Sentencia Administrativo Nº 201/2014, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 1162/2011 de 28 de Marzo de 2014

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 001162/2011

N.I.G.: 46250-33-3-2011-0009338

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCION SEGUNDA

SENTENCIA NÚMERO 201/14

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Ilmos. Sres/as: !

Presidenta: !

Dª. ALICIA MILLÁN HERRANDIS !

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO !

D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA ! =============================================

En Valencia, a veintiocho de marzo de dos mil catorce.-

VISTO, por la Sección Segunda de este Tribunal, el presente Recurso Contencioso-Administrativo num. 1.162/11, promovido por D. Domingo y D. Jacinto y D. Pio , contra la desestimación presunta por silencio de su reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante la Conselleria de Sanidad (expediente 161/09), y posteriormente expresa mediante Resolución de 7/noviembre/2012 del Conseller de Sanitat, en el que han sido partes, los actores, representados por el Procurador de los Tribunales D. Carlos Solsona Espriu y como demandada, la GENERALITAT, asistida de sus propios servicios jurídicos, y codemandada, la mercantil aseguradora HDI HANNOVER INTERNATIONAL ESPAÑA SA, representada por la Procuradora de los Tribunales Dª. María Isabel Faubel Vidagany y defendida por el Letrado D. Leonardo Navarro Ibiza; ha pronunciado la presente Sentencia.

Ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. RAFAEL S. MANZANA LAGUARDA.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el presente Recurso y seguidos los trámites previstos en la Ley, se emplazó a la parte demandante al objeto de que formalizara su escrito de demanda, lo que verificó en tiempo y forma, solicitando se dictara Sentencia anulando por no ser ajustado a derecho el acto recurrido y reconociendo sus pretensiones.

SEGUNDO.- La Administración contestó a la demanda mediante escrito en el que se solicitó la desestimación del recurso y la confirmación íntegra de las resoluciones objeto del mismo, por estimarlas ajustadas a derecho. En similares términos se contestó la demanda por parte de la aseguradora HDI.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicó la propuesta por las partes que resultó admitida, y cumplido dicho trámite se dio traslado a éstas para que formalizaran sus escritos de conclusiones, verificado lo cual quedaron los autos pendientes de deliberación y fallo.

CUARTO.- Se señaló para la votación y fallo del presente Recurso el día veinticinco de los corrientes, en cuya fecha tuvo lugar.

QUINTO.- En la tramitación del presente Recurso se han observado las prescripciones legales.

Fundamentos

PRIMERO.- Los recurrentes formularon el 14/abril/2009, reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Conselleria de Sanidad, por la deficiente asistencia médica que, a su juicio, se le prestó a su esposa y madre, respectivamente, Dª. Agustina , en los servicios de urgencias del Centro de Salud de Orba y posteriormente en el Hospital Clínico de Valencia, en cuyo centro falleció el 9/junio/2008, tras ser intervenida de un aneurisma cerebral de la carótida interna. Reclaman una indemnización por importe de 500.000 €.

La Administración se opone a su reclamación argumentando que la asistencia proporcionada al lesionado fue conforme a la lex artis, no existiendo nexo causal entre la misma y el resultado padecido; cuestiona asimismo por excesiva la suma reclamada. Y en términos análogos articuló su oposición la mercantil aseguradora HDI.

Analicemos, pues, los argumentos de la controversia.

SEGUNDO.- Dada la naturaleza de esta pretensión indemnizatoria, vinculada a la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria, hay que recordar que, como señala el Tribunal Supremo, en Sentencia de 21/diciembre/2012 (rec. 4229/2011 ): ' Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta '.

Por otra parte, el Tribunal Supremo, en Sentencia de 27/noviembre/2012 (rec. 5938/2011 ), con remisión a su anterior pronunciamiento de 20/julio/2012 (rec. 2.602/2.011), ha afirmado que '..... en la responsabilidad patrimonial de la Administración ha de concurrir necesariamente como requisito la relación causal entre la acción/omisión y el resultado lesivo, y es el reclamante quien normalmente ha de probar esa relación causal entre la prestación asistencial y el daño, conforme a la pacífica y constante Jurisprudencia de esta Sala '.

Se trata, por tanto, de determinar si los recurrentes han acreditado que el resultado lesivo cuya indemnización reclaman, sea consecuencia de una mala praxis, al no ajustarse la asistencia medica prestada a Dª. Agustina , a los parámetros que marca la lex artis. Y para ello, cobran especial trascendencia, dado lo especializado de los conocimientos requeridos para valorar la asistencia médico sanitaria prestada al paciente, las pruebas periciales médicas, que en el presente caso se han practicado, tanto a instancias de los actores (Dres. Arturo y Eulalio , master en pericia sanitaria y medicina de urgencias, y especialista en medicina intensiva, respectivamente), como de la aseguradora codemandada (Dr. Alfonso , especialista en neurocirugía), pues como es sabido, lafunción del perito es la de auxiliar al juez, ilustrándolo sobre las circunstancias del caso y aportando sus conocimientos especializados, pero sin privar al juzgador de la facultad de valorar el informe pericial; por ello, incumbe al órgano judicial la valoración de los dictámenespericiales según las reglas de la sana crítica ( artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil ), y ello significa que ha de analizarse la fuerza de convicción que aportan, que a su vez está condicionada por la razón de ciencia que expresa y el fundamento en que se apoya en función de las reglas de la lógica, que forman parte del común sentir de las personas.

El Tribunal Supremo (Sentencias de 17/septiembre/2012, rec. 6693/2010 , o 14/febrero/2012, rec. 2472/2011 , por todas), ha recalcado que la prueba pericial practicada en sede jurisdiccional no constituye prueba tasada, sino que, como dice el art. 348 de la Ley procesal civil , ' el tribunal valorará los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica', y así, aunque ' es cierto que la prueba pericial practicada en sede jurisdiccional goza de mayorías garantías - presunción de independencia y objetividad por la insaculación, satisfacción del principio de contradicción, etc.- frente a los informes periciales emitidos a instancia de parte fuera del proceso. Pero ello no impide al juzgador, precisamente en atención a la regla esencial de la sana crítica, su adecuada valoración y no una mera asunción sin más de sus pronunciamientos'. Criterio éste asumido asimismo por el Tribunal Constitucional, que en su STC 36/2006, de 13/febrero , concluye que ' la tarea de decidir ante distintos informes periciales cual o cuales de ellos, y con qué concreto alcance, deben ser utilizados para la resolución de un determinado supuesto litigioso es una cuestión de mera interpretación y valoración, conforme a las reglas de la lógica y de la sana crítica, de la prueba, que en virtud del art. 117.3 CEconstituye una función exclusiva de los órganos judiciales ordinarios (por todas, SSTC 229/1999, de 13/diciembre, FJ 4 ; y 61/2005, de 14/marzo , FJ 2)'.

Así, ante dictámenes periciales contradictorios -advierte el Tribunal Supremo, en Sentencia de 13/octubre/2.011 - el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez decantarse por uno u otro dictamen en función de su convicción. Y en este punto, cobra especial importancia la especificidad de la titulación del perito, atendiendo a los conocimientos que se esperar de él. Y por ello, han estimado los Tribunales que ante un material probatorio como el indicado (el constituido por los informes de la inspección médica y por perito especialista), ' que se alza como un muro frente a la pretensión actora, no cabe, en la práctica, sino desmontarlo mediante prueba pericial imparcial, judicial, que pueda llevar con fundamento al órgano judicial a inclinar la balanza del lado de la tesis preconizada en la demanda. No puede equivaler a ello la prueba pericial de parte, por mucho que pueda quedar ratificada en los autos principales, emitida por facultativo experto en valoración del daño corporal pero no perteneciente a alguna de las especialidades médicas implicadas'.

Y como señala el Tribunal Supremo, en Sentencia de 21/diciembre/2012 (rec. 4229/2011 ): ' Esta preferencia por las conclusiones de uno de los informes periciales no convierte a la valoración de la prueba en irracional, arbitraria o vulneradora de las reglas de la sana crítica, máxime si en el presente caso, queda constancia de la especialidad de los informantes, y de su relación al caso (.....) En este sentido, el principio de libre valoración de la prueba pericial permite al Juez decantarse por uno u otro dictamen en función de su fuerza técnica, generador de convicción, sin que ello suponga valoración arbitraria o contraria a las reglas de la sana crítica'.

TERCERO.- Así las cosas, analizando el relato de hechos que contiene la demanda y que deriva de la documentación obrante en el expediente administrativo, cabría, básicamente, destacar los siguientes extremos: Dª. Agustina , de 32 años de edad, en la madrugada del 26/mayo/2008, presentó síntomas de rigidez de cuello, dolor de cabeza, vómitos y parálisis facial, entre otros, requiriéndose la asistencia del médico de urgencias del centro de salud de Orba, que diagnosticó una crisis de ansiedad. Horas después, ante el empeoramiento de su estado, la familia la acompaña al antedicho centro de salud, donde es atendida por sus servicios de urgencias, con un diagnóstico de trastorno de la vesícula. Tras permanecer en cama en su domicilio durante cuatro días con dolor de cabeza y malestar general, su médico de cabecera la remite con carácter urgente a la Unidad de Neurología del Hospital Marina Alta de Denia, donde se le realiza un TAC craneal que constata una pequeña hemorragia interna, por lo que es trasladada al Hospital Clínico de Valencia para ser intervenida, siendo ingresada en la UCI; tras serle practicado un Angio-TAC se confirma la existencia de un aneurisma y la necesidad de intervenir; descartada la técnica quirúrgica menos agresiva elegida por los familiares, es intervenida el 3/junio mediante craneotomía y clipaje del aneurisma, pese a lo cual su salud va empeorando hasta fallecer el 9/junio.

Sin embargo, y pese al lógico desasosiego e intranquilidad de los familiares, al constatar que la sintomatología de Dª. Agustina no remite, sino que empeora, hasta culminar finalmente con un fatal desenlace producido días después, lo cierto es que ello no puede vincularse con una falta de asistencia o erróneo y tardío diagnóstico, pues los informes de las visitas de urgencias en Orba y el historial clínico de la paciente obrantes en los Hospitales Marina Alta de Denia y Clínico Universitario de Valencia, corroboran el relato más objetivo que llevan a cabo el facultativo de guardia y el del Centro de Salud de Orba, que la atendieron de urgencias el 26/mayo, donde se recogen la exploraciones realizadas y la valoración de sus síntomas. Ya en el Hospital Clínico, y como destaca el Médico Inspector, atendiendo a la documentación médica y a los informes de funcionamiento de los correspondientes servicios que intervinieron, la atención proporcionada a la paciente fue toda la posible desde el punto de vista médico, adoptando las medidas necesarias para evitar el resangrado, ingresándola en la UCI, e instaurando medidas antiedema, control tensional y neurológico y realización de un angio TAC cerebral que detectó el aneurisma, ante lo cual se planteó la disyuntiva entre tratamiento endovascular o quirúrgico -dos alternativas válidas y no excluyentes- y, ante la dilación que hubiera supuesto la espera entre 48/72 horas en la solución de los problemas técnicos que impedían la primera de las soluciones, se optó por la quirúrgica, aunque apunta el Medico inspector que considera razonable pensar que el motivo de decidirse por la cirugía pudo deberse, más que a otros motivos, al tipo de aneurisma 'dismórfico y con mal aspecto'. Se informó a la paciente y a su esposo de los riesgos de la cirugía y fueron aceptados; y la cirugía se llevó a cabo sin complicaciones intraoperatorias.

Los peritos de los actores, afirman que hubo una negligencia en la atención de urgencias prestada inicialmente, al errar en el diagnóstico y retrasarlo cuatro días, pues aunque la cefalea es un síntoma muy común y sólo en el 1% de los casos corresponde a una hemorragia subaracnoidea, se debió sospechar por el facultativo que la atendió -aunque éste no hubiera presenciado los síntomas que convertían a dicha cefalea en un factor de sospecha-, y no haberse conformado con una exploración neurológica tan escasa. Sin embargo, amén de no ofrecerse las razones por la que debieron valorarse unos síntomas de afectación neurológica que no constata el facultativo que asiste a la paciente, lo cierto es que tales conclusiones se obtienen por el perito con la vedada metodología de la regresión desde el curso final de la evolución del paciente para, a su vista, analizar el diagnóstico inicial, vulnerando con ello la doctrina jurisprudencial de la 'prohibición de regreso' ( SSTS, Sala 1ª, de 15/febrero/2006 , 7/mayo y 19/octubre/2007 , 3/marzo/2010 , 10/diciembre/2010 y 20/mayo y 1/junio/2011 ), que impide cuestionar el diagnostico inicial por la evolución posterior del paciente, dada la dificultad que entraña acertar con el correcto, a pesar de haber puesto para su consecución todos los medios disponibles, pues en todo paciente existe un margen de error independientemente de las pruebas que se le realicen; por ello, la suficiencia o no de las pruebas diagnósticas y la inadecuación del tratamiento solo pueden afirmarse mediante una valoración de las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar, y no mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.

Critican asimismo en su informe, la opción por el tratamiento quirúrgico, entendiendo que el endovascular hubiera sido más apropiado y con mejores resultados -cuando por el contrario, el perito de la parte codemandada, especialista en neurocirugía hace ver lo controvertido en la ciencia médica de la elección de uno u otro métodos-, por lo que concluyen que de haber contado con un diagnóstico adecuado más precoz y haber realizado una intervención menos agresiva, no se hubiera producido la evolución tan catastrófica padecida, que consideran fruto de una concatenación de errores y de malas actuaciones médicas.

Frente a ello, el Dr. Alfonso , especialista en Neurocirugía, al analizar si la atención proporcionada a la paciente en los servicios de urgencias fue o no correcta, valora los informes de los facultativos de urgencias del centro de Orba, así como los informes de neurocirugía y de medicina intensiva del Hospital Clínico Universitario de Valencia, y concluye afirmativamente, al señalar que la cefalea padecida por ésta, pese a ser uno de los síntomas de la hemorragia subaracnoidea, fue evaluada conforme a los parámetros de la lex artis, pues se trata de un síntoma muy frecuente que en muy pocas ocasiones está asociado a enfermedades poco frecuentes o de mal pronóstico, por lo que, a fin de realizar múltiples e innecesarias pruebas, los protocolos de actuación propuestos por el Grupo de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología, establecen los criterios para determinar qué pacientes precisan una neuroimagen específica, y que no concurrían en el caso de Dª. Agustina . En la llamada inicial al médico de urgencias, la cefalea es un síntoma más, siendo explorada la paciente y descartando el facultativo cualquier focalidad neurológica; y del mismo modo, en la visita al Centro de Salud ese mismo día, tampoco la cefalea es el síntoma principal, y se le realiza de nuevo otra exploración completa.

En cualquier caso -añade- aún habiendo sospechado en la asistencia de urgencias que la paciente podía padecer una hemorragia subaracnoidea, ésta sería de grado II de Hunt y Hess, lo que implica una posibilidad de muerte o estado vegetativo persistente a los seis meses del 5 y el 15% respectivamente. Destaca el perito que el día 30 ya es correctamente diagnosticada, sin que empeorara su situación clínica en grado alguno, es decir: no se modificó su pronóstico por el hecho de haber sido diagnosticada 5 días después de haber sufrido la hemorragia, por lo que concluye que no ha existido retraso diagnóstico, ya que la paciente fue diagnosticada en un plazo razonable y cuando la sintomatología era más clara, y en cualquier caso, la tardanza en el diagnóstico no modificó en absoluto su pronóstico. Se confirmó la presencia de un aneurisma cerebral de gran tamaño y tras comentar las opciones terapéuticas se optó por un tratamiento endovascular que se programó para el 2/junio, aunque problemas técnicos impidieron que se pudiera realizar, por lo que se decidió la intervención quirúrgica que se llevó a cabo el 3/junio, habiendo firmado la paciente el consentimiento informado el día anterior, donde se le indicaban los riesgos de la cirugía. Sostiene el especialista que no se ha demostrado que la técnica endovascular sea superior a la microcirugía o viceversa, siendo ambas técnicas perfectamente válidas en el tratamiento de los aneurismas cerebrales en manos expertas -y el cirujano que intervino es un especialista con reconocida experiencia en este campo-. Tras la operación se produjo un déficit neurológico con parálisis del hemicuerpo izquierdo, afasia motora y disminución del nivel de conciencia, sufriendo la paciente un progresivo deterioro con edema en expansión e hipertensión intracraneal importante, que fue oportunamente tratada, incluso con descompresión craneal, pese a lo cual la evolución fue desfavorable y Dª. Agustina falleció el día 9. La causa de la muerte -prosigue este informe- es evidente que se trata de un infarto cerebral de gran tamaño que no respondió al tratamiento a pesar de que se realizaron todas las medidas posibles incluida la craniectomía descompresiva, siendo el tratamiento postquirúrgico absolutamente correcto; y el infarto no presupone negligencia médica alguna, pues este tipo de cirugías conlleva un riesgo importante debido a su alta dificultad técnica.

Como concluye el perito, la técnica quirúrgica más refinada no está exenta de complicaciones, sobre todo en un caso tan complejo como el presente, no siendo excluyentes la excelencia quirúrgica y el mal resultado, por lo que la atención recibida fue acorde con la lex artis, siendo el fallecimiento una consecuencia de la patología que padecía la enferma, sin guardar ninguna relación con la actuación médica. Este informe debe prevalecer frente al que aportan los actores, dada la especificidad de la cualificación profesional del facultativo especialista que lo emite y su amplia experiencia profesional en esta materia; y en el mismo sentido se pronuncia el informe que emite el 12 de julio de 2012 el Médico Inspector, Dr. Cirilo .

CUARTO.- Los recurrentes, en su escrito de conclusiones, buscan el sustento de su pretensión indemnizatoria en la doctrina de la pérdida de oportunidad, acogida en la jurisprudencia del Tribunal Supremo (así, SS. de 13/julio y 7/septiembre/2005 o las más recientes de 4 y 12/julio/2007 ), y que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que concurre un daño antijurídico consecuencia de un deficiente funcionamiento del servicio asistencial sanitario, al privarse al paciente de la oportunidad de afrontar adecuadamente su situación, por no ponerse a disposición del mismo todos los medios y conocimientos de la ciencia médica para diagnosticar y tratar adecuadamente el cuadro que presentaba; en definitiva, con arreglo a dicha doctrina, de haberse efectuado las pruebas diagnósticas procedentes, se pudo haber alterado el diagnóstico y el pronóstico, pero no garantizar que no se hubiera producido el desenlace fatal, que es precisamente la peculiaridad de esta doctrina de la pérdida de la oportunidad; por ello, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido -el fallecimiento-, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera; en la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, asimilable al daño moral y que es el concepto indemnizable.

Recuerda el Tribunal Supremo, en Sentencia de 27/noviembre/2012 (rec. 5938/2011 ), reiterando lo afirmado en anteriores Sentencias de 19/octubre/2011 , 22/mayo y 11/junio/2012 ( recursos 5.893/2.006 , 2.755/2.010 y 1.211/2.010 ), que ' la llamada ' pérdida de oportunidad' se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.

Pero tal doctrina no opera en el caso que nos ocupa, pues la valoración pericial del proceso asistencial del fallecido, permite concluir que no hubo retraso en proporcionar la debida asistencia, ni omisión o tardanza en la realización de pruebas diagnósticas y en el tratamiento adecuado a las graves dolencias de la paciente, falleciendo ésta por complicaciones inherentes a las mismas y no por déficits en el proceso asistencial, y todo el cuestionamiento del diagnóstico inicial y las alegaciones acerca de su carácter erróneo, se llevan a cabo, como se dijo, fundándose exclusivamente en la evolución posterior de los acontecimientos y en el fatídico resultado, y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso, conforme sienta una reiterada jurisprudencia.

Las razones señalas determinan la desestimación del presente recurso, por no haberse acreditado que la asistencia prestada a Dª. Agustina fuera contraria a las exigencias de la lex artis.

QUINTO.- No se aprecian motivos para un especial pronunciamiento de imposición de costas, a tenor del art. 139 de la Ley reguladora de esta Jurisdicción .

VISTOS los preceptos citados, concordantes y demás de aplicación,

Fallo

I.- Se desestima el Recurso Contencioso-Administrativo interpuesto por D. Domingo y D. Jacinto y D. Pio , contra la desestimación presunta por silencio de su reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante la Conselleria de Sanidad (expediente 161/09), y posteriormente expresa mediante Resolución de 7/noviembre/2012 del Conseller de Sanitat.

II.- No procede hacer imposición de costas.

III.- La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe Recurso de Casación ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, que deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de diez días y en la forma que previene el art. 89 de la LJCA

A su tiempo, y con Certificación literal de la presente, devuélvase el expediente administrativo a su centro de procedencia.

Así, por ésta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACION.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia por el Ilmo. Sr. Magistrado Ponente que ha sido para la resolución del presente recurso, estando celebrando audiencia pública esta Sala, de la que, como Secretario de la misma, certifico en Valencia, y fecha que antecede.