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Última revisión
08/07/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 231/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1242/2019 de 17 de Marzo de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 17 de Marzo de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: SANTIAGO ANTUÑA, PALOMA
Nº de sentencia: 231/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100225
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:3526
Núm. Roj: STSJ M 3526:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR D. ROBERTO DE HOYOS MENCIA
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
IDCSALUD MOSTOLES SA
PROCURADOR Dña. MARIA DE LA PALOMA ORTIZ-CAÑAVATE LEVENFELD
Presidente:
Magistrados:
En la Villa de Madrid a diecisiete de marzo de dos mil veintiuno.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid , ha visto el recurso n.º 1242/19 interpuesto por el Procurador D. ROBERTO DE HOYOS MENCIA, en nombre y representación de Dña. Mercedes, D. Jose Luis y Dña. Rebeca, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados del fallecimiento de Doña Antonia, madre de los recurrentes, por la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles, reclamando una indemnización de 76.200 € ( 25.400 € para cada hijo) .
Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada la IDCSALUD MOSTOLES SA representada por la Procuradora Dña. MARIA DE LA PALOMA ORTIZ-CAÑAVATE LEVENFELD.
Antecedentes
En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.
Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección
Fundamentos
Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados del fallecimiento de Doña Antonia, madre de los recurrentes, por la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles, reclamando una indemnización de 76.200 € ( 25.400 € para cada hijo).
La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, sustentando su reclamación indemnizatoria en la existencia de una relación de causalidad entre el fallecimiento de la madre de los recurrentes y la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles. Atribuye la mala praxis del personal sanitario en la falta de realización a la paciente de un TAC torácico como prueba más objetiva para valorar la sospecha de las tres fracturas costales que sí se evidenciaron en la autopsia y que no fue percibido por los facultativos actuantes en el estudio radiológico realizado en el hospital, pese a que en éste, afirma, al menos una de las fracturas sí que se objetivaba. Pone de relieve que no se monitorizaron las constantes vitales antes del alta LO que hubiera puesto bajo la sospecha de que se estaba produciendo un hemotórax, y haber evitado el shock hipovolémico que le provocó la muerte, aseverando que la Sra. Antonia no tuvo ninguna caída posterior al alta hospitalaria y ni presentó tos que pudiera haber provocado las fracturas costales en un momento posterior al alta hospitalaria.
Defiende que esta cadena de errores privó a la Sra. Antonia de la posibilidad de curación y que una actuación médica tras un diagnóstico correcto podría haber evitado el fallecimiento, y por ello considera que éste guarda una relación causal directa con la falta de atención médica, y provoca, la responsabilidad del servicio de la administración sanitaria de la Comunidad de Madrid, en solidaridad con IDCSALUD MOSTOLES, S.A, como concesionaria del servicio.
Respecto a la cuantificación de la indemnización sustenta que lo procedente es que la Comunidad Autónoma de Madrid e IDCSALUD MOSTOLES, S.A. de manera solidaria, se hagan cargo de los daños morales que se han ocasionado a los hijos de doña Antonia y que se concretan en las siguientes cantidades, establecidas de conformidad con la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación en relación con la Resolución de 25 de julio de 2018, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones actualizadas del sistema para valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación:
'Perjuicio Personal Básico - Hijo mayor de 30 años (Tabla 1.A del Anexo -
Indemnizaciones por causa de muerte) 20.000.- euros a cada hijo. Perjuicios particulares - Fallecimiento progenitor único (Tabla 1.B, 25% de la
cantidad anterior) 5.000.- euros a cada hijo.
Perjuicio patrimonial básico (Tabla 1.C) - 400.- euros a cada hijo.'
Termina suplicando se dicte sentencia que :
'1º. Revoque el acto presunto desestimatorio de la reclamación patrimonial efectuada.
2º. Declare la responsabilidad patrimonial de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid e IDCSALUD MOSTOLES, S.A por los daños y perjuicios ocasionados por la administración sanitaria como consecuencia de la falta de asistencia sanitaria adecuada en el diagnóstico de las lesiones padecidas por doña Antonia y la consecuente pérdida de oportunidad de su tratamiento y curación, con la acreditada consecuencia fatal; y, con la anulación del acto presunto desestimatorio objeto del presente recurso,
3º. Condene a dicha Administración y a IDCSALUD MOSTOLES, S.A solidariamente al pago de la cantidad de 25.400 euros a cada uno de los 3 hijos de doña Antonia, Doña Mercedes, Doña Rebeca y don Jose Luis, 76.200 euros en total, cantidad que se debe actualizar de conformidad con el Índice de Garantía de Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística y los intereses de demora que procedan, tal como establece el artículo 34.3 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público.'
La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario, con base en el informe de la inspección médica y sostiene que los facultativos intervinientes actuaron conforme al principio de la lex artis, y que en el hipotético caso de estimarse la demanda, ninguna responsabilidad alcanzaría al Servicio Madrileño De La Salud, sino que correspondería a IDCSALUD MÓSTOLES, con quien el Servicio Madrileño de Salud contrató la prestación del servicio sanitario en el Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles, y en su caso a la Compañía Aseguradora con quien tenga suscrita la Póliza de Responsabilidad Civil.
La entidad IDCSALUD MOSTOLES, S.A se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, en síntesis, que: 1.- No se ha acreditado la existencia de acción u omisión culposa, 2.- No se ha acreditado la existencia de una relación causal entre la asistencia médica recibida por Dª. Antonia y el resultado luctuoso sucedido, 3.- La cuantificación de la indemnización solicitada por la parte actora es a todas luces desproporcionada y arbitraria.
Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos son los siguientes:
.- Dª Antonia, de 84 años, sufrió una caída accidental en las escaleras mecánicas del Metro de Madrid por lo que fue trasladada por una ambulancia del Servicio de Urgencia Médica de la Comunidad de Madrid (SUMMA 112), al servicio de urgencias del Hospital Universitario Rey Juan Carlos el día 20 de enero de 2018.
.- No presentó pérdida de conocimiento ni mareo previo.
.- En este Hospital se le realiza un TAC craneal que indica: hemorragia subaracnoidea postraumática hemisférica derecha de pequeña cuantía, recomendamos control; atrofia cortico-subcortical difusa, leucoencefalopatía de pequeño vaso. También se le practica radiografía de tórax y parrilla costal, que es informada como: dudosa fractura a nivel de extremidad distal de 8° arco costal derecho; elevación de hemidiafragma derecho sin condensaciones parenquimatosas, ni derrame, ni pinzamientos de senos o líneas de neumotórax.
.- Se realiza interconsulta al Servicio de neurocirugía y ante la clínica y las características de la imagen se decide vigilancia neurológica 24 horas y revertir la anticoagulación, con alta si estabilidad clínico-radiológica. Permanece ingresada en urgencias en observación durante 24 horas sin incidencias clínicas reseñables, con imágenes del TAC a las 24 horas de sangrado estable.
.- Fue dada de alta en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos de Móstoles el día 21 de enero de 2018 a las 13:55 horas. El informe de alta fue firmado por la doctora Dra. Sacramento del servicio de Urgencias del hospital citado.
.- Al alta presenta un juicio clínico de hemorragia subaracnoidea postraumática pequeña y estable a las 24 horas en paciente anticoagulada, contusión torácica derecha sin fracturas costales ni repercusión pulmonar y anticoagulación revertida. Se suspende el Sintrom y El Tromalyt durante 3 semanas, se prescribe analgesia y se mantiene el resto del tratamiento que tenía la citada de la misma manera, citándola en consultas de Neurocirugía para revisión con TAC de control.
.- La Sra. Antonia falleció el día 24 de enero de 2018 en su domicilio.
.- En la autopsia realizada al cadáver de la Sra. Antonia se estima que el fallecimiento tuvo lugar el día 24 de enero de 2018, aproximadamente a las 16:00 horas. Y concluye que se trató de una muerte violenta, de etiología médico-legal accidental; que la causa fundamental de la muerte ha sido un traumatismo torácico con fracturas costales y hemotórax; que la causa inmediata de la muerte ha sido un shock hipovolémico.
Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
.-
Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.
Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92, es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:
'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.
Es conveniente también citar la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:
" Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:
'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .
Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.
En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto'.
La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la ' pérdida de oportunidad ' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio '.
En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que 'Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado '.
En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que 'acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.
Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.
Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.
Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.
A la vista de lo que antecede debe determinarse, si en este supuesto, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis o no o si ha existido una pérdida de oportunidad.
La parte demandante sostiene que la falta de diagnóstico inicial de las fracturas costales por no haberse practicado un TAC torácico a la paciente y la ausencia de la práctica de una previa monitorización de las constantes vitales al alta hospitalaria privó a la Sra. Antonia de expectativas, con pérdida de oportunidad, de una probable posibilidad de curación, considerando que una actuación médica tras un diagnóstico correcto podría haber evitado el fallecimiento.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.
Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales. Dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico de la paciente.
A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:
.- Informe de la Inspección Médica de fecha 15 de octubre de 2019.
.- Informe pericial elaborado a instancia de la parte demandante por D. Carlos Ramón, especialista en Valoración del Daño Corporal, de fecha 29 de noviembre de 2019.
.- Informe pericial elaborado a instancia de la entidad codemandada por D. Luis Angel, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo y en Cirugía Torácica, de fecha 14 de abril de 2020.
.- Informe Jefe de Servicio de Urgencias sobre la asistencia sanitaria a la paciente Dª Antonia en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos.
.- Informe de alta de urgencias del Hospital Universitario Rey Juan Carlos de fecha 21 de enero de 2018.
.- Informe de autopsia elaborado por la Dra. María Teresa del Juzgado de Instrucción n° 2 de Móstoles de fecha 5 de febrero de 2018.
.- Informe médico forense emitido por el Dr. Victor Manuel para el Procedimiento DP 143/2018 del Juzgado de Instrucción n° 2 de Móstoles de fecha 20 de agosto de 2018.
Hemos por tanto examinar el contenido más relevante de los referidos informes al efecto de que, tras su análisis, podamos dar una respuesta a las pretensiones indemnizatorias de la recurrente.
Así, en primer lugar, dejaremos constancia del contenido más relevante del
* 'De la valoración realizada de los datos obtenidos de la Historia Clínica y los datos obtenidos de la bibliografía científica consultada se desprende que: La contusión pulmonar es la lesión asociada más frecuente en los traumatismos torácicos, siendo más común en los cerrados. Puede presentarse también de forma aislada. La hemorragia y posterior edema alveolar se reflejan en la existencia de estertores crepitantes en la auscultación, y la hipoxemia lo que puede conducir a una insuficiencia respiratoria.
Sin embargo, en la Historia Clínica, no consta ninguno de los síntomas anteriores, tal como consta también en el Informe del Jefe del Servicio de Urgencias.
* En relación con el hemotórax, se ha constatado en la evidencia científica que: En un neumotórax traumático: en los que suceden en el contexto de un traumatismo torácico moderado, son de pequeño volumen, sin repercusión clínica y sin necesidad de ventilación mecánica, existe la posibilidad de mantener al paciente en observación
* Dicha actitud, de mantener a la paciente en observación, fue la realizada a esta paciente.
* Asimismo en relación con el hemotórax se recomienda: Ante cualquier traumatismo, bien sea cerrado o abierto resulta recomendable realizar una radiografía de tórax inicial, a ser posible, en posición de pie o sentado en la cama, v un seguimiento radiológico durante las 24 horas después de haber sufrido el trauma.
* A la paciente se le realizaron diversas radiografías de tórax, tanto al inicio como durante el periodo de observación
* En relación a la posibilidad de haberle realizado a la paciente un drenaje pleural por la existencia del hemotórax, en la evidencia científica consta que:
* De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en tres grados:
* 1°) El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior
* 20) El nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior
* 3°) El nivel está por encima del segundo arco costal anterior
* Y, se indica que el drenaje pleural sería la conducta terapéutica a seguir en un hemotórax de primer grado, toracotomía en tercer grado y, en los de segundo grado comenzar por drenaje torácico y eventualmente, toracotomía. Sin embargo una toracotomía solo está indicada en un 20% de los paciente con hemotórax y si hay heridas penetrantes con sospecha de lesiones viscerales o hemorragia pleural persistente.
* Sin embargo, en esta paciente no consta diagnóstico radiológico de hemotórax, que es la técnica a realizar según la evidencia científica consultada ante cualquier traumatismo.
Conclusión contraria es la que consta en el
'1. Es evidente que la paciente sufrió una caída accidental con un diagnóstico inicial de contusión torácica en urgencias, entre otros, con fractura de 3 arcos costales según se objetiva en la autopsia, que no se objetivaron en el estudio radiológico, si bien al menos una de las fracturas si que se objetiva en el estudio radiológico aportado, y que producían en la lesionada un cuadro de dolor importante, dado que precisó de medicación analgésica vía i.v. para que remitiese.
2. Dado que en urgencias no se detectó ni siquiera la fractura reseñada anteriormente, la cual es evidente, con un cuadro de dolor importante, y en función de las constantes vitales hemodinámicas de la lesionada al alta, las cuales no constan, (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno), y considerando el mecanismo lesiona como de alta energía, habría estado indicado la realización de un TC torácico como prueba más objetiva, para valorar la sospecha de fracturas costales.
3. Bien es cierto que el tratamiento habría sido el mismo, de haberse detectado a tiempo, pero aquí es donde detectamos el segundo error, y es que no se monitorizaron las constantes vitales antes del alta, o al menos a este perito no le consta de la documental examinada, que podrían haber puesto bajo la sospecha de que se estaba produciendo un hemotórax, y haber evitado la aparición de un shock hipovolémico responsable de su muerte, ya que habría quedado ingresado con un tubo de drenaje y observación hospitalaria, pues las únicas constantes que aparecen en la documental son las iniciales, que estaban dentro de la normalidad. Luego no se pudieron detectar signos de alarma en el hospital, al no haberse repetido la toma de constantes hemodinámicas.
4. Ha quedado objetivado en el estudio radiológico torácico aportado, la fractura de al menos un arco costal, con leve desplazamiento, que no se vio en urgencias.
5. Se puede afirmar sin ninguna duda la existencia de una relación causal directa entre el no diagnóstico inicial de las fracturas costales, sin toma de constantes al alta hospitalaria que habrían podido hacer sospechar la presencia de un hemotórax, ni la realización de una prueba de imagen más sensible como habría sido un TC torácico, dado las características del mecanismo lesional y la clínica y lesiones iniciales, por lo cual entendemos que se le privó de expectativas, la denominada perdida de oportunidad, pues con bastante probabilidad, la actuación médica pudiera haber evitado el fallecimiento, al haber perdido posibilidades de curación que la paciente ha sufrido como consecuencia de esa asistencia médica prestada en urgencias.
CONCLUSIONES
1. Existe una relación causal directa entre la perdida de oportunidad y el fallecimiento.
2. Que no se diagnosticaron inicialmente las fracturas costales, visible al menos una en el estudio radiológico, ni se reevaluó al alta hospitalaria a la paciente, con una simple de toma de constantes: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno que hubiesen hecho sospechar la existencia del hemotórax, así como la realización de una prueba más específica ante las dudas iniciales de las fracturas costales, dado el mecanismo lesional de alta energía y la clínica y lesiones de la paciente.'
En sentido contrario al precedente informe y en la misma línea que el informe de la inspección médica, concluye el Informe pericial elaborado a instancia de la entidad codemandada por D. Luis Angel, especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo y en Cirugía Torácica, y que considera que no existen datos para concluir que se prestase una deficiente asistencia sanitaria ni que existiera negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial del paciente ajustándose a la Lex Artis ad Hoc y que con los datos clínico-radiológicos en el momento del alta era impredecible la evolución que tuvo posteriormente.
A esta conclusión llega tras las siguientes conclusiones generales que destacamos:
1. 'No se trató de un traumatismo de alta energía en el momento de la valoración.
2. Antes del alta se le realizó radiografía de parrilla costal ósea para determinar si había fracturas costales.
3. En la revisión de la radiografía de tórax del día 21 de enero de 2018, se encuentra fractura costal en la 7º costilla del hemotórax derecho.
4. Revisada la radiografía de tórax del día 20 de enero de 2018, no se encuentra fractura costal en el hemotórax izquierdo.
5. Pese a hallarse en la autopsia fractura costal izquierda con desplazamiento y penetración en pulmón, no tiene dolor ni neumotórax en el momento del alta, como correspondería.
6. De haberse demostrado una única fractura costal en el momento del alta, el tratamiento y la actitud hubiera sido la misma.
7. No había indicación absoluta de realizar una nueva analítica, no había inestabilidad clínica, ni imágenes de hemo-neumotórax antes del alta.
8. El alta fue dada correctamente con estabilidad clínico-radiológica.
9. Con los datos clínico-radiológicos en el momento del alta era impredecible la evolución que tuvo posteriormente.
Destacamos igualmente el contenido más relevante del
'Como consideraciones adicionales a añadir por mi parte, debo señalar respectó a las afirmaciones que se realizan en los distintos hechos re feridos de la reclamación, los siguientes extremos:
Que la paciente fue valorada de forma completa en el Servicio de Urgencias, tanto en su valoración inicial a su llegada al servicio de Urgencias, como durante su estancia en observación y en la valoración realizada antes del alta.
* En la exploración física realizada a la paciente antes del alta, no presentaba insuficiencia respiratoria, ni deformidad ni crepitación a la palpación de reborde costal derecho, ni alteraciones en la auscultación pulmonar. No se objetivó en dicha valoración ningún signo de alarma de un traumatismo torácico que hicieran necesaria la realización de ninguna prueba complementaria salvo las ya mencionadas radiografías.
Por lo tanto, se puede afirmar que no había ningún dato de alerta, en ese momento, que hiciera sospechar la existencia de un problema torácico en dicha valoración y que requiriera otra actitud diagnóstica y/o terapéutica.
* Que con la sintomatología que presentaba la paciente durante su estancia en Urgencias se actuó según los protocolos establecidos para la evaluación de un traumatismo craneoencefálico y de un traumatismo torácico, tras caída casual en una paciente en tratamiento con anticoagulación
* Que la paciente se mantuvo en observación monitorizada, con registro constante de tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno, durante 24 horas sin incidencias, con buen control del dolor, hemodinámicamente estable y sin insuficiencia respiratoria.
* Que previa al afta se realizó nueva y completa evaluación de la paciente. Se repitieron las radiografías de tórax, parrilla costal y TAC cerebral y se comprobó estabilidad hemodinámica y ausencia de complicaciones en relación con los traumatismos sufridos.
* Que no existía en ningún momento ningún dato ni en la valoración clínica ni en la radiográfica, ni en la evolución presentada durante la observación, que indicara la necesidad de realizar ninguna prueba complementaria adicional. La paciente se encontraba estable hemodinámicamente y no se evidenció en ninguna de las radiografía realizadas un número de fracturas costales superior a 3, ni datos que hicieran necesario descartar otras complicaciones.
* Que como se afirma en el informe emitido por el médico forense 'hay que considerar la dificultad de diagnosticar !as fracturas costales sin desplazamiento inicial, si es que se produjeron en primer momento, ya que se realizó dos placas radiográficas de la zona afecta descartándose en el 2° estudio. Además, sus analíticas eran normales, sin presentar sintomatología respiratoria que hicieran sospechar algún tipo de complicación postraumática y la paciente estuvo estable durante las 24 horas de observación hospitalaria'.
* Que la indicación de la realización de una TAC torácica, según los criterios de adecuación del American College of Radiology (ACR), viene dada por la presencia de signos de alarma que se resumen a continuación como:
* Según la localización y número de fracturas:
* Más de 3 fracturas costales
* Afectación de arcos costales 1° a 3° o 8° a 12°
* Fracturas desplazadas
* Volet costal
* Según la exploración física
* Deformidad costal
* Dolor y defensa abdominal
* Según las Pruebas Complementarias:
* Analítica: Descenso de Hb; pulsioximetría alterada
* Radiología convencional de tórax (proyecciones PA y lateral):
* Derrame pleural
* Ensanchamiento mediastínico
* Neumotórax
* Neumomediastino
* Enfisema subcutáneo
* Fractura de esternón, escápula y/o luxación posterior de articulación esternoclavicula r.
* Contusión pulmonar
* Cuando estos criterios se encuentran ausentes (como era este caso), el riesgo de lesión intratorácica es bajo y no estarían indicadas la realización de otras pruebas de imagen complementarias.'
Destacamos igualmente el
'l.- Que se trata de una muerte violenta, de etiología médico-legal accidental
2.- Que la causa fundamental de la muerte ha sido un traumatismo torácico con fracturas costales y hemotórax
3.- Que la causa inmediata de la muerte ha sido un shock hipovolémico'
Finalmente, el
'Tratamiento que se hubiera debido establecer si se hubiera diagnosticado las fracturas costales que se observan en la autopsia.
* La definición de fracturas costales es la pérdida de continuidad ósea parcial o completa de una costilla que puede ser única o múltiple. La sospecha clínica de una supuesta fractura costal se basa en los siguientes datos:
* Sensibilidad o dolor en pared torácica
* Crepitación en el lugar de la lesión
* Dificultad respiratoria
* Disnea
* La paciente solo presentaba como síntomas de sospecha de fractura costal el dolor torácico, que también es compatible en una contusión costal, y que tras realizar dos estudios radiológicos se descartaron. Hay que señalar que no disponemos de dichos estudios radiológicos
* En todo caso de haber sido diagnosticadas las fracturas costales en los estudios radiológicos realizados en un primer momento, hubiera estado indicado la realización de un TAC (complementaria a la radiografía de tórax de la zona)
* Respecto al tratamiento a realizar ante fractura de 3 costillas, con un solo trazo y sin desplazamiento de las mismas, con una situación basal estable, como presentaba la paciente son:
* Vigilancia extrahospitalaria de los síntomas de alarma de complicaciones
* Analgesia para el dolor
* Fisioterapia respiratoria.
* Solo se realizan inmovilizaciones por fracturas costales en el caso de presentar Volet costal (fracturas con varios trazos en múltiples costillas que provocan tórax inestable) siendo en la actualidad el tratamiento de elección es conservador basado en terapia analgésica, reposo y fisioterapia respillatoria.
* Respecto a la pregunta realizada por SSa primero hay que considerar la dificultad de diagnosticar las fracturas costales sin desplazamiento inicial, si es que se produjeron en un primer momento, ya que se le realizó dos placas radiográficas de la zona afecta, descartándose en el 2° estudio. Además, sus analíticas eran normales, sin presentar sintomatología respiratoria que hiciesen sospechar algún tipo de complicación postraumática y la paciente estuvo estable durante las 24 horas de observación hospitalaria.
Si el citado tratamiento hubiese impedido el hemotórax a que se alude en el informe de la autopsia
Está claro que para producir un hemotórax de 1300 cc debe haber previamente unos síntomas de alarma como la disnea,
* ansiedad, dolor torácico, presión arterial baja, frecuencia cardíaca aumentada, piel pálida, fría y húmeda, inquietud, dificultad para espirar, que deberían haber hecho que la paciente reclamase atención médica en un Servicio de Urgencias.
* De haber sido diagnosticado un hemotórax, a partir de 300 cc, el tratamiento de elección sería un drenaje pleural del hemotórax.
* Hay que destacar que se indicaron los signos de alarma a la paciente en el informe de alta hospitalaria (dificultad importante para respirar, cambios en la localización del dolor o empeoramiento del mismo y fiebre de más de 38°) y las recomendaciones al respecto como es la de visitar a su médico o ir al Servicio de Urgencias.
Puede que las fracturas se produjesen posteriormente al ingreso hospitalario a consecuencia de la tos o por una caída accidental.'
La valoración que realiza la Sala de los anteriores medios de prueba es la de que no existe prueba de concurrencia de la pérdida de oportunidad denunciada en el escrito de demanda.
El extenso y pormenorizado análisis del caso reflejado tanto en el informe de la inspección médica cuyas conclusiones médico legales han sido coincidentes con las del informe emitido por el perito Dr. Donato aportado por la entidad codemandada así como las del informe médico forense y del informe del Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Rey Juan Carlos, determina que esta Sala llegue a la convicción de que no ha existido error alguno o retraso en el diagnóstico de la Sra. Antonia determinante de pérdida de oportunidad denunciada en el escrito de demanda.
Así, las afirmaciones en las que la parte demandante fundamenta su pretensión resarcitoria con base en las conclusiones del informe pericial que aporta, y que se resumen en la falta de diagnóstico inicial de las fracturas costales, ausencia de toma de constantes al alta hospitalaria que hubieran podido determinar la existencia de un hemotorax y de la no realización de un TC torácico, circunstancias éstas que define como determinantes de la pérdida de oportunidad de curación de la paciente evitando su fallecimiento, consideramos que han sido absolutamente desvirtuadas. En primer lugar, por el relevante pronunciamiento del informe de la inspección médica cuya imparcialidad y objetividad es concluyente cara a acreditar los hechos acaecidos al no guardar ningún tipo de relación con los intereses en juego, teniendo en cuenta sus argumentos sólidos, exhaustivamente razonados y fundamentados, que rebaten las afirmaciones de la recurrente desde un punto de vista médico y con evidente objetividad, ateniéndose estrictamente a la historia clínica y resultado de las pruebas practicadas, exponiendo las razones de ciencia por las que la asistencia médica enjuiciada se ajustó a la lex artis. Y en segundo lugar, por exhaustivas y argumentadas consideraciones del resto de los informes que obran en el expediente y en autos, y cuyo contenido hemos transcrito previamente, que son plenamente coincidentes con el informe de la inspección médica, todo lo cual, conduce a esta Sala, partiendo de una valoración conjunta de las pruebas practicadas con arreglo a las reglas de la sana crítica, a estimar que los argumentos contemplados en el informe de la parte actora han sido desvirtuados.
Se acredita que la actuación del personal sanitario del Hospital Universitario Rey Juan Carlos que atendió a la paciente en todo momento de conformidad con los protocolos médicos y practicando todas las pruebas adecuadas a su situación clínica.
En primer lugar, respecto de la contusión pulmonar, tal y como expone la inspección médica es la lesión asociada más frecuente en los traumatismos torácicos, reflejándose la hemorragia y posterior edema alveolar en la existencia de estertores crepitantes en la auscultación y la hipoxemia lo que puede conducir a una insuficiencia respiratoria, síntomas éstos que no constaban en la Historia Clínica. Estas afirmaciones se constatan en el Informe del Jefe del Servicio de Urgencias que relata que la Sra. Antonia al llegar al servicio de urgencias del Hospital Universitario Rey Juan Carlos el día 20 de enero de 2018 tras la caída, no presentaba pérdida de conocimiento ni mareo previo, realizándosele como pruebas complementarias, una analítica de sangre con hemograma, bioquímica y coagulación, en la que no se evidenció ningún dato de anemización, ni ninguna otra alteración relevante, así como una radiografía de tórax y parrilla costal que es descrita por la facultativo como sin fracturas, y se solicitó también un TAC cerebral decidiendo mantener a la paciente en observación con monitorización hasta completar 24h post caída para valorar evolución clínica prescribiéndose tratamiento analgésico para control del dolor. Se señala igualmente que al día siguiente, 21 de enero de 2018, la Facultativa del servicio de Urgencias, evaluó la situación clínica de la paciente tanto desde el punto de vista neurológico como desde el punto de vista torácico, y comprobó su estabilidad hemodinámica y la ausencia de insuficiencia respiratoria respirando aire ambiental, exploró el tórax objetivando dolor sobre reborde costal derecho sin crepitación a la palpación, ni deformidad con los movimientos respiratorios que son simétricos y normales, realizó auscultación pulmonar en la que tampoco objetivó zonas de hipoventilación ni ruidos respiratorios sobreañadidos como podría ser el hallazgo de crepitantes, dato indirecto de derrame pleural o de ocupación en el tórax. En su valoración revisó también las radiografías previas y, ante la persistencia de dolor en costa con traumatismo previo, solicitó nuevas radiografías de control, tanto en Parrilla costal en 2 proyecciones para la valoración de las posibles lesiones óseas, como radiografía de tórax para valoración de posibles complicaciones a nivel pulmonar, que describió como 'dudosa fractura a nivel de extremidad distal de 8° arco costal derecho' elevación de hemidiafragma derecho sin condensaciones parenquimatosas ni derrame, ni pinzamiento de senos o líneas de neumotórax. El propio Jefe de Servicio de Urgencias revisó todas las radiografías de tórax realizadas a la paciente en su asistencia en el servicio de urgencias, junto con los radiólogos especialistas en radiografía de tórax del servicio de Diagnóstico por imagen del hospital y confirmaron la descripción emitida para la Dra. Sacramento en su informe, tanto en la radiografía realizada a la llegada de la paciente como en la radiografía realizada previa al alta, no evidenciándose ninguna otra fractura costal más allá de la dudosa del 8° arco costal derecha no desplazada, ni la existencia de condensaciones pulmonares, ni derrame pleura ni pinzamientos de senos, ni líneas de neumotórax, ni dato alguno que hiciera sospechar la presencia de hemotórax o de complicación alguna en relación con el traumatismo torácico evaluado en ese momento y con esa técnica.
En el caso que nos ocupa, se realizó por tanto previa alta una nueva y completa evaluación de la paciente, repitiéndose las radiografías de tórax, parrilla costal y TAC cerebral comprobándose su estabilidad hemodinámica y ausencia de complicaciones en relación con los traumatismos sufridos.
Como se afirma en el informe emitido por el médico forense 'La paciente solo presentaba como síntomas de sospecha de fractura costal el dolor torácico, que también es compatible en una contusión costal, y que tras realizar dos estudios radiológicos se descartaron. Hay que considerar la dificultad de diagnosticar las fracturas costales sin desplazamiento inicial, si es que se produjeron en primer momento, ya que se realizó dos placas radiográficas de la zona afecta descartándose en el 2° estudio. Además, sus analíticas eran normales, sin presentar sintomatología respiratoria que hicieran sospechar algún tipo de complicación postraumática y la paciente estuvo estable durante las 24 horas de observación hospitalaria'.
Refiere igualmente el citado informe que 'para producir un hemotórax de 1300 cc debe haber previamente unos síntomas de alarma como la disnea, ansiedad, dolor torácico, presión arterial baja, frecuencia cardíaca aumentada, piel pálida, fría y húmeda, inquietud, dificultad para espirar, que deberían haber hecho que la paciente reclamase atención médica en un Servicio de Urgencias'.
Así, cuando estos criterios se encuentran ausentes, como era este caso, el riesgo de lesión intratorácica es bajo y no estarían indicadas la realización de otras pruebas de imagen complementarias.
Por otra parte, en el informe de Alta hospitalaria, se indicaron los signos de alarma a la paciente como dificultad importante para respirar, cambios en la localización del dolor o empeoramiento del mismo y fiebre de más de 38°, así como las recomendaciones al respecto como es la de visitar a su médico o ir al Servicio de Urgencias.
En definitiva, no se puede afirmar que al tiempo del alta de la paciente hubiera habido fractura de las costillas reflejadas en la autopsia dado el resultado de las RX practicadas al llegar al servicio de urgencia como previo al alta, y de la sintomatología de la Sra. Antonia que no era compatible con aquellas.
Tampoco es denunciable la ausencia de tomas previas al alta que, según la parte recurrente, pudieran haber advertido el hemotórax, pues no existía en ningún momento ningún dato ni en la valoración clínica ni en la radiográfica, ni en la evolución presentada durante la observación, que indicara la necesidad de realizar ninguna prueba complementaria adicional.
Es cierto que el Informe de autopsia destaca el importante hemotórax derecho secundario a las fracturas costales de 7ª, 8ª y 9ª, que produjeron lesiones vasculares secundarias a dichas fracturas que le produjo un shock hipovolémico provocando la muerte, pero como señala el informe forense 'puede que las fracturas se produjesen posteriormente al ingreso hospitalario a consecuencia de la tos o por una caída accidental'
Destacamos al efecto la consideración reflejada en el informe del Dr. Donato al señalar que 'Es llamativo que encontrando solo una fractura costal en el hemotórax derecho, apareciera después de 72 horas dos fracturas más en el mismo hemotórax y una fractura costal en el hemotórax izquierdo que perforara el lóbulo inferior. Cuando se perfora el pulmón se produce un neumotórax, con clínica aguda muy aparatosa, situación clínica que nunca tuvo. En este caso sí que hubiera precisado la colocación de un tubo en hemotórax izquierdo y el alta no hubiera sido posible. Por otra parte, en cuanto al dolor en el momento del alta, se reseña en la historia que el dolor se localiza solo en el costado derecho que precisó la administración de analgesia.'
En todo caso, resulta acreditado por las conclusiones a las que llegan los informes de autos, incluso el aportado por la parte recurrente que de haberse demostrado una fractura costal en el momento del alta, el tratamiento y la actitud hubieran sido la misma.
En definitiva, a la vista de lo anterior, resulta evidente que dela clínica que presentaba la paciente y del resultado de las pruebas radiológicas y del TAC cerebral practicado no había indicios que pudieran evidenciar que la paciente pudiera padecer la contusión torácica que derivó en el fatal desenlace, por lo que no existió pérdida de oportunidad ante la ausencia de síntomas orientativos de la existencia de hemotórax y esta Sala considera que se pusieron a disposición de la paciente cuantas pruebas eran convenientes y necesarias en atención a los acontecimientos y circunstancias del caso, como la radiografía, medicación, solicitud de analítica y TAC cerebral, como razona y fundamentan los informes referidos.
Por lo expuesto, y aplicando las referidas reglas sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que de los informes periciales y técnicos de los que disponemos no permiten afirmar que el daño sufrido por los actores y en atención al cual reclaman, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria teniendo cuenta la patología sufrida por la paciente. Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de su asistencia en el Hospital Universitario Rey Juan Carlos, ha sido contraria a la buena praxis o que haya existido una pérdida de oportunidad para poder concluir de la misma que concurre un derecho de los actores a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño, sin duda, por ellos sufrido como consecuencia de la pérdida de un ser querido, que se imputa a una actuación contraria a la una praxis de dicho centro sanitario. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactado y explicado el informe de la inspección sanitaria, el informe técnico aportado por la entidad codemandada que tiene la especialidad adecuada a la naturaleza de las patologías sufridas por la enferma, el informe emitido por el Jefe del Servicio de urgencias del citado Hospital y el informe del médico forense, resultando claro en sus consideraciones, desvirtuando con ello el contenido del informe aportado por la parte actora.
En dichos informes, se concluye de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por los actores en su reclamación, respondiendo también de manera precisa a todos y cada uno de dichos extremos.
Hemos de recordar que aun cuando la ciencia no disponga en la actualidad de medios para curar cualquier enfermedad, no por ello procede repercutir sobre los profesionales actuantes y el medio hospitalario asistencial el daño acontecido, daño que indudablemente es el reflejo del sufrimiento que conlleva la incertidumbre acerca de la correcta asistencia sanitaria, pero tampoco procede estimar que se haya producido en el presente caso ese daño derivado de la incertidumbre acerca de que una actuación diferente hubiera podido evitar el resultado dañoso y lesivo pues no se observa que se haya producido una merma de las posibilidades curativas de la paciente como consecuencia de no haber sido aplicados los medios diagnósticos, terapéuticos o curativos adecuados a la misma.
En definitiva, las afirmaciones vertidas por la parte actora respecto de la pérdida de oportunidad, han sido debidamente rebatidas por los demandados, lo que determina que su tesis no pueda tener favorable acogida.
Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada,
De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, no procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, pues se aprecian circunstancias que pudieran generar dudas de hecho o de derecho que justifican su no imposición, a lo que hay que añadir que no existe resolución expresa de la administración.
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por el Procurador D. ROBERTO DE HOYOS MENCIA, en nombre y representación de Dña. Mercedes, D. Jose Luis y Dña. Rebeca contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados del fallecimiento de Dña. Doña Antonia, madre de los recurrentes, por la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles, que se confirma por su conformidad a Derecho.
Sin imposición de costas procesales.
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-1242-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.