El seguro de personas: seguro de vida, seguro de accidentes y seguro de enfermedad

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  • Estado: Redacción actual VIGENTE
  • Orden: Mercantil
  • Fecha última revisión: 29/01/2016

La Ley del Contrato de Seguro dedica su Título III a los seguros de personas, que comienza diciendo en el Art. 80 ,LCS ?el contrato de seguro sobre las personas comprende todos los riesgos que pueden afectar a la existencia, integridad corporal o salud del asegurado?. Por tanto, este tipo de seguros comprenden diversas modalidades contractuales que se agrupan por el hecho común de que en todas ellas la diversidad de riesgos asegurados afectan al interés sobre una persona.

NOVEDADES: La Ley 20/2015, de 14 de julio, introduce una nueva regulación sobre los Seguros de decesos y dependencia en los artículos 106 bis a quáter de la Ley del Contrato de Seguro, aplicable a partir del 01/01/2016.

Una de las características generales de los seguros de personas es que el contrato ha de determinar, por regla general, la suma o la prestación que ha de pagar el asegurador si se verifica el evento asegurado  es por ello que se denominan seguros de sumas o seguros de abstracta cobertura de necesidad.

Junto a la contratación individual o aislada de los seguros de personas, aparece la colectiva o de grupo. En este sentido, el Art. 81 ,LCS nos dice que el contrato puede celebrarse con “referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Este grupo deberá estar delimitado por alguna característica común extraña al propósito de asegurarse”. Esta modalidad, que puede suponer una importante rebaja en el costo del ejercicio de la actividad aseguradora para quien la suscribe, hace referencia habitualmente a miembros de una asociación profesional o deportiva, trabajadores de una determinada empresa, funcionarios de un organismo, etc.

Con relación a la subrogación, establece el Art. 82 ,LCS que “en los seguros de personas el asegurador, aun después de pagada la indemnización, no puede subrogarse en los derechos que en su caso correspondan al asegurado contra un tercero como consecuencia del siniestro. Se exceptúa de lo dispuesto en el párrafo anterior lo relativo a los gastos de asistencia sanitaria”. Esto obedece a su carácter de seguros de sumas.

Los diferentes seguros de personas tratados en la Ley del Contrato de Seguro son son los de vida, accidentes, enfermedad y asistencia sanitaria y decesos y dependencia.

El seguro de vida es aquel contrato de seguro en el que la prestación del asegurador consiste en el pago al asegurado o a un beneficiario de una suma, de una o varias veces, cuando se produzca un evento que se refiere a la duración de la vida humana. Existen numerosas modalidades de seguro de vida que veremos más pormenorizadamente en un posterior epígrafe.

Según el Art. 100 ,LCS, el seguro de accidentes es el contrato de seguro que cubre al asegurado contra una lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte . Si el accidente se provoca intencionadamente por el asegurado, el asegurador queda liberado de su obligación.

En relación con los seguros de enfermedad y asistencia sanitaria, dispone el Art. 105 ,LCS que “cuando el riesgo asegurado sea la enfermedad, el asegurador podrá obligarse, dentro de los límites de la póliza, en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, la realización de tales servicios se efectuará dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan”.

Continúa el Art. 106 ,LCS diciendo que quedarán sometidos a las normas contenidas en la sección anterior en cuanto sean compatibles con este tipo de seguros.

Mediante el seguro de enfermedad, el asegurador se obliga, caso de producirse una enfermedad del asegurado, a pagar ciertas cantidades de dinero y los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Por otro lado, en el seguro de asistencia sanitaria, el asegurador asume directamente la prestación de los servicios de medicina y cirugía dentro de unos límites y condiciones establecidos reglamentariamente.

Siguiendo la sistemática de la ley, este seguro de asistencia sanitaria se incluye dentro de los seguros de personas, no obstante, teniendo en cuenta el tipo de prestación que asume el asegurador, puede afirmarse que se trata de una modalidad de seguro asistencial, que es diferente a los seguros de indemnización efectiva, como el seguro de daños, y de los de sumas (ej. Seguro de vida).

Es necesario también distinguir entre el seguro de asistencia sanitaria y el seguro de enfermedad, pues aunque en la práctica es frecuente la existencia de pólizas que recojan conjuntamente ambos tipos de seguros, pero mientras que en el seguro de enfermedad, el asegurador se compromete a abonar ciertas cantidades, así como el coste de los gastos médicos y farmacéuticos que se deriven de la asistencia prestada al asegurado por terceras personas, en el seguro de asistencia sanitaria el asegurador resulta obligado a prestar directamente la asistencia médica, quirúrgica u hospitalaria, bien con sus propios medios o por medio de terceros concertados con la propia aseguradora mediante un contrato de arrendamiento de servicios.

 

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