Sentencia Administrativo Nº 184/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1073/2011 de 05 de Marzo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2011/0001192

Procedimiento Ordinario 1073/2011

Demandante:D./Dña. Ruth

PROCURADOR D./Dña. PALOMA SOLERA LAMA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE INTERNACIONAL

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 184/2014

Presidente:

Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D. JOSÉ DANIEL SANZ HEREDERO

Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

En la Villa de Madrid, a 5 de marzo de 2014.

Visto el recurso contencioso administrativo número 1073/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por doña Ruth , representada por la Procuradora doña Paloma Solera Lama y dirigida por el Letrado don Carlos Sardinero García, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 23 de febrero de 2010. El recurso contencioso administrativo se amplió posteriormente a la resolución dictada en fecha de 18 de noviembre de 2011 por la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, que desestimó la precitada reclamación

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus Servicios Jurídicos doña Eulalia Trancón Pascual; y codemandada la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA', representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril y dirigida por la Letrado doña Fátima Gil Ibáñez.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia que declare la responsabilidad patrimonial de la Administración y se la condene a indemnizar a doña Ruth en la cantidad de 100.000 euros, más intereses, con expresa imposición de costas a la demandada.

SEGUNDO.- La Administración demandada y 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo, y pidiendo la codemandada la imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.-Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día y 26 de febrero de 2014, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.-Doña Ruth interpuso el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 23 de febrero de 2010, habiéndose ampliado posteriormente a la resolución dictada en fecha de 18 de noviembre de 2011 por la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, desestimatoria de la reclamación de una indemnización de 320.000 euros, por los daños y perjuicios derivados de la defectuosa asistencia sanitaria prestada en el Centro de Especialidades de Madrid c/ Aguacate, debido a falta de control oftalmológico del tratamiento de su artritis reumatoide con Dolquine (hidroxicloroquina), que tuvo como consecuencia un retraso diagnóstico y de tratamiento de la pérdida de agudeza visual provocada por el citado medicamento antipalúdico, con consecuencias irreversibles.

Se afirma en la demanda, en la que la pretensión indemnizatoria se redujo a la cantidad de 100.000 euros, que doña Ruth , de 79 años de edad, pese a haber seguido los controles oftalmológicos preceptivos desde que en el año 2002 se le instauró el tratamiento con Cloroquina/Hidroxicloroquina, resultó finalmente afectada por toxicidad ocular al haber sido inadecuado el seguimiento de los efectos secundarios del antipalúdico de síntesis que estaba tomando en una dosis de un comprimido cada 12 horas, medicamento que puede causar alteraciones visuales y cuyo consumo exige un previo examen de ambos ojos y posteriores revisiones trimestrales.

Al efecto alega que en el mes de agosto de 2002 fue examinada por el Servicio de Oftalmología que diagnosticó cataratas incipientes en ambos ojos, pero con papila y mácula sin alteraciones, aconsejando revisión en un año.

En la revisión de 17 de julio de 2003 se confirmó la presencia de cataratas evolutivas en ambos ojos y se aconsejó revisión en seis meses.

En la revisión de 19 de enero de 2004 no se encontraron alteraciones de la presión intraocular, agudeza visual y fondo de ojo, y se emplazó a la paciente para nueva revisión en 6-8 meses.

En la revisión de 5 de julio de 2004 tampoco se apreció patología.

En la revisión de 4 de mayo de 2005 se diagnosticaron cataratas maduras y se aconsejó la cirugía, intervención que tuvo lugar el 29 de julio 2005, en el ojo derecho, y el 23 de enero de 2006, en el ojo izquierdo.

Sin embargo después de la intervención de cataratas, la paciente no experimentó mejoría, situación que fue empeorando, hasta el punto de que en la revisión del mes de junio de 2006 sólo percibía claridad en el ojo derecho, mientras que en el ojo izquierdo presentaba una agudeza visual de 0,3, no obstante lo cual no se le practicó ninguna prueba y fue citada para 6 meses después.

El 8 de septiembre de 2006 la Reumatóloga curso parte interconsulta a Oftalmología para revisión de fondo de ojo, haciendo constar que dicha revisión se solicitaba porque la paciente estaba en tratamiento con Dolquine

La consulta de oftalmología se realizó el 13 de septiembre, resultando normales la BMC, el fondo de ojo y la P.I.O.

En la revisión de 5 de marzo de 2007 tampoco se encontró patología alguna, y se emplazó a la paciente a nueva revisión para 7 meses más tarde.

A principios de 2008 se solicitó al Hospital 12 Octubre una angiografía fluoresceinica para descartar que la pérdida de visión se debiera una trombosis, prueba que finalmente no se llevó a cabo, dado que el Hospital la consideró innecesaria, por lo que la recurrente la realizó en un centro privado, siendo que su resultado descartó que la pérdida de visión se debiera a la existencia de trombos, y aconsejando consulta con neurología.

A la vista de este resultado el Servicio de Neurología realizó EKG, eco dopple, RMN y valoración por el Servicio de Cardiología.

Tras la práctica de todas las pruebas, el Neurólogo concluyó con la pérdida de visión podría estar relacionada con una leucoencefalopatia, si bien hizo constar en el informe que, dada la tendencia progresiva, la patología podría tener otras causas: tóxica, inflamatoria o vascular, por lo que cursó interconsulta con carácter preferente al servicio de Oftalmología por sospecha de neuropatía por cloroquina.

En consulta de Reumatología del Hospital 12 de Octubre, realizada el 2 de enero de 2009, se decidió disminuir la dosis de Dolquine a un comprimido cada 24 horas, hasta que se confirmara o descartara la relación de la pérdida de agudeza visual con la citada medicación.

El 25 de febrero de 2009 la Neurooftalmóloga diagnosticó que la pérdida de agudeza visual podía estar en relación con la hidroxicloroquina, al no encontrar ninguna otra causa que justificara la sintomatología.

Finalmente en la consulta de 5 de marzo de 2009, la Oftalmóloga emitió el juicio clínico de: neuropatía óptica por Dolquine.

Con base en la precedente narración fáctica, en la demanda se afirma que la pérdida de visión que aquejaba la paciente fue consecuencia del prolongado e ininterrumpido tratamiento con Dolquine, de cuya posibilidad nunca se informó a la paciente, y que ese defectuoso y aberrante proceso asistencial provocó un retraso inexcusable en el diagnóstico de la patología que aquejaba a doña Ruth , por ausencia de pruebas diagnósticas e infravaloración del cuadro clínico que presentaba, y un retraso en la instauración del tratamiento adecuado, que han causado un daño irreversible que la paciente no tiene el deber de soportar.

La Comunidad de Madrid y la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo.

SEGUNDO.-Conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , en el que se establece: ' 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas(...)'.

Entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 se declaraba al respecto que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido' .

En interpretación de la citada normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )">.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial también viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis(...)'.

Atendidos la narración fáctica y argumentos de la demanda, conviene citar también la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 septiembre de 2011 , se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

TERCERO.-Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Administración demandada, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de dichos servicios y su relación causal con el daño padecido por la paciente, para lo cual hemos de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

En el supuesto de autos parte de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, y si el resultado final pudo evitarse empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial, estándose en el caso de que doña Ruth ha aportado al proceso un informe del perito de su designación don Emilio , especialista en Medicina Interna y Especialista Universitario en Derecho Sanitario.

Dicho informe se inicia con la exposición del objeto y fuentes del informe, seguido de un amplio resumen de la historia clínica, que interesa poner de relieve por su utilidad para el caso:

'Resumen Historial Clínico de Dña. Ruth

La paciente a la edad de 68 años, fue derivada al especialista en Reumatología del Centro de Especialidades de Aguacate, donde fue diagnosticada de una Artritis Reumatoidea Seronegativa (año 2000); sobre la base de un cuadro clínico compatible con elevación de los reactantes de fase aguda y síndrome seco asociado. La paciente era Hipertensa en tratamiento farmacológico, había sido colecistectomizada y tenía un cuadro depresivo desde hacía 3 años. Comenzó ese año tratamiento con Corticoides (7'5 mg/día de Prednisona), asociando Cloroquina 250 mg/día (Resochin R). Tanto la función renal como hepática eran normales. Se mantuvo el tratamiento con Cloroquina hasta el año 2003, cambiándolo por Hidroxicloroquina 200 mg/12 hrs (Dolquine R); suspendiéndolo definitivamente en el año 2009, tras ser diagnosticada de una Neuropatía Óptica por Dolquine.

Durante todos estos años, en las revisiones en consulta de Reumatología, ha sido derivada a la consulta de Oftalmología del Centro de Aguacate para ser examinada en orden a descartar toxicidad ocular por Cloroquina. En su historia al menos constan consultas en Oftalmología con una periodicidad anual, siendo la primera con fecha 27 de Agosto del 2002 y la última el 5 de Marzo del 2009.

En la consulta del año 2002, se diagnosticó de 'Cataratas incipientes en AO' y la Agudeza Visual (AV) era 1/2 y 2/3 dif con fondo de ojo, pupila y mácula 'sin alteraciones'. En las consultas sucesivas se aprecia AV 1/3 dif y 2/3 dif con f. ojo sin alteraciones y 'Cataratas evolutivas', siendo la PIO (Presión Intraocular) normal. En el año 2005 la AV era 1/8 y 1/6 con f.ojo normal y 'Cataratas maduras' de AO (ambos ojos), recomendándola Cirugía de Cataratas.

Se intervino primero el ojo derecho en el Hospital Universitario Santa Cristina el día 29/07/2005 (Dra. Ana María ), realizándose una Facoemulsificación con implante de lente intraocular sin incidencias. Al año, fue intervenida del ojo izquierdo por el Dr. Hilario , sin complicaciones. A pesar de las dos intervenciones de Cataratas, la paciente continuaba deteriorando su visión.

En la revisión Oftalmológica del 6 de Junio del año 2006, en el ojo derecho sólo percibía claridad y en el izquierdo tenía una AV de 0'3. Desde Reumatología se pide interconsulta a Oftalmología en el mes de Septiembre de 2006, solicitando revisión e indicando que la paciente está en tratamiento con Dolquine, sin embargo las exploraciones realizadas por el Oftalmólogo resultaron sin cambios respecto a anteriores (F. ojo, PIO y BMC).

Las siguientes revisiones no mostraron cambios (Septiembre 2006 y Marzo 2007).

Se realizó privadamente una Angiofluorsceingrafía, que detectó una oclusión vascular retiniana antigua del ojo izquierdo (Trombosis), que no explicaba su déficit visual, existiendo una circulación colateral y sin isquemia periférica, ni afectación macular.

Se remitió a la paciente a la consulta del Neurólogo (Dr. Leoncio ) - Ambulatorio de Carabanchel - que con fecha 30/12/2008 emite un informe Neurológico en los siguientes términos «...Paciente de 77 a con pérdida de visión bilateral de al menos 2 a. de evolución progresiva AP de a. reumatoide tratada con Cloroquina»...«La exploración neurológica general es normal y se detecta una disminución de la agudeza visual. Se realiza RNM craneal informada de lesiones occipitales bilaterales posiblemente isquémicas. Se realiza doppler de tsa normal, ecg en ritmo sinusal y campimetría poco valorable»...«El cuadro de alteración visual parece estar en relación con una Leucoencefalopatía bioccipital de verosímil origen isquémico, aunque llama la atención la tendencia progresiva, planteando la posibilidad de otra causa: tóxica?, inflamatoria?, vasculitis?»...«Remito a reevaluación por Neuroftalmología 120» [Folio 32].

La paciente fue atendida de forma preferente en la consulta de Neuroftalmología del Hospital 12 de Octubre en el mes de Febrero/2009 por la Dra. Ana María , emitiendo informe clínico [Folio 37] con el siguiente juicio diagnóstico «...Pérdida de agudeza visual bilateral progresiva (de manera incidental se ha descubierto una trombosis ojo izquierdo), que asocia Discromatopsia. No hemos encontrado ninguna causa que lo justifique, por lo que podría estar en relación con Cloroquina, aunque no se ha encontrado datos en la retina típicos (alteración de la pigmentación en ojo de buey), por lo que se trataría de una posible neuropatía óptica bilateral». Recomienda valorar otros tratamientos para la Artritis Reumatoidea de acuerdo con la Reumatóloga y solicita exploración oftalmoscópica para descartar otras lesiones por Cloroquina; así como estudio analítico.

Por último, fue atendida por la Oftalmóloga con fecha 5/03/2009 con una AV de

Con estos datos, los reumatólogos suspendieron el Dolquine para el tratamiento de la Artritis Reumatoidea, que venía tomando desde hacía 9 años; los tres primeros años con Cloroquina (Resochin R) 250 mg/diarios, con una dosis total acumulativa de 273,75 gr y los 6 años siguientes con Hidroxicloroquina (Dolquine R) 200 mg/12 hrs (400 mg/diarios), con una dosis total acumulativa de 876 gr.

Durante estos 9-10 años, en su Historia Clínica, se recogen dos ingresos Hospitalarios. El primero el día 8/08/2005 en el Hospital 12 de Octubre, por espacio de 15 días, motivado por un cuadro diarreico de 2 meses de evolución, que tras estudio exhaustivo se asoció a la ingesta de fármacos y encontrando en dicho ingreso datos analíticos de insuficiencia renal crónica. El segundo ingreso está fechado el día 6/06/2008 y por el mismo motivo que el anterior «Diarrea de 40 días de evolución», que se complicó con una Trombosis Venosa Profunda del miembro inferior izquierdo y una Colitis Isquémica del Colon Derecho; resueltas al alta después de 2 meses de estancia hospitalaria'.

Sigue el informe con la exposición de consideraciones médicas generales sobre la toxicidad ocular por el uso de Cloroquina/Hidroxicloroquina, continuando con el siguiente análisis de la lex artis:

' B.- ANÁLISIS DE LA LEX ARTIS

Teniendo en consideración que la Cloroquina Hidroxicloroquina no es una droga inocua, el tratamiento implica necesariamente establecer una estrategia de despistaje precoz de una toxicidad ocular, que pudiera resultar en una pérdida de la visión de carácter irreversible en el paciente.

En el caso concreto que nos ocupa, el de Dña. Ruth , presentaba:

1º Al menos un factor de riesgo conocido: la edad. Tenía 69 años cuando comenzó el tratamiento con Cloroquina.

2° Con una dosis considerada como no adecuada (>3 mg/kg peso/día). Según el peso (75 kg), le correspondían

3° El tiempo durante el tratamiento continuado (3 años), establece una dosis total de 273'75 gr, que se sitúa en el umbral de la dosis acumulativa considerada como tóxica (

De este modo, vemos que al menos existen 3 factores para considerar que el tratamiento con Resochin R no era el adecuado en esta paciente:

Edad>60 años

Dosis>3 mg/kg/día

Dosis acumulativas en el umbral de toxicidad ocular

Al cabo de 3 años de tratamiento con Resochin R, se sustituyó el fármaco por Dolquine R (Hidroxicloroquina) con menor potencial de toxicidad que el anterior y con una dosis diaria adecuada (

Sumando el período total del tratamiento con Cloroquina + Hidroxicloroquina, vemos que corresponde a 9 años y la dosis acumulativa de ambos sería la siguiente:

Cloroquina ResochinR 250x365x3 273'75gr

Hidroxicloroguina DolquineR 400x365x6 876gr

Dosis acumulativa 1.149'75gr

Volviendo ahora a la tabla de factores de alto riesgo de toxicidad ocular, vemos que la paciente presenta al menos 3 factores de riesgo:

Edad>60 años

Duración del tratamiento>5 años

Enfermedad Renal (detectada en el primer ingreso hospitalario)

Y un probable cuarto factor, ya que la paciente era considerada como obesa

Por tanto, considerando todo lo anterior, era previsible que Ruth desarrollara una toxicidad ocular por el tratamiento con Cloroquina/Hidroxicloroquina y por tanto, evitable por parte de los Reumatólogos que la trataban, ya que suspendiendo al menos el ResochinR al tercer año de tratamiento, la probabilidad de desarrollar toxicidad ocular quedaría al menos minimizada. Sin embargo, no sólo no lo hicieron, sino que la sustituyeron por la Hidroxicloroquina (Dolquine) a una dosis correcta, pero por un tiempo superior a lo recomendado, incrementando la posibilidad de una toxicidad ocular en la paciente.

Consideramos, por tanto, una mala praxis el enfoque terapéutico del/los Reumatólogos que atendieron a la paciente en el Centro de Especialidades de Aguacate.

Respecto a la actuación del/los Oftalmologos, debemos comentar que aunque las revisiones se ajustaron al criterio cronológico cada 6 meses - 1 año, considerado como adecuado, sin embargo pensaron que la pérdida de la agudeza visual que presentaba la paciente, era secundaria a las cataratas, en lugar de considerarlo como uno de los signos precoces de la toxicidad ocular por Cloroquina.

La valoración de la campimetría no fue considerada como adecuada ('no valorable') y el test de colores al parecer no se realizó, porque no hemos encontrado el informe del mismo en el Historial Clínico-Administrativo.

La disminución de la agudeza visual, junto a una campimetría alterada y discromatopsia, representan los estudios iniciales de la toxicidad ocular por Cloroquina /Hidroxicloroquina, siendo habitualmente el Fondo de ojo normal en estadios precoces.

Consideramos, por tanto, poco diligente la actuación de los profesionales al no profundizar en el estudio de la afectación ocular de la paciente antes de ser intervenida de cataratas de ambos ojos, sobre todo, al conocer por el parte de interconsulta de su Reumatólogo y de su Médico de Familia, que la paciente estaba en tratamiento con Cloroquina/Hidroxicloroquina.

Por tanto, el estudio de la retina con técnicas más sofisticadas en ese momento (electrorretinograma multifocal), podrían haber confirmado/descartado toxicidad ocular. Pero no sólo no se realizó entonces, sino que tampoco, tras la intervención de cataras de ambos ojos, pese a comprobar que su agudeza visual seguía deteriorándose.

No fue hasta el año 2009, fecha en que el Oftalmólogo realizó el diagnóstico de Neuropatía Óptica por DolquineR [Folio 44].

En cuanto a los especialistas en Neurología, actuaron diligentemente, realizando un diagnóstico diferencial, hasta llegar a la conclusión de que la paciente era portadora de una Neuropatía tóxica por Cloroquina'.

El informe pericial de referencia finaliza con las siguientes conclusiones:

' C- conclusiones

Primera

Ruth fue tratada con Cloroquina/Hidroxicloroquina con dosis elevadas y por un tiempo prolongado, incrementando el riesgo existente para una toxicidad ocular por el fármaco; considerado como mala praxis por parte del/los médicos tratantes.

Segunda

Este riesgo de toxicidad quedó incrementado desde el comienzo del tratamiento por pertenecer al colectivo de personal en riesgo, cumpliendo prácticamente la totalidad de los factores de riesgo antes comentados.

Tercera

Al comenzar a presentar disminución de la Agudeza Visual, no se siguieron las recomendaciones de suspensión del fármaco por parte de los Reumatólogos y estudio protocolizado ocular para descartar fase de inicio de toxicidad ocular por parte de los Oftalmólogo, evitando así un retraso injustificado como el que ha existido el diagnóstico y permitiendo que la toxicidad ocular se mantuviera activa, a pesar de ser intervenido de cataratas en ambos ojos, deteriorando su agudeza visual hasta alcanzar un grado severo (0,1 enojo derecho y

Cuarta

La actuación negligente tanto de los médicos Reumatólogo como de los médicos especialistas en Oftalmología, por acción u omisión, incrementaron de forma irracional el riesgo y permitieron que la toxicidad popular ser desarrollada produciendo una lesión irreversible: neuropatía óptica por Dolquine

Quinta

No se realizó un despistaje precoz de la toxicidad ocular derivada del tratamiento con Cloroquina/Hidroxicloroquina, a pesar de ser obligado a su sospecha. La realización de un Electrorretinograma multifocal precoz, habría proporcionado una prueba objetiva y sensible de la toxicidad ocular y habría evitado el daño irreparable del nervio óptico. Pero no se hizo a pesar de ser previsible la toxicidad ocular y presentarla paciente deterioro progresivo de la agudeza visual.

Sexta

Que existe una relación de causalidad entre el tratamiento con Cloroquina/Hidroxicloroquina y el desarrollo de una neuropatía óptica de carácter irreversible en la paciente'

CUARTO.-La parte codemandada también ha aportado a los autos un informe emitido por el perito de su designación don Agustín , especialista en Oftalmología, que se inicia con una exposición de las fuentes del informe y un resumen de la historia clínica, al que le siguen las siguientes consideraciones generales sobre el empleo de Hidroxicloroquina:

' III.- CONSIDERACIONES EN RELACIÓN CON EL EMPLEO DE HIDROXICLOROQUINA

Con Hidroxicloroquina (Resochin), si la dosis no supera los 400 mg/día, la toxicidad retiniana es prácticamente nula. La toxicidad aumenta si la dosis diaria supera los 6,5 mg/día y la duración del tratamiento supera los 5 años, aun cuando el riesgo sigue siendo mínimo. La retinopatía presenta los siguientes estadios:

1. Premaculopatía. Agudeza visual normal y escotoma a un estimulo rojo localizado entre 4 y 9 grados de la fijación central. También puede mostrar alteraciones de la rejilla de Amsler. Si se suspende el tratamiento se produce recuperación visual

2. Maculopatía precoz: Reducción moderada de la agudeza visual. El examen del fondo de ojo muestra una leve lesión macular 'en ojo de buey'. La lesión es más evidente por angiofluoresceingrafia. En este estadio la lesión puede evolucionar aunque se suspenda el fármaco.

3. Maculopatía moderada. Reducción moderada de la agudeza visual con lesión en fondo de ojo en ojo de buey evidente.

4. Maculopatía grave. Reducción marcada de la agudeza visual con atrofia diseminada del epitelio pigmentario alrededor de la fóvea

5. Maculopatía terminal. Reducción marcada de la agudeza visual y atrofia marcada del epitelio pigmentario de la retina.

En cuanto a las pautas de detección de la toxicidad por hidroxicloroquina modernamente se considera (revisión 2011/2012):

- La detección sistemática de los pacientes que reciben tratamiento con hidroxicloroquina es innecesaria, aunque algunos expertos han recomendado un estudio anual si el paciente ha estado recibiendo medicación durante más de 6 años.

- En la práctica clínica, la cloroquina (más tóxica que la hidroxicloroquina (Dolquine) también se puede administrar con seguridad a los pacientes sin la necesidad de llevar a cabo exploraciones habituales repetidas por parte del oftalmólogo el empleo de pruebas especializadas.

- Se puede dar una rejilla de Amsler al paciente para que la emplee una vez a la semana. La agudeza visual de cerca debe explorarse en la revisión anual. Si aparecen síntomas o se encuentra una anomalía, hay que solicitar la opinión de un oftalmólogo.

- El oftalmólogo puede, si es necesario, llevar a cabo pruebas más sofisticadas como el estudio de los campos visuales, el umbral macular, la prueba de visión de los colores, la sensibilidad al contraste, La AGF y la electrooculografía. Informes recientes sugieren que la ERG multifocal es útil para detectar la toxicidad precoz'.

Continúa el informe con las siguientes consideraciones en relación con el caso:

' IV.- CONSIDERACIONES EN RELACIÓN CON EL CASO

La prescripción de hidroxicloroquina en determinadas enfermedades reumatológicas está claramente indicada, toda vez que el beneficio que conlleva su empleo excede con creces los mínimos riesgos potenciales. Uno de los problemas que presentan estos fármacos es que no existe un consenso universal sobre los protocolos de screening para evitar la aparición de la toxicidad. Sin embargo, lo habitual y comúnmente aceptado es la realización de un examen rutinario de visión antes o al comienzo del tratamiento. Según los factores de riesgo asociados y edad del paciente es suficiente la realización de una visita durante los primeros 5 años de tratamiento y, después, bastaría con una visita anual. En principio este protocolo es válido para pacientes cuya dosis diaria sea inferior a la máxima recomendada. Es decir, en el caso concreto de la paciente Ruth las revisiones realizadas excedieron ampliamente las necesarias por la dosis recibida (menor a la máxima recomendada) y la duración del tratamiento. Por otra parte, en ninguna de las revisiones realizadas se apreció el mínimo signo o señal de lesión macular incipiente, por lo que, evidentemente no existió toxicidad farmacológica.

Cuando la paciente fue diagnosticada de cataratas y, posteriormente, intervenida, también se realizó una exploración del fondo de ojo, sin que existieran hallazgos significativos. Únicamente, de forma progresiva y tras la recuperación de visión tras las respectivas intervenciones de cataratas, la paciente, de forma insidiosa fue perdiendo agudeza visual. También en estas circunstancias se descarté la existencia de maculopatía por antipalúdicos, encontrándose únicamente una leve palidez papilar, lo que apuntaba a patología del nervio óptico. En este sentido es preciso señalar que la hidroxicloroquina no produce toxicidad del nervio óptico, por lo que el diagnóstico de 'neuropatía por hidroxicloroquina' simple y llanamente constituye un dislate oftalmológico, pues no está descrito en la literatura médica. Además, en ninguna de las múltiples revisiones realizadas a la paciente hasta la fecha (lo que incluye todas las revisiones de los últimos 10 años) se ha constatado daño macular alguno. El mecanismo de acción tóxico de la hidroxicloroquina se produce por su interacción con el epitelio pigmentario retiniano macular, uniéndose a la melanina. Si existe esta situación tóxica, se pone de manifiesto al realizar una AGF produciendo además una imagen característica en ojo de buey fácilmente detectable por oftalmoscopia. Dado que no se ha detectado ninguna de estas lesiones, la perdida visual no puede ser imputable al efecto del Dolquine. Este fármaco no produce palidez papilar ni daño del nervio óptico. El daño del nervio óptico (neuropatía) que presenta la paciente es de cualquier otro origen menos tóxico por antipalúdicos'.

El informe del doctor Agustín termina con las siguientes consideraciones finales y conclusión:

'V.-CONSIDERACIONES FINALES

1. las exploraciones realizadas a la paciente Ruth para detectar toxicidad por antipalúdicos fueron correctas

2. las intervenciones de cataratas estaban claramente indicadas

3. El seguimiento de la paciente incluyó todas las exploraciones necesarias dependiendo de los hallazgos

4. No existió en ningún momento toxicidad por Dolquine (hidroxicloroquina). La paciente no presentó ningún dato de maculopatía

5. Los antipalúdicos no producen neuropatía, por lo que la pérdida visual no es imputable a ellos

VI.- CONCLUSIÓN

La atención recibida por Dña. Ruth se ajustó a la lex artis en todo momento. No se puede establecer un nexo causal entre el uso de dolquine y la pérdida de agudeza visual recibida por la paciente. Se realizaron los controles oftalmológicos preceptivos que requieren estos pacientes'.

QUINTO.-Se ha de señalar que en el expediente administrativo obra el siguiente informe de la Inspección Sanitaria, emitido con fecha de 17 de mayo de 2010, por el doctor Damaso , Jefe del Área de la Inspección Médica de Carabanchel. Dice así:

'Paciente diagnosticada de artritis reumatoide en 1999 en tratamiento con prednisona y cloroquina desde hace años ( informe del servicio de A. Digestivo de 23-08-05).

- Hipertensión arterial con miocardiopatía hipertensiva

- Síndrome depresivo

- Colecistectomizada

- Colitis isquémica ( mayo 2008)

- Trombosis venosa profunda en Junio de 2008

- Deterioro de la función renal

- Alteraciones isquémicas cerebrales a nivel occipital responsable de disminución de la agudeza visual ( informe de urgencias del 12-08-09).

Al menos desde el año 2002 y muy probablemente desde que le fueron prescritos antipalúdicos de síntesis (cloroquina/hidroxicloroquina) ha sido revisada periódicamente en oftalmología para control ocular ante los posible efectos nocivos de estos medicamentos.

En el año 2005 se diagnosticaron cataratas maduras en ambos ojos y le aconsejaron cirugía. La agudeza visual, el fondo de ojo y la presión intraocular fueron normales en todas las revisiones realizadas hasta ese tiempo.

El 29-07-05 es intervenida de catarata en ojo derecho. Alta el 29-08-05 con una agudeza visual con visión corregida de 0,8.

El 23-01-06 es intervenida de catarata en ojo izquierdo. El 27-03-02 la agudeza visual con corrección es 0,9.

A partir de esta época comienza de forma insidiosa a perder agudeza visual en ambos ojos.

El 25-02-09 la agudeza visual con corrección en ojo derecho es 0,05 y en ojo izquierdo es 0,1. En fondo de ojo se aprecia papila ligeramente pálida y mácula aparentemente normales. Nunca se han encontrado alteraciones en la retina típicas de la afectación por cloroquina ni depósitos en la córnea.

Ha sido estudiada en los Servicios de Neurología, consulta de Neuro-oftalmología y Oftalmología del Hospital '12 de Octubre'.

En Julio de 2008 se le realiza un TAC de cráneo con el siguiente resultado: hipodensidad de sustancia gris y blanca en ambos lóbulos occipitales, de probable carácter isquémico residual. No se aprecian fenómenos de isquemia aguda.

El 23- 09-2008 se le realiza una resonancia de cráneo con el siguiente resultado: lesión córtico-subcortical en ambas regiones occipitales y que sugiere patología vascular residual. Atrofia cortical.

Con el resultado de estas pruebas de imágenes, el Dr. Leoncio concluye su informe: el cuadro de alteración visual parece estar en relación con una leuco encefalopatía bioccipital de verosímil origen isquémico, aunque llama la atención la tendencia progresiva, planteando la posibilidad de otra causa: Tóxica? Inflamatoria?Vasculitis?

El 25 de febrero de 2009 es vista en la consulta de neuro-oftalmologia que concluye con el siguiente diagnóstico: Pérdida de agudeza visual bilateral progresiva ( de manera incidental se ha descubierto una trombosis ojo izquierdo) que asocia discromatopsia. No hemos encontrado ninguna causa que lo justifique, por lo que podría estar en relación con la cloroquina, aunque no se han encontrado datos en la retina típicos (alteración en la pigmentación en ojo de buey), por lo que se trataría de una posible neuropatía óptica bilateral.

El 05-03-09 es vista de nuevo en la consulta de oftalmología para descartar de nuevo una retinopatía por cloroquina. El informe pone de manifiesto papilas ligeramente pálidas y máculas aparentemente normales.

Juicio diagnóstico: neuropatía óptica por cloroquina.

Consideraciones médicas:

Se trata de una mujer de 79 años con una historia de múltiples patologías y tratamientos

Diagnosticada de artritis reumatoide hace once años y en tratamiento con antipalúdicos de síntesis (cloroquina/hidroxicloroquina).

Desde el inicio del tratamiento ha hecho revisiones periódicas con los oftalmólogos para descartar patología ocular secundaria al tratamiento con los antipalúdicos.

Nunca se le ha apreciado lesiones oculares secundarias al tratamiento. Se descubrieron cataratas por las que fue intervenida en 2006.

Tras la intervención de cataratas presenta una disminución progresiva de la agudeza visual sin patología ocular que lo justifique. Es vista en consulta de neurología, neuro-oftalmología y oftalmología. Le realizan un Tac y una resonancia de cráneo apreciándose una leucoencefalopatía bioccipital de verosímil origen isquémico.

En ninguna exploración oftalmológica se ha encontrado lesiones secundarias a tratamiento con antipalúdicos a pesar de ser buscadas con insistencia.

Ante esta situación en la consulta de neuro-oftalmología se diagnostica de neuropatía óptica bilateral. Este diagnóstico significa que la pérdida de la agudeza visual es secundaria a patología del sistema nervioso (nervio óptico) cumpliéndose el clásico aforismo de que en las neuritis ópticas el oftalmólogo no ve nada (la exploración del ojo está dentro de la normalidad y no se aprecia patología que justifique la pérdida de la visión) y el enfermo tampoco.

Don. Leoncio , neurólogo del ambulatorio de Carabanchel, considera que la pérdida de la visión podía estar en relación con la leucoencefalopatía bioccipital de verosímil origen isquémico, aunque no descarta ninguna otra posibilidad. Téngase en cuenta que los lóbulos occipitales están en la zona posterior del cerebro y son el centro de percepción de los estímulos visuales procedente de los ojos a través de los nervios ópticos.

En la consulta de oftalmología, aunque no existe ningún signo oftalmológico que lo justifique, diagnostica la pérdida de visión de neuropatía óptica por Dolquine. La etiología de la neuropatía se justifica sin más por la toma de Dolquine. No tienen en cuenta las lesiones neurológicas encontradas en ambos lóbulos occipitales.

En resumen:

- Desde el primer momento en que Dª Ruth inició el tratamiento con antipalúdicos de síntesis por artritis reumatoide le hicieron revisiones oftalmológicas para diagnosticar los posibles efectos deletéreos de estos medicamentos.

- En ningún momento se ha apreciado lesiones en los ojos secundarias al tratamiento.

- Se han diagnosticado lesiones en los lóbulos occipitales que pueden justificar la pérdida de la visión.

- No existe ningún signo ocular que indique que la pérdida de visión sea debida a la ingestión de cloroquina/hidroxicloroquina.

CONCLUSIONES

No apreciamos error, negligencia o mala práctica en la asistencia recibida por Dª Ruth en el Servicio de Oftalmología del Ambulatorio de Aguacate'.

Conviene también hace referencia a que en el folio 34 del expediente aparece un informe neurológico firmado por Don. Leoncio , del Ambulatorio de Carabanchel con fecha de 30 de diciembre de 2008 , en el que se dice que:

La exploración neurológica general es normal y se detecta una disminución de la agudeza visual.

Se realiza RM craneal informada de lesiones occipitales bilaterales posiblemente Isquémicas. Se realiza doble TSA normal, ECG en ritmo sinusal y campimetría, poco valorable.

El cuadro de alteración visual parece estar en relación con una leucoencefalopatía bioccipital de verosímil origen isquémico, aunque llama la atención la tendencia progresiva, planteando la posibilidad de otra causa: tóxica? Inflamatoria? Vasculitis?

Remito a reevaluación por Neurooftalmología 12 O.

De otra parte, en las páginas 38 y 39 del expediente obra un informe de Neurooftalmología, firmado el 25 de febrero de 2009 por la doctora Ana María , del que interesa reseñar que en el apartado de pruebas complementarias se hace referencia a la AFG de 12 de septiembre de 2008: trombosis temporal inferior de OI que parece antigua con circulación colateral y sin isquemia periférica ni afectación macular (no parece haber afectación macular por Dolkine en ningún ojo).

También se recoge:

'OCT: OI : no edema macular, papila atrófica; OD normal

Diagnostico: Pérdida de agudeza visual bilateral progresiva (de manera incidental se ha descubierto una trombosis ojo izquierdo) que asocia discromatopsia. No hemos encontrado ninguna causa que lo justifique por lo que podría estar en relación con la cloroquina, aunque no se han encontrado datos en la retina típicos (alteración en la pigmentación en ojo de buey), por lo que se trataría de una posible neuropatía óptica bilateral'.

En el apartado de tratamiento y plan aparece, en lo que interesa al caso:

2.-Solicito exploración oftalmológica para descartar otras lesiones por cloroquina

3.-De acuerdo con reumatología valorar otros tratamientos y/o dosis

Señalaremos que al folio 45 del expediente obra parte de interconsulta de Neurología a Oftalmología, en el que se pide valoración señalándose que la paciente está siendo tratada con cloroquina, que se sospecha de una neuropatía por cloroquina y que al Neurólogo le gustaría descartar una retinopatía por cloroquina; así como el juicio clínico de Oftalmología de 5 de marzo de 2009, que es el siguiente: neuropatia óptica por cloroquina; si bien se ha de significar que en el citado informe se ponen de manifiesto papilas ligeramente pálidas y máculas aparentemente normales.

Por último, en el folio 366 del expediente aparece un informe del Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital 12 de Octubre, que dice:

' La paciente doña Ruth presenta una disminución de la agudeza visual bilateral no filiada, aunque con posible relación con fenómeno isquémico en SNC ( visualizados en RM)

No presentó en ninguna revisión signos oftalmológicos específicos de toxicidad por cloroquina (máculas en ojo de buey) por lo que es imposible establecer relación causa-efecto'.

SEXTO.-Ya hemos explicado anteriormente que la jurisprudencia ha modulado el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, y que la Administración no asume cualquier daño derivado del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, sino solo aquellos que, por ser antijurídicos, los administrados no tienen el deber de soportar, siendo de significar que en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria lo determinante para la antijuricidad del daño es que la actuación médica no haya sido correcta y se haya apartado de la 'lex artis'; a sensu contrario, si el servicio sanitario se prestó de acuerdo con el estado del saber y con los medios disponibles, la lesión causada no constituye un daño antijurídico.

Es, por lo tanto, erróneo sustentar la responsabilidad de la Administración en la mera existencia del daño, porque en la medicina curativa la obligación administrativa es de medios, no de resultado, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa de una auténtica infracción de la lex artis, pero no aquella que no haya podido ser evitada con la aplicación tempestiva y adecuada de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación.

Así las cosas, hemos de valorar ahora los elementos probatorios traídos al proceso para determinar si a doña Ruth se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la 'lex artis', es decir, si la paciente fue atendida debida y prontamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles.

A tal efecto conviene tener en cuenta que conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

En cualquier caso, el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 , al declarar que :' Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal'. Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010 .

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Así lo declaraba también la sentencia de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo , al decir que:

'(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )'.

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011 , al declarar:

' En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba'.

Dada la importancia de las pruebas periciales en el caso de autos, hemos de decir también que las mismas no acreditan por sí solas los hechos controvertidos de una forma irrefutable, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, por lo que no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía de los peritos respecto a los intereses de las partes.

Y aunque es cierto que el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, también lo es que el mismo ha de ser ponderado como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, derivándose su fuerza de convicción, además de en su motivación y coherencia, de la circunstancia de que la Inspección Médica informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes.

SÉPTIMO.-Así, atendidos el contenido de los informes periciales y del informe de la Inspección Sanitaria, y la documentación obrante en el expediente administrativo, y valorándolos conforme a los criterios anteriormente expuestos, adelantamos la conclusión de que en el caso de autos no es posible afirmar que se haya incurrido en mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada a doña Ruth . Por las siguientes razones:

Consideramos probado que doña Ruth padece una efectiva pérdida de visión, que incluso ha sido reconocida en la resolución de 18 de noviembre de 2011.

También se ha de considerar acreditado que la ingesta de cloroquina/hidroxicloroquina puede causar pérdida de visión por toxicidad ocular, al ser un hecho en que coinciden todos los informes, tanto los periciales como los de todo tipo obrantes en el expediente administrativo, si bien los informes periciales de parte no son concordantes en lo que atañe a los índices de toxicidad ocular por dichos medicamentos, por cuanto que el doctor Emilio sostiene que la toxicidad ocular por cloroquina alcanza el 10 al 20% y por hidroxicloroquina alcanza el 3% -y argumenta sobre los efectos acumulativos de su consumo-, mientras que el doctor Agustín no se pronuncia en su informe sobre la toxicidad por cloroquina, y considera que, si la dosis no supera los 400 mg/día, la toxicidad de la hidroxicloroquina en la retina es prácticamente nula, aumentando, aunque con un riesgo mínimo, si la dosis diaria supera los 6,5 (entendemos qué quiere decir 650) miligramos/día durante más de 5 años.

En cualquier caso, la discrepancia entre ambos criterios no aparece despejada mediante ningún otro medio probatorio, por lo que, dado que ambas están debidamente motivadas por los peritos designados por las partes, no nos es posible asumir ninguna de las dos tesis, lo que, en cierta medida, tampoco permite aceptar las afirmaciones del perito de la recurrente en cuanto a los concretos factores de riesgo que la misma presentaba.

No obstante, la consideración general y abstracta de esas cuestiones no es tan relevante como pudiera parecer, pues lo decisivo es determina si, en el concreto caso que nos ocupa, la pérdida de visión de la paciente guarda, o no, efectiva relación con la toma de esos medicamentos, o si deviene de un problema distinto de origen neuronal; y, en el primero de los casos, si el daño ha sido debido a un defectuoso seguimiento de la paciente, por falta de los necesarios controles a lo largo del periodo de tiempo en que estuvo en tratamiento con cloroquina/hidroxicloroquina, y también si se habría podido evitar el daño mediante una prueba precoz realizada cuando empezó a perder agudeza visual, así como si, por esas causas o por errores en la interpretación de los resultados de las pruebas, dejaron de adoptarse las medidas de tratamiento precisas para evitarlo.

A tal efecto señalaremos, en primer lugar, que sin perjuicio de que la necesidad de revisiones trimestrales que se afirma en la demanda no viene avalada por ningún informe, se está en el caso de que a doña Ruth se le realizaron revisiones en agosto de 2002, julio de 2003, enero de 2004, julio de 2004 y mayo de 2005, sin que en ninguna de ellas se apreciaran signos de toxicidad ocular.

Tampoco se ha probado que se hubiera constatado pérdida de visión por causa distinta a las cataratas antes de que la paciente se operara de ellas, siendo que la disminución de la visión -por causa no atribuible a las cataratas- no se objetivó hasta la revisión del mes de junio de 2006, y que la primera vez que se planteó la posibilidad de que pudiera tener alguna relación con el tratamiento con Dolquine fue en el mes de septiembre de 2006, cuando desde el Servicio de Reumatología se pidió interconsulta a Oftalmología para revisión de fondo de ojo.

Sin embargo, las pruebas efectuadas por el servicio de Oftalmología en ese mismo mes-biomicroscopia, fondo de ojo y presión intraocular- arrojaron resultados normales. Igualmente fue normal el resultado de las pruebas oftalmológicas efectuadas en el mes de marzo de 2007.

En el año 2008 una prueba de angiografía fluoresceinica que la paciente se realizó en un centro sanitario privado, descartó que la pérdida de visión se debiera a la existencia de una trombosis.

A finales de ese mismo año doña Ruth fue valorada por el Servicio de Neurología del Ambulatorio de Carabanchel, efectuándosele una RM craneal que informó de lesiones occipitales bilaterales y concluyéndose que la pérdida de visión podría estar relacionada con una leucoencefalopatia bioccipital de verosímil origen isquémico. En esa ocasión el informe de Neurología hace referencia a una campimetría poco valorable, que el perito de la parte actora parece interpretar como de resultado fallido, opinión que no compartimos porque del contexto de dicho informe puede inferirse que la prueba no arrojaba datos significativos sobre signos de toxicidad óptica pues, en otro caso, no sería explicable que el Neurólogo no descartara que la pérdida de visión se debiera a otras causas, entre ellas, pero no sólo, a las tóxicas, y remitiera a la paciente a reevaluación por el Servicio de Neurooftalmología del Hospital 12 de Octubre.

El resultado de dicha reevaluación neurológica tampoco fue concluyente: en su informe de 25 de febrero de 2009, la doctora Ana María , recoge que la prueba de 12 de septiembre de 2008 no había revelado afectación macular por Dolkine en ningún ojo, así como que no había encontrado causas que justificaran la pérdida de agudeza visual bilateral progresiva que asocia discromatopsia.

En realidad, de dicho informe se derivan dos hipótesis: posible neuropatía óptica bilateral, que el perito de la codemandada descarta rotundamente que pudiera obedecer al tratamiento con hidroxicloroquina, porque la misma no produce toxicidad del nervio óptico; y posible relación con la cloroquina, aunque con expresa mención de no haberse encontrado en la retina alteración de la pigmentación en ojo de buey, que la doctora informante considera un dato típico de la toxicidad óptica por dicho medicamento, lo que también se recoge en el informe del doctor Agustín , en el apartado en que se expone los estadios de la retinopatía, como un dato que se hace evidente por angiofluoresceingrafia y ya presente en la maculopatía precoz -cuyo síntoma es una reducción moderada de la agudeza visual que puede evolucionar aún cuando se suspenda el fármaco-.

La doctora Ana María indicó que por parte del Servicio de Reumatología se valoraran otros tratamientos y/o dosis -y así se hizo disminuyendo la dosis en tanto que se averiguara la causa real de la pérdida de visión-, y solicitó que se le efectuara a la paciente una exploración oftalmológica para descartar otras lesiones por cloroquina -entendemos que se refiere a lesiones en la retina distintas a las alteraciones de la pigmentación en ojo de buey-.

En el parte de interconsulta de Neurología a Oftalmología se advertía que la paciente estaba siendo tratada con cloroquina, que se sospechaba de una neuropatía por dicho medicamento, y que a la Neuróloga le gustaría descartar una retinopatía por cloroquina.

El informe oftalmológico se emitió con fecha de 5 de marzo de 2009 con el juicio clínico de neuropatía óptica por cloroquina, pero es de señalar que en el mismo no se indicaba qué nuevas pruebas se habían realizado a la paciente, ni si se habían objetivado otras lesiones por cloroquina diferentes a alteraciones de la pigmentación en ojo de buey, o si tales alteraciones se habían objetivado finalmente. Por ello se ignora cuáles pudieron ser las razones en que tal juicio clínico se basó.

Sin perjuicio de lo anterior, acerca del informe de 5 de marzo de 2009 es importante señalar que, como ya hemos dicho, el perito de la codemandada es absolutamente rotundo al afirmar que la hidroxicloroquina, que era el medicamento que estaba tomando la paciente desde 2005, no produce toxicidad del nervio óptico, y que afirma en su informe que el diagnóstico de neuropatía por hidroxicloroquina es, simple y llanamente, un dislate oftalmológico, pues sostiene que no está descrito en la literatura médica, añadiendo que el mecanismo de acción tóxico de la hidroxicloroquina se produce por interacción con el epitelio retiniano macular y que, si existe esa situación tóxica, se pone de manifiesto al realizar una AGF, produciendo además una imagen característica en ojo de buey fácilmente detectable por oftalmoscopia, imagen que nunca ha sido detectada.

Es de señalar que en el ya citado informe del Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital 12 de Octubre, obrante al folio 366 del expediente administrativo, también se concluía que doña Ruth nunca presentó en las revisiones que se le efectuaron signos oftalmológicos específicos de toxicidad por cloroquina, es decir, máculas en ojo de buey, por lo que no podía establecerse una relación causa- efecto entre su consumo y la pérdida de visión, así como que la disminución de la agudeza visual bilateral no estaba filiada, aunque consideraba que podría existir relación con un fenómeno isquémico en SNC, que se había visualizado en RM.

La tesis de que no existe ningún signo ocular que indique que la pérdida de visión de doña Ruth sea debida a la ingestión de cloroquina/hidroxicloroquina y de que podría estar justificada por una patología del nervio óptico por lesiones en los lóbulos occipitales, también se manifiesta en el informe de la Inspección Sanitaria, que cuestiona el informe oftalmológico de 5 de marzo de 2009 por considerar que el diagnóstico efectuado únicamente se ha justificado por el hecho de que la paciente estaba tomando Dolquine, sin que se hubiesen tenido en cuenta sus lesiones neurológicas en ambos lóbulos occipitales, ni la circunstancia de que no se hubiera objetivado ningún signo oftalmológico que pudiera justificar la relación causal entre ese medicamento y la pérdida de visión.

Como hemos dicho, esa falta de relación de causalidad es conforme con el informe de don Agustín , perito designado por la codemandada, que descarta la toxicidad por Dolquine, ya que la paciente no presentó en ningún momento datos de maculopatía, y considera que la pérdida visual no puede imputarse a los medicamentos antipalúdicos, ya que los mismos no producen neuropatía óptica.

Así las cosas, resultando incompatibles los argumentos y las conclusiones de los diferentes dictámenes periciales aportados por las partes al proceso, no deja de tener relevancia la circunstancia de que dichos informes han sido emitidos por peritos designados por ellas, por lo que, a priori, no están dotados de mayor garantía de imparcialidad que la que cabe atribuir al informe de la Inspección Sanitaria, cuya fuerza de convicción proviene de que el Médico Inspector ha actuado en el ejercicio de funciones públicas, siendo así independiente de los intereses de las partes, sin que concurran razones para cuestionar su objetividad y su capacidad profesional, estándose en el caso de que el Inspector Médico ha tenido en consideración cuantos hechos se precisaban para la emisión de un dictamen equilibrado y de que sus conclusiones se hallan exhaustivamente fundamentadas, no derivándose de las mismas la existencia de nexo causal entre la asistencia médica y el resultado lesivo finalmente padecido por doña Ruth , conclusión que se encuentra reforzada por el informe emitido en el expediente administrativo por el Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital 12 de Octubre.

Se ha de añadir que, mientras que la especialización profesional del doctor Emilio es en Medicina Interna y en Derecho Sanitario, el perito designado por la codemandada, doctor Agustín , es especialista en Oftalmología, siendo, de otra parte, que su dictamen es coincidente, tanto en sus consideraciones sobre el caso como en sus conclusiones, con el informe de la Inspección Sanitaria y el del Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital 12 de Octubre, a que hemos aludido.

Las precitadas circunstancias y los argumentos que hemos expuesto anteriormente nos impiden dirimir las discrepancias entre los informes periciales aportados a los autos a favor del emitido por el perito de la parte demandante, porque consideramos que la titulación de su autor no presupone mayor grado de conocimiento técnico sobre la materia objeto de la pericia que el del perito de la parte codemandada y que la motivación de ambos informes atribuye a sus respectivas conclusiones un índice similar de rigor científico.

Así las cosas, cobran relevancia otros medios probatorios, y al efecto se ha de señalar que las consideraciones y las conclusiones del informe pericial aportado por la recurrente no han resultado avaladas por la Inspección Médica ni por el Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital 12 de Octubre, de manera que, una vez apreciado en su conjunto el material probatorio aportado al proceso, consideramos que, en este caso, no ha quedado acreditada la mala praxis que se afirma en la demanda por falta de realización de controles de toxicidad óptica durante el tiempo en que la paciente estuvo en tratamiento con cloroquina/hidroxicloroquina, ni por ausencia de pruebas a partir de la disminución de la visión después de las operaciones de cataratas, ni cabe tampoco imputar retrasos en su práctica ni errores en la interpretación de sus resultados, ni demora en la adopción de medidas para evitar la pérdida de agudeza visual, ya que, en definitiva, no puede considerarse acreditada la relación causal entre el resultado lesivo y la toma de cloroquina/hidroxicloroquina.

En estas circunstancias, es la parte actora la que debe asumir las consecuencias de la falta de prueba, pues así resulta de las reglas sobre la distribución de la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , de donde se sigue la conclusión de que no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo, al no haberse desvirtuado en el proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada.

OCTAVO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , no procede formular condena al pago de las costas procesales.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Ruth contra la desestimación, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 23 de febrero de 2010, y contra la resolución dictada en fecha de 18 de noviembre de 2011 por la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, a que este proceso se refiere, sin formular condena en costas.

Notifíquese a las partes la presente resolución con indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 21-03-2014, de lo que, como Secretario, certifico.