Reintegro de gastos médicos en la prestación sanitaria

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El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social, procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Concepto y requisitos para el Reintegro de gastos médicos en la prestación sanitaria

De conformidad con lo establecido en el apdo. 3, Art. 4 ,Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, se considera urgencia vital y se reintegrarán los gastos ocasionados en los casos de asistencia sanitaria urgente inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud; se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Del texto de la norma reglamentaria se deducen cuatro requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente:

  1. Que se trate de una urgencia inmediata.
  2. Que se trate de una urgencia de carácter vital.
  3. Que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública.
  4. Que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción.

La situación de urgencia vital ha sido definida por distintas sentencias judiciales (STS de 1 de julio de 1991 y 1 de agosto de 1991) incluso aunque esta se derive de la demora en los servicios médicos asignados por la Seguridad Social (STS de 1 de julio de 1991 y 1 de agosto de 1991, dictadas para unificación de doctrina), mas siempre concurriendo la nota de urgencia, debida a que el tratamiento sea inaplazable (STS de 14 de diciembre de 1988); no basta que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficioso para la salud del paciente o mejoren sus expectativas de vida, del mismo modo que no se englobarían los supuestos en que la intervención no sea apremiante ni imprescindible (STS de 8 de abril de 1986).

El reintegro de gastos ocasionados por la asistencia sanitaria de la medicina privada al beneficiario de la Seguridad Social, Decreto 2065/1974 de 10 de mayo y art. 17, Ley 14/1986 sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud), procede cuando dicha asistencia es urgente, inmediata y de carácter vital, y se compruebe que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de la Gestora de la S.S., y que no constituya utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Analisis de los supuestos por la jurisprudencia

La jurisprudencia ha contemplado normalmente el problema de la denegación del reintegro de gastos médicos -e incluso del derecho a la salud y a la asistencia sanitaria- partiendo de las exigencias y necesidades del enfermo, de forma que se procure dar la prestación necesaria para su total curación. Pero también se señala reiteradamente que la sanidad publica, como cualquier entidad de análoga naturaleza, tiene que garantizar tanto la eficacia y la igualdad en los servicios prestados, como la necesaria estabilidad financiera del sistema. Ello supone el Reconocimiento De Unos Límites Inherentes A La Asistencia debida por el Sistema Nacional (público) de Salud, que debe analizar el conjunto de medios disponibles de modo concreto, real, y no indeterminado, es decir no puede decidir que todos los métodos existentes para la ciencia médica son practicables y con arreglo a ellos decidir la asistencia que el enfermo requiere. Este punto de vista es primordialmente social y como cuestión jurídica plantea la determinación de qué medios son los exigibles a la Entidad Gestora para que estén a disposición del beneficiario. La tensión entre uno y otro término, el individual y el social, se encuentra ya en el Art. 43 ,Constitución Española, donde se inicia con el reconocimiento del derecho a la protección a la salud, lo que abre de modo indeterminado la expectativa a cuantos medios sean adecuados y conducentes a la conservación y recuperación a la salud, para concluir el párrafo del número segundo , con el mandato de "la ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto", con lo que al extender a "todos" el derecho, necesariamente está excluyendo aquellos medios que están fuera del ámbito especial de soberanía de la ley o, que por su propia índole emergente o limitada, como pueden ser los servicios de un excepcional facultativo, sólo son accesibles a algunos, no a todos.

Esta doctrina aparece reiterada en las sentencias de 20/10/2003 y 20/03/2004 (R. 1737/2003 -  TS, Sala de lo Social, nº S/S, de 25/03/2004, Rec. 1737/2003  -), recogiendo esta última que "la asistencia sanitaria debida por la Seguridad Social tiene unos límites, sin que pueda constituir el contenido de la acción protectora del sistema, caracterizado por una limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocaciones universal, la aplicación de aquellos medios no accesibles ni disponibles en la Sanidad Española, a cuantos lo soliciten".

El Art. 5.3 ,Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, por su parte, dispone que en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reebolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar adecuadamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

La jurisprudencia viene interpretando este artículo en el sentido de señalar que de la norma reglamentaria se deduce que son cuatro los requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente. Dos positivos: que se trate de urgencia inmediata , y que sea de carácter vital . Y los otros dos, negativos: que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción. Y para determinar si hay o no derecho al reintegro de gastos médicos, deben examinarse la concurrencia de tales requisitos en cada supuesto enjuiciado (por todas STS 20-10-2003 (R. 3043/2002 - TS, Sala de lo Social, nº S/S, de 20/10/2003, Rec. 3043/2002 -).

Respecto a la urgencia vital ha señalado la jurisprudencia que tal concepto incluye, no solo el peligro inminente de muerte, sino también el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona (por todas Sentencia  TS, Sala de lo Social, de 16/11/2009, Rec. 4426/2008).

Procedimiento para solicitar el reintegro

1.- Para formalizar la solicitud de reintegro de gastos deben presentarse los siguientes documentos:

  • Una instancia según modelo oficial.
  • Fotocopia de documentos de asistencia del titular del derecho.
  • Documentos justificativos de los gastos efectuados, tales como recibos de honorarios profesionales, facturas oficiales, recetas particulares selladas y facturadas por la oficina de farmacia. Todos estos documentos deben ser originales.
  • Fotocopia del DNI y de la Cartilla de la Seguridad Social.
  • Impreso de mantenimiento a terceros, donde conste la Entidad y cuenta bancaria donde deben realizar el ingreso, firmado por el interesado y por el Banco.

2.- Si se produce la denegación del reintegro la administración competente en cada caso dicta resolución denegatoria del reintegro o bien por silencio administrativo se puede entender desestimada.

3.- Contra la resolución denegatoria cabe reclamación en vía jurisdiccional social, de conformidad con el Art. 69 ,LJSL, que denegada o trascurrido un mes sin haber notificado la resolución, se entenderá desestimada y podrá formalizar demanda ante el Juzgado de lo Social en el plazo de 30 días; frente a la resolución que se obtenga cabe recurso de suplicación y casación por unificación de doctrina.

4.-Reclamación de intereses

No sólo es posible obtener el reintegro de los gastos efectivamente desembolsados, sino que una vez la Administración los pagara, devengará el interés legal del dinero, transcurridos tres meses desde la firmeza de la sentencia o de la resolución que la reconozca, falta de abono de la cantidad reconocida, mediante solicitud por escrita del perjudicado.

Aunque sí se ha reconocido, excepcionalmente, el abono de intereses en el supuesto de abono de gastos médicos procedentes de internamiento psiquiátricos que, de manera sistemática, la Seguridad Social ha venido denegando, unido a la falta de instituciones donde efectuarse los internamientos (STSJ Galicia 2101/1993).

Recursos que proceden contra la resolución

Contra la resolución podrá interponerse reclamación previa ante el órgano que resuelve, de acuerdo con el Art. 71 ,Ley de Jurisdicción Social.

Modalidades de reintegro de gastos sanitarios

Normativamente se contemplan las siguientes modalidades de reintegro de gastos sanitarios:

  1. Reintegro de gastos farmacéuticos.
  2. Reintegro de gastos por asistencia psiquiátrica.
  3. Reintegro de gastos a residentes temporales u ocasionales en el extranjero.
  4. Reintegro de gastos en los supuestos de administración de la hormona del crecimiento.
  5. Reintegro de gastos a los accidentados de tráfico.
  6. Reintegro de gastos a beneficiarios de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social que, provistos del formulario E-111, acuden a centros sanitarios de la Unión Europea.
  7. Reintegro de gastos a asegurados que acuden a centros sanitarios nacionales o extranjeros autorizados por la Entidad Gestora o Servicio de Salud.
  8. Reintegro de gastos a mutualistas de MUFACE.
  9. Reintegro de gastos a afiliados y beneficiarios de la Mutualidad General Judicial.
  10. Reintegro de gastos ocasionados por accidente de trabajo.
  11. Reintegro de gastos del personal al servicio de la Administración Pública española que presta sus servicios en el extranjero.
  12. Reintegro de gastos por la asistencia prestada a trabajadores al servicio de empresas españolas en el extranjero.
  13. Reintegro de gastos durante una estancia temporal en un país comunitario.
  14. Reintegro de gastos de los Testigos de Jehová.
  15. Reintegro de gastos por desplazamiento.
  16. Reintegro de gastos ocasionados por la prescripción de prótesis ortopédicas.

En todos los supuestos típicos anteriormente mencionados se produce la circunstancia común de que se abandonan los servicios oficiales asignados, acudiendo a otros centros sanitarios distintos para recibir la asistencia sanitaria.

Sentencia TSJ Andalucia, de 30/09/1999. Improcedencia de Reintegro gastos médicos realizados fuera del sistema: La intervención quirúrgica se realizó en un centro privado sin agotar la posibilidad de su atención por los servicios oficiales. No había peligro para la integridad física o la vida del actor.

Cartera de servicioscomunes del Sistema Nacional de Salud

El artículo 4.3Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización determina que la cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquel. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del SNS, se reembolsarán los gastos de las mismas una vez comprobados que no se pudieron utilizar los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Para que el reintegro pueda producirse resulta preciso la concurrencia de estas tres circunstancias a las que se refiere el precepto: urgente, inmediata y de carácter vital, siendo precisamente, ésta última circunstancia la de más difícil encaje, dado que, dependerá, en cada caso, del supuesto de hecho. Ello ha generado una importante casuística.

El propio artículo 4.3 del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, indica que la regulación sobre el reintegro de gastosmédicos, se realiza, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de las prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero.

Compensación de gastos de transporte en caso de asistencia sanitaria derivada de riesgos profesionales.

Los beneficiarios de la asistencia sanitaria derivada de accidente de trabajo o enfermedad profesional (art. 11, Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre), tendrán derecho a ser resarcidos por la entidad gestora o mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social que cubra dichas contingencias del coste de los traslados necesarios para recibir atención sanitaria en medios ordinarios de transporte, incluido el taxi cuando su utilización sea prescrita por el correspondiente facultativo por ser exigida por razones médicas o autorizada por la correspondiente entidad gestora o colaboradora cuando venga motivada por la inexistencia de otro medio de transporte, en los términos y condiciones y con el alcance que se establezcan en las instrucciones que a dicho fin sean dictadas (art. 1, Orden TIN/971/2009, de 16 de abril).

Lo establecido en el párrafo anterior no afectará a aquellas situaciones en que los beneficiarios deban de ser trasladados en un medio de transporte sanitario, de acuerdo con la legislación aplicable.

Compensación de los gastos causados por comparecencias solicitadas por las entidades gestoras o mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

En los casos de comparecencias requeridas por las entidades gestoras o mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales para la realización de exámenes o valoraciones médicas, en los procesos derivados de contingencias tanto comunes como profesionales, los gastos de transporte ocasionados serán objeto de la correspondiente compensación (art. 2, Orden TIN/971/2009, de 16 de abril).

Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.

1.- La cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.

2.- Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria a través de la cartera de servicios comunes (art. 3.1, Ley 16/2003, de 28 de mayo):

  • a) Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000.
  • b) Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.
  • c) Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unión Europea que tienen los derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y convenios suscritos.

3.- El procedimiento para el acceso a los servicios que hacen efectivas las prestaciones será determinado por las administraciones sanitarias en el ámbito de sus respectivas competencias.

4.- Los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán acceso a la cartera de servicios comunes reconocidos, siempre que exista una indicación clínica y sanitaria para ello, en condiciones de igualdad efectiva, al margen de que se disponga o no de una técnica, tecnología o procedimiento en el ámbito geográfico en el que residan. Los servicios de salud que no puedan ofrecer alguna de las técnicas, tecnologías o procedimientos contemplados en esta cartera en su ámbito geográfico establecerán los mecanismos necesarios de canalización y remisión de los usuarios que lo precisen al centro o servicio donde les pueda ser facilitado, en coordinación con el servicio de salud que lo proporcione.

5.- El acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, detalladas en la cartera de servicios comunes que se establece en este real decreto, se garantizará con independencia del lugar del territorio nacional en el que se encuentren en cada momento los usuarios del sistema, atendiendo especialmente a las singularidades de los territorios insulares y de las Ciudades de Ceuta y Melilla.

6.- Conforme a lo señalado en el Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, de acuerdo con lo especificado en el anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre.

Procederá asimismo la reclamación del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud, admitidos como pacientes privados, conforme a lo establecido en el Art. 16 ,Ley General de Sanidad.

El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Desarrolla los siguientes apartados:

ANEXO I

Cartera de servicios comunes de salud pública.

ANEXO II

Cartera de servicios comunes de atención primaria.

ANEXO III

Cartera de servicios comunes de atención especializada.

ANEXO IV

Cartera de servicios comunes de prestación de atención de urgencia.

ANEXO V

Cartera de servicios comunes de prestación farmacéutica.

ANEXO VI

Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica.

ANEXO VII

Cartera de servicios comunes de prestación con productos dietéticos.

ANEXO VIII

Cartera de servicios comunes de prestación de transporte sanitario.

ANEXO IX

Asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los terceros obligados al pago.

Responsabilidad empresarial por falta de cotización.

La empresa es responsable directa de las prestaciones, incluidos los gastos derivados de los honorarios médicos y de las pruebas diagnósticas, cuando haya incurrido en descubiertos reiterados. STSJ Andalucía 27/06/2013 (R. 2123/2012)  

 

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Asistencia sanitaria
Gasto sanitario
Servicio público sanitario
Mandato
Acción protectora
Mutuas de accidentes
Honorarios profesionales
Silencio administrativo
Gastos de locomoción
Interés legal del dinero
Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional
Internamiento
Cuentas bancarias
Estancia
Accidente laboral
Mutualidad General Judicial (MUGEJU)
Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE)
Integridad física
Prestación de servicios
Responsabilidad
Derecho Comunitario