Sentencia Administrativo Nº 268/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1248/2011 de 02 de Abril de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2011/0003149

Procedimiento Ordinario 1248/2011

Demandante:D./Dña. Torcuato , D./Dña. Candelaria y D./Dña. Luis Carlos

PROCURADOR D./Dña. RAQUEL SANCHEZ-MARIN GARCIA

Demandado:Servicio Madrileño de Salud

NOTIFICACIONES A: CALLE: SAGASTA, 0006 Madrid (Madrid)

QBE INSURANCE (EUROPE)

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 268/14

Presidente:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D./Dña. GUSTAVO RAMON LESCURE CEÑAL

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

D./Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

En la Villa de Madrid a dos de abril de dos mil catorce.

Visto el recurso contencioso administrativo número 1248/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por don Luis Carlos , don Torcuato y doña Candelaria , representados por la Procuradora doña Raquel Sánchez-Marín García y dirigidos por el Letrado don David Moñux Ducajú, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 1 de abril de 2011.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por el Letrado de sus Servicios Jurídicos doña Eulalia Trancón Pascual; y codemandada la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA', representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril y dirigida por la Letrado doña Marta María García Perea.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando sentencia en que se ' declare la existencia de una mala praxis en la prestación asistencial efectuada a Dª Mariana , así como la existencia de una relación de causalidad entre dicha mala praxis y el resultado producido, esto es, el fallecimiento de la paciente, en virtud de los motivos expuestos en el cuerpo del presente escrito, así como en la documental obrante aportada en el expediente administrativo Nº NUM000 , y por tanto declare la responsabilidad de la Administración demandada, y la condené a indemnizar a esta parte por el fallecimiento de Dª Mariana , ascendiendo la cuantía de dicha indemnización a la cantidad de 68.926,71 €, más los intereses calculados hasta la fecha en que se dicte la resolución de la presente causa, con todos los pronunciamientos favorables, y con expresa condena en costas a la parte demandada '.

SEGUNDO.- La Administración demandada y 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo, con imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.- Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 12 de marzo de 2014, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley, a excepción del plazo para dictar sentencia, debido a la carga competencial de la Magistrado Ponente.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Don Luis Carlos , don Torcuato y doña Candelaria han interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 1 de abril de 2011, en solicitud de una indemnización de 68.926,71 euros, por los daños y perjuicios derivados de la defectuosa asistencia sanitaria prestada a su madre, doña Mariana , desde su ingreso en el Hospital de Tajo el día 22 de julio de 2008 hasta la fecha de su fallecimiento, el día 27 de agosto del mismo año, al haberse incurrido en diversos actos de mala praxis en el curso de las diferentes intervenciones quirúrgicas que se le practicaron, así como en desatención durante el postoperatorio y en retraso diagnóstico de un hematoma epidural.

Se afirma en la demanda, en esencia, que el día 22 de julio de 2008 doña Mariana , de 80 años de edad, se sometió en el Hospital de Tajo a una intervención quirúrgica de hemicolectomía derecha por tumoración, que engloba polo cecal e ileon terminal, encontrándose íntimamente adherido a ella el colon transverso, habiéndose producido en las maniobras de despegamiento una perforación incidental de íleon a nivel de la anastomosis ilocólica, que se resolvió con sutura primaria. En dicha intervención se empleó anestesia epidural, dejándosele un catéter para el control del dolor postoperatorio.

El día 23 de julio la paciente refirió no sentir el miembro inferior izquierdo. El 27 de Julio, se emitió un juicio clínico de paraplejia de miembro inferior izquierdo con nivel sensitivo tras anestesia epidural, descartándose el hematoma epidural, pero no la existencia de una complicación compresiva. Posteriormente el Servicio de Neurología emitió un nuevo juicio clínico de mielopatía aguda. No obstante, 9 días después de la intervención quirúrgica se diagnosticó hematoma epidural. Este constituye una urgencia de neurocirugía, que debe diagnosticarse y tratarse en las primeras 8 a 12 horas de su producción, pues de lo contrario, la posibilidad de recuperación disminuye drásticamente. Pero en el caso litigioso la demora diagnóstica fue muy superior, habiéndose derivado graves secuelas por la tardanza.

Asimismo, en fechas próximas a la intervención quirúrgica, el estudio analítico de la paciente también arrojaba datos de complicación quirúrgica, que fueron desatendidos por los profesionales sanitarios.

El día 31 de julio la paciente refirió dolor en zona de incisión quirúrgica, objetivándose exudado purulento por la herida quirúrgica, que necesitó curas por turno. El 1 de agosto la paciente llevaba cinco días sin hacer deposición y presentaba palpación dolorosa en hemiabdomen derecho. Se le aplicaron dos micralax, que son poco efectivos frente al dolor.

El 2 de agosto, después de cinco días sin hacer deposición alguna, se produjo un vómito bilioso de color marrón oscuro, o vómito fecaloideo. Ante este suceso, se realizó una radiografía del abdomen, que presenta una moderada dilatación de asas del intestino delgado. Al mismo tiempo, la analítica continuaba arrojando datos de infección, que persistieron los días 3, 4 y 5 de agosto.

Ese día se le realizó a la paciente un TAC abdominal, que mostró una serie de indicios compatibles con una peritonitis, valorándose la posibilidad de una dehiscencia de sutura asociada. Los mismos síntomas de peritonitis persistieron durante los días 7 a 13 agosto, presentando el día 12 un pico febril de 39° C.

Dicho cuadro clínico determinó el ingreso de la paciente en la UCI, y se le efectuó una intervención quirúrgica en la que se realizó un lavado abundante de la cavidad abdominal, una revisión de las asas intestinales, tomas de muestras para su análisis. En las maniobras de despegamiento se produjo perforación incidental de ileon a nivel de la anastomosis ileocólica.

Del 14 al 24 de agosto, se le hicieron a la paciente una serie de pruebas para observar su evolución, y una radiografía realizada el día 25 de mostró un empeoramiento que llevó al siguiente diagnóstico: Sepsis de origen abdominal colecciones asociadas a posible dehiscencia de suturas. Peritonitis. Shock séptico. Insuficiencia suprarrenal aguda. Insuficiencia respiratoria aguda.

Ese mismo día salió de la UCI. El 27 de agosto la paciente empeoró, falleciendo a las 16:30 horas.

Con base en la precedente exposición fáctica se concluye en la demanda que hubo un error en la técnica escogida por el personal facultativo para la primera intervención quirúrgica a la que se sometió a la paciente, toda vez que la anastomosis se hace habitualmente látero-lateral, siendo menos frecuente la término-terminal, y siendo únicamente excepcional la término-lateral (que fue la escogida en este caso). Asimismo se incurrió en dejación del deber de atención, por parte del personal sanitario, toda vez que una operación con anastomosis término-lateral conlleva un minucioso, constante e intenso seguimiento postoperatorio ante las posibles complicaciones que se puedan presentar. Además, se produjo una tardanza excesiva en el diagnóstico en las patologías de la paciente tras la primera intervención, por cuanto que la leucocitosis, la fiebre y la ausencia de tránsito intestinal son, objetivamente, motivos más que sobrados de alarma para plantear una nueva cirugía y los resultados de los dos TAC demostraban y alertaban suficientemente de las complicaciones que se objetivaron en la reintervención. Se añade que está contraindicada la sutura primaria de una dehiscencia de sutura o una perforación en cualquier segmento del colon, máxime cuando lleva determinado tiempo producida la contaminación, y esta es más que patente. El empleo de esta técnica incorrecta en la segunda intervención quirúrgica, y la peritonitis instaurada precozmente, sin intentos de resolverla, pese a su manifiesta existencia, provocaron finalmente el éxitus de la paciente.

Con base en los precedentes hechos y argumentos, se sostiene en la demanda que la actuación de los servicios sanitarios fue negligente, y no se ajustó a los protocolos asistenciales ni a la lex artis, así como que existe una clara relación causal entre aquella y el fallecimiento de la paciente, que constituyó un daño antijurídico que ha de indemnizárseles.

La Comunidad de Madrid y la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por considerar que la actuación de los servicios públicos sanitarios se ajustaron a la buena praxis médica.

SEGUNDO.-Conviene poner de relieve que del expediente administrativo y de lo actuado en el proceso, resultan los hechos relevantes que pasamos a exponer, siguiendo al efecto la narración fáctica que se contiene en el informe emitido por la Inspección Sanitaria, al ajustarse a la Historia Clínica y resultar compatible con los hechos recogidos en los informe periciales aportados por las partes. Dice así:

' HECHOS.

Paciente vista por primera vez en el Servicio de Urgencias del hospital del Tajo el 29-5-2008, por un cuadro de dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea y pérdida de 20 Kg. de peso en el último año.

Con el diagnóstico de síndrome constitucional, diarrea y dolor abdominal a estudio, se solicita colonoscopia que se realiza el 20-6-2008, informándose de probable neoplasia de ciego estenosante. Se toman múltiples biopsias con el resultado anatomopatológico de adenocarcinoma colorrectal.

Se le practica TAC toracoabdominal el 20-6-2008, en el que se concluye: tumoración de ciego localmente avanzada con probable extensión a íleon terminal, infiltración de grasa mesentérica y adenopatías locorregionales. No se visualiza afectación metastásica a distancia. Alteraciones en parénquima pulmonar compatible con una fibrosis pulmonar.

Con el diagnostico de adenocarcinoma de colon se propone a la enferma para intervención quirúrgica, realizándose el estudio preoperatorio preceptivo. Figuran en la Hª Cª los consentimientos informados firmados por la paciente para: 'anestesia general y loco-regional', 'colectomia subtotal con o sin anastomosis ileorectal', así como para 'colonoscopia y polipectomía'.

El 22-7-2008, la paciente es intervenida practicándose hemicolectomía derecha ampliada, con anastomosis ileocólica termino lateral (T-L). En el protocolo quirúrgico se informa: 'Se observa tumoración que engloba pialo cecal e ileon terminal. Íntimamente adherida a ella se encuentra colon transverso. Cierre por planos. Maxon loop n° 1 para plano aponeurótico. Drenaje Penrose en parietocólico derecho'.

La intervención se realizó con anestesia general combinada (anestesia general y epidural), mediante la colocación de catéter epidural para control del dolor durante la misma y en el postoperatorio inmediato, y previo a la realización de una anestesia general durante el acto quirúrgico.

El diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de lo siguiente: 'hemicolectomía derecha. Adenocarcinoma colorrectal moderadamente diferenciado, estadio C-3 de Astler- Coller, que infiltra la serola y la sobrepasa, con adherencias en asas de intestino delgado. Mide 6 cm. de diámetro máximo. Se identifica invasión tumoral de vasos linfáticos. Metastatiza en 1 de los 21 ganglios linfáticos aislados (1/21). Respeta los márgenes quirúrgicos de resección'.

Tras la intervención la paciente presenta debilidad en miembros inferiores y clínica parestésica con hipoanestesia de miembros inferiores.

Con el juicio clínico de mielopatía aguda a nivel de D10 y dado el antecedente traumático de catéter epidural, se sospecha un probable hematoma epidural.

El 26-7-2008 se realiza TAC de columna dorso lumbar, desde D11 hasta el sacro, que concluye que no se puede evidenciar compresión medular por hematoma epidural ni por otra causa en el momento actual.

Se contacta telefónicamente con especialista en neurocirugía del hospital 12 de Octubre (hospital de referencia) quien considera dudosa la presencia de hematoma epidural, y recomienda la realización de RMN, la cual no se puede realizar por ser la enferma portadora de marcapasos. No se considera adecuado el traslado al hospital 12 de Octubre por no ser la paciente subsidiaria de tratamiento quirúrgico.

El 28-7-2008 se realiza RNM con contraste que tampoco es concluyente.

El 30-7-2008 se realiza punción lumbar que muestra líquido hemático con baja presión de salida, pero que no confirma la presencia de hematoma epidural.

El 2-8-2008 la paciente tiene un vómito fecaloideo. En la HªCª se refiere: deposición con enema, abdomen blando y depresible no doloroso con peristaltismo positivo.

El 5-8-2008 se refiere en la HªCª: no deposición ni emisión de gases desde hace 3 días. Se pide TAC abdominal.

El resultado del TAC informa como conclusiones: Hallazgos compatibles con una peritonitis, valorar clínicamente la posibilidad de una dehiscencia de sutura asociada.

El 7-8-2008 se solicita nuevo TAC abdominal con contraste informándose en conclusiones: estudio insuficiente para descartar la posibilidad de dehiscencia.

El 8-8-2008 se refiere en la HªCª: Febricula ... ritmo intestinal (gases), abdomen discretamente distendido, blando y depresible sin signos de irritación peritoneal.

El 9-8-2008 se refiere en la HªCª: Afebril, normotensa, diuresis 2200,..., ayer realizó deposición, SNG ahora sin débito.

En la anotación de las 21,26 horas figura: normotensa, afebril, levantada a sillón, se le ponen férulas pautadas, se realiza cura de herida quirúrgica y se realizan cuidados de S.N.G. Realiza una deposición.

El 10-8-2008, figura en la Hª Cª: Mejoría clínica, menor distensión abdominal. Deposiciones abundantes, liquidas. En la anotación de las 20,14 horas figura: La paciente ha continuado realizando deposiciones y no presenta dolor abdominal...Informo a la familia: les explico qué dada la mejoría clínica en el tránsito intestinal, en el análisis de sangre y en la radiografía, vamos a intentar de nuevo progresión de tolerancia, haciendo un seguimiento evolutivo. Si fracasara se valoraría posibilidad quirúrgica.

El 11-8-2008 figura en la HªCª: buena tolerancia a líquidos orales. Ha realizado una deposición abundante.

El 12-8-2008 figura en la HªCª: levantada a sillón, afebril normotensa. Realiza una deposición en la tarde. Buena tolerancia a dieta líquida.

El 13-8-2008 figura en la HªCª: ...la paciente presenta tensiones de 75/50 y se encuentra oligoanúrica con orina muy concentrada. El abdomen se encuentra distendido y molesto de forma difusa a la palpación. Esta noche pico febril de 39°. Ante el deterioro clínico de la paciente, la mala evolución, la fiebre y el dolor abdominal se decide laparotomía urgente exploradora. Se avisa a la familia.

La paciente pasa a UCI para control hasta intervención y canalización de vía central.

El 13-8-2008 figura en el protocolo quirúrgico: se interviene a la paciente con el diagnóstico preoperatorio de peritonitis. Procedimiento: Adhesiolisis. Lavado abundante de cavidad abdominal. Revisión de asas intestinales. En Hallazgos figura: Abundante material de aspecto purulento ampliamente distribuido en cavidad abdominal. Colecciones purulentas en canal parietocólico derecho. En las maniobras de despegamiento de produce perforación incidental de íleon y a nivel de la anastomosis ileocólica. Sutura primaria ambas con Vicryl 3/0 y refuerzo con seda 3/0. Cierre en bloque con maxon loop n° 1.

Tras la intervención, la paciente empeoró progresivamente en la UCI y de común acuerdo con la familia se desestima realizar: nuevas intervenciones quirúrgicas o medidas agresivas. Se traslada a planta el día 25-8-2008.

El 27-8-2008, tras gran deterioro clínico, se produce el exitus a las 16,25'.

TERCERO.- Conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , en el que se establece: ' 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas(...)'.

Entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 se declaraba al respecto que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido' .

En interpretación de la citada normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )">.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial también viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis(...)'.

Atendidos la narración fáctica y argumentos de la demanda, y puesto que en ella también se afirma mala praxis por pérdida de la oportunidad, al no haberse evitado el resultado lesivo mediante un diagnóstico temprano y correcto seguido del tempestivo y adecuado tratamiento médico, conviene citar también la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 septiembre de 2011 , se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

CUARTO.-Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por la parte actora, se sostiene de contrario la correcta actuación de los servicios sanitarios de la Administración demandada, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de dichos servicios y su relación causal con el daño padecido por doña Mariana para lo cual hemos de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica -puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y aplicando, en su caso, las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .

En el supuesto de autos parte de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente, y si el resultado final pudo evitarse empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial, estándose en el caso de que los recurrentes aportaron al expediente administrativo sendos informes de peritos de su designación, que obran a los folios 280 a 318 del expediente.

El primero de ellos es el informe del doctor don Aureliano , Licenciado en Medicina y Cirugía, y Especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, y en Medicina Legal y Forense.

Dicho informe se inicia con la exposición del objeto y las fuentes internas y externas en que el perito se ha basado, seguido de un amplio resumen cronológico de los hechos que, en lo esencial, coincide con los del informe de la Inspección Sanitaria a que se ha hecho anterior referencia. Sigue con un apartado de definiciones y conceptos y otro de consideraciones médico legales, procediendo a examinar las circunstancias que concurrieron en el caso de autos mediante las siguientes consideraciones y conclusiones:

'CONSIDERACIONES.-

La cirugía del cáncer de colon, es una cirugía con un postoperatorio doloroso, por ese motivo desde el punto de vista de la actitud anestésica, antes de dormir al paciente con anestesia general, se le coloca un catéter epidural para control del dolor postoperatorio. La colocación de un catéter epidural no está exenta de riesgos, y uno de ellos es la posible producción de un hematoma epidural, que constituye una urgencia de neurocirugía, que debe diagnosticarse y tratarse en las primeras 8 a 12 horas de su producción, de lo contrario la posibilidad de recuperación disminuye drásticamente. En el caso que nos ocupa, esta complicación está contemplada en el documento de consentimiento informado para la anestesia loco regional, pero a pesar de ello se produjo y hubo un retraso en el diagnóstico desde luego muy superior a las 8-12 horas recomendables; y no se realizó tratamiento neuroquinírgico de evacuación del hematoma, por lo que la intensidad de la clínica y las secuelas fueron completas. A nivel digestivo una de las posibles manifestaciones de dicho cuadro de afectación de la médula espinal o mielopatía es la parálisis del movimiento normal del intestino, lo que se conoce como íleo paralítico, con distensión de las asas intestinales, que puede facilitar, la dehiscencia de suturas, y verterse así, el contenido del intestino (heces) a la cavidad peritoneal, dando lugar a una peritonitis fecaloidea y a un shock séptico posterior con resultado de fallecimiento, como así se produjo.

A pesar de que en las técnicas diagnósticas de imagen, el escaner y la RMN, no se apreciaba claramente un hematoma, la clínica de la paciente indicaba que si existía tal hematoma, y este se confirmó con la punción lumbar que se llevo a cabo días después.

Por tanto existió una complicación grave de la anestesia regional epidural, como es un hematoma epidural. Dicho hematoma se demoro su diagnóstico, y esto hizo que las complicaciones fueran definitivas, y una de ellas, el íleo paralítico contribuyo a la mala evolución del cuadro digestivo hasta el fallecimiento de la paciente.

CONCLUSIONES.-

1. El fallecimiento de Doña Mariana , se debió a un shock séptico de origen digestivo, por peritonitis fecaloidea secundaria a dehiscencia de las suturas de la cirugía del cáncer de colon.

2. Durante el postoperatorio se produjo una complicación tras la colocación de un catéter epidural para el control del dolor, como fue un hematoma epidural.

3. Existió un retraso en el diagnóstico de tal complicación, lo que permitió que sus efectos quedasen instaurados de forma definitiva sin posibilidad de tratamiento urgente.

4. Dicha complicación contribuyo a la producción de la parálisis intestinal con dilatación de asas y facilitó la dehiscencia de las suturas que llevo a Doña Mariana a su fallecimiento. Es decir constituyo una concausa suficiente para el desarrollo del cuadro'.

El segundo de los informes que los recurrentes aportaron al expediente administrativo es el del doctor don Faustino , Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo.

El citado informe comienza con un extenso resumen de la historia clínica, que resulta compatible con los anteriores. Las particularidades del caso se exponen en el apartado de consideraciones a la historia e informes clínicos y apoyo bibliográfico y en el de conclusiones, que pasamos a transcribir:

'CONSIDERACIONES A LA HISTORIA E INFORMES CLÍNICOS Y APOYO BIBLIOGRÁFICO

El diagnóstico por colonoscopia de una neoplasia de la unión ileocecal, sospechado previamente en relación con cambios del tránsito intestinal, rectorragias y síndrome constitucional (pérdida de peso, anorexia y adinamia), indica la necesidad de tratamiento quirúrgico apoyado en un estudio de extensión (TAC) y una completa valoración preoperatoria.

Una vez llegado al diagnóstico de tumoración a nivel ileocecal, la indicación correcta es la quirúrgica, con las posibilidades de extirpación de la lesión de modo curativo o paliativo según los condicionantes del caso (edad, patologías previas, extensión local, regional o a distancia de la tumoración, posibilidades técnicas etc. etc.). Hoy día, se contempla también la vía laparoscópica para la resección de este tipo de neoplasias y su utilización dependerá siempre de la decisión y la experiencia del cirujano en este campo.

Respecto a la técnica anestésica y según el criterio de los responsables, se optará por la anestesia general como primera opción y regional (epidural o raquianestesia). La colocación de un catéter epidural para posterior administración de medicación analgésica es práctica habitual y de toda utilización rutinaria.

El uso de catéteres epidurales para analgesia y la administración de medicación requiere vigilancia continua por los efectos adversos que su empleo puede producir, siendo muy importantes los que originan un íleo paralítico de manera habitual y que da lugar a un retardo en el restablecimiento del tránsito intestinal después de la intervención quirúrgica, enmascaramiento de la sintomatología abdominal, y menos frecuente pero si posible, sintomatología neurológica por daño local a nivel de la punción lumbar.

En éste tipo de patologías, cuando la tumoración es resecable la técnica empleada será la hemicolectomia derecha con anastomosis (restablecimiento del tránsito intestinal) del resto del íleon al colon transverso generalmente látero-lateral de manera mecánica o manual según preferencias de los profesionales.

En el caso analizado y según los datos aportados, la anastomosis (unión de los dos cabos intestinales, se hizo al parecer término-lateral (T-L) que no es técnica usada habitualmente y siempre de mas complejidad a la hora de su realización.

Según la historia clínica aportada, y al no disponer de protocolo quirúrgico, siguiendo las anotaciones encontradas, durante la intervención (22-07- 2008) y en las maniobras de despegamiento de las asas intestinales se produjo una perforación accidental del íleon vecina a la anastomosis realizada que precisó sutura inmediata. (tomado de informe del formulario de 22-07-2008). Este accidente unido a la anastomosis de la técnica efectuada aumentaba el cuidado y control más exhaustivo del postoperatorio ante la presencia de posibles complicaciones.

El presente caso, reflejó complicaciones neurológicas sobre todo en los miembros inferiores que motivaron un detenido seguimiento por neurólogos y anestesistas obligando a numerosas exploraciones para llegar al diagnóstico de la lesión medular. La insensibilidad del abdomen por ésta causa unido al habitual íleo paralítico que origina la analgesia epidural dio lugar a la ausencia de sintomatología que alertara sobre la complicación abdominal que en la segunda intervención fue encontrada. En estos casos el uso de pruebas complementarias (TAC etc.), son de gran utilidad cuando la exploración física no es concluyente.

La analgesia epidural pautada es suspendida y retirado el catéter el 24-07- 2008, refiriendo hormigueos en ambos miembros inferiores. Sensación de hacer deposición sin efectividad refiriendo dolor abdominal controlado por analgesia.

La administración de analgésicos en el curso postoperatorio de una intervención abdominal, siempre debe hacerse con precaución al aumentarse el íleo paralítico que de manera fisiológica ocurre en estas intervenciones y disminuir o anular la sintomatología abdominal.

Durante los días siguientes, aumenta la sintomatología en ambos miembros inferiores sobre todo en el izdo. que obligan a exploraciones y consultas de internistas y neurólogos ante la falta de movilidad de los miembros.

Al parecer siguiendo las anotaciones aportadas, el abdomen no presentó alteraciones que implicaba buena evolución realizando una deposición escasa con restos hemáticos iniciando ingesta oral. Signos de posible infección de hematoma en herida quirúrgica que obligan a retirar tres grapas de la herida quirúrgica fechados el 27-07-2008.

Al día siguiente (28-07-2008), deposición líquida y confirmación de infección local de la herida que drena liquido sero-purulento permaneciendo la paciente afebril. Es bastante común en pacientes de edad presentar fiebre en procesos sépticos debido a la baja de defensas no que disminuyen paulatinamente con los años así como también no manifestarse estas patologías en los datos analíticos que se efectúan en los controles postoperatorios.

En el control evolutivo del 1-08-2008, se anota un silencio abdominal y ausencia de deposición de cinco días con presencia de dolor abdominal en hemiabdomen derecho. Se administran dos Micralax con poca efectividad.

Ante lo descrito anteriormente y previamente a la administración de laxantes o medicaciones favorecedores del tránsito intestinal y de la evacuación de heces, se deben efectuar exploración física del abdomen, auscultación del mismo y realizar pruebas radiológicas simples como primera medida y mas especificas como la TAC abdominal que nos ayudará al diagnóstico de posibles obstrucciones intestinales, dehiscencias anastomóticas, colecciones intraabdominales etc. que son patologías nada infrecuentes en la evolución de estas cirugías.

No hay constancia en los evolutivos de la historia clínica de solicitud de las pruebas mencionadas en el párrafo anterior para diagnosticar el estreñimiento que la paciente padecía desde hace días. Se siguió el estudio de la patología neurológica que ante los hallazgos del análisis del LCR se dictamina la posibilidad de mielopatia aguda por hemorragia traumática.

El 2-08-2008, está anotado a primera hora de la mañana, vómito bilioso de color marrón obscuro y comentario de llevar varios dias sin hacer deposición. Mejoría después del vómito cambiando la ingesta a dieta líquida.

Con el silencio abdominal y sin conocer la etiología del estreñimiento presentado, y antes del diagnóstico, se debe suspender la ingesta oral hasta el restablecimiento del tránsito intestinal, y lo demuestra el hecho que horas más tarde de la citada fecha (17,37), la paciente presentó un vómito fecaloideo a pesar de una deposición forzada con la administración de un enema. También la herida quirúrgica presentaba signos claros de infección con dudosa presencia de evisceración.

La radiología simple de abdomen realizada horas después demostraba íleo paralítico sin poderse excluir oclusión intestinal o cuadro peritoneal apoyado en un recuento de leucocitos de 30.800.

El 5-08-2008, está fechada la realización de una TAC informándose el resumen de la exploración: hallazgos compatibles con una peritonitis, y se indica la valoración clínica por la posibilidad de una dehiscencia de sutura asociada.

Continuando con el estudio neurológico basado en la mielopatia aguda, el 7-08-2008, se repite la TAC. Demostrando importante dilatación gástrica (en este caso no se portaba sonda nasogástrica), y colecciones similares a la exploración anterior, continuando además con recuentos leucocitarios elevados. Con este cuadro y la aparición de un pico febril de 39), es ingresada en UCI firmándose el consentimiento informado para laparotomía exploradora.

Sorprende a este perito apoyado en los datos aportados, la falta de decisión y actuación más precoz desde las fechas en las que el silencio abdominal se hizo patente y mucho mas al conocerse los resultados de la radiología simple y la TAC realizada el 5-08-2008 donde la sospecha de peritonitis se hizo patente faltando decisión de actuación hasta 12-08-2008 momento en que se decidió la reintervención.

En este nuevo acto quirúrgico pudo observarse el cuadro peritoneal agudo que se había instaurado días antes desde la dehiscencia de la sutura anastomótica (no confirmada por carecer de protocolo quirúrgico) y si el nuevo incidente de perforación requiriendo sutura inmediata que debió ocurrir en los tres o cuatro días siguientes a la primera intervención enmascarados en parte por la ausencia de síntomas pero más que sospechados con la realización del primer TAC prueba que se efectuó con retraso ante la falta de tránsito intestinal que la paciente padecía. Siguiendo los datos aportados por el informe de Medicina Intensiva, en la segunda intervención la técnica empleada básicamente consistió en limpieza de la cavidad abdominal de las colecciones purulentas colocando drenajes y al parecer sutura de las perforaciones (tomado de informe de Medicina Intensiva).

La sutura primaria del intestino y sobre todo del colon está contraindicada salvo en casos muy seleccionados pero el riesgo de la ineficacia de dicho cierre es absoluto en el caso de terreno contaminado por peritonitis. Hay para estas situaciones opciones como colostomias y enterostomias temporales con resecciones más o menos amplias hasta superar los estados de sepsis para posteriores reconstrucciones del tránsito intestinal.

Los días sucesivos a esta reintervención y siguiendo las anotaciones, continuó el débito abundante por los drenajes, y en al analítica del 14- 082008, demostraba la importante leucocitosis (34.700) y unas proteínas totales de 3 g/dl. con una actividad de protrombina de 58,1 % datos más que sugerentes del importante y progresivo deterioro de la paciente.

No hay constancia en los días siguientes de nuevo control por TAC. De la evolución del proceso séptico instaurado como se demostraba en los diarios controles analíticos y en el constante débito de los drenajes colocados y si el comunicado a los familiares con fecha 21-08-2008, de la mala evolución de la paciente desestimando de mutuo acuerdo el realizar nuevos gestos quirúrgicos.

Este perito apoyado en la experiencia personal y en las comunicaciones bibliográficas consultadas, considera que la segunda intervención se realizó muy retrasada en el tiempo desde el primer acto quirúrgico, no sospechándose la dehiscencia de sutura prácticamente certificada por la primera TAC. (5-08-2008) y ratificada con la segunda exploración (TAC. 7-08-2008) determinándose la laparotornia exploradora el 13-08-2008, una semana después del diagnóstico de la sepsis abdominal que la paciente padecía desde hace días.

Por otro lado, y siguiendo el análisis de la reintervención, estaba totalmente contraindicada la sutura de cualquier dehiscencia o perforación intestinal al realizarla sobre una peritonitis instaurada hacia varios días. En estos casos, como se comentaba más arriba la opción más segura es exteriorizar el intestino proximalmente a la lesión (enterostomias o colostomias), colocación de drenajes o dejar la pared abdominal abierta en laparostomia con o sin cremallera para sucesivas revisiones en quirófano.

Consideradas las conclusiones que el perito anestesista aporta en su informe pericial, ratifican que el fallecimiento de Dª. Mariana , se debió a un shock séptico de origen digestivo, por peritonitis fecaloidea secundaria a una dehiscencia de suturas por la cirugía del colon practicada.

El hematoma epidural por complicación de la colocación de un catéter para control del dolor postoperatorio, fue diagnosticado muy tarde haciendo que sus efectos quedaran instaurados de forma definitiva sin posibilidad de tratamiento urgente contribuyendo a la producción de parálisis intestinal prolongada y sobre todo el enmascaramiento de la sintomatología abdominal por peritonitis que se hizo patente por los TAC. realizados.

CONCLUSIONES:

1ª.- El tratamiento de las neoplasias de la unión ileo-cecal y del colon derecho siempre que sea posible su resección, será quirúrgico con la práctica de una hemicolectomia derecha bien con técnica abierta o laparoscópica.

La determinación de practicar una cirugía radical en una neoplasia, viene siempre condicionada a los hallazgos encontrados en la cirugía y las posibilidades que el cirujano tiene a su alcance para su realización.

2ª.- La anastomosis (unión del íleon al colon transverso), se hace habitualmente látero-lateral manual o mecánica y menos frecuente término- terminal siendo más excepcional término- lateral.

La práctica de una unión intestinal siempre está sujeta a unos principios quirúrgicos que se resumen además de una técnica depurada con la buena irrigación de los dos cabos y la ausencia de tensión. No hay unanimidad de criterios en las múltiples comunicaciones sobre el tema en cuanto a la práctica de uno o dos planos de la anastomosis que siempre se condicionarán a las preferencias del cirujano.

3ª.- El curso postoperatorio de una cirugía abdominal y sobre todo con anastomosis intestinales, requiere de un minucioso seguimiento ante las posibles y habituales complicaciones que se pueden presentar.

Hoy día, con los métodos auxiliares de diagnóstico tanto analíticos como radiológicos de que se dispone y siempre apoyados en la evolución clínica del paciente y la exploración física, ayudarán al diagnóstico de dichas complicaciones cuya precocidad en su detección serán básicas para tomar decisiones de actuación.

4ª La importante leucocitosis, la fiebre y la ausencia de tránsito intestinal durante varios días, eran motivos de alarma para plantear una nueva cirugía.

Según los evolutivos que figuran en el expediente, la evolución de la paciente no era buena y a pesar de que el dintel del dolor podría estar enmascarado por la patología radicular, los signos y los resultados de los dos TAC., demostraban y alertaban de las complicaciones que se demostraron en la reintervención.

5º.- Está totalmente contraindicada la sutura primaria de una dehiscencia de sutura o una perforación en cualquier segmento del colon, máxime cuando lleva determinado tiempo producida y la contaminación es más que patente.

En la segunda intervención además del cuidadoso lavado de la cavidad abdominal, se debió practicar una ileostomia de descarga y fístula mucosa del cabo distal, nunca la sutura primaria.

Solo la cirugía programada del colon con la preparación preoperatoria de éste y algún caso muy seleccionado (con lavado preoperatorio), permiten la sutura y anastomosis primaria del mismo.

6ª.- El curso postoperatorio de la segunda intervención, evolucionó hasta el fallecimiento de la paciente por la peritonitis instaurada precozmente sin intentar resolverla y también por la incorrecta técnica que se realizó en el segundo acto quirúrgico.

La precocidad y la ortodoxa técnica en una reintervención, son fundamentales para obtener buenos resultados.

7º.- Tanto en el retraso de la reintervención como en la técnica empleada, se vulneraron los principios básicos de la cirugía abdominal y la Lex Artis ad Hoc'.

QUINTO.- La parte codemandada también ha aportado a los autos un informe emitido conjuntamente por los peritos de su designación don Pedro Enrique , Licenciado en Medicina y Cirugía y Especialista en Anatomía Patológica, y don Apolonio , Doctor en Medicina y Cirugía y Especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, el cual comienza enunciando las fuentes del informe y con una igualmente extensa relación de hechos, a lo que siguen los apartados de análisis de la praxis médica y de conclusiones, que dicen así:

'IV.- ANÁLISIS DE LA PRAXIS MÉDICA

1°.- En cuanto a la indicación de la cirugía.

Estamos ante una paciente de alto riesgo por su edad y patologías asociadas que presenta una enfermedad tumoral y obstructiva en el colon. Cómo queda dicho el único tratamiento con intención curativa del cáncer de colon es el quirúrgico y, por tanto, la indicación de la cirugía es indiscutible.

2°.- En cuanto a la técnica quirúrgica.

El carcinoma estaba localizado en el ciego (primera porción del colon). La resección en los tumores de esta localización se realiza mediante hemicolectomía derecha (extirpación de la porción derecha del colon) seguida de unión de los extremos del intestino preservado. Esta unión (anastomosis) debe realizarse de la forma que mejor garantice la eficacia de la sutura; si los extremos intestinales que deben unirse están sometidos a tensión la sutura puede fracasar lo que da lugar a una separación más o menso amplia entre los cabos anastomosados (dehiscencia de sutura), con salida de contenido intestinal a la cavidad abdominal y la consiguiente infección de este espacio (peritonitis) En consecuencia, el cirujano debe decidir 'in situ' cuál es la forma de anastomosis (término-terminal, término-lateral o látero-lateral, monoplano o biplano, con puntos sueltos o suturas continuas...), que menos tensión producirá en la sutura, en función de las características anatómicas del campo quirúrgico. En nuestro caso se realizó una anastomosis término-lateral; no cabe discutir esta elección toda vez que es el cirujano que interviene quien está en mejor disposición para decidir cómo ha de realizarse la anastomosis para minimizar al máximo el riesgo de dehiscencia.

No hemos encontrado referencias en la documentación aportada a una perforación iatrogénica en el curso de esta primera intervención. Parece que el informe pericial en el que se describe esta incidencia confunde la primera intervención con la segunda (en la que sí se produjo una perforación a nivel del íleo). En todo caso la técnica indicada para su resolución seria la sutura simple y, una vez reparada, no tendría trascendencia en la evolución posterior.

3.- En cuanto a la complicación neurológica.

Es evidente que se produjo una complicación neurológica derivada de la analgesia epidural. La paciente, desde el primer día del postoperatorio, manifestó parestesias y dificultad para el movimiento de las extremidades inferiores, lo que motivó la retirada de la analgesia epidural das días después de la intervención. Pese a ello la alteración neurológica progresó a lesión medular incompleta T10 motora y L1 sensitiva con esfínter anal preservado. Posteriormente la lesión fue mejorando de forma progresiva.

Los estudios radiológicos realizados no permitieron establecer el diagnóstico de hematoma epidural; la imagen en semiluna objetivada en la RM de 28 de julio a nivel de Ll fue interpretada como un artefacto. Su localización, en cualquier caso, no permite ponerla en relación con el cuadro neurológico presentado por la paciente (que mostraba un nivel más alto -T10-) lo que apoya el carácter artefactual de la imagen. Por otra parte la presencia de xantocromía en el LCR supone la existencia de una hemorragia subaracnoidea (las hemorragias epidurales no se reflejan en el LCR) Por tanto, puede afirmarse que no existe dato alguno que apoye la existencia de un hematoma epidural como complicación de la analgesia postquirúrgica y, en consecuencia, no puede aducirse retraso diagnóstico ni terapéutico en este sentido: Presumiblemente ocurrió una contusión medular con hemorragia subaracnoidea asociada, cuyo tratamiento, en cualquier caso, no es quirúrgico.

Sea por la causa que fuere, es evidente que la complicación neurológica existió. Pero su existencia no pudo influir en la evolución ni en el desarrollo de los hechos. El 28 de julio, cuando ya estaba establecida la lesión neurológica, se refiere deposición espontánea v abundante, lo que demuestra que la posterior dificultad para el tránsito intestinal no estaba causada por la complicación medular, que era independiente de la evolución de la paciente desde el punto de vista quirúrgico. La afectación medular con repercusión motora y sensitiva en MMII no tiene relación con el peristaltismo intestinal pues sabemos que este depende de la inervación de los plexos simpáticos y nervios vagos (un parapléjico y/o tetrapléjico mantiene el peristaltismo) Por tanto no existe relación entre esta complicación neurológica y la posterior complicación abdominal.

La analgesia epidural se asocia a posible íleo prolongado, pero no por el catéter en si sino por la administración de analgesia y opiáceos. En este caso se retiró el catéter y por tanto se suspendió la medicación epidural el día 24 (segundo día postoperatorio) así que no se puede relacionar de ninguna forma la complicación intraabdominal con el catéter o la medicación administrada.

4°.- En cuanto a la complicación infecciosa.

La evolución desde el punto de vista quirúrgico fue inicialmente satisfactoria. La paciente se mantuvo afebril, con exploración abdominal normal (abdomen blando, depresible y no distendido) Recuperó la movilidad intestinal el día 25 de julio (3° día postoperatorio) Inicia tolerancia oral el día 27 de julio sin problemas en los días siguientes y hace deposición espontánea abundante el día 28 de julio. El 29 de julio comienza a manifestar signos de infección a nivel de la herida quirúrgica y desarrolla posteriormente un absceso a ese nivel, lo que justifica la leucocitosis que se mantuvo durante esos días.

La herida quirúrgica abre una puerta de entrada para los gérmenes de la piel y el ambiente por lo que su infección es una complicación propia de cualquier cirugía, relativamente frecuente, que puede suceder a pesar de la más rigurosa asepsia y de los cuidados más esmerados. Su aparición no supone por tanto una asistencia inadecuada. Ocurre hasta en un 25% de cirugías contaminadas (como la cirugía de colon) y es más frecuente en ancianos y pacientes tumorales. Esta complicación no es nada extraña en este caso. Por otra parte el diagnóstico fue adecuado, el tratamiento correcto y la evolución, de esta complicación, buena.

El 31 de julio la paciente sigue afebril y se refiere emisión de gases y ausencia de emisión de heces. Se pauta Micralax (1 de agosto) que resulta poco eficaz. El 2 de agosto sigue afebril y presenta vómitos, el último de ellos descrito como fecaloideo. Una radiografía de abdomen muestra imágenes compatibles con íleo paralítico o suboclusión intestinal. Se realiza TAC (5 de agosto) que muestra dilatación del intestino delgado hasta la anastomosis y colección adyacente a esa zona con burbujas en su interior, líquido libre y colecciones en pelvis, compatibles con peritonitis (a valorar la posibilidad de dehiscencia de sutura) El 7 de agosto se realiza nueva TAC que muestra contenido aéreo a nivel del asa ciega y dilatación de estómago y asas de delgado que se justifican por la presencia de engrosamiento de la pared del íleon a nivel de anastomosis con disminución del calibre de la luz intestinal (cambios postquirúrgicos). Hay colecciones pélvicas en probable relación con peritonitis pero no es posible determinar si existe dehiscencia porque el contraste oral no alcanza la zona de la anastomosis. El 12 de agosto se registra fiebre por primera vez (39°) Se procede a Ingreso en UCI para estabilización previa a laparotomía exploradora que se realiza el 13 de agosto encontrándose absceso intraabdominal, colecciones en canal parietocólico derecho y abundante material purulento en cavidad. Se realiza adhesiolisis, lavado de cavidad y revisión de asas intestinales. En las maniobras de despegamiento se produce perforación de íleon y a nivel de la anastomosis, que se suturan. Tras la reintervención evoluciona desfavorablemente y la paciente acaba falleciendo en shock séptico pese al tratamiento instaurado.

Inicialmente el cuadro corresponde a una suboclusión intestinal (ausencia de tránsito de heces y posterior vómito fecaloideo) que parece estar ocasionada por un estrechamiento de la zona de la anastomosis. Esta situación es impredecible puesto que depende de procesos inflamatorios y reparativos que se desarrollan inevitablemente tras la cirugía y cuya intensidad varía en función de la respuesta del organismo y, en consecuencia, no implica actuación médica incorrecta. Hasta el momento de la realización de la primera TAC (5 de agosto) no existe dato alguno que permita sospechar el desarrollo de una infección intraabdominal (peritonitis) En consecuencia, puede afirmarse que, hasta ese momento, la actuación médica en relación con el cuidado del paciente y el control de su evolución fueron correctos y que las complicaciones desarrolladas en relación con la cirugía (infección de la herida quirúrgica y cuadro obstructivo) fueron correctamente diagnosticadas y tratadas, en función de los datos clínicos disponibles.

En cuanto a la complicación infecciosa intraabdominal es posible que ocurriese una pequeña dehiscencia de la anastomosis o más probablemente del cierre del muñon cólico, tardía (hasta el 9°-10° día no hay ningún dato clínico de complicación abdominal) y presumiblemente por mala perfusión (paciente de 80 años, cardiópata,..) Al ser tardía no ha originado una peritonitis generalizada y en cambio ha provocado la contaminación loco-regional peritoneal con formación de un absceso (fiebre, dolor y datos radiológicos perianastomóticos) Este absceso en la zona anastomótica dio lugar a la suboclusión intestinal (distensión y vómitos) En todo caso esta complicación desgraciadamente no es infrecuente en este tipo de cirugía y menos aun en pacientes de estas características.

Con el diagnóstico del día 5 y 7 de agosto, de complicación intraabdominal con peritonitis/absceso sin certeza de dehiscencia (y aunque esta existiese, estaría contenida) el tratamiento lo va a marcar el riesgo quirúrgico del paciente (alto en este caso) y la situación clínica del mismo, pudiéndose optar si la situación clínica es estable y sin sepsis sistémica, por un tratamiento conservador con antibioticoterapia, disminuir el transito digestivo por la zona afectada( dietas de absorción proximal, parenteral...), aporte adecuado de proteínas y, si es posible, drenaje de la colección por vía percutánea. Naturalmente, si el paciente está claramente séptico o evoluciona desfavorablemente empeorando hay que plantear una reintervención quirúrgica. En este caso probablemente la situación de la paciente con su complicación neurológica y ausencia de sintomatología séptica, mas su alto riesgo, influyó en adoptar una actitud terapéutica conservadora. Esta actitud no puede considerarse inadecuada en función de las características mencionadas.

Cuando a los 6/7 días la enferma empeora, presenta fiebre elevada y deterioro por sepsis se decide correctamente la reintervención.

Una vez indicada la reintervención (día 13 de agosto, es decir 22 días después de la primera) lo normal es encontrarse un abdomen prácticamente bloqueado por adherencias y reacción peritoneal a la infección. En este campo lo normal es que si la anastomosis no está abierta se abra con la manipulación o que se produzcan lesiones de asas intestinales (incluida la perforación) al separarlas.

El que se produjera una perforación ileal en estas circunstancias es, pues, una complicación propia, que depende de la dificultad quirúrgica que comporta la presencia de adherencias y que no supone una actuación inadecuada. El repararla mediante sutura simple supone un riesgo de fracaso de la sutura por la presencia de peritonitis, aunque al ser la perforación reciente este riesgo es menor que si se tratara de una perforación evolucionada. Una ileostomía proximal de descarga podría disminuir este riesgo, pero al tratarse de una cirugía más agresiva y con mayor tiempo quirúrgico lo haría a costa de aumentar la probabilidad de complicaciones quirúrgicas graves derivadas de la avanzada edad y de las patologías previas de la paciente.

Naturalmente, una vez conocida la evolución del proceso resulta fácil cuestionar la actuación médica y dar por supuesto que de haberse actuado de otra forma, el resultado habría sido diferente. Pero el análisis de la actuación médica debe realizarse tomando en consideración, exclusivamente, las circunstancias presentes en el momento en que dicha actuación se desarrolla. Así, cuando la TAC puso de manifiesto la infección intraabdominal se hacía necesario sopesar las ventajas y los riesgos de una actitud conservadora sobre los de una reintervención inmediata y se optó por la primera alternativa atendiendo al alto riesgo quirúrgico de la paciente. Otro tanto podría decirse sobre la decisión de reparar la perforación ileal ocurrida en la reintervención sin protección mediante ileostomía de descarga. Ambas decisiones se adoptaron conforme a lo que, en aquel momento, parecía más conveniente y sin saber (porque era obviamente imposible) que el resultado no iba a ser satisfactorio.

Por la misma razón, si imaginamos que se hubiera procedido antes a la reintervención (o durante ésta a la ileostomía de descarga) y la paciente hubiera fallecido como consecuencia de complicaciones derivadas del elevado riesgo quirúrgico que comportaba su edad y su situación patológica previa, podríamos preguntarnos en este momento si no hubiera sido mejor adoptar las decisiones que ahora se cuestionan.

En resumen:

-En presencia de un carcinoma de colon la indicación de la cirugía es indiscutible.

-La técnica quirúrgica empleada es correcta. La forma de anastomosis debe decidirla el cirujano en función de los requerimientos anatómicos que mejor garanticen la sutura. La anastomosis témino-lateral es tan buena como cualquier otra, siempre que se cumplan dichos requerimientos.

-La complicación neurológica derivada de la analgesia epidural fue impredecible e inevitable. No llegó a demostrarse la existencia de hematoma epidural ni de otra lesión tributaria de tratamiento quirúrgico, por lo que su manejo debe considerarse correcto. No se puede relacionar de ninguna forma la complicación intraabdominal con la analgesia epidural.

-La infección de la herida quirúrgica es una eventualidad frecuente en cirugía de colon, especialmente en ancianos y pacientes tumorales. Se diagnosticó y se trató correctamente.

-Cuando se diagnosticó peritonitis mediante TAC se optó por un tratamiento conservador en función del riesgo quirúrgico (alto en este caso) y de la situación clínica de la paciente (estable y sin datos de sepsis) Esta actitud no es contraria a la lex artis.

-Cuando se produce un empeoramiento de la situación con aparición de signos de sepsis, se decide correctamente la reintervención.

-La perforación ileal ocurrida durante la reintervención es una complicación derivada de la dificultad quirúrgica causada por las adherencias existentes tras la primera cirugía. No supone una actuación quirúrgica incorrecta. El repararla mediante sutura simple en presencia de peritonitis, tratándose de una perforación reciente es una opción válida. Una ileostomía proximal de descarga podría disminuir el riesgo de fracaso de la sutura pero a costa de aumentar el de complicaciones derivadas de la edad y las patologías previas de la paciente.

V.- CONCLUSIÓN

No se reconoce actuación médica contraria a normopraxis. Se pusieron a disposición de la actividad asistencial todos los medios disponibles y se adoptaron las decisiones adecuadas a la situación clínica de la paciente en cada momento'.

SEXTO.-Se ha de señalar que en la ampliación del expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria, emitido con fecha de 3 de febrero de 2012, por el Médico Inspector don Leovigildo .

El mismo se inicia indicando los datos identificativo los del caso, el motivo de la reclamación y las actuaciones practicadas, exponiéndose a continuación el resumen de la historia clínica al que anteriormente hemos hecho referencia.

El informe de la Inspección Médica continúa de la siguiente forma:

'5.-CONSIDERACIONES.

Se trataría de dilucidar, a tenor de los argumentes de la reclamación, si en la asistencia sanitaria prestada a Dª. Mariana , en el hospital del Tajo de Aranjuez (Madrid), hubo algún tipo de negligencia o mala praxis que justificara los argumentos de los reclamantes, es decir si hubo una defectuosa prestación de asistencia sanitaria y especialmente considerar, contrastar, comprobar y valorar (según lo expuesto en las conclusiones de la reclamación) lo siguiente:

1°- Según consta en la reclamación, en la primera intervención (22-7-2008) la técnica empleada fue la anastomosis termino-lateral y se produjo además una perforación del íleon que fue suturada. Estos dos motivos hubieran exigido redoblar los esfuerzos del cuidado postoperatorio.

2.- Según consta en la reclamación, se produjo además una complicación neurológica por la anestesia epidural, como fue un hematoma epidural, que produce insensibilidad del abdomen e íleo paralítico lo que dio lugar a la ausencia de sintomatología sobre la complicación posterior. Existió un retraso en el diagnostico de esta complicación.

3°.- Según consta en la reclamación, existió una clara demora a la hora de valorar y afrontar las complicaciones surgidas tras la primera intervención con dejación de atenciones del postoperatorio, ya que no se efectuaron exploraciones ante el silencio abdominal y ausencia de deposiciones con presencia de dolor abdominal. Hubo una falta de actuación precoz desde las fechas en que el silencio abdominal se hizo patente y mas al conocerse los resultados de la radiología simple y la TAC realizada el día 5-8-2008, donde la sospecha de peritonitis se hizo patente, faltando decisión de actuación hasta el 12-8-2008, momento en que se decidió la reintervención.

4.- Según consta en la reclamación, en la segunda intervención se realizó una sutura primaria del intestino ante la dehiscencia de sutura lo cual está contraindicado y resultó totalmente contraproducente.

En cuanto al punto 1°, hay que decir lo siguiente: Existe un claro error en lo manifestado y expuesto, tanto en la reclamación como en el informe pericial aportado de parte y realizado por el Dr. Faustino . En el protocolo quirúrgico de la primera intervención (22-7-2008), que figura en la HªCª y en todos los informes emitidos por el Servicio de Cirugía, no aparece que se produjera ninguna perforación durante la intervención, y por tanto se falta a la verdad cuando se dice que este accidente aumentaba la necesidad de cuidado y control en el postoperatorio.

En cuanto a la técnica empleada tras la resección del tumor, anastomosis termino lateral (T-L), este Instructor entiende que es el cirujano, a la vista de la situación y evolución operatoria in situ, quien decide la anastomosis más conveniente y posible. No existen pruebas bibliográficas (salvo mejor criterio), que indiquen que un tipo de técnica sea mejor que otra o no se deba usar quirúrgicamente, y menos que la técnica de anastomosis empleada influya decisivamente en el curso del postoperatorio.

En cuanto al punto 2°, se considera en la reclamación que hubo ciertamente un hematoma epidural, hecho que no puede considerarse probado porque nunca se llegó con certeza a tal diagnóstico (siempre fue de sospecha), tras todas las exploraciones y pruebas practicadas a la paciente. Por tanto si el diagnóstico cierto del hematoma epidural nunca se produjo, malamente pudo existir un retraso en su diagnóstico.

Hay que decir asimismo, que no se observa ninguna mala actuación en el proceso seguido para el diagnóstico de los problemas de insensibilidad surgidos a la paciente tras la primera intervención, al contrario, se practicaron con agilidad las pruebas necesarias (el 26-7-2008 se realiza TAC de columna dorsolumbar, se contactó telefónicamente con especialista en neurocirugía del hospital 12 de Octubre quién consideró dudosa la presencia de hematoma, el 28-7-2008 se realizó RNM con contraste que tampoco fue concluyente, etc.) y oportunas para el mismo, y se planteó el tratamiento tanto medico como rehabilitador más adecuado.

En cuanto al punto 3°, no puede considerarse en modo alguno que existiera una clara demora a la hora de valorar y afrontar las complicaciones surgidas tras la primera intervención, y menos que existiera dejación de las atenciones en el postoperatorio, por no efectuar exploraciones ante el silencio abdominal y ausencia de deposiciones con presencia de dolor abdominal.

Como figura en la HªCª, y en los HECHOS antedichos, tras la intervención la evolución de la paciente fue insidiosa teniendo episodios de empeoramiento y mejoría de los síntomas intestinales.

Las pruebas realizadas no pueden considerarse concluyentes (tal como contrariamente se expone en la reclamación), el TAC del 6-8-2008 informa como conclusiones: hallazgos compatibles con una peritonitis, valorar clínicamente la posibilidad de una dehiscencia de sutura asociada, ante lo que se solicita nuevo TAC abdominal con contraste el 7-8-2008 informándose en conclusiones: estudio insuficiente para descartar la posibilidad de dehiscencia.

La clínica de la paciente nunca fue absolutamente expresiva de peritonitis tras la intervención y así, frente a períodos de silencio abdominal y ausencia de deposiciones, se alternaron otros de franca mejoría (anotaciones de la HªCª correspondientes a los días 8, 9, y 10-8-2008), donde incluso se reseña que dada la mejoría clínica en el tránsito intestinal, en el análisis de sangre y en la radiografía, se intentada de nuevo progresión de tolerancia, haciendo un seguimiento evolutivo.

Por todo ello debe considerarse correcto el manejo del postoperatorio de la paciente, aun cuando se trataba de un postoperatorio muy complejo, con graves complicaciones y en una enferma con pluripatología previa muy relevante.

En cuanto al punto 4°, hay que decir que existe otro claro error en la argumentación y en el reflejo de los hechos que se exponen en la reclamación, puesto que no existió en la 2ª intervención (laparotomía exploradora) una perforación previa, ni dehiscencia de suturas y que se observara al realizarla, sino que, en las maniobras de desbridamiento, lavado, aspiración y drenaje, se produjo una perforación incidental.

Asimismo no existen pruebas bibliográficas (Salvo mejor criterio), que prohíban o contraindiquen absolutamente una sutura primaria si existe peritonitis. Para que una anastomosis intestinal sea exitosa, deben existir 2 condiciones básicas: ausencia de tensión, y adecuado flujo sanguíneo en las partes a anastomosar, entendiendo que el cirujano optó en este caso por la sutura primaria porque encontró posibilidades para realizarla con las condiciones mencionadas.

Cabe decir pues, en cuanto a la atención prestada a Dª. Mariana , y a la vista de los datos contenidos en la Hª Cª y en los informes aportados, que no se aprecian indicios justificativos de la existencia de mala praxis en la asistencia dispensada a la paciente.

6.- CONCLUSIONES.

Paciente vista en el hospital del Tajo el 29-5-2008, por un cuadro de dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea y pérdida de 20 Kg. de peso en el último arlo, que es diagnosticada de adenocarcinoma de colon.

El 22-7-2008, la paciente es intervenida practicándose hemicolectomía derecha ampliada, con anastomosis ileocólica termino lateral (T-L).

Tras la intervención la paciente presenta debilidad en miembros inferiores y clínica parestésica con hipoanestesia de miembros inferiores, sospechándose un probable hematoma epidural que no puede confirmarse !por las pruebas practicadas.

Presenta posteriormente empeoramiento de los síntomas intestinales por lo que el 138-2008 es intervenida quirúrgicamente con el diagnóstico preoperatorio de peritonitis, practicándole adhesiolisis y lavado abundante dé cavidad abdominal. En las maniobras de despegamiento de produce perforación incidental de íleon y a nivel de la anastomosis ileocólica.

Tras la intervención, la paciente empeoró progresivamente produciéndose el exitus a las 16,25 horas del 27-8-2008.

A la vista de los datos contenidos en la Historia Clínica y en los informes aportados, no existen datos para concluir que se haya prestado una deficiente asistencia sanitaria ni que haya existido negligencia ni mala praxis en el manejo del episodio asistencial de la paciente'.

SÉPTIMO- Ya hemos explicado anteriormente que la jurisprudencia ha modulado el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, y que la Administración no asume cualquier daño derivado del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, sino solo aquellos que, por ser antijurídicos, los administrados no tienen el deber de soportar, siendo de significar que en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria lo determinante para la antijuricidad del daño es que la actuación médica no haya sido correcta y se haya apartado de la 'lex artis'; a sensu contrario, si el servicio sanitario se prestó de acuerdo con el estado del saber y con los medios disponibles, la lesión causada no constituye un daño antijurídico.

Es, por lo tanto, erróneo sustentar la responsabilidad de la Administración en la mera existencia del daño, porque en la medicina curativa la obligación administrativa es de medios, no de resultado, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa de una auténtica infracción de la lex artis, pero no aquella que no haya podido ser evitada con la aplicación tempestiva y adecuada de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación.

Así las cosas, hemos de valorar ahora los elementos probatorios traídos al proceso para determinar si a doña Mariana se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la 'lex artis', es decir, si la paciente fue atendida debida y prontamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles.

A tal efecto conviene tener en cuenta que conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

En cualquier caso, el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil contiene las reglas generales o principios de carga de la prueba y, como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba.

Aunque nuestras leyes procesales no formulan el citado principio de adquisición procesal, también llamado de comunidad de prueba, el mismo tiene pleno reconocimiento en doctrina jurisprudencial pacífica expresada, entre otras, en las sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 , al declarar que :' Probado un hecho resulta indiferente la parte que haya aportado la prueba en virtud del principio de adquisición procesal'. Y lo mismo habían declarado antes las sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 17 de noviembre de 2008 y de 1 de marzo de 2010 .

En definitiva, dicho principio obliga al tribunal a valorar todas las pruebas practicadas con independencia de qué parte las haya aportado al proceso, al considerar que los resultados de la actividad probatoria en su conjunto son comunes para todas las partes, de manera que, a los efectos de acreditar los hechos controvertidos, es irrelevante que los medios probatorios se hayan practicado a instancia de una u otra parte.

Así lo declaraba también la sentencia de 8 de abril de 2013 de la Sala Primera del Tribunal Supremo , al decir que:

'(...) como hemos reiterado en otras ocasiones, en virtud del principio de adquisición procesal, la sentencia impugnada puede valorar todos los elementos probatorios obrantes en las actuaciones (...) al margen de cuál de las partes hubiera aportado el elemento probatorio y de la concreta razón por la que se aportó ( Sentencias de 79/2009, de 4 de febrero y 292/2010, de 6 de mayo )'.

Y antes la sentencia de la misma Sala de 16 de enero de 2011 , al declarar:

' En el caso sucede que el dato fáctico (...) se declara probado, y no importan los elementos de prueba que se hayan tomado en consideración, ni quien los aportó -principio de adquisición procesal-, ni la cantidad ni entidad de los mismos -dosis de prueba-. Tales cuestiones pueden incidir en otros aspectos del derecho probatorio, pero son ajenas a la carga de la prueba, pues el art. 217 LEC no contiene regla alguna valorativa de prueba'.

Dada la importancia de las pruebas periciales en el caso de autos, hemos de decir también que las mismas no acreditan por sí solas los hechos controvertidos de una forma irrefutable, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, por lo que no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía de los peritos respecto a los intereses de las partes.

Y aunque es cierto que el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, también lo es que el mismo ha de ser ponderado como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, derivándose su fuerza de convicción, además de en su motivación y coherencia, de la circunstancia de que la Inspección Médica informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes.

Así, atendidos el contenido de los informes periciales y del informe de la Inspección Sanitaria, y la documentación obrante en el expediente administrativo, y valorándolos conforme a los criterios anteriormente expuestos, adelantamos la conclusión de que en el caso de autos no es posible afirmar que se haya incurrido en mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada a doña Mariana . Por las siguientes razones:

En primer lugar, los argumentos y las conclusiones de las pruebas periciales practicadas a instancia de la parte actora acerca de la técnica empleada y de las incidencias acaecidas en la intervención quirúrgica de cáncer de colon efectuada el día 22 de julio de 2008 no se comparten en absoluto en el informe pericial aportado a los autos por la codemandada ni en el informe de la Inspección Sanitaria, que no admiten que en la operación se hubiese utilizado una técnica poco usual ni que se hubiera producido una perforación del íleon, que se suturó, pues se afirma que en la bibliografía médica no se indica qué técnica es la más adecuada para realizar la intervención quirúrgica, siendo el cirujano el que ha de decidirla en cada caso en función de las circunstancias que concurran, a lo que ha de añadirse que los peritos señores Pedro Enrique y Apolonio así como el Médico Inspector refutan la tesis de que en esa intervención de 22 de julio se hubiese producido una perforación.

De igual manera, los citados peritos y el Inspector Médico discrepan sobre que la administración de analgésicos por vía epidural en el postoperatorio hubiera producido un hematoma epidural que dio lugar a una lesión neurológica con parestesia de las extremidades inferiores de la paciente, puesto que sostienen que el hematoma epidural nunca se objetivó y que no pasó de ser una mera sospecha después de haberse efectuado prontamente una pluralidad de pruebas diagnósticas, en concreto, TAC y Resonancia Magnética con contraste -puesto que no pudo llevarse a efecto una RMN al portar doña Mariana un marcapasos -, no llegando a ser concluyentes los resultados de las pruebas practicadas.

Tampoco existe acuerdo sobre la mala praxis por retraso en el diagnóstico y tratamiento de la peritonitis, ya que, mientras que en los informes periciales aportados por los recurrentes se afirma que debieron efectuarse pruebas diagnósticas ante el silencio y el dolos abdominal y la ausencia de deposiciones en el postoperatorio, en el informe de la parte codemandada y en el de la Inspección Sanitaria se considera que después de la primera intervención no existieron síntomas claros de peritonitis, porque la paciente experimentaba situaciones sucesivas de empeoramiento y de mejoría de sus síntomas abdominales, de manera que, siendo cierto que se dieron períodos de silencio abdominal y de ausencia de deposiciones, también lo es que existieron otros en los que el tránsito intestinal mejoró considerablemente, hasta el punto de plantearse una progresión en la tolerancia a alimentos, según se reseña en la historia clínica. E igualmente se rechaza que se hubiese incurrido en mala praxis por demora en la intervención de la peritonitis, a la vista de que doña Mariana tenía el abdomen blando y deprensible, sin síntomas de irritación perineal, sin fiebre y con buena tolerancia a líquidos, y se dio el caso de que los resultados del primer TAC no fueron concluyentes, debido a lo cual se planteó la posibilidad de que existiera asociada una dehiscencia de sutura, por lo que hubo de efectuarse otro TAC abdominal con contraste, a fin de descartar esa posibilidad. Cuando la paciente empeoró el día 13 agosto, al presentar una tensión muy baja, un pico de fiebre y el abdomen distendido, se hizo una laparotomía urgente exploradora, seguida de la intervención quirúrgica de peritonitis.

Por último, los peritos señores Pedro Enrique y Apolonio , así como el Médico Inspector rebaten la afirmación de que en la laparotomía se hubiera producido una perforación, explicando que fue en las maniobras que desplegamiento de la operación de peritonitis cuando se produjo una perforación incidental del íleon, cuya técnica de sutura no estaba contraindicada al concurrir las condiciones básicas para empleo, dada la ausencia de tensión y el adecuado flujo sanguíneo en la parte a suturar.

Resultando incompatibles los argumentos y las conclusiones de los diferentes dictámenes periciales aportados por las partes al proceso, todos ellos muy motivados, no deja de tener relevancia la circunstancia de que dichos informes han sido emitidos por peritos designados por ellas, por lo que, a priori, no están dotados de mayor garantía de imparcialidad que la que cabe atribuir al informe de la Inspección Sanitaria, cuya fuerza de convicción proviene de que el Médico Inspector ha actuado en el ejercicio de funciones públicas, siendo así independiente de los intereses de las partes, sin que concurran razones para cuestionar su objetividad y su capacidad profesional, estándose en el caso de que el Inspector Médico, don Leovigildo , ha tenido en consideración cuantos hechos se precisaban para la emisión de un dictamen equilibrado y de que sus conclusiones se hallan exhaustivamente fundamentadas, no derivándose de las mismas la existencia de nexo causal entre la asistencia médica y el fallecimiento de doña Mariana .

Así las cosas, resulta que las consideraciones y las conclusiones de los informes periciales aportados por los recurrentes no han resultado avalados por otros medios de prueba, sino al contrario, se han rebatido en el informe pericial de los doctores Pedro Enrique y Apolonio , así como en el del Médico Inspector, de manera que, una vez apreciado en su conjunto el material probatorio aportado al proceso, consideramos que, no habiendo quedado acreditada en este caso la mala praxis que se afirma en la demanda, es la parte actora la que debe asumir las consecuencias de la falta de prueba, pues así resulta de las reglas sobre la distribución de la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , de donde se sigue la conclusión de no resultar procedente la estimación del presente recurso contencioso administrativo, al no haberse desvirtuado en el proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada.

OCTAVO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , en la redacción dada por la Ley 37/2011, de 10 de octubre, deben los recurrentes hacerse cargo del pago de las costas procesales, al haberse rechazado todas sus pretensiones, y no apreciarse que el caso litigioso presente serias dudas de hecho o de derecho.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por don Luis Carlos , don Torcuato y doña Candelaria contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada en fecha de 1 de abril de 2011, a que este proceso se refiere, condenando a los recurrentes en costas.

Notifíquese a las partes la presente resolución con indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 14 de abril de 2014 , de lo que, como Secretario, certifico.