Prestación de asistencia sanitaria en la Seguridad Social

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  • Estado: Redacción actual VIGENTE
  • Orden: Laboral
  • Fecha última revisión: 05/09/2016

La asistencia sanitaria de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar o restablecer la salud de los beneficiarios del Sistema, así como su aptitud para el trabajo.

La sentencia Tribunal Constitucional, nº 139/2016, de 21/07/2016, Rec. Recurso de inconstitucionalidad 4123/2012, han considerado nulo el precepto por el que se restringía el acceso a la asistencia sanitaria pública a las personas con ingresos superiores a cien mil euros anuales. 

La Orden SSI/1475/2014, de 29 de julio, regula el contenido y procedimiento de suscripción del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria previsto en el Real Decreto 576/2013, de 26 de julio.

El acceso de los ciudadanos a la asistencia sanitaria pública se encuentra regulado en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en los términos introducidos por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

El Art. 3 ,Ley 16/2003, de 28 de mayo, garantiza la asistencia sanitaria pública a todas aquellas personas que ostentan la condición de aseguradas o de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud, en los términos que se estudian en este comentario según el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud. TSJ Andalucia (Málaga), Sala de lo Social, nº 2055/2013, de 12/12/2013, Rec. 1292/2013

La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado, por encontrarse en alguno de los siguientes supuestos:

  • a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
  • b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.
  • c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.
  • d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

En aquellos casos en que no se cumpla ninguno de los supuestos anteriormente establecidos, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, podrán ostentar la condición de asegurado siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente (1).

 

 

 

Asistencia sanitaria

 

 

 

GARANTIZADA PARA AQUELLAS PERSONAS QUE OSTENTEN LA CONDICIÓN DE ASEGURADO.

  • a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
  • b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.
  • c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.
  • d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza, encontrarse en situación de desempleo, no acreditar la condición de asegurado por cualquier otro título y residir en España.
  • ATENCIÓN PRIMARIA
  • ATENCIÓN ESPECIALIZADA
  • PRESTACIONES FARMACÉUTICAS
  • PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS

 

GRATUITA

  • Pensionistas de la S.S.
  • Ingresados en II.SS.
  • En caso de A.T. o E.P.

NO GRATUITA

40% del PVP

MEDICAMENTOS ESPECIALES

10% PVP

 

SITUACIONES PROTEGIDAS

  • ENFERMEDAD COMÚN
  • ENFERMEDAD PROFESIONAL
  • ACCIDENTE DE TRABAJO
  • ACCIDENTE NO LABORAL
  • MATERNIDAD
  • RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

Otros Beneficiarios de la asistencia sanitaria

1.- Los trabajadores del Régimen General, afiliados y en alta o en situación asimilada a la de alta.

2.- Los pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas, incluidos los perceptores de la prestación o subsidio de desempleo gestionados por el INEM.
Condición de asegurado a efectos de asistencia sanitaria pública

3.- Los familiares o asimilados a cargo de los anteriores

  • a) El cónyuge.
  • b) Los separados/as y divorciados/as que, en la fecha de efectos de la separación o divorcio, figuren en la cartilla de su cónyuge (de no tener derecho a la asistencia sanitaria por otro concepto).
  • c) La persona que, sin ser cónyuge del titular del derecho, conviva maritalmente con él (al menos con un año de antelación a la fecha de la solicitud).
  • d) Los descendientes (de ambos cónyuges o de cualquiera de ellos), hijos adoptivos y hermanos. Excepcionalmente, los acogidos de hecho, incluidos los niños extranjeros acogidos de hecho y con carácter temporal por españoles titulareres del derecho a la asistencia sanitaria.
  • e) Los ascendientes del titular y de su cónyuge, así como los cónyuges de tales ascendientes por ulteriores nupcias. Siempre que reúnan las siguientes condiciones: Convivir con el titular y estar a su cargo (salvo separados y divorciados); no realizar trabajo remunerado alguno, ni percibir renta patrimonial ni pensión alguna superiores al doble del salario mínimo interprofesional; no tener derecho a esta prestación por título distinto.

4.- Otros beneficiarios

  • a) Los huérfanos absolutos y los descendientes y hermanos de trabajadores o pensionistas, si: Se le ha extinguido una pensión de orfandad o en favor de familiares, por cumplimiento de la edad; carecen de medios de subsistencia; no están acogidos por una persona que reciba esta prestación.
  • b) Los emigrantes españoles que, durante sus estancias temporales en España o al retornar definitivamente, suscriban un convenio de asistencia sanitaria, por no tener derecho a la misma.
  • c) Otros colectivos:
  1. Los mutilados excombatientes de la zona republicana.
  2. El personal que, durante la guerra civil, formó parte de las Fuerzas Armadas, Fuerzas de Orden Público y Cuerpo de Carabineros de la República.
  3. Los objetores de conciencia.
  4. Las personas sin recursos económicos.
  5. Los titulares de pensiones por actos terroristas.
  6. Los beneficiarios de pensiones de viudedad, orfandad y en favor de familiares, causadas por los españoles fallecidos en la guerra civil.

Reconocimiento a la asistencia sanitaria para familiar de un titular de permiso de estancia de estudiante (STSJ Castilla y León 14/02/2013 -R. 2363/2012-). La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León de Valladolid, ha estudiado en su sentencia de 14/02/2013 (R. 2363/2012), el derecho de la esposa de un extranjero titular de permiso de estancia de estudiante, a ser beneficiaria de la asistencia sanitaria pública. Para el TSJ, el Real Decreto 557/2011, de 20 de abril, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley Orgánica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, tras su reforma por Ley Orgánica 2/2009, establece un régimen especial de los estudios de formación sanitaria para extranjeros, que pueden realizar actividades laborales sin que necesiten la correspondiente autorización de trabajo, además de tener el derecho a recibir asistencia y protección de la entidad docente o servicios de salud en el ejercicio de sus funciones. No conteniendo esta norma ninguna disposición específica respecto a la asistencia sanitaria de los trabajadores incluidos en ella, habrá que estar a las disposiciones generales al respecto aunque el trabajador sea extranjero. De ellas se desprende que, estando incluido el trabajador en el régimen general, que tiene un contrato para la formación como médico especialista, tiene derecho a la asistencia sanitaria, y por lo tanto su esposa tendrá la consideración de beneficiaria al estar a su cargo y residir en España con un permiso como familiar de estudiante, sin autorización para trabajar y, por tanto, sin posibilidad de acceder de otro modo a la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.

Extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública.

1. Se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico.

Esta extensión, que tendrá como mínimo el alcance previsto en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, se hace sin perjuicio de lo expresado en los apartados siguientes y de la exigencia de las correspondientes obligaciones a aquellos terceros legalmente obligados al pago de dicha asistencia de acuerdo con lo establecido en la Ley General de Sanidad, en el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social y de lo dispuesto en los reglamentos comunitarios europeos y convenios internacionales en la materia.

La extensión prevista en este apartado será efectiva para las personas que hayan agotado la prestación o el subsidio de desempleo a partir del 1 de enero de 2012. Para el resto de colectivos afectados se realizará, atendiendo a la evolución de las cuentas públicas, el Gobierno determinará reglamentariamente los términos y condiciones de la extensión del derecho para quienes ejerzan una actividad por cuenta propia.

2. Lo dispuesto en el apartado anterior no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o de beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que mantendrán su régimen jurídico específico. Al respecto, las personas encuadradas en dichas mutualidades que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades. En caso de recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo a la normativa vigente.

STSJUE 9/10/2014 C-268/2013 (Tribunal de Justicia de la Union Europea, de 09/10/2014, Rec. C-268/2013).  ASISTENCIA HOSPITALARIA DISPENSADA EN OTRO ESTADO MIEMBRO — DENEGACIÓN DE AUTORIZACIÓN PREVIA — FALTA DE MEDICAMENTOS Y DE MATERIAL SANITARIO DE PRIMERA NECESIDAD. Un Estado miembro que carece de medicamentos y de material sanitario de primera necesidad no puede denegar a sus ciudadanos la autorización de asistencia sanitaria en otro Estado Tribunal de Justicia de la Unión Europea

Situaciones protegidas y nacimiento del derecho

1.- Situaciones protegidas

  • a) La enfermedad común o profesional.
  • b) Riesgo durante el embarazo.
  • c) La maternidad.
  • d) El accidente sea o no laboral.

2.- Nacimiento del derecho

  • Nace el día de la afiliación al Sistema, para el titular, familiares o asimilados beneficiarios.

Duración

1.- Pensionistas. Mientras dure el proceso patológico (art. 6.1, Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre).

2.- Trabajadores en alta. Mientras dure el proceso patológico (art. 6.1, Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre).

3.- Familiares de los anteriores. Mientras dure el proceso patológico (art. 6.1, Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre).

4.- Trabajadores dados de baja en la Seguridad Social y familiares de éstos (art. 6.2, Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre).

  • 90 días cotizados dentro de los 365 anteriores (52 o 39 semanas, según sea trabajador o familiar, si la asistencia sanitaria se inicia antes de la baja; 39 o 26 semanas, según sea trabajador o familiar, si la asistencia sanitaria se inicia después de la baja).
  • Si no han cotizado los 90 días dentro de los 365 días anteriores (si la asistencia sanitaria se haya iniciado antes de la baja); 39 o 26 semanas, según sea trabajador o familiar.

5.- Trabajadores en situación de alta especial por huelga legal o cierre patronal.

  • Mientras dure la huelga o cierre patronal.

6.- Trabajadores en excedencia por maternidad (con reserva de puesto de trabajo)

  • Hasta su reincorporación a la actividad laboral.

Acreditación del derecho (modelos)

La acreditación del derecho a la asistencia sanitaria de los pensionistas de la Seguridad Social así como de sus beneficiarios, se efectuará mediante el documento expedido por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, conforme al modelo que se publica como anexo I de la Resolución de 21 de noviembre de 2005, del Instituto Nacional de la Seguridad Social, por la que se establecen los modelos de documento acreditativo del derecho a la asistencia sanitaria de los pensionistas de la Seguridad Social y otros beneficiarios.

Asimismo, la acreditación del derecho a la asistencia sanitaria de los ciudadanos residentes en España con cobertura sanitaria a cargo de otro país , al amparo de la normativa internacional, se efectuará conforme a los modelos que se publican como anexo II (pensionistas y familiares a cargo) y anexo III (familiares a cargo de trabajador) de la citada Resolución de 21 de noviembre de 2005.

Los documentos a que se refieren los apartados anteriores tendrán validez en todo el territorio nacional, ante la Administración sanitaria autonómica que, en cada caso, corresponda, tanto para la obtención de la tarjeta sanitaria individual como para el acceso a los servicios sanitarios durante la tramitación y expedición de la tarjeta.

Los nuevos modelos se utilizarán a partir del día 1 de diciembre de 2005, sin perjuicio de que durante un plazo de seis meses, contados desde la indicada fecha, continúen siendo válidos los modelos TA.1/1 y P.1, coexistiendo todos ellos, como documentos acreditativos del derecho a la asistencia sanitaria de los pensionistas y de otros beneficiarios.

 

(1)  La sentencia Tribunal Constitucional, nº 139/2016, de 21/07/2016, Rec. Recurso de inconstitucionalidad 4123/2012, han considerado inconstitucional y nulo el inciso destacado por el que se restringía el acceso a la asistencia sanitaria pública a las personas con ingresos superiores a cien mil euros anuales. La nulidad del precepto que establecía el límite al acceso a la condición de asegurado, a efectos de la asistencia sanitaria pública, a los residentes con rentas superiores a las 100.000 euros anuales, se ha realizado sin  ningún tipo de precisión sobre el alcance de la medida. Con toda probabilidad, para conocer los efectos de la nulidad, será necesario esperar a una disposición normativa expresa que cubra el vacío legal nacido tras la Sentencia Tribunal Constitucional, nº 139/2016, de 21/07/2016, Rec. Recurso de inconstitucionalidad 4123/2012 

 

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Maternidad a efectos laborales
Descendientes
Maternidad
Estancia
Riesgo durante el embarazo
Enfermedad Común
Estado miembro de la Unión Europea
Autorización y permiso de residencia
Nacionalidad española
Enfermedad profesional
Accidente laboral
Accidente no laboral
Hijo adoptivo
Actividad laboral
Emigrante
Pensión de orfandad
Salario mínimo interprofesional
Derechos y libertades de los extranjeros
Pensión de viudedad
Derechos del cónyuge
Orfandad
Autorización de trabajo
Regímenes especiales de la Seguridad social
Huelga
Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS)
Mutualidad General Judicial (MUGEJU)
Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE)
Instituto Nacional de la Seguridad Social
Cierre patronal
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