Sentencia Administrativo Nº 194/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 560/2011 de 17 de Marzo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2011/0175821

Procedimiento Ordinario 560/2011

Demandante:D./Dña. Felicidad

PROCURADOR D./Dña. PALOMA SOLERA LAMA

Demandado:SERMAS

NOTIFICACIONES A: PLAZA000 , NUM000 C.P.:28020 Madrid (Madrid)

QBE Insurance Europe Limited. Sucursal en Espana

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 194/2014

Presidente:

Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D. GUSTAVO RAMON LESCURE CEÑAL

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

En la Villa de Madrid a diecisiete de marzo de dos mil catorce.

Visto el recurso contencioso-administrativo núm. 560/11 formulado por la Procuradora Dª. Paloma Solera Lama en nombre y representación de Dª. Felicidad , contra desestimación tácita de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, posterior Orden 943/2.011 de 10 de Octubre, respecto de reclamación de responsabilidad patrimonial sanitaria; habiendo sido partes demandadas la COMUNIDAD DE MADRIDrepresentada por su Letrado, y la mercantil 'QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA'con el Procurador D. Francisco-José Abajo Abril. La cuantía del recurso se ha fijado en 160.000 €.

Antecedentes

PRIMERO .- La referida parte actora promovió el presente recurso contencioso-administrativo contra la resolución reseñada, y seguido el cauce procesal previsto legalmente, cada parte interviniente despachó, en el momento oportuno y por su orden legal conferido, el trámite correspondiente de demanda y de contestación, en cuyos escritos, y conforme a los hechos y razonamientos jurídicos consignados, suplicaron respectivamente la anulación del acto objeto de impugnación y la desestimación de ésta, en los términos que figuran en aquéllos.

SEGUNDO .- Seguido el proceso por los cauces legales, y efectuadas las actuaciones y los trámites que constan en los autos, quedaron éstos pendientes de señalamiento para votación y fallo, que tuvo lugar el día 5 de Marzo de 2.014.

Siendo Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D. GUSTAVO RAMON LESCURE CEÑAL.

Fundamentos

PRIMERO .- Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo por Dª. Felicidad contra resolución presunta de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, posterior Orden 943/2.011 de 10 de Octubre, que desestimó su reclamación de responsabilidad patrimonial solicitando una indemnización de 160.000 € por supuesta asistencia sanitaria defectuosa prestada en el 'Hospital Ramón y Cajal' de Madrid.

En su demanda la recurrente alega, en síntesis, que diagnosticada de enfermedad celíaca, desde los 6 meses de edad hasta los 24 años fue tratada en el Hospital 'La Paz', siendo derivada en 2.002 al Hospital 'Ramón y Cajal' bajo el diagnóstico de 'celíaca comprobada' y tratamiento de 'dieta sin gluten', siendo sometida en tal centro a diversas pruebas y estudios por las que se consideró que no sufría intolerancia al gluten, y en Noviembre de 2.006, ante la decisión de la actora al respecto, el Servicio de Gastroenterología del Hospital 'Ramón y Cajal' no puso inconveniente a que, pese a la anterior consideración de inexistencia de intolerancia, tomase una dieta sin gluten; en 2.007, tras haberle sido diagnosticada en un centro privado la enfermedad de Graves (hipertiroidismo autoinmune), es tratada de dicha enfermedad en el Hospital 'Puerta de Hierro', y en verano del 2.008 fue remitida al Servicio de Reumatología de tal centro donde se comprobaron alteraciones compatibles con la enfermedad celíaca y se le prescribió tratamiento farmacológico y realización de consultas y estudios, siéndole diagnosticada en Diciembre de 2.008 tal enfermedad celiaca con problemas endocrinológicos asociados; en la actualidad sigue siendo tratada de tal enfermedad en el Hospital 'Puerta de Hierro', donde además se le controla el hiperparatiroidismo diagnosticado en un centro privado en Agosto de 2.007, y desde comienzos de 2.008 está siendo tratada por una psicóloga del Servicio de Salud Mental de Majadahonda ante la ansiedad generada por su deterioro físico, realizando cursos de relajación y asistiendo a terapia mensualmente; y con fecha 16.4.10 se le ha reconocido, por la Dirección General de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, una minusvalía del 35% (por '1º. enfermedad de aparato digestivo por absorción intestinal defectuosa de etiología idiopática; 2º. discapacidad del sistema neuromuscular por síndrome álgico; y 3º. Enfermedad del sistema endocrino-metabólico por hiperparatiroidismo de etiología no filiada').

La recurrente entiende sustancialmente que todos sus padecimientos traen causa de haber sido diagnosticada y tratada como no celiaca en el Hospital 'Ramón y Cajal' a pesar del previo diagnóstico y tratamiento de tal enfermedad del Hospital 'La Paz', y manifiesta los siguientes daños y perjuicios: secuelas físicas: molestias y dolores cotidianos, pérdida de masa ósea con dolor osteomuscular, síndrome de túnel del carpo, hipertiroidismo, déficit de Vitamina D, déficit de Vitamina B12, pérdida de calidad de vida, y mayor riesgo de sufrir un proceso neoplásico; secuelas psíquicas: síndrome depresivo postraumático y alteración de la personalidad; secuelas estéticas: pérdida de peso; incapacidad temporal por todo el tiempo en el que estuvo considerada como no celiaca en el Hospital 'Ramón y Cajal'; factor de corrección por estar en edad laboral; incapacidad permanente y minusvalía; y daños morales aparejados (pérdida de peso, etc.), por todo lo cual solicita una indemnización de 160.000 € más intereses.

SEGUNDO .- El Letrado de la Comunidad de Madrid opone, en síntesis, que en el Hospital 'Ramón y Cajal' se le realizaron a la paciente todos los estudios pertinentes según protocolos, descartándose la enfermedad celíaca y aconsejándose dieta con gluten si era tolerada, repitiéndose posteriormente todas las pruebas complementarias después de estar con dieta no exenta de gluten desde Julio de 2.003, volviendo a ser los resultados negativos de la enfermedad, que se repiten en 2.005 y 2.006, realizándosele un despistaje completo y exhaustivo de la enfermedad, por lo que se deduce que la actuación realizada en aquel centro hospitalario se ajustó a la 'lex artis', no pudiéndose constatar error en diagnóstico ni en tratamiento, y en cuanto a los daños psicológicos, el informe aportado por la reclamante señala que la misma padece sintomatología ansioso-depresiva desde la infancia, que si bien se ha agravado en los últimos años por los altibajos sufridos en su estado físico, no se ha determinado una relación causa-efecto entre el tiempo que realizó dieta con gluten y dicho agravamiento, no procediendo pago de indemnización alguna, y entendiendo en todo caso excesiva la cantidad solicitada, que debería ser moderada por el Tribunal, sin proceder los intereses asimismo reclamados.

Por la mercantil 'QBE Insurance (Europe) Limited, Sucursal en España', en su condición de aseguradora de la responsabilidad patrimonial de la Comunidad de Madrid, se contesta a la demanda con argumentos sustancialmente coincidentes con los de la Administración.

TERCERO .- Nos hallamos ante una pretensión indemnizatoria amparada en la institución de la responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas ( art. 106.2 de la Constitución y Titulo X de la Ley 30/1.992 sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común). Resulta innecesario extenderse en la mención de los requisitos que integran tal responsabilidad, pues los litigantes, en sus respectivos escritos de alegaciones, evidencian su sobrado conocimiento -básicamente, la existencia de un daño individualizado, evaluable económicamente y que no se tenga obligación de soportar, y la concurrencia de nexo causal entre la actividad administrativa y el resultado dañoso-. Como se señala en la Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de Diciembre de 2.007 con relación a la responsabilidad patrimonial de la Administración, 'es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones, es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido; para que responda la Administración se ha de producir, por tanto, un daño antijurídico, pues esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar'( SsTS de 8 de Febrero de 1.991 , 2 de Noviembre de 1.993 , 22 de Abril de 1.994 , 31 de Octubre de 2.000 , 30 de Octubre de 2.003 , entre otras muchas).

Y en el ámbito de la responsabilidad sanitaria, 'el paciente tiene derecho a obtener una prestación sanitaria adecuada conforme a criterios objetivos, con independencia de la existencia o no de culpa de los facultativos que le atienden. Es decir, la prestación sanitaria no genera una obligación de resultado sino de actividad. Por lo tanto, lo único que cabe exigir a la Administración y que justifica, en su caso, su responsabilidad, es una prestación sanitaria adecuada conforme a la lex artis ad hoc - STS de 11 de Mayo de 1.999 -. Si pese a dar una prestación sanitaria adecuada el resultado dañoso se produce, hay que concluir que el mismo es debido a la situación de riesgo portada por el propio paciente (lo que rompería el vínculo causal) o a los riesgos inherentes a la intervención médica, riesgos que el paciente tiene el deber jurídico de soportar al ser inherentes a la terapia, lo que implicaría que aun existiendo daño no existirá lesión al no concurrir la nota de la antijuridicidad'.Como señala la STS de 28 de Marzo de 2.007 , 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación; y en este sentido, a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente'( SsTS de 7 y 20 de Marzo , 12 de Julio , 25 de Septiembre y 10 de Octubre de 2.007 ).

Así, si lo único que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, debe concluirse que no existiendo una mala praxis médica no existirá tampoco responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, constituye requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración ( art. 139.3 de la Ley 30/1.992 ).

CUARTO .- Las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales, dado que tratándose de cuestiones eminentemente técnicas y careciendo este Tribunal de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

A este respecto debemos tener en consideración la doctrina del Tribunal Constitucional de la que es exponente su Sentencia 36/2.006 en la que se expresa que '(...) la tarea de decidir ante distintos informes periciales cuál o cuáles de ellos, y con qué concreto alcance, deben ser utilizados para la resolución de un determinado supuesto litigioso es una cuestión de mera interpretación y valoración, conforme a las reglas de la lógica y de la sana crítica, de la prueba, que en virtud del artículo 117.3 de la CE , constituye una función exclusiva de los órganos judiciales ordinarios (por todas SsTC 229/1999 , 61/2005 )'. Dicha doctrina viene siendo acogida por el Tribunal Supremo, por todas, en Sentencias de 14/7/2.003 , 19/4/2.004 , 29/10/2.010 , 14/5/2.010 , 7/10/2.011 y 7/12/2.011 .

Por su parte esta Sala y Sección en Sentencia de 14/7/2.003 ha afirmado 'que la falta de razonamiento expreso sobre el contenido de un informe pericial no siempre es suficiente para considerar que la sentencia incurre en defecto de motivación' , y en la 194/2.004 'que la falta de consideración expresa de un determinado medio de prueba no es por sí suficiente para considerar que la sentencia incurre en un defecto de motivación'. Esta doctrina viene siendo reiterada de forma pacífica por nuestro más Alto Tribunal, citándose entre otras, y por todas, en varias Sentencias de 20/11/2.012 .

En la valoración de las pruebas periciales, el Tribunal no debe limitar su examen a las conclusiones que se recogen en los informes periciales aportados por las partes enfrentadas dado que, lógicamente, se ajustaran a las pretensiones de las mismas, de tal modo que ha de otorgarse mayor fiabilidad a aquel informe cuyas conclusiones estén basadas y apoyadas en razonamientos técnicos médicos que lleven a la convicción del Tribunal de que efectivamente sus conclusiones son las más ajustadas a los conocimientos y protocolos médicos. No basta con afirmar que para un diagnóstico más certero de una patología debían haberse realizado otras pruebas médicas hasta agotarse todas las posibilidades diagnosticas, pues una vez reconocida una patología y a la vista de todas las circunstancias concurrentes en el caso es más fácil afirmar que debieron efectuarse más pruebas diagnósticas. Pero se olvida que los servicios sanitarios públicos actúan y proponen medios diagnósticos a la vista de los síntomas que los pacientes refieren, pues no es admisible que con quien entra en los servicios de urgencias o en otras dependencias sanitarias se agoten sin más indicios todas las múltiples pruebas diagnósticas y múltiples patologías sin que los síntomas que se tengan exijan su realización.

Por otra parte, no puede olvidarse en materia de responsabilidad sanitaria que en el caso de que los síntomas que presenten los pacientes sean indicadores de la necesidad de realizar pruebas diagnósticas y si éstas no se realizan, entonces habrá infracción de la lex artis cuando se acredite que la omisión en la realización de las indicadas pruebas son la causa de las secuelas por las que se reclama indemnización, pues solo son resarcibles aquellos daños que son antijurídicos y que no se tiene obligación de soportar, entre los que no se incluyen aquellos que son resultado de la evolución de la enfermedad que se padece y que hubieran surgido de igual modo aunque su diagnostico y tratamiento hubiera sido correcto. La postura contraria supondría exigir a los facultativos realizar todas las pruebas diagnósticas de múltiples enfermedades asociadas, y ello no puede ser exigible por eficacia médica. Este es el eterno dilema con el que se encuentran los Tribunales de Justicia a la hora de valorar los informes periciales de las partes en los supuestos de reclamación de responsabilidad patrimonial a la Administración en los que a tiempo pasado se plantea la duda de que hubiera sucedido si se hubieran practicado unas u otras pruebas diagnósticas. Pero como ya se ha indicado, ello solo puede considerarse contrario a la lex artis cuando los indicios de los pacientes son evidentes de la sospecha de una patología que sea necesario confirmar o descartar y, además, cuando dichas pruebas pueden arrojar sobre dicha patología claros diagnósticos, pues en caso contrario cualquier omisión de pruebas médicas sin influencia cierta en un diagnóstico supondría sin más contravenir la lex artis, y debe pensarse que la eficacia de la actuación médica se vería notablemente mermada si así se exigiera.

QUINTO .- Con relación al caso a que remite el presente enjuiciamiento, en la Orden impugnada se describen los siguientes antecedentes clínicos:

' - La reclamante, de 33 años de edad, se inicia con una valoración de la paciente cuando contaba con seis meses de edad, el 12 de mayo de 1978, enviada desde la Residencia de Cáceres para descartar un síndrome de mala absorción.

- En el juicio clínico informan que dada la evolución y los hallazgos de las pruebas

complementarias -entre ellas alteración anatómica severa de las vellosidades intestinales- permiten establecer el diagnóstico de Síndrome de malabsorción primario desde el segundo semestre de vida. Por otra parte, la respuesta a la supresión de leche de vaca no fue inmediata ni completa; por lo que habría que descartar en su día (no antes de los tres años de edad y una vez controlada clínica, funcional y anatómicamente) que se tratase de una enfermedad celiaca, con un patología digestiva previa.

- Se realizan diversas pruebas y tras la nueva retirada del gluten de la dieta se mantiene clínica y funcionalmente asintomática. En el diagnóstico consta enfermedad celiaca comprobada desde esa última biopsia aconsejando revisión para el 28 de febrero de 1983.

- Se continúa con revisiones periódicas anuales hasta 2002. La dieta impuesta fue estricta sin gluten, las exploraciones complementarias normales, densitometrías, determinación de grasa en heces. En el año 1995 se le realizan además determinación de AC Antigliadina, siendo el resultado normal.

- En la revisión realizada el 29 de enero de 2002, se informa que dada la edad de la paciente deberá ser controlada en el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Ramón y Cajal llevando copia de todos los informes anteriores.

- La atención a la reclamante en el Hospital Ramón y Cajal se inicia con un informe de 24 de marzo de 2003, donde se especifica que es remitida desde el Hospital Universitario La Paz para seguimiento de enfermedad celiaca. En tratamiento con dieta sin gluten desde 1981 con buen seguimiento.

Entre los antecedentes de este informe destaca enfermedad celiaca comprobada con fecha 29 de junio de 1981 exclusivamente anatómica después de seis meses de provocación con gluten y cronología de biopsias intestinales.

- En consulta de 14 de julio de 2003, en las pruebas complementarias realizadas, entre otras determinaciones de ferritina, ácido fólico, vitamina Bl2 normales todas ellas, proteinograma normal, inmunoglobulinas séricas dentro de los límites normales, marcadores de enfermedad celiaca: anticuerpos atiendomisio negativos, anticuerpos antiglicadina lgA e lgE negativos. Antireticulina negativos. Determinación de grasas en heces (28/05/03) 2.97%. Panendoscopia oral: pequeña hernia de hiato.

Se toman biopsias de duodeno distal que no muestran atrofia ni otro tipo de lesiones, mostrando el estudio inmuno-fenotípico de las mismas un 7% de linfocitos intraepitepiteliales, respecto al total del epitelio (normal), y un 6.6% de linfocitos T Gamma-Delta, respecto al total de Lie (normal), no siendo sugerente de enfermedad celiaca. Ecografía abdominal normal. Tiraje sexológico. Haplotipos HLA DR-DQ: DR1O3/DR11/DR52, DQ/DQ7 (DQ7 confiere muy bajo riesgo para padecer enfermedad celiaca).

Se concluye en el diagnóstico probable enfermedad celiaca del adulto a pesar de que el estudio inmuno-fenotípico de las biopsias duodenales y el haplotipo HLA DR-DQ no muestra alteraciones específicas de las mismas, siendo difícil el diagnóstico en la actualidad ya que la paciente realiza dieta libre de gluten, por lo cual, para el diagnóstico definitivo, es preciso que la paciente realice dieta con gluten y seguimiento clínico estricto, indicando que si presenta indicios de intolerancia (dolor abdominal, diarreas, náuseas, vómitos...) realizará de nuevo dieta sin gluten.

- El 20 de julio de 2004, en informe del Servicio de Digestivo, se especifica en enfermedad actual que: 'Puesto que se había encontrado un estudio inmuno-fenotípico y haplotipo no sugerente de Ia misma enfermedad, no era posible un diagnóstico de certeza, ya que la paciente hacía una dieta sin gluten. Para el diagnóstico se precisó que la enferma ingiriera una dieta normal. Acude a revisión tras realizar dieta normal desde julio del año 2003, tiene buena respuesta al gluten, no diarrea, ha ganado peso'.

En las exploraciones complementarias Panendoscopia oral: normal, Biopsia de duodeno: Sin atrofia ni otro tipo de lesiones, estudio Inmunofenotífpico: con 5.15 de linfocitos interepiteliales (normal entre 8 y 12) y Linfocitos T Gamma-Delta 13.3% (normal menos de 10%)- Estudio no sugerente de enfermedad celiaca. En la actualidad no existen hallazgos sugerentes de intolerancia al gluten. Se aconseja control por su médico de atención primaria y especialista de zona y control en seis meses.

- El 16 de junio de 2005 es remitida a consulta de hematología desde las consultas de gastroenterología para estudio de anemia macrocítica, sospecha de rasgo talasémico. Diagnosticada de enfermedad celiaca en otro centro, aquí se descarta el diagnóstico por presentar anticuerpos negativos; Bx negativa; Haplotipo y estudio lP no compatibles, inició dieta con gluten en 2003 y desde entonces no aparece la clínica.

Se realizaron las pruebas complementarias: estudio de talasemia, B12, Cólico, Ferritina, FRs: VSG, ASLO, ANAS; TSH.

En las restantes revisiones se detecta alteración de las pruebas tiroideas y se la remite al Servicio de endocrinología, diagnosticándola de hipertiroidismo pautándole tratamiento: Tirodríl, Sumial y ácido fólico.

Estos controles por el Servicio de Hematología se realizaron desde septiembre de 2005 hasta agosto de 2007 con algunas incomparecencias de la reclamante.

- En agosto de 2007 informan: 'Desde que no ha venido ha tenido una recaída de su H con controles difíciles según dice, ahora astenia intensa (antes menos refractaria). Por nosotros no medicación no anemia, macrocitosis ni carencias'.

En la historia aparece intercalado un informe de una endocrinóloga privada de fecha 24 de octubre de 2006, donde se especifica que acudió a su consulta para tratamiento de un incremento de peso ligero, concluye con el juicio diagnóstico: Enfermedad de Graves Basedow. Hiperparatiroidismo asintomático (y no localización). Enfermedad Celiaca (en estudio). Recomendando 'En el momento actual estar sin tratamiento antitiroideo hasta nuevo control clínico en mi consulta. Deberá realizar una alimentación normal salvo confirmación de E Celiaca asegurando una ingesta de 1 g de calcio al día'.

- En la revisión realizada por el Servicio de Digestivo de 20 de noviembre de 2006, se le vuelven a hacer las mismas pruebas complementarias descritas en informes anteriores de este servicio con resultados similares, concluyendo en diagnóstico: 'continuamos con iguales consideraciones diagnósticas que en informe previo dada la petición de la enferma y puesto que el diagnóstico parece ser confirmado aunque no precisa en nuestra opinión dieta sin gluten, no vemos inconveniente en que tome dieta sin gluten como ella parece que tolera mejor'.

- En hoja de evolución obrante al folio 249 del expediente (no aparece fechado), se hace constar 'pérdida de 5 kilos de peso en siete meses tras realizar dieta para adelgazar. En Ia actualidad ha recuperado su peso habitual. Refiere dolor epigástrico de años de evolución (3-4 años) tipo pinchazo irradiado hacia la espalda y faringe que cede parcialmente con la expulsión de gases y con el Omeprazol el dolor aumenta por Ia noche no cambios en el ritmo intestinal habitual no náuseas ni vómitos'. La exploración es informada de normal.

- En la documentación de la asistencia prestada a la reclamante en el Hospital Puerta de Hierro consta, con fecha 5 de agosto de 1996, un informe de oncología médica, al que es remitida por sospecha de Linfoma, donde -y después de realizarle un estudio exhaustivo- llega a la conclusión diagnóstica de tuberculosis ganglionar mediástinica tratada desde julio de 1996 hasta enero de 1997 por el Servicio de Neumología de éste centro.

- El 3 de enero de 2006, figura el resultado de una ecografía de tiroides donde se especifica 'Aumento difuso de Ia glándula tiroidea con alteración de la ecogenidad y con nódulos sólidos subcentimétricos bilaterales'. Estas ecografías se repiten en distintas fechas de 2007-08. Diagnosticada de enfermedad de Graves Basedow tratada con 1-131 en julio de 2007. Déficit de vitamina B 12, déficit de vitamina D en tratamiento y seguimiento por Endocrinología.

- En el año 2007 comienza a tener artralgias generalizadas que se sospecha pueden estar en relación con la enfermedad celiaca. Se le ha suspendido la lactosa con clara mejoría desde el punto de vista digestivo.

- El 28 de julio de 2008 en informe de tránsito intestinal en conclusiones 'Enfermedad Celíaca con discreta alteraciones intestinales'.

- El 12 de agosto de 2008 en un informe de RMN se descarta sacroileitis 'No se evidencia de alteraciones morfológicas ni en la intensidad de señal a nivel de articulaciones sacro iliacas sospechosas de sacroileitis'.

- El 4 de noviembre de 2008 en una revisión del Servicio de Digestivo donde fue remitida por el Servicio de Reumatología por sospecha de celiaca en el curso de una espóndilo-artropatía indiferenciada se le realizó gastroscopia, bioquímica llegando a la conclusión diagnóstica 'No hay evidencia en las biopsias de celiaquía, aunque hay buena respuesta al tratamiento de exclusión del gluten, por lo que continuará sin él'. Continuó realizando revisiones en el Servicio de Digestivo. El 3 de febrero de 2009 se añade una recomendación de revisión por Reumatología y Digestivo en un año. En las anotaciones consta 'está peor desde el punto de vista reumatológico a pesar de la dieta sin gluten y sin lactosa. La paciente no quiere dejar Ia dieta sin gluten'.

- En consulta de 6 de marzo de 2009 se añade a los anteriores diagnósticos el de síndrome miosfascial asociado.

-. Existen otras consultas, el 28 de septiembre de 2009, 22 de marzo de 2010, 16 de mayo de 2010 y 21 de junio de 2010, donde se especifica entre otras cosas, mejoría digestiva manteniendo dieta, mal control del dolor pero mucho mejor respecto a situación previa. En la última fecha está anotado que a primeros de mayo ha recibido tratamientos sucesivos con augmentine y amoxicilina por infección faríngea. Tras este tratamiento ha comenzado con aumento de deposiciones, heces líquidas, dolor abdominal y pérdida de peso'.

Se recogen asimismo en la Orden impugnada los informes médicos siguientes:

-Informe del Servicio de Gastroenterología del Hospital 'Ramón y Cajal', de fecha 14 de Julio de 2.010, en el que se indica:

'Dª. Felicidad fue remitida a nuestra consulta a principios del año 2003, para revisión y seguimiento de Enfermedad Celiaca diagnosticada en la infancia.

Tras estudio protocolario clínico, analítico, inmunológico, genético, endoscópico e

histológico con estudio inmunofenotípico en Ia mucosa duodenal, fue emitido un informe 14/07/2003 con el diagnóstico de probable Enfermedad Celiaca del adulto basado en el estudio previo a pasar de que el actual no mostraba alteraciones y el HLA indicaba escasísimo riesgo de susceptibilidad para Ia enfermedad celiaca.

El diagnóstico definitivo precisaba realizarse con dieta normal y de acuerdo con la paciente así se hizo indicando siempre que si notaba cualquier intolerancia volviera a su dieta y se recomendó revisión en tres meses.

Volvió a consulta en 26/04/2004 refiriendo llevar una dieta normal y tenía buen estado general y tolerancia. Se realizó el estudio completo ya con dieta normal que también fue completamente negativo y se pautaron revisiones periódicas.

En marzo de 2005 acudió de nuevo a la consulta. Se encontraba bien y había sido

diagnosticada de anemia por su médico. Refería menstruaciones muy abundantes, por lo que se envió al Servicio de Hematología para su estudio.

De nuevo revisada en enero de 2006, seguía con anticuerpos específicos negativos, ligera elevación de los enzimas de colestasis (Gamma GT y Fosfatasa Alcalina) y anticuerpos antitiroideos positivos por Io que se solicitó interconsulta a Endocrinología. Fue estudiada por un endocrinólogo en centro privado, diagnosticada de Enfermedad de Graves y cuando se controló Ia función tiroidea, se normalizaron los enzimas hepdticos que eran los únicos alterados.

En noviembre de 2006 se emitió un informe evolutivo con lguales Consideraciones

Diagnósticas y se aconsejó que no había inconveniente en que realizara la dieta sin gluten si Ia toleraba mejor. Se recomendaron revisiones posteriores, pero la paciente no volvió.

Dª. Felicidad fue estudiada en nueva consulta realizándose el estudio clínico, analítico, inmunológico, genético, endoscópico e histológico en la mucosa duodenal como en todos los enfermos con sospecha o seguimiento de enfermedad celiaca. No se obtuvieron datos, sobre todo inmunológicos e inmunofenotípicos que confirmaran este diagnóstico junto con un HLA que presentaba con escaso riesgo de susceptibilidad para Enfermedad Celiaca; pero como llevaba una dieta sin gluten podían algunos no ser valorables.

Como se había etiquetado de esta intolerancia en la infancia, se emitió el diagnóstico de Probable Enfermedad Celiaca, pero advirtiendo que para un diagnóstico definitivo habría que realizar el estudio con dieta normal, por lo que se hizo de acuerdo con la enferma. Todos los estudios fueron negativos para la Enfermedad Celiaca aun con dieta con gluten.

Como la paciente toleraba mejor la dieta sin gluten se le aconsejó (pareciéndonos razonable) que siguiera esta dieta específica.

Indicamos revisión para posibles contingencias o situaciones que pudieran cambiar el curso evolutivo (porque así lo hacemos habitualmente con todos los pacientes) pero no acudió a posteriores revisiones.

Hacemos también las aclaraciones siguientes:

1.- La anemia que presentaba la enferma fue estudiada por el Servicio de Hematología con el diagnóstico de Mínima Anemia Ferropénica, no macrocitíca y corregida con tratamiento con ferroterapia oral, secundaria a hernia hiatal e hipermenorrea. No alteración durante nuestro estudio de Vitamina B12 y Ácido Fólico.

2.- La enferma presentó elevación leve de los enzimas de colestasis (GGT y FFA) probablemente en relación con alteración de función tiroidea normalizándose al corregirse ésta (se indicó interconsulta a endocrinología).

3.- La enfermedad celiaca refractaria por definición es aquella que no responde a las dietas in gluten y en estos casos los anticuerpos antitrasglutaminasa y antiendomisio son positivos y la biopsia duodenal es patológica. Ninguno de estos hechos existía en la paciente'

- Informe del Servicio de Hematología del Hospital 'Ramón y Cajal', de fecha 1 de Julio de 2.010, que indica:

'Que la paciente fue vista en las Consultas Externas de Hematología para estudio de anemia.

Que la Dra. María Dolores , después de la oportuna anamnesis y valoración de resultados analíticos emitió un diagnóstico de Ferropenia matizando que cuando asistió a la paciente esta estaba corregida.

Que se consideraron como causas más probables la existencia de menstruaciones abundantes (hipermenorrea) y hernia de hiato con reflujo.

Ambas situaciones condicionan una pérdida constante de hierro que suele terminar en el defecto de este elemento y consecuentemente anemia microcítica.

Que se recomendó un seguimiento por su Médico de Atención Primaria'.

Se ha emitido por Médico-Inspector de la Inspección Sanitaria de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid un Informe que recogiendo la historia clínica de Dª. Felicidad , describiendo las pruebas diagnósticas que le fueron realizadas y valorando los informes facultativos emitidos sobre la asistencia sanitaria que se le prestó, dictamina que: 'La paciente fue controlada en el Hospital de La Paz por enfermedad celiaca en base al diagnóstico de tres biopsias, la última en 1981, manteniendo durante todo ese tiempo una dieta exenta de gluten. En julio de 2003 se deriva a la paciente al Hospital Ramón y Cajal para seguimiento realizando los estudios pertinentes según protocolos, descartándose la enfermedad, aconsejando dieta con gluten como así se especifica en protocolos y nueva valoración, esto si toleraba la dieta con gluten. En julio de 2044 se repitieron todas las pruebas complementarias de acuerdo al protocolo más completo, después de estar con dieta no exenta de gluten desde julio de 2003, volviendo a ser los resultados negativos para la enfermedad. Se le repiten en 2005 y 2006 con los mismos resultados negativos. En todos los controles que se realizaron en el Hospital Ramón y Cajal se tuvieron en cuenta la posibilidad de padecer cualquiera de los tipos de presentación de la enfermedad realizándole un despistaje completo y exhaustivo. En todas las consultas, incluso después de la primera, se le indicó a la paciente que si no toleraba la dieta con gluten que la suspendiera y siguiera dieta sin él. De todo lo expuesto se deduce claramente que la actuación realizada en el Hospital Ramón y Cajal se ajustó a la lex artis, no pudiéndose constatar error en el diagnóstico ni, por tanto, en el tratamiento consistente en dieta exenta de gluten''.

Por la parte recurrente se han aportado a los autos los siguientes informes:

- informe médico-pericial de Especialista en Aparato Digestivo y Medicina Interna que manifiesta, sustancialmente, que tras veinte meses de dieta con gluten Dª. Felicidad desarrolla: 'a) Un hipertiroidismo autoinmune de difícil control, necesitando tras el fracaso de la medicación anti-tiroidea por vía oral, un tratamiento con yodo radioactivo; b) Trastornos digestivos, con déficit de hierro, de vitamina B12 y vitamina D, correspondientes a la recidiva de la enfermedad celíaca; c) Síntomas osteoarticulares y musculares difusos (síndrome miofascial) que requirió tratamiento continuado en el Servicio de Reumatología; d) Un síndrome depresivo-ansioso reactivo a su nueva situación clínica, correspondiente al denominado síndrome de estrés post-traumático, con atención especializada por salud mental; e) Un periodo impeditivo para su actividad de la vida diaria debido a los trastornos sufridos desde la introducción del gluten en su dieta; y f) Un grado de minusvalía evaluado por el equipo médico de valoración de incapacidades, correspondiente al 35%. Existe una relación de causalidad entre la acción de reintroducir el gluten en la dieta y la producción de los fenómenos autoinmunes extraintestinales (tiroideos), así como una reactivación de su enfermedad celiaca, ocasionado los daños y perjuicios citados anteriormente'.

- Informe psicológico emitido por Psicóloga que concluye: 'Dª. Felicidad padece las siguientes secuelas psicológicas que se valoran conforme al Baremo de la Ley 34/2003: Trastorno de Estrés Postraumático (1-3), 2 puntos; Trastorno de Orgánico de la Personalidad leve (limitación leve de algunas de las funciones interpersonales y sociales de la vida diaria (10-10), 15 puntos; El estado emocional del sujeto no es consustancial con el de un apersona de su edad, recomendando que siga el tratamiento terapéutico que le dé habilidades para sumir su situación personal. Se puede manifestar que el sujeto pasa por situaciones como las ya comentadas anteriormente, posee un estado emocional y afectivo (secuela psicológica) que requiere del reconocimiento del sufrimiento padecido, y que sería una forma de hacerle sobrellevar mejor este proceso, considerando conveniente que se tenga en cuenta la importancia que tiene para Dª Felicidad el respeto hacia su persona. Por último, y concretando lo anteriormente expuesto, se indica que este tipo de situaciones implican unas consecuencias afectivas negativas para esta persona, y que se experimentan también como situaciones ofensivas, dada la falta de atención que se percibe y que se presenta como miedo, nerviosismo, inseguridad; esto en el caso de individuos que no padezcan patología alguna y que es percibido como daño anímico y psicológico para el sujeto'.

Por la codemandada 'QBE Insurance (Europe) Limited, Sucursal en España' se aporta informe pericial de Especialista en Aparato Digestivo y Endoscopia, cuyas conclusiones son: '1º.- La presencia de un haplotipo DQ 5/ DQ 7 indicaba bajo riesgo de enfermedad celiaca lo que unido al hecho de que le diagnóstico se hubiera establecido veinte años antes y, por tanto, con medios diagnósticos poco avanzados en relación con los disponibles en el momento que se analiza, hacía recomendable revisar el diagnóstico, para lo que era imprescindible recuperar una dieta con gluten. 2º.- Tras la inclusión del gluten en la dieta los estudios específicos de enfermedad celíaca resultaron negativos por lo que era razonable descartar el diagnóstico. Pese a ello, la paciente decidió retomar la dieta sin gluten. 3º.- Durante los tres años que la paciente mantuvo dieta con gluten no se describen alteraciones. La dieta con gluten era bien tolerada. La enfermedad de Graves que se desarrolló en ese periodo no tiene porqué estar relacionada con la enfermedad celíaca ni tampoco la anemia ferropénica, que fue puesta en relación con hipermenorrea y hernia hiatal, entidades sin relación alguno con la celiaquía. 4º.- Meses después de retomar la dieta sin gluten la paciente presentó un cuadro de dolores musculares y articulares que fue estudiado en el Hospital Puerta de Hierro y puesto en relación con enfermedad celíaca. El hecho de que dicho cuadro no apareciese mientras el gluten estuvo incluido en la dieta y solo lo hiciera cuando fue nuevamente excluido parece desvincularlo de la dieta con gluten y, por tanto, de la actuación del Hospital Ramón y Cajal'.

Finalmente, se ha practicado, a instancia de la recurrente, prueba testifical en la persona de Dª. Reyes , en su condición de Jefa de Servicio de Gastroenterología y Nutrición del Hospital 'La Paz', y autora del informe de 15 de Abril de 2.002 obrante en los folios 17 y 18 del expediente administrativo, que diagnosticó y trató la enfermedad celíaca a la hoy recurrente prescribiéndole alimentos exentos de harinas de trigo, cebada, centeno y avena, antes de su derivación al Hospital 'Ramón y Cajal'. La declaración testifical consta en soporte informático incorporado a los autos.

Sobre la base de lo expuesto, la cuestión planteada en el presente recurso se centra en determinar si los padecimientos y secuelas sufridos por la actora traen causa de erróneos diagnósticos y tratamientos médicos respecto de enfermedad celiaca, según los términos de la demanda. Y en orden a la resolución de tal cuestión han de considerarse, como datos fundamentales extraídos de los diversos informes médicos, tanto obrantes en el expediente administrativo como aportados al proceso, los siguientes: Dª. Felicidad fue diagnosticada y tratada de enfermedad celiaca, haciendo dieta sin gluten, en el Hospital 'La Paz' hasta Enero de 2.002 en que fue derivada al Hospital 'Ramón y Cajal' en que fue recibida como enferma celiaca; en este hospital se la sometió a numerosas pruebas a lo largo de diversas revisiones con los resultados siguientes: en Julio de 2.003 se diagnosticó probable enfermedad celiaca pese a que las pruebas no mostraban datos específicos de la misma siendo difícil el diagnóstico ya que la paciente realizaba dieta libre de gluten y era preciso, para el diagnóstico definitivo, que incluyese el gluten en la dieta con seguimiento clínico estricto, e indicación de que en caso de intolerancia volviera a dieta sin gluten; en Julio de 2.004, tras seguir dieta con gluten, se comprobó que tenía buena respuesta al mismo; en Junio de 2.005 se volvió a descartar la celiaquía, lo que se confirmó en Noviembre de ese mismo año, si bien se permitió a la paciente que hiciese dieta sin gluten ante su indicación de que la toleraba mejor; en Julio de 2.008 se la diagnosticó enfermedad celiaca con discretas alteraciones intestinales pero en Noviembre de ese mismo año se descartó tal enfermedad, no obstante lo cual, al haber buena respuesta a la exclusión del gluten de la dieta, se decidió que siguiera con ella, manteniéndola desde entonces según consultas de Septiembre de 2.009 y Marzo, Mayo y Junio de 2.010.

Resulta así que la recurrente hizo dieta con gluten desde Julio de 2.003 hasta Noviembre de 2.005 sin intolerancia a tal elemento alimenticio, y que a partir de Noviembre de 2.005 excluyó el gluten de su dieta, sin que en ningunos de tales periodos se detectase, de modo rotundo y terminante, la enfermedad celiaca (salvo un informe de Julio de 2.008 luego desdicho en Noviembre siguiente), si bien la exclusión del gluten de la dieta -decidida por la propia paciente - hacía difícil el diagnóstico sobre la celiaquía. Es por ello que no cabe deducir razonablemente que los padecimientos y secuelas sufridos por la actora trajeran causa de la celiaquía, sino que su origen, a la vista de los diversos informes médicos administrativos trascritos, fue otro, pues ni siquiera la Resolución de 16.4.10 de la Dirección General de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, que reconoce a la recurrente una minusvalía del 35%, la atribuye a la celiaquía, considerando de origen desconocido las enfermedades determinantes de tal minusvalía.

En atención a lo expuesto y razonado, este Tribunal ha de concluir que la asistencia sanitaria prestada en el caso de autos fue correcta y adecuada a la 'lex artis ad hoc', no concurriendo los requisitos que la doctrina y la jurisprudencia establecen para exigir una responsabilidad patrimonial a los servicios públicos sanitarios.

Procede así la desestimación del presente recurso contencioso.

SEXTO .- No se aprecia mala fe o temeridad en ninguna de las partes procesales a efectos de una expresa imposición de las costas causadas ( art. 139.1 de la Ley Jurisdiccional 29/1.998).

VISTOS los preceptos legales citados, y los demás de concordante y general aplicación.

Fallo

Que DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo de Dª. Felicidad , y confirmamos la resolución administrativa reseñada en el encabezamiento de esta sentencia, sin pronunciamiento acerca de las costas procesales.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente D. GUSTAVO RAMON LESCURE CEÑAL, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 24.03.14, de lo que, como Secretario, certifico.