Sentencia Administrativo Nº 152/2015, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 957/2012 de 26 de Febrero de 2015

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2012/0009511

Procedimiento Ordinario 957/2012-A

Demandante:D./Dña. Margarita y otros 3

PROCURADOR D./Dña. ISABEL MARIA DE LA MISERICORDIA GARCIA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

FUNDACION JIMENEZ DIAZ UTE y MAPFRE EMPRESAS COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A.

PROCURADOR D./Dña. FEDERICO RUIPEREZ PALOMINO

SENTENCIA Nº 152/2015

Presidente:

D./Dña. ANA MARIA APARICIO MATEO

Magistrados:

D./Dña. RAFAEL SÁNCHEZ JIMÉNEZ

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO

En la Villa de Madrid a veintiséis de febrero de dos mil quince.

VISTOel recurso contencioso-administrativo número 957/2012 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sra. De la Misericordia García, en nombre y representación de DOÑA Angelina , DOÑA Elsa , DON Jacinto Y DOÑA Margarita , contra la Orden de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid de fecha 20 de Junio de 2012 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 18 de Junio de 2010 por presunta mala praxis y daños derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Fundación Jiménez Díaz. Ha sido parte demandada LA COMUNIDAD DE MADRID,representada y defendida por Letrado integrado en sus Servicios Jurídicos; y parte codemandada, MAPFRE EMPRESAS, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS; así como parte codemandada, FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ, representadas por el Procurador de los Tribunales Sr. Ruiperez Palomino,

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley de la Jurisdicción, se emplazó a la parte demandante para que formalizara su escrito de demanda, lo que verifico mediante escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimo de aplicación, terminaba suplicando se dicte Sentencia, por la que estimando íntegramente la demanda, se declara nula, anule o revoque la resolución recurrida, condenando solidariamente a la Comunidad de Madrid demandada y a las codemandadas al abono a los recurrentes de la cantidad de 300.000 euros en concepto de principal y además la demandada, y Fundación Jiménez Díaz Ute, deberán satisfacer los intereses legales desde el 18 de Junio de 2010 y Mapfre empresa el interés legal incrementado en el 50% desde el 18 de Junio de 2010 a 18 de Junio de 2012 y desde el 19 de Junio de 2012 el 20% de interés hasta el momento del pago y las entidades mencionadas deberán responder de las costas del presente procedimiento, Solicitando recibimiento probatorio de las actuaciones.

SEGUNDO.-La parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplicaba se dicte Sentencia por la que se desestime el presente recurso. No solicitando recibimiento probatorio de las actuaciones.

TERCERO.-La parte codemandada, Fundación Jiménez Díaz, estima igualmente que la sentencia que se dicte debe declarar la inexistencia de responsabilidad patrimonial, solicitándose recibimiento probatorio.

CUARTO.-Por auto de fecha 25 de Abril de 2013 se acuerda el recibimiento probatorio de los presente autos, declarándose la pertinencia de la práctica documental propuesta por las partes, actora y codemandadas, y la prueba pericial propuesta por la demandante y las codemandadas, denegándose el interrogatorio de peritos e inspector médico propuesto por la parte demandante y la ratificación de informes emitidos por peritos a instancia de la actora y codemandadas solicitada por ambas partes, pruebas practicas con el resultado obrante en las actuaciones, tras lo que se ha conferido traslado a las partes para la presentación de sus escritos de conclusiones, obrantes los cuales, se declaran conclusas las actuaciones. Señalándose tras ello para la votación y fallo del presente proceso la audiencia del día veinticinco de Febrero de dos mil quince, teniendo así lugar.

VISTO, siendo Ponente la Ilma. Sra. Doña Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, quien expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

PRIMERO. -Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo, la impugnación de la Orden de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid de fecha 20 de Junio de 2012 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 18 de Junio de 2010 por presunta mala praxis y daños derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Fundación Jiménez Díaz.

SEGUNDO.-La parte recurrente formula su pretensión indemnizatoria por daños y perjuicios causados, con base en el relato de los hechos acaecidos:

D. Luis Miguel ingresó en la Fundación Jiménez Díaz el día 30 de octubre de 2007 para ser tratado de un nódulo hepático de por 23 mm, de localización subcapsular, en el segmento V del lóbulo derecho, practicándosele tratamiento de embolización simple mediante lipiodol más termoablación con radiofrecuencia. En el documento 2, páginas 41, 46 y 51 del tomo I, figura esta intervención.

El día 2 de noviembre de 2007 fue dado de alta, aunque se quejaba de molestias y dolores con reflejo hacia el hombro derecho y padecía de fiebre, además de no haber defecado todavía, pero todo ello según el criterio de los médicos, era consecuencia de la intervención y carecía de relevancia.

El día 4 de noviembre por la noche el dolor epigástrico fue en aumento hasta hacerse insoportable, impidiéndole el movimiento, siendo acompañado dicho dolor de creciente sudoración, al margen de seguir con fiebre y sin defecar, por lo que acudió al servicio de urgencias de la Fundación Jiménez Díaz a las 22:57 horas del citado día.

En dicho servicio de urgencias fue atendido y dado de alta, aproximadamente, a las 4:30 horas de la madrugada, del día 5 de noviembre de 2007, diagnosticándole una gastritis aguda, en las páginas 12 a 14 del Tomo J, del documento 2 aparece el informe y alta de dicho servicio de urgencias firmado por Da Angelica .

Este diagnóstico además de ser claramente erróneo, produjo un retraso nefasto y mortal para D. Luis Miguel y no se entiende en una profesional de la medicina en consonancia con los síntomas de dolor epigástrico agudo irradiándose hacia el hombro derecho, siendo dicho dolor característico en las perforaciones de colon, copioso sudor, fiebre, molestias al respirar, se comprueba que hay abundante materia fecal en todo el marco cólico estancada hace días , retenidas dichas heces desde que se realizó la intervención del tumor hepático cuatro días antes y lo que es aún mas grave se le presupone que dada su especialidad médica debe conocer que un riesgo del tratamiento de embolización simple mediante lipiodol más termoablación con radiofrecuencia, es la perforación de la vesícula, del colon (como así había ocurrido) o del estómago, datos suficientes para sospechar o saber con casi un 100% de certeza, dada la titulación profesional que ostenta dicha profesional sanitaria, al margen de que podía y tenía la obligación de acceder esta información, que podía producirse o haberse producido una perforación de colon, pero en cambio le da el alta con un diagnóstico de gastritis.

Al llegar a su domicilio la sintomatología de de D. Luis Miguel no desaparece con la medicación de la gastritis, de tal modo que habiendo transcurrido tan solo cinco horas desde que se le dio el alta, sus familiares le trasladan de nuevo al servicio de urgencias del mismo hospital ,el mismo día 5 de noviembre, donde es atendido por otra médico distinta a la que le diagnosticó gastritis, pero a pesar del estado y antecedentes del paciente, no se tiene ninguna información sobre la situación del mismo por parte de los familiares hasta las 20 horas, una larga y angustiosa espera de nueve horas sin tener noticia alguna, momento en que se les comunica el gravísimo estado del mismo, que sufre una gran perforación intestinal consecuencia del tratamiento de embolización simple mediante lipiodol más termoablación con radiofrecuencia, perforación del colon que se ha visualizado al practicarle un TAC, prueba médica definitiva, pero tardía. El informe de alta referido al ingreso hospitalario correspondiente, firmado por Da Flor .

Finalmente se le interviene quirúrgicamente, pero ya es tarde y después de una larga agonía D. Luis Miguel fallece en la unidad de vigilancia intensiva de la Fundación Jiménez Díaz, el día 19 de noviembre de 2007, cuando si se hubiera observado la mas mínima diligencia esta muerte podría haberse evitado.

En la UVI donde falleció la atención fue esmeradísima, como debería haber sido en todos los demás servicios donde la atención careció de la diligencia exigible y debida.

Consideran así los reclamantes que su esposo y padre ha fallecido como consecuencia de una seria concatenada de negligencias médicas que comienzan con un tratamiento de embolización simple mediante lipiodol más termoablación con radiofrecuencia, que no estaba aconsejado, dada la situación del tumor, con un consentimiento informado totalmente insuficiente, con independencia de la grave negligencia acaecida en urgencias, cuando el mismo acudió a dicho servicio la noche del día 4 de noviembre de 2007, al diagnosticar erróneamente los padecimientos de D. Luis Miguel como gastritis, aumentando el riesgo de una manera clara y evidente, al retrasar el verdadero diagnóstico, cuando si se hubiera diagnosticado adecuadamente, o al menos se hubiera ingresado al enfermo en vez de enviarle a su domicilio, en el estado que se encontraba y con los antecedentes médicos del mismo, información ésta a la que podía y tenía el deber de acceder la doctora que le trató en urgencias, así como el adjunto de guardia, seguramente o con mucha probabilidad el mismo seguiría entre nosotros.

Habida cuenta de que el fallecimiento ha sido fruto de la serie concatenada de errores, que se han querido ocultar en sede penal con la aportación indiscriminada de documentos, hasta alcanzar la cifra de 1.127 páginas, denotan que existe una responsabilidad de la Administración Sanitaria de la Comunidad de Madrid, teniendo derecho a ser indemnizados los reclamantes, a tenor del artículo 106.2 de la Constitución y 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPC).

Existe una clara relación causal entre las actuaciones sanitarias descritas anteriormente y el fallecimiento de D. Luis Miguel , puesto que si se hubiera tratado a tiempo no hubiera desembocado en el fatal desenlace de muerte, dado que la perforación intestinal si es tratada al inicio de la misma tiene numerosas posibilidades de curación y no cuando la perforación presenta el tamaña que presentaba al ser detectada con un considerable retraso, lo que denota una grave negligencia de los profesionales sanitarios encargados de la asistencia sanitaria de D. Luis Miguel , de la que debe responder la Administración dada la existencia de nexo causal entre el fallecimiento y el funcionamiento deficiente del Centro Hospitalario de referencia. Puede constatarse en la página 62 del Tomo I, en el apartado Juicio Clínico al Alta que dice: punción/laceración accidental durante el tratamiento.

Se ha producido un daño antijurídico, antijuridicidad referida a que ni el fallecido ni los reclamantes tienen el deber de soportar dicho daño, a tenor del artículo 141.1 LPC.

El daño sufrido ha sido efectivo, evaluable económicamente y se encuentra individualizado, de acuerdo con el articulo 139.2 LPC, en el presente caso el daño ya se ha producido y es cuantificable, cifrándose la cuantía de la indemnización que se reclama en función del daño producido que ha sido la muerte de D. Luis Miguel en la suma de 300.000 euros, cifra que se fundamenta en el Anexo Tabla I de Indemnizaciones Básicas por Muerte incluidos daños morales, de acuerdo con la Resolución de 17 de enero de 2008 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar durante 2008, el sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (BOE 24 de enero).

Este baremo es una cifra de referencia, que está siendo utilizada como parámetro para fijar el valor inestimable de toda vida humana, máxime cuando en el presente caso el difunto Sr. Luis Miguel vivía con su mujer y con sus ingresos contribuía a la vida familiar, de manera que con independencia de los daños morales sufridos, por parte de su cónyuge se ha sufrido la pérdida del lucro cesante, y sus hijos han perdido la inestimable presencia y ayuda en todos los ámbitos de un padre.

TERCERO.-Frente a dicha tesis, la parte demandada estima no concurre responsabilidad alguna de la Administración sanitaria, debiendo estarse al informe emitido por la correspondiente Inspección Médica, folios 1153 a 1158 del expediente remitido, del que aparece que no existió diagnóstico erróneo en la primera visita a urgencias del enfermo tras la evolución de la técnica, de forma que ha de presumirse que la perforación de produje de forma paulatina y no inmediata, desde la intervención practicada por ello la evolución tardía e insidiosa de los síntomas que podrían haber orientado un pronto diagnóstico determinaron que no existió una mala praxis en el manejo del paciente.

En cuanto a la existencia de un consentimiento informado suficiente, pese a las afirmaciones de la demanda, del informe emitido por el Inspector Médico aparece que el mismo fue suficiente, correcto y pertinente para que se pudiera optar con conocimiento de causa por una alternativa terapéutica.

En todo caso, la indemnización debe determinase atendiendo a las circunstancias concretas del caso y debería indemnizarse únicamente el daño moral que conlleva, teniendo en cuenta que no ha existido en las intervenciones ni error ni mala praxis.

CUARTO.-Las codemandadas, sostienen igualmente la inconcurrencia de responsabilidad patrimonial en este supuesto, con base en el citado informe incorporado al expediente emitido por la Inspección Sanitaria, teniendo en cuenta además los propios antecedentes del paciente, que no relatan los demandantes, en concreto: hepatopatía crónica del mismo muy evolucionada por virus hepatitis C, con datos de hipertensión portal, que no pudo ser tratado con Interferón por su hiperesplenismo, que rechaza la embolización esplénica con anterioridad, descartándose la exéresis quirúrgica y valorándose trasplante, por el carácter cirrótico del hígado del mismo, explicándosele las alternativas terapéuticas y decidiendo tratamiento con embolización simple mediante lipodol y termoabalación con radiofrecuencia como mejor solución para el tratamiento del tumor hepático padecido.

De esa forma, firmado el consentimiento informado por el mismo, el acto terapéutico se realiza correctamente, sin problemas, sin complicación en postoperatorio inmediato hasta el quinto día a pesar de todo lo cual el paciente fallece finalmente por bacterimia y shock séptico secundario a peritonitis el día 19 de Noviembre de 2007 de forma que en este caso no se aprecia un funcionamiento anormal del servicio, sino un funcionamiento normal, pero fallido, del sistema sanitario al acaecer un riesgo permitido que excluye la valoración negativa de la conducta a efectos de responsabilidad.

En cuanto al señalado defecto en el consentimiento informado, consta en el mismo expresamente la posibilidad de perforación de víscera hueca como posible complicación muy grave, todo ello, siguiendo la doctrina acerca del consentimiento informado emanada del TS.

También resultó adecuada la atención en urgencias prestada el día 4 de Noviembre de 2007 y el día 5 de Noviembre, dado que en ningún momento el paciente presentó síntomas o signos típicos de peritonitis que únicamente fue descubierta por la observación de la evolución del mismo, todo ello, como informa el perito insaculado en Juzgado de Instrucción que informe que la cirugía de la perforación fue correcta.

QUINTO.-Pues bien con base en la precedente narración fáctica de la parte actora, se atribuye en la demanda a la asistencia médica prestada al actor en el Servicio de Urgencias de la Fundación Jiménez Díaz, la existencia de un retraso diagnóstico de perforación intestinal como consecuencia de la previa intervención de tratamiento de embolización mediante lipiodol y termoablación con radiofrecuencia, en hígado, así como la existencia de una mala praxis médica a la hora de la previa aplicación de la citada técnica de embolización que no estaba aconsejada dada la situación del tumor del paciente, además de la existencia de un consentimiento informado totalmente insuficiente.

Pues bien, para resolver la presente litis, recordaremos a continuación que, según doctrina jurisprudencial pacífica y consolidada - por todas, las sentencia del Tribunal Supremo de 12 de julio de 2007 , 10 de diciembre de 2009 , 23 de febrero de 2010 , y las que en ellas se citan-, la responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; b) Que el daño o lesión patrimonial sufridos por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal, siendo indiferente la calificación, de los servicios públicos - a lo que se ha homologado 'toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo'-, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal; c) Ausencia de fuerza mayor; y d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño, señalándose al efecto que, como la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado ' lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión', de forma que, si existe el deber jurídico de soportar el daño, decae la obligación de la Administración de indemnizar.

Según las sentencias citadas, 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.' Y así se concluyó también en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 , en la que se declaró que, 'a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios', así como en la sentencia del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2007 , al declararse en ella que 'cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica ó sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente'.

Por ello, y con invocación del criterio jurisprudencial expresado en las dictadas con fechas de 3 de octubre de 2010, 21 de diciembre de 2001, 10 de mayo de 2005 y 16 de mayo de 2005, en la sentencia precitada se continúa declarando que '(...) la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible. La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico'.

De otra parte, se ha de señalar que, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio',regla de gran relevancia en el caso presente.

SEXTO.- De esta forma, los términos del debate quedan circunscritos a resolver si existió, como pretende los recurrentes, el citado nexo de causalidad entre las lesiones que generaron el óbito, y la asistencia que le fue prestada a su esposo y padre, determinándose en su caso la existencia de los requisitos para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada.

De forma que la adecuada resolución del presente recurso, dado su carácter eminentemente técnico nos obliga a acudir al informe emitido por la Inspección Médica incorporado al expediente, en el que tras analizar pormenorizadamente el caso y la historia clínica del reclamante, se extraen las consideraciones médicas siguientes:

'(...)

5.-CONSIDERACIONES.

Se trataría de dilucidar, a tenor de los argumentos de la reclamación, si en la asistencia sanitaria prestada a D. Luis Miguel , por los Servicios de Digestivo y Urgencias del hospital Clínico 'San Carlos' de Madrid, hubo algún tipo de negligencia o mala praxis que justificara los argumentos de los reclamantes, es decir si se ha podido cometer una negligencia médica en la indicación correcta del tratamiento, si no se le facilitó una correcta información sobre su proceso y si hubo un diagnostico erróneo en su primera visita a Urgencias tras la aplicación del procedimiento.

En cuanto a la indicación correcta del tratamiento del tumor hepático por punción percutánea y embolización simple mediante lipiodol más termoablación con radiofrecuencia, cabe decir que, una vez valoradas las otras alternativas terapéuticas (resección quirúrgica del tumor, transplante hepático), se decide esta como la más idónea, dentro del contexto clínico del paciente que presentaba una hepatopatía crónica con hipertensión portal y hiperesplenismo. Por tanto, esta indicación, aunque no estaba exenta de riesgos, se valora como correcta y puede considerarse adecuada a la lex artis actualizada.

En cuanto a la información suministrada al paciente y a la vista de los datos contenidos en la Hª Cª y en los informes aportados, hay que señalar que se considera ha sido suficiente, correcta y pertinente para que pudiera optar con conocimiento de causa, por una alternativa diagnóstico-terapéutica. El consentimiento informado escrito que figura en la Historia Clínica, es específico para estos casos (consentimiento informado para tratamiento percutaneo de tumores hepáticos), y se recogen con absoluta claridad las complicaciones asociadas a la técnica, entre las que figuran la perforación de la vesícula, el colon o el estómago, señalándose asimismo, que la mortalidad perioperatoria es del 1%.

Además se reseña expresamente para el paciente que, 'debido a la localización concreta de su tumor dentro del hígado podrían verse afectados por la radiofrecuencia, la vesícula biliar, el polo superior del riñón derecho o el ángulo esplénico del colon'. Por todo lo antedicho, no puede considerarse en modo alguno la afirmación contenida en la reclamación acerca de que el consentimiento informado fue 'totalmente insuficiente'.

Respecto a si hubo un diagnostico erróneo en la primera visita a urgencias tras la aplicación de la técnica, no puede asimismo considerarse como cierto ya que, en ese momento las exploraciones practicadas al paciente y las pruebas complementarias realizadas, no sugerían indicio clínico razonable alguno de perforación de víscera hueca. Es decir la exploración física no evidenció signos de irritación peritoneal, la analítica fue normal, la radiografía de tórax fue normal y en la radiografía de abdomen no existían niveles.

Hay que considerar que la perforación, presumiblemente se produjo de forma paulatina y no inmediata, desde la intervención practicada y por ello la evolución tardía e insidiosa de los síntomas que podrían haber orientado antes el diagnóstico si hubieran aparecido con anterioridad y de forma más clara. Puede concluirse por lo dicho, que no ha existido mala praxis en el manejo del paciente en su primera visita al servicio de Urgencias.

Por todo lo anterior, se considera evidente que ha existido una relación de causalidad entre la intervención practicada a D. Luis Miguel en el hospital Clínico (embolización simple mediante lipiodol más termoablación con radiofrecuencia), y la complicación surgida posteriormente a la misma (perforación de víscera hueca), pero debe considerarse esta un riesgo intrínseco a la técnica empleada, de lo que el paciente estaba debidamente informado.

Por último cabe decir, de forma global y en cuanto a la atención prestada a D. Luis Miguel , y a la vista de los datos contenidos en la Hª Cª y en los informes aportados, que no existen indicios que hagan sospechar la existencia de negligencia ni mala praxis alguna en la atención dispensada al paciente en su episodio asistencial.

6.- CONCLUSIONES.

Paciente diagnosticado de hepatopatía crónica VHC + al que se le diagnostica por ecografía de control un nódulo hepático sugestivo de hepatocarcinoma nodular menor de 3 cm.

Se propone como alternativa más idónea de tratamiento el abordaje percutáneo del tumor hepático por embolización simple mediante lipiodol más termoablación con radiofrecuencia. El paciente acepta y consiente la aplicación de esta técnica.

A los 4 días de la intervención el paciente acude a Urgencias aquejado de epigastralgia intensa y es alta con el diagnostico de gastritis aguda. Acude nuevamente al servicio de Urgencias donde es diagnosticado de perforación en víscera hueca que requiere intervención urgente. Posteriormente pasa a UVI con mala evolución, donde se produce el fallecimiento el día 19-11-2007 a las 3.00 horas.

En relación con todo lo antedicho, se valora como correcta la indicación del tratamiento del tumor hepático por punción percutanea y embolización simple mediante lipiodol más termoablación con radiofrecuencia, así corno se considera suficiente, correcta y pertinente la información suministrada al paciente y el consentimiento informado escrito, asimismo se aprecia adecuada la asistencia prestada al mismo en su primera visita a Urgencias tras la intervención.

A la vista de los datos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, no existen datos para concluir que se haya prestado una deficiente asistencia sanitaria ni que haya existido negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial del paciente'.

SÈPTIMO.-De la relación de hechos consignada en los informes expuestos, se desprende que se está en el caso de que la determinación de la existencia de las diversas infracciones de la 'lex artis' de las que dimanaría la responsabilidad patrimonial que se solicita, parte de resolver cuestiones fácticas que son eminentemente técnicas, en cuanto que pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar, si se produjo el mencionado retraso diagnóstico a la vista de la lesiones inicialmente presentadas por el paciente y si el desarrollo de tales secuelas se produjo como narra la parte demandante.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial; sobre los hechos litigiosos existe en autos informe pericial aportado a instancia de la parte actora. Existe también la propia historia clínica, así como el informe de la correspondiente Inspección Médica ya reseñado, y se ha aportado informe pericial por las codemandadas; se ha de reseñar también la existencia de informe de perito judicial que se practico en diligencias penales seguidas ante el Juzgado de Instrucción número 8 de los de Madrid.

El informe pericial realizado a instancia de la actora, emitido por Licenciada y doctor en Medicina y Cirugía, expresa, en lo que aquí interesa:

'...

En el apartado de RELACIÓN CAUSAL DE LOS HECHOS, la perito que suscribe comenta: 1- DIAGNÓSTICO.

En el informe del perito judicial consta que 'el tumor era sugestivo de hepatocarcinoma' pero no de que tuviese un diagnóstico certero del mismo.

Además el marcador tumoral Alfa Feto Proteína (AFP) dio niveles normales. La biopsia por Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF), que era el diagnóstico que confirmaría la malignidad o benignidad de la lesión ocupante de espacio (LOE), se le realizó en el momento de la aplicación del tratamiento Embolización-Radio Frecuencia (E/RF) y no previamente.

Esta perito se pregunta ¿por qué no se hizo la PAFF con antelación suficiente para tener un diagnostico correcto y de mayor seguridad?, puesto que las complicaciones de sangrado y siembra tumoral eran las mismas independientemente de que si la PAFF se hiciera antes, como diagnóstico o posteriormente junto al tratamiento de ablación con radio frecuencia (RF). La médico informante se pregunta cual fue la finalidad de realizarlo en ese momento.

-PROCEDIMIENTO TÉCNICO DEL TRATAMIENTO.

La perito que suscribe está de acuerdo en que la técnica escogida, Embolización/Radio Frecuencia (E/RF) no era la más adecuada dada la localización del tumor en el segmento V del hígado, ya que éste en su cara inferior se relaciona con el ángulo hepático del colon. En dicho informe el, perito judicial refiere que la utilización de otras técnicas conlleva la utilización de 'Anestesia con respiración asistida y el posible desequilibrio clínico del paciente', desaconsejaron utilizar otras técnicas como la resección quirúrgica del tumor'. Sin embargo, según consta en la documentación aportada, en el tratamiento Embolización- Radio Frecuencia (E/RF) a Luis Miguel se le aplicó igualmente anestesia general (Documento 6 y 8a), y ésta, según la hoja de consentimiento informado que el peritado firmó el día 11/10/2007 consta que ' Para introducir oxígeno en sus pulmones a menudo es preciso colocar en la faringe o en la tráquea algún dispositivo como tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea. La ventilación se realiza con la ayuda de un respirador'. Según dicho informe la causa de que no se hiciera una laparotomía (abertura de la cavidad abdominal) y se le aplicara la Radio Frecuencia directamente sobre el tumor y no por vía percutánea era someter al peritado a anestesia general. La perito que suscribe se pregunta ¿por qué no se le realizó una laparotomía y se le aplicó directamente la Radio Frecuencia sobre el tumor, si con ello se evitaban los riesgos de lesionar órganos vecinos? Siendo que según consta en los documentos 6 y 8 la aplicación de la Anestesia General se llevaría a cabo tanto con la aplicación de inyección percutánea como en el caso de realizar una laparotomía.

Para esta perito la causa de no haberle hecho una laparotomía (abertura del abdomen) podía ser otra, como la complicación de hemorragia por la trombopenia y la hipertensión portal, que padecía desde hacía años (Documento 19), pero desde luego no la anestesia general, puesto que ésta le fue aplicada a Luis Miguel en el tratamiento con Radio Frecuencia.

3-APARICIÓN DE LA COMPLICACIÓN.

Estamos de acuerdo en que Luis Miguel , en el momento de la primera intervención en urgencias no presentaba todos los signos de peritonismo, tal como, ausencia de niveles hidroaéreos (aire libre en el abdomen) en la RX y de leucocitosis. No obstante, respecto a la leucocitosis no se tuvo en cuenta el hiperesplenismo (hiperfunción del bazo que destruye plaquetas y leucocitos) que el informado padecía desde hacía muchos años (Documento 19) y que era el causante de su trombopenia (disminución de plaquetas) y leucopenia basal (disminución de leucocitos). Además en ese momento no se tuvo en cuenta que el informado, presentaba fiebre de 38,52 C (superior a los 38 C que le habían advertido que podría tener entre 4-5 días postradiofrecuencia, (Documento 12), dolor intenso en epigastrio (Fig. 1.2) y para esta perito lo más importante es el antecedente de tratamiento Embolización/Radio Frecuencia (E/RF) en el segmento V del hígado, junto a una alteración de la fórmula leucocitaria, esto es, un 80.2% de leucocitos neutrófilos que indicaban la presencia de una inflamación y/o infección incipiente.

Lo referido en el párrafo anterior no se tuvo en cuenta en el acto médico del servicio de urgencias del día 4/11/2007, ni en el peritaje emitido por el perito judicial.

...

Por lo tanto, se le hizo una punción (PAAF), pero únicamente un momento antes de aplicarle el tratamiento con radio frecuencia RO, que de haberla hecho previamente, como diagnóstico, hubiera cambiado totalmente el tratamiento del tumor.

...

Existen otras posibilidades terapeúticas tal como son la inyección percutánea etanol (alcohol) que combina la deshidratación celular, necrosis por coagulación y trombosis vascular o la inyección percutánea de ácido acético, con poder necrosante superior al etanol (Sabiston, 2009).

...

9-Relación de la causalidad entre el tratamiento aplicado, la lesión sufrida y resultado.

Existe una relación de causalidad entre el tratamiento aplicado de Tromboembolización/Ablación con Radiofrecuencia, la perforación del intestino y la muerte por shock séptico debido a peritonitis fecaloidea sufrido por el peritado Luis Miguel . La localización del tumor en el segmento V del hígado es compatible con la perforación por quemadura con radiofrecuencia del ángulo hepático del colon, dadas las relaciones de ambas vísceras como se aprecia en las figuras (Figs. 10, 11 y 12).

Al informado se le aplicó un tratamiento de Embolización/Ablación con RF, tratamiento que, en este caso estaba contraindicado dada la localización de la LOE en la profundidad del segmento V del hígado.

Por tanto, desde el punto de vista médico-legal existe relación de causalidad entre el tratamiento aplicado, perforación intestinal, peritonitis fecaloidea, shock séptico y fallecimiento del peritado el 19 de Noviembre del 2007.

C)- CONCLUSIONES.

PRIMERA

Luis Miguel , fue diagnosticado de una Lesión Ocupante de Espacio (LOE) en el segmento V del hígado sugerente de Hepatocarcinoma, basándose en dos técnicas de Imagen positivas, una no dinámica (Ecografía) y otra dinámica (RMN), más otra prueba dinámica negativa (TAC), estando el marcador tumoral Alfa Feto Proteína (AFP) en niveles normales.

SEGUNDA

Luis Miguel , se le aplicó un tratamiento de Embolización/Ablación con Radio Frecuencia, destinado a eliminar la lesión ocupante de espacio basándose en el diagnóstico de hepatocarcinoma.

TERCERA

El tratamiento de Embolización/Ablación con Radio Frecuencia, aplicado a Luis Miguel , estaba contraindicado dada la localización de la LOE en la profundidad del segmento V del hígado.

CUARTA

Luis Miguel , durante la aplicación del tratamiento con Radio Frecuencia (RF) sufrió una lesión consistente en una quemadura del ángulo hepático del colon.

QUINTA

El estudio histopatológico, no confirmó el diagnóstico de hepatocarcinoma, sino una Lesión Ocupante de Espacio (LOE) con hepatocitos sin aflojas, lo que indica no malignidad.

SEXTA

La lesión producida durante la aplicación del tratamiento del tumor con Embolización/Ablación con Radio Frecuencia evolucionó tres-cuatro días después a una perforación del ángulo hepático del colon, que tardó 21 horas en ser diagnosticada.

SEPTIMA

Luis Miguel durante esas 21 horas acudió 2 veces al Servicio de Urgencias del Hospital de la Fundación Jiménez Díaz, en esos momentos no presentaba signos de peritonismo, pero si de inflamación/infección incipiente.

OCTAVA

Dicha lesión pudo haberse evitado si el médico hubiera puesto las medidas adecuadas para que esta lesión no se produjera.

NOVENA

Una de las medidas que se hubieran podido tomar, dada la localización profunda de la LOE y la relación anatómica del segmento V del hígado con el ángulo hepático del colon, es la Inyección percutánea de etanol o ácido acético en dicha LOE.

DÉCIMA

La Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) se realizó en el momento previo a la aplicación del tratamiento de Embolización/Ablación con Radio Frecuencia (E/RF), con lo que el diagnóstico de no malignidad se supo varios días después de aplicar dicho tratamiento.

UNDÉCIMA

Luis Miguel , padecía un antiguo hiperesplenismo que daba lugar a una trombopenia y leucopenia (destrucción de plaquetas y leucocitos).

DUODÉCIMA

Luis Miguel la primera vez que fue al Servicio de Urgencias del hospital presentaba signos y síntomas de inflamación y/o infección, (fiebre de 38,5 y un 80.2% de neutrófilos en la fórmula leucocitaria), que el médico que lo atendió no tuvo en cuenta y sin embargo diagnosticó Gastritis Aguda.

DECIMOTERCERA

Luis Miguel , la segunda vez que fue al servicio de Urgencias del Hospital de la Fundación Jiménez Díaz, estuvo siete horas sin que se hicieran pruebas de imagen (radiológicas) que pudieran evidenciar la perforación del ángulo hepático del colon.

DÉCIMOCUARTA

Luis Miguel , estuvo con intenso dolor abdominal y signos de inflamación/infección en el servicio de Urgencias del Hospital de la Fundación Jiménez Díaz durante siete horas, hasta que al cabo de este tiempo se le hizo una prueba diagnóstica de Imagen (TAC) que evidenció la existencia de un neumoperitoneo.

DECIMOQUINTA

La tardanza en el diagnóstico de la perforación del colon fue crucial a la hora de salvarle la vida a Luis Miguel .

DÉCIMOSEXTA

Luis Miguel sufrió una peritonitis fecaloidea como consecuencia de la perforación del ángulo hepático del colon y un fallo multiorgánico por shock séptico que le llevó a la muerte el 19 de Noviembre del 2007 en el Hospital de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid.'

Dicho informe ha sido ampliado en el correspondiente periodo probatorio por la Dra. Carina a la vista de la documentación clínica aportada, y en relación a las imágenes de exploración radiológica, ecografía abdominal, TAC y RMN realizadas al paciente en fechas de Junio y Julio del año 2007, y respecto de la localización del tumor hepático, en el que se concluye y que teniendo en cuenta el espesor del parenquerimio, la profusión que el tumor produce en la cara inferior del hígado, segmento que coincide con el ángulo hepático del color, y la declaración del médico intervencionista, se ha de afirmar que las imágenes aportadas son fundamentales para determinar la localización exacta de la LOE, la contraindicación del tratamiento con radiofrecuencia del tumor y establecer la relación de causalidad entre la lesión por perforación del ángulo hepático del colon y la aplicación del tratamiento con radiofrecuencia.

Respecto al informe pericial emitido a instancia de las codemandadas por Especialista en Cirugía del Aparato Digestivo:

'...

Quizá convenga hacer aquí un comentario sobre las alteraciones del hemograma de este paciente porque fueron determinantes para excluir el tratamiento quirúrgico de las distintas opciones terapéuticas que se barajaron. Ese paciente se mantenía en cifras de leucocitos que oscilaban alrededor de 4.500 leucocitos (a esto lo calificamos de leucopenia moderada pues la cifra normal es de 6.000-7000 leucocitos) y una cifra de plaquetas que oscilaban alrededor de 75.000 cuando lo normal es tener entre 250.000 y 350.000 plaquetas y a esta situación analítica la denominamos hiperesplenismo.

La causa del hiperesplenismo es fácil de entender; cuando una hepatitis de cualquier tipo evoluciona en el tiempo ocurre dos fenómenos: por un lado el parénquima hepático va siendo sustituido por tejido fibroso, y por otro el parénquima hepático se va regenerando de manera anárquica de manera que toma el aspecto de un saco de patatas como se puede comprobare n la imagen del TAC de este paciente.

....

Por todos estos motivos y pensando que en algún momento futuro el paciente podría ser subsidiario de trasplante o cirugía hepática de algún tipo, su médicos le propusieron realizarse una embolización del bazo.

Para curar el hiperesplenismo tenemos dos opciones. Una es quirúrgica, extirpar el bazo por cirugía laparoscópica o convencional, algo que no es nada inocuo por todas las razones ya expuestas, y otra es cortar el flujo de sangre arterial al bazo mediante una embolización selectiva de la arteria esplénica. Esta embolización la realiza el radiólogo intervencionista mediante la inyección a través de un catéter puncionado en la arteria femoral por el que inyecta microesferas, espuma de fibrina o unos clips metálicos llamados Coin. Esta alternativa fue rechazada por el paciente y su familia.

No creo que ni el paciente ni su familia sean conscientes de que al rechazar en su momento la embolización del bazo cerraban la puerta a cualquier posibilidad de resecar quirúrgicamente un futuro tumor hepático o la realización de un trasplante.

Toda esta explicación viene a cuento de la teoría de la demanda de que el paciente no presentaba en urgencias leucocitosis v desviación izquierda propia de una peritonitis debido a su hiperesplenismo.

Es un error de concepto. El hiperespelenismo no impide la creación de nuevas células por la medula ósea, pero sí las destruirá más deprisa pero de manera constante.

Si el paciente no presentaba leucocitosis y elevación de los neutrofilos en los análisis cuando llegó a urgencias es porque, o bien no existía tal peritonitis o bien porque los fenómenos biológicos son muy variables, pero no por el hiperesplenismo.

La cifra de leucocitos no se alterará y eso siempre se interpreta como un signo de tranquilidad respecto a una infección como una peritonitis o la formación de un absceso hepático.

...

Vamos a centrarnos en las características de este paciente tomando como referencia:

Paciente de 65 años con hepatitis por virus C de larga evolución. Hepatopatía crónica evolucionada a cirrosis con hipertensión portal Hiperesplenismo con cifra de plaquetas de 70.000 de media Buena función hepática clasificable en grado A de Child 5-6 Tumor único de menos de tres cm localizado en el segmento 5.

Las posibilidades de tratamiento son:

- Cirugía de resección del tumor es la opción que tiene más oportunidades de curar al paciente. La resección de un tumor de 3 cm localizado en el segmento 5, que es como ya sabemos por la descripción que hace de la segmentación hepatita la Dra. Carina un segmento muy fácilmente abordable quirúrgicamente. Se puede realizar una segmentectomia (es lo que llamamos una cirugía reglada) o un resección atípica del tumor (en la que no se respetan necesariamente la segmentación hepática) es algo que está al alcance de cualquier cirujano medianamente experto en cirugía hepática. Pero hay que valorar dos aspectos: el primero es que aunque se extirpe completamente el tumor, la evolución posterior de la enfermedad hepática, que no se altera, puede provocar que aparezcan nuevos hepatomas en el hígado restante y la segunda es que el paciente por su trombopenia e hipertensión portal era un mal candidato a cirugía. Según el manual de Cirugía de la Asociación Española de Cirujanos la tasa de mortalidad para este tipo de resección se sitúa entre el 5-7 % para el grado funcional de este paciente pero la tasa de recidiva tumoral es del 70 % a los cinco años. Esta opción se desecho.

-Trasplante hepático: comenta esta posibilidad porque esta citada en los informes del paciente por parte de sus médicos de Aparato Digestivo, porque en principio ningún tumor que es susceptible técnicamente de resección quirúrgica es candidato a cirugía de trasplante. Los resultados de los trasplantes hepáticos en hepatocarcinomas se rigen por criterios simples y estrictos que este paciente no cumplía: 1° tumores de más de 7 cm, 2° tumores múltiples, tres nódulos de 5 cm o cinco nódulos de 3 cm. 3° respuesta a algún tipo de tratamiento como embolización, radiofrecuencia u otros mientras se mantiene en la lista de espera.

Debido a que los resultados de los trasplantes en los tumores hepatocitarios no es muy bueno (supervivencia a los tres años del 60 % con una tasa de recidiva del 20 %) la indicación para trasplante de los pacientes con tumores esta por detrás de cualquier otra indicación, hablando con palabras sencillas, solo se trasplanta un hígado a pacientes de este tipo si sobran hígados donados. Por eso se baraja la opción de trasplante parcial del hígado tomado de un donante vivo, pero aunque ya hay una amplia experiencia de momento sigue en estudio de ensayo clínico.

Se debe hacer un comentario de porqué sus médicos citan la posibilidad de trasplante hepático en este paciente.

La Fundación Jiménez Díaz no tiene programa de trasplante hepático. En Madrid hay 5 equipos de trasplante localizados en los grandes hospitales (Puerta de Hierro, la Paz, Gregorio Marañón, Ramón y Cajal y 12 de Octubre) que son ya demasiados para la población de la zona centro de nuestro país. Por eso todos los pacientes que tengan enfermedades que en algún momento puedan ser subsidiarios de trasplantes se presentan en los comités de trasplantes de esos centros. Eso es lo que dice el informe, que el paciente iba a ser presentado, no que estaba en lista de espera para trasplante, que es algo muy distinto. Lo comento porque la demanda insinúa que el paciente perdió la oportunidad de recibir un trasplante, y eso no es cierto.

Por desgracia solo uno de cada tres pacientes con un hepatocarcinoma son candidatos a cirugía de exéresis o a trasplante. A la mayor parte de los pacientes se les somete a alguno de los procedimientos que vamos a citar a continuación.

-Etanolización: la inyección intratumoral de alcohol induce una necrosis por desnaturalización de las proteínas y por trombosis de los vasos. El procedimiento es muy simple y está al alcance de cualquier centro hospitalario pues no se precisa mas que una aguja fina y un ecógrafo. Mediante la visión ecográfica se sitúa la punta de la aguja en el centro de la masa tumoral y se inyecta alcohol etílico sin más. El problema es que como parénquima hepático cirrótico no es homogéneo la difusión del alcohol es aleatoria, por lo que habitualmente se requieren entre dos y cuatro sesiones para conseguir un efecto adecuado, esto es la necrosis total del tumor. La cantidad de alcohol a infundir se calcula en base al volumen de la masa tumoral medida en la ecografía.

Las complicaciones del procedimiento son: dolor en la parte alta del abdomen, tanto mayor cuanto más cerca este el tumor de la capsula hepática, febrícula por reabsorción de fragmentos proteicos, abscesificación de la zona de necrosis con fiebre alta, derrame pleural si el tumor esta cercano a la cúpula hepática y al diafragma, hemorragia abdominal, trombosis de vasos de mayor calibre. Se han descrito metástasis del tumor a lo largo del trayecto de la punción aunque son porcentualmente muy escasas.

Según la experiencia de la Unidad de Hepatología del Hospital Clínico de Barcelona, sin duda uno de los más prestigiosos equipos de Hepatología en nuestro país y que en su día lideró el Dr. Jose Carlos , la supervivencia de la técnica para los grados A de Child en tumores menores de 3 cm es: del 98 % al año, del 79 % a los tres años y del 47 % a los cinco años. Ellos no reportan mortalidad del procedimiento aunque hay citados casos por trombosis portal o trombosis de las venas suprahepáticas con desarrollo de un Síndrome de Budd-Chiari.

-Radiofrecuencia la necrosis tumoral se consigue mediante la coagulación de las proteínas por el calor que se consigue por la aplicación de una corriente eléctrica (de alta frecuencia, alta intensidad y alto voltaje a través de una aguja insertada en el tumor. El efecto es básicamente el mismo que la alcoholización, pero no son necesarias tantas sesiones y es más previsible la difusión del calor de manera que se consigue una destrucción del tumor más efectiva. En la parte negativa se han descrito más complicaciones:

Hemoperitoneo

Absceso hepático

Dolor intenso abdominal

Dolor intenso torácico en los tumores cercanos al diafragma

Lesión de órganos adyacentes de los que la vesícula es la más frecuente pero también del ángulo hepático del colon y del duodeno.

Hemobilia

Ictericia obstructiva por embolo tumoral

Coleperitoneo

La tasa de mortalidad de esta técnica se sitúa entre el 1 y el 3 % fundamentalmente debida a:

Trombosis de las venas suprahepáticas

Trombosis portal

Necrosis hepática masiva y fulminante

Rotura del tumor con hemoperitoneo masivo

Los efectos secundarios seguros de la radiofrecuencia son:

Dolor abdominal

Febrícula más o menos alta por reabsorción de proteínas desnaturalizadas

Elevación de las transaminasas y de la de Lacticodeshidrogenasa como expresión de la destrucción de células hepáticas.

...

7° Alcoholización versus radiofrecuencia: sin duda esta es la clave de este informe por cuanto la demanda aduce que la técnica adecuada a este caso, vistos los resultados de la radiofrecuencia, habría sido la alcoholización. Evidentemente no podemos enfocar la indicación 'posteriori'. 'A priori' la radiofrecuencia es algo más eficaz que la alcoholización, mucho más cómoda para el paciente (pues se realiza en una sola sesión) y disminuye o evita la posibilidad de metástasis en el lugar de la punción. Para que no sea una opinión personal cito el 'Manual de Cirugía de la asociación Española de Cirujanos 2a edición pagina 661 (sic): 'En estudios controlados se ha demostrado que la radiofrecuencia es más efectiva que la alcoholización ya que se logra una necrosis periférica inmediata del tumor.

La inyección percutánea de alcohol está ampliamente disponible y en general es bien tolerada con pocos efectos adversos con la cual se puede lograr necrosis completa de tumores únicos menores de 3 cm. en un 70 a 80% de los casos. La ablación con radiofrecuencia tiene una mayor capacidad ablativa que la inyección percutánea de alcohol y logra la necrosis completa en un menor número de sesiones, además ofrece mejores tasas de respuesta en tumores mayores de 3 cm. y es actualmente la primera opción a ser considerada en tumores mayores de 2 cm. Meta-análisis reciente demostró que la radiofrecuencia ofrece una sobrevida a los 3 años superior a la inyección percutánea de etano. Los mejores resultados se logran con tumores menores de 2 cm. en los que se ha reportado respuesta completa en más del 97% de los casas. Muchos estudias han comparado radiofrecuencia con resección quirúrgica y la conclusión es que la radiofrecuencia puede obtener resultados similares a la cirugía pero con menor morbilidad...

Creo que con estas dos citas es suficiente para justificar la preeminencia en caso de disponer de las dos técnicas de la Radiofrecuencia, por cuanto era además un tumor muy adecuado para esta técnica. La pregunta que debemos hacernos es ¿fue imprudente su utilización dada la localización del tumor en el segmento 5?

Para responder a esta pregunta debemos conocer la segmentación hepática así como las relaciones anatómicas del segmento 5 con la vesícula biliar el eje vascular del lóbulo derecho hepático, y las relaciones anatómicas de la cara inferior del hígado con el ángulo hepático del colon y con el duodeno. Pero como este tema ya ha sido relatado por la pericial de la demanda no voy a extenderme en ello.

...

Para las personas no relacionadas con las ciencias biológicas les parece imposible que si existía un margen de seguridad suficiente se pueda haber dañado un órgano relativamente alejado (dado que el segmento 5 es bastante grande) de la fuente de calor. La energía que se trasmite al tejido, la radiofrecuencia funciona de una manera bastante parecida al horno de microondas. Esta energía electromagnética hace vibrara las moléculas de las células de su alrededor, pero al igual que el horno de microondas, del que todos tenemos experiencia, no todos los alimentos se calientan por igual, y ni siquiera todo el alimento se calienta de la misma forma. Pues exactamente ocurre en la radiofrecuencia. La vibración molecular que produce la radiofrecuencia y que se transforma en calor depende de la cantidad de agua que tienen los tejidos (exactamente igual que se calientan mas los alimentos con salsa que los más secos en el horno de microondas) pero por desgracia no podemos calcular con exactitud cuánto calor se va a producir. La cantidad de energía se calcula con exactitud respecto al volumen del tumor a tratar, pero sus consecuencias en un hígado cirrótico no son exactamente previsibles. A radiofrecuencia es un magnifico método de tratamiento de los hepatocarcinomas pero hay que aceptar sus riesgos.

8° el consentimiento informado para aplicación de radiofrecuencia. Me resulta extraño que esta familia aduzca falta de información en cuanto a los riesgos de la radiofrecuencia porque firmaron un consentimiento informado donde vienen explícitamente reflejados todos los riesgos de la radiofrecuencia e incluso la TASA DE MORTALIDAD que está reflejada de acuerdo con las revisiones más prestigiosas sobre el tema en el 1 %.

...

Como ya hemos comentado el dolor sobre el hipocondrio derecho, la febrícula, la elevación de los encimas hepáticos, son consecuencias lógicas de la técnica, y no cabe aducir su presencia como prueba o indicio de que 'algo iba mal', pues lo tiene todos los pacientes. Precisamente por ello y por el amplio margen de seguridad que presentaba este tumor de pequeño tamaño en el seno del segmento 5 y alejado al menos dos cm de la cara inferior del mismo es por lo que sus médicos pusieron sin más tratamiento sintomático y actuando sobre un amplio margen de seguridad le dieron el alta al día siguiente.

Esta premura en el alta no es signo de conducta temeraria (esta especificado en el protocolo para esta técnica el alta a las 24 horas de observación) sino, antes bien, de seguridad en el resultado de la técnica dado su bajísimo índice de mortalidad y complicaciones graves. Los radiólogos intervencionistas no son los responsables directos del paciente, sino tan solo de la técnica que realizan, por ese motivo y dado que el paciente estaba ingresado para el Servicio de Digestivo (Dr. Bernabe ) le da de alta siguiendo el protocolo el Residente de turno responsable de la sala que en este caso concreto era la Dra. Bernarda , bajo la supervisión del staff de planta.

ANÁLISIS PERICIAL DEL CASO

La actuación del Servicio de Urgencias el paciente vuelve al hospital 48 horas después por dolor abdominal. La hora de entrada en la Clínica de la Concepción según consta en la Historia Clínica electrónica es a las 22:57 del 4/11/2007, y acude al servicio de Urgencias. Es visto por el Residente de Urgencias que en este caso era Doña. Angelica . Su primera anotación con todos los resultados es a la 1:47 del día 5, es decir unas tres horas después. En la historia de urgencias constan los antecedentes del paciente (pero todavía consta que el diagnostico de hepatocarcinoma es clínico y radiológico porque no había llegado todavía los resultados de la PAAF) y el motivo de la consulta: dolor epigástrico. En la anamnesis destaca que el dolor es epigástrico (y no en hipocondrio derecho como sería lógico tras realizar la radiofrecuencia del segmento 5 y que la punción se realizó según consta en el informe de radiología intervencionista en línea medioaxilar derecha, es decir muy lateralizada) asociado a cuadro vagal, todo ello tras una cena copiosa.

La exploración es bastante exhaustiva pero destaco los hallazgos más relevantes: abdomen blando y depresible, hepatomegalia no dolorosa, Murphy (dolor a la palpación profunda en el área de la vesícula) negativo, No hay signos de irritación peritoneal y tiene rha (ruidos hidro aéreos) presentes. Es decir no hay ningún signo ni hallazgo de sospecha de abdomen agudo, y menos de perforación de víscera hueca. Explora las posibles consecuencias de la punción femoral para realizar la embolización del tumor y observa que aunque hay un lógico hematoma en la región inguinal los pulsos femorales son normales.

Se realiza una analítica de rutina donde destacan: leucocitos 4670 con 80 % de neutrofilos) con serie roja normal y plaquetas de 73.000. De la bioquímica destaca una bilirrubina de 1,8 con una LDH de 360. Todos estos datos son muy tranquilizadores, y muy normales para estar tan solo a 48 horas de una radiofrecuencia.

Se realiza una Radiografía de tórax y una de Abdomen. En ellas no se encuentran datos de interés, pues la presencia de abundantes heces en el marco cólico es un dato anecdótico sin más. Con estas pruebas se descarta por completo que existiera en ese momento una perforación de víscera hueca, por citar las vísceras relacionadas con el segmento 5 del hígado se descarta por completo la perforación del ángulo hepático del colon o la de la rodilla duodenal.

Estas pruebas son tan buenas o más y por supuesto más baratas y cómodas para el paciente que un TAC. Si se hubiera realizado un Tac en ese momento no habría dado más información porque en ese momento el colon no estaba perforado. El TAC no hubiera detectado una lesión evolutiva del colon, pues carecemos de prueba de imagen que nos diga que un colon está dañado si no está perforado. En cambio la perforación se detecta con mucha facilidad tanto en la Rx de Tórax con en la de Abdomen o en el Tac de abdomen si el colon ya esta perforado.

Quiero hacer un comentario sobre la insistencia de la demanda en que el paciente no hacia deposición. Es habitual que las personas no relacionadas con el mundo de la medicina den a este dato una gran importancia, porque sin duda les llama la atención. Sin embargo para los médicos la ausencia de deposición no es un dato relevante. El hábito intestinal es eso, un hábito, y tan normal es hacer tres deposiciones al día como una deposición cada tres semanas (estos son los límites normales para la población española según una encuesta realizada por el Dr. Rodrigo ). Los médicos damos mucha importancia en cambio a la emisión de gases por el ano pues este fenómeno se realiza, aun de manera inconsciente, frecuentemente, y por lo tanto su ausencia sí es un dato de interés que induce a pensar en una catástrofe abdominal. Pero en este caso la doctora si deja especificado que el paciente tiene ruidos hidro aéreos presentes, es decir que tiene un tránsito intestinal normal.

Tras unas horas en observación en que el paciente permanece estable, y dados los datos tranquilizadores de las pruebas realizadas deciden darle el alta. Es fácil decir tras conocer la evolución decir que debiera haberse ingresado o haber prolongado la estancia en urgencias, pero la medicina no es una ciencia adivinatoria, y aunque somos conscientes de los inconsistentes que son nuestros conocimientos, no deja de ser una ciencia. Si la situación clínica del paciente es buena, y las pruebas analíticas y de imagen son normales no hay motivo para sospechar una catástrofe.

En la segunda visita a Urgencias el paciente vuelve al cabo de unas horas por aumento del dolor abdominal; en esta ocasión la anamnesis es más corta pero si destaca en la exploración abdominal que aunque no hay signos de peritonismo el paciente tiene dolor a la palpación abdominal. El paciente llega a las 12:24 de la mañana y se realiza una analítica. A las 15 horas es valorado por los médicos de Radiología intervencionista que indican un TAC. En esta prueba se comprueba que hay abundante neumoperitoneo (gas en el abdomen fuera del tubo digestivo que es un signo inequívoco de perforación del tubo digestivo) y que el origen es una lesión del colon ascendente. No es cierto que se diagnostique porque se le hace un TAC. Se diagnostica porque hay neumoperitoneo y este se hubiera visto igual de bien si se realiza una radiografía de tórax o de abdomen en bipedestación. Es decir es falso el argumento de la demanda de que si se hubiera realizado el TAC en la primera visita el diagnostico hubiera sido mas precoz y por lo tanto hubieran aumentado las posibilidades de sobrevivir a la complicación.

En las demandas a médicos se utiliza recurrentemente el retraso diagnóstico como prueba de negligencia. Es claro que ningún médico puede defender que sea bueno el retraso diagnostico en el caso de abdomen agudo. Pero lo que está por definir que se considera un lapso de tiempo normal para llegar a un diagnostico de abdomen agudo en urgencias.

En este caso todas las pruebas efectuadas estaban listas para su interpretación en dos horas.

Intervención quirúrgica y evolución posterior: el paciente entra en quirófano a las 22:40. La intervención como consecuencia de la hipertensión portal es muy sangrante y traumática. Se realiza una hemicolectomia derecha y como los cirujanos dudan sobre la capacidad de cicatrizar de un paciente en mala situación no realizan una anastomosis sino que cierran el colon con una sutura automática y fabrican una ileostomía todo ello con la finalidad de evitar una anastomosis ileo-colica que pudiera dar problemas graves en el caso de que no cicatrizara adecuadamente.

La evolución del paciente en UVI es mala comportándose como una sepsis de origen abdominal con fracaso multiorganico y gran inestabilidad hemodinámica que le llevaron a la muerte.

CONCLUSIONES

1° Don Luis Miguel presentaba un hepatocarcinoma diagnosticado por la correlación clínico-radiológica y comprobado con posterioridad mediante Citología por PAFF

2° Por sus circunstancias clínicas, Virus de hepatitis C y evolución a cirrosis hepática, con hiperesplenismo e hipertensión portal se desestimó tratamiento quirúrgico.

3° La radiofrecuencia es la técnica no quirúrgica más eficaz para el tratamiento de su tumor.

4° el tumor de 2,6 cm de diámetro se situaba en el segmento 5 y a pesar de ser calificado de sub capsular había un margen de seguridad adecuado

5° el paciente aceptó el tratamiento y firmó el Consentimiento informado donde se hace mención expresa a la posible lesión de otros órganos entre ellos el ángulo hepático del colon. Se cita una tasa de mortalidad del 1 %.

6° La técnica se llevó a cabo sin incidentes

7° las molestias que presentó el paciente en los días siguientes son las habituales para este tipo de técnica

8° cuando acudió a urgencias se realizaron las pruebas necesarias que permitieron descartara en ese momento la perforación de víscera hueca

9° Cuando volvió a urgencias con el colon perforado se diagnosticó por un TAC y se indicó cirugía

10° en ambas ocasiones el servicio de urgencias se atuvo a los protocolos de estudio. Haber realizado un TAC en la primera visita a urgencias no habría aportado nada puesto que en ese momento el colon no estaba perforado.

11° se trataba de un paciente de alto riesgo quirúrgico, y a pesar de realizarle una cirugía muy conservadora el paciente falleció por evolución de su sepsis abdominal asociada a sus otros problemas previos.

CONCLUSIÓN FINAL

En base a la documentación estudiada, se puede concluir que no hay indicios de mala praxis por parte de médicos de la FJD Clínica de la Concepción actuando éstos dentro de la 'lex artis ad hoc.'

Es conveniente también referenciar el informe emitido por perito judicial, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, durante la tramitación de las correspondientes diligencias en vía penal ya citadas del que ha de destacarse ahora:

... 'VALORACION E INTERPRETACIÓN DE LOS HECHOS

Tras ordenar el expediente médico según interés Clínico y enumerar los informes desde el 1 al número 24, con ellos y la historia clínica expuesta de Don. Luis Miguel , así como, basándonos en sus antecedentes patológicos, su motivación Clínica de ingreso hospitalario, el tratamiento administrado en la Fundación Jiménez Díaz y las complicaciones clínicas aparecidas en el Paciente.

Podemos deducir que:

-Don Luis Miguel presentaba en sus antecedentes patológicos una Patología crónica multiorgánica importante, de ellas destaca su enfermedad hepática de larga evolución que incluso afecta otras áreas orgánicas (Hipertensión portal, hiperesplenismo etc.etc.) A pesar de esto, y gracias al tratamiento de sus Médicos, su afección de elevada morbi-mortalidad se mantenía compensada desde el punto de vista Clínico (Child. grado A5). (doc. I) y con Riesgo anestésico asa II (Doc. 13)

-En sus controles Médicos le detectan una tumoración pequeña en el Hígado (26 x 23 mm.) que por los estudios Radiológicos, interpretan, es sugestiva de un tumor maligno (hepatocarcinoma), pero que no es ratificada posteriormente en el estudio histológico del PAAF. (Punción aspiración con aguja fina) y con marcador tumoral alfa feto proteína. Negativo.(Doc. 1 y 21)

-Por la situación Clínica previa del Paciente, descrita en el apartado 1, los médicos contraindican quitar el tumor por resección quirúrgica y al parecer con el acuerdo de Don Luis Miguel , buscan como alternativa, un procedimiento de menor riesgo, en este caso, la embotización simple del tumor mediante lipiodol y termoablación con radiofrecuencia.(Doc.5)

4-Con el consentimiento firmado por el Paciente, donde figura la posibilidad de perforación de la vesícula, colon o estómago y cuya mortalidad de la prueba está cifrada en un 1%, y tras realizar los cuidados previos de Anestesia (Doc.24) y profilaxis, el 31 de octubre de 2007, le realizan este tratamiento, por punción percutánea en la línea medio axilar. (Doc. 11)

5-Es dado de alta el Paciente a los dos días de ser tratado, (el 2 de noviembre de 2007), según consta en los informes, con buen estado clínico (Solo se quejaba de dolor abdominal pero los análisis fueron normales, así como las constantes clínicas de tensión, pulso y temperatura). Según consta en los datos de enfermería solo tuvo 37,5a el día 1 de noviembre de 2007 pero al día siguiente no tuvo fiebre. (Documento nº 23)

6-E1 Día 4 de noviembre de 2007, acude el Paciente a urgencias del mismo hospital, y los Médicos, después de atenderlo, no detectan por los datos Clínicos, analíticos y radiológicos ninguna complicación importante. Es diagnosticado de gastritis aguda y enviado a casa con tratamiento.(Doc.2)

7-El día 5 de noviembre de 2007, Don Luis Miguel , acude nuevamente a urgencias, y por los síntomas y pruebas clínicas pedidas nuevamente, es diagnosticado de perforación de víscera hueca. (Doc 3)

8-A continuación, es operado de urgencia y los Cirujanos encuentran peritonitis fecaloidea y una gran perforación en el ángulo hepático del colon. Realizan hemicolectomía derecha con ileostomia.(Doc.6)

9-El estudio histológico del colon extraído, describe la perforación de 6,5 cm de longitud, que ocupa casi la totalidad del perímetro del colon y la zona perforada, con necrosis de coagulación. (Doc.22)

10-La evolución post operatoria en la Unidad de Cuidados Intensivos fue desfavorable, falleciendo Don Luis Miguel , por sepsis y fallo multiorgánico el 19 de noviembre de 2007.(Doc.19).

RELACION CAUSAL DE LOS HECHOS

Con la intención de interpretar de la manera más justa lo sucedido, contrastamos estos hechos con nuestros conocimientos y con la experiencia de otros Autores sacadas de la bibliografía.

En Base a todo esto, debo decir:

DIAGNÓSTICO

1.- El tratamiento con lipiodol y radiofrecuencia del tumor aparecido en el Hígado del Paciente, fue realizado con el diagnóstico de un tumor sugestivo de hepatocarcinoma, lo cual no se confirmó con el estudio histológico y con el marcador tumoral (alfa feto proteína), que al parecer fue negativo. En todo caso, la indicación terapéutica es aceptable como correcta, para un tumor sospechoso de malignidad por los estudios radiológicos, dado que los estudios citológicos del análisis del PAAF (punción aspiración con aguja tina) pueden tener hasta un S% de falsos negativos.(6)

2- PROCEDIMIENTO TECNICO DEL TRATAMIENTO La técnica del tratamiento, por punción percutánea, estando emplazado este tumor en localización sub-capsular del segmento V del hígado, incrementó el riesgo de quemadura de las vísceras vecinas, debido a que la radiofrecuencia, por transmisión cercana de elevadas temperaturas, puede abrasar órganos vecinos y en consecuencia producir quemaduras y perforación de vísceras por necrosis, como así sucedió. Disminuye este riesgo en lesiones de esta localización, realizando la misma técnica por laparoscopia o con cirugía abierta, porque con estos abordajes se pueden proteger mejor a las vísceras vecinas, (Bibliografía 1,2,4,5). La necesidad para estos dos últimos casos de Anestesia con respiración asistida y posible desequilibrio clínico del paciente, es de suponer que desaconsejaron realizar estas técnicas como la contraindicación de la resección quirúrgica del tumor.

APARICIÓN DE LA COMPLICACIÓN

2- Respecto a la denuncia por retraso diagnóstico de la perforación del colon, no aprecio fundamento Médico de la misma. Cuando un Paciente viene a urgencias de un Hospital, las sospechas Clínicas de perforación de víscera hueca, se obtienen por tres parámetros fundamentales:

-Los síntomas y los signos de la exploración física que presenta el Paciente.

-Los parámetros analíticos.

-Los signos radiológicos de las radiografías simples.

Solo, ante las dudas que puedan surgir en el resultado de estas pruebas efectuadas, se solicitarán otras más sofisticadas. Don Luis Miguel , no presentó resultados positivos de perforación de colon en ninguna de las pruebas practicadas, tanto en los primeros dos días después de su tratamiento con radiofrecuencia, como tampoco el día 4 de noviembre de 2007 que vino a urgencias. Opino que los Médicos respecto al diagnóstico de esta complicación, procedieron con una praxis correcta solicitando las pruebas adecuadas. A la exploración, comentan, que no tenía signos de irritación peritoneal, sus análisis fueron normales con leucocitos en cifras correctas y el estudio radiológico no evidenció aire libre en la cavidad abdominal (neumoperitoneo).

Pero entonces, ¿Cuál es la justificación Médica, que la perforación no se evidenciara en los primeros días del postratamiento y sin embargo sí el 5° día?. Probablemente porque la perforación ocurrió tardíamente en el 5° día, por la necrosis evolutiva de la quemadura producida, en cambio, la quemadura ocurrida el mismo día del tratamiento sin perforación, sí puede justificar los dolores abdominales que padecía Don Luis Miguel todos los días después de operado.

CAUSA DEL FALLECIMIENTO.

4- Una peritonitis fecaloidea, ya es motivo suficiente de máxima gravedad para los Pacientes con elevada mortalidad, pero en este caso, aunque la cirugía de la perforación fue correcta y a pesar de los cuidados que tuvo el Paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos, los antecedentes patológicos del mismo, con afecciones crónicas multiorgánicas, así como una hepatopatía crónica HVC +, no contribuyeron, a evitar la sepsis y fallo multiorgánico.

CONCLUSIÓN

1-EL FALLECIMIENTO de Don Luis Miguel , se produjo, efectivamente, como consecuencia de las complicaciones surgidas tras la perforación de colon, causada por el tratamiento con radiofrecuencia de un tumor en el hígado.

2-EL PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO empleado, no se considera el mejor para esta clase de patología, y la vía percutánea para la situación que tenía el tumor, considero que no fue la más afortunada, dado que esta vía, no protege a las vísceras vecinas de las altas temperaturas que puede transmitir la radiofrecuencia. Las condiciones orgánicas previas del Paciente, al parecer, no permitieron otra alternativa terapéutica y, la indicación de este tratamiento para su tumor, sospechoso de malignidad, se realizó, según los informes, con el consentimiento del Paciente.

3-El diagnóstico de la perforación del colon, la realizaron los Médicos cuando la perforación fue expresiva en signos clínicos y radiológicos el 5 de noviembre de 2007 y no he encontrado mala praxis en los facultativos que atendieron a Don Luis Miguel los días previos a esa fecha. Se pidieron por sospechas de perforación las pruebas pertinentes y fueron negativas, probablemente porque hasta entonces, no había perforación de víscera hueca y la necrosis tras la quemadura se produjo tardíamente.

3-Tras la Cirugía de la perforación del colon, el curso postoperatorio fue desfavorable y el Paciente, no respondió a los cuidados de la Unidad de Cuidados Intensivos, debido a sus defensas y situación multiorgánica en el contexto de una complicación de elevada mortalidad.'

OCTAVO.-La valoración de los antedichos medios probatorios pasa por dos consideraciones previas: la primera de ellas es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; la segunda, es que en los informes de la Inspección Sanitaria la opinión de los técnicos se obtiene extraprocesalmente, por lo que la fuerza vinculante de sus opiniones no tiene las características de la prueba pericial, pero ello no supone que queda privada de todo valor, ya que puede ser ponderada como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, siendo de significar que los Inspectores Médicos han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

NOVENO.-Como sea de ver, nos encontramos ante un paciente, como así consta de la historia clínica, de 65 años, con antecedentes personales de hepatopatía crónica de larga evolución por virus de la hepatitis C, más hipertensión portal e hiperesplenismo, diagnosticado de nódulo hepático único subcapsular visualizado mediante ecografía y localizado en el segmento V del lóbulo derecho del hígado, y que fue valorado como hepatocarcinoma nodular menor de 3 centímetros (23 x 26 mm.).

Valoradas las alternativas terapéuticas se propone al paciente tras sesión clínica, el tratamiento percutáneo de su LOE hepática por embolización simple mediante lipiodol más termoablación con radiofrecuencia.

El consentimiento informado para 'tratamiento percutáneo de tumores hepáticos' figura firmado por el paciente con fecha 31 de octubre de 2007. Ese mismo día, 31 de octubre de 2007 mediante anestesia general, se realiza al paciente la técnica antedicha, con buen resultado y sin complicaciones, siendo dado de alta el 2 de noviembre de 2007.

A las 22:57 horas del 4 de noviembre de 2007 el paciente acudió al Servicio de Urgencias de la Fundación Jiménez Díaz por una epigastralgia intensa asociada a un cuadro vagal con malestar general. Explorado el paciente, se refiere abdomen blando, depresible, Murphy negativo, sin signos de irritación peritoneal. Se solicita analítica completa, radiografía de tórax y abdomen, que no evidencian patología urgente en ese momento. El paciente es diagnosticado de gastritis aguda y dado de alta el 5 de noviembre de 2007 a las 2:30 horas,

El paciente volvió diez horas más tarde, a las 12:24 del mismo día 5 de noviembre de 2007, al Servicio de Urgencias del citado centro hospitalario por dolor abdominal, sin nauseas ni vómitos; afebril, con estreñimiento de 4 días de evolución. A la exploración presenta un abdomen globuloso, doloroso a la palpación en F11), sin signos de peritonismo. Ante la persistencia e intensidad del dolor, se solicita TAC para descartar complicaciones. Realizado TAC abdominopélvico se encuentra un neumoperitoneo extenso que demuestra perforación de víscera hueca presumiblemente en ángulo hepático del colon. Se indica intervención quirúrgica urgente que se realiza el día 6 de noviembre de 2007, con el diagnóstico de perforación de víscera hueca, constatándose en el acto quirúrgico, gran perforación en el ángulo hepático del colon con peritonitis fecaloidea y abundante hemoperitoneo. El paciente pasa posteriormente a la LIVI con evolución desfavorable, falleciendo el 19 de noviembre de 2007 a las 3:00 horas.

No se observa por ello por esta Sala, del resultado de las pruebas periciales practicadas y de todo lo estudiado, la existencia de una inadecuación del tratamiento quirúrgico recibido por el paciente mediante la realización del tratamiento de embolización y termoablación con radiofrecuencia que generó una posterior perforación de víscera hueca sufrida, secuela de la que fue intervenido debidamente cuando se apreció la misma a la vista de la clínica presentada por dicho paciente, siendo esta perforación uno de los posibles riesgos de la técnica empleada que venía recogida en el correspondiente consentimiento informado suscrito por el mismo.

Efectivamente, como de manera coincidente expresan los informes periciales emitidos para surtir efecto en esta Sede judicial y el que fue emitido en sede Penal, el emitido por el correspondiente Inspector Médico y el aportado por la partes codemandadas, han de considerarse en primer término los antecedentes del paciente, que sufría Hepatopatía crónica VHC positiva de larga duración, hipertensión portal, porfiria cutánea evolucionada a cirrosis, y con hiperesplenismo. El paciente fue sometido como opción terapéutica más adecuada, a un tratamiento de radiofrecuencia para la extirpación tumoral hepática que padecía, método que determinó la exclusión de otros, tales como laparoscopia o cirugía abierta, entendiéndose aquel como el tipo más adecuado de cirugía a practicar, atendiendo al tumor padecido, técnica más eficaz y cómoda para el propio paciente pues evita la posibilidad ente otras, de metástasis en el lugar de la punción, al lograr la misma una necrosis periférica inmediata de dicho tumor, y ello frente a otras técnicas, tales como la cirugía de resección, la etanolización, la crioablación, la embolización y quimioembolización arterial o la alcoholización. En tal particular, considera el informe emitido a instancia de la parte actora, que era más adecuado el haber llevado a cabo un tratamiento mediante inyección percutánea de etanol, es decir, la etanolización, argumentándose el poder necrosante de dicha terapia, sin argumentar porqué en este caso dicha técnica podría ser más adecuada en dicho paciente; frente a ello el perito de las codemandadas explica las complicaciones de dicho procedimiento, tales como hemorragia abdominal y trombosis de vasos de mayor calibre, así como a veces descritas metástasis del tumo a lo largo del trayecto de la punción, técnica que se mostraba entonces como desaconsejada en este caso, a la vista de una parenquemía hepático cirrosa del paciente, requiriéndose además varias sesiones para conseguir un efecto adecuado, de forma mediante el método elegido, la radiofrecuencia, en una sola sesión, se logra una mayor efectividad debido a su mayor capacidad ablativa y por ello, mayor comodidad para el paciente, siendo este en la actualidad, considerado como primer tratamiento en los casos de imposibilidad de intervención quirúrgica.

La parte demandante pone en duda que dicho método fuera el más adecuado en su elección, dada la localización del tumor en el segmento V del hígado, ya que este en su cara anterior se relaciona con el ángulo hepático del colon, considerando que la técnica más adecuada hubiera sido la laparotomía mediante apertura de la cavidad abdominal y aplicación de radiofrecuencia directamente sobre el tumor, frente a la aplicación de dicha radiofrecuencia por vía percutánea, todo ello en evitación de lesionar los órganos vecinos, como así acaeció, teniendo en cuenta además que dicho paciente fue sometido a anestesia general. Como se ha expresado, habían de tenerse en cuenta los citados antecedentes clínicos del paciente, que padecedor de una hipertensión arterial podía ser acreedor de una complicación hemorrágica por trombopenia. Defiende el perito de dicha parte que se le debió en todo caso practicar una previa punción o PAFF para la toma de muestras tumorales, punción que le fue realizada, pero únicamente momentos antes de aplicarle el tratamiento con radiofrecuencia, y de haberse hecho con anterioridad, como método diagnóstico, ello hubiera cambiado completamente el tratamiento del tumor, pues el mismo hubiera sido previamente controlado para vigilar su evolución, ya que según el informe proporcionado posteriormente por anatomía patológica dicho tumor era sugestivo de lesión hepatocitaria proliferativa, sin atípicas, es decir, que se trataba de una lesión no maligna. Pues bien, es cierto que dicha sospecha de hepatocarcinoma no resultó posteriormente confirmada en estudio histológico, pero en todo caso, la indicación terapéutica llevada a cabo era aceptable como correcta, para un tumor sospechoso de malignidad conforme los estudios radiológicos previos, dado que los estudios citológicos del análisis del PAFF pueden tener un cierto porcentaje de falsos negativos, de forma que dicho paciente presentaba, como resultado de dicha hepatopatía crónica evolucionada a cirrosis por virus C, un alto riesgo de padecimiento de hepatocarcinoma y por ello, cuando se detecta mediante ecografía de seguimiento en Junio de 2007 la existencia de una LOE (lesión ocupante de espacio), comenzó el estudio correspondiente para determinar tal carácter, confirmándose la existencia de un tumor en Julio de dicho año, habiéndose por ello acudido a su ablación mediante la técnica ya expresada, en evitación de una metástasis hepática o generación de ganglios linfáticos a distancia, y ello tras la realización de las correspondiente pruebas de imagen para el dicho diagnóstico de hepatocarcinoma, tales como ecografía, mediante la que se detectó el nódulo, depurada después mediante TAC, que no aportó empero más datos, acudiéndose así a la resonancia magnética, determinante en el estudio de las LOEs, ya que la misma informa de la relación del tumor con otras estructuras y la concreta localización del nódulo, su medición y su relación con los segmentos hepáticos.

La consideración de que distancia entre el tumor y la cápsula hepática era tan solo de 4.5 mm. y que por tanto era insuficiente para la realización de dicha técnica por el peligro que la misma podía suponer, se encuentra contrarrestada mediante la información aportada de la historia clínica de la que apee que el tumor se encontraba rodeado de parenquemia, es decir, de tejido hepático sano que actuaba a modo de barrera de seguridad, de al menos 2 cms., ello a la observación por dicho perito de las imágenes observadas, lo que corrobora que a las mediciones que se realizaron por el correspondiente equipo médico corroboran que la técnica era adecuada y que no estaba contraindicada.

Tras la realización de todas estas pruebas al paciente, la sugerencia era la de hepatocarcinoma y por ello se continuó con el tratamiento diagnóstico que finalizó con la intervención que resulta discutida de forma que no puede considerarse que el protocolo de estudio realizado al paciente fuera contrario a la adecuada praxis médica, y como se dice, aceptado por aquél.

Continuando, siempre siguiendo el contenido de todos los informes periciales aportados, con la adecuación del tratamiento empleado, también es cierto que el riesgo que el mismo conllevaba de quemadura de vísceras vecinas pudo disminuirse realizando la misma técnica mediante laparoscopia o con cirugía abierta, dado que con estos abordajes se pueden proteger mejor dichas vísceras vecinas, pero como se ha expresado, dicho abordaje no se encontraba aconsejado por los propios antecedentes clínicos del paciente, de modo que siendo propuesta dicha técnica, la misma fue asumida por el paciente mediante la firma del correspondiente consentimiento informado para tratamiento percutáneo de tumores hepáticos, en el que consta que.. 'debido a la localización concreta de su tumor dentro del hígado podrían verse afectados por la radiofrecuencia la vesícula biliar, el polo superior del riñón derecho o el ángulo esplénico del colon', consentimiento que no se muestra como inidóneo o inadecuado, sin que la mayor o menor precisión en cuanto al ángulo del colon que consta en el mismo, (esplénico o hepático), como susceptible de lesión, puede tener la consideración de información 'insuficiente' para el paciente, ya que el riesgo existe en cualquiera de los supuestos, existiendo la posibilidad de que el colon se viera afectado.

Ello, en relación con la tesis de la demandante, respecto de la cual, a la vista de la localización del tumor, resultó imprudente la técnica de radiofrecuencia, aparece de las imágenes de resonancia efectuadas, que el mismo se encontraba ocupando la parte central del segmento 5 (V) y estaba rodeado de un espesor de tejido hepático sano de al menos dos centímetros en la parte más cercana al ángulo hepático del colon, distancia que expresa el perito de las codemandadas, se considera de máxima seguridad; si bien, aparece que el riesgo de lesión de vísceras cercanas se hubo materializado. Como expresa el perito judicial que ha emitido su informe en vía penal, en esa caso, el procedimiento terapéutico empleado no se considera el mejor para esta clase de patología y la vía percutánea para la situación en la que se encontraba el tumor no fue la más afortunada, dado que esta vía, no protege las vísceras vecinas de las altas temperaturas que puede transmitir la radiofrecuencia, pero las condiciones orgánicas previas del paciente, al parecer, no permitieron otra alternativa terapéutica. Por ello, la Sala considera que no existió mala praxis en la adecuación del tratamiento aplicado, pues es el contexto clínico del paciente determina dicha indicación, aunque la misma, no estaba exenta de riesgos.

Habrá de examinarse ahora la concurrencia o no de mala praxis, como también pretende la parte actora, en relación a la asistencia prestada al pacientes tras su primera visita a urgencias: de los informes periciales aportados se extrae la conclusión de que al paciente se le realizan las pruebas de exploración y complementarias necesarias cuando acude a dicho servicio, sin que el mismo evidenciara irritación peritoneal, con analítica normas y normalidad en radiografía de abdomen; así, se le realizó el día 4 de Noviembre de 2007, hemograma y radiografía de tórax y de abdomen que no muestran alteración alguna, en fin, no presentado el paciente síntoma alguno clínico analítico o radiológico, tal como irritación peritoneal, sugestivos de una perforación de víscera hueca, la que sin duda, se manifestó después por su evolución tardía derivada de la necrosis evolutiva de la quemadura. El dolor abdominal mostrado en tales momentos por el paciente cuando acude al servicio de urgencias se muestra como una consecuencia lógica de al técnica empleada, destacándose que a exploración el dolor manifestado es epigástrico, no en hipocondrio derecho, presentado el examinado abdomen blanco, hepatomegalia no dolorosa, sin dolor a la palpación profunda en el área de la vesícula y con ruidos hidroaéreos, es decir, sin sospecha de abdomen agudo. ¿Debió en este caso realizarse prueba diagnóstica de TAC, como expresa el informe pericial de la parte demandante? A juicio de las codemandadas, dicha prueba no hubiera aportado en tales momentos más información, porque en ese momento el colon no se encontraba perforado, lo que si se hubiera detectado, de haber acaecido en tales momentos, con las pruebas de RX de tórax y abdomen ya realizadas. A juicio de la demandante, debió mantenerse al paciente en observación hospitalaria, pues el diagnóstico de gastritis aguda no era adecuado, sugiriéndose así un síndrome de post embolización, del que además se advirtió al paciente que podía padecer en los días subsiguientes, todo ello salvo dolor en epigastrio por la propia ablación del tumor y además por la alteración de la formula leucocitaria. Ante ello, sin embargo, destacar, que de las analíticas realizadas en tales momentos en servicio de urgencias, se observa ausencia de leucitosis, y que la fiebre presentada horas casi tres horas después, durante su asistencia en dicho servicio, fue controlada a las 2:30 horas, siendo dado de alta en urgencias. Por tanto, en tales momentos no se apreció, como se pretende, la existencia de una incipiente infección, y si bien no era dable descartar, como se dice, la posible perforación de víscera, no existían signos ni clínicos ni radiológicos ni de dicha infección, ni de la perforación.

Por fin, respecto a la segunda intervención del servicio de urgencias el día 5 de Noviembre de 2007, el paciente comienza a manifestar síntomas de abdomen agudo, doloroso a palpación en fosa iliaca izquierda, pero sin síntomas de peritonismo, con analítica normal, sin leucitosis y sin fiebre, lo que ha de confirmar el diagnóstico realizado por el citado Servicio horas antes, el día 4 de Noviembre de 2007, mas realizándose un TAC para descartar complicaciones añadidas, el que determina la aparición de la complicación de perforación de colon, que de esta forma, se hacía en tales momentos expresiva en signos clínicos y radiológicos. Tampoco puede considerarse que existiera retraso en la realización de dicha prueba de TAC abdominal dado que la analítica era normal y el dolor mostrado por el paciente se explicaba por el citado síndrome de postablación, de forma que fue ante la persistencia de dicho dolor cuando se pautó la correspondiente prueba diagnóstica, estando durante aquel tiempo el paciente sometido a observación, si bien todo ello y finalmente tras ser intervenido, ocurrió su óbito días después con base en una sepsis abdominal.

Recordar que en las reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente' - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que 'la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible' -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

Así las cosas, hemos de concluir que, en lo que se refiere, tanto del tratamiento dispensado en las visitas a urgencias, como el previo destinado al diagnóstico tumoral hepático que padecía el paciente, mediante la elección de la técnica de radiofrecuencia, no existe prueba alguna que permita sostener que se incurrió en mala praxis en el paciente, por lo que no cabe apreciar relación de causalidad entre la actuación sanitaria y los pretendidos daños causados o una eventual pérdida de oportunidad del mismo, pues atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como se declaraba en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , en la que, refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , se decía que ...'En el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 .

En definitiva, la valoración conjunta del material probatorio nos lleva a considerar tras el estudio de los informes periciales aportados, e historia clínica del paciente, así como devenir de los hechos probados, la inexistencia de una mala praxis en el tratamiento que le fue realizado al demandante, de forma que no se aprecia mala praxis alguna ni pérdida de oportunidad, en aplicación de la doctrina jurisprudencial al efecto, habiéndose tenido en cuenta sus antecedentes y habiéndosele realizado las oportunas exploraciones y tratamientos médicos y quirúrgicos, resultando que se pusieron de manifiesto algunas de las complicaciones de las que fue previamente advertido a la intervención, mediante la suscripción del correspondiente consentimiento informado, todo ello, tanto en el Servicio de Urgencias del citado centro hospitalario, cuanto en el correspondiente servicio de cirugía ortopédica y traumatología del mismo.

En todo ello procede desestimar el presente recurso.

DECIMO.-De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 139.1 LJCA concurren motivos para hacer un pronunciamiento en materia de costas al haber visto desestimadas la parte recurrente sus pretensiones.

VISTOSlos preceptos citados y demás normas de procedente aplicación,

Fallo

que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso administrativo número 957/2012 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sra. De la Misericordia García, en nombre y representación de DOÑA Angelina , DOÑA Elsa , DON Jacinto Y DOÑA Margarita , contra la Orden de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid de fecha 20 de Junio de 2012 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 18 de Junio de 2010 por presunta mala praxis y daños derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Fundación Jiménez Díaz, declarando que la resolución recurrida es ajustada a derecho; con condena en costas a la parte recurrente en cuantía máxima de 2.000 euros por todos los conceptos.

Notifíquese a las partes la presente resolución indicándoles que contra la misma no cabe interponer recurso de casación.

Así, por esta nuestra sentencia de la que se llevará testimonio a las actuaciones, definitivamente lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 3 de marzo de 2015, de lo que, como Secretario, certifico.