Sentencia Administrativo Nº 256/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 985/2011 de 28 de Marzo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009750

NIG:28.079.33.3-2011/0181717

Procedimiento Ordinario 985/2011

Demandante:D./Dña. Alexander , D./Dña. Avelino y D./Dña. Inmaculada

PROCURADOR D./Dña. MARIA ROSARIO VICTORIA BOLIVAR

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE Insurance Europe Limited. Sucursal en Espana

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 256/2014

Presidente:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. MARIA JESUS VEGAS TORRES

D./Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

D./Dña. JOSÉ RAMÓN GIMÉNEZ CABEZÓN

En la Villa de Madrid a veintiocho de marzo de dos mil catorce.

VISTO el recurso contencioso administrativo número 985/2011 seguido ante la Sección X de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por el Procurador de los Tribunales Sra. MARIA ROSARIO VICTORIA BOLIVAR, en nombre y representación de D. Alexander , Dª. Inmaculada y D. Avelino contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación por responsabilidad patrimonial, presentada en fecha 12.01.11 ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la asistencia de urgencia prestada a Dª Brigida , en el Hospital 'Infanta Cristina' de Parla (Madrid),

Habiendo sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID -SERMAS-, representada y defendida por el Letrado de la Comunidad de Madrid.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley, se emplazó a la parte demandante para que formalizara la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que postuló una sentencia que anulase la resolución impugnada, con reconocimiento de situación jurídica individualizada.

SEGUNDO.- La Administración demandada, a través de su Letrada, contestó a la demanda mediante escrito en que suplicó se dictase sentencia desestimatoria del recurso.

Por su parte la codemandada, aseguradora de la Administración, instó asimismo una sentencia desestimatoria de la pretensión actora, con oposición también a la cuantía indemnizatoria reclamada.

TERCERO.- Fijada la cuantía litigiosa en la suma de 300.000 euros, y habiéndose acordado el recibimiento del proceso a prueba, se admite y practica la documental propuesta por las tres partes; se admite y practica la pericial instada en autos por la parte actora, con ratificación ante la Sala.

CUARTO.- Tras lo anterior, se abrió el oportuno trámite de conclusiones, que evacuaron todas las partes, cual obra en autos, quedando las actuaciones pendientes de señalamiento.

Para votación y fallo del presente recurso se señaló finalmente la audiencia del día 26 de marzo de 2014, teniendo lugar.

QUINTO.- En la tramitación y orden de despacho y decisión del presente proceso se han observado las prescripciones legales pertinentes.

Vistos los preceptos legales citados por las partes, concordantes y de general aplicación.

Siendo Ponente el Magistrado Ilmo. Sr. D. JOSÉ RAMÓN GIMÉNEZ CABEZÓN, Magistrado de la Sección 4ª de esta Sala, por sustitución, conforme al Acuerdo de la Presidencia de la Sala de 21.02.14, subsanado en fecha 3.3.14.

Fundamentos

PRIMERO.-Se impugna en el presente recurso jurisdiccional la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación por responsabilidad patrimonial, presentada en fecha 12.01.11 ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, derivada de supuesta mala praxis sanitaria, por la asistencia de urgencia prestada a Dª Brigida , esposa y madre, respectivamente de los recurrentes, en el Hospital 'Infanta Cristina' de Parla (Madrid), asistencia que tuvo lugar en fechas 17-6-10 y 18-6- 10, en que falleció la paciente.

Significa, en síntesis, la parte recurrente en su reclamación en sede administrativa que, tras ser atendida en fecha 17.6.10 por su médico de cabecera por padecer epigastralia y vómitos, comprobándose hernia umbilical e instaurando tratamiento y petición de pruebas, la paciente, al no ceder las molestias, acudió en dicha fecha al servicio de urgencias del Hospital de Parla, sobre las 18,45 horas, donde tras el estudio correspondiente se le diagnostica una colelitiasis, pasando a box de urgencias.

Según se informó con posterioridad a los recurrentes, sobre las 7,57 horas del día siguiente se produce un brusco empeoramiento de la paciente, con determinada sintomatología (taquicardia, taquipnea, livideces en abdomen y miembros inferiores e hipotensión de 80/50), tomándose diversas medidas , y practicándose intubación por el intensivista sobre las 8,15 horas, con aviso a la familia de intervención de extrema urgencia, en cuyo curso se detecta una aspiración de contenido fecaloide y hemoseroso, produciéndose el fallecimiento. La autopsia clínica concluye como causa de la muerte una insuficiencia respiratoria aguda en relación con episodio de aspiración y hemorragia pulmonar extensiva (síndrome de Mendelson).

A su entender ha existido dejación en el cuidado, diagnóstico, pronóstico y tratamiento del cuadro (hernia de hiato que patológicamente regurgita hacia las vías respiratorias, produciendo una neumonitis que ocasiona la muerta por distress respiratorio), con relación de causa-efecto entre la deficiente asistencia prestada y el fatal resultado acaecido, reclamando una indemnización total de 350.000 euros y señalando que en cualquier caso se ha producido una omisión absoluta de información al paciente o familiares sobre el proceso, no solicitándose además para la intervención consentimiento alguno.

SEGUNDO.-Fundamenta la actora su pretensión en demanda, además de lo ya expuesto en sede administrativa, en lo que sigue, en síntesis bastante, a la vista del historial clínico del caso:

1.- Pasó desapercibido, o al menos no se valoró debidamente, el retraso en el diagnóstico de la complicación, que no se presenta de forma súbita, sino que se fue instaurando de manera progresiva.

2.- Aun cuando se niegue la relación de causa-efecto entre el retraso diagnóstico y el fatal desenlace, se ha producido una evidente pérdida de oportunidad para la sanación de la paciente.

3.- Concurren así los requisitos para la existencia de responsabilidad patrimonial en la asistencia prestada, procediendo la indemnización reclamada, con intereses legales del artº 20 de la Ley de Contrato de Seguro respecto de la aseguradora codemandada.

Frente a lo anterior la Letrada de la Comunidad de Madrid se opone a la demanda, por entender que no concurren los requisitos legales para la exigencia de responsabilidad patrimonial alguna, a la vista del informe de Inspección Médica que trascribe, sin resultar preciso, dada la urgencia vital concurrente, el consentimiento informado para la intervención quirúrgica realizada. La indemnización, en cualquier caso. Debe atenerse a las circunstancias del caso.

La aseguradora, codemandada en autos, insta asimismo la desestimación de la demanda actora, significando en resumen que:

1.- Establece como cuestión previa la prejudicialidad penal, al tramitarse por los mismos hechos procedimiento penal en el Jº de instrucción nº 3 de Parla (PA 1827/10).

2.- A la vista de la historia clínica, del informe de los responsables de los servicios hospitalarios actuantes y del informe de Inspección Médica, resulta que la asistencia prestada a la paciente en dicho Hospital desde el ingreso en urgencias, su permanencia en observación y el tratamiento adoptado fue en todo momento correcta, coherente con los datos clínicos obtenidos y conforme a la lex artis ad hoc.

3.- No concurre en absoluto falta de información, a la vista de la documentación citada, siendo claro que la urgencia quirúrgica era evidente en este caso.

4.- En hipótesis, la cuantía indemnizatoria alcanzaría un total de 123.288,92 euros, conforme al baremo orientativo aplicable (accidentes de tráfico) para el año 2010, lo que habría de moderarse en atención a que la propia demanda se refiere a la pérdida de oportunidad por un diagnóstico con una horas de antelación..

5.- Se opone por último a los intereses reclamados en su contra, que no proceden en esta vía jurisdiccional utilizada.

TERCERO.-Respecto en primer lugar de la prejudicialidad penal alegada, tenemos que, aportada a autos en fase probatoria, a solicitud de la codemandada, copia de las actuaciones practicadas en sede penal, ha de significarse que, como última actuación remitida, por auto de 2.3.11 se acuerda su sobreseimiento provisional, obrando informe médico forense de 15.2.11, que concluye la inexistencia de responsabilidad profesional médica en las actuaciones.

Determina ello que no proceda la suspensión del curso de los autos al efecto, que no pide además ninguna de las partes en fase conclusiva, no siendo pues de aplicación al caso las previsiones del artº 40 LEC al respecto.

CUARTO.-El artículo 106.1 de la Constitución dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992 , que establece: '1.Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas...'.

Esta normativa es interpretada en un supuesto de reclamación por responsabilidad patrimonial derivada de atención sanitaria, por la STS, Sección Sexta de la Sala Tercera de 9 de diciembre de 2008 EDJ2008/234663 en los siguientes términos: '...el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 EDJ2006/6483, sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración. ( Ss. 14-10-2003 EDJ2003/147182 , 13- 11-1997).

La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 EDJ1994/3532 , que cita las de 19 de enero EDJ1988/271 y 7 de junio de 1988 , 29 de mayo de 1989 EDJ1989/5487 , 8 de febrero de 1991 EDJ1991/1317 y 2 de noviembre de 1993 EDJ1993/9811 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 EDJ2000/42004 y 30-10-2003 EDJ2003/147202 ).

Debiéndose precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 EDJ2002/49841 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 EDJ2001/65652 , señala que: 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto.'...'.

QUINTO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( sentencias de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

Aunque lo anterior parece dar la razón a quien reclama cuando afirma lisa y llanamente que en todo caso corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

SEXTO.-Debemos pues determinar en estos autos si la asistencia sanitaria prestada a la paciente, y, en concreto, dado el planteamiento actor, la no detección o diagnóstico anterior de la complicación acaecida fue en definitiva acorde o no a la lex artis ad hoc, teniendo en su caso relación de causa-efecto con el resultado final que determinó el posterior fallecimiento de la misma.

Pasando ahora al proceso asistencial acontecido en lo relativo al tratamiento dado en sede hospitalaria, que es lo relevante aquí, pasamos a recoger los hechos concurrentes a tenor del informe de Inspección Médica que los sistematiza adecuadamente a nuestro entender:

'-El 16/06/10 la paciente acude a su Centro de Atención Primaria por vómitos de 36 horas de evolución, sin diarrea ni fiebre. A la exploración, la paciente presenta dolor en epigastrio y ambos hipocondrios, sin signos de irritación peritoneal. La sospecha clínica es de eólico biliar, por lo que se solicita una analítica y una Ecografía abdominal, y se le prescribe tratamiento con Primperán 10 mg y Buscapina 10 mg.

-Ante el empeoramiento de los síntomas, la paciente acude el mismo día 16 de junio de 2010 a las 19:30 al Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina de Parla. En la anamnesis se recoge que la paciente presenta dolor epigástrico, náuseas y vómitos postpandriales de 48 horas de evolución. Asimismo, presenta intolerancia digestiva con sensación nauseosa y dolor epigástrico continuo que apenas cede con tratamiento sintomático (Buscapina). En las últimas 24 horas también ha presentado diarrea.

La paciente es valorada por el cirujano de guardia, que describe en la palpación un abdomen globuloso, blando y depresible, con dolor a palpación profunda en epigastrio, sin signos de defensa ni peritonismo. Se observa un gran saco herniario umbilical incarcerado sin dolor a la palpación que refiere presentar desde hace años. Se solicita una analítica con amilasa y una Ecografía abdominal, y se le pauta tratamiento con Nolotil y Buscapina iv.

En la analítica se aprecia una leucocitosis como dato patológico principal, con normalidad de las funciones hepáticas, renal y pancreática.

En la Ecografía se visualiza un hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normales. La vesícula biliar no está distendida, presenta unas paredes no engrosadas, identificándose en su interior múltiples imágenes hiperecoicas compatibles con litiasis, con una vía biliar normal. El resto de los órganos abdominales no presentaban datos de interés, aunque la visualización resulta complicada por la interposición de gases intestinales.

A la vista de estas pruebas, el cirujano emite el diagnóstico de cólico biliar persistente, ingresando a la paciente en observación a cargo del Servicio de Urgencias, para observar la evolución clínica y repetir la analítica al día siguiente. Se le pauta tratamiento con sueroterapia y analgesia con Metamizol y Buscapina. En la valoración por enfermería, se refleja una toma de temperatura después de la visita del cirujano de 35.8°, por lo que a pesar de la leucocitosis, no hay sospecha de infección.

Durante la noche (00:38), la paciente al levantarse para ir al baño, sufre un mareo. Continúa con dolor, por lo que se avisa de nuevo al cirujano de guardia, que añade al tratamiento prescrito previamente Paracetamol iv cada 8 horas.

A las 2:00 se vuelve a avisar al cirujano de guardia por persistencia del dolor. Se adelanta la dosis de Metamizol.

Según el evolutivo de la paciente, la enfermería avisa al médico de guardia a las 4:30 por dolor, pautándose 0.5 mg de Petidina se. A las 06:28, el médico de Urgencias añade al tratamiento un AINE y antiespasmódico, así como Lorazepan, ya que la paciente se encuentra con mucho dolor y ansiedad, y a las 7:00 se pauta ketorolaco, buscapina y lorazepán 1 mg. La paciente realiza cuatro deposiciones líquidas.

A las 7:57, la paciente es reevaluada por el médico de Urgencias: refiere dolor abdominal en hemiabdomen derecho. Presenta taquicardia, taquipnea y livideces en abdomen y miembros inferiores. TA: 80/50, FC: 150 lpm, Sat 02: 89%. A la exploración, presenta un abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen derecho sin claro peritonismo. Ante la aparición de signos de inestabilidad circulatoria, se avisa a UCI por sospecha de shock de origen abdominal. Los facultativos intensivistas de guardia realizan intubación y otras medidas de soporte. Tras la estabilización se realiza nueva analítica y se solicita CT abdominal, que resulta compatible con obstrucción intestinal en relación con hernia umbilical, con condensaciones pulmonares que podrían tener un origen aspirativo. En la analítica, las cifras encontradas hacen pensar que la paciente se encuentra en situación de shock de probable origen abdominal y fracaso renal agudo.

Ante estos datos, a las 9:30, la paciente es trasladada al quirófano para realizarle una laparotomía exploradora, ante la sospecha de shock de origen abdominal, Llega a quirófano con inestabilidad cardiocirculatoria, por lo que es conectada a un ventilador. En la laparotomía se observa una eventración pararnediana con el epiplon mayor incarcerado y un asa intestinal ilcal sin signos de necrosis. Vesícula con colelitiasis sin colecistitis. No se observa pancreatitis. Se observan secreciones abundantes dentro del tubo endotraqueal, que son aspiradas reiteradamente. No se encuentran, por tanto, en la taparotomía datos que justifiquen el empeoramiento brusco de la paciente, ya que no existen signos de isquemia intestinal grave ni de obstrucción intestinal completa. Al cierre de la laparotomía (10:10), la paciente fallece.

Ante la excepcionalidad de la situación, se propone a la familia la realización de una necropsia clínica, para aclarar las causas del fallecimiento. En el informe de la necropsia se concluye con los siguientes diagnósticos anatomo-patológicos:

-Hemorragia pulmonar intraalveolar bilateral extensa

-Focos de bronconeumonía.

-Neumonitis por aspiración de jugo gástrico. -Hernia de hiato y esofagitis péptica.

-Diverticulosis colónica crónica.

-Hernia umbilical incarcerada. -Colelitiasis y colecistitis crónica.

-Causa de la muerte: Insuficiencia respiratoria aguda en relación con episodio de aspiración y hemorragia pulmonar extensa (S. Mendelson)'

De tales hechos y actuaciones resumidas, que recoge en síntesis la pericial practicada en autos, si bien añade juicios valorativos al efecto, hemos de partir pues para solventar la presente controversia.

SÉPTIMO.-Pues bien, en estos casos, se está ante una cuestión eminentemente técnica y como los Tribunales carecen lógicamente de los conocimientos técnico-médicos necesarios, deben apoyarse necesariamente en las pruebas periciales que figuren en los autos, sin olvidar los informes técnicos que puedan haber sido incorporados al proceso , a través de su incorporación en el expediente administrativo, dado que el valor de los mismos tampoco puede ser descartado para la resolución del conflicto planteado, al aportar conocimientos y datos precisos sobre lo acontecido respecto a la atención médico- sanitaria prestada al paciente.

En este sentido contamos en autos, además de con el informe forense en sede penal, que más adelante recogeremos, con el informe de los responsables de los servicios asistenciales actuantes, de la Inspección Médica, y la pericial practicada en autos a instancias de la actora, ratificada en los mismos.

En informe suscrito por los citados responsables asistenciales (Urgencias, Cirugía General y de Aparato Digestivo, Anestesia y Reanimación y Cuidados Intensivos) se señala lo que sigue:

'La paciente referida de 59 años de edad, acudió a Urgencias del hospital Infanta Cristina el día 16 de Junio de 2010 a las 19 horas 30 minutos, aquejada por un cuadro de dolor abdominal de 48 horas de evolución localizado en epigastrio con nauseas, vómitos y deposiciones líquidas. Fue valorada en primera instancia por los médicos cirujanos de guardia que apreciaron dolor a la palpación en epigastrio sin signos de abdomen agudo, y una eventración incarcerada sin datos de complicación.

Le fue solicitada una ecografía abdominal y una analítica general. En la ecografía abdominal se visualizó un hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normales. La vesícula biliar no estaba distendida, presentaba unas paredes no engrosadas, identificándose en su interior múltiples imágenes hiperecoicas, compatibles con litiasis. La vía biliar entra y extra hepática no estaban dilatadas. El resto de los órganos abdominales no presentaban datos de interés. De la analítica destacaba la presencia de una intensa leucoeitosis 29.37 10E3/µL con neutrofilia 26.1 10E 34.., una 1-lb de 17.8 g/d1_, y unas plaquetas normales de 353 10E3/4. Por otra parte se apreció normalidad de las funciones, hepáticas (GPT 76 U/E) renal y pancreática.

De acuerdo con los anteriores resultados la paciente fue diagnosticada de litiasis biliar no complicada y eventración, y se le dejó en la observación en urgencias, con analgesia para valoración de la evolución de su enfermedad.

Permaneció en observación de urgencias desde las O horas hasta las 8 horas. Durante ese tiempo se le tomaron diferentes constantes y se le pautaron diferentes analgésicos por presentar dolor abdominal.

A las 7 horas 57 minutos del día 17 de Junio de 2010, sufre un empeoramiento brusco de] dolor abdominal y se constatan signos de inestabilidad cardiocirculatoria importante, livideces en abdomen y miembros inferiores. Se contacta con los intensivistas de guardia quienes realizaron intubación y otras medidas de soporte. Se le hizo una nueva analítica y tras estabilizar a la paciente, se le realizó un TC abdominal.

En la nueva analítica extraída se sigue apreciando una leucocitosis 14.260 10E3/uL con unos neutrófilos de 12.2 10E3/4, una Hb de 19.1 g/dL, unas plaquetas de 336 10E3/1tL una glucosa de 160 mg/d1, una creatinina de 2.40 mg/dl (0.5 - 1.2) un sodio de 148 y un potasio de 2.3 molí].; por otra parte no hay variación de las cifras de transaminasas. Por lo tanto, cabe inferir que la paciente estaba en situación de shock de probable origen abdominal y fracaso renal agudo.

El informe de TC abdominal refiere que en los cortes a nivel de las bases pulmonares se identificaron extensas áreas de condensación parenquimatosa pulmonar compatibles con neumonía, que podría tener un origen aspirativo. Existía una dilatación esofágica y se visualizó una mínima cantidad de líquido libre periesplénieo. Llamaba la atención la presencia de una dilatación de asas de intestino delgado que correspondían a yeyuno, extendiéndose la dilatación hacia línea media abdominal donde se visualizó una hernia umbilical con asas intestinales contenidas en su seno, y un aumento de densidad de la grasa adyacente que podría estar en relación con edema/liquido libre, aunque no se identificaron imágenes que sugirieran la existencia de aire ectópico. La mesentérica superior y el tronco celíaco estaban correctamente contrastados. La conclusión del .1.(2 es que la paciente tenía una obstrucción intestinal en relación con una hernia umbilical y condensaciones pulmonares que podrían tener un origen aspirativo.

Ante la sospecha de shock de origen abdominal, que no se había manifestado clínicamente hasta ese momento, se le trasladó a las 9 horas y 30 minutos del mismo día 17 de junio de 2011 al quirófano para realizarle una laparotomía exploradora. La paciente llegó con inestabilidad cardiocireulatoria y se conectó a un ventilador. Se le canalizó una arteria y vena subclavias. Se le realizó una gasometría arterial que presentaba una acidosis mixta con un pH de 6,99, una PCO2 de 74, y un C031-1 de 17 mmo1/1. Los cirujanos le hicieron una laparotomía exploradora, donde observaron una eventración paramediana con el epiplón mayor incarcerado y un asa intestinal ileal sin signos de necrosis. Se exploró toda la cavidad abdominal sin encontrar otras patologías asociadas. Se apreció una vesícula con colelitiasis sin colecistitis. No se observó pancreatitis. Los anestesistas de guardia refieren secreciones abundantes dentro del tubo endotraqueal, que aspiran reiteradamente. Al cierre de la laparotomía a las 10 horas y 10 minutos del día 17 de Junio de 2010, la paciente falleció.

Dada la excepcionalidad de la situación, y desconociendo con claridad las causas finales del fatal desenlace, se propuso al marido de la fallecida la realización de una necropsia clínica, con la intención de conocer el origen de tan inesperada evolución de la paciente. Con fecha de 27 agosto de 2010 se realizó el correspondiente informe del Servicio de Anatomía patológica del Hospital Infanta Cristina, que concluye con los siguientes diagnósticos anatomo-patológicos:

Hemorragia pulmonar intraalveolar bilateral extensa.

Focos de broconcumonía.

Neumonitis por aspiración de jugo gástrico.

Hernia de hiato y esofagitis péptica.

Hernia umbilical incarcerada.

Colelitiasis y colecistitis crónica.

Causa de la muerte. Hemmagia pulmonar extensa.

De acuerdo con los anteriores diagnósticos, la paciente sufrió una hemorragia pulmonar intraalveolar bilateral extensa, patología ésta, que cursa rápidamente tras aspiraciones repetidas de jugo gástrico y que sólo se diagnostica en fases tardías de la enfermedad. Por todo ello, pese a los inestimables esfuerzos de cuatro unidades médicas del Hospital, no se pudo modificar el pronóstico de la paciente.

En contra de lo manifestado en la reclamación, debemos indicar que de acuerdo con los síntomas cursados por la Sra. Brigida no era posible el diagnóstico precoz de hemorragia pulmonar intraalveolar bilateral extensa. Este tipo de patologías tienden a manifestarse de forma repentina, con rápida evolución y fatal desenlace, pues por desgracia la hemorragia pulmonar intraalveolar bilateral extensa y masiva es una patología con alto grado de mortalidad independientemente de la precocidad del diagnóstico.

Por tanto, debemos manifestar que la actuación del equipo médico en todo caso fue ajustado a lex artis, y adecuado a las necesidades, diagnósticos y resultados de la paciente.

Con respecto a la reclamación de la familia sobre la falta de información, debemos indicar que se informó en todo momento de la situación y cambios clínicos de la paciente.

Además, todo ello teniendo en cuenta que la evolución en caso alguno fue esperada de acuerdo al diagnostico inicial de la paciente. De hecho, el cambio no sólo fue inesperado, sino que el desenlace tuvo lugar en un escasísimo tiempo, durante el cual la paciente recibió la terapia de soporte adecuada, estando la familia informada en todo momento.

Por otra parte, también debemos decir que los familiares han solicitado información en varias ocasiones de los respectivos jefes de medicina y que en caso alguno se les ha denegado audiencia e información. La explicación que se ha dado ha sido siempre la misma: desconocimiento de las causas inmediatas del fallecimiento hasta la realización del informe de necropsia que se solicitó-repetimos- en función del desenlace inesperado del exitus, y que sólo ha sido aclarado tras el resultado de la necropsia, cuyos datos se pusieron en conocimiento de la familia una vez realizado el citado informe.'

Por otra parte, la Inspección Médica, en informe realizado a la vista de la reclamación presentada y la historia clínica, por lo que ahora nos importa, señala lo que sigue, en su apartado de juicio crítico:

El dolor abdominal es uno de los síntomas por el que con más frecuencia acude el paciente a Urgencias, constituyendo casi el 85% de las asistencias, sobre todo si aparece bruscamente. Puede aparecer en la mayoría de los trastornos intraabdominales; sin embargo, también puede ser la manifestación principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.

Existen muchísimas clasificaciones del dolor abdominal según los autores, pero se distinguen dos grandes grupos:

-Dolor abdominal agudo: cursa con dolor súbito, agudo, urgente, evoluciona con rapidez, acompañado de otros síntomas locales y generales. Puede tener distintos orígenes: ginecológico, urinario, vascular, abdominal.

Será fundamental distinguir entre el dolor abdominal agudo quirúrgico, también denominado abdomen agudo y el dolor abdominal agudo no quirúrgico. Los signos de peritonitis (dolor a la descompresión, defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican un proceso intraabdominal grave.

En el caso que nos ocupa, tanto el médico de atención primaria como el cirujano que le realizó la exploración en Urgencias, no aprecian ninguno de estos signos, descartándose el diagnóstico de abdomen agudo.

-Dolor abdominal crónico: cursa con dolor subagudo, no urgente, con poca sintomatología, no precisando actitud inmediata, permitiendo actuar con más tranquilidad en cuanto al diagnóstico y tratamiento.

Ante un paciente que acude por dolor abdominal es fundamental realizar una buena Historia Clínica de Urgencias, reflejando los antecedentes patológicos, datos sobre la localización del dolor, así como su forma de instauración, características (hay que destacar que existe escasa correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad del cuadro), irradiación y otros síntomas acompañantes. Además, se debe realizar una exploración física.

Según podemos constatar en la historia clínica aportada, a la paciente se le realiza una anamnesis y una exploración física adecuadas, donde no se aprecian datos de abdomen agudo.

Ante todo paciente que acude a un Servicio de Urgencias con un dolor abdominal agudo, debemos identificar primero los signos de gravedad y de compromiso vital, mediante la toma de constantes vitales (tensión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria) y valorando el estado general del paciente. Nos podemos encontrar dos situaciones: paciente inestable, que deberá ser trasladado a UCI y paciente estable, a los que tras la anamnesis y exploración correspondiente, se solicitará un electrocardiograma, se les pondrá dieta absoluta, se canalizará una vía venosa periférica, y se extraerán muestras de sangre orina, según la sospecha diagnóstica.

A la paciente le fueron tomadas las constantes vitales, no objetivándose ningún signo de alarma. Posteriormente se siguieron todos los pasos anteriormente descritos.

La analítica, el electrocardiograma, y la radiología, son las tres exploraciones complementarias de más fácil acceso en el Servicio de Urgencias. Sin embargo, en determinadas patologías, y otras veces como confirmación diagnóstica, se debe solicitar la realización de otras exploraciones más complejas:

-Ecografía abdominal, que nos permite evaluar el abdomen siempre que no haya mucho aire intraluminal, de ahí que no sea útil en la valoración pancreática. Es útil para detectar patología biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis, colecistopancreatitis, patología renal (cuadros obstructivos, hidronefrosis), y para detectar la presencia de líquido libre.

-CT abdominal: se realiza fundamentalmente cuando la ecografía abdominal deja dudas diagnósticas.

- Enema opaco, angiografía, paracentesis diagnóstica, punción-lavado peritoneal, endoscopia digestiva alta y baja.

En el caso que nos ocupa, a la paciente se le solicitó una analítica con bioquímica, un electrocardiograma y una Ecografía abdominal.

Las características del dolor, los síntomas acompañantes y la exploración nos deben permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnóstico de presunción al menos de una serie de cuadros clínicos que requieren actuación médico-quirúrgica inmediata. Sin embargo, el elevado número de causas que pueden ser responsables del mismo y su carácter muchas veces inespecífico, pueden dificultar enormemente el diagnóstico, ya que el dolor abdominal puede aparecer en cuadros tan diferentes como: rotura de aneurisma abdominal (dolor epigástrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco con masa pulsátil en epigastrio. Suele darse en pacientes varones de edad avanzada), hemoperitoneo (rotura esplénica, etc.): dolor de comienzo súbito, con palidez y shock, distensión abdominal, y leve peritonismo, IAM (sobre todo inferior): dolor epigástrico fundamentalmente en pacientes ancianos o diabéticos, y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, embarazo ectópico, perforación de víscera hueca (dolor abdominal muy intenso súbito, con el paciente inmóvil, y signos de irritación peritoneal), obstrucción intestinal (dolor cólico inicialmente con ausencia de ruidos, posteriormente dolor continuo por irritación peritoneal con ausencia de ruidos, abdomen distendido y timpanizado),apendicitis aguda (dolor periumbilical seguido de dolor en fosa ilíaca derecha, vómitos, anorexia, fiebre y leucocitosis), colecistitis aguda ( dolor epigástrico y enhipocondrio derecho, fiebre y leucocitosis, con antecedentes de colelitiasis), pancreatitis aguda (dolor epigástrico irradiado a espalda 'en cinturón', con leve defensa abdominal), isquemia mesentérica (dolor difuso, rectorragia y acidosis metabólica), diverticulitis aguda(dolor intenso en fosa iliaca izquierda, con signos de irritación peritoneal), cólico renoureteral(dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales).

Queda claro. por tanto la dificultad que entraña el diagnóstico diferencial del dolor abdominal, ya que los mismos síntomas se encuentran presentes en multitud de cuadros clínicos.

Como único dato patológico en la analítica de esta paciente, se evidencia una leucocitosis, que al no ir acompañada de fiebre (se objetiva una V de 35.80), no parece ser indicativa de infección y resulta un dato muy inespecífico. No aparecen signos de afectación de la función renal, hepática o pancreática.

En la ECO abdominal se visualizan imágenes hiperecoicas que se identifican con una colelitiasis. A la vista de los datos obtenidos tras la realización de la historia clínica, exploración y pruebas complementarias, se emite el juicio diagnóstico de cólico biliar.

La litiasis biliar es una patología de elevada prevalencia que constituye una causa de elevada morbimortalidad en todo el mundo. El principal síntoma de la litiasis biliar es el cólico biliar, que se manifiesta corno un dolor de intensidad moderada a severa, localizado en hipocondrio derecho e irradiado a espalda y hombro derecho. El dolor habitualmente es constante, dura de una a cuatro horas y no alivia con los movimientos intestinales. La clínica suele desencadenarse una o dos horas después de la ingesta y sobre todo tras comidas ricas en grasas, aunque no es infrecuente su aparición sin relación con la toma de alimentos. Normalmente se acompaña de nauseas, sudoración y sólo a veces de vómitos. En muchas ocasiones los episodios no son muy intensos y los pacientes suelen tener varios, antes de consultar al médico. La ecografía es la prueba más útil para determinar la presencia de litiasis biliar y actualmente ha desplazado a la colecistografía oral en el diagnóstico. Deberá solicitarse a todos los pacientes con clínica de cólico biliar por su elevada sensibilidad (84%) y especificidad (99%).

El objetivo más importante en estos pacientes es el control del dolor con analgésicos. Inicialmente puede utilizarse el Ketorolaco en dosis única intramuscular y posteriormente 40Dmg de Ibuprofeno cada 8 horas para el control de futuros episodios de dolor, hasta que el paciente sea intervenido. En el caso de precisar fármacos opiáceos es preferible emplear la meperidina intravenosa frente a la morfina. También es importante la administración de hidratación parenteral y fármacos antieméticos en el caso de presencia de vómitos En el cólico biliar simple_ no existen alteraciones analíticas y el estudio radiográfico simple es poco demostrativo. El hemograma suele ser normal, aunque puede aparecer una leucocitosis y/o neutrofilia, que es un dato inespecífico que Sólo sugiere la existencia de un proceso inflamatorio. La bioquímica también suele ser normal.

Si la clínica es atípica, el paciente deberá permanecer en el área de observación con una vía periférica convenientemente canalizada y se emprenderán estudios analíticos y radiológicos con la finalidad de descartar otras causas de dolor abdominal y/o torácico. No deberá administrarse ningún analgésico hasta haber consultado con el cirujano o haber descartado un proceso quirúrgico urgente. Si todos los estudios fueran normales y la exploración clínica sigue sin revelar defensa involuntaria ni otros signos de irritación peritoneal, se puede administrar Nolotil (Metamizol magnésico).En segunda línea, emplearíamos Meperidina (Petidina).

En este caso, tras valoración de pruebas diagnósticas y exploración por el cirujano de guardia, se decide dejar a la paciente en observación durante la noche para ver evolución. Los fármacos administrados se ajustan al protocolo expuesto.

Ante el agravamiento súbito de la paciente, que hace sospechar un shock de origen abdominal, se decide realizar una laparotomía exploradora urgente. No obstante, en esta laparotomía no se encontró la causa que justificara el empeoramiento súbito de la paciente, ya que no se evidenciaron signos de isquemia intestinal grave ni obstrucción intestinal completa.

Tras la realización de la necropsia a la paciente, se concluye que la causa de la muerte fue una Insuficiencia respiratoria aguda en relación con episodio de aspiración y hemorragia pulmonar extensa (S. Mendelson).

Cerca de la mitad de los individuos normales aspiran secreciones orofaríngeas, especialmente durante el sueño. Habitualmente, el volumen de material aspirado es pequeño y los mecanismos de defensa del huésped consiguen que estos episodios no tengan ninguna trascendencia clínica, aunque este es el principal mecanismo patogénico de la neumonía. Cuando existen alteraciones en el nivel de conciencia o con la intubación traqueal, la proporción de individuos y la cuantía del material aspirado puede aumentar considerablemente. Los problemas pulmonares derivados de este tipo de macroaspiración están condicionados por la naturaleza del material aspirado, su volumen y la situación de los mecanismos de defensa del paciente. La aspiración de contenido gástrico produce una neumonitis química (síndrome de Mendelson) cuya gravedad está relacionada con el pH del líquido aspirado. Las manifestaciones clínicas son súbitas e incluyen tos seca, taquipnea, taquicardia, fiebre, estertores difusos, cianosis y, en algunos casos, broncoespasmo. En los casos más graves se puede observar hipercapnia y acidosis respiratoria. Se debe procurar retirar todo el material aspirado del árbol bronquial y sólo se administrarán antibióticos si se sospecha una infección bacteriana secundaria.

Es una complicación típica de la anestesia, poco frecuente, pero sus consecuencias pueden ser muy graves (neumonitis por aspiración e insuficiencia respiratoria). Además, el tratamiento es inespecífico y de soporte.

La incidencia se ha estimado en 1 de cada 3.000 pacientes, siendo más frecuente en pacientes con patología asociada o aquellos a los que se les realizaba una intervención quirúrgica de urgencias. La mortalidad media se ha estimado en un 5%. Entre los factores de riesgo se encuentran: disminución del nivel de conciencia, ingesta reciente, cirugía de urgencia, íleo paralítico, oclusión intestinal, hemorragia digestiva, disminución del tono del esfínter esofágico inferior (hernia de hiato y reflujo gastroesofágico), edad avanzada, dolor, ansiedad, estrés, embarazo, obesidad, diabetes, fármacos (opiáceos, anticolinérgicos), alcohol, enfermedades neuromusculares, enfermedades del esófago (acalasia, esclerodermia, divertículos), tipo de cirugía (esófago, abdominal alta).'

Por su parte, la pericial practicada en autos, a solicitud actora, por especialista en cirugía general y digestivo, realizada tras recabar antecedentes adicionales del Hospital a través de la Sala, nos señala lo que sigue:

'Analizaremos en primer lugar lo acontecido en urgencias, es decir lo ocurrido en las 12hr anteriores a que entrara en shock y desde el momento en que acude a urgencias.

Llama la atención la ausencia de datos personales de interés .Una esofagitis por reflujo grado IV, su enfermedad fundamental según la autopsia, produce una sintomatología muy evidente que obliga a la enferma a consultar, y a solicitar estudios pertinentes que conllevan la instauración de un tratamiento a menudo de por vida.

La paciente no refiere sintomatología alguna que haga sospechar el diagnóstico referido, que dado que es de grado IV supone una larga evolución del proceso. Hay poco más de 12hr hasta el fatal desenlace y transcurren en observación de urgencias.

Cuando acude a su Centro de Salud es por epigastralgia (dolor en abdomen superior) principalmente y vómitos en las últimas 36 horas. Al llegar a urgencias persisten los mismos síntomas pero con mayor intensidad. Se baraja como única sospecha diagnóstica el cólico biliar cuando hay otras muchas igual de comunes, un ulcus péptico agudo o incluso perforado, o un infarto de miocardio inferior que puede debutar como dolor agudo en epigastrio, esto por nombrar solo algunas de las muchas posibilidades.

La exploración física no parece aportar más datos aunque la palpación abdominal depende mucho de la experiencia del que lo hace. Los cirujanos descartan un abdomen quirúrgico porque salvo la herniación no hay signos de irritación peritoneal pero es obligado pensar en otras posibilidades.

En los análisis llaman la atención, la elevada leucocitosis (29.370 normal hasta 11.000), que no se justifica por un simple cólico biliar aunque no haya fiebre; el potasio presumiblemente bajo por los vómitos, no se repite al estar la muestra hemolizada, cuando la hipopotasemia pude producir fallo cardíaco; y las cifras de hematocrito y hemoglobina elevadas, sugieren hemoconcentración.

En lo que se refiere a las pruebas radiológicas solicitadas son a todas luces insuficientes. Realizada la ecografía con muchas dificultades técnicas, por lo que solo se ha podido valorar el área vesicular, y viendo que no hay signos de colecistitis que justifiquen la leucocitosis procedía realizar una radiografía de tórax para descartar un foco pulmonar. Es muy probable que hubieran podido apreciarse ya imágenes de condensación o infiltrados banales que hicieran pensar en una causa pulmonar, porque esas imágenes aparecen claramente en el TAC realizado cuando entra en shock, a las 7.57 horas. Una radiografía simple de abdomen, es también algo sencillo y de gran utilidad para ver por ejemplo, si hay o no dilatación gástrica, o un estómago de retención que aconseje su vaciado colocando una sonda nasogástrica; si existe neumoperitoneo, aire libre bajo el diafragma, indicación de perforación; o dilatación de asas intestinales que sugieran algún grado de obstrucción. Con una epigastralgia aguda la posibilidad de patología gástrica o incluso de perforación pese a la exploración abdominal normal, es una realidad. Si tras estas pruebas, Rx de tórax-Rx de abdomen-ecografía abdominal el cuadro sigue sin estar claro la realización de un TAC de abdomen es obligada y sin embargo se solicita 12 horas después y con la paciente ya en shock.

El electrocardiograma es valorado por el facultativo, suponemos es normal.

Por último se debería haber realizado un sedimento de orina para descartar infección de tracto urinario que cursa con dolor abdominal y leucocitosis y es una causa muy común.

Al desconocer la patología previa que tenía la paciente, desconocida incluso para ella misma, el diagnóstico correcto es muy difícil, especialmente si tenemos en cuenta que se trata de una paciente consciente, joven, sin antecedentes, y que no va a ser sometida a ninguna intervención de urgencia, que son los supuestos más comunes que ponen en alerta a un facultativo. No obstante la enferma tenía factores predisponentes menos conocidos: sobrepeso, una enfermedad esofágica silente no declarada, pero que conlleva una disminución del tono del esfínter esofágico inferior, hiperacidez más acusada por la falta de ingesta en las últimas 48hr, y un estado de ansiedad y un retardo del vaciado gástrico o estómago de retención por la oclusión intestinal que presentaba debido a la incarceración de su hernia.

Muy probablemente a su llegada a urgencias ya había tenido aspiraciones porque recordemos que éstas preceden en horas a la aparición del cuadro .Así se explicarían la leucocitosis, taquicardia y hemoconcentración detectadas y se comprende el dolor incoercible que padecía, que no cedía a analgésicos habituales, porque continuó aspirando pese a no presentar disnea ni fiebre.

Cuando ingresa en observación el tratamiento instaurado es la analgesia habitual para un cólico biliar y se espera que la evolución clarifique el cuadro. Es la elevada leucocitosis el motivo del ingreso. De tratarse de un cólico biliar, que no cursa con leucocitosis salvo si hay colecistitis, la enferma hubiera sido dada de alta con tratamiento farmacológico y control por su médico. En el plan terapéutico no se coloca una sonda nasogástrica de aspiración porque al parecer no vomita, pero siendo los vómitos uno de los síntomas dominantes del cuadro, era más que aconsejable su colocación, hubiera vaciado el estómago y evitado el reflujo y la posterior aspiración incluso con mejoría del dolor. Tampoco se pautan antiácidos ni antagonistas de receptores H2 como el omeprazol que disminuyen la secreción gástrica y elevan el pH. Estos fármacos son comunes, de hecho se pautan a todo paciente que ingresa como profilaxis Si la causa del dolor es el reflujo, que lo era, estos preparados contribuyen a paliarlo o mejorarlo enormemente.

Al no estar monitorizada, porque no se detectó su gravedad, otros parámetros como la diuresis, o la saturación de 02 no se registran, por lo que no sabemos si estaba desaturada (baja presión de oxígeno en sangre) o tenía oligoanuria (micción escasa), aunque presumiblemente si por lo acontecido después.

En los sueros no se añade cloruro potásico, un ion que se pierde cuando se vomita, y cuya bajada puede producir paro cardíaco .Desde las OO hr y hasta las 8 am el dolor no cede, el facultativo es llamado al menos tres veces, las órdenes son verbales, no se vuelve a reevaluar a la enferma. El TAC ya debería hacerse si no se hizo a su llegada. La exacerbación del dolor, la taquicardia no explicada, y los dos mareos que se registran al levantarse por probable hipotensión, son todos ellos datos de gravedad que se pasan por alto .EI último aviso es a las 7, tampoco se ve a la enferma y a las 7:57 entra en shock.

Cuando el cuadro se desencadena, la paciente entra en shock y fracaso renal agudo, entonces son avisados los intensivistas que la intuban e intentan estabilizarla, se realiza un TAC en esas circunstancias, pasa a reanimación a cargo de anestesia y luego a quirófano. La actuación de todos estos especialistas se ajusta a la práctica clínica habitual en situaciones similares. Las medidas fracasan porque el cuadro lleva 12hr de evolución, aunque larvada, y el daño pulmonar es ya irreversible. Hay que recordar que la prevención es el mejor tratamiento y aquí no se ha sospechado en absoluto.

Los intensivistas hablan por primera vez de aspiración claramente pero se piensa que pueda ser una sepsis de origen abdominal, una isquemia intestinal o necrosis, motivo por el que es intervenida en un intento desesperado de salvar su vida .De haber sido la sepsis de causa abdominal la intervención hubiera podido revertir el proceso y sacar a la paciente del shock. Esa es la justificación y lo que hubiéramos hecho todos en parecidas circunstancias.

Los intensivistas y anestesistas son los especialistas más habituados a ver este tipo de patologías en todos sus grados, por ello lo tienen siempre en mente y toman toda clase de medidas preventivas para evitarlo o paliarlo. Para el resto de especialidades es mucho menos frecuente. El protocolo de actuación seguido desde que entra en shock hasta el final es el establecido.

Es innegable que en este caso, hacer un diagnóstico correcto de entrada, es casi imposible por todo lo expuesto .Pero había que haber barajado otras posibilidades, realizado pruebas adicionales que hubieran podido hacer sospechar la gravedad de lo que estaba pasando y haber establecido medidas para paliarlo o reducir sus efectos. Se subestimaron los datos analíticos y clínicos y no se volvió a reevaluar a la enferma hasta que entró en shock.

Se requiere un equipo muy experto y entrenado para realizar un diagnóstico de sospecha, las dificultades son innegables, especialmente cuando la reacción pulmonar es asintomática .No es posible saber tampoco si habiendo aplicado todas las medidas disponibles con anterioridad se hubiera podido evitar la evolución y el desenlace. La gravedad pasó completamente desapercibida y los escasos datos indicativos de que algo estaba pasando se pasaron por alto.'

Dicha perito ratifica en autos su informe, sin añadir dato o consideración alguna de relieve en las aclaraciones solicitadas por las partes.

OCTAVO.-A la vista de lo anterior, y para solventar la presente litis, hemos de recoger ahora las conclusiones de los diversos informes aportados a autos, lo que verificamos cual sigue.

El informe asistencial reseñado significa lo que sigue:

'La primera valoración clínica de la paciente es correcta, realizándose una aproximación diagnóstica y una petición pruebas complementarias coherentes con los datos clínicos obtenidos.

La Sra. Brigida permaneció 8 horas en observación en urgencias, donde le fue realizada toma de constantes y se le pautó analgesia.

Se constató un agravamiento súbito de la paciente hacía las 8 de la mañana, detectándose la presencia de un shock que obligó a un tratamiento agresivo de soporte, a la realización nuevas pruebas complementarias, y a practicar una laparotomía exploradora urgente.

Durante la intervención quirúrgica no se constató la gravedad del cuadro intestinal sospechada en el TC abdominal, es decir, no se encontró una isquemia intestinal grave ni obstrucción intestinal completa. No obstante, se halló un epiplón mayor incarcerado, y un asa ileal sin signos de necrosis con una mínima estenosis con mínima obstrucción que en caso alguno justificaba el empeoramiento clínico súbito de la paciente.

'De los resultados de la necropsia de la paciente se infiere que la causa fundamental del fallecimiento es de origen pulmonar, probablemente por una neumonía aspirativa.

El diagnóstico definitivo no pudo obtenerse hasta la realización de la correspondiente necropsia, debido al curso agudo de la misma.

En ningún momento se ha dejado de informar a la familia de la paciente sobre la evolución de la enfermedad y sobre los resultados de la necropsia.'

La Inspección Médica concluye con brevedad cual sigue:

'Se puede deducir por todo lo expuesto con anterioridad, que no existió dejación en el cuidado, diagnóstico, pronóstico o tratamiento del cuadro, que estuvo en todo momento ajustado a los protocolos utilizados en la actualidad en el manejo del dolor abdominal.

En cuanto a la reclamación de la familia sobre la conveniencia de la cirugía urgente y la no obtención del consentimiento por parte de los facultativos, dado el empeoramiento brusco que presentó la paciente, parece claro que la urgencia quirúrgica era evidente, y podemos considerarlo como una urgencia vital, en cuyo caso, según consta en la Ley 4112002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, no es necesaria la obtención del consentimiento informado.

A la vista de todo lo actuado anteriormente, se concluye que la asistencia sanitaria prestada a Da Brigida por parte del Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina de Parla, así como el resto de los Servicios que intervinieron en su proceso asistencial, fue en todo momento adecuada en medios y procedimientos, no encontrándose evidencia de que la asistencia prestada haya sido incorrecta o inadecuada a la 'lex artis'.'

Por último la pericial practicada en autos concluye su informe en los siguientes términos:

'V.-CONCLUSIONES

1-Hay un error de planteamiento inicial que se mantiene todo el ingreso.

2-Se piensa solo en un diagnóstico y no se contemplan otras posibilidades

3-No se realizan todas las pruebas diagnósticas requeridas para un dolor abdominal no filiado

4-La dificultad de realizar un diagnóstico correcto es clara pero pasa desapercibida la gravedad del cuadro, pese a que hay indicios de ello.

5-Desencadenado el proceso, cuando la paciente entra en shock, la actuación de todos los especialistas implicados es la correcta en estos casos.

6-La intervención se justifica por la posibilidad de que el foco séptica sea de origen abdominal, y dado que el TAC no es concluyente.

7-No se solicita consentimiento informado porque en casos de urgencia vital, legalmente estás eximido de ello.

8-Es lo normal informar a los familiares de la gravedad, pronóstico y alternativas cuando lo permitan las circunstancias.

VI.-CONCLUSIONES FINALES

El síndrome de Mendelson es una rareza en una paciente joven, consciente, sin antecedentes reseñables y sin relación con intervención alguna. Muy difícil de diagnosticar en su inicio especialmente por personal no entrenado, ajeno a una Unidad de Anestesia o Cuidados Intensivos.

La falta de un diagnóstico diferencial implica que no se realizan las pruebas diagnósticas necesarias para clarificar la situación y por ende no se toman las medidas terapéuticas y preventivas requeridas.

Aun aplicando todas las medidas preventivas disponibles, no es posible saber si hubiera sido factible evitar el fatal desenlace, pero es inexcusable que no se realizaran, pues las probabilidades de supervivencia hubieran sido mayores.'

Pues bien, partiendo de los hechos concurrentes, la Sala no aprecia en este caso una actuación que haya de entenderse contraria a la lex artis ad hoc, que entendemos no vulnerada por la actuación seguida por los facultativos y unidades intervinientes. Ciertamente tal es la conclusión sustentada tanto por la Inspección Médica, como por el informe asistencial aportado de los distintos responsables de las unidades intervinientes.

Discrepa de lo anterior únicamente, y en parte, la pericial de autos que sostiene, en definitiva, que se piensa desde el inicio sólo en un diagnóstico, lo que implica que no se realizan todas las pruebas diagnósticas necesarias para clarificar la situación y no se toman las medidas terapéuticas y preventivas requeridas, aun cuando reconoce la dificultad del diagnóstico del caso, al no aparecer además como antecedente facilitado la hernia de hiato preexistente.

Ahora, cual señala la codemandada, es lo cierto que tales valoraciones de la citada pericial se realizan a posteriori y a la vista de lo ya actuado en el caso y resultado final luctuoso acaecido, pero, ciertamente, con los antecedentes existentes y los datos clínicos aportados en cada momento de la asistencia no puede razonablemente afirmarse que se infringiera la lex artis aplicable al caso, que no puede alcanzar, entendemos, a los extremos que, a posteriori, se reitera, señala la pericia de autos.

Cual explicitan el informe de Inspección Médica y el citado informe asistencial, en concordancia con la historia clínica, se aplican a la paciente los cuidados pertinentes en cada momento, siendo vista continuamente por los médicos de guardia, que pautan la indicación correspondiente al estado, síntomas y pruebas realizadas, cual recoge asimismo el informe médico forense emitido en sede penal, que concluye significando que la paciente 'recibió el tratamiento adecuado y seguimiento adecuado en cada momento según su evolución', lo que concuerda con lo ya expuesto.

Adicionalmente, dicho informe forense en su apartado relativo a discusión, señala lo que sigue:

' La fallecida presentaba diversas patologías coexistentes (según la autopsia) las cuales pueden presentar síntomas muy parecidos como son dolor abdominal, cólicos, vómitos como los que presentaba la paciente. Las diversas patologías que ella presentada todas de origen abdominal pueden superponer sus síntomas.

El diagnóstico inicial de coleliatiasis fue correcto y corroborado por ecografía y la autopsia. El tratamiento y el seguimiento fue adecuado según evolución de la paciente. Sin embargo la paciente también presenta una esofagitis grado IV producida por una hernia de hiato que no es descrita en los antecedentes médicos aportados por la paciente.

Esta hernia de hiato que parece en la autopsia como causa fundamental de la muerte por insuficiencia respiratoria aguda en relación con episodio de aspiración, puede presentar síntomas superponibles con la colecistitis y la hernia umbilical encarcelada diagnosticda en un inicio.

La broncoaspiración que lleva a la muerte a la paciente se trata de una enfermedad grave que conlleva a la muerte tanto en centros de jubilados como en pacientes hospitalizados, sobre todo en aquellos que presenten otras patologías como las enfermedades de esófago y hernias como ocurrió con este caso.'

Todo lo expuesto nos lleva a no considerar infringida la lex artis ad hoc en la actuación clínica seguida en este caso, dada la totalidad de las circunstancias expuestas.

NOVENO.-Ahora bien, así las cosas, entendemos prudencialmente también, en concordancia con los dictámenes clínicos emitidos y obrantes en autos , que en el caso litigioso se ha producido una cierta pérdida de oportunidad para la paciente, por no haberse realizado un diagnóstico más temprano en el tiempo , si bien sin acreditación de que ello hubiera evitado la mala evolución del estado de la paciente, cual se desprende del conjunto de la prueba practicada, esencialmente de la narración de la historia clínica y actuaciones realizadas en su encuadre temporal, así como por las consideraciones que realiza la pericial practicada en autos, que si bien no acreditan una mala praxis en la atención dispensada, sí pueden determinar que hubiera sido posible una diagnosis más temprana de la situación, que hubiera permitido tal vez un posible mejor abordaje de la complicación padecida.

Por lo anterior hemos de acudir a la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 septiembre de 2011 , se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

Esa privación de expectativas que la jurisprudencia denomina 'pérdida de oportunidad', es un daño antijurídico indemnizable conforme a los criterios indemnizatorios del daño moral, y así se declara, entre otras, en la sentencia Tribunal Supremo 3 noviembre 2012 , con cita de la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se remitía a la de 24 de noviembre de 2009 , a que anteriormente hemos hecho referencia y transcrito en parte, en las que queda claro que para la fijación de la indemnización procedente, ha de tenerse en cuenta que no se indemniza por el daño directamente causado, sino por la pérdida de oportunidad sufrida.

En estas circunstancias, el resarcimiento del daño moral indemnizable padecido por la recurrente carece de módulos objetivos, lo que conduce a valorarlo en una cifra razonable, que, como señala la jurisprudencia, siempre tendrá un cierto componente subjetivo, dadas las dificultades que comporta la conversión de circunstancias complejas y subjetivas en una suma dineraria (por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 1997 ).

Como dice la sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 (recurso de casación nº 5893/2006 ), y reitera la de 22 de mayo de 2012 (recurso de casación nº 2755 / 2010 ), la denominada ' pérdida de oportunidad ' se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo.

Pues bien en este caso, y cual ya hemos señalado, cabe apreciar una cierta demora en la correcta diagnosis del caso (o, mejor dicho, una posible detección anterior de la situación), y tal vez una mejor actuación clínica al respecto, sin que desde luego pueda sustentarse que ello hubiera evitado el resultado acaecido.

Cual significa el propio informe pericial de autos, en su parte final, 'aun aplicando todas las medidas preventivas disponibles, no es posible saber si hubiera sido factible evitar el fatal desenlace...'.

Se trata de valorar pues una pérdida de oportunidad, en los términos señalados, pérdida que incluso contempla de alguna forma la codemandada en fase de conclusiones (folio 9, sobre determinación del daño).

Así las cosas, atendiendo a las anteriores consideraciones y a los criterios de la Sala en supuestos precedentes, fijamos como indemnización, a tanto alzado, valorando todas las circunstancias concurrentes en el caso, la cantidad de 47.000 euros,que se fija en términos aproximativos al 35% de las cuantías básicas fijadas en dicho baremo legal orientativo (RD Leg. 8/04, de 29-10), cuantía ya actualizada a este momento de dictar sentencia, correspondiendo al esposo la suma de 40.000 euros y el resto, por partes iguales, a los dos hijos.

DÉCIMO.-Finalmente, respecto de la información facilitada y del consentimiento informado de la intervención, extremos no valorados, ni citados, por la actora en fase conclusiva, todos los informes médicos aportados, ya trascritos al efecto incluso, coinciden en significar la ausencia de infracción alguna al respecto, tratándose desde luego de una situación de extrema urgencia vital, que excusa éste último, sin que se acredite por la actora la inexistencia o insuficiencia de información a la familia del proceso asistencial seguido en los términos legalmente exigibles ( artº 9.2 b) y concordantes Ley 41/02, de 14-11 , aplicable en la materia).

UNDÉCIMO.-Por último, cual venimos señalando en supuestos precedentes, tampoco procede la aplicación al caso de lo dispuesto en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , que se reclama por la parte actora, dado que no se aprecia por su parte que se haya incurrido en denegación del pago de la indemnización en causa no justificada y tienen en cuenta también que el Tribunal Supremo considera que puede entenderse inexistente la obligación de indemnización por demora cuando resulta necesario el reconocimiento judicial del derecho del perjudicado frente al asegurado por tratarse éste de la Administración.

La sentencia del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 2007 , con cita de la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2006 , fundamenta su criterio en el número 8 del citado artículo 20, el cual establece que «no habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable», ante lo que el Tribunal Supremo considera que puede entenderse inexistente la obligación de indemnización por demora cuando resulta necesario el reconocimiento judicial del derecho del perjudicado frente al asegurado por tratarse éste de la Administración.

DUODÉCIMO.-Todo lo expuesto lleva a la estimación parcial del recurso actor, en los términos señalados, sin que proceda pronunciamiento en materia de costas, al no haber méritos bastantes para ello ( artº 139.1 LJCA , en la redacción precedente, dada la fecha de interposición del presente recurso-22.9.11-).

En su virtud, en nombre del Rey y por la autoridad que nos confieren la Constitución y el pueblo español

Fallo

1º .- ESTIMAR EN PARTEel recurso contencioso-administrativo 985/11, interpuesto por D. Alexander , Dª. Inmaculada y D. Avelino , contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación por responsabilidad patrimonial, presentada en fecha 12.01.11 ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la asistencia de urgencia prestada a Dª Brigida , en el Hospital 'Infanta Cristina' de Parla (Madrid), actuación administrativa que se revoca y anula por resultar contraria a Derecho, con reconocimiento a los recurrentes del derecho a una indemnización en la suma actualizada de 47.000 euros, conforme al fundamento jurídico 9º, párrafo último, de esta resolución, a cuyo abono se condena solidariamente a los codemandados.

2º.- DESESTIMAR el presente recurso en todo lo demás.

3º.- No procede pronunciamiento alguno en las costas del presente recurso.

Notifíquese la presente resolución a las partes en legal forma, haciéndoles saber que contra la misma NO cabe interponer recurso de casación ordinario ante el Tribunal Supremo ( artº 86 LJCA ).

En su momento, devuélvase el expediente administrativo al departamento de su procedencia, con certificación de esta resolución.

Así, por esta nuestra sentencia, juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. JOSÉ RAMÓN GIMÉNEZ CABEZÓN, estando la Sala celebrando audiencia pública, de lo que, como Secretario, certifico el día 10/04/2014.