Sentencia Administrativo Nº 138/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1028/2011 de 19 de Febrero de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2011/0000266

Procedimiento Ordinario 1028/2011

Demandante:D./Dña. Julieta

PROCURADOR D./Dña. MARIA DE LOS ANGELES FERNANDEZ AGUADO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

NOTIFICACIONES A: CALLE: PUERTA DEL SOL, Madrid (Madrid)

QBE INDURANCE EUR

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 138/2014

Presidente:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. JUAN FRANCISCO LÓPEZ DE HONTANAR SANCHEZ

D./Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

D./Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

En la Villa de Madrid a diecinueve de febrero de dos mil catorce.

Visto el recurso contencioso administrativo número 1028/1011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por doña Julieta representada por la Procuradora doña María de los Ángeles Fernández Aguado y dirigida por el Letrado don Fermín Pastor Mena, contra la resolución dictada en fecha de 20 de julio de 2011 por la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria, en virtud de delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 24 de julio de 2008.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por el Letrado de sus Servicios Jurídicos don Francisco José Peláez Albendea, y codemandada la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA', representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril y dirigida por la Letrado doña Katia Álvaro.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia que revoque la resolución administrativa impugnada, declare la responsabilidad patrimonial de la Administración por los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia de la falta de asistencia sanitaria adecuada y sus acreditadas consecuencia y se la condene al pago de la cantidad de 211.337 euros, en que han quedado cuantificados los daños causados a la recurrente.

SEGUNDO.-La Administración demandada y 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando la Comunidad de Madrid por solicitar que se dictara sentencia en los términos del escrito de contestación, y la entidad codemandada sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo, con imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.-Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 12 de febrero de 2014, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Doña Julieta ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 20 de julio de 2011 por la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria, en virtud de delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 24 de julio de 2008, por mala praxis en la asistencia sanitaria ginecológica del Hospital Universitario Gregorio Marañón, al no habérsele diagnosticado en el mes de julio de 2007 corioamnionitis previa ni coetáneamente a la realización de una cesárea, seguida de actitud pasiva ante los síntomas de la paciente y ausencia del tratamiento antibiótico adecuado, que dio lugar a una grave sepsis necrotizante con importantes secuelas.

Se afirma en la demanda que doña Julieta , nacida el NUM000 de 1982, estando embarazada de 31 semanas, acudió el día 19 de julio de 2007 al Hospital Universitario Gregorio Marañón por rotura de membranas, quedando ingresada en el Servicio de Obstetricia con la prescripción de reposo absoluto y tratamiento antibiótico con ampicilina y eritromicina 48 horas y amoxicilina 250 mg y eritromicina después.

Doña Julieta estuvo en observación y con actitud expectante durante 6-7 días, en que siempre presentó hipotensión, leucocitosis moderada y pérdida de líquido amniótico de características anómalas.

El día 25 de julio se le realizó una cesárea que se desarrolló sin incidentes, si bien es de señalar que en el informe de anestesia se anotó 'sospecha de corioamnionitis', y que ese mismo día presentó un seroma de la herida quirúrgica que drenaba o supuraba una cantidad importante de líquido purulento, por lo que se le prescribió Augmentine (amoxicilina 500-Fac. Clavulánico), que se le administró durante ese día y el siguiente por vía oral cada 8 horas. También ese día la paciente presentó febrícula (37,6°) siendo el pulso de 82-93 latidos por minuto.

El día 26 de julio la herida quirúrgica drenaba un líquido hemático, purulento y maloliente por uno de sus lados, mientras por el otro lado estaba cada vez más indurado, pero el día 27 de julio la herida drenaba por ambos extremos y seguía indurada.

Por esa razón se avisó al Ginecólogo de guardia, que cambió el tratamiento antibiótico. La paciente se mantuvo ese día con 37° de fiebre, sin que la herida drenara y estando muy enrojecida en la zona inferior. Se solicitó cultivo.

El día 28 la paciente presentó fiebre de 38° y taquicardia de 123 ppm; por la tarde presentó hipotensión, distensión abdominal y vómitos, celulitis en pared abdominal suprapúbica, periné, vulva y región inguinal. Se pautó Orbenin (cloxacilina) IV/8 horas.

El 29 de julio de 2007 se recibió el resultado del cultivo, aislándose E. Coli resistente a la ampicilina. Ese día empeoró el estado general de la paciente se le realizó una laparotomía exploradora, solicitándose cultivo.

El 30 de julio, doña Julieta fue intervenida por necrosis cutánea y celulitis. El juicio clínico fue de sepsis en el posoperatorio de cesárea, fascitis necrotizante y anemia.

El día 31 se recibió el resultado de microbiología, habiéndose aislado E. Coli resistente a la ampicilina.

El 5 de agosto, debido a que la paciente no evolucionaba adecuadamente, se le realizó laparotomía media supra e infraumbilical para revisar todas las vísceras abdominales. Durante el ingreso en ese servicio se menciona que se produjo una celulitis extensa que alcanzaba a miembros inferiores y vulva con áreas de posible necrosis en piel.

Durante las posteriores curas se realizaron cultivos de la herida y hemocultivos que resultaron positivos para E. Coli. Desde ese momento se ajustó el tratamiento antibiótico según antibiograma. La infección se logró controlar de este modo, pero no sin una pérdida cutánea centroabdominal muy importante, así como de ambos flancos y de la raíz del muslo izquierdo.

El día 12 de agosto el Servicio de Cirugía Plástica le realizó injerto que posteriormente presentó dehiscencia de suturas y eventración, y que requirió nueva intervención de cirugía plástica con repercusión en cuanto a la aparición de secuelas funcionales y estéticas.

Doña Julieta permaneció ingresada en la Unidad de Reanimación desde el 30 de julio hasta el 14 de agosto de 2007, y se le dio el alta hospitalaria el día 30 de agosto con el diagnóstico de sepsis en el post operatorio de cesárea urgente, fascitis necrotizante y depresión reactiva.

Tuvo que someterse a una reintervención quirúrgica en el Servicio de Cirugía Plástica los días 21 de mayo y 23 de junio de 2008, para despegamiento subcutáneo del abdomen y avance del colgajo dermograso.

Desde 18 al 22 de enero de 2009 se sometió a una nueva intervención para cirugía de secuelas de fascititis necrotizantes, realizándosele deplegamiento subcutáneo del abdomen, extirpación de quiste epidérmico, corrección de debilidad de pared abdominal mediante malla de prolen y avance de colgajo dermograso.

Reingresó el día 16 hasta 21 de septiembre de 2009, para extirpación de dos quiste epidérmicos en lado derecho y extirpación completa de toda la malla hasta niveles umbilicales en el lado izquierdo.

Tuvo que ser reintervenida en el mes de abril de 2010.

Y volvió a ingresar desde el 22 al 24 de febrero de 2011, para extirpación de fístula de comunicación con puntos de cierre de pared abdominal, retirada de puntos de pared abdominal y nuevo cierre así como para extirpación de piel injertada de cara interna de muslo izquierdo.

Doña Julieta aduce que, como consecuencia de la deficiente prestación sanitaria, estuvo hospitalizada durante 62 días, estuvo impedida para sus ocupaciones habituales durante 210, más otros 1049 días no impeditivos en que tardó en curar, y además sufre secuelas consistentes en limitación de la movilidad de flexión de la cadera entre 45-90°, coxalgia, limitación de la abducción de cadera de 30º, limitación de rotación externa de cadera, parestesias partes acras miembro inferior, anestesia región abdominal, síndrome depresivo reactivo, concurrencia de secuelas fisiológicas y perjuicio estético, todo lo cual ha sido valorado en la demanda, según se indica en ella, conforme a los criterios de la resolución de 20 de enero de 2001 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, en la cantidad de 211.377 euros, incluido un factor de corrección del 10%.

Con base en lo anterior, se afirma en la demanda que existió un deficiente funcionamiento de la Administración sanitaria, por falta del tempestivo diagnóstico de la coriamnionitis que ya fue sospechada en la cesárea, que determinó que no se tratara a tiempo y que la paciente perdiera la oportunidad de evitar el grave daño finalmente sufrido, lo que conlleva el deber de indemnizar los daños y perjuicios que se le causaron, en la cantidad resultante de la valoración de referencia.

La Comunidad de Madrid ha solicitado sentencia en los términos de la contestación a la demanda, y la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' ha pedido la desestimación del recurso contencioso administrativo.

SEGUNDO.- Conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , en el que se establece: ' 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas(...)'.

Entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 se declaraba al respecto que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido' .

En interpretación de la citada normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )">.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial también viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis(...)'.

TERCERO.- Dado que en la demanda se afirma la existencia de mala praxis determinante de la pérdida de la oportunidad, al no haberse evitado el resultado lesivo mediante un diagnóstico temprano y correcto, y mediante el tempestivo y adecuado tratamiento médico, conviene citar también la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 septiembre de 2011 , se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

CUARTO.- Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Administración demandada, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de dichos servicios por no haber empleado correctamente los medios a su alcance, para lo cual hemos de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

En el caso de autos parte de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, y si el resultado final pudo evitarse empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial, estándose en el caso de que la codemandada 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' aportó al expediente administrativo, y luego a los autos, un informe de la perito de su designación doña Andrea , Doctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Ginecología y Obstetricia.

Dicho informe se inicia con la exposición del motivo de la reclamación y del objeto y fuentes del informe, seguida de un resumen de la historia clínica y de consideraciones médicas generales sobre la rotura prematura de membranas, el diagnóstico de corioamnionitis y la fascitis necrotizante.

Continúa con las siguientes consideraciones médico-periciales sobre el caso y conclusiones:

' IV.- CONSIDERACIONES MEDICO PERICIALES

Primera: Ingreso por rotura prematura de membranas, en la semana 31 de gestación.

El 19 de Julio del 2007, la paciente ingresa en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid por rotura prematura de membranas encontrándose en la semana 31 de gestación. A su ingreso se le realiza a la paciente: toma de constantes, exploración obstétrica, monitorización fetal, ecografía y analítica sanguínea.

Dada la alta posibilidad de complicaciones pulmonares neonatales cuando se produce el nacimiento del feto en esta semana, estaba indicado el tratamiento madurativo pulmonar con corticoides, completándolo con dos dosis separadas por 24 horas, como se realizó a la paciente.

Se pautó tratamiento antibiótico profiláctico con ampicillina y eritromicina intravenosa durante 48 horas, seguido de 5 días con amoxicilina y eritromicina oral; como indican los protocolos. De hecho esta es la primera propuesta de tratamiento antibiótico empírico en la rotura pretérmino de membranas, recogida en los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

No está indicada la extracción fetal inmediata, a pesar de la rotura prematura de membranas; hasta la semana 32-34 de gestación. Para proteger al recién nacido de las graves secuelas de la prematuridad. La importancia del proceso radica en que la RPM es la causa de aproximadamente el 40% de los partos pretérmino y a través de ellos del 10% de la mortalidad perinatal

Se indica estudio analítico sanguíneo, control de dinámica uterina y temperatura materna, monitorización fetal diaria y nueva ecografía con estudio hemodinámico fetal para el día siguiente.

No se extrajeron muestras para cultivo vaginal a la paciente, pues el tratamiento antibiótico empírico ya estaba instaurado desde el ingreso. La realización de cultivo vaginal nos hubiera dado información sobre el germen específico, pero a veces hay contaminaciones cruzadas con la flora habitual de la vagina.

Segunda: Evolución de la paciente previa a la cesárea. No cumplía los criterios de coriamnionitis.

Desde el día del ingreso de la paciente hasta la realización de la cesárea, el NUM001 , se le realizan a la paciente los controles habituales. No existió indicación de adelantar el nacimiento pues no existieron signos de coriamnionitis ni de sufrimiento fetal.

Se realiza control de constantes maternas diarias, no apareciendo fiebre ni taquicardia materna. Se realiza monitorización diaria fetal con patrón reactivo fetal sin taquicardia fetal. Se realizan 3 ecografías obstétricas con valoración del perfil biofísico fetal y estudio hemodinámico fetal que resulta normal. Aparece oligoamnios secundario a la rotura prematura de membranas.

Se solicitan analíticas cada 48 horas, el 21 de julio (2° día de ingreso), la analítica presenta 15100 leucocitos, con PCR negativa. Este aumento transitorio de los leucocitos que en la siguiente analítica se normalizó, pudo ser secundaria al tratamiento con corticoides.

El cultivo de líquido amniótico, obtenido a través de amniocentesis, no está protocolizado por la SEGO. Solo se realiza en algunos Centros y en indicaciones específicas: cuando hay sospecha clínica de coriamnionitis o gran prematuridad fetal.

La amniocentesis para la obtención del líquido amniótico es una prueba invasiva con riesgo de lesionar al feto o de infección, mas en los casos de rotura prematura de membranas y oligoamnios.

En este caso no estaba indicado el cultivo de líquido amniótico obtenido por amniocentesis, al estar el liquido intrauterino disminuido y no existir sospecha clínica de corloamnionitis.

Durante el ingreso no existió ningún signo clínico ni analítico de coriamnionitis. Los criterios más empleados para el diagnóstico de coriamnionitis aguda son: fiebre materna y al menos dos de los siguientes signos: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucocitosis materna o líquido amniótico purulento. Por lo que se tomó la decisión adecuada de esperar hasta la semana 32 para terminar la gestación; favoreciendo la madurez pulmonar fetal y evitando en la medida de lo posible las secuelas de la prematuridad.

Tercera: Indicación de cesárea en la semana 31+5 días.

A las 23,15 horas del 24 de julio, la paciente inicia trabajo de parto espontáneo (2 cm de dilatación y dinámica uterina). Al encontrarse el feto en posición podálica se indica cesárea urgente. Los partos de nalgas en caso de prematuros están contraindicados por el riesgo de lesión fetal al pasar por el canal del parto.

Se realiza cesárea sin incidencias el NUM001 , naciendo varón de 1310 gr. a las 0,20 horas. El test de Apgar es de 7,8 al minuto y 5 minutos de vida. Con pH de arteria umbilical normal.

Cuarta: Desarrollo del postoperatorio inmediato y necesidad de laparotomía exploradora al 4° día postcesarea.

Los días 25, 26 y 27 de julio la paciente permanece afebril. Desde el primer día postoperatorio (25 de julio) presenta seroma de cicatriz, por lo que se le pauta Augmentine 500 mg i.v. cada 8 horas y curas locales. Se realizan los controles diarios habituales en una paciente postoperada.

El día 28 la paciente presenta febrícula de 37,4°, distensión abdominal con ruidos hidroaéreos disminuidos, vómitos y celulitis de la herida que se extiende a la zona suprapúbica y labios mayores. Cuando la paciente comienza con estos síntomas al tercer día postcesárea se realizan todas las pruebas necesarias para diagnosticar el cuadro clínico: analítica sanguínea, cultivos de la herida, radiografía de abdomen y ecografía abdominal.

Se realiza cultivo de la herida el 27 y 29 de julio, y también test rápido para Estreptococo del grupo A. En el exudado de la herida del 29 de julio, informado el 31 de julio, crece el microorganismo Escherichia Coli resistente a ampicilina pero sensible a amoxicilina-clavulánico (Augmentine), tratamiento pautado desde el día 25 de Julio.

A pesar de que el diagnóstico etiológico de la infección de la herida quirúrgica y sepsis que desarrolló la paciente no se conoció hasta el 31 de julio, esto no influyó en absoluto en el pronóstico de la paciente, dado que la paciente estaba en tratamiento con Augmentine (amoxicilina-clavulánico) desde el día 25 de julio, antibiótico al que era sensible la bacteria Escherichia Coli, causante del cuadro clínico de sepsis y de la infección vertical que sufrió el hijo de la paciente.

Ante los hallazgos radiológicos y clínica de íleo paralítico el 29 de julio (4° día postoperatorio), se decide laparotomía exploradora por sospecha de absceso pélvico y cuadro de pseudobstrucción intestinal. La paciente presenta fiebre con mal estado general y aspecto séptico. Extensión de celulitis hacia miembros inferiores y vulva con áreas de necrosis en piel.

El 29 de Julio se realiza laparotomía exploradora, con hallazgos de exudado purulento escaso en cavidad intraperitoneal. No lesiones en intestino delgado ni grueso. Se realiza limpieza y disección de tejido celular subcutáneo. En los hemocultivos realizados crece el microorganismo Escherichia Coli resistente a ampicilina pero sensible a arnoxicilina-clavulánico (Augmentine)

Quinta: Fascitis necrotizante.

La paciente es diagnosticada de FASCITIS NECROTIZANTE precisando desde el día 30 de julio la realización de desbridamientos cutáneos y de tejido necrótico, así como fasciectomías por el Servicio de Cirugía. Hay que ser consciente que cualquier violación de la barrera dérmica pude ser el punto de inicio de la infección, aunque en esta paciente parece que la causa fue la cesárea y el antecedente de rotura prematura de membranas.

La fascitis necrotizante de la pared abdominal se ha descrito como complicación de:

Intervenciones quirúrgicas (cirugía contaminada o cirugía limpia): 20%. A veces por cirugías mínimas como la colocación de una sonda de gastrostomía percutánea endoscópica o incluso por la colocación de un catéter percutáneo para drenar un absceso intraabdominal.

Traumatismos: (34%)

Diabetes mellitus (18%)

Inmunosupresión (17%)

Lo que encontramos más frecuentemente en la fascitis necrotizante, es una infección polimicrobiana producido por, al menos, una especie anaerobia junto con especies anaerobias facultativas (estreptococos diferentes al grupo A) y enterobacterias. Esta paciente tuvo una sepsis por E. Coli, que después se complicó con una fascitis necrotizante donde se aisló en las muestras de tejido además de E. Coli, Streptococcus Viridans resistente a varios antibióticos.

El proceso es tan grave, que parece tener una evolución propia independientemente de los gérmenes implicados. Ha sido especialmente bien estudiada la infección invasiva por estreptococos del grupo A, que es la causante de la necrosis tisular (aunque su fisiopatología no es bien conocida), y del síndrome tóxico asociado a la fascitis necrotizante. El 'Centre of Disease Control and Prevention' prevé 600 casos de fascitis necrotizante en los EEUU por año, de los cuales 200 desarrollarán síndrome de shock tóxico. Una vez se presenta el síndrome tóxico la mortalidad oscilará entre el 65 y el 85 %, y admite que esta tasa de decesos ocurrirá independientemente de que el paciente esté correctamente tratado (Pagina web de CDC). Otros trabajos señalan una mortalidad global para la fascitis necrotizante del 29% y del 100% de los casos en que se desarrolle síndrome de shock tóxico.

Las posibilidades de supervivencia de este tipo de infecciones se basan en el diagnóstico precoz, antes de que se desarrollen las complicaciones generales. Sin embargo esto no es algo sencillo, pues la fascitis necrotizante tiene dos características que dificultan su diagnóstico en fases tempranas. Una de ellas es el llamado efecto 'punta del iceberg' y otra la progresión explosiva.

Se denomina efecto en punta de iceberg al hecho de que el aspecto externo del proceso infeccioso (habitualmente edema, enrojecimiento de la piel o formación de bullas llenas de líquido oscuro) es falsamente tranquilizador y no representa la extensión profunda de la necrosis. Otra característica de las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos es su progresión explosiva y poco predecible. En pocas horas un absceso perianal aparentemente anodino evoluciona hacia una forma fulminante de enfermedad de Fournier.

El tratamiento de la fascitis necrotizante es fundamentalmente quirúrgico, como se realizó a la paciente y debe considerarse de extrema urgencia una vez sospechada. La antibioterapia complementará el tratamiento, pero el antibiótico no podrá llegar a los focos de necrosis. El tratamiento quirúrgico se basa en una resección agresiva de las aéreas necróticas y amplias puestas a plano y drenajes. La herida debe revisarse frecuentemente. Como una de las características de estas infecciones es su rápida progresión, si fuera necesario realizar curas y necrosectomías varias veces al día. La agresividad en la resección es la única (remota) posibilidad de supervivencia.

Gracias a la excelente actuación de los médicos que trataron a la paciente, dado la gravedad del cuadro y las altas tasas de mortalidad; la paciente está viva aunque con graves secuelas funcionales y estéticas.

V. CONSIDERACIONES FINALES

De las fuentes del informe y de las consideraciones expuestas se deducen las siguientes conclusiones:

Primera: La paciente ingresa en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid por rotura prematura de membranas encontrándose en la semana 31 de gestación. A la paciente se le pauta tratamiento madurativo pulmonar fetal con corticoides, para evitar la alta posibilidad de complicaciones pulmonares neonatales cuando se produce el nacimiento del feto en esta semana.

Segunda: Se pautó tratamiento antibiótico profiláctico con ampicillina y eritromicina intravenosa durante 48 horas, seguido de 5 días con amoxicilina y eritromicina oral; como indican los protocolos. De hecho esta es una de las propuestas de tratamiento antibiótico empírico en la rotura pretérmino de membranas, recogida en los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

Tercera: No está indicada la extracción fetal inmediata, a pesar de la rotura prematura de membranas; hasta la semana 32-34 de gestación. Para proteger al recién nacido de las graves secuelas de la prematuridad.

Cuarta: No se extrajeron muestras para cultivo vaginal a la paciente, pues el tratamiento antibiótico empírico ya estaba instaurado desde el ingreso. La realización de cultivo vaginal nos hubiera dado información sobre el germen específico, pero a veces hay contaminaciones cruzadas con la flora habitual de la vagina. En este caso no estaba indicado el cultivo de líquido amniótico obtenido por amniocentesis, al estar el líquido intrauterino disminuido

Quinta: Desde el día del ingreso hasta la realización de la cesárea, el NUM001 , se le realizan a la paciente los controles habituales. No existió indicación de adelantar el nacimiento pues no existieron signos de coriamnionitis aguda ni de sufrimiento fetal.

Sexta: A las 23,15 horas del 24 de julio, la paciente inicia trabajo de parto espontáneo (2 cm de dilatación y dinámica uterina). Al encontrarse el feto en posición podálica se indica cesárea urgente.

Séptima: Los 3 primeros días postcesárea la paciente permanece afebril. Desde el primer día postoperatorio (25 de julio) presenta seroma de cicatriz, por lo que se le pauta Augmentine 500 mg i.v. cada 8 horas y curas locales. Se realizan los controles diarios habituales en una paciente postoperada.

Octava: El 29 de julio (4° día postoperatorio), se decide laparotomía exploradora por sospecha de absceso pélvico y cuadro de pseudobstrucción intestinal. La paciente desarrollo una sepsis por Escherichia Coli resistente a ampicilina pero sensible a amoxicilina-ciavulánico (Augmentine), tratamiento pautado desde el día 25 de Julio. El posible origen fue la rotura prematura de membranas, que no causó una coriamnionitis clínica; por lo que no estaba indicado adelantar el nacimiento.

Novena: En el exudado de la herida del 29 de julio, informado el 31 de julio, crece el microorganismo Escherichia Coli resistente a ampicilina pero sensible a amoxicilina-clavulánico (Augmentine). A pesar de que el diagnóstico etiológico de la infección de la herida quirúrgica y sepsis que desarrolló la paciente no se conoció hasta el 31 de julio esto no influyó en absoluto en el pronóstico de la paciente puesto que estaba en tratamiento con Augmentine (amoxicilina-clavulánico) desde el día 25 de julio, antibiótico al que era sensible la bacteria Escherichia Coli, causante del cuadro clínico de sepsis y de la infección vertical que sufrió el hijo de la paciente.

Décima: La paciente además se complicó con una FASCITIS NECROTIZANTE de pared abdominal, precisando desde el día 30 de julio la realización de múltiples desbridamientos cutáneos y de tejido necrótico, así como fasciectomías; con graves secuelas funcionales y estéticas. En esta paciente la causa desencadenante fue la cesárea y el antecedente de rotura prematura de membranas.

Undécima: La fascitis necrotizante, es una infección polimicrobiana (actúan varios gérmenes). Esta paciente tuvo una sepsis por E. Coli, que después se complicó con una fascitis necrotizante donde se aisló en las muestras de tejido además de E. Cali, Streptococcus Viridans.

Duodécima: El tratamiento de la fascitis necrotizante es fundamentalmente quirúrgico, como se realizó a la paciente y debe considerarse de extrema urgencia una vez sospechada. La antibioterapia complementará el tratamiento, pero el antibiótico no podrá llegar a los focos de necrosis. La agresividad en la resección es la única (remota) posibilidad de supervivencia.

Gracias a la excelente actuación de los médicos que trataron a la paciente, dado la gravedad del cuadro y las altas tasas de mortalidad, la paciente pudo sobrevivir a la infección aunque con graves secuelas funcionales y estéticas.

VII. CONCLUSIÓN

La atención médica dispensada a la paciente Dª Julieta que ingresó el día 19 de Julio del 2007 en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, fue ajustada a la Lex Artis.

Tras la rotura prematura de membranas en la semana 31 de gestación, se espero con tratamiento antibiótico para evitar las secuelas de la prematuridad. La paciente no desarrolló el cuadro clínico de corioamnionitis aguda, el cual hubiera precisado adelantar el nacimiento. Desarrolló una sepsis postcesárea por el germen E. Coli, a pesar de estar con el antibiótico al que la bacteria era sensible, y una fascitis necrotizante que precisó de múltiples tratamientos quirúrgicos.

La necesidad de varias intervenciones postcesárea por sepsis con cuadro pseudoobstructivo y fascitis necrotizante, es una complicación posible e imprevisible de este tipo de cirugía. Se actuó de forma rápida, diligente y adecuada para resolver las complicaciones surgidas tras la cesárea. No hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial'.

QUINTO.- La parte actora aportó al expediente un primer informe emitido por la perito de su designación doña Isidora , Médico Especialista en Medicina Legal y Forense y Doctor en Medicina Legal y Forense, Especialista Universitario en Psiquiatría Forense y Magister en Valoración del Daño Corporal

El precitado informe sobre la asistencia prestada a doña Julieta y a su hijo recién nacido en el mes de julio de 2.007, pretende responder al de la doctora Andrea a que hemos hecho anterior referencia, para lo cual analiza cada uno de los puntos de ese informe pericial con base en las misma fuentes.

Después de exponer consideraciones generales sobre la rotura prematura de membranas, el diagnóstico de corioamnionitis y a fascitis necrotizante, la doctora Isidora explica su opinión en las siguientes consideraciones médico-periciales, consideraciones finales y conclusiones, refiriéndose en paralelo a las del informe de la doctora Andrea :

' IV.- CONSIDERACIONES MEDICO-PERICIALES

Primera.- INGRESO POR ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN LA SEMANA 31 DE GESTACION.

Estamos de acuerdo en la inducción de la maduración fetal y la pauta inicial de tratamiento antibiotico profiláctico.

En el Informe se omite un dato importante: el resultado de la analítica solicitada al ingreso (19 de mayo) no se recibió hasta dos días después, algo inusual si se trataba de una analítica normal en un gran centro hospitalario. Aún así se apreció la existencia de una leucocitosis en el contexto de una RPM (rotura prematura de membranas). Creemos que debió SOLICITARSE UNA ANALÍTICA URGENTE AL INGRESO, al menos formula y recuento, para tenerla ese mismo día.

Según el Informe Pericial 'No se extrajeron muestras para el cultivo vaginal, pues el tratamiento antibiótico empírico estaba instaurado desde el ingreso; además el cultivo nos hubiera dado información sobre el germen especifico, pero a veces hay contaminaciones cruzadas con la flora habitual de la vagina'.

Creemos que no es admisible que se arguya, como pretexto para no solicitar un cultivo vaginal a la vista de la clínica presentada, el tratamiento antibiótico empírico y menos aún las posibles contaminaciones con la flora habitual. El que pueda haber contaminación cruzada, no es excusa para no realizarlo, ya que si aparece un E.coli en el cultivo, sabemos que nunca va a ser flora habitual de la vagina. Siempre indica infección.

Segunda.- EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE PREVIA A LA CESAREA (19 AL 25 DE JULIO). NO CUMPLIA LOS CRITERIOS DE CORIOAMNIONITIS.

1. Según el Informe ' No existieron signos de corioamnionitis desde el ingreso, 19 de julio hasta la realización de la cesárea el NUM001 ; no apareció fiebre ni taquicardia materna; los 15100 leucocitos que aparecieron el día 21 de julio pudo ser secundario al tratamiento con corticoides. No existió fiebre materna + al menos 2 de los siguientes signos: taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna, liquido amniótico purulento ó maloliente, irritabilidad uterina.'

Como hemos visto anteriormente SE CUMPLIERON CRITERIOS PARA SOSPECHAR UNA CORIOAMNIONITIS, entre el día 19 y 26 de julio, por varias razones:

Fiebre materna: el 25 de julio la temperatura oscilo entre 37 y 37,5°C. Aunque tenga características de febrícula es altamente sospechoso que se produzca en una paciente no inmunodeprimida que llevaba 7 días con tratamiento antibiótico IV.

Taquicardia materna: el 25 de julio el pulso oscilo entre 82 y 93 latidos por minuto; el día 26 fue de 114 latidos por minuto. Leucocitosis materna: el 19 de julio los leucocitos eran de 13.600, el 21 de julio de 15.100 con desviación a la izquierda (90,6 % granulocitos) y el 23 de julio eran de 13.300; reiteramos que es sospechoso en una paciente con tratamiento antibiótico IV.

Incluso, en la hoja de Anestesia de la cesárea se dice textualmente: 'sospecha de corioamnionitis'. Resulta difícil de entender que el anestesista lo sospechara y no el ginecólogo.

Además, consideramos que el tratamiento con corticoides no justifica una leucocitosis con desviación a la izquierda, como dice el Informe Pericial; en todo caso podría provocar una ligera leucocitosis, pero NO un 90,6% de granulocitos; además la leucocitosis existía desde el ingreso (muestra tomada al ingreso el 19 de julio), previamente al tratamiento con corticoides.

2. Según el Informe Pericial ' No estaba indicado el cultivo de liquido amniótico por amniocentesis, al estar disminuido el liquido intrauterino, y no existir sospecha clínica de corioamnionitis'

Consideramos que SI ESTABA INDICADO EL CULTIVO DE LIQUIDO AMNIOTICO, por dos razones:

Porque a nuestro juicio SI había signos clínicos de Infección.

Porque, a pesar de ser una prueba que implica cierto riesgo, en este caso no era así ya que la muestra se pudo tomar el 21 de julio, día en el que se produjo una ligera pérdida de líquido amniótico, o en los días sucesivos, en los que la pérdida de líquido amniótico fue mayor, sin dificultad ni riesgo directamente. Bastaba con tomar la muestra.

Consideramos también que DEBERÍA HABERSE SOLICITADO UN HEMOCULTIVO. Tuvieron a la paciente en el centro durante 6-7 días antes de la cesárea, tiempo suficiente para obtener resultados antes de hacer la cesárea, ó al menos al conocerse los datos del hemocultivo del recién nacido, ó cuando se apreció al poco tiempo de la cesárea el seroma de la herida quirúrgica.

Además, el NUM001 al realizar la cesárea, DEBERÍA HABERSE TOMADO MUESTRA, ADEMAS DE LIQUIDO AMNIOTICO, DE PLACENTA Y CORDON, para estudio histológico.

Tercera.- INDICACIÓN DE CESAREA EN LA SEMANA 31 MAS 5 DIAS

Cuarta.- DESARROLLO DEL POST-OPERATORIO INMEDIATO Y NECESIDAD DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA AL 4° DIA POSTCESAREA.

1. Según el Informe Pericial 'los días 25, 26 y 27 de julio la paciente permaneció afebril. El día 28 de julio presentó febrícula de 37,4, distensión abdominal, celulitis de la herida, solicitándose analítica sanguínea, cultivo de la herida, Rx de abdomen y eco abdominal; el cultivo de la herida se realizó el 27 y el 29 de julio ( siendo informado el 31 de julio), con crecimiento de E.coli, resistente a la Ampicilina, pero sensible a la Arnoxicilina-Clavulánico, tratamiento pautado desde el 25 de julio. A pesar de que el diagnostico etiológico de la infección de la herida quirúrgica, y la sepsis no se conoció hasta el 31 de julio, esto no influyo en el pronóstico de la paciente, ya que estaba siendo tratada con amoxicilina-clavulánico desde el 25 de julio, antibiótico al que era sensible el E. Coli, germen causante de la sepsis y la infección vertical del Recién nacido'

Consideramos que, ESTAS AFIRMACIONES SON INCORRECTAS o INCIERTAS, ya que:

Es incierto que los días 25, 26 y 27 de julio la paciente estuviera afebril y que el 28 de julio presentara febrícula: la temperatura osciló entre 37 y 37,5 desde el día 25 al 27 de julio; el 28 de julio era similar a la del día 25,26 y 27 de julio ( 37,4).

El 25 de Julio había ya un seroma de la herida quirúrgica y el día 26 drenaba un liquido purulento y maloliente, lo que implica que debió solicitarse un cultivo de la herida quirúrgica el 25 ó a lo sumo el 26 de Julio.

El no tener diagnostico etiológico de la sepsis hasta el 31 de julio, SI pudo influir en el pronóstico, ya que la paciente fue tratada 7 días (del 19 al 25 de julio) con ampicilina-eritromicina-amoxicilina, y durante 1-2 días (25-26 de julio) se le puso amoxicilina con acido clavulánico a dosis bajas (500 mg), cambiando a Orbenin el día 27 de Julio, y a Tienan el día 28 de julio. Por tanto no es cierto que tanto la paciente como el niño estuvieran baja una adecuada protección antibiótica.

Por otra parte, llegamos al día 29 de julio con una sepsis materna instaurada, con absceso de partes blandas (serosa de la herida), con extensión de la celulitis de la herida, cuadro necrotizante... y no teníamos el resultado del cultivo de la herida quirúrgica, Y NO SE HABLA HECHO NINGUN HEMOCULTIVO. En ésta fecha, 29 de julio, en que se evidencia la sepsis materna ( la hoja de Cirugía de la laparotomía dice: Sepsis; al menos los Cirujanos la diagnosticaron) la temperatura de la paciente era de 37-37,2 y el pulso de 110 latidos por minuto, similar al día 25 de julio, lo que confirma el enmascaramiento del cuadro.

El 26 de Julio en el hemocultivo del recién nacido se diagnosticó infección por E.coli. Padecía evidentemente una sepsis de transmisión vertical. Por tanto, en esta misma fecha debería saberlo el Obstetra, debería haber solicitado inmediatamente un hemocultivo (si antes no lo había hecho ya) y un cultivo de la herida quirúrgica, comenzando lo antes posible el tratamiento antibiótico específico.

2. Lo que si estamos de acuerdo, es que el E.coli fue causante de la sepsis materna y la infección vertical del recién nacido, salvo que: en el recién nacido se diagnosticó el 26 de julio y en la madre el 31 de Julio ( 5 días más tarde), en fase muy avanzada y con pérdida de oportunidad para evitar la tórpida evolución de la enfermedad.

Quinta- FASCITIS NECROTIZANTE

La descripción es correcta, y tal y como dice el Informe Pericial 'esta paciente tuvo una sepsis por E.coli, que después se complicó con una fascitis necrotizante, donde se aisló además de E.coli, el estreptococo viridans'.

Esto resulta evidente. No así el hecho de que la sepsis fuera posterior a la cesárea y que fuera ineludible la mala evolución hacia la fascitis. El E. coli deja su sello y nos aclara sin lugar a duda alguna que la infección procede de la madre hacia el hijo ya que la placenta es un elemento protector del feto, que le aísla de infecciones, a menos que se contagie a través de la madre. Por ello, siendo el mismo germen, si el niño nació infectado la madre ya lo estaba y fue una sepsis vertical.

También hay que decir que los seromas son muy frecuentes en cirugía general y ginecológica, produciéndose en el contexto de puntos infectados como colecciones líquidas más o menos purulentas.

En toda la bibliografía consultada se aprecia que, cuando se producen sobre una incisión de cesárea, aparecen no antes del 5° día postinoculación ya que debe instaurarse y desarrollarse la infección. Si el seroma aparece inusitadamente pronto, como en este caso, solo se puede pensar que la infección era previa.

Los microorganismos requieren un periodo de tiempo para desarrollar sus colonias y ponerse de manifiesto la infección. Esto es comprensible por todos y se ajusta a la necesidad de contar con varios días para obtener un cultivo positivo de un tejido o de un hemocultivo.

V.- CONSIDERACIONES FINALES

Cuarta.- Debió extraerse muestra para cultivo vaginal a la paciente, al ingreso, antes de instaurarse el tratamiento antibiótico empírico, tal y como dicen los protocolos manejados, no siendo una excusa la posible contaminación cruzada, ya que todos sabemos que el E. coli no es germen saprofito habitual de la vagina.

Podría discutirse si estaba indicada ó no la amniocentesis para cultivo de liquido amniótico, pero en éste caso no era necesaria, ya que se estaba produciendo perdida de liquido amniótico, que pasó de leve a moderada; bastaba con tomar la muestra; luego debió hacerse cultivo de liquido amniótico.

Quinta.- Desde el ingreso, el 19 de julio, hasta la realización de la cesárea, el NUM001 , SI existieron signos de corioamnionitis: febrícula, taquicardia materna, y leucocitosis con desviación a la izquierda, todo ello en paciente con tratamiento antibiótico intravenoso, durante estos 7 días, que pudo enmascarar el cuadro.

Séptima.- Los 3 primeros días postcesarea, la paciente NO permaneció afebril, tuvo febrícula de 37 a 37,5°C.

El Augmentine 500 IV fue pautado el 25 de julio, y solo se mantuvo hasta el 26 de julio, que se cambio por Orbenin. El relativo acierto con éste antibiótico, al que E. coli era sensible (aunque con sensibilidad baja), se mantuvo solo 1-2 días, a todas luces un tiempo insuficiente para la eficacia de cualquier pauta antibiótica. También ya era algo tarde, ya que ese día, 25 de julio, la madre sufría el cuadro séptico por E.coli, puesto que la muestra sanguínea de recién nacido tomada ese día evidencio la sepsis por E.coli. Vemos que éste tratamiento no supuso protección alguna para la madre ni para el niño.

Octava.- El día 29 de Julio la paciente NO desarrolló una sepsis por E.coli, (como dice el Informe Pericial); la paciente tenía la sepsis por E.coli antes del NUM001 , que nació el niño. El origen tuvo que ser la rotura prematura de membranas que causó una corioamnionitis, (en todo caso subclínica), que llevó a la sepsis de la madre y la trasmisión vertical al recién nacido.

Novena.- La etiología de la sepsis materna, que no se conoció hasta el 31 de julio SI influyo en el pronóstico de la paciente y su hijo ya que:

- El tratamiento con amoxicilina-clavulanico, al que era sensible E.coli, solo se mantuvo 1-2 días (25-26 de julio) y además, no era el antibiótico de elección, ya que la mayor sensibilidad era a cefalosporinas y gentamicina; de hecho el recién nacido fue tratado con cefalosporinas.

- El 25 de julio, que se puso tratamiento a la madre con amoxicilina-clavulánico, el niño ya había nacido, y padecía la sepsis de trasmisión vertical, por tanto tenia obligatoriamente que padecerla la madre; por tanto repetimos: el tratamiento con amoxicilina- clavulánico por tan corto periodo y a dosis bajas poco pudo modificar el curso clínico del cuadro séptico de la madre y el niño.

Undécima.- Como bien dice el Informe pericial:' esta paciente tuvo una sepsis por E.coli, que después se complico con una fascitis necrotizante'.

Ultima.- Tal y como dice la Bibliografía, 'la infección puerperal es una complicación materna de la rotura prematura de membranas, siendo la endometritis su manifestación más frecuente; la sepsis materna es una complicación rara que es más frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores

Esc.Med.puc.cl/paginas/departatnentos/Ostetricia/Alto riesgo/Indice Dr Jesús , profesor adjunto, Director de la Escuela de Medicina perinatal), siendo otra posible complicación materna la infección y absceso de partes blandas, sobre todo si se realiza una cesárea (Actualización obstetricia y ginecología 2008: Antibióticos en la RPM, Cararach, Bosch J,Mula R, Carbonen X. .).

VII.- CONCLUSION

La paciente NO desarrolló una sepsis postcesarea por E.coli y posterior fascitis necrotizante, como dice el Informe pericial. La paciente ya padecía la sepsis por E.coli en el momento de la cesárea.

Se puede establecer con claridad nexo causal entre el daño padecido y la actuación sanitaria dispensada: el cuadro séptico del recién nacido, por E.coli, demuestra que había infección en el liquido amniótico y /o cavidad uterina, por el mismo germen (E.coli), y que fue diagnosticada tardíamente en la madre, produciendo una sepsis en el recién nacido y una sepsis materna con graves complicaciones y secuelas invalidantes.

Fue tan conservadora la actitud expectante de los obstetras que incluso el cuadro séptico de la madre se diagnosticó cinco días más tarde de la confirmación de la sepsis neonatal'.

De otra parte, la demandante ha aportado a los autos un segundo informe pericial de la perito de su designación doña Isidora , cuyo objeto esencial es la valoración del daño corporal padecido por la paciente, si bien es cierto que en ese segundo informe se recogen consideraciones generales y sobre el caso básicamente acordes con el informe inicial, así como un resumen de los hechos con especial consideración del daño físico y psíquico y de las intervenciones y tratamientos a que hubo de someterse doña Julieta , y cuyas conclusiones son las siguientes:

' Conclusiones

1. Que Doña Julieta interpone una reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Madrileño de Salud, por las secuelas padecidas a consecuencia de los daños producidos por la asistencia sanitaria deficiente dispensada en el Hospital Universitario Gregorio Marañón (HUGM) de Madrid, al producirse una falta de diagnóstico de la infección que padecía, así como retraso en la detección de la sepsis que presentaba cuando ingresó por rotura de membranas.

2. Que permaneció ingresada en el Hospital Gregorio Marañón durante 7 días presentando sintomatología sospechosa de infección en el seno de una RPM, siendo atendida de modo expectante, sin realizarle cultivos de LA, hemocultivo ni antibiograma.

3. Que tras la cesárea que se le practicó aún se tardó 5 días en realizarle dichas pruebas por lo que se retrasó claramente el tratamiento que requería.

4. Que no se puede argumentar que se trataba de una infección en relación a la cesárea ya que eso se contradice con la aparición en horas de tumoración indurada con colección purulenta, cuando estos procesos no pueden desarrollarse antes de 4- 5 días tras la intervención.

5. Que no es posible negar categóricamente que sufriera una corioamnionitis, pudiendo esta evolucionar de modo subclínico, y que, en definitiva, en todo caso se trataba de una infección grave no resuelta a tiempo con graves consecuencias físicas y funcionales, secuelas no justificables según el nivel actual de la medicina.

4. Que se produjo una evidente pérdida de oportunidad al serle aplicados varios antibióticos de modo empírico, entre los que figuraba amoxicilina-clavulánico, al que era sensible pero que se le administró en tiempo y dosis muy insuficiente, además de no ser el de elección (cefalosporinas v.g. cefotaxima). De haber sido tratada con la misma diligencia con la que se trató a su hijo no habría sufrido las graves secuelas que padece.

5. Que se cumplen claramente todos los criterios de causalidad entre la patología obstétrica y las lesiones y entre estas y las secuelas que actualmente padece.

6. Que este informe se emite con el fin de valorar en puntos las secuelas que padece con arreglo a lo establecido en el baremo de la ley 4/2003.

Lesiones permanentes con arreglo a la tabla VI del baremo actualizado de la ley 4/2003

- Secuelas

Limitación de la movilidad de la columna toracolumbar (2-25): 10 puntos

Limitación de la movilidad de flexión de la cadera entre 45-90a (5-10): 7 puntos

Coxalgia (1-10): 7 puntos

Limitación de la abducción de cadera de 30°: 3 puntos

Limitación de rotación externa de cadera: 3 puntos

Parestesias partes acras miembro inferior (1-3): 3 puntos

Anestesia región abdominal: 10 puntos

Síndrome depresivo reactivo (5-10): 7 puntos

Concurrencia de secuelas fisiológicas: 43 puntos

- Perjuicio estético: 20 puntos

- Incapacidad temporal

Días hospitalarios: 62 días

Días impeditivos: 210 días

Días no impeditivos: 1049 días'

SEXTO.-Se ha de señalar que a los folios 546 y siguientes del expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria, emitido el 19 de febrero de 2009 por la Médico Inspectora doctora Lucía , en el que, después de recogerse los datos identificativos, los motivos de la reclamación, las fuentes documentales del informe y una relación de hechos resultantes de la historia clínica, se pasan exponer consideraciones médicas generales para, a continuación, efectuar la valoración del caso clínico. En lo que ahora interesa, las consideraciones médicas y las conclusiones que se derivan de ellas dicen así:

' 6° Consideraciones médicas. Discusión juicio crítico:

a). Dña. Julieta era una gestante de 25 años de edad que estaba siendo controlada en consulta de alto riesgo debido a sus antecedente de parto prematuro en una gestación anterior, 2 años antes, y que ya en Junio de 2007 (en la gestación que nos interesa) había requerido hospitalización por amenaza de parto prematuro.

b). El 19-7-07, a las 31 semanas + 1 día de gestación presento rotura prematura espontánea de membranas y acudió al H. Gregorio Marañón, al S. Urgencias, donde fue explorada e ingresada en el S. Obstetricia.

c).Realizadas biometrías fetales se concluyó que presentaba un feto más inmaduro de la edad gestacional (correspondía a un feto de 28 + 5 semanas en vez de 31 + 1 semana).

Esto determinó un proceder conservador tratando de obtener una mayor maduración del feto mediante el suministro de dos ciclos de corticoides, además de un control periódico de las constantes maternas y fetales y de la reactividad fetal mediante monitorización.

Se realizaron al ingreso (19.7.07) hemograma, coagulación, PCR, toma de TA Y FC maternas y monitorización con reactividad fetal, sin datos patológicos.

Se realizó acografia en la que, además de la presentación podálica del feto, se apreciaba oigoennios.

Se puso tratamiento antibiótico, según pauta habitual, con ampicilina, eritromicina y Anoxicilina.

Por lo tanto no es cierto, como afirma la reclamación que no se hiciera más que la ecografía del día 23 y que no se tomaran las constantes.

c). El 20.7.07 se toman de nuevo FC, temperatura y TA, normales nueva monitorización fetal y ecografía.

Esto contradice de nuevo la reclamación al decir que no hay control exhaustivo de temperatura y pulso.

d).El 21.7.07 (a las 48 h del anterior) el hemograma da una leucocitosis de 15.1000, con granulocitos de 90,6, PCR =0,1 Continua con tratamiento antibiótico. Está afebril.

e). El 23.7.07 los leucocitos = 13300 y la PCR= 0; TA, FC y temperatura normales.

En la monitorización fetal: patrón fetal reactivo, dinámica espontánea. Tampoco estos datos confirman la reclamación por posible corioanmionitis.

En la ecografía realizada ese día no hay taquicardia fetal, el feto es reactivo con movimientos espontáneos.

Ese día comienza la dinámica uterina espontánea, hasta entonces ausente y se decide dejar evolución para ver si se pone de parto sin realizar cesárea el momento como es el protocolo para gestaciones menos de 34 semanas sin sospecha de corioanmionitis.

f).El 24.7.07 la gestante continua afebril. Si no se pone de parto se decide finalizar la gestación a las 32 semanas (ese día está en la 31 +5 semanas).

g). El 25.7.07 se inicia trabajo activo de parto, pero al ser una presentación podálica se decide cesárea, naciendo un varón a las 0.h 20m. del día 26.7.07, con Apgar 7 al minuto 1 y Apgar 8 a las 5 minutos.

De todo esto se deduce que no existieron datos que hicieran sospechar corioamnionitis, en ningún momento, entre los días 19 y 26 de Julio de 2007, que según la S.E.G.O. con fiebre materna fundamentalmente, sin foco aparente y al menos dos de los siguientes signos: taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leucocitosis materna o líquido amniótico purulento o maloliente.

En Dña. Julieta sólo se dio en una analítica leucocitosis de 151000 y desviación a la izda., que se habían normalizado al siguiente día.

En el feto tampoco aparecieron en ningún momento, en la monitorización, ni patrón no reactivo asociado a taquicardia fetal, ni ausencia de movimientos respiratorios con ausencia de movimientos y tono fatales.

Por tanto no había datos de coriomninonitis.

h). La amniocentesis es un método invasivo que sólo se debe utilizar si existen dudas razonables de la asistencia de la corioamnionitis por la clínica o las exploraciones complementarias, lo que aquí no ocurrió.

Además en este caso, estaba especialmente dificultada y, aun contraindicada por el oligoamnicos.

I). No es cierto tampoco que durante los días 25-29 de Julio se tomase una actitud totalmente pasiva sin actuación clínica alguna, ya que el día 26.7.07 se observa un seroma en la herida que drena un líquido y se pone tratamiento con Augmentine y Ganmaglobilina, que se aumentan al día siguiente al drenar un liquido purulento y maloliente en cantidad. Se observa que el abdomen está timpánico por gases.

El día 27 se pide cultivo de la herida, también en contradicción con lo manifestado en la reclamación y se decide que el día siguiente se abrirá la herida para drenar el lado dcho. Indicado.

El 28.7.07 se realiza cura y se dejan drenajes y se cambia el tratamiento antibiótico Orbenin 1 gr/6h y curación con Flagul por turno.

En la exploración abdominal se diagnostico posible pseudobstrucción intestinal o íleo paralítico y se pidió Rx de abdomen y analítica completa.

El 29.7.07 se realiza ecografía abdominal y en la hoja de evolución de esa misma fecha consta ya la sospecha de sepsis por su estado general deteriorado, sudoración, taquicardia, fiebre, RHA (-), extensión de la celulitis hacia vulva e ingles con zonas de posible necrosis en piel, hipotensión y oliguria.

Se realiza analítica completa. La paciente está ya desde el día 28 con cobertura antibiótica con Tienam.

El 29.7.07 se realiza laparotomia exploradora buscando posible foco infeccioso intraabdominal y realizando limpieza de material retrofascial y de cavidad peritoneal y se envían muestras a Microbiologia.

Ese mismo día se recibe el resultado de Microbiología del cultivo del exudado de la herida realizado 48 h antes en el que se advierte un recuento significativo de Escherichia Coli, resistente a Ampicilina.

Por tanto el 29.7.07 si se había diagnosticado ya una sepsis por la clínica y las pruebas complementarias, pero aún se desconocía el germen causante cuyo cultivo del exudado de la herida se habla pedido 48 h. antes, (lo que tarda en obtenerse y se habla puesto tratamiento de cobertura antibiótica con Tienan.

j) tampoco es cierto que sólo se realicen cultivos de los exudados de la herida, antibiogramas y hemocultivos en REA como ya se ha demostrado por todo lo anterior.

7°. Conclusión

De todo lo expuesto anteriormente no se puede concluir que haya habido un proceder negligente por parte del S. Obstetricia o mala práctica en el tratamiento de Dña. Julieta ya que en todo momento fue estudiada, diagnosticada y tratada correctamente.

La corioamnionitis no ha podido demostrarse y en cuanto a la infección de partes blandas es una complicación frecuente en la RPM con cesárea'.

Se ha de señalar que con fecha de 7 de septiembre de 2010 la Inspección Sanitaria emitió un segundo informe en respuesta a las alegaciones presentadas por el representante legal de doña Julieta . En este segundo caso, la Médico Inspectora, Doña Lucía , informó lo siguiente:

' 1°. Me reafirmo en el criterio expresado en el anterior informe de que no existieron signos que hicieran sospechar una coriomninonitis ni en la madre ni en el feto, fundándome en:

a) No existió fiebre mayor de 37°8, en ningún momento, antes del parto. La temperatura materna más elevada fue de 37°-37°5 el día 25 de julio.

La afirmación del letrado de que la causa de que la fiebre no fuera más elevada se debió a la administración de antibióticos no pasa de ser una suposición suya, sin base objetiva alguna.

b) La leucocitosis materna debe superar los 15000 leucocitos, lo que tampoco se dio en ningún momento.

c) No existió irritabilidad uterina preparto.

d) En un solo registro, el 26 de julio, hubo una FC = 1141/m En todos los demás registro la FC

c) La PCR fue menos de 1,8 en todos los análisis realizados.

d) En el feto no hubo tampoco indicios de sufrimiento fetal, pues los registros tocográficos eran normales: sin taquicardia fetal (>160 1/m), con movimientos espontáneos, in ausencia de tono fetal o de movimientos respiratorios, que hubieran hecho sospechar una corioamnionitis.

e) La perdida de liquido amniótico, con bolsa rota prematura y espontáneamente desde el día 19 de julio, dio lugar a una pérdida progresiva y cada vez más abundante de liquido amniótico hasta la fecha del parto por cesárea, cuya indicación fue la presentación podálica del feto.

f) Tampoco se puede considerar que haya habido un retraso injustificado en la realización de la cesárea o 'manejos contemporizadores' de una presunta corioamnionitis (que no se ha podido confirmar, ni en la madre ni en el feto), sino que se procuró deferir el parto hasta que el feto (más inmaduro de lo que correspondía a la edad gestacional) alcanzase la maduración pulmonar suficiente para que su supervivencia postnatal no se viese gravemente comprometida.

Para ello se le sometió a tratamiento de maduración con dos ciclos de corticoides, y se procuró retrasar el parto hasta las 32 semanas, aunque éste se presentó espontáneamente a las 31 semanas y 5 días .

g) No se realizó cultivo de líquido amniótico ni de cordón umbilical porque no había síntomas clínicos de sospecha de corioamnionitis que justificaran.

h) Los signos de infección que se manifestaron en la paciente fueron de partes blandas adyacentes a la herida quirúrgica, incluso el absceso intraabdominal diagnosticado el 29.7.07 por radiografía simple y mediante ecografía en la que se observa hiperecogenicidad y aumento de grosor del tejido ocular subcutáneo adyacente a la herida quirúrgica que se extiende a ambos lados de la pared abdominal, con imágenes lineales hipoecogenicas traduciendo una celulitis, e infiltración igualmente de las fascias.

Clínicamente, ese mismo día, extensión de la celulitis hacia miembros inferiores y vulva, con áreas de posible necrosis en piel.

Todo esto demuestra que la infección que presentaba la paciente era debida a la herida quirúrgica infectada y no a una corioamnionitis

Ese día la paciente tenía un estado general deteriorado, sudorosa, con taquicardia, temperatura 38°, ( no 37°2 como afirma el letrado), impresión séptica.

Al llegar el resultado del cultivo de la herida pedido el 27.7.07, positivo para Scherichia Coli, resistente a Ampicilina y dada su situación clínica se trasladó a Reanimación donde fue tratada con cobertura antibiótica empírica (en espera del antibiograma). De todas formas la paciente ya estaba en tratamiento desde el día 28.7.07 con Tienan.

El cultivo de exudado de la herida quirúrgica se solicitó el día 27, cuando hubo evidencia de infección de la herida quirúrgica, que drenaba un exudado purulento y maloliente y no mejoraba con el tratamiento antibiótico instaurada (tras una mejoría parcial el día 26.7.07) .Pese a todo la enferma continuaba afebril.

El serosa no es indicativo de infección y por tanto no procedía realizar cultivo alguno el día 25, como pretende el letrado, y se trato de forma(ilegible) y preventiva con Augmentine 500/8h.

El día 26 se aumentó la dosis de Augmentine al drenar un liquido purulento y maloliente en cantidad. Con este aumento d medicación mejoró parcialmente, la herida drenaba un líquido serohemático ( no purulento) y con menos olor .

Al empeorar la herida quirúrgica el día 27.7.07 se pide un cultivo.

El 28.7.07 se realiza cura local y se dejan gasas para drenajes. Se cambia el antibiótico prescrito, en espera del resultado del cultivo, y se disponen curas locales, por turno, con Flegil.

El día 29 se realiza radiografía simple de abdomen, ecografía abdominal y laparotomía exploradora con apertura de cavidad abdominal, limpieza de material purulento retrofascial y de cavidad peritoneal, enviando muestras a Microbiología . También se realiza disección y limpieza de tejido celular subcutáneo, de forma extensa.

La paciente fue trasladada a reanimación, donde evolucionó favorablemente.

En resumen nada de actitud pasiva y expectante en el seguimiento de Dña. Julieta entre los días 25-29 de 2007, como afirma su letrado. El tratamiento fue correcto dada la sintomatología que presentaba y la antibioterapia empírica en espera del cultivo, que se realiza adecuadamente cuando se evidencia la infección y no antes, cuando no había pruebas ni sospecha de la misma.

i) En cuanto a la sepsis de transmisión vertical diagnosticada al neonato, al crecer un Scherichiaq Coli en el hemocultivo realizado al nacer en la Unidad de prematuros, esta no es necesariamente indicativa de corioamnionitis fetal, sino que se realiza el hemocultivo de forma sistemática con todos los recién nacidos con antecedentes de bolsa rota de forma prematura y prolongada como era este caso, por el posible riesgo infeccioso.

No existieron tampoco al nacer signos de posible coriomninonitis, ya que el Apgar=-9 al nacer y 9 a los 5 minutos igualmente presentaba buen estado general, con aspecto de gran prematuro.

Buen color y perfusión. Tiraje subcostal leva. AC, rítmico, sin soplos. Pulsos femorales simétricos y palpables. A.P.; crepitentes de despegamiento. Abdomen blanco, depresible , sin masas ni megalias. Fontanela anterior normotensa.

Buen tono y vitalidad.

Analítica al ingreso sin alteraciones significativas.

Diuresis y meconiouresis en las primeras 24.h. de vida.

Nutrición enteral a las 24 h de vida con aceptable tolerancia.

En el informe clínico de alta figura como única patología enfermedad de membrana hialina leve, propia de la prematuridad, por inmadurez pulmonar y que mejoró rápidamente en Neonatología con el tratamiento instaurado mejoría del trabajo respiratorio que permitió retirar la CPAP a los dos días de vida, pasando a gafas nasales de oxigenoterapia durante 24 h.

La sepsis de transmisión vertical por Scherichia Cali fue tratada con Lefotaxima durante 7 días. El hemocultivo de control intra- tramiento fue negativo. Tras retirada de antibióticos el niño permaneció con buen estado general, afebril y sin otros signos de infección.

La evolución general del niño fue buena en todo momento, siendo dado de alta en Neonatología el 31.8.07.

Respecto a la posible etiología de la sepsis por Scheriachia Cole del neonato hay que indicar que en la sepsis neonatal precoz los gérmenes responsable son los que colonizan el canal del parto (Scherichia Coli entre ellos). Por tanto se consideran factores de riesgo el parto prematuro, la rotura prematura de membranas, los síntomas subjetivos de corioamnionitis (dolor uterino, liquido fétido, taquicardia fetal mayor de 160I/m), la fiebre materna ante e intraparto y la infección urinaria materna o la colonización materna por microorganismos patógenos.

Las infecciones perinatales precoces se adquieren antes o durante el momento del parto.

Con frecuencia se encuentran en recién nacidos con sepsis más de un factor de riesgo.

En el caso que nos ocupa, descartados la corioamnionitis, la fiebre materna y la infección urinaria, fueron posibles causantes el parto prematuro (31+5 semanas), la rotura prematura de membranas (6 días antes) y la colonización materna por microorganismos patógenos (Scherichia Coli en el niño y en la herida quirúrgica de la cesárea materna, que pudo infectar al recién nacido en el momento del nacimiento por cesárea'.

SÉPTIMO.- Ya hemos explicado anteriormente que la jurisprudencia ha modulado el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, y que la Administración no asume cualquier daño derivado del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, sino solo aquellos que, por ser antijurídicos, los administrados no tienen el deber de soportar, siendo de significar que en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria lo determinante para la antijuricidad del daño es que la actuación médica no haya sido correcta y se haya apartado de la 'lex artis'; a sensu contrario, si el servicio sanitario se prestó de acuerdo con el estado del saber y con los medios disponibles, la lesión causada no constituye un daño antijurídico.

Es, por lo tanto, erróneo sustentar la responsabilidad de la Administración en la mera existencia del daño, porque en la medicina curativa la obligación administrativa es de medios, no de resultado, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa de una auténtica infracción de la lex artis, pero no aquella que no haya podido ser evitada con la aplicación tempestiva y adecuada de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación.

Así las cosas, hemos de valorar ahora los elementos probatorios traídos al proceso para determinar si a doña Julieta se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la 'lex artis', es decir, si la paciente fue atendida prontamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles.

A tal efecto conviene tener en cuenta que conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

En cualquier caso, el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 , al declarar que :' Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal'. Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010 .

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Así lo declaraba también la sentencia de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo , al decir que:

'(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )'.

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011 , al declarar:

' En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba'.

Dada la importancia de las pruebas periciales en el caso de autos, hemos de decir también que las mismas no acreditan por sí solas los hechos controvertidos de una forma irrefutable, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes.

Y aunque es cierto que el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, también lo es que el mismo ha de ser ponderado como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, derivándose su fuerza de convicción, además de su motivación y coherencia, de la circunstancia de que la Inspección Médica informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes.

Así, atendidos el contenido de los informes periciales y del informe de la Inspección Sanitaria, valorados conforme a los criterios anteriormente expuestos, adelantamos la conclusión de que en el caso de autos se ha de descartar mala praxis en la asistencia sanitaria. Por las siguientes razones:

Contrariamente a lo que se afirma por la perito designada por la recurrente, tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el de la perito de la parte codemandada niegan que antes del parto existieran síntomas o signos que pudieran sugerir la presencia de corioamnionitis, tanto en la madre como en el hijo, puesto que aquella no presentó fiebre, sino únicamente febrícula y la leucocitosis no superó nunca los 15000 leucocitos, ni hubo indicios de sufrimiento fetal, explicando esa falta de síntomas o signos el hecho de que no se hubiesen realizado cultivos de líquido amniótico.

También en ambos informes, y contradiciendo la tesis sostenida de contrario, se afirma que la paciente había estado preventivamente tratada con Augmentine, cuya dosis se aumentó cuando la herida drenó un líquido purulento, y después con Tienan, sin que de contrario se haya afirmado que dicho medicamento sea ineficaz, e igualmente se sostiene que fueron tempestivos tanto el cultivo como la laparotomía y la disección y limpieza del tejido celular subcutáneo.

En cuanto a la sepsis del recién nacido, se concluye que fue de transmisión vertical, sin que la presencia de Scherichia Coli en el hemocultivo que se le realizó al nacer fuera necesariamente indicativa de corioamnionitis fetal, de la que no se evidenciaron signos en el momento del parto, atribuyéndose la presencia del germen en el niño al parto prematuro, a la rotura de membranas 6 días antes del mismo y la colonización materna por ese microorganismos.

Así las cosas, resultando incompatibles los argumentos y las conclusiones de los diferentes dictámenes periciales aportados por las partes al proceso, ambos muy motivados, no deja de tener relevancia la circunstancia de que dichos informes han sido emitidos por peritos designados y pagados por ellas, por lo que, a priori, no están dotados de la garantía de imparcialidad que cabe atribuir al informe de la Inspección Sanitaria, que tiene mayor fuerza de convicción por cuanto que la Médico Inspectora ha actuado en el ejercicio de funciones públicas, siendo así independiente de los intereses de las partes, y no concurren razones para cuestionar su objetividad y su capacidad profesional, estándose en el caso de que ha tenido en consideración cuantos hechos se precisan para la emisión de un dictamen equilibrado y de que sus conclusiones se hallan exhaustivamente fundamentadas, no derivándose de las mismas la existencia de nexo causal entre la asistencia médica y el resultado lesivo finalmente padecido por doña Julieta .

Se ha de añadir que, mientras que la especialización profesional de doctora Isidora es en materia de Medicina Legal y Forense, en Psiquiatría Forense y en Valoración del Daño Corporal, la perito designada por la codemandada, doctora Andrea , es especialista en Ginecología y Obstetricia, siendo, de otra parte, que su dictamen es coincidente, tanto en sus consideraciones sobre el caso como en sus conclusiones, con el informe de la Inspección Sanitaria.

Las precitadas circunstancias nos impiden dirimir las discrepancias entre los informes que valoramos a favor del emitido por la perito de la parte demandante, que no ha demostrado mayor grado de conocimiento técnico sobre la materia objeto de la pericia ni mayor rigor científico en los fundamentos de sus conclusiones, de manera que, una vez apreciado en su conjunto el material probatorio aportado al proceso, consideramos que, no habiendo quedado acreditada en este caso la mala praxis que se afirma en la demanda, es la parte actora la que debe asumir las consecuencias de la falta de prueba, pues así resulta de las reglas sobre la distribución de la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , por lo que no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

OCTAVO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , no procede formular condena al pago de las costas procesales.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Julieta contra la resolución dictada en fecha de 20 de julio de 2011 por la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, a que este proceso se refiere, sin formular condena en costas.

Notifíquese a las partes la presente resolución con indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 28 de febrero de 2014 , de lo que, como Secretario, certifico.