Solicitud de revisión de alta médica, por contingencias profesionales emitida por la mutua de AT y EP o empresa colaboradora (modelo oficial)

Formulario oficial para la solicitud por parte del interesado de la revisión del alta médica por contingencias profesionales, emitida por la Mutua o Empresa Colaboradora.

El interesado, personalmente o por correo, podrá instar la revisión del alta médica emitida por la entidad, en el plazo de los diez días hábiles siguientes al de su notificación, mediante la presentación de esta solicitud ante la entidad gestora competente (cualquier dependencia de la Dirección Provincial).

Frente a las altas médicas emitidas por las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social y por las empresas colaboradoras, en los procesos de incapacidad temporal derivados de contingencias profesionales con anterioridad al agotamiento del plazo de doce meses de duración de dicha situación, el interesado podrá iniciar ante la entidad gestora competente, el procedimiento administrativo especial de revisión de dicha alta, de acuerdo con lo previsto en el art. 4 Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

Este procedimiento debe considerarse preferente por la entidad gestora, con el fin de que se dicte la resolución correspondiente en el menor tiempo posible.