Sentencia Administrativo Nº 192/2016, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 9/2013 de 20 de Abril de 2016

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2012/0016273

Procedimiento Ordinario 9/2013

Demandante:D. Roberto

PROCURADOR D. LUIS PIDAL ALLENDESALAZAR

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO

S E N T E N C I A Nº 192/2016

Ilmos. Sres.:

Presidente:

Dª. Mª Camino Vázquez Castellanos

Magistrados:

Dª Francisca Rosas Carrión

D. Miguel Ángel García Alonso

D. Rafael Villafañez Gallego

_______________________________

En la Villa de Madrid, a 21 de abril de 2016.

VISTOel recurso contencioso administrativo número 9/2013seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso- administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por el Procurador don Luis Pidal Allendesalazar, en nombre y representación de don Roberto , contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación formulada contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de 15 de junio de 2012, en concepto de responsabilidad patrimonial por importe de 250.000 euros, como indemnización de los daños y perjuicios por él sufridos.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el Letrado de la Comunidad de Madrid, y codemandada ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por la Procuradora doña Mª. Esther Centoira Parrondo.

Antecedentes

PRIMERO .- Interpuesto el recurso, se reclamó el Expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara Sentencia por la que:

'SUPLICO A LA SALA: estimando la pretensión ejercitada declare la responsabilidad de la CONSEJERÍA DE SANIDAD DE LA COMUNIDAD DE MADRID demanda y la condene a indemnizar a mi representado por las secuelas neurológicas, físicas y psicológicas en la persona de DON Roberto '.

SEGUNDO .- El Letrado de la Comunidad de Madrid, en representación de la Administración demandada contestó y se opuso a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocó, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.

TERCERO. -Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 13 de abril de 2016, fecha en la que ha tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO .-El presente recurso contencioso-administrativo se dirige contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación formulada por don Roberto a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid el 15 de junio de 2012, en concepto de responsabilidad patrimonial por importe de 250.000 euros, como indemnización por los daños y perjuicios por él sufridos.

En defensa de su pretensión indemnizatoria por las secuelas neurológicas, físicas y psicológicas que le han sido causadas por la defectuosa asistencia sanitaria que, estima, ha recibido alega don Roberto lo siguiente:

- Con fecha 6 de octubre de 2011 ingresa en la Unidad de Rodilla del Servicio de Traumatología del Hospital Universitario La Paz De Madrid para ser intervenido quirúrgicamente de rodilla derecha teniendo que ser sustituida una prótesis de la misma.

- Con fecha 7 de octubre de 2011 se realiza intervención quirúrgica realizándose extracción de la prótesis e implantándose en un tiempo prótesis total de rodilla derecha tipo LCCK. Durante la cirugía se tomaron 5 muestras para cultivo y una biopsia intra- operatoria que descartó la infección. Al parecer sale de la intervención sin ninguna complicación, ingresando en la unidad de reanimación.

- Al día siguiente, 8 de octubre de 2011, es subido a planta de Traumatología sin aparente complicación. Al cabo de unas 6-8 horas más o menos, durante el postoperatorio, se detecta incontinencia de esfínteres déficit sensitivo motor en miembro inferior izquierdo, debuta con cuadro clínico de dolor dorso - lumbar intenso seguido, en las horas siguientes, de irradiación e hipoestesia, además de pérdida de fuerza en ambos MMII (mayor en el lado izquierdo), por lo que se avisa al Servicio de Anestesia. Tras valoración por Servicio de Anestesia y Neurocirugía, el paciente es diagnosticado, con ayuda de RMN, de 'Hematoma intradural a nivel L-3 que se extiende caudalmente hacia sacro', debido a una deficiencia técnica en la aplicación de la anestesia para la intervención.

- Con este diagnóstico es intervenido de Urgencia por el Servicio de Neurocirugía realizándose descompresión y drenaje del hematoma intradural. Durante el postoperatorio se observa mejoría progresiva en la clínica dolorosa con persistencia de déficit sensitivo motor en MMII, sobre territorio de las raíces L5-S1. El paciente continúa en seguimiento por el Servicio de Neurocirugía y de Rehabilitación. La evolución clínica y radiológica de la rodilla derecha intervenida es satisfactoria, por lo que se solicita traslado a cargo del Servicio de Rehabilitación, para continuar tratamiento rehabilitador. La valoración médica inicial es de pérdida de movilidad del pie izquierdo, incontinencia de esfínteres anal y vesical y grandes dolores. Se realiza estudio por posible coagulopatia. El paciente es dado de alta con fecha 11 de octubre de 2011.

- Con fecha 14 de octubre de 2011 es visto en el Servicio de Rehabilitación y Traumatología del Hospital Universitario La Paz De Madrid para valoración de alteración neurológica. El paciente presenta sensación de llenado vesical, pero no consigue micción espontanea. Debido al déficit visual, no ha sido posible el aprendizaje de auto-sondajes, por lo que los cateterismos son realizados por un familiar. Actualmente no presenta escapes y los residuos suelen ser inferiores a 400 cc. Buena recuperación de esfínter anal, con sensación de llenado y control voluntario eficaz. Está realizando tratamiento fisioterápico con el objetivo de reeducar la marcha. Caída casual en la ducha, presentando hematoma en cara lateral de cadera derecha. En radiografía realizada el 24 de noviembre de 2011 no se aprecian lesiones óseas. Diagnostico principal: 'Posible Cola de Caballo secundario a hematoma intradural lumbar'.

- Con fecha 22 de diciembre de 2011 se realiza un informe por parte de su Centro de Salud Valdezarza Sur, en el cual se establece: 'Persona inmovilizada con importantes limitaciones físicas y motoras y con un estado de ánimo de ansiedad, muy bajo, depresivo severo. Precisando de ayuda diaria al 100% para cualquier actividad diaria y cotidiana'.

Sobre la causa de los daños expresa en su demanda que:

'Se ha producido en este caso una clara negligencia en la actuación del Servicio De Anestesia Del Hospital Universitario La Paz De Madrid, en cuanto a su deficiencia técnica y iatrogenia resultante de hematoma intradural extenso, así como el retraso en su diagnóstico con importante afectación neurológica y en cuánto a permitir que se produzcan los hechos relatados, y que han sido determinados previamente, mediante una actuación grosera, según la lex artis ad hoc, en una clara relación causal entre la deficiente actuación y el resultado dañoso.

El resultado de secuelas invalidantes neurológicas y psiquiátricas en la persona de DON Roberto , está afectando mucho a su vida personal, y es desproporcionado a la edad y la evolución de su situación física de haber recibido tratamiento adecuado y haber sido convenientemente abordado en su momento, lo cual revela claramente la penuria negligente de medios empleados, según el estado de la ciencia y el descuido en su conveniente y diligente utilización, según la regla res ipsa logitur.'

Estima que en el presente caso se ha producido una vulneración de la lex artis, y que a través de la ' documentación obrante en el expediente administrativo se puede establecer sin ningún género de dudas que:

PRIMERO.- D. Roberto fue intervenido en el Hospital Universitario La Paz de Madrid el día 7 de octubre de 2011 para recambio de una prótesis de rodilla derecha.

SEGUNDO.- La cirugía se realizó con anestesia regional mediante punción raquídea. Varias horas después del final de la intervención, después de la recuperación de la sensibilidad en MMII, comenzó con dolor importante en ambas extremidades inferiores y región lumbar, seguido de pérdida de fuerza, trastornos sensitivos en región perineal e incontrol de esfínteres vesical y anal.

TERCERO.- No se tuvieron en cuenta los antecedentes de riesgo que presentaba, como una importante hemorragia en cirugía precedente de rodilla unos años antes y la existencia de hernias discales lumbares. Se realizó una aproximación diagnostica errónea de la complicación postoperatoria que se estaba produciendo: fue efectuado un diagnóstico inicial de cólico nefrítico.

CUARTO.- Estos factores produjeron un retraso importante, crítico, en la toma de decisiones. Por un lado, en el establecimiento del diagnóstico correcto, mediante la práctica de una exploración de imagen raquídea y, consecuentemente, con la adopción de medidas terapéuticas (cirugía evacuadora del hematoma). Estas circunstancias, definitivamente dificultaron-impidieron la posibilidad de recuperación de las lesiones producidas en el sistema nervioso (raíces nerviosas de la 'cola de caballo').

QUINTO.- Tras demostrarse el hematoma en la zona del raquis-canal neuronal donde se había efectuado la punción anestésica, fue intervenido para evacuación del hematoma el día 9 de octubre. Habían pasado algo menos de 48 horas después de aparecidos los primeros síntomas.

SEXTO.- Estos hechos sustentan claramente la existencia de aspectos importantes de negligencia y mala práctica médica en el manejo de la complicación neurológica producida por la anestesia raquídea utilizada en un acto quirúrgico de reposición de prótesis de rodilla.

SÉPTIMO.- Las secuelas neurológicas actuales de D. Roberto , tras 14 meses de evolución y tratamientos múltiples, son muy graves. Mantiene un trastorno importante de la marcha para la que necesita andador o muletas (frecuentemente una silla de ruedas), un trastorno sensitivo profundo y parálisis intensa del MI izquierdo; impotencia coeundi y necesidad de sondaje vesical continuado (5-7 veces diarias). El pronóstico de curación, se debe considerar muy malo. '

Por su parte, la COMUNIDAD DE MADRID, y, ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, se oponen a la estimación del presente recurso al considerar que la atención dada al paciente ha sido, en todo momento, conforme a la buena práctica médica.

SEGUNDO.- Para resolver si procede reconocer a favor del recurrente un derecho a ser indemnizado por haber sufrido un daño antijurídico como consecuencia de haber recibido una deficiente asistencia sanitaria por el sistema sanitario de la Comunidad de Madrid, con infracción de la lex artis, y como venimos diciendo en anteriores sentencias, conviene, en primer lugar, recordar lo que se declaraba en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 , entre otras, acerca de que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el artículo 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Respecto al nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el resultado lesivo, la sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que ' la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: 'Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico. Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que 'Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla''.

En reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente' - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que ' la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible' -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:

' (...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)'.

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, cuando la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

TERCERO.- La responsabilidad que aquí se está tratando es de carácter objetivo o por el daño, con abstracción hecha, por lo tanto, de la idea de culpa. Basta que este se haya producido y que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, en los términos que se acaban de indicar, para que surja el deber de indemnizar.

Lo anterior, sin embargo, no significa, que no haya que probar la concurrencia en cada caso concreto de los citados requisitos. Por eso en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la vigente Ley 29/1998, de 13 de julio , debe de tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 de Código Civil , que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes recogidos en los brocardos que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.

Así, este Tribunal en la administración del principio sobre la carga de la prueba, ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27.11.1985 , 9.6.1986 , 22.9.1986 , 29 de enero y 19 de febrero de 1990 , 13 de enero , 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997 , 21 de septiembre de 1998 ), todo ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero , 5 de febrero y 19 de febrero de 1990 , y 2 de noviembre de 1992 , entre otras).

Resulta que cuando, para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver el proceso, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al mismo, el de la prueba pericial, aunque se ha de señalar que los informes periciales no acreditan por sí mismos y de una forma irrefutable una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos aportados al proceso, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, sin que necesariamente prevalezcan sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, pero es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes y en la fundamentación y coherencia interna de sus informes.

Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de conocimientos técnicos- médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

En el presente caso ha sido aportado al procedimiento un informe pericial elaborado a instancia de la parte actora, así como sendos informes aportados y elaborados a instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada, informes a los que nos referiremos más adelante.

También constan en el expediente administrativo diversos informes técnicos elaborados por los diversos servicios intervinientes en el proceso asistencial del paciente así como el informe elaborado por el Servicio de Inspección Sanitaria a cuyo contenido también nos referiremos más adelante.

Dado el carácter técnico de la cuestión sometida a consideración de este Tribunal se trata de determinar con fundamento en dichos informes si, como sostiene la actora, la atención sanitaria que le fue prestada no cumple las exigencias de la buena práctica médica habiéndosele derivado un daño antijurídico que no tiene el deber de soportar.

Aunque el informe de la Inspección Sanitaria, así como el resto de informes obrantes en el expediente administrativo, no constituye prueba pericial en sentido propiamente dicho, sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen también un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del Médico Inspector, y de la coherencia y motivación de su informe.

CUARTO.- Como acabamos de expresar la parte actora ha aportado a las actuaciones un informe pericial elaborado por el perito don Octavio , de fecha 7 de enero de 2013, quien expresa que realiza el mismo a requerimiento del Letrado de la parte actora, don Serafin , y, en cuanto a su titulación, expresa que es doctor en Medicina y cirugía por la Universidad Complutense de Madrid, que es titulado en las especialidades de neurología y neurofisiología clínica, que es jefe de servicio de neurofisiología clínica del hospital General universitario Gregorio marañón de Madrid.

En dicho informe expresa las siguientes CONCLUSIONES:

' 1.- D. Roberto fue intervenido en el Hospital Universitario La Paz de Madrid el día 7 de octubre de 2011 para recambio de una prótesis de rodilla derecha.

2.- La cirugía se realizó con anestesia regional mediante punción raquídea. Varias horas después del final de la intervención, después de la recuperación de la sensibilidad en MMII, comenzó con dolor importante en ambas extremidades inferiores y región lumbar, seguido de pérdida de fuerza, trastornos sensitivos en región perineal e incontrol de esfínteres vesical y anal.

3.- No se tuvieron en cuenta los antecedentes de riesgo que presentaba, como una importante hemorragia en cirugía precedente de rodilla unos años antes y la existencia de hernias discales lumbares. Se realizó una aproximación diagnostica errónea de la complicación postoperatoria que se estaba produciendo: fue efectuado un diagnóstico inicial de cólico nefrítico.

4.- Estos factores produjeron un retraso importante, crítico, en la toma de decisiones. Por un lado, en el establecimiento del diagnóstico correcto, mediante la práctica de una exploración de imagen raquídea y, consecuentemente, con la adopción de medidas terapéuticas (cirugía evacuadora del hematoma). Estas circunstancias, definitivamente dificultaron-impidieron la posibilidad de recuperación de las lesiones producidas en el sistema nervioso (raíces nerviosas de la 'cola de caballo').

5.- Tras demostrarse el hematoma en la zona del raquis-canal neuronal donde se había efectuado la punción anestésica, fue intervenido para evacuación del hematoma el día 9 de octubre. Habían pasado algo menos de 48 horas después de aparecidos los primeros síntomas.

6.- Estos hechos sustentan claramente la existencia de aspectos importantes de negligencia y mala práctica médica en el manejo de la complicación neurológica producida por la anestesia raquídea utilizada en un acto quirúrgico de reposición de prótesis de rodilla.

7.- Las secuelas neurológicas actuales de D. Roberto , tras 14 meses de evolución y tratamientos múltiples, son muy graves. Mantiene un trastorno importante de la marcha para la que necesita andador o muletas (frecuentemente una silla de ruedas), un trastorno sensitivo profundo y parálisis intensa del MI izquierdo; impotencia coeundi y necesidad de sondaje vesical continuado (5-7 veces diarias). El pronóstico de curación, se debe considerar muy malo. '

Dichas conclusiones van precedidas de consideraciones respecto de la documentación de la que se ha servido para la elaboración del informe así como de las relativas a aspectos técnicos de las dolencias del paciente.

Con posterioridad, en fecha 10 febrero 2014, dicho perito realizó una ampliación al informe por él elaborado en el que insiste en que en el presente caso se ha producido una mala praxis en la atención de don Roberto y, realizando una crítica del informe pericial aportado por la compañía aseguradora y al cual nos referiremos en el siguiente fundamento de derecho, expresa que en el presente caso se perdió un tiempo muy valioso, especialmente por parte del facultativo COT, que estableció un diagnóstico erróneo e infundado de cólico nefrítico; que no se tuvieron en cuenta los antecedentes de riesgo que presentaba el paciente; y que los niveles de atención y capacitación profesional de muchas de las personas intervinientes resultan evidentes como consecuencia de la existencia de errores y discrepancias y contradicciones sobre el tipo de lesión y/o errores criminológicos; concluye dicha crítica afirmando que las conclusiones a las que llega el Dr. Eugenio son completamente incorrectas y carentes de fundamento.

QUINTO.- Por su parte, la compañía aseguradora de la administración demandada, ZURICH INSURANCE PLC, SUCURSAL EN ESPAÑA, ha aportado dos informes periciales. El primero de los informes emitido en fecha 26 de agosto de 2013 ha sido elaborado por el doctor don Eugenio , Especialista en Anestesiología y Reanimación, Jefe de Sección de Anestesia del Hospital General de Segovia, quien realiza el siguiente RESUMEN DE HISTORIA CLINICA del paciente:

' Paciente de 71 años de edad que ingresa en el Hospital Universitario La Paz para proceder a un recambio de prótesis de rodilla derecha por aflojamiento de la misma.

Antecedentes médico-quirúrgicos: Diabetes Mellitus tipo II, desprendimiento de retina OD, hipertensión arterial. hiperpiasia prostática, dislipemia, retinopatía diabética, hepatopatía con VHC positivo, episodio de dorsalgia 2008, contractura de músculo esternocleidomastoideo en 2008, hiperuricemia desde 2010 e insuficiencia renal crónica desde 2010; intervenciones de Enfermedad de Dupuytren en 2005, de hidrocele en 2008, de dedo en resorte 2008, menisectomia en 2005, prótesis de rodilla derecha en 2006 (con episodio de sangrado que necesitó de traslado y angiografía en HULP)), cataratas ambos ojos, de hernia inguinal bilateral, apendicectomia, hernia discal L4-L5 y láser por desprendimiento de retina.

Medicación de uso habitual: Pravastatina, Gliquidona. Hidroclorotiazida. Alopurinol y Omeprazol. Enalapril

Preoperatorio realizado en septiembre de 2010 en el que se valora como: ASA III N

Intervención quirúrgica el 7/10/2010 consistente en cambio de prótesis de rodilla.

Comienzo intervención 10:00 horas finalización 13:45 horas; total tiempo operatorio 3 horas 45 minutos, total tiempo isquemia 2 horas.

Técnica anestésica anestesia intradural sin incidencias, aguja punta de lápiz Whitacre no 25, inyección de Bupivacaina hiperbárica 0,5% 3 c.c y Fentanilo 0,02 mg.

Curso postoperatorio inmediato sin complicaciones, se da de alta de la Unidad de Recuperación Postanestesica (URPA) el día 8/10/2012 a las 10:00h sin reseña de incidencias, ni médicas, ni de enfermería.

El día 9 aqueja dolor en región lumbar, primero unilateral y luego bilateral. Se pone tratamiento analgésico y a las pocas horas comienza con sensación de parestesias y dolor en ambas extremidades inferiores (mayor en la izquierda) con perdida de fuerza.

Se consulta con Servicio de Neurocirugía y se realiza RNM en la que se descubre posible hemorragia subdural por lo que a las 18 horas del día 9/10/2010 se decide intervención quirúrgica para evacuar el posible hematoma.

Se evacua el hematoma en una intervención que dura cuatro horas y en la que el enfermo pierde 1500 c.c de sangre lo que hace necesario transfundir sangre (cuatro concentrados de hematíes).

El postoperatorio cursa con normalidad desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, con mejoría neurológica claramente insuficiente por lo que se repite la RNM advirtiéndose todavía una pequeña colección hemática subdural.

Se decide mantener tratamiento conservador con corticoides y realización de estudio de coagulación por si la abundante perdida hemática y el hematoma epidural pudieran estar ligados a trastornos de la coagulación sobrevenidos. El estudio de coagulación es normal.

El proceso posterior es tórpido con una recuperación lenta, a pesar de la rehabilitación intensiva y precoz establecida, quedando el paciente con una marcha con dos bastones, una dificultad severa para la micción que obliga a 5-6 sondajes por día aunque ha recuperado la función esfinteriana rectal y los dolores se han controlado.'

En dicho informe y después de realizar determinadas consideraciones médicas sobre la etiología de las hemorragias intradurales a nivel medular expresa el perito que en el presente caso se actuó de manera sistematizada y precoz y adecuada aunque los resultados fueron decepcionantes.

En sus conclusiones dice:

' 1. La técnica anestésica fue adecuada al proceso.

2. El diagnostico de la complicación fue rápido y adecuado.

3. El tratamiento fue precoz y el indicado en esta patología.

4. Las patologías subyacentes pudieron influir en la evolución del cuadro.'

El segundo informe pericial de los aportados por la citada compañía aseguradora, es el elaborado con fecha 21 octubre 2013 por la Dra. Doña Gregoria , doctora en medicina y cirugía, especialista en Medicina física y rehabilitación.

Dicho informe expresa que entre la documentación analizada se incluye el historial clínico del hospital universitario de la paz, el informe del jefe de servicio de anestesia y reanimación de dicho hospital, el informe de la inspección sanitaria, el dictamen médico de especialista en anestesiología y reanimación del 26 agosto 2013, la reclamación formulada por el aquí actor y, por último, el informe pericial de la parte.

Dicho informe contiene la siguiente descripción de los hechos relevantes:

' Varón de 71 años, con los antecedentes descritos, con cirugía de rodilla en 2006 en que se colocó una prótesis sufriendo entonces, en 2006, episodio de sangrado en la misma que precisó estudio con angiografía, con estudio de coagulación normal.

El paciente fue operado el 07-10-2010 desde las 10:50 a las 12:50 horas, para sustitución de la prótesis de rodilla colocada en 2006, con anestesia intradural, cumpliendo todos los requisitos previos de estudio preoperatorio, con un nivel de riesgo preanestésico calculado ASA III, previa firma de Consentimiento Informado que contiene el riesgo de hemorragia intraespinal y el riesgo de lesión nerviosa con déficit neurológico, y sin incidencias en el postoperatorio inmediato, saliendo de la Reanimación en la mañana del día siguiente de la cirugía habiendo recuperado la función sensitiva y motora tras la anestesia espinal- según consta en la Historia Clínica-.

El paciente comienza a referir posteriormente- según consta en la historia clínica a última hora del día 8 de octubre- dolor agudo en región lumbar seguido de dolor en miembros inferiores y parestesias con pérdida de fuerza, con cuadro agudo de instauración progresiva (inicio como dolor lumbar unilateral, después bilateral, primero dolor en miembros inferiores, después parestesias y pérdida de fuerza), siendo atendido a lo largo de la evolución, al inicio con analgésicos el dolor, posteriormente con resonancia magnética urgente ante la aparición de déficit motor, que mostraba posible hematoma subdural, seguida de indicación de cirugía urgente a las 18 horas del mismo día 09-10-2012 en que se iniciaron los síntomas, atendido por el Servicio de Neurocirugía. El tratamiento quirúrgico del hematoma se lleva a cabo desde las 19:50 a las 23:25 horas del día 9 de octubre de 2011, menos de 24 horas después del inicio de los síntomas, según consta en la Historia Clínica. En la atención del paciente intervienen los Servicios de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Anestesia y Reanimación, Neurocirugía y Neuro-Radiología.

El paciente precisó la aportación de 4 concentrados de hematíes durante la cirugía, que duró casi 4 horas por abundante sangrado calculado en 1.500 cc.

Con un postoperatorio sin complicaciones, el paciente muestra mejoría del déficit neurológico tras la cirugía del hematoma- laminectomía para descompresión, y evacuación del hematoma- persistiendo déficit de fuerza para la flexión del tobillo (dorsiflexión y plantiflexión del pie y dedos del pie) y déficit sensitivo limitado a cara lateral y dorsal del pie con alteración del control de los esfínteres. En adelante fué tratado conservadoramente, objetivándose en la RMN de control postcirugía una pequeña colección hemática epidural que comprometía el 50% del canal. El paciente fue tratado con Rehabilitación intensiva y precoz, mantenida a lo largo de la evolución, mostrando mejoría progresiva. El pacinete recuperó el control del esfínter anal y la sensación de llenado vesical. Debido a su déficit visual, la familia realizaba 4-5 sondajes intermitentes al día en su última revisión el día 3-4-2012, en que consta que el paciente caminaba con dos bastones, con una férula antiequino por persistir el déficit de fuerza del pie, encontrándose la fuerza en el resto de los niveles por encima de 3/5 (ASIA D).

Como secuelas, el paciente camina con dos bastones, presenta una vejiga neurógena que es manejada con 5 sondajes intermitentes para su vaciado diario, con residuo vesical menor de 400cc, habiendo recuperado el control de la eliminación rectal, con control del dolor, con último seguimiento el 3-4-2012.'

En dicho informe se realizan determinadas consideraciones médicas sobre el caso analizado se formulan las siguientes CONCLUSIONES:

' 1- No se puede demostrar causalidad en la lesión medular por un hematoma subdural de aparición aguda a los dos días de una anestesia espinal.

2- Los hematomas subdurales espontáneos pueden conducir a déficits neurológicos permanentes e irreversibles.

3- La atención recibida por el paciente se ajusta a los principios de buena práctica clínica, sin ninguna limitación en los medios necesarios y empleados, practicándose la cirugía dentro de los límites de tiempo considerados óptimos.

4- La cirugía en la lesión medular no recupera la parte dañada agudamente de forma irreversible, puede evitar un daño mayor en algunos casos.

5- El paciente ha recibido una Rehabilitación desde etapas precoces y mantenida en el tiempo, que ha optimizado la evolución funcional.

6- Conseguir una marcha con dos bastones para una lesión medular del nivel presentado por el paciente es un buen resultado para una lesión medular establecida, y la afectación de los esfínteres mantenida por el paciente indica que ha presentado una lesión medular establecida.

7- El daño secuelar no es evitable, y la entidad consta como riesgo no evitable en el Consentimiento Informado firmado por el paciente, para ésta- y en previas- cirugías que constan en sus antecedentes, realizada con anestesia espinal.'

SEXTO.- El informe elaborado por el Servicio de Inspección Sanitaria, de fecha 5 de octubre de 2012, concluye: ' a la vista de la documentación contenida en el presente expediente no se advierte que la asistencia prestada a don Roberto ... no se haya ajustado a la lex artis '

También expresa que ' se debe recordar que al reclamante se le había practicado la misma técnica anestesia (por dos veces) con ocasión de la primera intervención realizada en la rodilla derecha cinco años antes, sin que conste ninguna incidencia. Igualmente el paciente ya conocía los riesgos y habría dado su consentimiento para esta misma técnica anestésica en la citada operación (página 356).

El origen de la hemorragia que originó el síndrome compresivo no consta en la documentación remitida, y posiblemente sea desconocido, debiendo recordar que en la bibliografía científica al respecto se reconoce que en el 40% de este tipo de complicaciones no se averigua la etiología.

Por tanto, la aparición de este hematoma no significa necesariamente que la técnica anestésica haya sido mal realizada, y no existen indicios en historia clínica que indiquen lo contrario.

Por último se incide en el hecho de que la aparición de los primeros síntomas/signos hasta su correcto diagnóstico y tratamiento neuroquirúrgico no pasaron siquiera 24 horas.'

Destaca dicho informe, en orden temporal, los siguientes hechos: que al paciente se le realizó un estudio preoperatorio calificando su estado físico con un nivel de riesgo anestésico ASA III; que no existían contraindicaciones en este paciente para este tipo de técnica anestésica; que con carácter previo a la intervención quirúrgica, el día 8 de septiembre de 2011, el paciente firmó un documento de consentimiento informado para la práctica de la técnica anestésica en donde se exponía que uno de los riesgos que presenta la anestesia epidural y la raquianestesia es la lesión de los nervios anestesiados que puede tener carácter temporal o permanente; que si bien la lesión que se produce al paciente no es como consecuencia de la aplicación directa del producto anestésico sino por la hemorragia sobrevenida en el canal medular, lo cierto es que resultado de ello es la aparición de uno de los riesgos descritos en el documento de consentimiento informado; que una vez ingresan al paciente en la planta de traumatología es cuando se manifiestan los primeros síntomas tales como dolor intenso en región un bar, siendo evaluado el paciente por el especialista traumatólogo, valorándose en principio el cuadro clínico como cólico nefrítico; que pasadas unas horas, y al no disminuir los síntomas y aparecer otros nuevos tales como irradiación del dolor, hipo especia, incontinencia de esfínteres etcétera, el paciente fue valorado por cuatro médicos de distintas especialidades que deciden realizar una resonancia magnética urgente que confirma una de las sospechas diagnósticas, esto es, hematoma intradural; que dicho hematoma provoca una compresión de las raíces nerviosas y que dado el nivel donde aparece ocasiona un síndrome de cola de caballo por lo que se decide intervenir con carácter urgente por los neurocirujanos de guardia, lo que se realiza a las 19:50 horas del mismo día, para drenar el hematoma y descomprimir esa zona medular, por lo que transcurre menos de 24 horas desde que aparecen los síntomas hasta que se diagnosticado e intervenido quirúrgicamente; que tras la operación se realiza un control por medio de resonancia magnética que determina la existencia de restos temáticos en la zona quirúrgica, decidiéndose por los neurocirujanos mantener una actitud conservadora a la espera de la evolución, evolución que es lenta, desapareciendo en los días siguientes el dolor en miembros inferiores y zona perineal, y más adelante, una mejoría de la funcionalidad de esfínteres y la hipoestesia de miembros inferiores.

SÉPTIMO.- Es necesario recordar en este punto que recae sobre la parte que deduce la pretensión indemnizatoria la carga de probar la realidad del daño y su cuantificación en aplicación del artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil . Ese principio de la carga de la prueba debe de cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización). Por otro lado, hay que recordar también que rige en nuestro sistema procesal el principio de libre valoración de la prueba que debe de aplicarse teniendo en cuenta el resultado de las practicadas así como los términos concretos en los que haya quedado planteado el debate, de modo que el razonamiento que contenga la sentencia no puede estar al margen, ni puede hacerse sin considerar las concretas objeciones que en el trámite de conclusiones hagan las partes.

Pues bien, en el presente caso, en atención al contenido minucioso y detallado de los informes aportados por la compañía aseguradora de la administración demandada así como al contenido detallado del informe elaborado por el Servicio de Inspección Sanitaria, cuyas conclusiones son coincidentes con el anterior, hemos de concluir estimando como no acreditado que la atención sanitaria prestada al aquí actor, y por la que se reclama, haya sido contraria a las reglas de la buena praxis, acreditándose, al contrario, que la atención que le fue prestada, así como los medios puestos a su disposición, fueron conformes a la misma.

El informe aportado por la parte actora afirma que se realizó una aproximación diagnostica errónea de la complicación postoperatoria que se estaba produciendo dado que fue efectuado un diagnóstico inicial de cólico nefrítico, y que se produjo un retraso importante, crítico, en la toma de decisiones; también se afirma que se demoró el establecimiento del diagnóstico correcto y la adopción de medidas terapéuticas (cirugía evacuadora del hematoma), circunstancias que, afirma dicho perito, dificultaron o impidieron la posibilidad de recuperación de las lesiones producidas en el sistema nervioso (raíces nerviosas de la cola de caballo); también se afirma que tras demostrarse el hematoma en la zona del raquis-canal neuronal fue intervenido para evacuación del hematoma el día 9 de octubre, cuando habían pasado algo menos de 48 horas después de aparecidos los primeros síntomas; concluye el perito afirmando que se ha producido en el presente caso ' negligencia y mala práctica médica en el manejo de la complicación neurológica producida por la anestesia raquídea utilizada en un acto quirúrgico de reposición de prótesis de rodilla', y que las secuelas neurológicas actuales del paciente son muy graves y que su pronóstico de curación es muy malo.

Por el contrario, el informe pericial aportado por la compañía aseguradora relativo a la valoración del tipo de anestesia así como procedimiento anestésico, técnica empleada y valoración del paciente, expresa que la técnica anestésica fue adecuada y que el diagnóstico de la complicación fue rápido y adecuado, afirmaciones no cuestionadas en el informe aportado por la parte actora. También explica dicho informe que la incidencia actual de disfunción neurológica debida a complicaciones hemorrágicas asociadas al bloqueo neuro axial es desconocida; también dice que en general, el riesgo aumenta con la edad, anormalidades de la columna vertebral, la presencia de coagulopatía de base y dificultades técnicas en la inserción del catéter y manipulación del catéter durante la anticoagulación, sobre todo con heparina; según dicho informe el curso postoperatorio inmediato del paciente transcurrió sin complicaciones, habiendo sido dado de alta de la Unidad de Recuperación Postanestesica (URPA) el día 8 de octubre, a las 10:00 horas, sin reseña de incidencias, y que el día 9 de octubre presentó dolor en región lumbar habiéndose pautado tratamiento analgésico, presentando el paciente posteriormente parestesias y dolor en ambas extremidades inferiores (mayor en la izquierda) con pérdida de fuerza. Una vez realizada RNM se descubre posible hemorragia subdural decidiéndose a las 18 horas del día 9 de octubre intervención quirúrgica para evacuar el hematoma, intervención que duró cuatro horas habiendo cursado el postoperatorio con normalidad desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio, con mejoría neurológica claramente insuficiente por lo que se repite la RNM advirtiéndose todavía una pequeña colección hemática subdural, por lo que se decide mantener el tratamiento conservador calificando de tórpido el proceso posterior con una recuperación lenta.

En el mismo sentido el informe pericial elaborado por la doctora Gregoria expresa que no se puede demostrar causalidad en la lesión medular por un hematoma subdural de aparición aguda a los dos días de una anestesia espinal, y que los hematomas subdurales espontáneos pueden producir déficits neurológicos permanentes e irreversibles, sin que se aprecie que en el presente caso se haya producido una limitación de los medios necesarios y de los medios empleados, habiéndose practicado la cirugía de descompresión dentro de los límites de tiempo considerados óptimos una vez que apareció y se detectó la complicación. Insiste dicho perito en que el hematoma subdural apareció a los dos días, algo menos de 48 horas después de la cirugía para recambio de prótesis de rodilla, practicada con anestesia espinal, iniciándose el cuadro de forma aguda, siendo estudiado el paciente urgentemente mediante resonancia magnética y habiendo recibido el tratamiento quirúrgico de forma urgente, tratamiento que permitió objetivar una clara mejoría del cuadro de lesión medular incompleta, que era progresivo hacia el empeoramiento.

Por su parte, el informe de la Inspección Sanitaria contempla que el paciente fue trasladado a planta de Traumatología una vez que habían transcurrido más de 24 horas desde que el paciente ingresó en la URPA, y después de haber sido intervenido el día 7 de octubre de 2011, habiendo concluido la intervención quirúrgica a las 12:50 horas, siguiendo a última hora del día ocho cuando aparece en los síntomas de dolor intenso, habiendo sido valorado el paciente por los Servicios de Anestesiología, Neurocirugía, Traumatología y Radiología, habiendo sido solicitada una resonancia magnética urgente que permitió el diagnóstico del hematoma, siendo intervenido el paciente inmediatamente.

Valorando el contenido de dichos informes, así como las razones y consideraciones expuestas en los mismos y teniendo en cuenta la determinación de los momentos en los cuales se produjo la cirugía a la que iba a ser sometido el paciente el día 7 de octubre, así como los intervalos de tiempo posteriores a dicha intervención y pruebas realizadas al mismo una vez que debutaron los primeros síntomas, transcurridas 48 horas de la intervención quirúrgica, este tribunal estima que no puede estimarse por acreditada la mala praxis que se afirma por el recurrente pues, como se pone de manifiesto en el informe de la Inspección Sanitaria desde la aparición de los primeros síntomas/signos hasta su diagnóstico y tratamiento neuroquirúrgico transcurrieron menos de 24 horas; y, por otra parte, también consta que el paciente estuvo en la URPA las 24 horas siguientes a la intervención quirúrgica de recambio de prótesis de rodilla, no habiéndose registrado incidencias, las cuales debutaron de manera aguda, explicando el informe pericial elaborado por la doctora Gregoria que no se puede demostrar causalidad en la lesión medular por un hematoma subdural de aparición aguda a los dos días de una anestesia espinal.

Procede, en consecuencia, la desestimación de la demanda que venimos analizando.

OCTAVO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, en la redacción que le dio la Ley 37/2011, procede imponer las costas procesales a la parte vencida, esto es, a la parte actora con el límite de 1.500 €.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 9/2013, interpuesto por el Procurador don Luis Pidal Allendesalazar, en nombre y representación de don Roberto , contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de su reclamación formulada a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de 15 de junio de 2012, con imposición de costas a la parte actora con el límite de 1.500 €.

Notifíquese esta Sentencia a las partes en legal forma, haciendo la indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86.2.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Así por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior Sentencia por el Magistrado Ponente, la Ilma. Sra. Dª. Mª Camino Vázquez Castellanos, estando celebrando audiencia publica, el día 28 de abril de 2016. Doy fe.