Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 24/2022, Juzgado de lo Contencioso Administrativo - Toledo, Sección 1, Rec 325/2019 de 08 de Febrero de 2022

Encabezamiento

JDO. CONTENCIOSO/ADMTVO. N. 1

TOLEDO

SENTENCIA: 00024/2022

SENTENCIA

En Toledo, a 8 de Febrero de 2022.

La dicta D. BENJAMÍN SÁNCHEZ FERNÁNDEZ, Magistrado del Juzgado de lo Contencioso Administrativo nº 1 de Toledo, habiendo conocido los autos de la clase y número anteriormente indicados, seguidos entre:

I) Co mparecen como demandantes representados por DÑA. Valle y asistidos por D. JAVIER CANO MARCOS comparecen los sucesores del inicial demandante D. Felicisimo:

a. Dª María Milagros.

b. Gabriel

c. Adelina

d. Guillermo.

Lo hacen en sucesión procesal de D. Romulo, tal y como consta en los autos.

II) SERVICIO DE SALUD DE CASTILLA LA MANCHA, representado y asistido por el/la Letrado/a de la Junta de Comunidades como parte demandada.

III) La mercantil SEGURCAIXA ADESLAS S.A. representada por DÑA. ROSA GÓMEZ- CALCERRADA GUILLÉN y asistida por D. JAVIER MORENO ALEMÁN como interesada en calidad de codemandada.

Ello con base en los siguientes

Antecedentes

PRIMERO.-Que en fecha de 24 de Septiembre de 2019 se interpuso el proceso contencioso administrativo por la representación legal de la demandante, acompañando, tras los oportunos requerimientos los requisitos del art. 45 LJCA.

SEGUNDO.-Es objeto del procedimiento contencioso administrativo la desestimación del expediente de responsabilidad patrimonial realizada por el Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), el 14/05/2019, y comunicada a esta parte con fecha 06/06/2019, en solicitud de indemnización por los daños y perjuicios sufridos como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria dispensada a D. Felicisimo, desde el Punto de atención médica continuada de Tembleque (Toledo), concretamente por el Doctor que le atendió D. Victoriano.

TERCERO.-Que mediante decreto del LAJ y tras los oportunos requerimientos se admitió a trámite el recurso contencioso administrativo por el Letrado de la Administración de Justicia, acordando requerir el expediente administrativo a la administración demandada y ordenando que la misma practicara los emplazamientos a que hubiera lugar de conformidad a lo dispuesto en el art. 49 LJCA, constando realizados los mismos.

CUARTO.-Que se incorporó el expediente administrativo, siendo presentada la demanda rectora del procedimiento en fecha de 10 de Febrero de 2020, y siendo contestada la misma en fecha de 19 de Abril de 2020 y de 2 de Julio de 2020 por la interesada.

En el suplico de la demanda se solicitaba que previos los trámites necesarios, la estime íntegramente, declarando no ser conforme a Derecho la resolución administrativa impugnada y, en consecuencia la anule y condene a los demandados, por una actuación médica vulneradora de la lex artis, y en su caso subsidiariamente, que se reconozca que el error en el diagnóstico, o la actuación médica dispensada dieron lugar a una pérdida de oportunidad terapéutica, obligando a indemnizar por ello a D. Felicisimo, en la cantidad de 116.920,55€,debidamente actualizada, e incrementada con los correspondientes intereses legales, y con expresa condena en costas a la Administración demandada.

QUINTO.-Que por petición de las partes se acordó el recibimiento del pleito a prueba, debiendo la misma versar, tal y como se expone en los escritos rectores sobre los hechos que constan en la demanda y en el expediente administrativo remitido a los presentes autos.

SEXTO.-. Fue admitida la prueba por auto de fecha de 29 de Octubre de 2020 consistiendo la misma en la documental que obraba en los autos, así como la más documental solicitada y para la que se libraron los respectivos oficios, así como la declaración de Carlos Daniel, Victoriano, y Nieves, así como las periciales de Juan Antonio, Jose Pablo.

SÉPTIMO.-Que practicada la prueba acordada y unido el resultado de la misma, se dio traslado a las partes para que formularan las conclusiones en la forma prevista en el art. 64 LJCA, siendo presentados los escritos en tiempo y forma de manera sucesiva por demandante y demandado, quedaron conclusas las presentes actuaciones a la espera del dictado de la presente.

Fundamentos

PRIMERO.- De las alegaciones de las partes.

1.1º.- La demanda.La demanda, en síntesis, expone los hechos que entiende que suponen una vulneración de la lex artis. En esencia entiende que en las antenciones domiciliarias que realizó el doctor Victoriano los días 15 y 16 de Diciembre de 2017 ya se daban elementos suficientes que justificaban la sospecha diagnóstica de Ictus y que le obligaban, conforme a la lex artis, a haber ampliado los medios de investigación y detección de la referida enfermedad. Señala que los síntomas fueron creciendo hasta que se produjo la caída en Leganés el día 18 que provocó que ya fuera diagnosticado en dicho sentido por los sanitarios del SUMMA 112. Atribuye las secuelas a lo que entiende como un retraso diagnóstico.

1.2º.- La contestación de la administración.La administración señala, básicamente, que la actuación médica se produjo conforme a la lex artis. Señala que las atenciones domiciliarias fueron correctas y que no existía focalidad neuronal, siendo que se buscó la existencia de un posible ictus sin que este se manifestara en momento alguno. Igualmente afirma la probabilidad apuntada en los informes médicos sobre la existencia de una doble dolencia, pues junto con el ictus se daría el síndrome vertiginoso. Alega también que el ictus posterior como el que sufrió el original demandante es de muy complicada detección y que no hubiera variado ni el pronóstico aún en el caso de haberse descubierto en el primer momento.

1.3º.- La contestación de la mercantil aseguradora.En su extensa contestación reitera varias veces los mismos argumentos y elementos probatorios, así como fundamentos jurisprudenciales de los que aporta una larga lista, no sólo en relación con la lex artis o la pérdida de oportunidad, sino en relación con la problemática de la aplicación de la institución de la responsabilidad patrimonial en materia sanitaria a los casos de ictus.

SEGUNDO.- Sobre la legitimación pasiva del profesional médico demandado.

Advertido en el acto de la vista a la parte demandante de la falta de legitimación pasiva del médico demandado, de conformidad al art. 36 LRJSP que dice ' Para hacer efectiva la responsabilidad patrimonial a que se refiere esta Ley, los particulares exigirán directamente a la Administración Pública correspondiente las indemnizaciones por los daños y perjuicios causados por las autoridades y personal a su servicio. 2. La Administración correspondiente, cuando hubiere indemnizado a los lesionados, exigirá de oficio en vía administrativa de sus autoridades y demás personal a su servicio la responsabilidad en que hubieran incurrido por dolo, o culpa o negligencia graves, previa instrucción del correspondiente procedimiento'.

Puesto de relieve en el acto de vista, la parte demandante desistió de la acción frente al profesional sanitario sobre el cual no tenía acción directa.

TERCERO.- Sobre el conjunto del expediente y prueba practicada.

Se analizarán en este apartado los documentos y las pruebas esenciales que constan en el expediente y que han sido aportadas por las partes, siendo los informes, periciales y documentos más relevantes para lo que aquí se discute. Las cuestiones referentes a las lesiones, daños y reclamaciones económicas, serán analizadas en el apartado correspondiente si a ello hay lugar.

I.- Expediente administrativo.

3.1º.-En primer lugar los informes médicos que son claves para esta cuestión que son los de atención domiciliaria, así como los del servicio de urgencias.

a.- el informe de atención domiciliaria de 15 de Diciembre de 2017 (f. 28). En el mismo se pueden ver las constantes de pulso, tensión y saturación de oxígeno normales y que tenía visión borrosa, no veía algunos objetos y sí otros, siendo que se incrementa el mareo con la bipedestación. Consta que se hizo una revisión del estado neurológico y que el paciente tenía una visión normal 'en todos los campos', fuerza y sensibilidad normal, siendo que no perdía fuerza en miembros ni había simetría facial. La conclusión diagnóstica es vértigo y se le pauta Depakine y se anota también, lo que parece una alusión a que es coherente. Los pares craneales estarían también dentro de la normalidad. Se puede ver una copia mecanografiada en el folio 50/51.

b.- el informe de atención domiciliaria del 16 de Febrero de 2017 (f. 30 y 31). En este documento se puede ver, subrayado, que se descarta ictus por 'no focalidad' y se mantiene el diagnóstico, señalando que pasó bien la noche estando también coherente y orientado. Se basa en la evolución buena y la noche que ha pasado para rechazar ese ictus. Se puede ver una copia mecanografiada al folio 50/51.

c.- El informe de urgencias del SUMMA 112 donde sí se aprecia focalidad neurológica, pares craneales alterados, apreciándose déficit neurológico. En fecha de 18 de Diciembre de 2017 se le hace, ya en el hospital Severo Ochoa un TAC, donde se le diagnostica 'lesión hipodensa córtico subcortical parieto occipital derecha compatible con infarto isquémico que lleva a la conclusión de un infarto subagudo en el territorio de la arteria cerebral posterior.

3.2º.-El informe del médico que le atendió (ff. 45 a 49). En el mismo se da una relación de lo que la esposa del causante le relató sobre el estado del paciente, que coincide con la relación de hechos que se da en el informe sobre la asistencia hospitalaria, señalando que se encontraba consciente y lúcido el paciente, afirmando que la referencia del paciente (f. 46) fue que se mareaba y dejaba de percibir objetos si movía la cabeza, volviendo a la normalidad en cuanto se quedaba quieto y tranquilo. Es importante que informa que le realizó una investigación del estado neurológico, atendiendo a sus respuestas, teniendo las constantes y todos los resultados dentro del campo de la normalidad y señalando que le exploró los campos visuales por dos veces, siendo que dijo que cumplía el tratamiento de forma irregular y se diagnosticó el vértigo, descartando el ictus ante la falta de signos de focalidad neuronal (f. 47).

Informa sobre el día 16 de Diciembre que pasó buena noche y que se había despertado algo inquieto. Niega todos los signos que constan a los folios 47 y 48, siendo que también negó que se repitiera el incidente del día anterior. Consta la exploración en todos los campos visuales y consta igualmente que se exploró los signos de focalidad neurológica.

Concluye al folio 49 que no hay relación de causalidad entre la situación descrita en esos días y el ictus que finalmente se produjo y fue tratado en el servicio de salud de Madrid. Aporta hoja con la historia clínica de esos dos días.

3.3º.-La aseguradora del SESCAM, tras realizar las alegaciones pertinentes, aporta un dictamen realizado por el doctor Jose Pabloal folio 77 y ss. En el mismo se expone un resumen de los hechos muy extenso con especial consideración de los que ha considerado especialmente importantes.

En las consideraciones médicas se hace descripción y mención del vértigo, que define como una sensación de movimiento rotatorio sobre uno mismo (f. 83), debiéndose distinguir entre el vértigo central y el vértigo periférico, señalando que en algunas ocasiones suele ser el síntoma de otras afectaciones, afirmando que el periférico suele tener manifestaciones más agudas al principio que el grave que evoluciona de una forma más continua y progresiva. Define también el ictus como una insuficiencia neurológica de origen vascular (f. 84) y añade sus factores de riesgo, afirmando que inicia de manera súbita, y distinguiendo dos casos los anteriores (que representan un 80 %) y los posteriores, que representan en torno a un 20 %, señalando que este último es complejo de diagnosticar según la literatura médica, dado el alto número de falsos positivos y de falsos negativos que se han producido (f. 85). Habla igualmente de los ictus progresivos (f. 86) que tienen un alto índice de morbilidad y mortalidad y que son aún más difíciles de detectar, siendo que tampoco existe un tratamiento efectivo para el ictus progresivo. Igualmente habla de una serie de porcentajes sobre el tratamiento para estos casos y la muy alta mortalidad que supone, poniendo especial mención en la necesidad de un tratamiento urgente y describiendo lo que se denomina el código ictus como forma de tratamiento temprano de esos síntomas y dolencias debido a esa importancia del tratamiento precoz.

Entiende igualmente que es posible la existencia de los dos procesos, el isquémico y el vertiginoso (f. 88), siendo que no puede tomarse la forma retrospectiva como un dato o una cuestión de determinación de la causalidad. Afirma que los síntomas descritos están relacionados con la clínica del vértigo y que el vértigo no está descrito como una sintomatología del ictus posterior, que no lo produce. Señala que no hay retraso diagnóstico porque con los datos que existían (f. 89) no se podía alcanzar la sospecha racional del mencionado ictus. Igualmente considera que la presunta demora en el diagnóstico del ictus no puede considerarse como la causa del estado de dependencia del causante y original reclamante si se analizan tanto las circunstancias del caso como las opciones terapéuticas que se hubieran abierto.

En atención a ello, en el folio 91, remarca lo anterior en sus conclusiones señalando que no hay mala praxis y que el haberlo detectado no hubiera cambiado el curso de los acontecimientos.

II.- La prueba judicial.

3.4º.-Se aportó junto con la demanda informe pericial elaborado por el do ctor Carlos Daniel. En el mismo se hace una descripción de hechos y de antecedentes sobre la historia clínica del paciente.

En las consideraciones médicas nos explica en primer lugar la definición del ictus. En este sentido nos dice ' El ictus, a veces mencionado como 'accidente cerebrovascular' es un término genérico que hace referencia a los síntomas neurológicos que aparecen por alteraciones en la circulación cerebral en una zona del encéfalo, e incluye al infarto cerebral y la hemorragia cerebral, dado que sus síntomas (de la isquemia y la hemorragia) son en la práctica indistinguibles. Dentro de este, el infarto cerebral o ictus isquémico podríamos definirlo como la pérdida de función de una parte del encéfalo que depende de un territorio vascular concreto por interrupción del flujo sanguíneo, lo que lleva a la muerte del tejido: el infarto cerebral'. Posteriormente nos explica las causas del ictus y nos informa sobre los síntomas. En este sentido nos dice 'Los síntomas de ictus pueden ser variados, pero viene en general definido por el comienzo brusco ( instantáneo o en minutos o pocas horas) de un déficit neurológico focal (esto es de la función de una zona del cerebro, en contraposición a un trastorno difuso). Existen una serie de síntomas que son mucho más frecuentes, que son los llamados síntomas de alarma, y que permiten sospechar que estamos ante un ictus con alta probabilidad. Estos son: Pérdida brusca de fuerza en cara, brazo y/o pierna de la mitad del cuerpo. Pérdida de sensibilidad brusca de cara, brazo y/o pierna de la mitad del cuerpo. Pérdida brusca de visión en uno o ambos ojos. Pérdida brusca del habla o de la capacidad para entender el lenguaje'. Profundiza en ese sentido y, en lo que aquí nos incumbe, señala ' En el lóbulo occipital asientan la corteza visual primaria y las áreas de asociación visual y sus conexiones, por lo que en lesiones de la ACP tienen gran protagonismo los síntomas visuales. La vía visual es entrecruzada, de tal forma que al lóbulo occipital derecho llegan los estímulos del campo visual izquierdo y viceversa, al occipital izquierdo llegan los estímulos del campo visual derecho (figura 3). El campo visual debe explorarse por confrontación, comparándolo con el campo del explorador y con la mirada al frente y cada ojo por separado ya que por la disposición anatómica de las fibras de la mácula retiniana o visión central que llegan al polo occipital puede estar conservada dando un falso negativo de la exploración, si el sujeto dirige la mirada. El infarto de ACP típicamente produce una hemianopsia homónima: esto es falta de visión periférica de un campo visual contralateral al occipital dañado que es igual en ambos ojos. Dependiendo si la lesión es completa, en ocasiones puede afectar a un cuadrante, superior o inferior igualmente del campo contralateral'.En relación a su tratamiento nos dice ' El tratamiento de un paciente con ictus agudo se basa en primer lugar en su consideración como emergencia, ya que el cerebro tolera muy mal la insuficiencia circulatoria y la eficacia de los tratamientos posibles es muy dependiente de la demora en instaurarlos. De hecho, el tratamiento con fibrinólisis intravenosa solo debe aplicarse en las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas. El 'Código Ictus' es un procedimiento organizativo de actuación extrahospitalaria y hospitalaria pensado para tratamiento precoz de los pacientes con ictus agudo y priorización de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de terapias de reperfusión y cuidados especiales en una Unidad de Ictus, que con distintas peculiaridades regionales se han ido implementando en las distintas comunidades autónomas: en el momento de los hechos, en la comunidad de Castilla la Mancha estaba vigente el Código ictus de 2015'.

Tras ello, y por la importancia de cara al presente procedimiento, nos dice ' El vértigo, en sentido estricto, es una ilusión de movimiento. Con mucha frecuencia el paciente tiene dificultades para describir los síntomas y el término que con más frecuencia usan es 'mareo', donde se incluyen diferentes sensaciones: sensación de giro de objetos, sensación de caída, sensaci ón dflotar, sensación de inestabilidad y otras'. Señala, de cara a la clasificación que ' Distinguimos habitualmente un vértigo periférico, cuya causa se encuentra en el órgano del equilibrio o sistema vestibular del oído interno; un vértigo central, por afectación de las vías vestibulares dentro del sistema nervioso; y un vértigo sistémico, que incluye tóxicos vestibulares, hipotensión, anemias, y otras'.Nos explica, de una manera muy detallada, la sintomatología de los vértigos y cabe resaltar ' El vértigo puede aumentar con los movimientos de la cabeza y cuando lo hace tiene un periodo de unos segundos de latencia. El vértigo intenso es de corta duración. No hay otros síntomas salvo a veces sordera y tinnitus (ruido en el oído), y la exploración neurológica es normal excepción hecha del nistagmo'.

En el apartado relativo a la actuación médica en este caso nos informa sobre la primera de las asistencias domiciliarias que ' En la anamnesis se echan de menos algunos datos sobre otros síntomas acompañantes o desencadenantes. No parece que se trate de episodios recortados sino más bien de una sensación continua, que dificulta la marcha y con poco cortejo vegetativo y asociado a síntomas visuales. Esta descripción de los síntomas es muy sugerente de un vértigo central.

Se recogen, preimpresos, los antecedentes de factores de riesgo, especialmente la hipertensión arterial. Curiosamente aparece el diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva, lo que a todas luces es un error, ya que la leucoencefalopatía multifocal progresiva es una enfermedad propia de la inmunodepresión, progresiva y mortal que aparentemente nada tiene que ver con este paciente. Como este hecho se repite en el informe del 16/12/2017, parece ser un error en la historia de atención primaria.

La exploración clínica parece incompleta para la situación: no se especifica la campimetría por confrontación sino que se afirma 'visión normal en todos los campos', lo que hace pensar en que si la exploración no fue reglada, podría ser enmascarada por respeto macular. No aparece una exploración formal del resto de pares craneales: por ejemplo no aparece descrita la motilidad ocular ni las pupilas mas allá de una mención de 'dudoso nistagmo a la izquierda' (que en todo caso bate al mismo lado que la caida en la maniobra de Romberg lo que sería un síndrome 'disarmónico', esto es, sugerente también de vértigo central). Se dice que la fuerza y sensibilidad es normal pero se aclara que el brazo izquierdo tiene patología crónica. No se especifica si hay descoordinación de movimientos (dismetría). Se describe una lateropulsión izquierda en la maniobra de Romberg: pies juntos en bipedestación al cerrar los ojos el sujeto cae hacia la izquierda. Esto podría ser signo de lesión de la vía vestibular pero es disarmónico con el nistagmo mencionado por lo que apuntaría a vértigo central. No se describen maniobras de provocación ni otros signos de lesión vestibular (Barany, Urtemberger). La marcha solo se describe como 'con dificultad a la izquierda' lo que es de interpretación ambigua: uno puede tener dificultad de la marcha por pérdida de fuerza, por dolor, por descoordinación (ataxia) o por otros factores. Tampoco hay una exploración detallada de reflejos miotáticos ni de signos de lesión piramidal como el reflejo cutáneo- plantar que podría haber evidenciado lesión sutil de la vía motora. Aunque se le diagnosticó de vértigo periférico (VPPB) no cumple los criterios de historia y exploración para este diagnóstico'. Concluye el mencionado perito, sobre la atención ese día 'En resumen: de la historia y exploración, aunque incompletas, descritas en ese informe; se sugiere un síndrome de vértigo central agudo con síntomas visuales lo que sugiere un cuadro focal agudo y debería haber suscitado la sospecha de ictus, y la necesidad de una prueba de neuroimagen urgente. La minusvaloración de los síntomas visuales y una exploración incompleta llevaron a un error diagnóstico y a no iniciar las medidas de atención apropiadas, en este caso, la activación del código ictus. Teniendo en cuenta lo brusco del cuadro y que se consulta con menos de una hora de los síntomas, el paciente habría sido candidato a activación de código ictus: hora de inicio conocida y con posibilidad de llegar a un centro útil (en este caso Hospital de Toledo) en menos de 3 horas, independencia funcional previa y ninguna contraindicación conocida para fibrinolisis intravenosa. La edad avanzada no es motivo desde el punto de vista médico para no proceder a las mismas medidas de tratamiento que en pacientes más jóvenes'.

En relación con las actuaciones del segundo día nos dice, de cara a su valoración, que ' La exploración no se reevalúa mas allá de un genérico 'no focalidad neurológica' que parece hacer referencia solo a la movilidad, aunque la limitación del brazo izquierdo se atribuye a hombro doloroso crónico. Cabe decir aquí que ante la falta de eficacia del tratamiento, debería haberse hecho una reevaluación mas completa de la situación'.

Tras ello hace un resumen de las actuaciones en Leganés.

De las conclusiones, que también son coincidentes con lo que hemos ido analizando, nos expone en relación a lo que aquí nos interesa (conclusiones 3, 4 y 5) que ' Fue atendido a domicilio a las 21 h. En esta atención domiciliaria la anamnesis y exploración es incompleta. Se ignoraron los síntomas visuales; claves para el diagnóstico; pese a reflejarlos, y se llegó a un diagnóstico de vértigo periférico pese a que no había datos exploratorios ni criterios para sustentarlo.4. Si el enfoque diagnóstico hubiese sido el correcto el paciente hubiera sido candidato a activación de código ictus: fue atendido con sólo una hora de síntomas, era previamente independiente, no tenía contraindicación conocida para fibrinolisis intravenosa y era posible llegar a un centro útil en menos de 3 horas de los síntomas. 5. El paciente volvió a consultar al día siguiente (16/12/2017) por persistencia de los síntomas añadiendo dolor e impotencia funcional en brazo izquierdo que se atribuyó a patología osteoarticular del hombro sin realizar una reevaluación en profundidad, insistiendo en el tratamiento sintomático del vértigo, y recomendando reposo en cama ya que la marcha estaba muy dificultada por los síntomas'.

Finalmente y como cierre final a las conclusiones termina diciendo que ' 8. El paciente presenta como secuelas una hemianopsia homónima izquierda y un deterioro cognitivo moderado que le hace dependiente para las actividades de la vida diaria, y que son consecuencia del infarto cerebral.9 El retraso en el diagnóstico pudo suponer una pérdida de oportunidad de tratamiento pues el paciente podría haber sido candidato a trombolisis intravenosa, toda vez que no había evidencia de sangre en el TAC y no existía contraindicación en presencia de un déficit invalidante'.

3.5º.-El demandado aportó otro informe pericial junto con su contestación. El mismo aparecía elaborado por el doctor Juan Antonio. El mismo, tras exponer las partes generales sobre las fuentes documentales, el procedimiento y los hechos que hayan de ser analizados, aportando capturas de pantalla de los documentos que obran en el expediente donde se reflejan las actuaciones médicas.

En las consideraciones médicas hace un detallado repaso de los conceptos de ictus y de vértigo que resultan coincidentes con los que se habían prestado anteriormente. Conviene, no obstante, hacer mención de la explicación del vértigo central cuando afirma que ' El vértigo central es debido a la alteración de los centros neurológicos del propio sistema vestibular, localizados en el tronco del encéfalo. En estos casos es frecuente la existencia de focalidad neurológica consistente en alteraciones de la coordinación motora, de la marcha y la postura (ataxia y dismetría), con inestabilidad muy llamativa, visión doble, disartria, problemas para la deglución, cefalea intensa, etc. En el vértigo de origen central también aparece nistagmus, pero en esta ocasión suele tener una dirección horizontal o vertical pura, sin componente rotatorio, puede aparecer en todas las posiciones de la mirada y no suele ser agotable. Las causas más frecuentes del vértigo de origen periférico son las alteraciones del oído, por orden de frecuencia, el vértigo posicional paroxístico benigno, la Enfermedad de Ménière y la neuritis vestibular. Otras causas de origen otológico o periféricas, como los tumores (neurinoma del acústico), traumáticos, infecciosos, fármacos, tóxicos o idiopáticos. Los vértigos de origen central se deben a patología neurológica, la de origen vascular y la esclerosis múltiple son las de mayor incidencia'. Igualmente señala que 'En clínica, y sobre todo en los servicios de urgencias, la distinción entre vértigo central y periférico es un problema frecuente y en ocasiones, como el caso que nos ocupa, complejo. Los datos clínicos que sugieren un origen periférico son:

Relación postural (calma o se agrava en una determinada postura)

Asociación con hipoacusia o acúfenos

Antecedentes de episodios similares

Nistagmo con componente rotatorio, en una sola posición de la mirada y agotable.

Ausencia de otra sintomatología asociada como: Disminución del nivel de conciencia, ataxia, dismetría, paresia, disartria, disfagia, visión doble, afectación de pares craneales u otros déficits neurológicos focales.

Se han desarrollado diferentes protocolos de actuación, maniobras de exploración, y escalas clínicas que pueden ayudar a diferenciar un vértigo central o periférico, pero la realidad es que en la actualidad no existe ningún sistema o protocolo de actuación infalible. Valga como ejemplo que el protocolo HINTS, uno de los mas utilizados en la clínica, no identifica correctamente como vértigos de origen central un 12 % de los casos; así como, identifica erróneamente como vértigos centrales un 4% de los casos que en realidad son vértigos periféricos (sensibilidad 0,88%; especificidad 0,96). Lo cierto es que en la actualidad un porcentaje no despreciable de pacientes con que acuden a un servicio de urgencias con un síndrome vertiginoso agudo, como el caso que nos ocupa, continúa siendo un problema diagnóstico no bien resuelto'.

Sobre la asistencia nos ha dicho que ' Si revisamos la historia clínica recogida por el Dr. Victoriano durante los dos episodios asistenciales en el domicilio del paciente, los días 15 y 16 de diciembre de 2017, observaremos que el paciente presentaba un síndrome vertiginoso agudo (sensación de mareo con sensación giratoria, que se incrementaba con los movimientos y con sensación nauseosa), no refiriendo entonces al médico que le atendió otra sintomatología salvo una alteración visual que describió como momentánea y atípica (veía un objeto, pero no el que estaba justo debajo). Además el paciente refirió que ya había sufrido con anterioridad un episodio similar. El Dr. Victoriano, realizó una exploración neurológica detallada, explorando al paciente en posición de sedestación y bipedestación, en la que específicamente exploró, entre otras funciones, los campos visuales que se describen como normales, no encontrando tampoco anomalías ni focalidad en el resto de la exploración. Solo describe como anormal la presencia de una alteración del equilibrio, sin que se describan anomalías cerebelosas, y que es una situación presente y esperable tanto en un vértigo central como periférico. Esta situación clínica no presentó variaciones relevantes en la evaluación que el Dr. Victoriano realizó al día siguiente. En resumen, lo que encuentra el Dr. Victoriano es un paciente con un síndrome vertiginosos agudo, que no asociada signos clínicos de focalidad neurológica, cuya sintomatología empeora con los movimientos, en un paciente con antecedentes de un cuadro similar previo. volvemos a las características descritas con anterioridad de los vértigos periféricos, las cumple en su gran mayoría y por el contrario, no existían en ese momento datos clínicos que permitieran albergar una sospecha clínica razonable de que se tratara de un vértigo de origen central como síntoma inicial de un posible ictus. Por tanto, no podemos hablar de retraso en el diagnóstico, sino mas bien de una razonable imposibilidad de alcanzarlo en ese momento a la vista de los datos clínicos presentes. Como consecuencia de esto, es correcto y coherente no activar el Código Ictus, dado que el primer criterio exigible para la activación es la presencia de un 'déficit neurológico focal, agudo y objetivable sugerente de isquemia cerebral', circunstancia que no existía en ese momento'.Sobre la posibilidad de haber activado el código ictus, ha dicho que ' Imaginemos que a pesar de no reunir criterios de activación del Código Ictus éste se hubiera activado y el paciente hubiera sido trasladado precozmente al hospital. Es muy probable que hubiera llegado dentro de la ventana terapéutica para realizar una trombolisis iv (4,5 horas), ya que cuando lo valoró el Dr. Victoriano por primera vez llevaba apenas una hora de evolución. Pero de igual forma es muy probable que este tratamiento no se hubiera aplicado porque no hubiera cumplido el resto de criterios de selección para este tratamiento, ya que el paciente en ese momento no tenía ningún déficit neurológico focal objetivable, estaba plenamente consciente y no tenía ningún trastorno del lenguaje; con lo que su puntuación en la escala NIHSS (escala de gravedad del ictus) hubiera sido 0, lo que supone un criterio de exclusión para la aplicación de tratamiento, y por ello su evolución no habría variado mucho de la que finalmente se dio'.

Las conclusiones son coherentes con los razonamientos anteriores y señalando que no hay mala praxis de tipo alguno, concluyendo finalmente que ' Para concluir, resaltar que el paciente sufrió un ictus de origen cardioembólico ocasionado por una arritmia cardíaca que no era conocida hasta entonces lo que supone haber sufrido una grave enfermedad que hoy por hoy sigue teniendo graves consecuencias para la vida y la independencia funcional de un buen número pacientes que la padecen, a pesar de una actuación médica correcta, como a juicio de este perito se dio en este caso'.

III.- La prueba personal practicada.

3.6.- Carlos Daniel. En relación con la atención médica que prestó a Felicisimo. Parece haber ocurrido una exploración incompleta y un error de diagnóstico. Ello lo dice en relación a la sintomatología.

El vértigo es un síntoma en general que produce una ilusión de movimiento. El vértigo periférico es uno que se ocasiona por un problema de equilibrio en el oído interno. Es central el vértigo cuando hay lesión en las vías centrales. El diagnóstico dista de ser sencillo, pues deben encontrarse signos. En principio el vértigo periférico se caracteriza fundamentalmente por un síndrome armónico. El sujeto cuando cierra los ojos se cae hacia el lado de la lesión. Cuando señala con los dedos hacia adelante cierra los ojos y se desvía. Se producen unos movimientos del ojo que tienen fase rápida y fase lenta. Bate hacia la derecha o hacia la izquierda. La fase lenta bate hacia el lado contrario a la lesión. Todo lo que se salga de ahí es problemático. Si no es horizontal u horizonto-rotatorio, todo eso, ya no es un vértigo periférico. Hay una alta sospecha de que sea un vértigo central. No hay otro síntoma diferente de la distorsión del movimiento. No hay síntomas o no debe haberlos que se salgan del vértigo, salvo las náuseas, que suelen ser muy intensas en el vértigo periférico. La etiología es variable en función del problema que lo provoque. Si el doctor se hubiera ido por la vía del vértigo central son los infartos del territorio vertebro basilar o del encéfalo posterior los más normales. Hubiera ido enfocado en un infarto. En sus conclusiones viene a detectar una falta o una exploración incompleta.

Dice que la visión se estructura de forma diferente entre la visión central y la visión periférica que es el campo visual. La mitad izquierda del campo llega por la disposición de las vías lleva a al lóbulo occipital del lado correspondiente. Si se lesiona se pierde capacidad de visión del campo de visión contrario. La visión central está correcta, pero no la visión periférica. Los defectos no son del ojo, sino del lugar cerebral donde llega la información. Se explora confrontando y comparando el campo del paciente con el campo del explorador. Fijando la mirada en un punto puede verlo y lo compara con su propio campo visual. Si el sujeto dirige la mirada puede dar un falso negativo porque la visión central está respetada. Cuando se dice en el informe que hay visión normal en todos los campos no se dice nada. Puede haber una fuente de error por ahí. Debe estar ahí por dos razones. Se quejó de síntomas visuales y dice que veía unos objetos sí y otros no, que es lo que pasa cuando no se ve bien el campo visual. Había síntomas visuales. No es descartable que no se determinara. Cuando se determina la lesión tiene una edad en que la lesión que la hace estable. Los pares craneales están numerados de arriba abajo. Se establece de una movilidad y que hay un nigtasmus que bate hacia donde se produce la caída. No se especifica si la fuerza de los músculos de la cara es normal o había disimetría. No se dice si había problemas para tragar o no. Es importante dibujarlo y reflejarlo en los informes. Deben decirlo los informes para que no se señalen los mismos. Pueden estar o no los signos en cuestión. La marcha está descrita con ambigüedad. Dice que la marcha está dificultada hacia la izquierda, lo que puede deberse a diferentes razones. No es muy relevante que se diga que camina con dificultad a la izquierda. Se debería haber hecho una prueba de neuroimagen. Entiende que la hemianoxia puede ser un error de detección. Hay un margen de error, pero sí que hay signos de los que recoge el doctor y que deberían haber enfocado hacia el vértigo central y se debería haber hecho un escáner urgente. Se debería haber reconocido el defecto de campo visual. Se hubiera necesitado una actuación urgente. El vértigo periférico es banal. El resto no lo es. Lo valora y dice que es compatible con tres días de evolución. En cuanto a la pérdida de oportunidad, la oportunidad del demandante si se le hubiera realizado una prueba de neuroimagen o se hubiera detectado el vértigo central, se hubiera hecho el escáner. El tratamiento hubiera sido trombólisis intravenosa. No se hubiera aplicado la escala del NIH y se hubiera medido la gravedad para medir los síntomas. No existe, salvo en los primeros ensayos clínicos. No hay limitación de puntuación para indicar o no el tratamiento trombolítico. El déficit sería incapacitante. En la documentación no existe nadie que le pase a la escala. Si se hubiera detectado la emianoxia, hubiera puntuado dos. Si hubiera sido falta de capacidad, se hubiera establecido otros dos. Si se hubiera demostrado oclusión bascular, se hubiera planteado reacción y en el código ictus no se demostró oclusión bascular. De haberse detectado, la situación sería un 30 % superior a si no se pone tratamiento. No se puede saber si se hubiera evolucionado exactamente igual.

No es posible identificar el ictus en el 100 % de los casos. La exploración clínica tiene un margen de error. Incluso en los casos de síntomas absolutamente evidente, hay un margen de error. Casi ninguna decisión se basa en el 100 %. En su actividad tampoco puede identificar el 100 % de los ictus. Todos están sujeto a limitaciones. Ha hablado sobre los déficits visuales del paciente. Él textualmente dice visión normal en todos los campos. Cree que puede tratarse de un falso negativo por estar interferido por la visión central. Decía que había signos visuales porque la hija dice que lleva días con problemas de visión. Una cuestión es que no lo vea. Los problemas visuales es que cuando se le explora se detecta. En la segunda vez que le explora en su domicilio no menciona para nada el tema visual. Presenta mejoría respecto del día anterior. En el momento en que se producen los síntomas están en ventana terapéutica. Si hubiera llegado en hora no tenía contraindicación para el tratamiento. El déficit es pequeño pero era discapacitante. Era tratable con fármacos. No hay nada que se pueda hacer en todo caso. Habría que hacerlo. Presenta complicaciones y puede ser contraproducente. La complicación más importante es el sangrado. No se puede emplear cuando pasa mucho tiempo. En las primeras horas es más ventajoso ponerlo que no ponerlo. Merece la pena poner el tratamiento si hay daños importantes. Puede ser importante o poco importante. Si alguien hace una vida sedentaria, tener un déficit de campo visual puede dar poco. Puede haber trastorno cognitivo. En el riesgo- beneficio entiende que es beneficioso. En global, aplicando el mismo criterio que para el beneficio, el paciente para el tratamiento trombolítico tendría una complicación sobre el 10/12 %. Ello si el doctor considerara que tiene un ictus. La escala NIH no es completa. Valora mal algunas cuestiones. Si hubiera detectado un síntoma focal. No se identificó ningún trastorno del lenguaje. La afectación de la arteria no suele tener trastorno del lenguaje. No es raro que tenga trastorno del lenguaje.

Hay un concepto de ictus en evolución. Él cree que este no es el caso porque ya existían referidos síntomas, aunque no se detectara. El tamaño del infarto hace pensar que tenía síntomas visuales y los infartos de origen embólico, uno de sus criterios es que se producen los máximos daños desde el principio. Normalmente se producen en el lugar. En los embólicos es muy raro el infarto de evolución. Si ve el enfoque. No sabe si se refiere a la agudez visual en todos los campos.

3.7º.- Victoriano. Exploró al paciente en fecha de 15 de Diciembre de 2017 y al día siguiente. Su actuación consistió en ir el día 15 de Diciembre por la noche por un aviso del 112 desde la cruz roja por un episodio de mareo en su domicilio en el romeral. El centro de salud está en tembleque y el romeral está en 10 km. Habló con la esposa y recabó información básica y fueron al domicilio. Atendieron a Felicisimo. Entraron en la planta alta. Estaba en un sofá. Había empezado por la tarde y al levantarse de la cama. Él había tenido nauseas, pero sin llegar a vomitar. Acto seguido recabo información sobre el tratamiento que tenía y procedió a la exploración de una consulta típica y básica. Consistieron ambas exploraciones en tomar constantes de frecuencia, tensión, movilidad, fuerza y la parte específica del motivo de consulta, para determinar si era un vértigo central o periférico. Él lo valoró. Era orientativo hacia un vértigo moderado suponiendo antecedentes previos. Repite la sensación de mareas y de giro de objetos. Se le deja la medicación y las pautas para el día siguiente. La movilidad del paciente era normal, aunque tenía una limitación normal. Estaba lúcido y coherente. Estaba articulando bien las palabras. En el momento de la exploración se veía bien. Estaba muy moderado y había tenido una visión borrosa y se había puesto nervioso. Por momentos veía borroso. Estaba sentado en un sofá de dos cuerpos. Se puso de pie, lo movilizó y no había problemas. Al caminar tenía una leve tendencia para caminar a la izquierda. Lo que corregía era un cuadro leve moderado. Le diagnosticó vértigo. Le pautó la medicación. Revisaron el tratamiento que tenía y lo tomaba mal. Tenía un poco de incumplimiento de algunos tratamientos, inadecuados o incompletos. Habló con la esposa y en un momento llamó una hija que no recuerda si vivía en Madrid o en Guadalajara. Le explicó lo que había pasado. Le comentó que le dejarían la medicación bien explicada o encuadrada. Le dijo que iban a procurar acercarse y que estuvieran acompañados esos días. Los acompañaron, lo acostaron, lo ayudaron a ir y caminó él sólo. Lo acostaron y les dijo que no se levantara y que usara una botella para hacer pis. Le prepararon la medicación, le dejaron preparado la medicación y una receta para el día siguiente. Era invierno por la noche. Era la primera vez que lo veía en su domicilio. Cree que sí que lo había visto antes. Le constan los episodios anteriores de vértigo.

El día 16 de diciembre de 2017 fue. Había pasado bien la noche, que había hecho pis en dos o tres ocasiones. Al quererse levantar repite los síntomas, aunque sin náuseas. Le dijo que se quedara en la cama. Al haber visto el contexto y ver que había limitaciones, les dijo que se quedaran y que irían a verlo. No había tomado la medicación de la mañana y no había cogido la medicación de la farmacia. Estaba algo mejor, pues lateralizaba mejor. Despertaba con menor intensidad el giro. Estaba en el proceso de estabilización. Era normal. Nunca refirió la visión monocular o binocular. No había alteración de fuerzas o miembros y con limitación que ya tenía. No refirió en ningún momento ninguna clínica que indujera ictus. Le volvieron a pinchar y le dieron una medicación. La noche antes le dieron leche caliente. Veía todos los objetos. Estaba la televisión a la izquierda. Veía los destellos de la televisión. Las pupilas eran normales, simétricas. Cuando habló con la hija le dijo que no había indicio de que fuera algo más. Son personas mayores con una escalera que limitaba bastante. Esos días que ve al paciente y no lo deriva es porque descartó que fuera un ictus. No había signos de focalidad neurológica. Él relataba porque se tomó muchas pastillas. Se tomó medicación para la próstata. Dejaron la medicación puntual y la prioritaria. Después de esto no volvió a verlo. Fueron a buscarlo y efectivamente lo recogieron. El 16 es cuando lo lleva la familia. Lo vio por segunda vez. El 18 es cuando estando en Leganés muestra síntomas de ictus y le derivan al hospital. El ictus es brusco, puntual y puede producirse por las mismas circunstancias del paciente. Es el caso de arritmias que en su momento no tenía y después sí que las tenía. En el informe de Madrid tenía una arritmia con ritmo irregular. Tenía focalidad neurológica, con debilidad, desviación de la comisura, etc. En el momento en que se afecta la zona, se producen síntomas. Antes estaba normal.

Él dijo que cuando estaba por la tarde veía objetos y otros no. Cuando él lo exploró la visión era normal. Él estaba nervioso, estaba agobiado. Los síntomas del vértigo principalmente es el giro de objetos. El zumbido es una patología que puede ser previas y puede potenciarse o exacerbarse. No tenía síntomas de pérdidas de audición o zumbidos. El nigtacmus siempre es positivo. La exploración si está hecha correctamente, siempre debe aparecer a esa cuestión. Era dudoso porque según como forzaba aparecía el nistagmus que no deja de ser un reflejo normal que, además, no lo tenía al día siguiente. El 16 ya no hay porque estaba con tratamiento. El día 16 tenía síntomas como la reiteración del giro de objetos. Al margen de los síntomas anteriores es algo muy relevante como aparición de náuseas, sudores o palidez. En el informe realizado el día 16, pone que tiene náuseas, lo que no tiene es vómitos. El vértigo periférico tiene náuseas. Si se sienta y acuesta varias veces, se pone a vomitar. Si lo deja en reposo, los síntomas calman porque los frena. Las náuseas es un síntoma subjetivo y el paciente no las tiene. No tiene sudores, vómitos y demás. Son síntomas del vértigo grave. Si lo moviliza y mueve, se hubiera puesto allí. Lo que quería era que estuviera tranquilo. Le dijo que sufrió un tema de vértigos. Le dijo que era un antecedente. Es él el que le dice que ha tenido vértigos diferentes. En relación al vértigo central no habla de coordinación. Visión doble es por ver objetos dobles. Por lo que entiende, tuvo claro que era síntoma de vértigo periférico. Mareo por movimientos. No tuvo dudas de que fuera algo más. Cuando se le llamó a las 8 y media de la mañana, con esa medicación estaba mejor. La medicación se administró sin la leche. Era la intención la evolución de las náuseas y vómitos. Pasó la noche bien. Dijo que aparecieron los síntomas cuando se levanta por la mañana que es cuando se pasan los efectos. El día estaba en tratamiento. Lo ayudaron y no le quisieron despertar ni exacerbar los síntomas para no quedarlo con daños o cuestión. La exploración y las maniobras de ese tipo son muy agresivas. Sólo exacerban las consecuencias del paciente. Hubiese sido una circunstancia que ya estaba. La movilidad reducida habría que reducirla. Hubieran despertado un malestar mucho mayor cuando la exploración prueba era necesaria. El día 16 considera que hay ictus. Los cuatro médicos dicen que se dieron la concurrencia de los dos procesos, el informe pericial del demandante también concluye que son evolución de tres días.

3.8º.- Juan Antonio. Es especialista en neurología. Está familiarizado en casos como éste. De lo que se trata es de discernir si estaba el ictus y si se podía diagnosticar. No había signos inequívocos. El ictus es una enfermedad aguda que se manifiesta en un 80/85 % de los casos muy clara. Se hace un diagnóstico muy probable. Hay otros casos en que no es claro y no tienes la seguridad de que sea así. Concretamente los vértigos es un ejemplo de síntoma importante, que da dolores de cabeza, pero hace perder tiempo. La sintomatología clara es la focalidad neurológica. La pérdida de una función cerebral de forma brusca. Es su aparición brusca y que se manifiesta como pérdida de función estructural del cerebro. Pérdida de fuerza o sensibilidad, pérdida del habla, de la visión. Son síntomas negativos. Un vértigo es un síntoma positivo, lo que genera unas dificultades. El 95 % de los vértigos se producen por alteraciones en el oído o periféricos y que se distinguen de los que se producen por el aislado. Un vértigo aislado no es una sospecha razonable del ictus. Que a veces hay vértigos aislados que denotan ictus, sería así. No pueden activar el código ictus cada vez que hay un vértigo. Se requieren diferentes elementos para activarlo. En este caso no se daban. El protocolo de código ictus debe darse para llevar a un centro al paciente. Tienen una ventana temporal de horas. El código está organizado por CC.AA. y se organiza en función de sus características de los sistemas públicos. Si nos atenemos al plan de 2015, que es el que estaba vigente dice que debe haber un déficit focal objetivable y debe considerarse otras cuestiones. Lo que no se daba es eso, un déficit focal objetivable. Un vértigo no es un cuadro objetivable. No era aplicable en este caso por eso. No es por la ventana temporal ni demás cuestiones. Es por la falta de objetivación de la focalidad. Se debe activar por el déficit objetivable y una sospecha razonable. El día 16 cambia la situación y persiste la situación de vértigo y la situación en cuestión. Es por ello por lo que se dice que se mantenga, pues puede durar días o semanas. Puede ocurrir. Hay una serie de vértigos. Pueden mejorar o no. Otra cosa será al día siguiente. No había un déficit focal objetivable. Los días 15 y 16 actuó de forma correcta. Razonablemente él valoró unas posibilidades y da un diagnóstico. Entonces lo trata adecuadamente, que es lo que hizo. Él anota y considera que no se le pasa que puede ser un ictus. El hecho de que en el pasado se hubiera provocado, apoyan el diagnóstico del vértigo periférico, pues suele ser recurrente, junto con otros elementos como la exacerbación del riesgo. Es posible objetivarlo posteriormente. Es un ictus fluctuante y es que el déficit no se presenta desde el minuto uno. La sintomatología fluctúa en 48 o 72 horas. Puede ser así. Puede ocurrir así. También puede ser que tuviera vértigo el día 15 o 16 y el 17 tener un ictus. Hay un porcentaje de ictus apreciable en el que la clínica es progresiva, fluctuante y que puede estar así hasta el máximo. El que es más fácil diagnosticar el ictus que después. El que atiende las unidades medicalizadas no dudó ningún momento el diagnóstico. El ictus cuando se manifiesta de forma clara es muy claro. Hay un porcentaje de 15 o 20 % que al principio no están tan claras. Con los vértigos hay muchos problemas porque no es sencillo. Él considera que el doctor Carlos Daniel es compañero suyo desde hace muchos años y que su opinión le merece el respeto. Considera que en este caso no se podía aplicar el tratamiento trombolítico. Considera que no debería haber puntuado. El paciente, en la escala según la exploración descrita puntúa 0 ó 1. Con 0 o con 1 no se hace una fibrinolisis porque es muy grave. Con la edad y su sintomatología y su puntuación, él no la hubiera hecho. Cumple el criterio de exclusión de la levedad. El 8 % de transformación hemorrágica. El paciente sólo valoraría entre 0 y 1. Otra cosa es cuando lo ve el SUMA. Con lo que está escrito está entre el 10 y el 12. No se activa porque está fuera de ventana. La escala NIH el día 15 era 0 o 1. No está confuso en absoluto. No ignoras la enfermedad. No es lo que se describe el médico de cabecera. Después, lo de la hemianoxia dice que no hay alteración de los campos visuales. No tiene una conciencia objetiva de que es así. El tratamiento trombolítico lo que hace es licuar el trombo. El tratamiento es más eficaz cuanto antes se aplica y cuando menor es el trombo. La probabilidad, debe tenerse en cuenta que no estaría en los primeros 90 minutos, sino en los posteriores hasta 4 horas y media. En la zona donde estaba, en los primeros 90 minutos estaba en torno al 30 % y después en torno al 15 %. El 18 se objetivara un arritmia dice que ese será el origen del problema. A partir de 80 años es el que provoca el ictus. En la mayoría de los casos es asintomática y es el más importante. No se nota y la primera consecuencia es la embolia.

Lo que describe textualmente es una campiometría por confrontación. Es pedirle que mire y que te diga qué es el dedo que se mueve. Lo mismo no domina la terminología, pero lo que dice es que todos los campos visuales. Una cosa es la agudeza visual y otra cosa muy diferente es si ve un campo visual. Parece que por lo que describe. Los vértigos periféricos no suelen tener patología auditiva. El vértigo posicional paroxístico suele tener el problema en el estímulo. Hay vértigos que se asocian a la audición, pero este no está necesariamente unido. En relación al nistagmus el vértigo central es un vértigo no agotable. Es horizontal. El vértigo periférico es agotable. En el caso de que se hubiera activado el código ictus, hubiera llegado en la ventana. El TAC valora que ha sufrido y que en el momento en que se ha valorado llevaba una hora de evolución. Ha venido precedido de síntomas. El primer código ictus no lo decide el neurólogo. Lo decide el primer facultativo que tiene conocimiento del caso. La activación del código la dice el que tiene conocimiento del caso. Se puede hacer de forma telefónica. Si tienen que esperar se pierde el efecto del mismo. Hay falsos positivos de ictus. Está hablando del ejercicio hipotético del día quince.

Aparece muy frecuente en los vértigos. Está continuamente batiendo el ojo. Sobre todo cuando se hacen movimientos. Es lo más característicos. Puede haber vértigo central y no producirlo. Si se explora el movimiento de los ojos y a los veinte segundos se agota, eso no suele ocurrir en el central. En el escáner es muy complicado ver el infarto. Es probable también que si este paciente lo hubieran mandado al hospital, no hubiera salido nada. Hubiera sido normal.

3.9º.- Jose Pablo. En el informe dice que es especialista en medicina interna. No siempre es un neurólogo el que valora el ictus. Es especialista en medicina interna, pero trabaja en el hospital de la princesa. Son ellos los que suelen activar el código ictus. La activación suele iniciarse en ellos. Existen signos para diagnosticar el ictus. Es inespecífico para el síntoma vía. Es mareo con movimiento de objetos. Con los datos reflejados en la documentación y en la declaración del doctor es muy complejo plantearse un vértigo central. Se orientaba todo a un vértigo periférico. Se basan en una focalidad neurológica y aquí no lo había, por lo que no era posible plantearse el código ictus. Las exploraciones que se realizan en urgencias o en atención domiciliaria muchas veces no son completas. Si uno compara con el 112 y con la de medicina interna es muy rigurosa para cómo se realiza la anterior. Cuando acude de nuevo al domicilio del paciente parece que no hay cambio. El motivo de llamada aparte de que el paciente está tranquilo y que se marea cuando cambia de postura. No hay datos en esa asistencia y en cuanto a los cambios en la situación neurológica. No hay que activar el código ictus. Todos han tenido experiencias en pacientes que parece que no tienen y no pueden pensar que hubiera. En relación al nigtasmo es un movimiento de batido rápido. No es obligatorio para realizar el diagnóstico. Hacer maniobras de provocación a un paciente en su domicilio y de 88 años, no parece lógico. Lo que hay que hacer es tratar sintomáticamente al paciente. Se entienden correctas ambas actuaciones. Lo que pasa en esas asistencias es que cuando uno ve las exploraciones físicas no cuadran o no casan. No se objetiva en ningún caso la pierna y no se objetiva la campimetría. No tiene nada que ver con el cuadro. En el 112 sí objetivan focalidad neurológica. No se activa por el tiempo de evolución, pero puede darse que sea una aparición brusca. Existe una posibilidad que se den a la vez cuadros vertiginosos y el ictus. Si se tratara de un ictus progresivo no era posible diagnosticarlo, pues el diagnóstico es de vértigo. Para activar el código ictus se tiene que objetivar la focalidad neurológica. Es muy complicado el tratamiento. El ictus clásico es el más grave desde el inicio. Posteriormente se puede recuperar. Si hay un déficits mínimo y después progresa, hay cuestiones en relación con la muerte neuronal y las afectaciones basculares. En esos casos suele tener poca eficacia el tratamiento. Es complicado el tratamiento. Tratándose de un ictus progresivo está fuera de ventana. Las ventanas si se alejan de la óptima de 90 minutos, entran las posibles complicaciones como la hemorragia y no obtener un beneficio suficiente. El tratamiento fibrinolítico tiene sus complicaciones. Lo que hace es disolver el coágulo. Tiene la posibilidad de modificar la misma y puede haber complicaciones y una alta morbilidad. Él maneja la escala NIH. Este paciente puntuaría entre 0 y 1 en la escala. Puntuaría 1 si se objetiva déficit visual. Se otorgan puntos en función del déficit. Hay muchos especialistas que no fibrinalizan porque hay problemas. Hay riesgo con un NIH tan bajo que contrae más riesgo que beneficio. Hay cosas que determinan que no se hubiera cambiado el resultado.

La migraña es un cuadro clínico distinto. La causa más probable es siempre el periférico. La mayor parte es de fuera. Es cierto que la mayoría de vértigos es periférico. Cabe la posibilidad de que se esconda el ictus tras el cuadro de vértigo. Cuando hay dudas, si genera dudas se puede hacer una prueba de neuroimagen. Pero si están en un domicilio hay una exigencia mucho mayor. También va a haber consecuencias para el paciente, pues puede empeorar. Vio un vértigo y empeoraba con los movimientos. El nistagmus no existía al día siguiente. El paciente le dijo que no vio el vértigo. Si ve un nistagmus hay que desencadenarlo y es una maniobra bastante brusca y se le genera. Hacer esta operación no parece razonable en esas condiciones. Los vértigos como síntoma aislado no es habitual en un ictus. No resulta nada sencillo responder a si hubo retraso. A toro pasado parece plausible, pero en el momento no es sencillo. Puede concurrir el vértigo periférico con el ictus. El infarto es de más de seis horas en el escáner y no se puede decir más. No puede decir mucho más. No tiene por qué aparecer los dos. Cuando uno ve el agujero en el escáner.

Si uno sospecha un vértigo, se hubiera agravado la situación. Si uno sospecha que tiene un vértigo, debe ser el sintomatológico. Se descolocan unas piedrecitas. El tratamiento es reposo. Tarda unos días.

3.10.- Nieves. Es la instructora del expediente. No había signos para diagnosticar el ictus. Se basa en la sintomatología registrada en la historia clínica, se basa en los mareos y movimientos. Si en ese momento hubiese estado establecido debería haberse referido cefalea y desorientación. Se encuentra consciente y orientado. Refiere sensación de movimiento. En relación a la focalidad neurológica es que el brazo izquierdo lo tiene más débil, cuestión que la familia justifica por una lesión previa. Unas horas después tampoco existían síntomas claros después. Al final en medicina, lo más frecuente es lo más frecuente. A lo mejor no hubiera dado la clínica. La clínica que él tenía no era de un ictus normal. Es por ello por lo que se pensó en el vértigo. No tiene focalidad neurológica. Lo que refiere la familia es sensación de mareo. Se refiere a que al ser un ictus de la arteria cerebral posterior, se inició de forma fluctuante hasta que los da. Eso es fácil explicarlo hasta que se pide un TAC. Era compatible y correcto el doctor Victoriano con esa sintomatología. Considera que concurría un ictus y un vértigo que no había dado la cara. El vértigo se trató como había que tratarse. No dio los síntomas el ictus. Si hubiera detectado eso, se hubieran activado otros recursos. Tampoco correspondía activar el código ictus. Además al ser un ictus de la arteria posterior no se sabe. Con la clínica alterada podría haber aparecido antes de las tres horas. Una de las cosas es que ese ictus tiene focos hemorrágicos. Se le hubieran hecho en una fibrinolisis hubiera empeorado posiblemente. Este tipo de infarto en los TAC no se ven bien. De los peores, porque no se detectan. No falleció y los ictus de la arteria posterior suelen llevar un fallecimiento. No se le hubiera aplicado la fibrinolisis. El código ictus requiere que merezca la pena. Demasiada suerte es que le de en la puerta de urgencias. Si el TAC no objetiva claramente que hay un ictus no se puede aplicar tratamiento para el mismo. También dice que según la escala no hubiera tenido posibilidad de tratamiento. Cree que poco. Piensa que fue una situación desafortunada. Este ictus fue el que le ha producido esas secuelas. Son procesos en que el desenlace es fatal. Las secuelas es consecuencia de esa patología.

Cree que el doctor Victoriano utiliza los medios suficientes. Le parece que el día 15, tal y como estaba el paciente, no tenía focalidad neurológica. Lo único que dice es que el brazo izquierdo no tiene fuerza, pero tiene lesión en el hombro. Está consciente y ordenado. Ven que existe una arritmia el día 17 o 18. Si eso se da, se tiene que pedir el TAC, pero con los síntomas. Pueden concurrir ambos procesos. Uno enmascaró al otro.

CUARTO.- Los hechos que podemos considerar acreditados.

Se puede considerar que se han acreditado las siguientes cuestiones de la documentación y prueba que hemos tenido a nuestra disposición y que, esencialmente, han sido valoradas en el apartado anterior:

4.1º.- Se hizo una exploración de los campos visuales.Consta en la documental pública y lo ha ratificado el doctor a presencia judicial. No hay prueba en contrario.

4.2º.- Las exploraciones no son eficaces siempre para la detección del ictus. Existe un margen de error.Esta cuestión, que ha sido declarada expresamente por el doctor Carlos Daniel y ha sido corroborada por el resto de intervinientes y periciales, es un elemento clave para la ponderación de la reclamación que se presenta en este caso.

4.3º.- El ictus no siempre se manifiesta de forma clara.Ello es así en un 80/85 % de los casos, pero existe una importante cantidad de ellos (entre el 15 y el 20 % de estos) en que la manifestación no es clara.

4.4º.- La manifestación básica del ictus es la focalidad neurológica.En ello han coincidido los intervinientes. Sin esa focalidad no se podía sospechar el ictus de forma razonable en aquel momento.

4.5º.- El código ictus exige la focalidad neurológica para ser activado.Eso nos lo han dicho los dos peritos y consta en la captura de la pericial aportada por la interesada la captura del documento correspondiente a esta autonomía. No se puede activar más que cuando se objetiva la sospecha, tal y como también nos ha dicho la instructora del expediente.

4.6º.- No parece razonable que en las condiciones en las que se dio la atención domiciliaria se indujera un nistagmus.Atendiendo a las preguntas que se le realizaron, los peritos consideraron que no era razonable en el domicilio provocar el nistagmus al mencionado causante por las consecuencias e incomodidades que existían.

4.7º.- El vértigo no parece mal diagnosticado.Es decir, el diagnóstico de vértigo no aparece que sea contrario a la clínica que se objetiva en los informes de la asistencia. En ello hay prácticamente unanimidad, pues no se ha llegado a señalar que hubiera un error diagnóstico. Es más, todos los profesionales han señalado que el vértigo en sí mismo no es un criterio de existencia del ictus y que puede enmascarar a este.

4.8º.- El ictus puede no ser de manifestación brusca y ser evolutivo.Así lo han declarado todos los peritos. Pueden darse casos en que no se manifiesta de forma clara, sino que suponen una evolución que no es detectable o que se enmascara en otros síntomas.

4.9º.- Sobre el vértigo frontal el mismo no está claramente definido y, además, hay un alto índice científico de diagnóstico erróneo aún utilizando las técnicas debidas.El vértigo lateral o periférico que fue el que se diagnosticó, es coherente con la clínica objetivada y con los síntomas con que el causante se manifestaba. Se señala por el perito de la demandante que había signos que invitaban a pensar en vértigo central, señalando varias cuestiones que no aparecen objetivadas en los informes y no existiendo los signos de ese vértigo que se exigen para considerarlo como tal. Es decir, el perito de la demandante parte de consideraciones sobre la marcha, sobre la situación previa y sobre el propio nistagmus para deducir que era un vértigo frontal, cuando ello no está objetivado, porque el nistagmus era rotatorio, tal y como se expone en las periciales y porque, además, el propio nistagmus en si mismo tampoco determina una sencilla delimitación entre uno u otro, además de que desapareció en la mañana siguiente. Se hace mención expresamente, frente a lo que dice el perito de la parte demandante, que la marcha era correcta y que la exploración estaba dentro de la normalidad. No se puede suponer que había una hemianoxia cuando no hay ningún indicio de que la misma se encuentre así. Por otra parte la existencia de antecedentes del vértigo periférico suponían también un indicio para considerar este y no el otro, dado el carácter recurrente del mismo, según nos han dicho los peritos.

No era, por tanto, razonable entender que supone una omisión (en esos momentos) la falta de planteamiento de la existencia de un vértigo frontal.

4.10º.- No había indicaciones objetivas para otras pruebas.Con la información que se nos ha dado y los documentos y declaraciones que constan en la causa no parece que podamos exigir la realización de las pruebas que señalaba.

4.11º.- No podemos suponer que la exploración se hizo incorrectamente.Atendiendo a los datos que tenemos y al juicio pericial, la exploración fue completa. Las tachas que el perito de la demandante le hace no son de la exploración, sino de la transcripción de la información, que se debe hacer a mano y en el domicilio particular del paciente en aquellos momentos. No parece razonable que, atendiendo a las dificultades científicamente objetivadas y la causación de perjuicio al propio paciente, pueda entenderse que no se realizaron las pruebas en cuestión.

QUINTO.- La responsabilidad patrimonial por la prestación sanitaria. El diagnóstico erróneo, el retraso diagnóstico y la pérdida de oportunidad.

5.1º.- La responsabilidad patrimonial en la prestación sanitaria.La STS, secc. 5ª, de 15 de Marzo de 2018 resume la doctrina jurisprudencial y legal aplicable cuando señala que ' La sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que «la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: 'Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico'. Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1999 , también afirmamos que 'Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla.'»

Más en concreto, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que «no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente» - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que «la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible» -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

En el mismo sentido, la Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 declaraba:

«(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2009, recurso 9484/0 . 00 , con cita de las de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)».

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como también se declaraba en las sentencias citadas y en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , y en la de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 . En otro caso, cuando se ha incurrido en infracción de la lex artis, el daño y perjuicio producidos son antijurídicos y deben ser indemnizados.

Reiterando dichos conceptos la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , nos recuerda que "La observancia o inobservancia de la lex artis ad hoc es, en el ámbito específico de la responsabilidad patrimonial por actuaciones sanitarias, el criterio que determina, precisamente, la ausencia o existencia de tal responsabilidad de la Administración.

En este sentido, y por citar sólo algunas, hemos dicho en la sentencia de 26 de junio de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 4429/2004 , que '... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2007 (Rec. 7915/2003 ), 7 de Marzo de 2007 (Rec. 5286/03 ) y de 16 de Marzo de 2005 (Rec. 3149/2001 ) que 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso'.

Y, la sentencia del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 2011 , respecto de los requisitos para la indemnizabilidad del daño, esto es, antijuridicidad y existencia de nexo causal, también nos recuerda la doctrina jurisprudencial, expresando que conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, Rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido".

5.2º.- El retraso diagnóstico y la pérdida de la oportunidad.Analiza estas cuestiones la STS, secc. 5ª, de 20 de Marzo de 2018 cuando dice ' la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina se mueve en distinto plano que el de la 'lex artis'. Concretamente, se sitúa en el terreno de la incertidumbre, como, entre tantas otras, resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida, nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 RC 5893/2006 y 22 de mayo de 2012 RC 2755/2010 ): 'la denominada ' pérdida de oportunidad ' se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

Como, por otra parte, señala también la más reciente Sentencia de 27 de enero de 2016 RC 2630/2014 : "En el caso enjuiciado, lo que se considera indemnizable es la pérdida de oportunidad que se produjo como consecuencia del retraso de 18 y 20 minutos, respectivamente, en avisar enfermería al ginecólogo de guardia y al anestesista. Sobre la base de un supuesto de hecho diferente, como el aportado de contraste, se pretende una modificación al alza de la cuantía concedida. Y, es sabido, el 'quantum' de la indemnización no es susceptible de ser combatido en casación. Es decir, no se ha apreciado que haya mala praxis, sino pérdida de oportunidad, conceptos que no son estrictamente equiparables y que, por tanto, impiden apreciar la triple identidad en cuanto fundamentos, hechos y pretensiones del recurso de casación para la unificación de doctrina. En sentencia de 3 de diciembre de 2012 -recurso de casación núm. 2892/2011 -, entre otras, se dijo: "Podemos recordar la Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009 , en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando otras anteriores':

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008: 'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3 ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012 RC 4229/2011 , la doctrina de la pérdida de oportunidad 'existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma'. En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ('un régimen especial de imputación probabilística', atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012 ).

5.3º.- Carga de la prueba en las reclamaciones por deficiencias en la prestación de asistencia sanitaria.Atendiendo al art. 217 LEC hay que señalar que le corresponde, por norma general, a la administración conforme al art. 217.7 LEC la acreditación de la corrección de la prestación sanitaria, siendo que es el demandante quien debe destruir la acreditación que haga la administración y, a su vez, acreditar el nexo de causalidad entre el evento dañoso y el daño, ambos también objeto de prueba.

En este sentido la STS de 19 de Mayo de 2015 ha señalado en lo que a la carga de la prueba y documentación de las actuaciones se refiere que '... Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal...'

Igualmente la STS de 3 de Octubre de 2014 señala que '... Téngase en cuenta que a tenor de nuestra jurisprudencia dictada en la aplicación e interpretación del artículo 217 de la LEC , en concreto en su apartado 7, que ha de estarse, en el reparto de la carga de la prueba, a la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes en el proceso. De modo que es la Administración quién tiene en este caso atribuida la carga probatoria, y es, por tanto, a ella a quien perjudica dicha ausencia de prueba.'

En el mismo sentido hay que señalar que es absolutamente necesario para apreciar este tipo de responsabilidad la infracción de la lex artis, tal y como se reconoce en la STS de 10 de Julio de 2012 cuando se afirma que '...Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta. Hay ahí, por tanto, o no deja de haber, la constatación de la inidoneidad del sistema objetivo de responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario. La aproximación, en fin, a uno de responsabilidad por funcionamiento anormal, sobre todo en la denominada 'medicina curativa'.

5.4º.- La 'prohibición de regreso' como regla esencial en este tipo de procedimientos.Es necesario recordar, como hace la STS de 11 de Julio de 2017 que las condiciones del diagnóstico han de ser valoradas conforme a las circunstancias del momento en que se había de hacer ese diagnóstico y no conforme a la información que en el momento de la sentencia y tras el curso causal, generalmente fatídico o perjudicial se ha desarrollado, pues ello sería crear o valorar condiciones y circunstancias inexistentes o una realidad que nos sería tal.

Así dice la mencionada sentencia que ' (...) la doctrina jurisprudencial de la 'prohibición de regreso' ( SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15/febrero/2006 , 7/mayo y 19/octubre/2007 , 29/enero , 3/marzo o 10/diciembre/2010 , 20/mayo y 1/junio/2011 , por todas), que impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.'

SEXTO.- Conclusiones sobre la responsabilidad que aquí se discute.

Pues bien, atendido el conjunto de la prueba de la que disponemos no podemos compartir la responsabilidad que aquí se reclama porque no podemos compartir que exista una quiebra de la lex artis por parte del médico que lo atendió que es la clave del conjunto de sus alegaciones.

En este sentido la demanda centra su reclamación en la falta de pruebas complementarias y de la activación del código ictus. Ya hemos visto que no había focalidad neuronal en aquellos días. No estaba descrita. Interpretar las ambigüedades de un informe realizado en un domicilio particular en el que se atendía al paciente en el desplazamiento desde el centro de salud para que cuadren en la focalidad o entender que había evidencias de un vértigo central supone un regreso en la interpretación del nexo de causalidad. Es introducir un sesgo retrospectivo respecto de la información se hubo objetivado. Parten del diagnóstico del día 18 de Diciembre en el que sí que se describe esa focalidad neuronal para recoger e interpretar los síntomas que existían en los días previos, lo que no es correcto

Todos los peritos nos han manifestado que existe un amplio margen de incertidumbre científica tanto de cara a la determinación de los ictus en los casos en que estos no se producen de forma súbita y clara, como a la hora de distinguir un síndrome de vértigo frontal de uno periférico. Esto es una coincidencia entre los peritos, igual que lo es que los ictus no son detectables al 100 %, incluso cuando se aplican el conjunto de técnicas diagnósticas de los mismos.

Otra cuestión central en el debate, que ha sido y es la existencia de un vértigo central, no está acreditada. La demanda parte de afirmar la existencia de síndromes visuales cuando la realidad es que se exploró y no había focalidad. Los campos de visión se encontraron correctos. Para sostenerlo se hacen dos hipótesis que no están demostradas (a menos que utilicemos criterios de los datos a posteriori) que es que la exploración dio un falso negativo y que había un nistagmuss que indicaba este, cuando el nigtasmus descrito indica el vértigo que se atribuyó y cuando el propio nigtasmus no es indicativo en todo caso de dicho vértigo y terminó desapareciendo. Si se leen la lista de síntomas del vértigo frontal que nos aportan los peritos no podemos asumir su existencia. No estaban.

En cualquier caso hay que señalar que el paciente fue atendido y que se planteó y buscaron los síntomas de ictus. Los mismos no se apreciaron y consta así en la documental. No podemos simplemente pensar que la exploración se hizo mal o que no se especificaron y detallaron todos los datos y circunstancias. Simplemente no se detectó porque hay un porcentaje de estos que no pueden, con el estado de la ciencia y técnica médica actual, detectarse.

No podemos, por tanto, asumir sin más que el ictus estuviera allí o que estando fuera detectable, pues hay un porcentaje que, conforme a la lex artis, no resulta detectable.

La demanda parte además de un enfoque equivocado, pues lo que es seguro es que la actuación médica no le causó el ictus y que el ictus no pasaría, en el mejor de los casos para el demandante, de un porcentaje muy bajo de escapar sin secuelas. La atribución de las secuelas a las potenciales deficiencias de la atención sanitaria es un error que, además, no casa bien con el concepto en el cual se reclama que es la pérdida de oportunidad.

En conclusión no podemos afirmar que exista una quiebra de la lex artis en el presente caso, tal y como se ha desarrollado en esta sentencia. Consiguientemente tampoco podemos asumir la responsabilidad patrimonial que aquí se reclama.

SEPTIMO.-Pronunciamientos, costas y recursos.

7.1º.-Procede desestimar el recurso contencioso administrativo presentado y que dio lugar a los presentes autos. ( art. 70.1 LJCA).

7.2º.- Procede no imponer costas ante las dudas de hecho que este tipo de procedimientos generan y con la pluralidad de periciales y documentales técnicas de signo contrario que traen consigo.

7.3º.-La presente resolución es susceptible de apelación. ( art. 81.1LJCA)

Por todo ello vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación, en nombre de S.M. El Rey y en uso de la potestad que me confiere la Constitución Española,

Fallo

Que DESESTIMO el presente recurso contencioso administrativo presentado y que dio lugar a los presentes autos.

No se imponen las costas.

Notifíquese la presente resolución a las partes, advirtiéndoles que contra la misma cabe interponer recurso de apelación para ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla La Mancha, mediante escrito razonado que se presentará ante este Juzgado dentro de los quince días siguientes a su notificación y en el que se expresaran las alegaciones en que se funde, previa consignación de un depósito de 50 euros, en la Cuenta de Consignaciones y Depósitos de este Juzgado, advirtiendo que de no hacerlo no se admitirá el recurso interpuesto todo ello de Conformidad con la Disposición Adicional XV de la Ley Orgánica del Poder Judicial, según redacción dada por Ley Orgánica 1/2009 de 3 de noviembre.

Procédase a dejar testimonio de esta sentencia en las actuaciones, y pase el original de la misma al Libro de Sentencias. Una vez declarada la firmeza de la sentencia, devuélvase el expediente a la Administración pública de origen del mismo.

Así por esta, mi sentencia, la pronuncio, mando y firmo.