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Última revisión
06/05/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 21/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 271/2019 de 22 de Enero de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 22 de Enero de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: SANTIAGO ANTUÑA, PALOMA
Nº de sentencia: 21/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100015
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:419
Núm. Roj: STSJ M 419:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR Dña. MARIA JOSE ROMERO RODRIGUEZ
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIERE DÂASSURANCES MUTUELLES (SHAM) SUCURSAL EN ESPAÑA
PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
Presidente:
Magistrados:
En la Villa de Madrid a veintidós de enero de dos mil veintiuno.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid, ha visto el recurso n.º 271/19 interpuesto por el Procurador DOÑA MARIA JOSE ROMERO RODRIGUEZ, en nombre y representación de D. DON Alexander, DOÑA Marí Juana, DOÑA María Rosa, DON Carlos Miguel, y DON Arcadio, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida por Dña. Doña Almudena, madre de los recurrentes, en el Centro de Atención Primaria, C.S. Fronteras en Torrejón de Ardoz.
Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada la Societé Hospitaliére DÂAssurances Mutuelles (SHAM) representada por el Procurador D. Antonio Rueda López.
Antecedentes
En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.
Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección
Fundamentos
Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la resolución desestimatoria por silencia administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida por Dña. Doña Almudena, madre de los recurrentes, en el Centro de Atención Primaria, C.S. Fronteras en Torrejón de Ardoz.
La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, sustentando su reclamación indemnizatoria con arreglo a la siguiente relación fáctica: Que Doña Almudena, quien desde hacía tiempo padecía síntomas de hipertensión, acudió el día 19 de octubre de 2017 a su centro de atención primaria, C.S. Fronteras en Torrejón de Ardoz, con motivo disnea y edema en miembros inferiores. Que en dicha consulta, la doctora Sra Silvia le pauta una radiografía que se realiza el 23 de octubre de 2017 y le receta Targin y mirtazapina, acudiendo nuevamente a su doctora de atención primaria el día 30 de octubre de 2017 ante un empeoramiento de su sintomatología, con graves dificultades respiratorias y grave edema en miembros inferiores. Que debido a que el resultado de la prueba radiológica practicada el 23 de octubre de 2017 era de 'líquido en los pulmones', se la sometió a tres electrocardiogramas resultando que el electrocardiograma definitivo presentaba 'alteraciones ', prescribiéndosele la realización de una analítica al día siguiente, pese a las recomendaciones de Doña Marí Juana en orden a que su madre Doña Almudena debía ser remitida al hospital ante su lamentable estado de salud. Que el día 31 de octubre de 2017 se produce el fallecimiento de Doña Almudena, mientras que, acompañada por su hija Doña Marí Juana, acudía al centro de atención primaria para realizar los análisis prescritos. Sostiene con base en el Informe de Responsabilidad Patrimonial emitido por Doña Natalia de la Dirección General de Inspección de la Conserjería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, que no se realizaron todas las actuaciones necesarias para una primera valoración de la paciente, pues faltó la pulsioximetría que hubiera dilucidado la necesidad de remitir la paciente al Hospital al no cuantificarse correctamente el riesgo basándose en la valoración subjetiva del síntoma disnea, considerando que una visita a Urgencias hospitalarias posiblemente le habría evitado el fallo cardiaco sufrido, prolongando su supervivencia por algún tiempo más. En atención a estas circunstancias, estima que el fallecimiento de Doña Almudena, se produjo como consecuencia de un desafortunado tratamiento médico, producto de la desatención Doña Silvia, que era su médico de atención primaria en el Centro de atención primaria, C.S. Fronteras en Torrejón de Ardoz.
Respecto a la cuantificación de la indemnización se solicita la suma 177.310 euros, resultante de la suma de 20.050€ por cada uno de los cinco hijos de la fallecida, en concepto de perjuicio personal básico, cantidad a la que se suma el 25% como circunstancia familiar especial, al tratarse de progenitor único y como gasto patrimonial 401 € por cada uno de los hijos, y la suma de 10.000€ por cada uno de los cinco hijos (50.000€) en concepto de daños morales, más los intereses por demora.
Termina suplicando se dicte sentencia por la que ' estimando el presente recurso contencioso-administrativo , se declare la responsabilidad patrimonial de la Consejería de Sanidad dela Comunidad de Madrid, en cuanto al fallecimiento de la madre de los recurrentes Doña Almudena condenando a la Administración demandada y su aseguradora SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES SUCURSAL EN ESPAÑA a indemnizar a los herederos, en la cantidad de 177.310 euros, más sus intereses desde la interpelación judicial y con expresa imposición de las costas a la Administración demandada.'
La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario, con base en el informe obrante a los folios 53 y 54 del expediente de la Dra. Dña. Silvia, de 9 de mayo de 2018, en el sentido de que no se consideró patología urgente para derivar a urgencias del hospital a la vista de imagen radiológica y el ECG.
La entidad aseguradora se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, con base en las consideraciones plasmadas en el informe pericial aportado con la contestación a la demanda, que al no haber datos de insuficiencia cardíaca, ni clínica de infarto que pudiera poner en alerta a la Doctora que atendió a la fallecida, las actuaciones practicadas son conformes a la lex artis.
Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos son los siguientes:
.- Con fecha de 19 de octubre de 2017, Dña. Almudena, de 75 años de edad con antecedentes de HTA, acude al centro de Salud Fronteras de Torrejón de Ardoon motivo de disnea y edema en miembros inferiores, siendo atendida por su médico de familia la Dra. Silvia. En la valoración practicada: Disnea, ortopnea con una almohada. TA 120/80 mmhg. Edema tobillos. AP.MV con leve muy aislados crepitantes en base derecha. Auscultación cardíaca: no soplos y rítmico. Se solicita ECG y RX de tórax. Se pauta Furosemida.
.- Con fecha de 23 de octubre de 2017 se practica la prueba radiológica que refleja leve pinzamiento de senos costofrénicos con muy leve derrame.
.- Con fecha de 30 de octubre de 2017 acude a consulta de Cardiología realizada por la Dra. Silvia donde se indica que la paciente presenta disnea desde hace 24 horas de evolución, no tos ni fiebre. AC: arrítmico sin soplos. Edema en tobillos bilateral. EGC: ritmo sinusal a 76 lpm sin datos de isquemia aguda. RX de tórax: en ángulo costofrénico con muy leve derrame.
Se solicita analítica para el día 31 de octubre de 2017 y se realiza interconsulta a Cardiología.
.- Con fecha de 31 de octubre de 2017 mientras Dña. Almudena acudía para hacerse los análisis prescritos fallece por parada cardiorrespiratoria. En las conclusiones médico legales de la autopsia se establece como causa fundamental de la muerte infarto agudo de miocardio sobre hipertensión pulmonar en evolución.
Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.
Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007, dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92, es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:
'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011, y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010, y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.
Es conveniente también citar la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:
" Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:
'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .
Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012 , la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.
En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto '.
La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la ' pérdida de oportunidad ' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio ''.
En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento,se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado '.
En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que ' acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas '.
Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio '.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.
Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.
Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .
A la vista de lo que antecede debe determinarse, en primer lugar, si en este supuesto, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis .
La parte demandante sostiene que el fallecimiento de Doña Almudena, se produjo como consecuencia de un desafortunado tratamiento médico, producto de la desatención Doña Silvia, que era su médico de atención primaria en el Centro de atención primaria, C.S. Fronteras en Torrejón de Ardoz.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.
Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.
A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:
-El informe de la Inspección Médica.
-El informe pericial elaborado a instancias de la entidad aseguradora.
-El informe del Médico de medicina interna emitido por la Dra. Silvia que trató a la paciente.
Así, en primer lugar, dejaremos constancia del contenido más relevante del informe de la Inspección Médica , que transcribimos en lo que aquí interesa:
'EPISODIOS DE INTERÉS: EDEMA DE TOBILLO Y DISNEA
[EDEMA DE TOBILLO
19/10/17: Disnea, ortopnea con una almohada. TA 120/80 mmhg. Edema en tobillos. AP: MV con leve muy aislado crepitantes en base derecha. AC: no soplos y rítmico. ELECTROCARDIOGRAMA
Prescripción : FUROSEMIDA 40 mg 30 comprimidos
23/10/17: Tórax PA y LAT: no procede. ECG: entregado a la paciente (folio n2 16 del pdf).
DISNEA
30/10/17: ECG: Ritmo sinusal a 76 Iprin sin datos de isquemia aguda, RX de tórax: en
ángulo costofrénico con muy leve derrame.
Disnea desde hace 24 horas de evolución, no tos ni fiebre
Ac: arrítmico sin soplos. Edema en tobillos bilateral.
existe en Horus, la última radiografía de tórax es de día 20 de octubre de 2017, apreciándose en la imagen de Horus [nota inspectora: nivel de calidad muy básico] leve pinzamiento de senos costofrénicos [nivel de pericia de inspectora: médico general.
(...) CUARTA: Solicitud al Instructor para que la familia de la fallecida aporte EEG realizado a el día 23 de octubre de 2017 (presuntamente sería el último), SOLICITUD REALIZADA EL DÍA 22 DE MAYO DE 2018.
'En relación al asunto referido se PRECISA imprescindiblemente que la familia de la fallecida aporte la tira completa conteniendo el EEG [electrocardiograma]realizado el día 23 de octubre de 2017 a las cinco de la tarde, o, en su defecto, copia compulsada legible y clara, o escaneo realizado por el funcionario acreditado competente. En la historia clínica especifica claramente que 'se entrega a la paciente', como es lo habitual, los EEG no se guardan en Atención Primaria. Entre la documentación aportada por los reclamantes se encuentra tan sólo una fotocopia no compulsada y de un trozo conteniendo 6 derivaciones, faltan 6.'
RESULTADO
A fecha de cierre del presente informe no se ha obtenido respuesta alguna de la INSTRUCCIÓN del expediente.
No se dispone de las derivaciones V1 y V2, folio n2 30 de la reclamación, que son precisamente en las que con mi nivel de pericia, yo buscaría signos de infarto, y la onda T invertida que si se observa en aVR no tiene ninguna significación en la búsqueda de signos de isquemia. En las seis derivaciones disponibles no aprecio ninguna alteración.(...)
RELACIÓN DE LOS HECHOS AVERIGUADOS
1. Se han hallado los registros de haber practicado EEG y RADIOLOGÍA DE TÓRAX. No de pulsioximetría.
2. No se dispone de 6 derivaciones del EEG de fecha de 23 de octubre de 2017 a las cinco de la tarde
CONSIDERACIONES MÉDICAS
Se consultan Guías de Actuación específicas en ATENCIÓN PRIMARIA1-2 Criterios de derivación
Al segundo nivel de forma no urgente:
Confirmar el diagnóstico de sospecha de IC.
Aproximarse al diagnóstico etiológico y hacer una valoración pronostica.
Descartar causas corregibles quirúrgicamente.
Valoración y tratamiento en caso de paciente joven con miocardiopatías primarias.
Valoración y tratamiento de arritmias significativas.
Posible candidato a trasplante cardiaco.
Manejo del paciente con hipotensión sintomática, disfunción renal, alteraciones
tiroideas u otras patologías que dificulten el tratamiento.
Reevaluación en caso de descompensación sin factores precipitantes claros o en
caso de progresión de estadio funcional.
Pacientes sintomáticos a pesar de tratamiento correcto.
Al Hospital:
Evidencia clínica o electrocardiográfíca de isquemia miocárdica aguda. Edema pulmonar o dístrés respiratorio grave.
Presencia de manifestaciones clínicas graves (disnea severa, anasarca).
· Enfermedad grave asociada (neumonía, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva, etc.).
· Arritmias que amenacen la vida del paciente.
· Sospecha de intoxicación digitálica grave.
· IC refractaria a tratamiento ambulatorio.
JUICIO CRÍTICO
Primera consideración: La valoración de la disnea es subjetiva, de haberse objetivado insuficiencia cardíaca con disfunción ventricular la primera opción terapéutica habría sido IECA, la furosemida oral no es tan efectiva como la intravenosa, que se podría haber pautado en ámbito hospitalario, en mi opinión una visita a Urgencias con alta probabilidad habría evitado el fallecimiento inmediato de la paciente, el tiempo de sobrevida habría sido de uno a dos años a la vista de los resultados de la autopsia. Los daños existentes en corazón eran ya muy severos, en concreto la cardiopatía isquémica, por lo que no solamente se encontraba comprometida la circulación por la insuficiencia cardíaca y la hipertensión pulmonar, sino que todas las arterias coronarias tenían poca luz [nota inspectora: obstrucción que impide la irrigación de los tejidos, no hay circulación sanguínea, es la muerte por asfixia tisular, se puede vivir mucho tiempo con órganos afectados, pero no si falla el corazón]
Segunda consideración: La realización de la técnica pulsioximetría2 con alta probabilidad hubiera dilucidado la necesidad de remitir la paciente al Hospital. No se ha encontrado registro de haberla realizado. Hoy en día es de uso común en Atención Primaria, y ante una disnea en principio no filiada, la consecuencia lógica es realizarla.
ALEGACIONES DE LOS RECLAMANTES
Primera: El día 30 de octubre tras más de 3 horas en el centro de atención primaria del SERMAS de Torrejón de Ardoz, DR Almudena en un grave estado, fue sometida a tres electrocardiogramas, repetición que vino determinada por las alteraciones en las ondas del ECG, resultando según manifestaciones de la doctora Silvia, que el electrocardiograma definitivo 'presentaba alteraciones'
Respuesta: lo que está registrado es que no hay alteraciones en el ECG, pero sí leve derrame en ángulo costofrénico, edema de tobillos y disnea. Son signos de insuficiencia cardíaca leve, la apreciación del grado de severidad de la disnea es subjetiva.
Segunda: El examen interno del aparato cardio-respiratorio observa pulmones sin adherencias con un intenso y extenso edema en ambos, extremo que pone de manifiesto el grave estado de salud que presentaba el día anterior que acudió a la consulta de la Dra. Silvia y que se evidenciaba en la grave disnea que mostraba y en el edema en miembros inferiores, así como en la radiografía y ECG, lo que determina la deficiente asistencia sanitaria prestada, el facultativo no realizó todas las actuaciones que exigía la lex artis y que fue dicha omisión la que dio lugar a sus fallecimiento. Con la simple prudencia de haberla trasladado al hospital de urgencias se podía haber evaluado la afectación o no de alguno de esos órganos a los efectos de prevenir el subsiguiente accidente vascular.
Respuesta: No se realizaron todas las actuaciones necesarias para una primera valoración de la paciente, aunque si la mayor parte de ellas, concretamente faltó la realización de pulsioximetría, no se cuantificó correctamente el riesgo basándose en la valoración subjetiva del síntoma DISNEA. Estoy conforme en que con una visita a Urgencias hospitalarias posiblemente se habría evitado el fallo cardíaco sufrido, prolongando su supervivencia por algún tiempo más.
CONCLUSIONES
PRIMERA: No se realizaron todas las actuaciones necesarias para una primera valoración de la paciente, aunque si la mayor parte de ellas, concretamente faltó la realización de pulsioximetría, no se cuantificó correctamente el riesgo basándose en la valoración subjetiva del síntoma DISNEA
SEGUNDA: Una visita a Urgencias hospitalarias posiblemente se habría evitado el fallo cardíaco sufrido, prolongando su supervivencia por algún tiempo más.'
Por su parte, el dictamen pericial del Dr. Torcuato. Licenciado en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna, aportado por la entidad aseguradora, se pronuncia sobre la adecuación a la lex artis de la asistencia prestada, por lo que aquí interesa, en los siguientes términos:
'III.- CONSIDERACIONES MÉDICO-PERICIALES
A la vista del seguimiento y valoración realizado por la Dra. Silvia queda claro que se pusieron a disposición de la paciente los medios necesarios para la valoración de una disnea. Por el antecedente de HTA se solicitó ECG con el fin claro de descartar cardiopatía isquémica, es decir, signos de angina o infarto que pudieran orientar a la Dra. con el fin de clasificar su patología y derivarla al hospital si fuera necesario, pero no fue así. No había signos en el ECG aportado que indicaran tal gravedad, aunque no he podido acceder al ECG completo, pero sí a la descripción que se realiza del mismo. Evidentemente si en la parte del ECG que falta existieran dichos signos de isquemia, la actitud correcta habría sido dicha derivación hospitalaria.
No hay además datos en la Radiología practicada que indicaran gravedad, edema importante pulmonar, donde además se compara con radiografías previas. Es decir, que no existían signos de insuficiencia cardíaca, ni mucho menos clínica de infarto que pudiera poner en alerta a la Dra.
Ante la ausencia de dichos signos, pero probablemente por el leve edema en tobillos y pinzamiento de senos costofrénicos, es decir una leve insuficiencia cardíaca, se decide pautar Furosemida y realizar seguimiento, lo que me parece del todo correcto.
La paciente vuelve a consultar 11 días después por la misma clínica. No se refiere dolor torácico. Ante esto, la Dra. solicita valoración por Cardiología, entiendo por la ausencia de mejoría, pero en modo alguno por agravamiento. Parece por los comentarios que la paciente acude por sus propios medios al centro de Salud, circunstancia del todo imposible si su grado de disnea fuera grave, es más, la parada se produce en la calle, entiendo que, caminando hacia el centro de salud, es decir, que la paciente podía salir a la calle, circunstancia imposible en un paciente con insuficiencia cardíaca grave.
Es decir, que queda claro por las pruebas realizadas por la Dra. Silvia, que la paciente no tenía signos físicos en la exploración ni tampoco datos en los ECG practicados que indicaran gravedad o alerta alguna.
Lo médicos nos basamos en nuestra exploración y con la ayuda de pruebas complementarias que apoyen o descarten nuestras sospechas, decidimos la mejor actitud a seguir. En este caso así se hizo.
No es posible predecir el futuro cuando no hay indicios de que la paciente pudiera padecer dicho infarto, cuando además y como demuestra la autopsia, las arterias coronarias estaban casi obstruidas, y todo ello sin que la paciente presentara con carácter previos, en meses o años previos, signos de angina o dolor torácico. Por desgracia el cuadro debutó de forma súbita cuando las arterias coronarias se obstruyen de tal manera que produjeron el infarto que provocó el fallecimiento de la paciente.
Por tanto, no existió pérdida de oportunidad ante la ausencia de síntomas orientativos hacia la cardiopatía isquémica y queda claro que se pusieron a disposición de la paciente pruebas como el ECG y la radiografía, así como una petición de interconsulta a Cardiología lo que refleja que la paciente no tenía síntomas agudos, sino para una valoración como parte de la atención que se le pretendía dispensar.
IC avanzada (HF) se debe sospechar cuando un paciente con IC experimenta síntomas graves persistentes a pesar del tratamiento basado en la evidencia óptima (terapia farmacológica más terapia de resincronización cardiaca, tal como se indica). La gran mayoría de los pacientes que presentan HF avanzada tendrán un diagnóstico conocido de HF. Con el tiempo, muchos progresarán a la insuficiencia cardíaca avanzada que es refractaria a la terapia médica dirigida por pautas.
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada no se realiza a menos que los síntomas graves persistan en las dosis diana (o dosis máximas toleradas) de la terapia basada en la evidencia.
' IV.- CONCLUSIONES GENERALES
1. Se trata de una paciente de 75 años de edad que fallece como consecuencia de un infarto de miocardio del que previamente no hubo clínica alguna, sino datos de insuficiencia cardíaca leve que se estaba tratando por su médico de cabecera, la Dra. Silvia en el centro de Salud.
2. La exploración física realizada se considera correcta, así como la prescripción de pruebas complementarias mediante ECG y Radiografía de tórax que en ningún momento presentaron datos de gravedad.
3. No se aporta ECG completo, por lo que si la descripción realizada coincide con los hallazgos del ECG no hay duda que la atención fue del todo correcta.
4. No hubo pérdida de oportunidad puesto que no presentó en ningún momento signos de infarto salvo tras los hallazgos de la necropsia. No es posible con los datos objetivos que se pudiera adelantar tal diagnóstico.
5. Se pusieron los medios necesarios y ajustados a la sintomatología que presentaba la paciente.
V.- CONCLUSIÓN FINAL
La asistencia recibida por la paciente Almudena en el Centro de Salud Fronteras de Torrejón de Ardoz fue acorde con la lex artis ad hoc'
Asimismo, se presenta un informe complementario emitido por el Dr. Torcuato, del que precisa destacar las siguientes consideraciones:
'(...) La pulsiolximetría es una técnica sencilla que consiste en al determinación de la saturación de oxígeno del paciente mediante colocación... se aplica cuando la clínica presentada por al paciente así lo requiere, y no de rutina... que nos sirve para descartar la presencia de trombosois venosa y por ende, la posibilidad de embolia pulmonar coo causa de disnea.
Simplemente no se realiza por que la clínica no sugiere tal sospecha, y en este caso, se solicita una radiografía y un EGC además de una valoración por cardiología con el fin de aclarar el diagnóstico más severo, que es la presencia de un posible infarto de miocardio, que es la causa de la muerte de la paciente y que no estaba presente en los días de la atención de la medicina primaria, simplemente porque no tenía dicho infarto.
Por tanto, no es correcto, que cuando la sintomatología del paciente, a la vista de la exploración física y la oscultación cardíaca y pulmonar, además de la radiografía, decir que era imprescindible una pulsiolximetría, ya que queda claro que la paciente no tenía criterios de gravedad... la disnea severa, la que requiere derivación a urgencias, no pasa desapercibida, es muy clara con la simple movilización de la paciente, momento en que se manifiesta, y en estos casos, ni siquiera necesitamos una pulsiolximetría para derivar los pacientes a urgencias, de hecho, no disponemos de pulsiometro en consultas, tan sólo la exploración clínica, a la que se pretende quitar valor, es la que dictamina dicha derivación.
Como conclusión a este respecto decir por tanto que la pulsiolximetría es una técnica que se utiliza en casos de pacientes que presentan disnea severa y no en el caso de nuestro paciente'
Finalmente, precisa hacer una mención al informe médico medicina interna emitido por la Dra. Silvia, que asistió a la paciente, en el que se concluye que como quiera que los resultados de la radiología no son significativos en relación a la radiografía anterior y el electro cardiograma no es patológico y la exploración clínica es funcional clase II NO CONSIDERA PATOLOGÍA URGENTE PARA DERIVAR AL HOSPITAL, por lo que la doctora decide solicitar analítica general y derivar a la paciente a cardiología para seguimiento y control.
La valoración que realiza la Sala de los anteriores medios de prueba es la de que no existe prueba de la infracción de la lex artis o la existencia de pérdida de oportunidad denunciada en el escrito de demanda.
La diversidad de los argumentos y conclusiones alcanzadas en el informe de la Inspección Sanitaria frente a los del dictamen del doctor D. Torcuato aportado por la entidad aseguradora codemandada y el informe médico medicina interna emitido por la Dra. Silvia, sitúa a esta Sala en la disyuntiva de dar mayor valor a unos u otros informes al efecto de servir de base a nuestra decisión final en orden a la estimación o no de las pretensiones indemnizatorias de la parte demandante derivadas de la asistencia sanitaria prestada a la Dña. Almudena en el Centro de Salud Fronteras de Torrejón de Ardoz.
La parte demandante fundamenta su pretensión resarcitoria en las conclusiones del informe de la inspección sanitaria según las cuales: no se realizaron todas las actuaciones necesarias para una primera valoración de la paciente ante la falta de la realización de pulsioximetría, cuantificándose erróneamente el riesgo basándose en la valoración subjetiva del síntoma disnea y considerando que con una visita a Urgencias hospitalarias posiblemente se habría evitado el fallo cardíaco sufrido, prolongando su supervivencia por algún tiempo más.
Esta Sala es consciente de la imparcialidad de las apreciaciones y juicios del informe de la inspección médica al no guardar ningún tipo de relación con los intereses en juego, sin embargo, en el caso concreto en el que nos encontramos, y analizando el contenido y razonamientos de los informes que obran en el expediente y en autos, una valoración conjunta de las pruebas practicadas, conduce a esta Sala a estimar que los argumentos contemplados en el informe de la inspección médica han sido desvirtuados por el informe emitido por la doctora que atendió a la paciente y, en especial, en el elaborado por el Dr. Torcuato con base en argumentos sólidos, exhaustivamente razonados y fundamentados, rebatidos desde un puntos de vista médico y con evidente objetividad, ateniéndose estrictamente a la historia clínica y resultado de las pruebas practicadas, exponiendo las razones de ciencia por las que la asistencia médica enjuiciada se ajustó a la lex artis. En él justifica la actuación de la Dra. Silvia que atendió a la paciente sosteniendo que, en atención a los resultados de la radiología, del electro cardiograma y de la exploración clínica, la patología no era urgente para derivar a la paciente al hospital, considerando adecuadas las pruebas practicadas y deriva a cardiología para seguimiento y control.
Y en efecto, considera esta Sala que, a la vista del seguimiento y valoración realizado por la Dra. Silvia queda claro que se pusieron a disposición de la paciente los medios necesarios para la valoración de una disnea, que es el motivo junto con el edema de tobillo, por el que la paciente acude al centro de Atención Primaria el 19 de octubre de 2017 y se realiza el seguimiento ulterior. Como se pone de relieve en el dictamen pericial del Dr. Torcuato, 'por el antecedente de HTA se solicitó ECG con el fin claro de descartar cardiopatía isquémica, es decir, signos de angina o infarto que pudieran orientar a la Dra. con el fin de clasificar su patología y derivarla al hospital si fuera necesario, pero no fue así. No había signos en el ECG aportado que indicaran tal gravedad...'
Recordemos que en la valoración practicada con fecha de 19 de octubre de 2017, a Dña. Almudena, en el centro de Salud Fronteras de Torrejón de Ardoz con motivo de disnea y edema en miembros inferiores el resultado es el siguiente: Niega otros síntomas respiratorios. Niega dolor torácico. En la Exploración física: No sudoración física, normohidratada, eupnéica ( respiración normal) y ortopnea con una almohada( la paciente tiene dificultad de respirar en posición de tumbada boca arriba con una almohada). Se realiza auscultación con muy aislados crepitantes en base derecha. Auscultación cardíaca: sin soplos y rítmica. En esa consula por la Doctora Silvia se solicita ECG y Ra de tórax. Consta en la radiografía de tórax de día 20 de octubre de 2017, leve pinzamiento de senos costofrénicos. En el ECG practicado en fecha 23 de octubre de 2017, en las 6 únicas derivaciones presentadas ( faltan otras 6) no se objetiva patología, siendo su resultado: Ritmo sinusal a 76 lpm sin datos de isquemia aguda. Posteriormente en fecha de 30 de octubre de 2017, durante la consulta de la paciente, se describe ECG: ritmo sinusal a los sin datos de isquemia aguda, PR dentro de los límites normales, complejo QRM estrecho. Ante los resultados obtenidos se solicita analítica para el día 31 de octubre de 2017 y se realiza interconsulta a Cardiología.
Como se expresa en el informe pericial emitido por el Dr. Torcuato, ' No hay además datos en la Radiología practicada que indicaran gravedad, edema importante pulmonar, donde además se compara con radiografías previas. Es decir, que no existían signos de insuficiencia cardíaca, ni mucho menos clínica de infarto que pudiera poner en alerta a la Dra.'
En efecto, de los datos que obran en el historial clínico de la paciente cuyo seguimiento y explicación se efectúan claramente en el informe antedicho resulta acreditado que por las pruebas realizadas por la Doctora que asistió a la paciente, que ésta no tenía signos físicos en la exploración ni tampoco datos en la RX tórax o en los ECG practicados que indicaran gravedad o alerta alguna.
Tal y como refiere el informe del Dr. Torcuato: 'IC avanzada (HF) se debe sospechar cuando un paciente con IC experimenta síntomas graves persistentes a pesar del tratamiento basado en la evidencia óptima (terapia farmacológica más terapia de resincronización cardiaca, tal como se indica). La gran mayoría de los pacientes que presentan HF avanzada tendrán un diagnóstico conocido de HF. Con el tiempo, muchos progresarán a la insuficiencia cardíaca avanzada que es refractaria a la terapia médica dirigida por pautas.
El diagnóstico de insuficiencia cardíaca avanzada no se realiza a menos que los síntomas graves persistan en las dosis diana (o dosis máximas toleradas) de la terapia basada en la evidencia.'
En realidad, esta misma conclusión es la que se refleja en el informe de la Inspección médica, concretamente señala: 'Respuesta: lo que está registrado es que no hay alteraciones en el ECG, pero sí leve derrame en ángulo costofrénico, edema de tobillos y disnea. Son signos de insuficiencia cardíaca leve, la apreciación del grado de severidad de la disnea es subjetiva.'
De hecho en su informe considera entre los motivos para acordar la derivación al Hospital:
'Evidencia clínica o electrocardiográfíca de isquemia miocárdica aguda. Edema pulmonar o dístrés respiratorio grave.
Presencia de manifestaciones clínicas graves (disnea severa, anasarca).
· Enfermedad grave asociada (neumonía, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva, etc.).
· Arritmias que amenacen la vida del paciente.
· Sospecha de intoxicación digitálica grave.
· IC refractaria a tratamiento ambulatorio.'
Y sin embargo ninguna de estas circunstancias concurrían en la paciente tal y como la propia médico inspectora recoge en su informe.
Consideramos que ante la ausencia de signos de insuficiencia cardíaca grave y teniendo en cuenta que Dña. Almudena acudió caminando a la consulta, no cabe estimar que hubiera signos de que su disnea fuera grave a los efectos de requerir derivación a urgencias hospitalarias o adoptar medios adicionales a los prescritos.
Por otra parte, el informe de la inspección médica considera que no se realizaron todas las actuaciones necesarias para una primera valoración de la paciente por cuanto faltó la realización de pulsioximetría. Sin embargo, no razona ni explica el porqué era necesaria la práctica de la pulsioximetría, con base a qué signos o clínica debía practicarse y la finalizad de la misma, ni razona en qué medida el resultado obtenido hubiera sido determinante para derivar o no al hospital a la paciente o a la adopción de cualquier otra medida sanitaria. De esta manera, sin razonamiento alguno, el informe concluye que falta la práctica de dicha técnica dejando huérfano de contenido el razonamiento, justificación y finalidad concreto de la citada prueba.
Frente a ello, en el informe ampliatorio ya transcrito del Dr. Torcuato, se razona suficientemente la innecesariedad de la pulsioximetría, pudiendo recordar, sin ánimo de ser reiterativos, los siguientes términos:
'(...) La pulsiolximetría ...simplemente no se realiza por que la clínica no sugiere tal sospecha, y en este caso, se solicita una radiografía y un EGC además de una valoración por cardiología con el fin de aclarar el diagnóstico más severo, que es la presencia de un posible infarto de miocardio, que es la causa de la muerte de la paciente y que no estaba presente en los días de la atención de la medicina primaria, simplemente porque no tenía dicho infarto.
Por tanto, no es correcto, que cuando la sintomatología del paciente, a la vista de la exploración física y la oscultación cardíaca y pulmonar, además de la radiografía, decir que era imprescindible una pulsiolximetría, ya que queda claro que la paciente no tenía criterios de gravedad... la disnea severa, la que requiere derivación a urgencias, no pasa desapercibida, es muy clara con la simple movilización de la paciente, momento en que se manifiesta, y en estos casos, ni siquiera necesitamos una pulsiolximetría para derivar los pacientes a urgencias, de hecho, no disponemos de pulsiometro en consultas, tan sólo la exploración clínica, a la que se pretende quitar valor, es la que dictamina dicha derivación.
Como conclusión a este respecto decir por tanto que la pulsiolximetría es una técnica que se utiliza en casos de pacientes que presentan disnea severa y no en el caso de nuestro paciente'
En definitiva, a la vista de lo anterior, resulta evidente que dela clínica que presentaba la paciente y del resultado de la prueba radiológica y del EGC no había indicios que pudieran evidenciar que la paciente pudiera padecer el infarto que derivó en el fatal desenlace, por lo que no existió pérdida de oportunidad ante la ausencia de síntomas orientativos hacia la cardiopatía isquémica y esta Sala considera que se pusieron a disposición de la paciente cuantas pruebas eran convenientes y necesarias en atención a los acontecimientos y circunstancias del caso, como el ECG, la radiografía, medicación, solicitud de analítica así como una petición de interconsulta a Cardiología, como razona y fundamenta el Dr. Torcuato en su informe.
Por lo expuesto, y aplicando las referidas reglas sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que de los informes periciales y técnicos de los que disponemos no permiten afirmar que el daño sufrido por los actores y en atención al cual reclaman, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria teniendo cuenta la patología sufrida por la paciente. Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de su asistencia en el Centro de Salud Fronteras de Torrejón de Ardoz, ha sido contraria a la buena praxis o que ha existiedo una pérdida de oportunidad para poder concluir de la misma que concurre un derecho de los actores a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño, sin duda, por ellos sufrido como consecuencia de la pérdida de un ser querido, que se imputa a una actuación contraria a la una praxis de dicho centro sanitario. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactado y explicado el informe técnico aportado por la compañía aseguradora de la administración demandada emitido por el Dr. Torcuato, a cuyos términos nos hemos referido más arriba, resultando claro en sus consideraciones y en sus conclusiones, así como en sus explicaciones, desvirtuando con ello el contenido del informe emitido por la inspección médica. En dicho informe el perito, que tiene la especialidad adecuada a la naturaleza de las patologías sufridas por la enferma, concluye de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por los actores en su reclamación, respondiendo también de manera precisa a todos y cada uno de dichos extremos.
No ha sido incorporado a las actuaciones informe pericial alguno por parte de los actores que permita estimar que el contenido de este informe no es correcto, ni en sus consideraciones generales, ni en las consideraciones sobre el caso, que se deriven de la atención minuciosa que exige el análisis de los datos expresados en historia clínica, o bien que las conclusiones a las que llegan aquel informe no sean adecuadas al estado del conocimiento de la ciencia. Aun cuando la ciencia no disponga en la actualidad de medios para curar cualquier enfermedad, no por ello procede repercutir sobre los profesionales actuantes y el medio hospitalario asistencial el daño acontecido, daño que indudablemente es el reflejo del sufrimiento que conlleva la incertidumbre acerca de la correcta asistencia sanitaria, pero tampoco procede estimar que se haya producido en el presente caso ese daño derivado de la incertidumbre acerca de que una actuación diferente hubiera podido evitar el resultado dañoso y lesivo pues no se observa que se haya producido una merma de las posibilidades curativas de la paciente como consecuencia de no haber sido aplicados los medios diagnósticos, terapéuticos o curativos adecuados a la misma.
En definitiva, las afirmaciones vertidas por la parte actora respecto de la mala praxis en la práctica de la intervención o respecto de las consecuencias de la misma, han sido debidamente rebatidas por los demandados, lo que determina que la tesis sobre mala praxis médica planteada no pueda tener favorable acogida.
La actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso un resultado, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas).
Así las cosas, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que la recurrente no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar los presupuestos de la responsabilidad patrimonial que reclama ya que la asistencia sanitaria se ha dispensado de conformidad con la lex artis y la Administración sanitaria haya cumplido su obligación de emplear todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que podía disponer, que en este caso se han utilizado de forma continuada y sin demora para diagnosticar y tratar las complicaciones que se han ido presentando, sin que la demandante haya demostrado que el conocimiento científico actual indicara otros procedimientos diferentes de los efectuados, ni que en ellos se haya incurrido en deficiencias o errores técnicos, por todo lo cual, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.
Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada,
De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, pues sus pretensiones han sido totalmente desestimadas y no se aprecian circunstancias que, de contrario, justifiquen su no imposición, si bien, de conformidad con lo dispuesto en el ordinal 4 del propio precepto reseñado, esta imposición de costas se efectúa hasta un máximo de 1.000 Euros por todos los conceptos comprendidos en ellas enumerados en el art. 241.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, atendiendo a tal efecto a las circunstancias y complejidad del asunto, a la actividad procesal desplegada, y a la dedicación requerida para su desempeño.
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por DOÑA MARIA JOSE ROMERO RODRIGUEZ, en nombre y representación de DON Alexander , DOÑA Marí Juana, DOÑA María Rosa, DON Carlos Miguel y DON Arcadio, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida por Dña. Doña Almudena, madre de los recurrentes, en el Centro de Atención Primaria, C.S. Fronteras en Torrejón de Ardoz, que se confirma por su conformidad a Derecho. Se imponen las costas a la parte recurrente hasta un máximo de 1000 €.
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0271-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.