ha sido profusamente utilizada y perfeccionada por parte de instalaciones nucleares, aeronáuticas y espaciales, extendiéndose después su empleo para la evaluación de riesgos a las industrias electrónica, química, petroquímica, etc.

Se trata de un método deductivo de análisis que parte de la previa selección de un "suceso no deseado o evento que se pretende evitar", sea éste un accidente de gran magnitud (explosión, fuga, derrame, etc.) o sea un suceso de menor importancia (fallo de un sistema de cierre, etc.) para averiguar en ambos casos los orígenes de los mismos.

Para su descripción resultan de interés las NTP 333: Análisis probabilístico de riesgos: Metodología del "Árbol de fallos y errores" y NTP 417: Análisis cuantitativo de riesgos: fiabilidad de componentes e implicaciones en el mantenimiento preventivo, de donde extraemos los siguientes pasos para su elaboración:

1.- Identificación del suceso no deseado cuya probabilidad se requiere obtener y los sucesos y circunstancias que deben concurrir para llegar al mismo. Esta etapa previa puede ser realizada por medio de:

  • Un análisis histórico de accidentes en instalaciones similares, aportando experiencias similares.
  • Un análisis sistemático, empleando metodologías como el análisis funcional de operabilidad (HAZOP) (véase NTP-238), el análisis modal de fallos y efectos (FMEA), etc.
  • La experiencia del personal de la planta y del analista.

2.- Representación de combinaciones de las situaciones que pueden dar lugar a la producción del "evento a evitar", conformando niveles sucesivos de tal manera que cada suceso esté generado a partir de sucesos del nivel inferior, siendo el nexo de unión entre niveles la existencia de "operadores o puertas lógicas".

3.- Desarrollo de los denominados "sucesos básicos". El árbol se desarrolla en sus distintas ramas hasta alcanzar una serie de "sucesos básicos", denominados así porque no precisan de otros anteriores a ellos para ser explicados. También alguna rama puede terminar por alcanzar un "suceso no desarrollado" en otros, sea por falta de información o por la poca utilidad de analizar las causas que lo producen.

Estos "sucesos básicos o no desarrollados" -que se situarán en la parte inferior de las ramas del árbol- se caracterizan por la independencia entre ellos y Las probabilidades de que acontezcan pueden ser calculadas o estimadas

4.- Identificación de todas las “puertas lógicas y sucesos básicos”.  Entendidos como nexos de unión entre los distintos sucesos.

Como bien indica la NTP 417, prefijado el "evento que se pretende evitar" mediante este sistema, se procede descendiendo “escalón a escalón” a través de los sucesos inmediatos o sucesos intermedios hasta alcanzar los sucesos básicos o no desarrollados que generan las situaciones que, concatenadas, contribuyen a la aparición del "suceso no deseado".

 

  • c) Método del árbol de sucesos

El árbol de sucesos es una sencilla técnica de análisis cualitativo y cuantitativo de riesgos que permite estudiar procesos secuenciales de hipotéticos accidentes a partir de sucesos iniciales indeseados, verificando así la efectividad de las medidas preventivas existentes.

Siguiendo la NTP 328: Análisis de riesgos mediante el árbol de sucesos, el proceso de desarrollo general de los árboles de sucesos se divide en las siguientes etapas:

  1. Etapa previa, familiarización con la planta.

Es imprescindible, antes de iniciar un estudio de este tipo, haber agotado el análisis preliminar de riesgos que permita conocer y controlar la diversidad de situaciones anómalas que puedan acontecer en una instalación, ya sea tanto por factores internos como externos a la misma.

Un estudio documental con la recogida de experiencias sobre instalaciones similares será, junto al análisis histórico de incidentes accidentes acaecidos, una buena base de partida a ser discutida y analizada conjuntamente por los mandos y trabajadores implicados

en el funcionamiento del proceso y por quienes deban conducir la aplicación de esta técnica analítica. Esta es una metodología que requiere ser aplicada en un marco participativo a través de grupos de trabajo establecidos, que conozcan los diferentes aspectos que determinan el funcionamiento correcto o incorrecto de una instalación. Cuanto más compleja sea ésta, mayor deberá ser el soporte documental y la preparación previa del equipo de trabajo.

  1. Identificación de sucesos iniciales de interés.

Tras los análisis preliminares de familiarización con la planta es necesario elaborar una lista de sucesos iniciadores lo más completa posible, de acuerdo al alcance del análisis. Dicha lista inicial surgirá principalmente de:

Los sucesos iniciadores ocurridos en otras plantas.

La comparación con otros análisis previos realizados.

El análisis preliminar de sistemas.

Los sucesos iniciadores corresponden a fallos que, de producirse, requieren la respuesta de lo que se denominan sistemas "frontales" de seguridad, para evitar efectos negativos de importancia. Cabe distinguir los sucesos iniciadores propiamente dichos, de otros sucesos que son consecuencia de los primeros, especialmente en esta fase de identificación en la que será imprescindible efectuar también, por necesidad de simplificación, un agrupamiento de sucesos iniciadores de acuerdo a las funciones de seguridad que deben realizarse o a la combinación de respuestas de sistemas.

  1. Definición de circunstancias adversas y funciones de seguridad previstas para el control de sucesos.

Una función de seguridad es una respuesta activa de previsión o dispositivo, o bien una barrera, capaz de interrumpir la secuencia de un suceso inicial a una consecuencia peligrosa.

Las funciones de seguridad pueden ser de muchos tipos, la mayoría de ellas se caracterizan por su respuesta ante fallos o éxitos de demandas. Algunos ejemplos son:

  • Sistemas automáticos de seguridad.
  • Alarmas de aviso y la consiguiente respuesta de los operarios.
  • Barreras o sistemas de contención para limitar los efectos de un accidente.
  • Hay que considerar también aquellas circunstancias que puedan tener un papel adverso en el desarrollo secuencial de sucesos. Así por ejemplo, en un derrame de sustancia inflamable:
  • Ignición o no ignición de la fuga.
  • Explosión o deflagración.
  • Líquido derramado en interior de cubeto de retención o no.
  • Durante el día o en la noche.
  • Condiciones meteorológicas.

Dentro de las funciones de seguridad cabe diferenciar las que son generadas por los sistemas "frontales", que son los sistemas primarios de respuesta ante los sucesos iniciadores, de las que son generadas por los sistemas "soporte" o "redundantes", que son los que deben actuar, ya sea para garantizar la eficacia de los anteriores o bien cuando se produce un fallo de respuesta de éstos. Habrá casos en que será conveniente considerar, en el desarrollo del árbol, todas las funciones de seguridad incluidos los sistemas "soporte".

En otros casos no será necesario, siempre que en la respuesta del sistema "frontal" del que dependa se indique la probabilidad real de fallo en el que estaría integrada la fiabilidad de respuesta del conjunto de ambos sistemas.

Tanto las circunstancias potencialmente adversas como las funciones de seguridad previstas han de ser definidas de forma simplificada siguiendo la secuencia lógica de acontecimiento o intervención en el proceso concatenado de sucesos y consecuencias, y designadas normalmente por letras correlativas del abecedario.

La mayoría de circunstancias y funciones de seguridad son consideradas normalmente de respuesta binaria. Las situaciones intermedias en función de los diferentes rangos de respuesta suelen ser traducidas también a la doble opción. Por ejemplo, una válvula de seguridad que deba abrirse para liberar una sobrepresión en un recipiente, tendrá en el análisis una doble opción: abrirse o no abrirse. La situación de abertura parcial se considerará normalmente como no abertura, ya que las consecuencias desde el punto de vista de la seguridad posiblemente le sean más próximas. A pesar de ello cabría la posibilidad de considerar, si fuera necesario, más de dos situaciones de respuesta de las funciones de seguridad, a costa de complicar el árbol, al ser necesario discernir las probabilidades de acontecimiento de cada una de las opciones, y más aún si en función de éstas debieran intervenir los sistemas "soporte" de seguridad.

El analista debe ser cuidadoso en detallar de forma cronológica, según el orden de intervención, todas las funciones de seguridad previstas. Las circunstancias adversas por su parte aparecerán en el árbol tantas veces como sea necesario, y siempre que puedan afectar a las funciones de seguridad, según lo que pueda ir sucediendo en el tiempo.

Las intervenciones humanas que representan funciones clave de respuesta de seguridad ante fallos deben ser incorporadas en los momentos oportunos.

  1. Construcción de los árboles de sucesos con inclusión de todas las posibles respuestas del sistema.

La representación gráfica del árbol se realiza siguiendo la progresión cronológica de sucesos previsibles, a partir del suceso iniciador considerado, en principio, de interés. Convencionalmente se construye el diagrama de izquierda a derecha.

Cabe destacar que el árbol, además de representar el papel que desempeñan las funciones de seguridad y lo favorables o desfavorables que puedan ser las consecuencias finales de cada suceso iniciador, habría de mostrar también los diversos tipos de desenlaces negativos que puedan surgir.

En línea de cabecera horizontal se indican las diferentes funciones de seguridad y circunstancias a considerar en el orden cronológico esperado, las cuales corresponderán en el desarrollo del árbol con los nudos en los que la respuesta afirmativa se traduce en una línea vertical ascendente y la negativa en una línea descendente, para proseguir luego horizontalmente a cada uno de los sucesivos nudos. Solamente los nudos que afecten materialmente a las consecuencias deberían ser mostrados explícitamente en el árbol de sucesos.

Algunas ramas pueden ser más desarrolladas que otras, según necesidades. Las secuencias finales del árbol recogerán las diferentes situaciones de éxito o fracaso.

A fin de facilitar la interpretación de las diferentes vías secuenciales de éxitos y fallos hasta alcanzar los sucesos finales, es conveniente denominara cada función de seguridad con letras correlativas del abecedario, con el mismo orden de actuación esperado.

Cuando una función de seguridad actúe favorablemente se representará por ejemplo con la letra B, y cuando falle por B. Así podremos identificar fácilmente las diferentes combinaciones de fallos y éxitos de las funciones de seguridad previstas en el sistema en estudio.

  1. Clasificación de las respuestas indeseadas en categorías de similares consecuencias.

Uno de los objetivos del árbol es identificar aquellas consecuencias negativas de significativa importancia que puedan acontecer. En tal sentido, y por necesidades de simplificación, aquellos efectos de escasa relevancia no habrían de ser desarrollados en las sucesivas etapas del análisis.

Ante las consecuencias significativas es necesario detenerse en el acontecimiento mismo y estudiar la posible incidencia de factores meteorológicos o ambientales y que no hubieran quedado reflejados en el primer desarrollo del árbol de sucesos, para incorporarlos si cabe.

Muchas consecuencias desarrolladas a través de las diferentes ramas del árbol serán similares (por ejemplo, una explosión puede ser la consecuencia de diversos sucesos en los que estén implicados sustancias inflamables o explosivas). Por ello las respuestas finales indeseadas deben ser clasificadas de acuerdo al tipo de modelo de consecuencias que debe ser estudiado para completar el análisis.

  1. Estimación de la probabilidad de cada secuencia del árbol de sucesos.

A cada una de las secuencias del árbol le corresponde una determinada probabilidad de acontecimiento. Consecuentemente la suma de las probabilidades de cada nudo ante las diferentes alternativas valdrá 1,0. Ello será válido tanto para respuesta binaria como múltiple.

Las fuentes de datos de probabilidades pueden ser diversas: registros históricos de incidentes-accidentes, datos de la instalación y de proceso, datos de productos químicos, datos medioambientales y meteorológicos, datos de fiabilidad de componentes, datos de fiabilidad humana y, como no, la opinión de los expertos. Puede ser necesario en algunos casos utilizar la técnica del árbol de fallos para estimar algunas probabilidades, especialmente en sistemas de seguridad que encierren cierta complejidad en conocer su capacidad de respuesta.

En algunos casos, ya sea porque no se disponga de datos precisos o porque es suficiente disponer sólo de una cuantificación orientativa, los datos probabilísticos a emplear tendrán un valor aproximado. Pero en todo caso es imprescindible disponer siempre de tal información. El mayor o menor rigor en el dato de probabilidad estará en función de la gravedad de las consecuencias resultantes.

  1. Cuantificación de las respuestas indeseadas.

La frecuencia de cada una de las posibles consecuencias podrá ser determinada por el producto de la frecuencia del suceso inicial y de cada una de las probabilidades de los sucesos intermedios.

Como comprobación, la suma de todas las frecuencias de las diferentes consecuencias, tanto las favorables como las desfavorables, debe coincidir con la frecuencia del suceso inicial. El tratamiento sería más complejo si hubiera dependencia entre los diferentes sucesos o hubiera situaciones de parcial éxito o fracaso.

Si lo que nos interesa es determinar la probabilidad conjunta de consecuencias negativas, al margen de su individualizada importancia, deberemos efectuar la adición de frecuencias de todas estas. Ello tendrá sentido normalmente cuando la magnitud de las consecuencias negativas sea similar.

Por motivos de simplificación y cuando se pretenden valores orientativos en el cálculo de la probabilidad de cada acontecimiento final indeseado, se multiplican exclusivamente las probabilidades de fallo de las diferentes secuencias, despreciando las probabilidades de éxito

  1. Verificación de todas las respuestas del sistema.

Debido a la limitación de datos disponibles o a incorrecciones en la aplicación del método en el proceso estudiado, al haberse omitido importantes ramas del árbol, pueden alcanzarse resultados del árbol incorrectos.

Para evitarlo es fundamental cubrir adecuadamente esta etapa final de verificación de resultados, aplicando el sentido común y contrastando con datos históricos. Si ello es realizado por alguien, conocedor del proceso analizado pero independiente del grupo de trabajo, mucho mejor.

  • d) Método de causa efecto

El Método de causa efecto, también denominado Diagrama causa-efecto, diagrama de Ishikawa o “espina de pescado” es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de calidad.

Este método se muestra de especial interés para la identificación de la/s causa/s que ha/n provocado un accidente. Consiste básicamente en una representación gráfica de las relaciones múltiples causa-efecto entre las diversas variables que intervienen en un proceso, siendo, en este caso, considerado el accidente laboral como el efecto.

La metodología a emplear para realizar la investigación sería la siguiente:

1.- Se dibuja una línea de izquierda a derecha situando al final del gráfico el problema o efecto detectado.

2.- Sobre la línea horizontal trazar líneas o flechas oblicuas, en la parte de arriba y en la parte de abajo (simulando una “espina de pescado”) para exponer la información que clasifique las distintas categorías de causas potenciales.

Debe haber un mínimo de cuatro categorías principales. Aunque la mayoría de autores tratan 6 categorías, y son conocidas como “Las 6M’s de la Calidad” o “Método 6M”, y son las siguientes:

  • Mantenimiento
  • Métodos
  • Materiales
  • Medio Ambiente
  • Maquinaria
  • Mano de Obra.

3.- Anotar las causas sobre líneas horizontales dentro de cada una de las categorías. La manera más efectiva de afrontar este paso es, sobre cada una de las categorías, realizar la denomina “lluvia de ideas”, por parte de un equipo multidisciplinar previamente definido.

Las ideas obtenidas han de conectarse (anotándose sobre las líneas horizontales dentro de cada una de las categorías) formando una cadena de causa-efecto a eliminar con el objetivo de que no vuelva a repetirse el accidente.

Ejemplo de construcción de un Diagrama de Ishikawa o Causa-Efecto.

4.- Decidir sobre las causas que se va a actuar y fijar un plan de acción.

  • e) Método SCRA: Síntoma, Causa, Remedio, Acción

Esta metodología – orientada en mayor medida para resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad- puede ser utilizada para el análisis de causas de accidentes e incidentes que no tengan gran complejidad.

En este caso el equipo encargado de la investigación del accidente/incidente, seguirá los siguientes pasos:

  1. Síntoma: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
  2. Causa: Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose repetidamente.

Esta parte se centra en preguntarse hasta cinco veces ¿porqué?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en consecuencia y su porqué sería la causa o antecedente.

  1. Remedio: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga.
  2. Acción: Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de acción.

 

(1) Nota Técnicas de Prevención (NTP) del INSHT 274 y documento divulgativo del INSHT sobre la Investigación de accidentes por el método del árbol de causas

 

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Medidas de seguridad en el trabajo
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