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03/06/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 16/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 199/2019 de 15 de Enero de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 15 de Enero de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: VAZQUEZ CASTELLANOS, MARIA DEL CAMINO
Nº de sentencia: 16/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100094
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:1288
Núm. Roj: STSJ M 1288:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR D./Dña. MARIA DEL CARMEN IGLESIAS SAAVEDRA
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)
PROCURADOR D./Dña. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
__________________________________
En la Villa de Madrid, a 15 de enero de 2021.
Ha sido parte demandada la
Antecedentes
'
Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª. del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.
Fundamentos
Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional solicitando que se declare la responsabilidad patrimonial de la administración demandada por los daños y perjuicios ocasionados y se condene a dicha administración a abonarle la suma de 100.000,00 euros, más los intereses devengados por dicha cantidad desde la producción del hecho causante del crédito, intereses, que en cuanto a la aseguradora Societé Hospitaliare D'assurances Mutuelles, SHAM, habrán de ser los previstos en el artículo 20 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro.
En apoyo de dicha pretensión y, en esencia, expresa en su demanda los siguientes hechos:
PRIMERO.- Con fecha 27 de agosto de 2016, la esposa de mi mandante Francisca cuyo parentesco consta acreditado en el expediente administrativo de que trae causa el presente recurso, acudió al Hospital Universitario Del Sureste de Arganda del Rey, acompañada de su esposo y su hijo con motivo de las lesiones que ella misma se había producido en un intento de quitarse la vida, según refiere al facultativo que la atiende.
Se constata por los responsables de su ingreso, en concreto por el Dr. Germán que ha tenido varias recaídas depresivas con anterioridad, dos ingresos psiquiátricos en el H.G. Marañón y otro en la Clínica del Dr. Ignacio, así como que tiene una tía y una prima con enfermedades mentales y a su madre con demencia.
Consta esto en el 'informe de alta de hospitalización' que obra en el expediente administrativo en la página 50 y siguientes del mismo.
Tras permanecer en el hospital durante los siguientes 19 días, el día 16 de septiembre es dada de alta sin más recomendaciones que las consignadas en el informe:
'Acudirá al Centro de Salud Mental de Arganda del Rey el día 19/Octubre a las 9:15 horas con el Dr. Marcos'.
SEGUNDO.- Al día siguiente, 17 de septiembre a las 23:15 horas, ya en su domicilio, se arrojó desde su habitación a la calle con el resultado de muerte por PARADA CARDIO-RESPIRATORIA IRREVERSIBLE debido a SHOCK TRAUMÁTICO PRIMARIO siendo la causa fundamental POLITRAUMATISMO POR PRECIPITACIÓN, en opinión del médico forense que firmó el informe obrante en el expediente administrativo en su página 66.
TERCERO.- En la historia clínica de la paciente fallecida obran diversos informes médicos relativos a los intentos autolíticos de la misma así como los padecimientos debido a su precaria salud mental.
Los diagnósticos parecen ser: depresión neurótica, trastorno de personalidad y trastorno bipolar.
Con independencia de los diagnósticos obtenidos y los tratamientos pautados constan varias fases depresivas 'con ocasionales intentos autolíticos'. Además de antecedentes familiares como se ha mencionado ya.
Todo ello consta detallado en el informe emitido por la Dirección General de Inspección y Ordenación de la Consejería de Sanidad dependiente de la Comunidad de Madrid obrante en las páginas 173 a 199 del expediente administrativo.
CUARTO.- Mi representado formuló en tiempo y forma reclamación por las consecuencias derivadas de la actuación del Hospital Universitario del Sureste por la que se reclamaba la correspondiente indemnización calculada conforme a lo previsto en Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, de aplicación al caso. Se reclamaba como indemnización para el Sr. Amadeo la suma de noventa y nueve mil euros. Esta reclamación fue desestimada por resolución de 12 de diciembre de 2018 notificada a esta parte el siguiente día 17 del mismo mes y año.'
Considera la parte actora que concurren todos los requisitos precisos para que proceda la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada, y, así:
a).- LESIÓN: Los daños han quedado individualizados en el fallecimiento de la paciente Francisca y el consiguiente perjuicio moral ocasionado a su esposo recurrente. Como se reconoce en la propia resolución recurrida:
'En el caso del reclamante, el perjuicio viene dado por la innegable quiebra moral que produce el fallecimiento de un ser querido, su esposa'.
Aunque la reparación del daño moral ocasionado por la pérdida de un pariente es de difícil cuantificación desde el punto de vista afectivo, es posible hacerlo a partir de los baremos establecidos en nuestra legislación. Así la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, viene siendo aplicada para la fijación de indemnizaciones en materia de negligencias médicas y otras.
...
b).- Imputación a la Administración: De los propios informes obrantes en el expediente administrativo, incluido el elaborado por el propio facultativo responsable de la atención a la paciente en respuesta a la reclamación formulada por el viudo y que en buena lógica habrá ser tildado de parcial, se desprende que, pese a una primera fase en que la atención prestada es consecuente y razonable no ocurre lo mismo en el momento del alta médica en que no se tiene en cuenta ni el estado clínico ni las propias manifestaciones de la paciente quien reiteradamente insiste en que no desea regresar a su domicilio de ninguna manera 'llorando intensamente ante la perspectiva de volver a casa' se dice literalmente en el informe de alta redactado por el propio doctor.
No se puede derivar la responsabilidad a la familia por el alta médica y los tratamientos administrados así como la ausencia de recomendaciones por parte del médico responsable. Y ello porque la familia de la fallecida no dispone de conocimientos médicos y únicamente se limitó a aceptar la respuesta del psiquiatra que atendió a la Sra. Francisca en el entendimiento que, puesto que procedía de un facultativo especialista, sería la correcta lo que resultó fatalmente equivocado.
Resulta obvio y, a juicio de esta representación, no precisa de mayor actividad probatoria, que se omitió el deber de dar una determinada respuesta médica a quien se encontraba privada de una capacidad normal de discernimiento, lo que pone de relieve la omisión por parte de los servicios psiquiátricos del Hospital Universitario del Sureste de los medios adecuados para seguir o controlar la alteración mental de la paciente y de esa omisión se derivó en una relación de causalidad directa y eficaz el hecho de que la Sra. Francisca, en quien persistía la alteración mental que padecía y sobre la que los médicos, tras el alta, no pautaron medida de control alguno, se arrojase unas pocas horas más tarde desde la ventana de su habitación a la calle con ánimo de quitarse la vida, lo que efectivamente consiguió.
Tanto la situación previa al ingreso como la evolución resultan probadas de las propias notas tomadas por los servicios psiquiátricos que constan en las páginas 136 a 142 del expediente administrativo.
Es significativa, al entender de esta representación, la última nota que consta en la página 142 del expediente administrativo en la que el médico que la redacta dice: 'Niega ideación suicida 'lo que menos quiero es hacerle daño a mi familia'.
Alta hoy. Aviso a su marido.'
Decimos significativa porque parece producirse el alta médica como consecuencia de la negación de la paciente de querer suicidarse, sin más trámite y sin tener en cuenta el cuadro clínico anteriormente expuesto por el propio doctor y las anteriores manifestaciones de la paciente tanto en el sentido de insistir en la idea autolítica como en la pesadumbre por volver a casa.
Obviamente la derivación de la responsabilidad en el fallecimiento a las malas relaciones de la familia, además de ser una insidia dolorosa e inaceptable, carece de base fáctica alguna y no se infiere de ninguna de las actuaciones realizadas en su averiguación si es que alguna se ha hecho y, entendemos, que solo tiene como finalidad la de eludir la responsabilidad propia del facultativo responsable.
Se trata evidentemente de una lesión que no tiene el recurrente ninguna obligación de soportar
De todos los informes médicos obrantes en el expediente administrativo, y pese a negarse la responsabilidad del centro sanitario en el suicidio de la paciente, se deduce sin dejar lugar a dudas que la Sra. Francisca ingresó en el hospital voluntariamente y acompañada de su hijo y esposo a consecuencia de un intento autolítico de cuyas lesiones fue debidamente atendida. De la misma forma se la atendió de sus dolencias de tipo psiquiátrico que, como se destaca en el informe de alta, venía padeciendo desde hacía años.
Nada consta en el trato dispensado a la paciente merecedor de reproche hasta el día en que se produce su alta médica de forma que podemos calificar de temeraria en cuanto que todo lo acontecido con anterioridad parecía aconsejar una decisión más prudente y desde luego, distinta. Así pues, es en ese momento cuando se produce la mala praxis conducente al lamentable resultado producido.
c).- Nexo causal: En el supuesto que ahora se juzga se ha producido una vulneración de la 'lex artis' médica.
.......
Ningún medio se utilizó ni propuso en evitación de los hechos que luego se demostraron predecibles.
No se ha producido fuerza mayor alguna que convierta en inevitable el resultado producido.
A su vez, el perjudicado, no tiene el deber de soportar el daño causado por razón alguna.'
La compañía aseguradora de la administración demandada, Societé Hospitaliare D'assurances Mutuelles, SHAM, también solicita la desestimación de la demanda por considerar que no se ha producido infracción de la buena praxis en la atención sanitaria prestada a doña Francisca, esposa del actor. Considera que ni el Servicio Madrileño de Salud, ni la aseguradora de su responsabilidad civil profesional, tienen responsabilidad alguna en la asistencia médica prestada a la esposa del actor. Cita el contenido del informe elaborado por el F.E.A de Psiquiatría del Hospital del Sureste, el Dr. D. Germán, obrante al folio 68 del expediente administrativo ('
El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.
Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).
En lo que se refiere a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: '...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar', debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido'(cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc''.
En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria '... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente' ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).
En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).
En definitiva el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.
A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.
En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.
La sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.
La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que 'Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles', señalando la STS de 25 de febrero de 2009 que 'Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable', o que '...ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar' ( STS de 24 de mayo de 2011). La STS de 24 de mayo de 2011 recuerda , con cita de las Sentencias de 25 de febrero de 2009, 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, que 'En otros términos, que la Constitución determine que 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos', lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAP y PAC, con la indicación que 'En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas', no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.
Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar'.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008, de 30 de septiembre, 22 de octubre, 24 de noviembre, y 18 y 23 de diciembre de 2009, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la lex artis, por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la lex artis corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
Aunque lo anterior parece dar la razón a quien reclama cuando afirma que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
Cita el Dictamen n° 484/18 emitido ad hoc para el presente caso por la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, adoptado en sesión de 8 de noviembre de 2018, incorporado al expediente, del cual destaca el siguiente contenido:
Concluye la resolución desestimatoria de la reclamación en los siguientes términos:
'
Ha sido aportado a los presentes autos por la compañía aseguradora de la administración demandada un informe pericial que concluye que la atención prestada a la paciente se desarrolló de conformidad con las reglas de la buena praxis, habiendo sido elaborado por peritos designados por la citada compañía aseguradora y, por tanto, de su elección, quienes han elaborado su informe fechado el día 7 de julio de 2019, en el cual expresan su titulación y méritos.
Ha sido elaborado, por tanto, colegiadamente por don Jose Manuel, quien, en cuanto a su titulación y méritos expresa en el informe que es '
Destacamos de su contenido, en primer lugar, las conclusiones medico legales que son del siguiente tenor literal:
Dichas conclusiones están precedidas por la cita relativa al análisis cronológico de la documentación manejada para la elaboración del informe, así como de determinadas consideraciones médico legales en relación con la prevención del suicidio que, a su vez, preceden la elaboración de determinadas consideraciones en relación con el caso. Así, expresan dichos peritos:
- Dña. Francisca era una paciente de 69 años con antecedentes de enfermedad depresiva, que estaba bajo control desde hacía más de 14 años por su CSM de zona, con medicación ajustada. Presentaba además problemas familiares que quedaron plasmados en su ingreso de agosto de 2016, y además había presentado intentos autolíticos previos con ingesta medicamentosa.
- Se trata de una paciente que además de su problema psiquiátrico presenta un problema social y familiar.
- El 28-7-2016 acude tras un intento autolítico, consistente en una herida en el cuello que se sutura. La propia paciente avisa a su hijo con golpes en la mesilla, plasmando su deseo de ser atendida y que el intento no se complete con la muerte. Este hecho demuestra la intención velada de vivir y únicamente parece llamar la atención. Cuando acude presenta una actitud regresiva, y con un comportamiento pueril, según refleja el médico y se decide ingreso que la paciente acepta.
- Tal como expone el Jefe de Servicio de Psiquiatría, y la Instrucción Médica, consideramos que la paciente estuvo adecuadamente tratada y seguida, y en los últimos días de su ingreso presentó buena evolución y mejoría clínica, sin presentar signos de ideación suicida.
- La paciente estuvo continuamente controlada por enfermería y por médicos, tal como queda expuesto en los numerosos evolutivos escritos administrándose el tratamiento médico con psicofármacos según estado de la paciente.
- Además se consulta con la trabajadora social, a efectos de intentar paliar la situación familiar, y poder conseguir una residencia mediante los trámites legales establecidos.
- En ningún momento la paciente presentó síntomas psicóticos ni alteración del juicio ni del pensamiento, por lo que no puede argumentarse como dice la reclamación que la paciente fue dada de alta '
- Ante la situación incómoda en el hospital la propia paciente reflexiona que no puede permanecer en él, por lo que tras evaluación por el Psiquiatra de planta, el cual ratifica ausencia de intento autolítico y además la propia Francisca, afirma que no lo haría pues no quería hacer daño a la familia, negando por tanto las ideas suicidas.
- Creemos que el alta no fue prematura, pues transcurrieron 21 días de estancia en el hospital, y al alta tanto la paciente era consciente y voluntariamente lo había solicitado, y la familia lo aceptó.
- Tanto ella como su familia estuvieron de acuerdo con los trámites realizados por el médico y la trabajadora social, así como con la fecha dada para la entrevista para solicitar adherirse a la Ley de dependencia.
- No existían datos que hicieran pensar en una posible recaída suicida, siendo impredecible y muy poco esperable el desenlace que se produjo con el nivel de riesgo 0-1 de la tabla de valoración de la OMS.
- La evolución y el seguimiento se compartieron con la familia por parte del Psiquiatra de la planta de hospitalización, estando informados en todo momento incluyendo la decisión del alta, con la que estuvieron de conformes según el psiquiatra que llevaba a la paciente, Dr. Germán.
- Comparten la conclusión de la Inspección médica al considerar que la actuación médica y de los profesionales fue adecuada y conforme a protocolos.
- Para diagnosticar una patología psiquiátrica, la anamnesis y la entrevista realizada por un psiquiatra especializado, son suficientes y no es precisa ninguna otra prueba complementaria, según indicaciones de protocolos.
- No existe por ahora y con el conocimiento actual ninguna prueba de laboratorio o radiología que pueda determinar las patologías psiquiátricas, y por tanto no hay indicación de realizar pruebas que no están indicadas ni sirven para aclarar estos padecimientos.
- La paciente se encontraba en el nivel 0-1 de prevención suicida. Se pusieron durante el ingreso todos los medios posibles, indicados y adecuados, sin que pueda el sistema sanitario garantizar en ningún momento los resultados finales de dicha actuación. Es imposible predecir al 100% si un paciente puede o no tener riesgo de autolisis, pues a pesar de tener baja puntuación en dicha escala, puede luego proceder a suicidio como el caso presente, sin que ningún dato objetivo pueda asegurarlo o excluirlo.
- La opción de mantener a la paciente hospitalizada o ingresada en una institución no hubiera sido viable, pues siempre hay momentos en los que dejaría estar bajo control, y podría haberse producido el hecho que lamentablemente tuvo lugar, a pesar de que estaba en su domicilio, y quedaba a expensa de la familia el deber de vigilancia y cuidado.
- Ninguno de los 3 hijos tomó la iniciativa de cuidar a su madre en su domicilio, dejándola en el seno familiar que era causa de disputas y de disconfort para la paciente. Por tanto, en este punto, tal como argumenta la Inspección en su apartado de discusión, pudo haber incluso dejación por pasividad de ayuda de familiares no convivientes.
- El alta se produjo de manera adecuada conforme a la clínica de la paciente y su mejoría, y mantener el ingreso hubiera sido contraproducente. Se la enviaba bajo el cuidado de su esposo e hijo, para control y seguimiento de su toma de medicación y vigilancia, lo que es lo correcto dado una paciente Psiquiátrica. Por tanto, la circunstancia de la precipitación voluntaria por una ventana del domicilio a las 23 horas de la noche fue una situación lamentable, no previsible en ningún modo, que no puede responsabilizarse en ningún modo al sistema sanitario ni al Psiquiatra que la atendió durante 21 días en el hospital.
El informe de inspección médica de 15 de septiembre de 2017 contiene las siguientes conclusiones:
'
Preceden dichas conclusiones son las siguientes consideraciones:
'
Realiza dicho informe determinadas consideraciones que consideramos de interés:
- La enferma ya había tenido intentos autolíticos previos por autoingesta medicamentosa, no por autolesión.
- La paciente avisó para ser ayudada y no morir (aunque la herida sólo había llegado hasta la capa muscular): es decir, si llamó es que no quería que el intento de suicidio se consumara.
- La Sra. Francisca solicitó ayuda desde el dormitorio: luego, al menos en ese momento, estaba sola en él. De ello puede deducirse que, dada la relación familiar existente, es posible que siempre durmiera sola en la alcoba.
- La paciente fue dada de alta el 16-09-2016, tras 21 días de ingreso, estancia que no puede considerarse corta. Durante esos días la Sra. Francisca estuvo sometida a evaluación de los Especialistas de Psiquiatría y a control y vigilancia del personal de Enfermería.
- Durante la estancia el Psiquiatra valoró y exploró psicológicamente a la enferma de forma continuada pautando tratamiento con psicofármacos según el estado de la paciente, como se objetiva en los registros clínicos, valorando el riesgo de suicidio
- El día 13 de setiembre de 2016 la paciente había mejorado claramente y, aunque no quería volver a casa, '
- El día 16, día del alta, el Psiquiatra evaluó a la enferma y consignó que negaba ideación suicida; la paciente le manifestó estar peor en el Hospital que antes (por el contacto con pacientes más invasivos), y refería que '
- El Psiquiatra sí evaluó a la paciente antes de indicar el alta, explorando el riesgo e ideación suicida que podía presentar la enferma, que consideró ya ausente. No se aprecia negligencia en la asistencia dispensada por el Servicio de Psiquiatría.
- A pesar de un abordaje correcto no hay ninguna prueba de cribado que permita predecir, con la sensibilidad y fiabilidad suficientes, la probabilidad de que una persona realice un acto suicida.
- Una Planta de pacientes agudos psiquiátricos (como son las Unidades Psiquiátricas de los Hospitales Generales del Servicio Público de Salud) no es un lugar para permanecer ingresado cuando el paciente ha mejorado lo suficiente para ser controlado ambulatoriamente, como así se consideró en el caso de la Sra. Francisca, que ya podía realizar las actividades básicas con autonomía. De hecho, según se registró, la Sra. Francisca manifestaba antes del Alta encontrarse peor en el Hospital que días previos por el contacto con 'otros pacientes más invasivos'.
- La paciente no presentaba al ingreso síntomas psicóticos (según se registró), ni se objetivaron durante éste. La Sra. Francisca no tenía ninguna patología psiquiátrica que alterara su percepción de la realidad, su juicio o pensamiento (esquizofrenia, psicosis,...).
- El alta se dio basándose e interpretando datos clínicos, de los que se concluyó que la Sra. Francisca podía continuar el tratamiento de su patología psiquiátrica (no psicótica) de forma ambulatoria. Señalar además que se fue informando a la familia de la evolución y medidas terapéuticas durante el ingreso (al parecer sobre todo al marido y al hijo conviviente), así como de las gestiones realizadas por la trabajadora social a solicitud del Psiquiatra para ayudas públicas (incluida residencia) y alternativas inmediatas privadas ante el deseo de la Sra. Francisca de no querer vivir en su casa. Y también se les explicó la decisión de Alta tras informarles de su situación clínica en ese momento.
- Se registró que tanto el marido como el hijo estaban de acuerdo en que la enferma volviera a casa, y que querían ayudarla en lo que necesitara aunque indicaban que era la paciente la que no quería que lo hicieran.
- La paciente no quería regresar a casa en la que refería (ya desde el ingreso, y reconocido por el marido y el hijo que vivía con el matrimonio) que la relación no era buena. Ella se sentía '
- El día del alta la Sra. Francisca se lamentaba de 'no verse para estar en casa', aunque entendía que no podía quedarse en el hospital y que allí iban a hacer lo posible para gestionar una residencia. También ese día el Psiquiatra consignó que la paciente negaba ideación suicida y refería: 'lo que menos quiero es hacer daño a mi familia'.
- La percepción de la paciente sobre la situación en su hogar no era una falsedad, invención o alucinación, sino que era real (no un brote psicótico, patología nunca referida en su historia clínica). Y, probablemente, era a esa situación conflictiva a la que no quería regresar, la que quería evitar...
- la existencia de esa situación no quiere decir que la enferma no fuera susceptible de alta hospitalaria desde el punto de vista clínico.
- La Sra. Francisca deseaba ir a una residencia, pero decía que no tenían dinero para ello. El Psiquiatra se puso en contacto con la trabajadora social del hospital quien buscó y explicó alternativas y ayudas sociales para después del alta, tanto a la enferma como a la familia. Es decir, el Sistema Público (Psiquiatra, TS) se puso en marcha enseguida para conseguir cuanto antes las protecciones públicas (a que tuviera derecho) que podrían ayudar a la paciente en su deseo de ser asistida/atendida, deseo que no consideraba colmado en su casó a pesar de convivir en ella con su marido y un hijo.
- La Sra. Francisca, además del hijo con el que convivía, tenía otros 3 hijos, independientes, mayores de 30 años.
- Llama la atención que ninguno de los 3 hijos ofreciera su casa para el cuidado de su madre como forma de cumplir el deseo de ésta de no tener que regresar a su domicilio tras el alta. O no se lo ofrecieron o, en caso de haberlo hecho, no se lo comunicaron al Psiquiatra, pues éste lo habría registrado.
- Al alta la paciente se fue acompañada de su marido y su hijo.
Se pone de manifiesto en la resolución desestimatoria, así como por la administración demandada en su escrito de contestación a la demanda, la existencia de determinados informes técnicos de los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente.
Dichos informes también han sido objeto de especial consideración en el escrito de contestación a la demanda, y respectivos escritos de conclusiones, por parte de la compañía aseguradora de la administración demanda.
Nos referimos al informe del facultativo especialista de área encargado del seguimiento de la paciente que en lo relativo al alta de la paciente quien considera que puso el máximo cuidado en sopesar la decisión de otorgarle el alta, posibles riesgos y beneficios de la misma y que en el momento de la alta la paciente no se hallaba ni confundida ni aturdida y llevaba varios días negando tajantemente ideas de suicidio. Dicho informe también pone de manifiesto que se gestionó la intervención de la trabajadora social del a fin de que se pudiera gestionar un recurso residencial, que se mantuvo una constante comunicación con la familia de la paciente durante el ingreso, en particular respecto de la decisión de alta, que los familiares aceptaron sin reproche.
También nos referimos al informe del jefe de Servicio de dicho servicio que coincide en la valoración de dichas circunstancias.
Finalmente, y en cuanto a la cita de los informes técnicos susceptibles de ser analizados a la hora de valorar la atención prestada a la paciente en dicho hospital, se ha de señalar que no ha sido aportado en vía jurisdiccional, ni tampoco anteriormente en vía administrativa, informe pericial alguno que hubiera sido elaborado a instancia de la parte actora en este procedimiento.
Expone la parte actora en su demanda que según se deriva de todos los informes médicos obrantes en el expediente administrativo, la paciente, después de su intento autolítico (advertido por su hijo y a quien la paciente aviso desde su dormitorio dando pequeños golpes), ingresó en el hospital voluntariamente acompañada de su hijo y esposo; y que considera que la paciente fue debidamente atendida de las lesiones que presentaba a su ingreso hospitalario, así como de las dolencias de tipo psiquiátrico que venía padeciendo desde hacía años.
Hemos de destacar del contenido de la demanda que en la misma se pone de manifiesto que no se formula reproche alguno respecto del trato dispensado a la paciente en dicho hospital hasta que se produce su alta, alta que, sin embargo, considera temeraria y que valorando lo que aconteció con posterioridad, hubiera aconsejado una decisión más prudente y desde luego distinta. Insistiendo en dicha formulación la demanda concreta que '
Por tanto, entendemos que el reproche denunciado viene referido únicamente al momento en el que fue acordada el alta de la paciente, alta que la parte actora considera desaconsejada y temeraria. El resto de actuaciones médicas, no solamente referidas al tratamiento psiquiátrico instaurado sino también al tratamiento de las lesiones que la paciente presentaba, así como actuaciones de enfermería, y tratamiento recibido por parte de la trabajadora social (quien habían gestionado una cita en el mes de octubre del mismo año para gestionar el internamiento de la paciente en una residencia), quedan al margen del reproche jurídico que se reclama y, por tanto, han de quedar también al margen de valoración en la presente sentencia.
Asimismo, ha de quedar al margen del análisis jurídico de esta sentencia relativo a la valoración de la conformidad del alta de la paciente con las reglas de la buena praxis, el relativo a las aseveraciones y estimaciones contenidas en los respectivos escritos rectores del procedimiento, demanda y conclusiones, así como en el informe de la inspección sanitaria e informe pericial aportado a las presentes actuaciones, referidos a la actuación de los hijos y marido de la paciente desde que se produjo su alta hospitalaria hasta que, desgraciadamente, aconteció el suicidio, debiendo nos limitar, en consecuencia, a valorar si, como se afirma en la demanda y se sostiene en el escrito de conclusiones, el servicio de psiquiatría de dicho hospital acordó indebidamente, contrariando la reglas de la buena praxis, el alta a la paciente, de tal forma que hubiera podido evitarse su suicidio.
Más allá que constatar la evidente relación temporal que existe entre el día en el que la paciente se precipitó por la ventana de su dormitorio, y falleció, y el día en el que fue dada de alta hospitalaria, así como la constatación de anteriores intentos autolíticos (con ingesta medicamentosa) el último de los cuales motivó su ingreso el 27 de agosto de 2016, no disponemos de dato alguno que indique que la paciente debió de permanecer ingresada en la unidad de psiquiatría del Hospital de Arganda el día 16 de septiembre del mismo año, día en el que fue dada de alta por la mañana.
En casos como el presente en los que es necesario disponer de conocimientos técnicos sobre una cuestión en controversia, tal y como mas arriba hemos expuesto recogiendo la jurisprudencia aplicable sobre la materia, resulta de indudable importancia los informes técnicos que pudieran obrar en el expediente administrativo o bien que pueden ser aportados por las partes a los tribunales para su oportuna valoración.
Consta en el expediente administrativo el documento que contiene el informe de la inspección médica, informe que realiza una expresión detallada de los hechos así como de las actuaciones realizadas respecto de doña Francisca, incidiendo, además, en la formulación de determinadas cuestiones/preguntas relativas a cual pudiera ser, en general, la actuación que deben o pueden llevar a cabo los servicios sociales y poderes públicos en la atención de pacientes como la esposa del aquí actor. Concluye dicho informe que doña Francisca fue tratada adecuadamente por el Servicio de Psiquiatría, pues valoró y exploró psiquiátricamente a la enferma antes del alta y durante toda la estancia, incluyendo su ideación suicida; que el alta se indicó por mejoría de la enferma y desaparición de su ideación autolítica, con tratamiento psicofarmacológico pautado y seguimiento y control ambulatorio por el Psiquiatra del centro de salud mental. También incide dicho informe en la inexistencia de prueba diagnóstica alguna o método objetivo de cribaje que permita predecir, con la sensibilidad y fiabilidad suficientes, la probabilidad de que un paciente cometa un acto suicida.
En el mismo sentido se ha expresado el informe pericial aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada en el que se concluye que el alta se produjo de manera adecuada, conforme a la clínica de la paciente y su mejoría, considerando que mantener el ingreso hubiera sido contraproducente para la paciente, a quien se había pactado el tratamiento farmacológico procedente, siendo enviada a su domicilio bajo el cuidado de su familia, actuación que considera correcta desde el punto de vista psiquiátrico. Dicho informe también incide en la imprevisibilidad de lo acontecido al precipitarse la paciente por una ventana del domicilio a las 23 horas de la noche, que determinó su fallecimiento. En cuanto al riesgo de suicidio también incide dicho informe en que la paciente se encontraba en el nivel 0-1 de prevención suicida, por lo que no había previsibilidad de la existencia de riesgo suicida, lo cual se valoró adecuadamente por el Psiquiatra antes del alta. También pone de manifiesto dicho informe que resulta imposible predecir al 100% si un paciente puede o no tener riesgo de autolisis, pues a pesar de tener baja puntuación en dicha escala, puede luego proceder a suicidio como el caso presente, sin que ningún dato objetivo pueda asegurarlo o excluirlo.
Dichos informes, han tenido en cuenta las anotaciones contenidas en la historia clínica relativa a la paciente, así como las diversas ocasiones en las que fue atendida por el personal médico así como por el personal de enfermería del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Arganda, la trabajadora social, relatando en historia clínica las cuestiones que se estimaron de relevancia en el tratamiento de la paciente, así como las manifestaciones realizadas por esta última, e ideación de la paciente. Valorando los datos de evolución de la paciente así como los síntomas y signos observados en la misma, manifestaciones, y actitud de la misma ante sus familiares y como resultado de tratamiento que había sido instaurado, dichos informes técnicos concluyen que la paciente fue adecuadamente valorada por psiquiatría antes de acordar su alta hospitalaria, que no existe ningún método de cribaje que objetive con total seguridad la probabilidad de que una persona cometa un acto suicida. No disponemos, sin embargo, de prueba pericial o prueba técnica alguna que permita considerar que, con carácter previo al alta de la paciente por la unidad de psiquiatría, doña Francisca no hubiera sido valorada en atención al motivo que había determinado su ingreso hospitalario ni tampoco que la valoración realizada por el psiquiatra en dicho momento no hubiera sido la adecuada. En tales términos estimamos que no resulta procedente la estimación de la demanda, considerando que no se ha practicado prueba alguna que permita tener por acreditado que el alta de la paciente acordada el día 16 de septiembre, por la mañana, no fue adecuada o se hubiera realizado sin una exploración o valoración previa, o que su situación no permitiera que la paciente fuera tratada de manera ambulatoria o su vigilancia familiar.
La demanda debe de ser desestimada.
Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,
Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;
Fallo
Que debemos desestimar el recurso contencioso administrativo número
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0199-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.