Sentencia Administrativo Nº 141/2007, Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sala de lo Contencioso, Sección 5, Rec 130/2006 de 22 de Febrero de 2007

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN QUINTA

Recurso nº 130/2006

SENTENCIA Nº 141/2007

ILMOS.SRES.:

PRESIDENTE:

DON JOAQUIN JOSÉ ORTIZ BLASCO

MAGISTRADOS:

DON ALBERTO ANDRÉS PEREIRA

DON JUAN FERNANDO HORCAJADA MOYA

DON JOSE MANUEL DE SOLER BIGAS

DOÑA ALICIA ESTHER ORTUÑO RODRÍGUEZ

En la ciudad de Barcelona, a veintidós de febrero de dos mil siete

LA SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE CATALUÑA ( SECCIÓN QUINTA), constituida para la resolución de este recurso, ha pronunciado la siguiente SENTENCIA en el recurso contencioso administrativo nº 130/2006, interpuesto por DON Carlos , DOÑA Carina , DOÑA Gema y DOÑA Nuria , representados por la Procuradora DOÑA CARLOTA PASCUET SOLER y dirigidos por el Letrado DON PERE SOLER MACIA, contra el INSTITUTO CATALÁN DE LA SALUD, representado por el Procurador DON FRANCISCO TOLL MUSTERÓS y dirigido por la Letrada DOÑA ANNA ANGLARILL. Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado DON JOAQUIN JOSÉ ORTIZ BLASCO, quien expresa el parecer de la SALA.

Antecedentes

PRIMERO.- Por la representación de la parte actora se interpuso recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración.

SEGUNDO.- Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto por la Ley de esta Jurisdicción, habiendo despachado las partes, llegado su momento y por su orden, los trámites conferidos de demanda y contestación, en cuyos escritos respectivos, en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en ellos, suplicaron respectivamente la anulación del acto objeto del recurso y la declaración del derecho a percibir la cantidad de 60.102 euros, y la desestimación de éste, en los términos que aparecen en los mismos.

TERCERO.- Tras los oportunos trámites que prescribe la Ley Jurisdiccional en sus respectivos artículos, en concordancia con los de la Ley de Enjuiciamiento Civil, se señaló a efectos de votación y fallo la audiencia del día 12 de febrero de 2007 .

CUARTO.- En la sustanciación del presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso-administrativo la impugnación de la desestimación presunta por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, en la que DON Carlos , DOÑA Carina , DOÑA Gema y DOÑA Nuria , interesaron que se les abonara una indemnización de 20.000.000 de pesetas (60.102 euros) por los daños y perjuicios sufridos a causa de la muerte de su esposa y madre, respectivamente, acaecida tras haber recibido asistencia sanitaria en el Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d' Hebron.

SEGUNDO.- La defensa de la parte actora solicita en el escrito rector del proceso que se declare la nulidad de la resolución administrativa impugnada y la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, así como el derecho a que se abone a los recurrentes la cantidad de 60.102 euros.

La pretensión indemnizatoria por la responsabilidad patrimonial de la Administración se sustenta, básicamente, en que el fallecimiento de doña Ángeles , ingresada en el Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d' Hebron el día 31 de enero de 1996, al ser atropellada por un turismo, y dada de alta el 8 de febrero de 1996, fue debido al desarrollo de un tromboembolismo pulmonar originado a raíz del accidente que sufrió, perfectamente previsible y diagnosticable, ante un politraumatismo de las características que presentaba y las evidencias físicas y sintomáticas que padeció. Se desprende que el tratamiento adecuado hubiera sido la administración de heparina cálcica desde el primer día del ingreso, hasta la perfecta soldadura de las fracturas, y la posibilidad de deambular. No obstante, el fármaco que se le prescribió fue el decipar que incluso se suspendió con anterioridad a la consolidación de las fracturas y a la facultad de deambular. Tampoco hubo un control en la evolución de la paciente, por cuanto apenas podía ingerir alimentos quejándose continuamente de dolor en el pecho, y no se comunicó a los familiares el riesgo a que estaba sometida.

En definitiva, concurren los requisitos exigidos para que surja la responsabilidad patrimonial de la Administración, pues la efectiva realidad del daño lo constituye el fallecimiento de la paciente y el consecuente perjuicio psicológico y moral que han sufrido sus familiares más próximos, ya que siendo diagnosticable y predecible el desarrollo de un tromboembolismo pulmonar (TEP), tanto por el hecho de haber sufrido un violento politraumatismo y haber sido sometida a un tratamiento quirúrgico, como por el hecho de que presentaba características físicas (hipertensión, hiperglucemia, obesidad, edad avanzada) y sintomáticas (vómitos, dolor torácico, dificultad al tragar alimentos, fiebre, imposibilidad de movimientos) constitutivas de relevantes factores de riesgo, a pesar de ello no se verificó el estado, evolución y respuesta de la paciente al tratamiento. Falta de control y diagnóstico que evidencian un actuar negligente y apresurado que se tradujo en una defectuosa asistencia sanitaria y alta precipitada.

TERCERO.- La defensa del Instituto Catalán de la Salud alega la correcta actuación médica del Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d' Hebron durante el ingreso de la paciente a la que se le aplicó el tratamiento correcto y necesario en base a protocolos terapéutico-asistenciales propios de la especialidad según las fracturas que presentaba, administrándole de forma preventiva heparina de bajo peso molecular, fármaco adecuado para prevenir la aparición de un TEP atendidos los antecedentes y el accidente sufrido por doña Ángeles , que no permite evitar la muerte en el caso de producirse el trombo, no teniendo las fracturas costales ninguna repercusión funcional ni orgánica dada su nula incidencia en el estado general de la paciente.

CUARTO.- El artículo 106.2 de la Constitución española establece que "Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y derechos salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos".

Por su parte, el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común, establece idéntico derecho dentro del sistema de responsabilidad de todas las administraciones públicas, si bien haciendo referencia al "funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos".

El Tribunal Supremo ha declarado de forma reiterada (entre otras, sentencias de 14 de mayo, 7 de noviembre de 1994, 11 de febrero de 1995 ), que la responsabilidad patrimonial de la administración se configura como una responsabilidad objetiva o por resultado, en la cual resulta indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, de forma que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos ha de ser en principio indemnizada, porque como dice en reiteradas resoluciones el Alto Tribunal, "de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que debe ser soportada por la comunidad".

Ahora bien, este sistema objetivo de responsabilidad patrimonial se encuentra jurisprudencialmente matizado en materia de asistencia sanitaria, a través de la utilización del factor corrector de la "lex artis", es decir, analizando si la actuación médica ha sido correcta en una situación concreta, y si los medios materiales y humanos auxiliares del médico han sido suficientes y han ajustado su funcionamiento para la prestación de una correcta asistencia sanitaria.

En tal sentido, Tribunal Supremo tiene declarado en numerosas sentencias, entre ellas la de 4 de abril de 2006 y la de 14 de octubre de 2002 , que "en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero , que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto."

QUINTO.- Partiendo de las consideraciones expuestas, debe examinarse si concurren todos los presupuestos necesarios para dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, en cuanto titular del establecimiento sanitario donde se llevó a cabo la intervención quirúrgica, postoperatorio y tratamiento que los recurrentes consideran incorrectos, centrándonos en si el evento dañoso invocado por éstos, el fallecimiento de doña Ángeles , resulta imputable al funcionamiento normal o anormal del servicio público sanitario, ya que el nexo de causalidad entre el funcionamiento del servicio y el daño causado constituye un requisito esencial en la declaración de responsabilidad de las Administraciones Públicas.

SEXTO.- A partir del examen del expediente administrativo, de los documentos aportados por las partes, y de los datos que constan en los dictámenes periciales médicos realizados, resulta acreditado:

1. Sobre las 21,35 horas del día 31 de enero de 1996, doña Ángeles , de 61 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II, ingresó en el Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d' Hebrón, como consecuencia de haber sufrido un atropello por un turismo, a la que se diagnosticó, inicialmente, fractura meseta tibial (folio 36 expediente administrativo), que se completó posteriormente con traumatismo cranoencefálico con TAC craneal normal, fractura marginal externa de ramas isquiopubianas izquierda, fractura nasal y crisis hiperglicemica consistiendo el tratamiento de urgencia en la colocación de una calza de yeso, y sutura y reconstrucción nasal (folios 37 a 40 expediente administrativo). Durante la estancia en el centro hospitalario, en la que se quejó de dolor de cabeza, hombro derecho y el pecho (folio 54 expediente administrativo) se le administró, entre otros medicamentos, Decipar, a razón de 40 mgs. cada 24 horas (folios 48 y 49 expediente administrativo), siendo dada de alta el 8 de febrero de 1996, con las siguientes indicaciones: si dolor nolotil 1 comp. cada 8 h., deambulación con bastones, dieta diabética, antidiabéticos orales, acudir a consultas externas en cirugía plástica el 13/2/1996 (folio 39 expediente administrativo).

2. En la noche del día 11 de febrero de 1996, ante los dolores que manifestaba sufrir fue avisado por los familiares el servicio de urgencias del 061, que al llegar al domicilio intentó reanimarla sin conseguirlo, ingresando cadáver en el Hospital del Mar de Barcelona.

3. En la autopsia practicada por la médico forense, dra. Pilar , en la que se indica como causa de la muerte edema pulmonar de origen tromboembólico asociado no solo a politraumatismo consistente en múltiples fracturas, heridas y contusiones varias, sino también a patología orgánica previa al hecho traumático -miocardiopatía, neuropatía, etc.-, se objetivaron otras lesiones traumáticas, no descritas en los partes de asistencia, tales como fractura de 5ª y 6ª costillas en hemitorax derecho (documentos nº 11 a 15 acompañados con el escrito de demanda).

4. En las diligencias penales tramitadas por el Juzgado de Instrucción nº 9 de Barcelona, se dictó auto el 29 de julio de 1988 , en el que se decreta el sobreseimiento libre por no ser los hechos que lo motivaron constitutivos de delito, considerando que la muerte de doña Ángeles no puede atribuirse a ninguna conducta negligente de los servicios médicos que la atendieron, que actuaron en todo momento correctamente, a la vista de los informes emitidos los día 21 de julio de 1997 y 6 de abril de 1998 por la médico forense, dra. Ángela , que son suficientemente explícitos. Y así se dice en la resolución judicial que "si bien se indica en él que era posible la formación de un troboembolismo pulmonar, también indica que se adoptaron las medidas profilácticas adecuadas, y que éste no obligaba a continuar el ingreso hospitalario. También se indica que es difícil conseguir un diagnóstico precoz y que es muy importante el suministro de heparina o similar. Ésta, tal como consta en el apartado segundo del informe, fue suministrada. Acaba el informe con la indicación de que se aconsejó y se practicó otra medida profiláctica como es la deambulación, y que no hay relación de causalidad entre la actuación de los médicos y la muerte de Ángeles ", añadiendo, con relación al informe de 6 de abril de 1998, que la referido médico forense ratifica lo que ya había hecho saber en el anterior dictamen en el sentido de que "no hubo precipitación en dar de alta a la paciente...y la no visualización de alguna fractura que padecía la paciente, hay que considerarla normal, atendida la localización de la fractura" (folios 6 y 7 expediente administrativo).

SÉPTIMO.- En el presente caso, y derivado del anterior razonamiento, existe la lesión o daño corporal -resultando ser una cuestión no controvertida por las partes- y que además es efectivo, evaluable económicamente e individualizado en los recurrentes.

El núcleo de la controversia se centra en dilucidar si concurre o no un nexo causal entre el funcionamiento del servicio público, en concreto, la atención médica y sanitaria recibida por la esposa y madre de los recurrentes en el curso del pre y postoperatorio y el resultado lesivo producido, su fallecimiento, que la parte actora atribuye a una incorrecta prestación o mala praxis del servicio sanitario.

En este sentido son varios los aspectos a considerar; uno, la incidencia que pudo tener en todo el proceso el que los médicos que la atendieron en el Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d' Hebrón no detectaran la fractura de la 5ª y 6ª costillas en hemitorax derecho en relación con los dolores de los que se quejaba como relatan los familiares (folios 70 y 71 expediente administrativo); otro si, dados los antecedentes de la recurrente, se dispuso un tratamiento adecuado con heparina, ya que para el perito designado por la parte actora, dr. Braulio , lo que descalifica la asistencia prestada es "no haber establecido el preceptivo tratamiento con heparina cálcica vía subcutánea que dadas las características...del caso era de todo inexcusable." (documento nº 1 acompañado con el escrito de demanda), junto con la necesidad de deambulación que no se recomendó en el centro hospitalario; por último, si se decidió el alta hospitalaria de forma improcedente por persistir severos factores de riesgo tromboembólico, como sostiene Don. Braulio en el dictamen confeccionado a instancia de los recurrentes.

OCTAVO.- En lo que se refiere a no haberse detectado por los médicos del Hospital de Traumatología y Rehabilitación Vall d' Hebrón las fracturas de la 5ª y 6 costillas hemitorax derecho y su incidencia en el proceso de la recurrente, Doña. Ángela , médico forense, afirma que en ocasiones puede ocurrir que, dependiendo de la localización de las fracturas, éstas no se visualicen en las proyecciones habituales (antero-posterior y lateral) (folio 20 expediente administrativo), y el dr. Mauricio , en el dictamen aportado por la Administración demandada, señala que las fracturas costales se deben casi siempre a un traumatismo directo, aunque en ocasiones en los pacientes osteoporóticos pueden producirse por fuerzas tensionales mínimas, aquejando al paciente un dolor agudo en el torax, que aumenta considerablemente al respirar profundamente o si se comprime la caja torácica en sentido anteroposterior, siendo el tratamiento adecuado en la mayoría de los casos la inyección de un analgésico que proporciona alivio inmediato, acompañado de ejercicios respiratorios.

En el caso examinado puede decirse que la no objetivación de las fracturas costales ninguna incidencia han tenido ni en la evolución de la paciente ni en su posterior óbito dada la no afectación pleura-pulmonar.

NOVENO.- Resulta especialmente relevante determinar si, como sostiene el dr.

Braulio , lo que descalifica la asistencia prestada es "no haber establecido el preceptivo tratamiento con heparina cálcica vía subcutánea que dadas las características...del caso era de todo inexcusable.", unido a la inmovilización de la paciente en el centro hospitalario, que es utilizado por la defensa de los recurrentes para justificar la pretensión indemnizatoria por falta de control y diagnóstico que evidencian un actuar negligente y apresurado que se tradujo en una defectuosa asistencia sanitaria.

Debe partirse del dato que la paciente fue tratada con Decipar, a razón de 40 mgs. cada 24 horas, que es una heparina de bajo peso molecular utilizada en la prevención y tratamiento del tromboembolismo, que reduce la incidencia de enfermedad tromboembólica, pero no la elimina completamente, hasta el punto que en un TEP masivo, con obstrucción de las arterias pulmonares, el tratamiento heparinizante no resuelve los coágulos formados (en este sentido Doña. Ángela , médico forense, folio 21 expediente administrativo, y Mauricio , informe pericial acompañado con el escrito de contestación a la demanda). Doña. Pilar , que no puede pronunciarse sobre si debería haberse pautado o no heparina para tratamiento en el domicilio de la paciente, advierte que la heparina es una sustancia que no deja de tener sus riesgos tales como favorecer la presencia de hemorragias, que también pueden ser causa de muerte (respuesta a la pregunta sexta).

Los factores que desencadenan un TEP son muy diversos -cirugía, traumatismos, obesidad, anticonceptivos orales, embarazo, puerperio, cáncer o quimioterapia anticancerosa, inmovilidad-, conociéndose que muchos enfermos muestran una predisposición hereditaria que se mantiene clínicamente silente hasta que aparece un desencadenante, teniendo la paciente del caso examinado, atendidos los antecedentes de su historia clínica, un riesgo efectivo de padecer un TEP ante la aparición de un factor desencadenante como podía ser un politraumatismo (respuesta a la pregunta 7ª testigo Don. Mauricio ; respuesta a la repregunta primera testigo Doña. Pilar ).

No es posible fijar exactamente el plazo de riesgo de aparición de un TEP, siendo impredecible para Don. Mauricio (respuesta a la pregunta 3ª), mientras que para Don. Braulio alcanza a un periodo de 7-10 días después del factor que lo desencadena (dictamen pericial acompañado con el escrito de demanda), y para Doña. Pilar el riesgo de aparición del TEP existe siempre que la persona tenga problemas vasculares o que favorezcan la hipercoagulabilidad sanguinea y se mantenga encamada/inmovilizada durante un tiempo superior al que sería conveniente en su caso (respuesta a la repregunta 2ª). En todo caso, ni aún con medicación se elimina completamente, si bien se reduce la incidencia de enfermedad tromboembólica, siendo la incidencia con profilaxis de un 25% con una muerte del 0,3% (dictamen pericial Don. Mauricio acompañado con la contestación a la demanda y respuesta a la pregunta 3ª), e incluso las posibilidades de óbito no pueden descartarse incluso en el ámbito intra- hospitalario (respuesta a la pregunta 5ª testigo Doña. Pilar ).

DÉCIMO.- En cuanto a la crítica que se hace a la asistencia médica prestada por no recomendar -o facilitar- la movilidad de la paciente no está acreditado que esta fuera la decisión del equipo médico que la atendió, afirmando el dr. Arturo que está seguro que él o cualquier otro doctor del equipo indicó a la enfermera que la paciente pudiera deambular con bastones, pero que puede que no se reflejara en el informe de enfermería, y que la vio caminar con mucha dificultad uno o dos días antes del alta, recordando que indicó a las enfermeras que si la paciente toleraba la sedestación iniciase la deambulación con ayuda (respuesta a la pregunta 6º), manifestando Doña. Pilar que con las fracturas que presentaba la paciente es poco probable que pudiera deambular con normalidad, al menos hasta que consolidara aquellas, teniendo las personas obesas mayor dificultad para deambular con bastones (respuesta a la repregunta 3ª). Debe significarse que si bien en las observaciones de enfermería figura como inicio de la sedestación el 4 de febrero de 1996, no lo es menos que la hoja de evolución clínica correspondiente al día 1 de febrero de 1996, esto es, al siguiente del ingreso hospitalario, consta que se autoriza sedestación y se solicita bastones (folio 46 vuelto expediente administrativo).

UNDÉCIMO.- Debe descartarse que el alta hospitalaria fuese adoptada de forma improcedente, ya que se operó con los criterios actuales tendentes a mantener la hospitalización hasta conseguir la estabilización de las lesiones momento en que se procede al alta hospitalaria, decisión correcta tal como refiere la médico forense, Doña. Ángela Alberdi, que extiende esta praxis correcta al tratamiento médico prescrito y a las medidas indicadas (folio 20 expediente administrativo), no precisando la paciente más cuidados hospitalarios por lo que podía seguir tratamiento domiciliario, sin que quepa confundir la expresión "óptimas condiciones" del alta con un estado de sanidad, ya que era evidente que las fracturas no podían consolidarse en tampoco tiempo (respuesta a la pregunta 13ª, testigo Don. Mauricio ). Es tajante Doña. Pilar , médico forense, cuando al ser preguntada por la defensa de la parte actora si a la vista del informe de alta se deriva que el riesgo de formación del TEP queda descartado manifiesta que no puede adivinar si el traumatólogo que expidió el alta descartó o no la posibilidad del tromboembolismo (repregunta 4ª).

DUODÉCIMO.- Las anteriores consideraciones permiten afirmar que el tratamiento que recibió la paciente fue correcto en función del grave politraumatismo que presentaba, se le administró de forma preventiva heparina de bajo peso molecular, y se le dio de alta una vez estabilizadas las lesiones, sin que la causa del fallecimiento -edema pulmonar de origen tromboembólico asociado no solo a politraumatismo consistente en múltiples fracturas, heridas y contusiones varias, sino también a patología orgánica previa al hecho traumático -miocardiopatía, neuropatía, etc.- responda a una defectuosa asistencia, que le fue prestada utilizando los medios personales y materiales disponibles de acuerdo con el estado de la ciencia para las lesiones que presentaba la paciente, sin olvido de los antecedentes que podían influir en la curación, entre ellos, la posibilidad de sufrir un TEP, que, desafortunadamente, de forma imprevisible, padeció tres días después de regresar a su domicilio.

DECIMOTERCERO.- No se aprecian méritos especiales para efectuar una declaración sobre las costas, de conformidad con el art. 139 de la Ley Jurisdiccional .

Fallo

En atención a todo lo expuesto, la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sección Quinta, ha decidido :

1º.- Desestimar el presente recurso contencioso-administrativo.

2º.- No hacer declaración sobre las costas.

Así por esta resolución, de la que unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

Notifíquese la presente resolución en legal forma a las partes en la forma prevenida por la Ley.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente que en la misma se expresa, hallándose celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha. Doy fe.