Sentencia Administrativo Nº 183/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 784/2011 de 07 de Marzo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2011/0179351

Procedimiento Ordinario 784/2011

Demandante:D./Dña. Elisenda

PROCURADOR D./Dña. EDUARDO BRIONES MENDEZ

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

D./Dña. QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

S E N T E N C I A Nº /2014

Ilmos. Sres.:

Presidente:

Dª. María del Camino Vázquez Castellanos.

Magistrados:

D. Gustavo Lescure Ceñal

Dª. Francisca Rosas Carrión.

Dª. Mª Jesús Vegas Torres

Dª. Carmen Álvarez Theurer.

_____________________________________________

En la Villa de Madrid, a 7 de marzo de 2014.

VISTOel recurso contencioso administrativo número 784/11seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso- administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por el Procurador don Eduardo Briones Méndez en nombre y representación de doña Elisenda , contra la resolución de 19 de mayo de 2011, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la que se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial por ella formulada en nombre de su hija doña Nuria , por los daños y perjuicios por ella sufridos que cuantifica en la cantidad de 50.000 euros.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el LETRADO DE LA COMUNIDAD DE MADRID y codemandada QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril.

Antecedentes

PRIMERO .- Interpuesto el recurso, se reclamó el Expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara Sentencia estimando el recurso contencioso-administrativo interpuesto.

SEGUNDO .- El Letrado de la Comunidad de Madrid, en representación de la Administración demandada y la codemandada QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador don Francisco Jose Abajo Abril, contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.

TERCERO. -Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 5 de marzo del año en curso, fecha en la que han tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO .- El presente recurso contencioso-administrativo se dirige contra la resolución de 19 de mayo de 2011, dictada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la que se desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial por ella formulada en nombre de su hija doña Nuria , por los daños y perjuicios por ella sufridos que cuantifica en la cantidad de 50.000 euros.

Frente a la citada resolución se alza en esta instancia jurisdiccional solicitando su anulación y que se reconozca su derecho a percibir la indemnización solicitada, condenando a la Administración demandada al pago de la citada indemnización. En apoyo de su pretensión, y en esencia alega lo siguiente:

- que Doña Nuria , de 33 años en la fecha en la que fue presentada la demanda, cuenta con unos antecedentes de nacimiento prematuro, presentando lesión cerebral que ocasiona déficits motores y psíquicos, diagnosticada inicialmente de trastorno afectivo, posteriormente el cuadro se decantó hacia el trastorno psicótico posiblemente disociativo. Se le pautó tratamiento médico y era atendida por una psicopedagoga. Documento n° 1 (Folio n° 21 del EA).

- Con fecha 31 de enero de 1995 se emite Dictamen Técnico Facultativo por el equipo de valoración y orientación del Centro Base de Madrid de Doña Nuria , presentando Paraparesia por Encefalopatía por sufrimiento fetal perinatal, Trastorno de la Afectividad y Alteración de la Conducta por Esquizofrenia Paranoide de etiología Idiopática, valorándose un grado total de minusvalía del 70 %. Documento n° 2 (Folio 22 EA).

- Con fecha 7 de noviembre de 1999 Doña Nuria fue remitida desde el Servicio de Urgencias del Hospital de El Escorial para valoración psiquiátrica por intento autolitico tras ingesta medicamentos después de discusión familiar y observación médica en el Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid. Después de la exploración protocolaria el juicio diagnóstico es de intoxicación medicamentosa, por lo que se decide ingreso en observación para control por psiquiatra. Documento n° 11 al 3.5 (Folio 23 a 27 del EA).

- Con fecha 2 de noviembre de 2000 El Servicio de Salud Mental del Distrito de Collado Villalba realiza Informe Clínico de Doña Nuria , dice estar en tratamiento en ese Servicio desde que en año 1988 les fue remitida por la Asociación APASCOVI. El motivo de consulta ha sido siempre la multitud de trastornos de conducta, sobre todo en relación con sus familiares más próximos, y en una ocasión un episodio calificado de 'disociativo'. Diagnosticada de Trastorno Histriónico de la Personalidad, su tratamiento ha consistido fundamentalmente en la utilización de Carbamazepina a dosis entre 200 y 400 mg/ día para el control de sus trastornos de conducta y ocasionalmente ansiolíticos. También se intentó una intervención familiar de corte sistémico durante los primeros seis meses de este año. Documento n° 4 (Folio 28 del EA).

- Con fecha 20 de junio de 2001 recibió notificación del Servicio de Atención a Personas con Discapacidad, en el que le deniegan la solicitud por no cumplir requisitos de no estar afectada de una deficiencia mental. Documento N° 5. (Folio n° 29 del EA).

- Con fecha 1 y 3 de mayo de 2006 el Servicio de Psiquiatría del Centro de Salud Mental Villalba realiza parte de interconsulta de Doña Nuria , en el que es diagnosticada desde hace once años por la Doctora Debora de trastorno histriónico de la personalidad. Documento N° 6 (Folio 30 del EA).

- Con fecha 2 de noviembre de 2006 El Servicio de Salud Mental del Distrito de Collado Villalba realiza Informe Clínico además de la información del último informe de fecha de 2 de noviembre de 2000, informan que tras su última visita a estas consultas han tenido datos de su estancia en la Asociación Retro de varios años. En mayo de este año y en octubre y noviembre, han vuelto a tener noticias de la paciente, primero con una visita de ella misma acompañada de su madre (3/05/2006) y luego de su madre y hermana, en las que demandaban algún tipo de ayuda residencial. En todas estas entrevistas se le comunicó la difícil ubicación de una paciente con Trastorno de la Personalidad, en recursos para enfermos mentales crónicos. Documento n° 7 (Folio 31 del EA).

- Con fecha 2 de enero de 2007 la Dirección General de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid emite Dictamen Técnico Facultativo de Doña Nuria en la que presenta paraparesia por encefalopatía de etiología sufrimiento fetal perinatal y trastorno mental por trastorno histriónico de la personalidad, por lo que se le aprueba un grado total de minusvalía del 70%, además siendo el baremo de movilidad positivo, ya que el tipo de minusvalía es física y psíquica. Documento N° 8.1 al 8.3. (Folio n° 32 a 34 del EA).

- Con fecha 30 de enero de 2007 es atendida en su domicilio por el SUMMA 112 debido encontrarse agresiva y con trastorno de personalidad. Es trasladada de forma forzosa al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Puerta De Hierro De Madrid. La paciente refiere que desde que volvió a casa en mayo del 2007 se siente a disgusto con la familia, con discusiones frecuentes por motivos económicos. Comenta que ha vuelto a discutir y se ha puesto agresiva, reconoce haber agredido a su madre y a su hermana física y verbalmente. La familia comenta que se ha puesto muy agresiva, insultando a su padre 'agarrándole del cuello'. Cuando la hermana ha intentado separarles esta le ha mordido. La actitud que presenta Doña Nuria es demandante, dificultad de atención. El discurso se centra en quejas acerca del trato que recibe por parte de su familia. Animo reactivo, rasgos....de personalidad. El juicio clínico es de trastorno de conducta en paciente diagnosticada de trastorno histriónico de personalidad. Documento N° 9.1 al 9.3. (Folio n° 35 a 37 del EA).

- Con fecha 31 de enero de 2007 el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Puerta De Hierro De Madrid realiza revaloración a las 13 horas de Doña Nuria . El juicio diagnostico tras la valoración es de rasgos de personalidad tipo B. Se le pauta tratamiento psiquiátrico. Documento N° 10. (Folio n° 38 del EA).

- Con fecha 7 de febrero de 2007 Doña Nuria es atendida en Servicio de Psiquiatría de Urgencias del Hospital Universitario Puerta De Hierro De Madrid por presentar en las últimas semanas mayor irritabilidad. Tras la discusión con sus familiares con los que convive presenta cuadro de ansiedad elevada. Presenta dificultad para control de impulsos y exceso tolerancia de frustración. Se le administra 1 gr de typrexa velotab y será revaluada pasadas unas horas. Pasado el tiempo, en la re-evaluación y ya más tranquila se procede al alta médica, pautándole typrexa velotab además de seguimiento habitual. Documento 11.1 y 11.2 (Folio 39 del EA).

- Con fecha 28 de septiembre de 2007 Doña Nuria recibe notificación de la Dirección General de Servicios Sociales en la cual le deniegan la solicitud al no padecer enfermedad mental grave que impida la normal convivencia en el centro. Documento N° 12. (Folio n° 40 del EA).

Con fecha 25 de octubre de 2007 Doña Nuria envía carta al Director de la Clínica San Miguel Unidad del Trastorno de la Personalidad, donde le solicita que le confirme las razones por las que no ha sido admitida en el programa de la Unidad de Trastorno de la Personalidad, además le hace responsable de cualquier suceso que ocurra en el entorno de su familia ocasionado por alguna de sus crisis. Documento N° 13.1 y 13.2 (Folios 41 a 42 del EA).

Con fecha 26 de octubre de 2007 La Comunidad Terapéutica Para trastornos De La Personalidad Clínica San Miguel realiza Informe de evaluación de Doña Nuria . Después de la amplia valoración el juicio diagnóstico es de trastorno antisocial de personalidad (F60.2). En base a este informe se rechaza la solicitud de ingreso de la paciente en la Comunidad Terapéutica para trastornos de personalidad, ya que el diagnostico de Trastorno Antisocial es uno de los criterios de exclusión que se detallan en el pliego del concierto C.AM. Documento N° 14.1 al 14.5 (Folios 43 a 47 del EA).

Con fecha 7 de noviembre de 2007 Doña Nuria es atendida en su domicilio por el SUMMA 112 por autoagresión. Se mordía ella misma, refiere carácter asesino. Es trasladada al Servicio de Urgencias de Psiquiatría del Hospital Universitario Puerta De Hierro De Madrid. A la llegada está tranquila y mantiene conversación atenta, pero a medida que avanza la entrevista empieza a mostrar irritabilidad y agresividad verbal hacia la madre. Muy baja tolerancia a las frustraciones. Pasadas unas horas es re- evaluada de nuevo, donde el discurso principal está basado en quejas acerca del trato recibido por el personal médico y en quejas de que no se solucione su problema. Dice estar muy nerviosa en los últimos días debido al Informe que le han enviado de la Clínica San Miguel. El Juicio Clínico es de alteración de la conducta en paciente diagnosticada de trastorno de personalidad. Es dada de alta con el mismo tratamiento y seguirá en seguimiento por el Centro Médico de Villalba. Documento nº15.1 al 15.5. (Folios 48 a 53 del EA).

Con fecha 19 de febrero de 2008 EL centro de atención Primaria de Collado Villalba realiza informe médico de Doña Nuria , en el cual nos informa que se le ha diagnosticado de trastorno histriónico de personalidad, ha sido tratada con carbamazepina en dosis de entre 200/400mg/día. También se intentó una intervención familiar de corte sistémico durante los primeros meses de 2000. En los últimos meses se ha mostrado colaboradora en el tratamiento, acude regularmente a las visitas y toma su medicación. No ha presentado episodios de auto y/o hetero-agresividad. Es una paciente con alteraciones graves de conducta en relación con dificultad para tolerar el estrés e importante impulsividad. No ha sido capaz de realizar ninguna actividad laboral ni mantener relaciones sociales, muy dependiente de su medio familiar donde mantiene una relación conflictiva. Documento N° 16.1 y 16.2. (Folios 54 a 55 del EA).

Con fecha 24 de abril de 2008 el Juzgado de la Instancia e Instrucción N° 7 de Collado- Villalba ha visto y examinado los presentes autos sobre capacitación de las personas seguidas con el número 521/2007 seguidas a instancia de Elisenda , dictando Sentencia por la que se estima la demanda interpuesta por Doña Elisenda , y se declara la incapacidad de doña Nuria , rehabilitando la patria potestad. Documento N° 17.1 al 17.3 (Folio n° 56 a 58 del EA).

Después de exponer los hechos a los que nos acabamos de referir se expresa en la demanda que 'se ha producido en este caso una clara negligencia en la actuación del Centro de Salud Mental de Villalba, por el deficiente funcionamiento en cuanto a no prestar trato adecuado, y el deficiente abordaje de la patología psiquiátrica del paciente. También son responsables en cuánto a permitir que se produzcan los hechos relatados, y que han sido determinados previamente, mediante una actuación grosera, según la lex artis ad hoc, lo que ha producido la falta de tratamiento adecuado de la paciente doña Nuria , en una clara relación causal entre la deficiente actuación y el resultado dañoso.'

Continúa refiriéndose la actora en su demanda a los motivos en atención a los cuales se estima que en el presente caso se ha producido una vulneración de la lex Artis ad hoc, y así, expresa que:

' Primero.- Ha existido un error diagnostico continuado en cuanto a establecer que la paciente no presentaba enfermedad psiquiátrica grave.

Segundo.- No se han puesto a su disposición los medios para abordar la grave patología psiquiátrica que presenta la paciente, existiendo multitud de diagnósticos diferentes que abarcan desde la esquizofrenia paranoide a los trastornos de la personalidad con modificaciones permanentes en el tratamiento farmacológico y la ausencia de un tratamiento acorde a su diagnostico diferencial.

Tercero.- El rechazo de realizar un informe de Inspección Médica (página 93 del Expediente Administrativo), porque al parecer no entienden cual es el motivo de la reclamación supone la indefensión para esta parte y la vulneración para sí misma de la valoración inspectora de la Comunidad de Madrid, siendo en sí mismo, una actuación negligente.

Cuarto.- La actuación del Servicio concertado con la Clínica San Miguel de Madrid, la Unidad de Trastornos de la Personalidad, es así mismo no acorde a la Lex Artis Ad Hoc puesto que rechazan a una paciente que había sido derivada directamente por el Psiquiatra de Salud Mental de Villalba, por un diagnostico nuevo y desconocido hasta ese momento.

Quinto.- La situación de falta de tratamiento continuado en paciente aquejada de patología psiquiátrica grave supone la vulneración de la Lex Artis Ad Hoc.'

La Administración demandada por su parte, así como la compañía aseguradora de esta última, se oponen a la estimación del presente recurso por considerar que en el caso aquí analizado no concurren los presupuestos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración, y ello, en atención a los motivos que exponen en sus escritos de contestación a la demanda que obran unidos a las actuaciones.

SEGUNDO.- La sentencia del Tribunal Supremo del 20 de julio del 2011, entre otras muchas, dictada en el recurso de casación 4037/2006 , nos recuerda que 'el régimen de responsabilidad patrimonial de la Administración en el Derecho español, con fundamento en el artículo 106 de la Constitución Española , se presenta como uno de los más avanzados en el Derecho Comparado en el sentido de configurar un régimen de responsabilidad objetiva y directa de las Administraciones Públicas ( STS de 13 de marzo de 1989 , 23 de octubre de 1990 , por todas), que se exige no sólo en los casos de funcionamiento anormal del servicio público (entendido éste en sentido amplio como toda actividad que se desarrolla en el ámbito de la organización administrativa, no en el sentido restringido de prestación ofrecida al público, STS de 28 de enero de 1993 , 23 de marzo de 1992 , 28 de mayo de 1991 , 10 de junio de 1986 , por todas, rindiendo con ello a la concepción de la doctrina francesa del servicio público) sino también en los de funcionamiento normal, lo que permite excluir únicamente la fuerza mayor, pero no el caso fortuito.

En el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria esta Sala y Sección en sentencias entre otras las de 27.11.2002 , 20.11.2002 , 17.1.2001 , y el Tribunal Supremo entre otras, como las de 9.3.1998 , 14.10.2002 , 19.7.2004 , han venido proclamando que la obligación del profesional médico es siempre de medios, no de resultados; siendo así que la jurisprudencia ha descompuesto esta obligación en los siguientes deberes: A/ Utilizar cuantos medios conozca la ciencia médica y estén a su disposición en el lugar donde se produce el tratamiento, realizando las funciones que las técnicas de la salud aconsejan y emplean como usuales. B/ Informar al paciente del diagnóstico de la enfermedad y del pronóstico. C/ Continuar el tratamiento al enfermo hasta que pueda ser dado de alta advirtiendo de los riesgos de abandono del tratamiento.

A ello debe unirse la muy consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en STS como las de 19.7.2004 , 14.10.2002 , 22.12.2001 , 7.6.2001 , (y que resulta también de la Doctrina del Consejo de Estado) según la cual, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha 'lex artis' respondería la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado.

Y también hemos dicho que el criterio de la 'lex artis' es un criterio de normalidad de los profesionales que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida o 'lex artis'. Este criterio es fundamental, pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dicha 'lex artis'. De exigirse sólo la existencia de la lesión se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento como sería la excesiva objetivación de la responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión efectiva sin la exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la 'lex artis'. Y todo ello sobre la base de la aplicación de criterios de causalidad adecuada a la hora de determinar dicha relación de causalidad entre el daño producido y la actuación desempeñada ( STS de 28.11.1998 , SAN de 24.5.2000 , por todas)'.

TERCERO.- También la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 nos recuerda que '... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de marzo de 2007 , 7 de marzo de 2007 y de 16 de marzo de 2005 que ' a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso'.

En la de 7 de julio del mismo año, dictada en el recurso de casación núm. 4776/2004, dijimos que 'La responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa [por todas, véanse las sentencias de esta Sala de 11 de mayo de 1999 , 24 de septiembre de 2001 (casación 4596/97 , FJ5 º), 23 de noviembre de 2006 (casación 3374/02 , FJ5º), 31 de enero de 2008 (casación 4065/03, FJ2 º) y 22 de abril de 2008 (casación 166/05 , FJ3º)], se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso [ sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01 , FJ3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04 , FJ. 3º)]. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1, de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad ] con arreglo al estado de los conocimiento de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos'.

O en la de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008, que 'Aunque la cuestión principal que analiza la Sala de instancia en su sentencia, sustentando o dando lugar a su pronunciamiento, nada o poco tiene que ver con la necesidad de precisar la naturaleza jurídica, objetiva o no, de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, aquel epígrafe y aquel inicio nos obligan a recordar que nuestra jurisprudencia matiza, modula, sobre todo en el ámbito de la denominada medicina curativa o asistencial, afirmaciones como las que ahí se contienen, introduciendo para ello como primer elemento corrector el de la 'lex artis'. Así, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que 'este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria'.

CUARTO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( sentencias de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

Aunque lo anterior parece dar la razón al recurrente cuando afirma lisa y llanamente que en todo caso corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

QUINTO.- Pues bien, en el caso que venimos analizando, a fin de acreditar las aseveraciones contenidas en el escrito de demanda, se ha practicado prueba pericial médica de perito designado por insaculación, de la especialidad solicitada, tal y como la parte actora propuso en su escrito de proposición de prueba, habiéndose emitido dictamen pericial en contestación a las cuestiones planteadas por la recurrente. En el informe realizado por el perito así designado, Dr. Luis Carlos , médico Psiquiatra, especialista en Psiquiatría Legal, se concluye:

'No existe daño objetivable en el caso que nos ocupa que pueda ser atribuible a la actuación de los distintos profesionales y servicios que han intervenido en el caso, por acción o por omisión. Según el criterio de este perito, los resultados terapéuticos obtenidos han sido razonablemente buenos, aun persistiendo numerosas disfunciones en el funcionamiento personal y familiar de la paciente. Disfunciones que son atribuibles a la persistencia de los rasgos de personalidad ya citados'.

Con carácter previo a la citada conclusión se realizaron por el referido perito judicial las siguientes Consideraciones médico- legales que a continuación transcribimos:

' A los efectos de contestar a las cuestiones que se plantean en la demanda, hay que resaltar que:

La evolución clínica a lo largo de los años de Dña. Nuria ha sido la propia de un Trastorno de Personalidad grave: las manifestaciones sintomáticas han sido sobre todo de tipo conductual y dirigidas a influir sobre su entorno, teniendo periodos de mejoría y otros de empeoramiento (años 90 y 91; posteriormente entre 1999 y 2001; y finalmente 2006 y 2007) que han venido marcados por las diferentes circunstancias por las que ha atravesado (cambios evolutivos propios de la edad adolescente e inadaptación a la convivencia en centros educativos en los primeros episodios, pérdida de su empleo posteriormente, y dificultades de adaptación a su retorno al hogar familiar en el último periodo.

A lo largo de los años se han ido implementando diversos procedimientos terapéuticos: consultas terapéuticas variables en frecuencia en función de la demanda, primero a nivel de psiquiatría infantojuvenil y después de psiquiatría de adultos, psicoterapia de grupo, terapia familiar, y tratamiento psicoterapéutico y ocupacional en régimen de Centro de Día. También se han intentado unidades específicas de alta especialización, aunque luego fueran desestimadas por no reunir el caso los requisitos previos exigidos.

- Los resultados terapéuticos han sido parciales: se ha logrado reducir los trastornos de conducta graves en los momentos en que éstos se han presentado y se han logrado períodos largos de estabilidad. No ha sido posible modificar los rasgos de personalidad de la paciente ni mejorar la adaptación de sus familiares a dichos rasgos y a las conductas asociadas a ellos. Hay que señalar que éste es un desenlace habitual en este tipo de casos, con cualquier diseño terapéutico que se adopte.

A juicio de este perito, no existe ninguna secuela psíquica objetivable: la exploración clínica actual de la paciente no muestra alteraciones psicopatológicas reseñables. Tampoco se registran episodios sintomáticos desde hace ya varios años. No existe ningún indicio que sugiera empobrecimiento psíquico, pérdida de capacidad ideativa, embotamiento de su afectividad, o deterioro de su capacidad de relación. Persisten las características básicas de su personalidad tal como se pusieron de manifiesto desde las primeras exploraciones: alta impulsividad, intolerancia a las frustraciones, tendencia a responder agresivamente ante las mismas, estilo de relación interpersonal basado en la demanda de atención y en la atribución de responsabilidad al otro en los incidentes normales de la convivencia. La situación actual de aislamiento social de la paciente obedece a su incapacidad para mantener relaciones normales más allá de su núcleo familiar, por todo lo anteriormente citado, y a su limitación física causada por su obesidad.

A juicio de este perito, no existe tampoco daño moral: los padecimientos sufridos por la paciente y su familia en los períodos de empeoramiento clínico del trastorno obedecen a la propia naturaleza de la patología. No hay indicios razonables de que pudieran haberse mitigado, más de lo que ya se ha logrado, a través de ningún procedimiento terapéutico diferente de los empleados. Respecto a la información dada a la familia acerca de la propia patología y las diferentes implicaciones de la misma, considero que existen suficientes registros en la Historia Clínica y en el propio relato del curso evolutivo para deducir que se cumplió con el deber médico de información, más allá de que hayan existido discrepancias e insatisfacción en cuanto al resultado conseguido.

Los tratamientos farmacológicos empleados han sido los adecuados a este tipo de patologías, en dosis que siempre han sido moderadas, e incluso muy bajas durante la mayor parte del tiempo. No ha habido, a juicio de este perito, modificaciones no justificadas en el tratamiento farmacológico. Sólo se han usado unos pocos fármacos, pertenecientes además a las mismas familias farmacológicas: antipsicóticos a dosis bajas (Meleril y Haloperidol en los primeros arios, Risperidona y Zyprexa en adelante), antidepresivos (Fluoxetina en los primeros años) y anticomiciales con función facilitadora del control de impulsos (Carbamacepina en una primera época, y Topiramato después).

El diagnóstico ha sido siempre, en lo esencial, el mismo. En un primer momento se planteó un posible diagnóstico diferencial con diversos trastornos mentales (Psicosis Maniaco-Depresiva, Trastornos Psicóticos de tipo esquizofrénico) debido a la presencia de sintomatología de tipo disociativo en el año 1988 y 1991, pero posteriormente siempre se ha mantenido el mismo diagnóstico: Trastorno de Personalidad de grupo B.

Los Trastornos de Personalidad de grupo B abarcan diversas etiquetas diagnósticas (Trastorno Histriónico de Personalidad, Trastorno límite de Personalidad, Trastorno Narcisista de Personalidad y Trastorno Antisocial de personalidad) que se refieren esencialmente a la misma patología. Se trata de un grupo de diagnósticos consistentes en diferentes agrupaciones de rasgos anómalos de personalidad que dan cuenta de determinados perfiles prototípicos, y que suelen presentarse en la práctica clínica en forma de combinaciones mixtas, siendo raros los Trastornos de Personalidad que se ajustan perfectamente a uno cualquiera de los epígrafes. Por ello, es frecuente que distintos profesionales, en distintos momentos evolutivos, identifiquen complejos sintomáticos relevantes de un tipo u otro y sus diagnósticos puedan variar dentro del grupo, sin que ello suponga un diagnóstico diferente en lo sustancial.

La actuación de la Unidad de trastornos de la Personalidad de la Clínica S. Miguel, tal como consta en los documentos, se realizó de manera ajustada a sus protocolos normales de funcionamiento. En síntesis, se desestimó el ingreso de la paciente en el programa de tratamiento por considerarse no susceptible de aprovechamiento terapéutico debido a sus rasgos antisociales de personalidad, puestos de manifiesto en la anamnesis y en las pruebas psicométricas objetivas.

Respecto a la actuación de la Inspección Médica en el caso, el criterio de este perito es que efectivamente en la reclamación y posterior demanda no se aclara de forma adecuada cuál es el daño que se reclama, por lo que entra dentro de lo razonable la actitud adoptada por la Inspección. Un posicionamiento similar aparece en el Informe Pericial emitido por la compañía aseguradora de la Comunidad de Madrid'.

SEXTO.- En el seno del expediente administrativo tramitado a consecuencia de la reclamación formulada por la actora constan los informes técnicos elaborados por el servicio de Inspección Sanitaria así como por la Asesoría Médica de Willis, correduría de seguros del Servicio Madrileño de Salud (folios 380 a 384 del EA).

En este informe se recogen los siguientes antecedentes clínicos:

' Paciente nacida el NUM000 /1974 con antecedentes personales de parto distócico con daños cerebral acompañado de una lesión de miembros inferiores que requirió multiples intervenciones quirúrgicas para intentar su corrección, a pesar de ello presenta dificultad de movilidad.

Durante años presentó alteración de conducta en el marco de dificultad para manejar el estrés, importante impulsividad y tendencia al acto, fundamentalmente en el medio familiar. Se la diagnostico de un trastorno histriónico de personalidad. Se trató con carbamazapina en dosis entre 200/400 mg/día. Se intentó una intervención familiar de corte sistémico durante los primeros meses de 2000. Posteriormente estuvo en asociación terapéutica RETO durante años.

En mayo de 2006 solicita nuevamente consulta, fundamentalmente por dificultades en la interacción familiar. Desde octubre de 2007 cambia de psiquiatra, mostrado colaboración en el tratamiento, acudiendo regularmente a las visitas y aceptando las pautas señaladas y la toma de medicación, con buen vinculo terapéutico. No presentó en ningún momento alteraciones de conducta, ni dentro ni fuera del ámbito familiar, sin episodios de auto y/o heteroagresividad.

Desde Diciembre de 2007 acudió al Centro de Día con regularidad y buena adaptación, no presentando ninguna conducta disruptiva, manteniéndose estable psicopatológicamente.

Según los informes, se trata pues de una paciente que lleva más de un años estabilizada psicopatológicamente, sin presentar ningún cuadro psiquiátrico reseñable tomando dosis muy bajas de medicación. En el momento actual sus dificultades derivan fundamentalmente de sus dificultades para la movilidad que han ido aumentando progresivamente y que condicionan y limitan la mayoría de sus actividades. Acude regularmente al seguimiento y colabora en su tratamiento.

El diagnostico actual es trastorno de la personalidad.'

Continúa este informe afirmando que ' Tras el estudio y análisis del caso, no se aprecia prueba o indicio de malpraxis. Al no concretarse en la reclamación cual ha sido la supuesta negligencia cometida no es posible profundizar en su análisis.

No hemos apreciado un daño diferente al que procede de la enfermedad de base de la paciente, por lo que no es posible establecer un nexo causal con su causa aparente.'

En sus Conclusiones afirma que 'Tras el estudio, análisis y la valoración de la historia clínica, de los informes de funcionamiento de los servicios implicados y de la bibliografía relacionada con el caso, llegamos a la conclusión de que la actuación es acorde a la praxis médica.'

El informe de la Inspección sanitaria de 17 de agosto de 2009, señala que ' leída en profundidad y sucesivas veces el texto completo de la reclamación, seguimos sin alcanzar a comprender cuál es el daño producido por dicha asistencia y que se ha evaluado en una indemnización de 50.000 euros'.

SÉPTIMO.- Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de conocimientos técnicos- médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

En el presente caso, y tal y como hemos venido relatando, la Sala dispone de varios informes técnicos a los cuales se refieren las partes en conflicto para afirmar o negar la existencia de una buena o mala praxis médica. Entre tales informes se encuentra el elaborado por el perito designado judicialmente a instancia de la actora y el informe elaborado a petición de la compañía aseguradora de la Administración demandada, y, por otra parte, consta en el expediente administrativo el informe técnico elaborado por la Inspección Sanitaria, con base en los datos derivados de la propia historia clínica de la paciente.

El auxilio que presta a la Sala el contenido de los informes técnicos citados no permite extraer la consecuencia de que en el caso analizado se haya producido una infracción de la buena práctica médica en la atención prestada a la paciente, respecto a la cual no se puede considerar acreditado que la misma haya sido incorrectamente diagnosticada o tratada, por lo que cabe concluir que tenor y en consideración a las pruebas practicadas en el procedimiento, la actuación de los facultativos que atendieron a la paciente en el Centro de Salud Mental de Villalba no se ajustará a la lex artis o que no se pusieran a disposición de la misma los medios a su alcance en base a la sintomatología que la misma presentaba. Debemos recordar que conforme viene diciendo reiteradamente la jurisprudencia del Tribunal Supremo en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha 'lex artis' responderá la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado. En el caso analizado, y como se resulta con total claridad del contenido de los citados informes periciales así como de los informes médicos, no se ha producido prueba alguna que permita estimar que la atención sanitaria que le fue prestada haya sido contraria a la Lex Artis. En respuesta a las afirmaciones que se contienen en el escrito de conclusiones presentado por la actora, este tribunal estima que no puede aceptarse que las conclusiones del perito designado por insaculación a petición de la parte actora, estén carentes de toda lógica, pues no se puede confundir el objeto del presente pleito con el objeto del procedimiento tramitado ante la jurisdicción civil que, tal y como nos informa la actora, concluyó con una sentencia declaratoria de la incapacidad de la hija de la actora, doña Nuria , pues se trata de aspectos diferentes, y por lo que al presente procedimiento afecta resulta que con claridad y rotundidad el perito designado judicialmente refiere que los resultados terapéuticos obtenidos con la paciente han sido razonablemente buenos, aún persistiendo numerosas disfunciones en el funcionamiento personal y familiar de la paciente atribuibles a la persistencia de los rasgos antisociales de personalidad.

En consecuencia, y no habiendo resultado acreditado que la atención prestada a la paciente, doña Nuria , haya sido contraria a la Lex Artis, procede la desestimación de la demanda.

OCTAVO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, no procede efectuar pronunciamiento alguno en cuanto a costas.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 784/11, interpuesto por el Procurador don EDUARDO BRIONES MENDEZ, en nombre y representación de doña Elisenda , contra la resolución identificada en el fundamento de derecho primero de la presente sentencia, que se confirma y, ello sin efectuar declaración alguna en cuanto a costas.

Notifíquese esta Sentencia a las partes en legal forma, haciendo la indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86.2.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Y para que esta Sentencia se lleve a puro y debido efecto, una vez alcanzada la firmeza de la misma remítase testimonio, junto con el expediente administrativo, al órgano que dictó la resolución impugnada, que deberá acusar recibo dentro del término de diez días conforme previene la Ley, y déjese constancia de lo resuelto en el procedimiento.

Así por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior Sentencia por el Magistrado Ponente, la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, estando celebrando audiencia publica, en el mismo día de su fecha. Doy fe.