Agotamiento de la vía administrativa previa a la vía judicial social para la reclamación en materia de prestaciones de Seguridad Social

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La reclamación administrativa previa ante la Entidad gestora de las prestaciones de Seguridad Social será requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social. Se exceptúan de esta obligación los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal.

La Reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social, regulada en el Art. 71 ,LJS, no ha sufrido modificaciones tras las entrada en vigor de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, modificándese, no obstante, la vinculación respecto a la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social o vía administrativa previa y los efectos de esta reclamación administrativa con efectos de 2 de octubre de 2016 (Art. 72-73 ,LJS).

 

En el proceso de seguridad social se pide normalmente el reconocimiento del derecho a una prestación mediante una acción declarativa de condena, que es lo mismo que se ha solicitado en el procedimiento administrativo. El actor tiene que probar los hechos constitutivos de su derecho (la existencia de la situación protegida, la concurrencia de los restantes requisitos de acceso a la protección ...) y la entidad gestora tiene la carga de probar los hechos impeditivos, los extintivos y los excluyentes. Sentencia TSJ Comunidad Valenciana, nº 1391/2013, de 11/06/2013, Rec. 3158/2012

Esquema

SOLICITUD → DENEGACIÓN → RECLAMACIÓN PREVIA → RESOLUCIÓN QUE CONTESTA LA RECLAMACIÓN PREVIA → DEMANDA

 

Ámbito de aplicación.

Será REQUISITO NECESARIO PARA FORMULAR DEMANDA EN MATERIA DE PRESTACIONES DE SEGURIDAD SOCIAL, que los interesados interpongan reclamación previa ante la Entidad gestora de las mismas. Se exceptúan los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal. En el Art. 71 ,LJS, se distinguen referencias a tres ámbitos de aplicación:

  • ÁMBITO OBJETIVO: materia de prestaciones de Seguridad Social.
  • ÁMBITO SUBJETIVO ACTIVO: Entidades Gestoras o colaboradoras competentes.
  • SUJETO PASIVO: el interesado.

Administración.

La identificación subjetiva que de los entes administrativos hace preciso identificar las  personas, jurídico públicas, identificadas como Entidades Gestoras. Es evidente que en el ámbito de la administración institucional de la Seguridad Social, a nivel de las competencias estatales, ha  quedado confiada la gestión de prestaciones  en el INSS, el ISM, el IMSERSO y el INGESA;  pero también ha de formularse reclamación previa frente a aquellos órganos administrativos de las CCAA, a los que en virtud del proceso de transferencias, se han atribuido las competencias en materia de gestión y reconocimiento de prestaciones sanitarias y de prestaciones sociales, incluidas las prestaciones no contributivas por invalidez y jubilación.

Las Entidades gestoras de la Seguridad Social son definidas por el Art. 68 ,LGSS como las que “tienen la naturaleza de entidades de derecho público y capacidad jurídica para el cumplimiento de los fines que les están encomendados”. Concretamente, el Art. 66 ,LGSS enumera como Entidades gestoras las siguientes (1):

  • a) El Instituto Nacional de la Seguridad Social, para la gestión y administración de las prestaciones económicas del sistema de la Seguridad Social, con excepción de las que se mencionan en el apartado c) siguiente.
  • b) El Instituto Nacional de la Salud, para la administración y gestión de servicios sanitarios.
  • c) El Instituto Nacional de Servicios Sociales, para la gestión de las pensiones de invalidez y de jubilación, en sus modalidades no contributivas, así como de los servicios complementarios de las prestaciones del sistema de la Seguridad Social.

No obstante, el Art. 66 ,LGSS no agota la enumeración de Entidades gestoras ya que existen otras mencionadas en otros preceptos; como, el Instituto Social de la Marina o el Instituto Nacional de Empleo.

No será exigible el previo agotamiento de la vía administrativa, en los procesos de impugnación de altas médicas emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal.

Sujeto activo. Legitimado.

La legitimación para formular reclamación previa en materia de Seguridad Social (Art. 17 ,LJS) se reconoce a los sujetos que ostentan la condición de interesados, coincidiendo con los que posteriormente podrán formular la correspondiente demanda.

Sucede sin embargo que la naturaleza de los derechos reconocidos en materia de Seguridad Social es personalísima y  con ello se restringe la capacidad de los meros interesados, en la medida en que el ejercicio de esas acciones puede interferir en el derecho subjetivo del particular titular del derecho. (2)

Forma y contenido de la reclamación previa.

Para la reclamación previa en el procedimiento ante la seguridad social no se exige ninguna formalidad concreta, siendo suficiente con que de su contenido se deduzca su verdadero carácter. En todo caso el contenido mínimo ha de comprender:

  • a) IDENTIFICACIÓN DEL RECLAMANTE: Nombre y apellidos del interesado y, en su caso, de la persona que lo represente, así como la identificación del medio preferente o del lugar que se señale a efectos de notificaciones.
  • b) IDENTIFICAR LA PRETENSIÓN QUE SE DEDUCE: Hechos, razones y petición en que se concrete, con toda claridad, la solicitud.
  • c) Lugar y fecha.
  • d) Firma del solicitante o acreditación de la autenticidad de su voluntad expresada por cualquier medio.
  • e) Órgano, centro o unidad administrativa a la que se dirige.

IMPORTANTE: En el proceso no podrán introducir las partes variaciones sustanciales de tiempo, cantidades o conceptos respecto de los que fueran objeto del procedimiento administrativo y de las actuaciones de los interesados o de la Administración, bien en fase de reclamación previa en materia de prestaciones de Seguridad Social o de recurso que agote la vía administrativa, salvo en cuanto a los hechos nuevos o que no hubieran podido conocerse con anterioridad. (Art. 72 ,LJS).

Lugar de presentación.

Desde el 2 de octubre de 2016, la reclamación previa deberá presentarse ANTE LA ENTIDAD GESTORA O COLABORADORA; no obstante la presentación no es obligatoria y exclusiva de estas entidades. La presentación de la reclamación previa puede hacerse (apdo. 4, Art. 16 ,Ley 39/2015, de 1 de octubre):

  • a) En el registro electrónico de la Administración u Organismo al que se dirijan.
  • b) En las oficinas de Correos, en la forma que reglamentariamente se establezca. (3)
  • c) En las representaciones diplomáticas u oficinas consulares de España en el extranjero.
  • d) En las oficinas de asistencia en materia de registros.
  • e) En la ventanilla única, (creada por el Art. 18,DA2 ,Ley 17/2009, de 23 de noviembre, sobre el libre acceso a las actividades de servicios y su ejercicio).
  • f) En cualquier otro que establezcan las disposiciones vigentes

Plazo para formular la reclamación previa.

El Art. 71 ,LJS, establece:

“2. La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución sobre la solicitud inicial del interesado, en el plazo de treinta días desde la notificación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo.

En los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa según el apartado 1 de este artículo la reclamación previa se interpondrá en el plazo de once días desde la notificación de la resolución.

3. Si la resolución, expresa o presunta, hubiera sido dictada por una entidad colaboradora, la reclamación previa se interpondrá, en el mismo plazo, ante la propia entidad colaboradora si tuviera atribuida la competencia para resolver, o en otro caso ante el órgano correspondiente de la Entidad gestora u organismo público gestor de la prestación.”

Si se ha dictado Resolución expresa se establece un PLAZO DE TREINTA DÍAS A CONTAR DESDE EL DÍA EN QUE SE NOTIFIQUE LA RESOLUCIÓN,  reducido a ONCE EN LOS PROCESOS DE IMPUGNACIÓN DE ALTAS MÉDICAS.

En el caso de no haber obtenido respuesta expresa a su solicitud: el plazo de 30 días se computa desde la fecha en que se entiende producido el silencio administrativo, entendiéndose producido éste una vez transcurridos 3 meses desde la presentación de la solicitud.

Contra la resolución expresa o presunta podrá interponer DEMANDA ANTE LA JURISDICCIÓN SOCIAL en el plazo de 30 días, a contar desde la fecha en que se notifique la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo.

Ampliar información en comentario "Plazo de reconocimiento de las prestaciones contributivas a la Seguridad Social "

Formulada reclamación previa, la Entidad deberá contestar expresamente a la misma en el plazo de cuarenta y cinco días. En caso contrario se entenderá denegada la reclamación por silencio administrativo.

Vinculación respecto a la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social o vía administrativa previa.

Tanto en el proceso social como en el proceso civil, la reclamación administrativa previa condiciona o delimita las pretensiones de aquel sujeto que pretende ejercitar la acción judicial.

Según la nueva redacción, con efectos de 2 de octubre de 2016, del  Art. 72 ,LJSEn el proceso no podrán introducir las partes variaciones sustanciales de tiempo, cantidades o conceptos respecto de los que fueran objeto del procedimiento administrativo y de las actuaciones de los interesados o de la Administración, bien en fase de reclamación previa en materia de prestaciones de Seguridad Social o de recurso que agote la vía administrativa, salvo en cuanto a los hechos nuevos o que no hubieran podido conocerse con anterioridad"

Efectos de la reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social.

La reclamación previa en materia de prestaciones de Seguridad Social interrumpirá los plazos de prescripción y suspenderá los de caducidad, reanudándose estos últimos al día siguiente al de la notificación de la resolución o del transcurso del plazo en que deba entenderse desestimada.

ESQUEMA RECLAMACIÓN PREVIA A LA VÍA JUDICIAL MATERIA SEGURIDAD SOCIAL

RESOLUCIÓN  MATERIA SEGURIDAD SOCIAL

(Excepto impugnación de Resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica tras 365 días de IT)

RECLAMACIÓN PREVIA

PLAZO GENERAL 30 días desde notificación o silencio administrativo.

PLAZO IMPUGNACIONES ALTA (-365 DÍAS) 11 días desde notificación o silencio administrativo.

RESPUESTA EXPRESA EN 45 DÍAS SILENCIO ADMINISTRATIVO DENEGATORIO 

RESPUESTA EXPRESA EN 7 DÍAS/ SILENCIO ADMINISTRATIVO DENEGATORIO

DEMANDA JURISDICCIÓN. PLAZO 30 DÍAS

Debe acompañarse acreditación de reclamación previa.

DEMANDA JURISDICCIÓN. PLAZO 20 DÍAS.

En los procesos de impugnación de altas médicas en los que no es exigible reclamación previa (+365 de IT) se computará el plazo desde la adquisición de plenos efectos del alta o desde la notificación de alta definitiva.

 

(1) El proceso autonómico tuvo como resultado que algunas de las competencias en materia de Seguridad Social fueran transferidas a las Comunidades Autónomas; así, debe considerarse a los organismos autonómicos herederos de las competencias descentralizadas, como Entidades gestoras de Seguridad Social, si bien dependientes administrativamente de la Administración autonómica a la que corresponden.

(2) STS 14/10/1992. POSIBILIDAD DE UNA EMPRESA DE PLANTEAR RECLAMACIÓN PREVIA FRENTE A LAS RESOLUCIONES DICTADAS POR LA ENTIDAD GESTORA EN MATERIA DE PRESTACIONES. El Alto Tribunal niega la legitimación al empresario, instaurando que quien no puede iniciar un proceso, tampoco puede formular reclamación previa. No obstante y haciendo referencia esta doctrina, se ha reconocido la capacidad del empresario cuando de la declaración del grado deriven para el interesado, no titular del derecho subjetivo, responsabilidades directas; supuestos de responsabilidad empresarial, por incumplimiento de medidas de seguridad e higiene o por defectuosa constitución de la relación de protección y como regla en general en todas las resoluciones que reconocen prestaciones por contingencias profesionales.

(3) La presentación de la reclamación previa por envío certificado, deberá reunir los requisitos exigidos por el Art. 31 ,Real Decreto 1829/1999, de 3 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento por el que se regula la prestación de los servicios postales, en desarrollo de lo establecido en la Ley 24/1998, de 13 de julio, del Servicio Postal Universal y de Liberalización de los Servicios Postales, que regula la prestación de servicios postales. Por ello se presentaran en sobre abierto, con objeto de que en la cabecera de la primera hoja del documento que se quiera enviar, se hagan constar, con claridad, el nombre de la oficina y la fecha, el lugar, la hora y minuto de su admisión.

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