Sentencia Administrativo Nº 1173/2014, Tribunal Superior de Justicia de Andalucia, Sala de lo Contencioso, Sección 3, Rec 722/2011 de 30 de Mayo de 2014

Encabezamiento

SENTENCIA Nº 1173/2014.

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO DE MÁLAGA

Procedimiento Ordinario nº: 722/2011

ILUSTRÍSIMOS SEÑORES:

PRESIDENTE:

Doña MARIA DEL ROSARIO CARDENAL GÓMEZ

MAGISTRADOS:

DON SANTIAGO CRUZ GÓMEZ

DON CARLOS GARCÍA DE LA ROSA

Sección Funcional 3ª

En la Ciudad de Málaga a treinta de mayo de 2014

Visto por la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Málaga, constituida para el examen de este caso, ha pronunciado en nombre de S.M. el REY, la siguiente Sentencia en el Recurso Contencioso-Administrativo número 722/2011,interpuesto por D. Sixto representado por el Procurador D. Feliciano García Recio Gómez, contra la Consejería de Salud representado por el Letrado de la Junta de Andalucía y como codemandada la Empresa Pública Hospital Costa del Sol representada por el Procurador D.Rafael Rosa Cañadas.

Ha sido Ponente el/la Ilma/o. Sr./a. Magistrado/a. Doña MARIA DEL ROSARIO CARDENAL GÓMEZ ,quien expresa el parecer de la Sala.

Antecedentes

PRIMERO .- Por interpuesto por D. Sixto representado por el Procurador D. Feliciano García Recio Gómez, se interpuso Recurso Contencioso-Administrativo contra 'Resolución de 18 de marzo de 2011 de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía recaída en el expediente administrativo de responsabilidad patrimonial nº 3/10 Empresa Pública Hospital Costa del Sol de Marbella', registrándose el Recurso con el número 722/2011.

SEGUNDO .- Admitido a trámite, anunciada su incoación y recibido el expediente administrativo se dio traslado a la parte actora para deducir demanda, lo que efectuó en tiempo y forma mediante escrito, que en lo sustancial se da aquí por reproducido, y en el que se suplicaba se dictase sentencia por la que se estimen sus pretensiones.

TERCERO .- Dado traslado al demandado para contestar la demanda, lo efectuó mediante escrito, que en lo sustancial se da por reproducido en el que suplicaba se dictase sentencia por la que se desestime la demanda.

CUARTO .- Recibido el juicio a prueba fueron propuestas y practicadas las que constan en sus respectivas piezas, y no siendo necesaria la celebración del vista pública, pasaron los autos a conclusiones, que evacuaron las partes en tiempo y forma mediante escritos que obran unidos a autos, señalándose seguidamente día para votación y fallo.

QUINTO .- En la tramitación de este procedimiento se han observado las exigencias legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Se impugna en el presente Recurso Contencioso-Administrativo, por la representación procesal de D. Sixto , la Resolución de 18 de marzo de 2011 de la Consejería de la Salud de la Junta de Andalucía recaída en el Expediente Administrativo de responsabilidad patrimonial nº 3/10 Empresa Pública Hospital Costa del Sol de Marbella.

Dicha Resolución desestima la reclamación presentada por el Letrado D. Francisco Damián Vázquez Jiménez , en nombre y representación de D. Sixto y D. Alexander en reclamación de una indemnización de daños y perjuicios imputados por aquéllos a la E.P. Hospital Costa del Sol, hoy denominada Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol, por considerar que no concurrían en la misma los requisitos exigidos por el art. 139.1 y 2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , en relación con el art. 2.1 del RD. 429/1993, de 26 de marzo por el que se aprueba el procedimiento a seguir por las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial.

La pretensión que se ejercita es el dictado de sentencia estimatoria por la que se declare la responsabilidad patrimonial de dicha Administración y Hospital codemandado como consecuencia de la atención medica sufrida por D. Sixto , condenando a las codemandadas al pago de la cantidad de Treinta y siete mil ochocientos un euro con setenta y dos céntimos (37.801,72€), por los conceptos expresados en la presente demanda, mas intereses de demora, imponiendo las costas del procedimiento a las partes demandadas.

Por la Letrada de la Junta de Andalucía, en la representación que legalmente ostenta de la Administración Autonómica demandada, se solicita el dictado de sentencia que desestime la demanda o subsidiariamente modere la cuantía solicitada.

Por la representación procesal de la E.P. Hospital Costa del Sol se solicita dictado de Sentencia por la que se desestime íntegramente la demanda.

SEGUNDO.- Refiere la demanda como D. Sixto , de 17 años de edad entonces, tras acudir el 27 de febrero de 2008 a su médico de cabecera por presentar abceso en la zona mandibular derecha debido al acné que padecía fué derivado a Urgencias del Hospital Costa del Sol de Marbella para valoración por especialista. En el Servicio de Urgencias al que acuden le prescriben tratamiento con Augmentine e Ibuprofeno remitiéndole nuevamente al mèdico de cabecera que le deriva al Servicio de Dermatología del Hospital( consulta del CARE Mijas), siendo recibido por el Dermatólogo el 1 de abril de 2008 el cual le prescribe Isotretinoína fármaco utilizado para combatir el acné.

Practicada analítica al menor este acude o consulta de Dermatología unos días mas tarde siendo visto por Especialista que le prescribe el inicio de tratamiento con 'Isotretinoina 50 mg/dia. Dosis total 8,20 (Peso 68,200)'

Sin embargo no se iniciaría este tratamiento hasta el día 15 de mayo de 2008 previo tratamiento con varios antibióticos.

Según la actora la Isotretinoína le produjo una evolución negativa con serio agravamiento del acné, causándole heridas en el rostro , cuello y espalda a pesar de lo cual no le fue prescrita una disminución de la dosis.

Vuelve a consulta demartológica el 19 de junio donde a pesar ese agravamiento y de describirlo como 'Acné noduloquístico severo . Costras impetiginizadas' no se varía la aplicación del tratamiento.

Al empeorar el estado del menor también incumó en un estado ansioso-depresivo siendo tratado por el Equipo de Salud Mental de Las Lagunas.

Como persistiera esa situación Sixto y sus padres acuden al Servicio de Dermatología del Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla en fecha 19 de Septiembre siendo tratado por el Dr. Florentino hasta su alta definitiva en marzo de 2009.

Dicho facultativo emite diagnóstico de 'Acné conglobata' y disminuye la dosis de Isotretinoína a 20 mg/dia hasta el final del tratamiento .

A partir de aquí se produce una' lenta mejoría del acné llegando a desaparecer el cuadro inflamatorio aunque persisten áreas cicatriciales deprimidas y otras hipertróficas en en ambas mejillas, región preauricular y mandibular, superficie lateral del cuello, región frontal y espalda'

Según la parte demandante ' ha quedado plenamente acreditado, tanto en fase de expediente administrativo como en el presente recurso, mediante el relato de los hechos demás documentos obrantes en el expediente administrativo, el objeto de la reclamación interpuesta en representación de D. Sixto , y la relación de causalidad entre la asistencia medica prestada al mismo, con error respecto a la dosis de la medicación prescrita(Isotretinoína) y demora mantenida en el tiempo en el correcto tratamiento del acné conglobata que padecía mi mandante, y las secuelas , daños y perjuicios causados (estético y psicológico).'

Afirma también que ' ninguno de los especialistas que le trató durante 4 meses no se percató que, en el concreto caso de nuestro representado, necesitaba un ajuste de la medicación con reducción de la dosis de Isotretinoína así como la aplicación de otros medicamentos complementarios, tal y como le prescribieron durante la primera visita en el Servicio de Dermatología del Hospital Virgen Macarena de Sevilla. '

Y muestra su disconformidad tanto con el Informe de la Directora del Área de Dermatología de la E.P. Hospital Costa del Sol y con el de la Inspección Médica de la Subdirección de Inspección de Servicios Sanitarios, así como con la propuesta de Resolución que obra en el Expediente Administrativo.

Así pues, en su opinión, ' ha quedado plenamente acreditada la relación de causalidad cierta y directa, entre la asistencia medica prestada a D. Sixto , con error respecto a las pautas seguidas durante la administración de la medicación prescrita (Isotretinoina) y demora en el correcto tratamiento del acné conglobata que padecía mi mandante, y las secuelas, daños y perjuicios causados(estético y psicológico), con un evidente mal funcionamiento de la Administración Pública sanitaria (SAS), no teniendo el paciente la obligación jurídica de soportar dicho daño.

Dicha relación de causalidad es directa, puesto que ha existido un evidente mal funcionamiento de la Administración Pública sanitaria (Consejería de Salud), en una Empresa Pública de la Junta de Andalucía (Hospital Costa del Sol).

Y por ello reclama como indemnización en concepto de responsabilidad patrimonial la cantidad total de 37.801,72 € a razón del siguiente desglose:

'SECUELAS:

Perjuicio estético importante 14 puntos (14 puntos x 995,29 euros = 13.934,06 euros)

Síndrome depresivo postraumático .10 puntos (10 puntos x 995,29 euros = 9.952,9 euros)

Total secuelas:

INCAPACIDAD TEMPORAL:

- Días no impeditivos (desde prescripción de Isotretinoina y resto medicación en

fecha 17-04-08, a fecha de alta por el Servicio de Dermatología Hospital Virgen Macarena en fecha 27-03-09):

Total 344 días no impeditivos x 30,46 € = 10.478,24 €.

-10% Factor de corrección por perjuicios económicos (Base 34.365,20 €) = 3.436,52€'

Por su parte demandada y codemandada niegan la concurrencia de nexo causal pues el eventual daño resarcible (que se niega) no corresponde a una causa fundada en la actuación de la Administración Sanitaria.

Asimismo se añade que no existe actividad probatoria acreditativa de las pretendidas lesiones y no resulta de aplicación el Baremo resultando desproporcionada la cuantía solicitada atendiendo a las circunstancias del caso.

TERCERO .- Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, sino atendiendo al parametro de la 'lex artis ad hoc'.

Debiéndose precisar , como es notoriamente conocido, que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lexi artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenomenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 preveyó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Centrándonos en el estudio de la reclamación de responsabilidad patrimonial derivada de la deficiente actuación médica, hemos de indicar que la jurisprudencia ha precisado que, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: 1) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. 2) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. 3) Ausencia de fuerza mayor. 4) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente por su propia conducta. 5) Reclamación en el plazo de un año desde el evento dañoso o desde su manifestación.

La doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de actuaciones médicas, ha modulado de forma importante los requisitos generales que configuran la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario y así, según reiterada y consolidada doctrina de nuestro más Alto Tribunal, la prestación sanitaria conlleva el derecho a obtener una prestación sanitaria conforme criterios objetivos, de medios, sin generar una obligación de resultados. Se trata de una obligación de actividad conforme a la regla de la 'lex artis', TS 16/3/2005 que cita a su vez, ( TS sentencia de 11/5/1999 , entre otras), a los efectos de determinar si, en el caso concreto, la actuación médica, o de otro personal sanitario interviniente, se ha ajustado a la 'lex artis', actuando de forma correcta y adecuada, con independencia del resultado dañoso que puede deberse, o bien a la situación de riesgo que comporta el paciente, caso en el que nos encontraríamos ante la ruptura del nexo causal, y en su caso, del nexo causal idóneo o eficiente para la causación del daño, o bien puede deberse a los riesgos inherentes a la intervención practicada, riesgos que el paciente tiene el deber jurídico de soportar, por ser inherentes a la terapia y la praxis concreta a la que se haya de someterse, de lo que se deriva la ausencia de antijuridicidad, aún en el caso en que concurra lesión o daño.

En este sentido, las sentencias del Tribunal Supremo de 2/10/2007 así como la ya citada de 16/03/2005 en la que se expresa: ' a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente, lo que resulta especialmente relevante a los efectos de la cuestión debatida.'

La doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo viene modulando los requisitos necesarios para poder ser acreedor de una indemnización en el ámbito de la responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Citamos a estos efectos la Sentencia del TS de fecha 2/10/2007 que en su fundamento jurídico tercero expresa que la antijuridicidad del daño constituye un requisito exigido por la jurisprudencia, baste al efecto la referencia a la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ). Cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Es constante la jurisprudencia ( SS. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible, dentro de los servicios prestacionales del Servicio Nacional de Salud.

Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 , señala que ' en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citadoartículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto.'

Asi pues, la jurisprudencia del Tribunal Supremo viene reiteradamente exigiendo para apreciar la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar (daño antijurídico) y que sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor.

No podemos olvidar que, como ha declarado reiteradamente el Tribunal Supremo SSTS de 5 de diciembre de 1995 , 13 de octubre de 1998 , 3 de octubre de 2000 , entre otras muchas), 'el examen de la relación de causalidad inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual debe tomar en consideración que:

a) Entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) No son admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente, preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para producir el resultado dañoso, puesto que válidas como son en otros terrenos irían en éste en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas. (...) '.

Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

CUARTO- Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial , bien entendido que en relación con la carga probatoria,el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas.8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , 18/octubre/2005 , por todas),reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio del facilidad de la prueba ( SSTS.. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2007 , 2/noviembe 2007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .

Procede, pues, valorar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial , bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

El principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generador de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica.

La actividad de ponderación y valoración de la prueba que se realiza en la instancia supone que ante todo aquellos datos fácticos que quedan acreditados y los conocimientos técnicos que se aportan en virtud de las periciales el Tribunal llega a una conclusión jurídica aplicando las reglas jurídicas al caso -lex artis ad hoc, relación de causalidad, antijuridicidad del daño-. No puede este Tribunal acoger exclusivamente uno de los elementos probatorios para otorgar un mayor valor sobre otro salvo que la sentencia efectivamente lo haya desconocido o que no haya sido objeto de análisis. En el presente caso, no hay ocurrido así. La sentencia analiza conjuntamente toda la prueba, y trata todas las cuestiones controvertidas de forma sistemática y ofreciendo la razón de su decisión final.

No se está prescindiendo de los diferentes medios probatorios sino que valorados todos ellos conjuntamente y aludiendo a aquellos aspectos que se consideran relevantes se llega a una convicción jurídica y ello, indudablemente forma parte de la función decisoria plena de la que goza el Tribunal y que se expone y expresa en la sentencia. Y aquella únicamente podrá modificarse por el Tribunal de casación en los supuestos excepcionales en que se aprecie que la misma alcanzó resultados contrarios a la razón o a la lógica o resulten arbitrarios, que no es nuestro caso, por más que los hechos aisladamente considerados puedan conllevar otra apreciación.

QUINTO.- El recurrente rechaza las conclusiones alcanzadas por los peritos médicos que han informado en el expediente administrativo sin concretar demasiado el apoyo probatorio en que sustenta esta postura.

Tenemos , pues, que poner de manifiesto la inexistencia de elementos de juicio, que no sean meras alegaciones, que pudieran mostrar la conexión del tratamiento médico ofrecido al paciente con las secuelas y enfermedad padecidos.

Según afirma la actora hubo error respecto a la dosis de la medicación prescrita (Isotretinoína) y demora mantenida en el tiempo en el correcto tratamiento del acné conglobata que padecía D. Sixto .

Para ello parece considerar como fiable y efectivo el tratamiento prescrito por el Dr.

David Florentino , Director de la Unidad Clínica de Dermatología del H.U. Virgen de la Macarena de Sevilla.

Pero es que según el propio informe de este facultativo, datado a 27 de marzo de 2009 se diagnostico al paciente de Acné Conglobatay se procede a desceso de dosis de Isotretinoina e inicio de corticoides orales, deflazacor así como tratamiento antiobiótico sistémico y cuidados locales de las lesiones.

Reconoce en este informe que el paciente 'ha presentado empeoramientos' relacionados con los descensos de dosis de corticoides sistémicos hasta que después de 6 meses se consigue control del cuadro inflamatorio,'hasta que la situación del paciente se estabiliza hasta llegar al alta , eso si, con importantes lesiones cicatriales.

En la prueba testifical -pericial practicada de a instancias del actor en autos Don. Florentino este llega a afirmar que el uso de la Isotretinoína fue la elección mas acertada por parte de los dermatólogos del H. Costa del Sol sin que le conste ninguna anomalía en el seguimiento médico y analítico por parte de los dermatólogos que allí le trataron .

Asimismo interrogado sobre si el acné papulo nodular grado III/IV puede dejar por si mismo secuelas cicatriales deprimidas o Intertróficas y áreas de hiperpigmentación en las zonas afectadas que no pueden ser imputadas a la actuación de los dermatólogos del citado hospital contesta, igualmente que es cierto.

Es también importante resaltar que el mismo testigo al ser interrogado por la parte actora sobre el motivo de la disminución de la dosis de aquél medicamento contesta literalmente 'Que la disminución de la dosis es consecuencia del agravamiento esperado del tratamiento del acné, al ser una consecuencia colateral y esperada del tratamiento'.

Aparece además en su respuesta que la mejoría del acné no es consecuencia especial de la disminución de dosis del retinoide sino sobre todo el uso de los corticoides.

Y añade que'en cualquier caso las secuelas cicatriciales no son consecuencia de la disminución de la dosis de Isotretinoína, sino de la propia evolución de un acné conglobata'.

También considera que en función del cuadro clínico el tratamiento adecuado sería la combinación del uso de corticoides sistémicos e isotretinoína .

SEXTO.- A la vista de lo actuado en el expediente administrativo y de las pruebas practicadas la Sala realmente no puede saber si la actuación realizada por el Care de Mijas ha sido desacertada y contraria a la lex artis.

En principio a la vista de la severidad del caso se realizan a Sixto primero analíticas y luego previamente ,a la administración del Isotretinoína se le inicia con Darcotin (predisona-corticoide) para disminuir la inflamación y cloxacíora.

Se inicia el tratamiento con el retinoide el día 16/5/2008 y , al parecer , esta previsto un posible empeoramiento después del mismo punto con otras consecuencias colaterales derivadas de la administración del medicamento.

Según la Dra. Tarsila , Directora del Área de Dermatología de la E.P. Hospital Costa del Sol:

'El acné nódulo quístico suele tener un curso crónico y fluctuante con episodios de reagudización, que hacen que su manejo sea difícil. A menudo es necesario combinar diversos recursos terapéuticos (antibióticos, retinoides, corticoides orales e intralesiones, cirugía) hasta lograr el control de la enfermedad, y no existen criterios universalmente establecidos que garanticen el éxito del tratamiento, por lo que la pauta empleada depende de la experiencia del clínico y las circunstancias individuales del paciente. De todos los medicamentos empleados en el acné, los retinoides, y en particular, la Isotretinoínaes el que mayor eficacia clínica ha demostrado, por lo que se emplea de forma. electiva en el tratamiento del acné nódulo quístico. La lsotretinoína administrada precozmente y a dosis eficaz, reduce las secuelas psicológicas y el impacto psicológico de la enfermedad, como demuestran numerosos estudios científicos. Se administra vía oral, adosis habitual de 0.5-1 mg/k/día, hasta alcanzar una dosis total de 120 a 150 mg/K,durante 4-6 meses de tratamiento. En general, en pacientes jóvenes y sanos se tiende a administrar dosis más altas (1 mg/K/día), con la finalidad de acortar el tiempo de tratamiento (y sus efectos indeseables) y acelerar la mejoría clínica del cuadro, minimizando su repercusión psicológica. La lsotretinoína ..suele ocasionar una reacción cutánea inicial, siendo bien tolerado por la mayoría de los pacientes. En cualquier caso, deben realizarse controles analíticos y un seguimiento clínico periódico.

Por tanto, podemos afirmar que el paciente Sixto , ha recibido en nuestro servicio un tratamiento adecuado con Isotretinoína, a la dosis apropiada para su edad y peso: 50mg/k/d (0.7mg/k/d). Durante su seguimiento, se ha realizado control clínico y analítico estrecho, asistiéndosele en todo momento cuando han presentado complicaciones cutáneas (impetiginización) y psicológicas, facilitado su valoraciónespecializada.

La suspensión voluntaria de continuidad asistencial en nuestro servicio, el cambio de centro sanitario, de especialistas y pautas de tratamiento, ha ocasionado en el paciente una lógica desconfianza hacia los profesionales que le hemos atendido correctamente desde el principio. La reducción de dosis de Isotretinoína que inició posteriormente mejoró la tolerancia del tratamiento, sin embargo, también prolongó la resolución completa del cuadro, que ha remitido lentamente tras 6 meses de tratamiento, dejando secuelas cicatriciales. Todo ello, junto a los continuos desplazamientos a otra provincia y la implicación familiar en el proceso, habrá repercutido sin duda en estado psicológico, emocional y social del Sixto .-'

Por otra parte Don. Florentino nos ha expresado que el tratamiento combinado que aplicó es indicado 'en función del cuadro clínico'.

Nos encontramos , pues, con dos opiniones de Directores del Área de Dermatología de diferentes servicios .

Es al Dr. Florentino al que se le atribuye la curación del paciente tras seis meses de tratamiento y casi otros tantos en el Care de Mijas, pero la Sala no puede saber con exactitud cuál de ellos es mas exacto, de hecho el segundo de los especialistas en ningún momento afirma que el tratamiento seguido en el Hospital de Málaga no fuera el indicado ni, por supuesto, puede asegurar, cuánto tardaría el paciente en obtener la curación de haber seguido con la dosis mas alta del retinoide.

En definitiva, ante dos criterios como los expuestos, que tampoco se acreditan como contrapuestos debió acudirse a la prueba pericial para dirimir la cuestión que aparentemente se suscita entre ellos, en opinión del recurrente .

Tampoco ha quedado acreditado que las lesiones cicatriciales fueran consecuencia del tratamiento recibido en el Cares, de Málaga, sino fruto de la propia evolución de la enfermedad, ni que pueda atribuirse tampoco al mismo el trastorno de estrés postraumático que le fuera diagnosticado por el Equipo de Salud Mental de las Lagunas y que según el informe el mismo datado a 4 de junio de 2009 se debió según parece a reacción adversa al tratamiento farmacológico contra el acné( Isotretinoína y prednisona).

Como el propio informe indica la exploración psicopatológica coincide con una vivencia traumática de lo acaecido y que incide negativamente en la aceptación de su propia imagen (adolescencia) así como en las esferas académica, relacional y familiar.

En cualquier caso nadie ha expresado que existiera un tratamiento rápido o quiasi inmediato para la curación de la enfermedad del paciente, que no se requiera según un iter previo a la administración del tratamiento especifico con retinoide que se considera de gran efectividad para combatirla, que requiere unas dosis que tampoco fueron sobrepasadas según la edad y el peso del paciente, y que, al parecer, presenta o puede presentar efectos secundarios colaterales a su aplicación.

En estas condiciones el recurso no puede ser estimado ni puede concretarse determinado que se haya producido una infracción de la lex arts ad hoc como consecuencia de la atención médica sufrida por el recurrente que deba conllevar la correctiva indemnización al mismo.

SEXTO.- No se aprecian motivos para una especial imposición de las costas procesales (art. 139.1 L.Jurisdiccional).

Vistos los preceptos legales y demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Desestimar el presente Recurso Contencioso-Administrativo. Sin costas.

Líbrese testimonio de esta Sentencia para su unión a los autos.

Firme que sea la misma y con testimonio de ella, devuélvase el expediente administrativo al Centro de su procedencia.

Así por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos los magistrados antes mencionados

PUBLICACIÓN .- Dada, leída y publicada fue la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Ponente que la ha dictado, estando celebrando audiencia pública en el día de la fecha , ante mí, el Secretario. Doy fe.