Reintegro de gastos médicos en la prestación sanitaria

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  • Orden: Laboral
  • Fecha última revisión: 17/06/2020

El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social, procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de esta excepción.
Concepto y requisitos para el Reintegro de gastos médicos en la prestación sanitaria

De conformidad con lo establecido en el apdo. 3, art. 4 Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, se considera urgencia vital y se reintegrarán los gastos ocasionados en los casos de asistencia sanitaria urgente inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud; se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Del texto de la norma reglamentaria se deducen cuatro requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente: (1)

  1. Que se trate de una urgencia inmediata.
  2. Que se trate de una urgencia de carácter vital.
  3. Que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública.
  4. Que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción.

La situación de urgencia vital ha sido definida por distintas sentencias judiciales (STS de 1 de julio de 1991 y 1 de agosto de 1991) incluso aunque esta se derive de la demora en los servicios médicos asignados por la Seguridad Social (STS de 1 de julio de 1991 y 1 de agosto de 1991, dictadas para unificación de doctrina), mas siempre concurriendo la nota de urgencia, debida a que el tratamiento sea inaplazable (STS de 14 de diciembre de 1988); no basta que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficioso para la salud del paciente o mejoren sus expectativas de vida, del mismo modo que no se englobarían los supuestos en que la intervención no sea apremiante ni imprescindible (STS de 8 de abril de 1986).

El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social, Decreto 2065/1974 de 10 de mayo y art. 17, Ley 14/1986 sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud), procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Análisis de los supuestos por la jurisprudencia

La jurisprudencia ha contemplado normalmente el problema de la denegación del reintegro de gastos médicos -e incluso del derecho a la salud y a la asistencia sanitaria- partiendo de las exigencias y necesidades del enfermo, de forma que se procure dar la prestación necesaria para su total curación. Pero también se señala reiteradamente que la sanidad publica, como cualquier entidad de análoga naturaleza, tiene que garantizar tanto la eficacia y la igualdad en los servicios prestados, como la necesaria estabilidad financiera del sistema. Ello supone el Reconocimiento De Unos Límites Inherentes A La Asistencia debida por el Sistema Nacional (público) de Salud, que debe analizar el conjunto de medios disponibles de modo concreto, real, y no indeterminado, es decir no puede decidir que todos los métodos existentes para la ciencia médica son practicables y con arreglo a ellos decidir la asistencia que el enfermo requiere. Este punto de vista es primordialmente social y como cuestión jurídica plantea la determinación de qué medios son los exigibles a la Entidad Gestora para que estén a disposición del beneficiario. La tensión entre uno y otro término, el individual y el social, se encuentra ya en el art. 43 Constitución Española, donde se inicia con el reconocimiento del derecho a la protección a la salud, lo que abre de modo indeterminado la expectativa a cuantos medios sean adecuados y conducentes a la conservación y recuperación a la salud, para concluir el párrafo del número segundo , con el mandato de "la ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto", con lo que al extender a "todos" el derecho, necesariamente está excluyendo aquellos medios que están fuera del ámbito especial de soberanía de la ley o, que por su propia índole emergente o limitada, como pueden ser los servicios de un excepcional facultativo, sólo son accesibles a algunos, no a todos.

Esta doctrina aparece reiterada en la STS, Sala de lo Social, nº S/S, de 25/03/2004, Rec. 1737/2003, recogiendo esta última que "la asistencia sanitaria debida por la Seguridad Social tiene unos límites, sin que pueda constituir el contenido de la acción protectora del sistema, caracterizado por una limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocaciones universal, la aplicación de aquellos medios no accesibles ni disponibles en la Sanidad Española, a cuantos lo soliciten".

El art. 5.3 Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, por su parte, dispone que en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reebolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar adecuadamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

La jurisprudencia viene interpretando este artículo en el sentido de señalar que de la norma reglamentaria se deduce que son cuatro los requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata , y que sea de carácter vital . Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción. Y para determinar si hay o no derecho al reintegro de gastos médicos, deben examinarse la concurrencia de tales requisitos en cada supuesto enjuiciado (STS, Sala de lo Social, nº S/S, de 20/10/2003, Rec. 3043/2002).

Concepto de urgencia vital

Respecto a la urgencia vital ha señalado la jurisprudencia que tal concepto incluye, no solo el peligro inminente de muerte, sino también el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona (STS, Sala de lo Social, de 16/11/2009, Rec. 4426/2008).

Sobre el concepto de urgencia vital la STS de 4 de julio de 2007 ha manifestado

"siendo dos acepciones que el término vital tiene en el DRAE (perteneciente o relativo a la vida; y de suma importancia o trascendencia), el problema interpretativo que presenta el art. 5 RD 63/1995 consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluir la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Conclusión esta última que es la que se impone, pues si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los propios de la primera acepción, así lo hubiera indicado (por ejemplo, con la expresión 'peligro inminente de muerte'), de manera que la utilización de una fórmula más amplia ha de interpretarse acorde a la segunda de las acepciones (suma importancia o trascendencia), indudablemente comprensiva de los riesgos relativos a la funcionalidad de órganos importantes; máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud (art. 43.1 CE) no permite -concluye el Alto Tribunal por remisión a su pronunciamiento de 20 de octubre de 2003- 'una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa'.

Que igualmente se ha venido señalando por la jurisprudencia (se añade, invocando sus pronunciamiento de 25 de octubre de 1999; y aquéllos otros que en el mismo se contienen) 'que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado'.

En aplicación de dicha doctrina la sentencia de 30 de junio de 2009 había otorgado el reintegro de gastos generados en la clínica privada ante la inexistencia 'en el sistema público ningún centro al que pudiera acudir el menor a efectos de aplicársele una terapia conductual intensiva, como su estado demandaba...'....En aplicación de dichos criterios la sentencia que se cita de 16 de diciembre de 2009 analizando un caso similar al ahora contemplado) había considerado que nos encontramos ante 'un supuesto de Autismo Infantil en el que existe un trastorno de las funciones cerebrales, que condiciona sus posibilidades de interacción con las personas de su entorno (tanto desde un aspecto meramente comunicativo como emocional) y de autoorganizar su vida diaria; lo que supone un sensible deterioro de la calidad de vida que afecta, precisamente, a quienes han venido a merecer el mayor amparo por parte de nuestra Ley Fundamental que, en su artículo 20 , recuerda la especial 'protección de la juventud y de la infancia' (mandato constitucional que debe relacionarse con el expreso reconocimiento que el 43 efectúa del 'derecho a la protección de la salud' al imponer 'a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios...'). Nos encontramos (ante un trastorno cuya precoz detección e intensivo tratamiento condicionará su definitiva evolución en términos tales que pueden determinar su inserción en la sociedad, corrigiendo hasta el límite de lo (médicamente posible) aquellas disfunciones que repercuten en su deseable desarrollo infantil y en la consecuente mejora de su calidad vital...'.

Desde esta perspectiva el Grupo de Transtornos del Espectro Autista (avalado por el Instituto de Salud Carlos III; dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo, a que alude la parte en su propuesta de revisión fáctica) tras referirse a la complejidad y controversia que ofrece la elección del 'tratamiento apropiado' se refiere (entre los dirigidos a la intervención conductual) a la 'terapia Lovaas ' como aquél que 'requiere su aplicación dentro del seno familiar en un intenso programa de cuarenta horas semanales' con 'alto coste económico y emocional' que supone para -a continuación- poner de relieve que 'la evidencia que encuentra sobre su eficacia se clasifica como limitada y preliminar...' aunque también viene a reconocer que 'en todos los estudios revisados se muestra un beneficio cognitivo y funcional después de recibir al menos 20 horas de terapia a la semana...' (incluyendo, entre sus conclusiones finales y en relación a los 'elementos comunes de los programas efectivos de intervención') que los mismos deben de producirse -con participación de los padres- de forma individualizada, estructurada y 'debe ser intensivo y extensivo a todos los contextos de la persona con 'una dedicación de al menos 20-25 horas semanales...'.

Pues bien partiendo, insistimos, de unas circunstancias fácticas análogas a las litigiosas la sentencia de 16 de diciembre de 2009 (con un criterio que reitera la posterior de 12 de enero de 2010 ) esta Sala había considerado la legitimidad del derecho al reintegro que ahora se reitera al concurrir 'urgencia vital' y no poder considerarse 'la vulneración del artículo 20 de la Ley 16/2003 ....por incumplimiento de 'la necesaria eficacia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas'...porque existe un amplio consenso científico sobre la exigencia de que el tratamiento a seguir (sin perjuicio de reconocerse el 'beneficio cognitivo y funcional' que se atribuye al litigioso) 'sea intensivo y extensivo a todos los contextos de la persona con 'una dedicación de al menos 20-25 horas semanales...' (dedicación que se revela sensiblemente inferior, y así se reconoce, a la prestada por la Sanidad Pública)"

Por el contrario, "no existe urgencia vital cuando se trata, simplemente, de recibir tratamiento rehabilitador y la demora en prestar esa asistencia no consta que ponga en riesgo la vida del afectado, ni su recuperación, cual entendió esta Sala en su sentencia de 22 de noviembre de 2006 , dictada en proceso seguido entre las mismas partes, con idéntico objeto, aunque relativo al reintegro de los gastos ocasionados en un período de tiempo anterior. En aquella sentencia el fallo se fundó en que la procedencia del reintegro requiere que exista una necesidad de recibir asistencia sanitaria de forma urgente, inmediata y de carácter vital, lo que no es de apreciar cuando se trata de recibir tratamiento rehabilitador por estar consolidadas ya las secuelas...', por lo que 'queda acreditado -se concluye- que la parte actora ha abandonado la sanidad pública a favor de la privada por unas causas que no están justificadas en cuanto a los requisitos específicos que son necesarios para acudir a centros ajenos a la sanidad pública cuales son la necesidad sanitaria urgente e inmediata y vital y la imposibilidad de asistir al sistema sanitario público, ... se produce una preferencia por la parte actora de otro tratamiento y no se trata de una situación de urgencia sino mayor confianza en otro tratamiento privado que es aceptable pero que no está cubierto económicamente por el gasto público...". (STS de 23 de junio de 2008). (2)

Procedimiento para solicitar el reintegro

1.- Para formalizar la solicitud de reintegro de gastos frente al servicio de salud correspondiente a la comunidad autónoma del prestacionista, deben presentarse los siguientes documentos:

  • Una instancia según modelo oficial.
  • Fotocopia de documentos de asistencia del titular del derecho.
  • Documentos justificativos de los gastos efectuados, tales como recibos de honorarios profesionales, facturas oficiales, recetas particulares selladas y facturadas por la oficina de farmacia. Todos estos documentos deben ser originales.
  • Fotocopia del DNI y de la Cartilla de la Seguridad Social.
  • Impreso de mantenimiento a terceros, donde conste la Entidad y cuenta bancaria donde deben realizar el ingreso, firmado por el interesado y por el Banco.

2.- Si se produce la denegación del reintegro la administración competente en cada caso dicta resolución denegatoria del reintegro o bien por silencio administrativo se puede entender desestimada.

3.- Contra la resolución denegatoria cabe reclamación en vía jurisdiccional social, de conformidad con el Art. 69 ,LJSL, que denegada o trascurrido un mes sin haber notificado la resolución, se entenderá desestimada y podrá formalizar demanda ante el Juzgado de lo Social en el plazo de 30 días; frente a la resolución que se obtenga cabe recurso de suplicación y casación por unificación de doctrina.

4.- Reclamación de intereses

No sólo es posible obtener el reintegro de los gastos efectivamente desembolsados, sino que una vez la Administración los pagara, devengará el interés legal del dinero, transcurridos tres meses desde la firmeza de la sentencia o de la resolución que la reconozca, falta de abono de la cantidad reconocida, mediante solicitud por escrita del perjudicado.

Aunque sí se ha reconocido, excepcionalmente, el abono de intereses en el supuesto de abono de gastos médicos procedentes de internamiento psiquiátricos que, de manera sistemática, la Seguridad Social ha venido denegando, unido a la falta de instituciones donde efectuarse los internamientos (STSJ Galicia 2101/1993).

5.- Prescripción

El plazo de prescripción aplicable al reintegro es el de cinco años del artículo 53.1 de la Ley General de la Seguridad Social (STS, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 496/2012 de 11 de Diciembre de 2012), a contar desde la fecha del abono de cada pago, es decir, desde el abono de la primera factura.  STSJ Asturias Nº 2351/2009, Sala de lo Social, Sección 1, Rec 1485/2009 de 24 de Julio de 2009

En caso de no constar fecha de la primera factura, el plazo computará desde el alta médica.

Orden social/Orden contencioso-administrativo

Los órganos jurisdiccionales del orden social, por aplicación de lo establecido en el artículo anterior, conocerán de las cuestiones litigiosas que se promuevan:

o) En materia de prestaciones de Seguridad Social, incluidas la protección por desempleo y la protección por cese de actividad de los trabajadores por cuenta propia, así como sobre la imputación de responsabilidades a empresarios o terceros respecto de las prestaciones de Seguridad Social en los casos legalmente establecidos. Igualmente las cuestiones litigiosas relativas a la valoración, reconocimiento y calificación del grado de discapacidad, así como sobre las prestaciones derivadas de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, teniendo a todos los efectos de esta Ley la misma consideración que las relativas a las prestaciones y los beneficiarios de la Seguridad Social.

s) En impugnación de actos de las Administraciones públicas, sujetos a derecho administrativo y que pongan fin a la vía administrativa, dictadas en el ejercicio de sus potestades y funciones en materia de Seguridad Social, distintas de las comprendidas en el apartado o) de este artículo, incluyendo las recaídas en el ejercicio de la potestad sancionadora en esta materia y con excepción de las especificadas en la letra f) del art. 3.

De esta forma, cuando el litigio se base en la existencia de necesidad médica urgente de carácter vital, conocerán los órganos jurisdiccionales del orden social. Por el contrario, no conocerán los órganos jurisdiccionales del orden social (art. 3 g) LJS) sobre "las reclamaciones sobre responsabilidad patrimonial de las Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social, así como de las demás entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional de Salud y de los centros sanitarios concertados con ellas, sean estatales o autonómicos, por los daños y perjuicios causados por o con ocasión de la asistencia sanitaria, y las correspondientes reclamaciones, aun cuando en la producción del daño concurran con particulares o cuenten con un seguro de responsabilidad"

STSJ Castilla-León (Valladolid) de 30 de septiembre de 2015 (Recurso 1045/2012)

'...Tratándose de una trabajadora por cuenta ajena afiliada al sistema de Seguridad Social, el reintegro de gastos derivados de la prestación de asistencia sanitaria de dicho sistema es algo diferente a la indemnización de daños y perjuicios, siendo competente para conocer sobre las reclamaciones del reintegro de gastos médicos el orden jurisdiccional social...'

STSJ Murcia de 20 de mayo de 2015 (Recurso 339/2009 )

'...la parte no solo se limitó a reclamar aquél reintegro, sino además unos daños morales, fundándose en que hubo un error de diagnóstico inicial y retraso en este, lo que, a su juicio, determina que exista una responsabilidad patrimonial de la administración y, por tanto, la reclamación será competencia de estos Tribunales...'

STSJ Navarra de 11 de marzo de 2015 (Recurso 89/14 )

'...en el presente caso no se reclama con fundamento en la urgencia vital propiamente dicha. Tanto es así, que si se reclamaran gastos médicos al amparo de esa normativa y de ese supuesto, el asunto no correspondería a la jurisdicción contencioso- administrativa ante la que nos encontramos, sino a la jurisdicción social. Lo que se ha ejercitado por el hoy demandante es la acción de responsabilidad patrimonial por el funcionamiento del servicio público sanitario para obtener la reparación de todos los perjuicios causados...'

STSJ Asturias de 31 de octubre de 2014 (Recurso 472/2013 )

'... la parte actora ha planteado la cuestión en el ámbito de la responsabilidad patrimonial y no en el reintegro de gastos, y en tal sentido se ha de estar al elemento delimitador de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria...'

STS 25 de junio de 2007, Recurso 1298/2003

No cabe hacer depender la procedencia de la indemnización de los gastos sanitarios de la previa reclamación del reintegro de gastos. Se trataba de un supuesto en el que el recurrente había acudido a la Clínica Universitaria de Navarra a raíz de la desatención de un síndrome departamental que determino que se le acabara amputando una pierna y en la que la St. de instancia (St. de 20 de noviembre de 2001 dictada por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso de la Audiencia Nacional) le había denegado su abono porque el recurrente no había promovido el procedimiento de reintegro y que el diagnóstico y el tratamiento seguido en la Clínica privada fueron idénticos a los que había ofrecido la Sanidad Pública. El T.S. estima en este extremo el recurso interpuesto por el perjudicado, casa la Sentencia y señala:

'...NOVENO.- En cuanto a la indemnización de 10.239,7 euros, importe de las facturas de asistencia en una clínica privada, la Sala de instancia la niega argumentando que no se ha iniciado un procedimiento de reintegro de tales gastos , ni los trámites precisos para cambio a un hospital privado.

El Tribunal 'a quo', tal y como hemos transcrito, reconoce que está justificado el cambio de clínica al haber perdido el actor la confianza en los facultativos que le habían intervenido en el hospital público. Justificado ese cambio de Centro hospitalario por la propia Sala de instancia, es evidente que no puede aceptarse la argumentación que da para excluir la procedencia de indemnización por los gastos derivados del cambio de clínica , pues aspectos burocráticos de la tramitación de este cambio o de la solicitud de reintegro de cantidades abonadas, no pueden excluir la procedencia de la indemnización por un concepto que el propio Tribunal reconoce ha traído su causa necesaria en la pérdida de confianza en la actuación de unos médicos, actuación esta que fue la determinante de los resultados lesivos padecidos por el recurrente.

Las pretensiones en tal sentido formuladas deben ser aceptadas, lo que impone la estimación del primer motivo de recurso...'

Modalidades de reintegro de gastos sanitarios

Normativamente se contemplan las siguientes modalidades de reintegro de gastos sanitarios:

  1. Reintegro de gastos farmacéuticos.
  2. Reintegro de gastos por asistencia psiquiátrica.
  3. Reintegro de gastos a residentes temporales u ocasionales en el extranjero.
  4. Reintegro de gastos en los supuestos de administración de la hormona del crecimiento.
  5. Reintegro de gastos a los accidentados de tráfico.
  6. Reintegro de gastos a beneficiarios de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social que, provistos del formulario E-111, acuden a centros sanitarios de la Unión Europea.
  7. Reintegro de gastos a asegurados que acuden a centros sanitarios nacionales o extranjeros autorizados por la Entidad Gestora o Servicio de Salud.
  8. Reintegro de gastos a mutualistas de MUFACE.
  9. Reintegro de gastos a afiliados y beneficiarios de la Mutualidad General Judicial.
  10. Reintegro de gastos ocasionados por accidente de trabajo.
  11. Reintegro de gastos del personal al servicio de la Administración Pública española que presta sus servicios en el extranjero.
  12. Reintegro de gastos por la asistencia prestada a trabajadores al servicio de empresas españolas en el extranjero.
  13. Reintegro de gastos durante una estancia temporal en un país comunitario.
  14. Reintegro de gastos de los Testigos de Jehová.
  15. Reintegro de gastos por desplazamiento.
  16. Reintegro de gastos ocasionados por la prescripción de prótesis ortopédicas.

En todos los supuestos típicos anteriormente mencionados se produce la circunstancia común de que se abandonan los servicios oficiales asignados, acudiendo a otros centros sanitarios distintos para recibir la asistencia sanitaria.

Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud

El artículo 4.3 Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización determina que la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquel. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del SNS, se reembolsarán los gastos de las mismas una vez comprobados que no se pudieron utilizar los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Para que el reintegro pueda producirse resulta preciso la concurrencia de estas tres circunstancias a las que se refiere el precepto: urgente, inmediata y de carácter vital, siendo precisamente, ésta última circunstancia la de más difícil encaje, dado que, dependerá, en cada caso, del supuesto de hecho. Ello ha generado una importante casuística.

El propio artículo 4.3 del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, indica que la regulación sobre el reintegro de gastos médicos, se realiza, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de las prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero.

Compensación de gastos de transporte en caso de asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales.

Los beneficiarios de la asistencia sanitaria derivada de accidente de trabajo o enfermedad profesional (art. 11, Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre), tendrán derecho a ser resarcidos por la entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social que cubra dichas contingencias del coste de los traslados necesarios para recibir atención sanitaria en medios ordinarios de transporte, incluido el taxi cuando su utilización sea prescrita por el correspondiente facultativo por ser exigida por razones médicas o autorizada por la correspondiente entidad gestora o colaboradora cuando venga motivada por la inexistencia de otro medio de transporte, en los términos y condiciones y con el alcance que se establezcan en las instrucciones que a dicho fin sean dictadas (art. 1 Orden TIN/971/2009, de 16 de abril).

Lo establecido en el párrafo anterior no afectará a aquellas situaciones en que los beneficiarios deban de ser trasladados en un medio de transporte sanitario, de acuerdo con la legislación aplicable.

Compensación de los gastos causados por comparecencias solicitadas por las entidades gestoras o mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

En los casos de comparecencias requeridas por las entidades gestoras o mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales para la realización de exámenes o valoraciones médicas, en los procesos derivados de contingencias tanto comunes como profesionales, los gastos de transporte ocasionados serán objeto de la correspondiente compensación (art. 2, Orden TIN/971/2009, de 16 de abril).

Responsabilidad empresarial por falta de cotización.

La empresa es responsable directa de las prestaciones, incluidos los gastos derivados de los honorarios médicos y de las pruebas diagnósticas, cuando haya incurrido en descubiertos reiterados. STSJ Andalucía 27/06/2013 (R. 2123/2012)  

 

(1) SSTS de 30 de junio de 2009; 10 de diciembre de 2004; y 16 de diciembre de 2009 que "son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público. Dos de ellos positivos, cuales son que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital; y dos negativos, consistentes en que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción" (más recientemente, SSTS 20/10/03; y 19/12/03).

(2) STSJ Andalucia, de 30/09/1999. Improcedencia de Reintegro gastos médicos realizados fuera del sistema: La intervención quirúrgica se realizó en un centro privado sin agotar la posibilidad de su atención por los servicios oficiales. No había peligro para la integridad física o la vida del actor.

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Trabajador por cuenta ajena
Producción del daño
Daños morales
Accidente laboral
Mutualidad General Judicial (MUGEJU)
Estancia

Ley 36/2011 de 10 de Oct (Jurisdicción social) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 245 Fecha de Publicación: 11/10/2011 Fecha de entrada en vigor: 11/12/2011 Órgano Emisor: Jefatura Del Estado

Real Decreto 1030/2006 de 15 de Sep (Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 222 Fecha de Publicación: 16/09/2006 Fecha de entrada en vigor: 17/09/2006 Órgano Emisor: Ministerio De Sanidad Y Consumo

Orden TIN/971/2009 de 16 de Abr (compensacion de gastos de transporte en asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales y de comparecencias para la realizacion de examenes o valoraciones medicas) VIGENTE

Boletín: Boletín Oficial del Estado Número: 97 Fecha de Publicación: 21/04/2009 Fecha de entrada en vigor: 22/04/2009 Órgano Emisor: Ministerio De Trabajo E Inmigracion

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