Sentencia Administrativo Nº 269/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1099/2011 de 26 de Marzo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2011/0001487

Procedimiento Ordinario 1099/2011

Demandante:D. Prudencio y otros 3

PROCURADORA Dña. PALOMA SOLERA LAMA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID -SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

Codemandado: QBE INSURANCE LTD SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 269/2014

Ilmos. Sres.:

Presidente:

Dª. María del Camino Vázquez Castellanos

Magistrados:

D. Gustavo Lescure Ceñal

Dª. Francisca María Rosas Carrión

Dª. María Jesús Vegas Torres

Dª. Carmen Álvarez Theurer

_____________________________________________

En la Villa de Madrid, a 26 de marzo de 2014.

VISTOel recurso contencioso-administrativo número 1099/2011seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la Procuradora doña PALOMA SOLERA LAMA, en nombre y representación de don Carlos Miguel y doña Concepción , doña Evangelina y don Prudencio , contra la desestimación de la reclamación por ellos formulada al Servicio Madrileño de Salud, en concepto de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios por ellos sufridos como consecuencia del defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, al que achacan el fallecimiento de su esposa y madre, respectivamente, por importe de 120.000 euros.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el LETRADO DE LA COMUNIDAD DE MADRID, y, codemandada, QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador don FRANCISCO JOSE ABAJO ABRIL.

Antecedentes

PRIMERO .- Interpuesto el recurso, se reclamó el expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara Sentencia estimando el recurso contencioso- administrativo interpuesto y se condene a la Comunidad de Madrid a abonar a los actores la suma de 120.000 euros

SEGUNDO .- El Letrado de la Comunidad de Madrid, en representación de la Administración demandada, y, la codemandada QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador don FRANCISCO JOSE ABAJO ABRIL, contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.

TERCERO. -Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 12 de marzo de 2014, fecha en la que han tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO .-El presente recurso contencioso-administrativo se dirige contra la desestimación de la reclamación formulada al Servicio Madrileño de Salud por don Carlos Miguel , y por doña Concepción , doña Evangelina y don Prudencio , en concepto de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios por ellos sufridos como consecuencia del fallecimiento de su esposa y madre, respectivamente, por el que consideran defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, daños que valoran en la cantidad de 120.000 euros.

Frente a la citada resolución desestimatoria se alzan en esta instancia jurisdiccional solicitando se anule el acto administrativo recurrido y se reconozca la responsabilidad patrimonial en que ha incurrido la Administración demandada, indemnizándoles en la cantidad citada. Con posterioridad, y mediante resolución de 2 de abril de 2012, de la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria, por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, se dictó resolución expresa desestimatoria de su solicitud.

Sostienen en su demanda que como consecuencia de la intervención de los servicios sanitarios públicos se ha producido un daño que doña María Rosa , esposa y madre, respectivamente, de los actores, no tenía el deber jurídico de soportar, y, alegan en defensa de dicha pretensión, lo siguiente:

- Con fecha 22 de septiembre de 2007, doña María Rosa , de 78 años de edad, solicitó asistencia al SUMMA 112 por presentar placas eritematosas en ambas piernas y una ampolla de gran tamaño. La paciente tenía antecedentes de HTA, importante obesidad y sólo tenía un riñón operativo desde hacía varios años. El facultativo de urgencias diagnosticó 'erisipela' y prescribió Bactroban, Orbenin 500 (Cloxacilina) así como control por su médico de atención primaria.

- La paciente acudió el día 25 de septiembre de 2007 a la consulta de su doctora de cabecera, Dra. Delia , que confirmó la presencia de las placas eritematosas y de una úlcera de tipo venosa, de grado II, en la tibia, manteniendo el juicio clínico de probable 'erisipela', así como el tratamiento pautado por el médico de SUMMA 112 con limpieza y curas diarias domiciliarias por una enfermera con suero fisiológico y sulfato de cobre en parches (doc. nº 3)

- Con el transcurso de los días la paciente continuó con importante eritema, a lo que se sumó la aparición de heridas en ambas piernas. La úlcera había aumentado considerablemente su diámetro, supurando líquido seroso y presentaba importante inflamación en las piernas, dolor y mal estado general. Así lo hizo constar la doctora de cabecera en la hoja de 'episodios', manteniendo el tratamiento antibiótico con Orbenin y tópico con sulfato de cobre una semana más: 'Deterioro de la integridad cutánea (...) Herida x (...) Eritema: S (...) Inflamación: S (...) Exudado: S. Exudado: Seroso (...) Seguir con sulfato con cob...'.

- La paciente era visitada diariamente por la enfermera pero no por la doctora de cabecera, siendo la enfermera la que informaba a la facultativa de la evolución para que luego incluyese los datos en la historia informatizada.

- A pesar del evidente y progresivo empeoramiento la doctora de cabecera no acudió nunca al domicilio de la paciente ni ordenó analítica ni otra prueba diagnóstica para descartar que la sintomatología estuviera produciéndola una patología más grave, ni cursó interconsulta al especialista, e insistió en mantener el tratamiento antibiótico con Orbenin y las curas domiciliarias.

- el día 23 de octubre de 2007 la paciente comenzó con rectorragias e importantes machas de color púrpura en todas las extremidades, especialmente en las inferiores, que supuraban líquido hemático, habiendo empeorado su estado general y el aspecto de las heridas, por lo que sus familiares avisaron telefónicamente a la doctora para que acudiera al domicilio, negándose a hacerlo argumentando que no podía abandonar el Centro de Salud, motivo por el cual los familiares decidieron acudir de urgencias al Hospital Nuestra Señora de América (la paciente pertenecía a una Sociedad Médica, concretamente ADESLAS) donde, tras la realización de una analítica, se le diagnosticó 'probable vasculitis por hipersensibilidad'. A juicio de los facultativos, había desarrollado una grave patología por hipersensibilidad al tratamiento antibiótico que la paciente estaba tomando desde el mes de septiembre.

- Los familiares contactaron telefónicamente con la doctora de atención primaria y facilitaron a la enfermera del centro la analítica realizada en el Hospital Nuestra Señora de América para que se le entregara a la doctora, rechazando de malos modos desplazarse al domicilio de la paciente, si bien les manifestó que la vasculitis era una patología grave.

- La paciente ingresó en el Servicio de Urgencias de la Clínica La Luz, clínica en la que se ordenó su ingreso hospitalario con el juicio clínico de: 'vasculitis? yatrogénica' púrpura?

- La paciente ingresó en estado grave, con el diagnóstico de 'cuadro de vasculitis leucocitoclástica', insuficiencia respiratoria, broncoespasmo, insuficiencia renal y fiebre', falleciendo finalmente el día 3 de noviembre de 2007.

Estiman los actores que del relato de hechos efectuado en su demanda se desprende que no ha existido una correcta praxis médica a lo largo de todo el proceso asistencial, concurriendo una deficiente y negligente prestación de asistencia sanitaria, y reclaman por los siguientes actos médicos reprochables: 'A) un retraso inexcusable en el diagnóstico de la patología que verdaderamente aquejaba a Doña María Rosa .., por ausencia de pruebas diagnósticas e infravaloración del cuadro clínico que presentaba con el consiguiente: B) retraso en la instauración del tratamiento adecuado'.

Estiman los actores que la doctora de cabecera insistió, durante más de un mes, en la administración de tratamiento antibiótico a la paciente sin explorar a la paciente ni realizar analítica alguna, y ni tan siquiera a la vista de la ineficacia del tratamiento y del progresivo empeoramiento de su estado general decidió suspender el tratamiento, realizar analíticas o cursar interconsulta al especialista; que la sintomatología que presentaba era suficientemente sugestiva de la verdadera patología que le aquejaba, fácilmente diagnosticable si la hubiese explorado convenientemente o le hubiera realizado una analítica de sangre, teniendo en cuenta que las manifestaciones clínicas más frecuentes de la vasculitis por hipersensibilidad son dermatológicas, y más del 95% de los pacientes desarrollan púrpura palpable; que la insistencia en el tratamiento provocó que la paciente desarrollase una vasculitis por hipersensibilidad que ya no pudo superar; que se infravaloró el cuadro clínico que presentaba; que la dejadez y la falta de profesionalidad de los facultativos de los Hospitales, comportó un tratamiento incorrecto, perdiendo la paciente la oportunidad de recibir un tratamiento adecuado y eficaz a la patología que sufría y que un diagnóstico certero y temprano le habría dado la oportunidad de ser intervenida con una mayor celeridad.

Por su parte la COMUNIDAD DE MADRID, Administración demandada, así como QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, se oponen a la estimación de la demanda, alegando, básicamente, que la actuación sanitaria cuestionada se ajustó en todo momento a buena praxis médica y que no concurren, por tanto, los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial al no existir actuación antijurídica.

SEGUNDO.- La sentencia del Tribunal Supremo del 20 de julio del 2011, entre otras muchas, dictada en el recurso de casación 4037/2006 , nos recuerda que 'el régimen de responsabilidad patrimonial de la Administración en el Derecho español, con fundamento en el artículo 106 de la Constitución Española , se presenta como uno de los más avanzados en el Derecho Comparado en el sentido de configurar un régimen de responsabilidad objetiva y directa de las Administraciones Públicas ( STS de 13 de marzo de 1989 , 23 de octubre de 1990 , por todas), que se exige no sólo en los casos de funcionamiento anormal del servicio público (entendido éste en sentido amplio como toda actividad que se desarrolla en el ámbito de la organización administrativa, no en el sentido restringido de prestación ofrecida al público, STS de 28 de enero de 1993 , 23 de marzo de 1992 , 28 de mayo de 1991 , 10 de junio de 1986 , por todas, rindiendo con ello a la concepción de la doctrina francesa del servicio público) sino también en los de funcionamiento normal, lo que permite excluir únicamente la fuerza mayor, pero no el caso fortuito.

En el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria esta Sala y Sección en sentencias entre otras las de 27.11.2002 , 20.11.2002 , 17.1.2001 , y el Tribunal Supremo entre otras, como las de 9.3.1998 , 14.10.2002 , 19.7.2004 , han venido proclamando que la obligación del profesional médico es siempre de medios, no de resultados; siendo así que la jurisprudencia ha descompuesto esta obligación en los siguientes deberes: A/ Utilizar cuantos medios conozca la ciencia médica y estén a su disposición en el lugar donde se produce el tratamiento, realizando las funciones que las técnicas de la salud aconsejan y emplean como usuales. B/ Informar al paciente del diagnóstico de la enfermedad y del pronóstico. C/ Continuar el tratamiento al enfermo hasta que pueda ser dado de alta advirtiendo de los riesgos de abandono del tratamiento.

A ello debe unirse la muy consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en STS como las de 19.7.2004 , 14.10.2002 , 22.12.2001 , 7.6.2001 , (y que resulta también de la Doctrina del Consejo de Estado) según la cual, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha 'lex artis' respondería la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado.

Y también hemos dicho que el criterio de la 'lex artis' es un criterio de normalidad de los profesionales que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida o 'lex artis'. Este criterio es fundamental, pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dicha 'lex artis'. De exigirse sólo la existencia de la lesión se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento como sería la excesiva objetivación de la responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión efectiva sin la exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la 'lex artis'. Y todo ello sobre la base de la aplicación de criterios de causalidad adecuada a la hora de determinar dicha relación de causalidad entre el daño producido y la actuación desempeñada ( STS de 28.11.1998 , SAN de 24.5.2000 , por todas)'.

TERCERO.- También la Sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011, dictada en el recurso de casación 2950/2007 , entre otras muchas, nos recuerda que '... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de marzo de 2007 , 7 de marzo de 2007 y de 16 de marzo de 2005 que 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso'.

En la de 7 de julio del mismo año, dictada en el recurso de casación núm. 4776/2004, el Tribunal Supremo dice 'La responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa [por todas, véanse las sentencias de esta Sala de 11 de mayo de 1999 , 24 de septiembre de 2001 (casación 4596/97 , FJ5 º), 23 de noviembre de 2006 (casación 3374/02 , FJ5º), 31 de enero de 2008 (casación 4065/03, FJ2 º) y 22 de abril de 2008 (casación 166/05 , FJ3º)], se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso [ sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01 , FJ3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04 , FJ. 3º)]. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1, de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad ] con arreglo al estado de los conocimiento de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos'.

O en la de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008, que 'Aunque la cuestión principal que analiza la Sala de instancia en su sentencia, sustentando o dando lugar a su pronunciamiento, nada o poco tiene que ver con la necesidad de precisar la naturaleza jurídica, objetiva o no, de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, aquel epígrafe y aquel inicio nos obligan a recordar que nuestra jurisprudencia matiza, modula, sobre todo en el ámbito de la denominada medicina curativa o asistencial, afirmaciones como las que ahí se contienen, introduciendo para ello como primer elemento corrector el de la 'lex artis'. Así, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que 'este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria'.

O recordar, en la misma línea, que el inciso segundo del artículo 141.1 de la Ley 30/1992 , según la redacción dada por la Ley 4/1999, dispone que 'No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos'.

Por último, la misma sentencia que venimos citando, y en referencia a la doctrina del daño desproporcionado trasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia este orden jurisdiccional contencioso-administrativo, expresa que dicha doctrina se condensa en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado desproporcionado, ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla «res ipsa liquitur» (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla «Anscheinsbeweis» (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción. En dicha sentencia, y analizando las alegaciones vertidas por la recurrente respecto a la concurrencia en el caso allí analizando de un daño desproporcionado, termina afirmando que no se demuestra que el daño o resultado final sea un daño que denote un componente de culpabilidad ya que normalmente no se produce si no media una conducta negligente.

CUARTO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( sentencias de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

Aunque lo anterior parece dar la razón al recurrente cuando afirma lisa y llanamente que en todo caso corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

QUINTO.- Pues bien, en el caso que venimos analizando y a fin de acreditar los fundamentos de la pretensión ejercitada en el escrito de demanda, así como en la oposición al mismo, se ha practicado prueba pericial médica solicitada por las partes y consta, por un lado, el informe pericial aportado por los actores con su escrito de demanda y, de otra, el informe pericial aportado por la codemandada, habiéndose pronunciado los referidos informes en relación a las cuestiones que les fueron planteadas por las partes en el proceso.

En este punto debemos recordar que es bien sabido que las alegaciones sobre negligencia médica, o inadecuada o incorrecta asistencia sanitaria deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas dado que estamos ante una cuestión eminentemente técnica que requiere especiales conocimientos médicos de los que este Tribunal carece y en los que debe apoyarse para poder alcanzar una fundada conclusión, siendo imprescindible en esta tarea atender al contenido de las pruebas periciales que figuren en los autos o informes técnicos que constan en las actuaciones realizadas como consecuencia de la inicial reclamación administrativa. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

En el presente caso nos encontramos como fundamento de las pretensiones de las partes sendos informes periciales, informes que llegan a conclusiones radicalmente diferentes. Dado el carácter técnico de esta cuestión se trata de determinar cuál de los informes contiene las razones que llevan a esta Sección a una mayor convicción sobre el acaecer de los hechos y las consecuencias técnicas y jurídicas de los mismos, a fin de determinar si el retraso en el diagnóstico, ausencia de pruebas diagnósticas e infravaloración del cuadro clínico que presentaba la paciente, el retraso en la instauración del tratamiento adecuado, que estiman se produjo puede ser calificado de actuación médica contraria a la lex artis.

En este objetivo tampoco debe ser descartado, de plano, el contenido de otros informes técnicos emitidos en el curso del expediente tramitado a consecuencia de la reclamación administrativa, informes normalmente representados por el realizado por la inspección sanitaria, al que suelen anteceder otros informes realizados por los distintos médicos o servicios sanitarios intervinientes en el proceso médico asistencial del paciente, informes que también están presentes en el presente caso y a los que se refieren el informe pericial aportado por la actora y en el que se realizan por el citado perito referencias singulares al contenido de los informes elaborados por los médicos y servicios intervinientes en el proceso asistencial de doña Adolfina , así como al contenido del informe de la inspección sanitaria.

Los actores aportan un informe pericial realizado a su instancia en el que se concluye que como consecuencia del fármaco con el que fue tratada doña María Rosa desde el día 22 septiembre hasta el día 16 octubre de 2007, llamado cloxalilina, se le ocasionó una vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclástica, y que esa vasculitis por hipersensibilidadse le ocasionó una insuficiencia respiratoria y un agravamiento de su insuficiencia renal, lo cual desencadenó un fracaso multiorgánico y su fallecimiento el día 3 de noviembre de 2007. En el referido informe realiza el citado perito las siguientes consideraciones medico legales:

' 2.- El 22-9-07, el Servicio del SUMMA recibió una llamada a las 16,39 horas que provenía del domicilio de la Srª María Rosa , que se codificó como 'consulta médica', por lo cual se envió a ese lugar una Unidad de Atención Domiciliaria, que llega al mismo a las 17,45 horas para atender a esa señora.

Fruto de esa atención médica, es lo que se escribe en la Hoja Clínico Asistencial referente a doña María Rosa , y que resumimos:

A la exploración presenta 'Placa eritematosa en cara anterior de pierna bilateral con ampollas'. Seguramente la redacción de esta descripción fue rápida y por ello hay que pensar que esta descripción de la exploración ocular llevada a cabo por el Sr. Facultativo se refería a que en ambas piernas se objetivaban diversas placas eritematosas con ampollas. En Medicina, el eritema en la piel significa llanamente que hay enrojecimiento de la misma. Pero el término ampollas solamente, no es claro. En Dermatología, las Lesiones Elementales son 4: Mácula (mancha para el vulgo), Pápula (elevación circunscrita con relieve de la piel), Vesícula/Ampolla (vejiga para el vulgo con contenido líquido seroso) y Pústula (cuando esa vejiga no está rellena de líquido seroso, sino de contenido purulento). Por tanto, cuando ya transcurrido el tiempo hacemos revisión de esa exploración surgen las dificultades naturales. Las Placas son elevaciones en meseta de la piel por el crecimiento de la misma, o por confluencia de pápulas; si añadimos eritematosas, es que estaban enrojecidas; y si añadimos ampollas, es que esas vesículas no tenían contenido de pus.

El Juicio Diagnóstico es: 'Erisipela'. (Erisipela. Carlos Perezagua Clamagirand y cols. Trat. Med. Interna. Tomo II. Pag. 3053. Ed. Ariel/Planera. Barcelona. 2005). La Erisipela es una infección bacteriana del dermis y tejido celular subcutáneo superior. Corrientemente el agente bacteriano productor es el Estreptococo del grupo A, y menos habitualmente el Estafilococo Aureus. El diagnóstico clínico se hace de 'visu' por la placa indurada de bordes ligeramente elevados de color rojo brillante con el aspecto de piel de naranja dolorosa y caliente. Hay fiebre con escalofríos, y éstos preceden a las manifestaciones en piel. Para el tratamiento etiológico se emplean los Antibióticos del tipo de las Penicilinas. Como quiera que pudieran surgir resistencias de los gérmenes productores a esas Penicilinas, porque produzcan Penicilinasas, en el arsenal farmacológico actual, han aparecido la Penicilinas Semisintéticas; y entre éstas las Oxacilinas, las Dicloxacilinas y las Cloxacilinas.

Tratamiento: 'Lavados con agua y jabón...aplicar Bactroban, Cloxacilina (Orbenin 500)...'. 'Consultar con su MAP'.

De la lectura y estudio de lo escrito de la actuación del SUMMA 112, sintetizamos:

a) Que diagnosticaron el cuadro clínico de esta paciente, como una Erisipela.

b) Que el tratamiento principal recomendado, fue la prescripción de Cloxacilina.

c) Que está enferma, debería consultar con su Médico de Atención Primaria.

3.- 25-9-07. Obedeciendo la señora María Rosa las indicaciones del SUMMA 112, acude a su Centro Sanitario de Estrecho de Corea, donde fue atendida por la señora Médico doña Delia .

Esta Profesional, lo que hace, según se desprende del Documento Episodios, es:

a) Ratificar el diagnóstico de Erisipela, hecho por el SUMMA.

b) Ratificar el tratamiento con Cloxacilina y Bactroban.

c) Añadir: Ulcera venosa en tibia, Limpieza con S. Fisiológico y cura con Sulfato de Cobre.

Es decir, esta Facultativa no aporta nada especial en la valoración de la patología concreta que padecía la enferma. Por eso debía pensar adecuado el diagnóstico y el tipo de tratamiento impuesto por el SUMMA.

4.- 1-10-07. Han transcurrido nueve días desde que esta paciente notara que en sus extremidades inferiores presentaba unas lesiones en piel. En el Documento Episodios con esa fecha, se lee Profesional Estrella , que serán las iniciales de una/un Sra/Sr. Diplomado en Enfermería, también que:

a) Que en la pierna derecha, tenía deterioro de la integridad cutánea. Un deterioro de la integridad significa que presentaba Herida.

b) Que la curación era por segunda intención. Por tanto las primitivas placas eritematosas con ampollas se habían convertido en Heridas, y que éstas habían cicatrizado por segunda intención. Una cicatrización por segunda intención, significa que primeramente esas heridas cicatrizaron mal, lo que el vulgo llama cicatrizar en falso. Luego no hubo un éxito de resultados en la atención desde el comienzo.

c) Que persistía el eritema, la inflamación y el exudado con unos diámetros de 14 x 10.

d) Que se continuaba con la cura de medicación tópica.

e) Que se continuaba con Antibioticoterapia sistémica. El antibiótico sería la Cloxacilina.

5.- 2-10-07 La/el Profesional Estrella , revisa a la señora María Rosa . E igualmente lo hace el día 4-10-07 lo hace la/el MRG, seguramente será un error de cambio de iniciales, no parece que fuere otro sanitario.

6.- 10-10-07. Estrella anota que hay deterioro de la integridad de los tejidos.

7.- 15-10-07. Han transcurrido más de dos semanas desde los primeros síntomas. Estrella escribe algo paradójico en principio: Deterioro de la Integridad cutánea y buena evolución.

8.- 23-10-07. Ha pasado más de un mes, desde que el 22-9-07, se hiciese la primera consulta al SU1VIMA 112, se le diagnosticara de Erisipela y se le prescribiera Cloxacilina. Estrella vuelve a escribir: Deterioro de la integridad Cutánea, y esta vez, Recuperación.

Y nos hacemos dos preguntas:

a) ¿No debería haber sido vista y explorada por un Dermatólogo alguna vez doña María Rosa , en ese mes transcurrido?

b) ¿Los apuntes en los Documentos-Episodios correspondían a la realidad de los hechos?

c) ¿La titulación que ostentaba Estrella era la suficiente, para enjuiciar este proceso morboso; o quizá se debería haber requerido el auxilio de un titulado superior, como un Médico, para que opinara sobre este caso?.

9.- 25-10-07. Estrella en sus Comentarios escribe: '24-10-07 no abren la puerta'. Y luego: 'ha venido el marido dice que no oyeron la puerta'. Estas dos frases, se podrían interpretar fácilmente pensando que la paciente y su esposo tuvieren, o una auténtica cofosis o una hipoacusia.

10.- 26-10-07 Estrella escribe que llamo a la paciente y que saltó el contestador por dos veces. Y que luego, quien llama es la hija de la paciente para decir que no vaya a curarla porque se van al Hospital. Aquí se deduce:

a) Que la enferma y sus familiares no estaban contentos con la atención prestada por el personal sanitario a esta enferma. Pues no curaba después de un mes de seguir el tratamiento indicado.

b) Que no correspondían fielmente a la realidad, las anotaciones de Estrella .

c) Que pudo haber algún cambio en la patología de esta paciente.

11.- 29-10-07 Estrella anota: No contestan dejo mensaje en contestador. Retrospectivamente intuimos que la señora Estrella , debió comentar con la señora Médico MAP, porque en los Episodios del día siguiente 30-10-07, ya no aparecen las iniciales Estrella , sino Luisa (que podían corresponder a la señora Médico Delia ).

Luisa anota: Zitromax y Ebastel.

El Zitromax se suele emplear como medicación para los procesos infectivos de vías respiratorias de otoño. El Ebastel se recomienda en las rinitis. Y las preguntas que surgen aquí son:

a) ¿Para quién se recetaron estos dos medicamentos?.

b) ¿Con qué objeto?

12.- Ese día, el 30-10-07, se terminan los Documentos Médicos, que se etiquetan como Episodios, correspondientes a doña. María Rosa , del Consultorio Sanitario Estrecho de Corea de Madrid.

13.- No obstante, lo que comentamos en las Consideraciones de este Informe que numeramos desde el n° 2 hasta el n° 12, ambas inclusive, hay una consulta de la paciente Sra. María Rosa al Hospital Nuestra Señora de América, donde es atendida en Urgencias.

21-10-07. Del Informe de esta Clínica se deduce:

a) Que se trató con Cloxacilina desde el día 22-9-07, hasta el día 16-10-07 y por tanto tomó este medicamento unos 23-24 días.

b) Que pese ese tratamiento, no mejoró de sus lesiones en piernas por las que seguía esa medicación.

c) Que tuvo que suspender ese fármaco el 16-10-07 por lo anterior.

d) Que desde el día 8-10-07, presenta unas nuevas lesiones en piel que no solamente afectan a extremidades inferiores (muslos), sino también a los brazos.

e) Esas lesiones nuevas son etiquetadas como Equímosis (Infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo).

f) Las Pruebas Complementarias son normales, excepto una Leucocitosis de 13410, y una Creatinina de 1,58 propia de una Insuficiencia Renal. En orina positividad para sangre.

g) El Diagnóstico es el de probable Vasculitis por Hipersensibilidad.

h) Se le recomienda acudir a Dermatología.

i) En suma, a las lesiones diagnosticadas de Erisipela el 22-0-07, se le añaden desde el día 8-10-07 otras propias de una Vasculitis por Hipersensibilidad a la toma del fármaco Cloxacilina.

14.- Esta segunda Opinión de otra Clínica sobre la patología de esta señora, nos podía explicar esos comentarios de Enfermería del C.S. E. de Corea desde el día 24-9-07 hasta el 29-9-07, y el posterior de su MAP del 30-9-07. Aquellos de que 'no abrían la puerta, ni contestaban al teléfono'.

15.- El 26-10-07, es decir 34 días después de que se hiciere una consulta al SUMMA, la señora María Rosa acude a Urgencias de la Clínica de La Luz y es diagnosticada de Vasculitis Purpura Yatrogénica, y se le ingresa en el S. de Medicina Interna de esa Clínica.

16.- Son dos Centros Sanitarios distintos, ajenos al SERMAS, los que coinciden respecto a la enfermedad de doña María Rosa en:

a) Que se le prescribió el antibiótico Cloxacilina para tratar una Erisipela por los Servicios del SUMMA 112, y se le continuó prescribiendo por los Servicios Sanitarios del C.S. E. de Corea perteneciente al SERMAS.

b) Que la toma de Cloxacilina, prescrita para tratar la Erisipela, le produjo una Vasculitis por Hipersensibilidad Yatrogénica (es decir ocasionada por la actuación médica).

17.- El día 3-11-07, la señora María Rosa , fallece en la Clínica de La Luz, pese a que se le trató adecuadamente de la Vasculitis Leucocitoclástica, por un Fracaso Multiorgánico (Vasculitis Leucocitoclástica es sinónimo de Vascilitis por Hipersensibilidad).

18.- El Certificado de Defunción fechado el mismo día 3-11-07 atribuye el fallecimiento de esta enferma a Parada Cardiorespiratoria (siempre la causa final de muerte es la pérdida de las funciones cardíacas y respiratoria), a la Vasculitis (la Vasculitis Leucocitoclástica o por Hipersensibilidad) y a la Insuficiencia Respiratoria.

19.- Los Antibióticos del tipo de la Cloxacilina, cuyo nombre comercial es el Orbenin, pertenecen al grupo de las Penicilinas Semisintéticas, que son útiles en las infecciones por Estafilococos productores de la enzima Penicilinasa que les hace resistentes a las Penicilinas del tipo G.

En este caso al pensarse que la Erisipela sería ocasionada por Estafilococos, se le prescribiría a esta enferma. Aunque, como ya dijimos, otra bacteria que puede ocasionar la Erisipela es el Estreptococo.

Según el Médical Letter (Weiss y Adkinson 1995), estas Penicilinas del tipo de las Semisintéticas, como la Cloxacilina pueden originar efectos adversos de Hipersensibilidad, que se manifiestan en el ser humano por las siguientes patologías, que de más frecuente a menor, son: a) Erupción maculopapular. b) Erupción urticarial. c) Fiebre. d) Broncoespasmo. e) Vasculitis. f) Purpura de Henoch-Schonlein con ataque renal. g) Enfermedad del Suero. h) Dermatitis Exfoliativa. i) Síndrome de Stevens-Johnson. j) Anafilaxia.

Todos estos cuadros clínicos arriba mencionados, tienen dos posibilidades evolutivas: o bien se curan con las medidas habituales (Corticoesteroides o Anti-histamínicos etc.), o causan la muerte si se mantienen, sin suspender su administración al aparecer los primeros síntomas de efectos adversos.

20.- En tres Informes (uno de la Clínica Nuestra Señora de América y dos de la Clínica de La Luz) se diagnostica a la paciente que comentamos de Vasculitis por Hipersensibilidad (Carlos Perezagua Clamagirand y cols. Trat. Med. Interna. Tomo II. Pag. 3505. Ed. Ariel/Planeta. Barcelona 2005).

Las Vasculitis por Hipersensibilidad (VH) desde la Conferencia Internacional de Consenso para nomenclatura Vasculitis de Chapel Hill de 1994, se denominan Vasculitis Leucocitoclásticas Cutáneas.

Las VH conceptualmente suponen la inflamación y necrosis de las paredes de los vasos sanguíneos de pequeño calibre. La piel y el tejido celular subcutáneo son el asiento de estas lesiones, que se manifiestan clínicamente por: a) Eritema (enrojecimiento de la piel).b) Purpura (pápulas enrojecidas).c) Ulceras. d) Equimosis. e) Necrosis. f) Nefropatía con microhematuria.

Leyendo lo anterior, se comprende que el diagnóstico de VH que se hizo a la señora María Rosa es el correcto, y que su evolución es la propia de esta entidad clínica. Aparte de las lesiones dérmicas, presentó Broncoespasmo con Insuficiencia Respiratoria, y una Nefropatía con microhematuria que ya aparecía en el análisis de orina de 21-10-07. Nefropatía que vino a complicar la Insuficiencia Renal que ya padecía la enferma con anterioridad al mes de septiembre de 2007.

En resumen la secuencia de los hechos cronopáticos fue: a) Enferma afecta de Insuficiencia Renal. b) Trastornos Venosos en Extremidades Inferiores. c) Posible Erisipela en Extremidades Inferiores. d) Tratamiento de la Erisipela con Cloxacilina. e) Reacción Adversa del organismo a la medicación con Cloxacilina. f) Producción de una Vasculitis por Hipersensibilidad o Leucocitoclástica por la Cloxacilina. g) Broncoespasmo con Insuficiencia Respiratoria por esa Vasculitis. h) Agravamiento de su Insuficiencia Renal por la Nefropatía de la Vasculitis. i) Infección por Pseudomonas estando en la Clínica en los últimos días de su vida. j) Fracaso Multiorgánico. k) Fallecimiento.

Capítulo 4.: CONCLUSIONES MEDICO LEGALES.

PRIMERA.- La señora Doña. María Rosa afecta en el año 2007 de diversos procesos previamente (Obesidad, Trastornos Venosos de piernas, Hipertensión, Antigua Coronariopatía e Insuficiencia Renal), es tratada con Cloxacilina desde el día 22-9-07 hasta el día 16-10-07. Por este fármaco se le ocasionó una vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclástica.

SEGUNDA.- Como consecuencia de esa vasculitis por hipersensibilidad se le ocasionó una Insuficiencia Respiratoria y un agravamiento de su insuficiencia renal. Lo cual desencadenó un fracaso multiorgánico y su fallecimiento el día 3-11-07.'

SEXTO.- También consta en las actuaciones el informe pericial elaborado a instancia de la codemandada en el que se concluye que la atención prestada a la paciente fue acorde a la Lex Artis ad hoc; dice este informe:

'Cuando se reconoce un estímulo antigénico como factor desencadenante de la vasculitis cutánea, éste se debe eliminar; si se trata de un microorganismo se administra el tratamiento correspondiente con antimicrobianos. Cuando la vasculitis acompaña a otra enfermedad de fondo, el tratamiento de ésta producirá la resolución de la primera. Cuando la enfermedad parezca autolimitada, no estará indicado tratamiento alguno, con la posible excepción de terapéutica sintomática. Cuando la vasculitis cutánea persiste y no existen datos de un elemento incitante, enfermedad concomitante o vasculitis diseminada de fondo, la decisión de prescribir tratamiento deberá ponderar el grado de los síntomas y el riesgo del tratamiento. Algunos casos de vasculitis cutánea idiopática se resuelven espontáneamente, mientras que otros remiten y recaen. En los pacientes con vasculitis persistente se ha intentado una gran variedad de esquemas terapéuticos con resultados variables. En general, ha sido poco satisfactorio. Afortunadamente, esta enfermedad se limita a la piel, así que la falta de una respuesta constante al tratamiento no origina situaciones potencialmente fatales. Uno de los tratamientos más comunes de la vasculitis cutánea son los glucocorticoides. Casi siempre se empieza con prednisona, 1 mg/ kg/día y la dosis se reduce rápidamente (a condición de que la enfermedad lo permita) ya sea suspendiendo el medicamento o cambiando por otro esquema. En los casos refractarios a los glucocorticoides se puede intentar un esquema a base de citotóxicos.

Respecto al caso de la Paciente Dña. María Rosa , cabe destacar las siguientes consideraciones:

1.- Respecto a la asistencia prestada por el SUMMA 112 el día 22-09-2007:

Teniendo en cuenta que se trata de una paciente con antecedentes de úlceras en miembros inferiores, por estasis venoso, ante unas lesiones eritematosas con ampollas en cara anterior, es normal el diagnóstico de sospecha de erisipela, siendo ésta una infección bacteriana de la piel que se produce sobre todo en aquellos pacientes con integridad cutánea disminuida como parecía el caso debido a los antecedentes de la paciente.

Es por ello que se pauta tratamiento antibiótico tanto oral como tópico, con antibióticos: Cloxacilina 500 mgr 1c/8h y bactrobán pomada, recomendando seguimiento por Médico de Atención Primaria.

2- RESPECTO A LA ASISTENCIA PRESTADA POR EL MÉDICO DEL C.S. ESTRECHO DE COREA:

La paciente acude 3 días después de ser atendida en su domicilio, es decir, el día 25-09-2007 a su Centro de Salud, donde tal y como se describe en el evolutivo, ante una clínica de úlceras eritematosas con ampollas y úlcera venosa en cara anterior, la médico de Atención Primaria continúa con el mismo diagnóstico de sospecha y el mismo tratamiento al que añade curas con sulfato de cobre. Es por ello y en seguimiento de protocolo de actuación de Atención Primaria que la enfermera acude al domicilio de la paciente para realización de curas.

Se aportan documentos del programa OMI de Atención primaria en el que se demuestra las recetas de Orbenín a la paciente, concretamente 3 recetas para tratamiento de 10 días, con lo que supuestamente la paciente termina el tratamiento antibiótico el día 3 de Octubre de haberlo iniciado el día 22 cuando se lo pautó el Médico del Summa, ó el día 5 de haberlo iniciado cuando acude a consulta de Atención Primaria. A éste respecto, cabe destacar que en el evolutivo de Enfermería se anota el día 10/10/2007 Antibioterapia sistémica: NO, es decir, la paciente ya en ésta fecha no seguía tratamiento antibiótico con Orbenín 500 mgr.

Anotación de Enfermería 01/10/2007: 'Ampolla cutánea', deterioro de la integridad cutánea en pierna derecha, curación de heridas por segunda intención, herida con diámetro mayor de 14 y menor de 10, inflamación y exudado seroso, seguir con sulfato de cobre.

En curas posteriores, anota que evoluciona favorablemente, de hecho en la última anotación de curas de enfermería del día 23/10/2007, se indica que el diámetro de la úlcera es de 12 M, es decir, ha reducido considerablemente su tamaño.

El día 21/09/2007, es decir, dos días antes de la última visita de la enfermera al domicilio, según informe aportado, la paciente acude a Urgencias del Hospital Nuestra Señora de América por reacción alérgica, refiere en la anamnesis haber dejado la medicación 5 días antes, por lo que supuestamente la paciente habría continuado en tratamiento antibiótico 10-12 días más de los pautados por su Médico de Atención Primaria. Refiere también que las lesiones cutáneas han aparecido hace 13 días, es decir, 14 días después de ser valorada por su Médico de Familia de la erisipela que supuestamente presentaba en MMII. En dicha visita a Urgencias se le realiza analítica que entra dentro de la normalidad, en el contexto de su Insuficiencia renal crónica, y se solicita valoración por Dermatólogo por posible vasculitis por hipersensibilidad, no viendo síntomas ni signos de gravedad para que la paciente quedase ingresada en dicho centro hospitalario.

Ajustándonos a la declaración de la doctora Delia , la familia avisa el día 23/09/2007 por la tarde al Centro de Salud, para que vayan a valorarla a su domicilio, en el cuál había estado por la mañana la enfermera haciendo las curas, sin detectar ni ser informada de la erupción cutánea a la que hace referencia la familia en su aviso, y que según los informes aportados había sido valorada dos días antes en el Hospital Nuestra Señora de América. Ante la imposibilidad de la doctora de abandonar el Centro de Salud ese día por encontrarse para urgencias de interior, se oferta acuda otro facultativo a valorar a la paciente; pero la familia rechaza dicha oferta y prefieren llevarla a centro privado, no teniendo éste perito ningún informe que documente que la paciente fuese asistida con fecha 23/09/2007 en ningún centro, ni informe de Dermatólogo alguno.

El día 24/09/2007 la familia vuelve a llamar al MAP (Médico de Atención Primaria) para nuevo aviso domiciliario, refiriendo que la paciente había sido diagnosticada de posible vasculitis por hipersensibilidad y le habían pautado Azitromicina y Ebastel. Hay que tener en cuenta que nos movemos siempre con un diagnóstico probable ya que a prueba la única que hubiese dado el diagnóstico certero, es la biopsia que según se desprende de la documentación examinada por éste perito, no llegó a hacerse por el Dermatologo/a que supuestamente valoró a la paciente. La doctora acude para valorar a la paciente a las 14:30 h y no le abren la puerta, por lo que no puede valorar a la Paciente ni ver el informe.

El día 26/10/2012 la familia llama al Centro de Salud para decir que se la llevan al Hospital, que no hace falta que vayan a visitarla a su domicilio. Se aporta informe muy escueto del la Clínica La Luz, en el que se indica que la paciente ingresa con un cuadro de Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia renal y fiebre, además de la vasculitis, que presenta una sobreinfección por Pseudomona Aeruginosa, falleciendo el día 03/11/2007, a pesar de tratamiento antibiótico, corticoideo, sueroterapia y oxígeno. Es decir, que en el momento del ingreso la paciente presentaba patología aguda y reciente como es la insuficiencia respiratoria, el broncoespasmo y la fiebre, provocados probablemente por el germen aislado en los cultivos (sospecho que se refiere a hemocultivos).

No existe autopsia de la paciente, ni diagnóstico certero de vasculitis (sólo sospecha clínica), por lo que dada la clínica que se describe en el informe de la Clínica La Luz, éste perito sospecha que la causa del fallecimiento de Dña. María Rosa se debió a una agudización de su proceso respiratorio de base, tras infección por Pseudomona Aeruginosa, Bacteria Gram negativa que es capaz 'per se' de producir el fatal desenlace en pacientes inmunodeprimidos ó con patologías de base como las que padecía Dña. María Rosa . Las vasculitis por hipersensibilidad difícilmente tienen ésta evolución tan tórpida, máxime cuando si presuntamente se hubiese debido a una reacción al Orbenín, dicho fármaco fue pautado y finalizado su tratamiento 20 días antes del ingreso de Dña. María Rosa , y la primera medida para la sospecha de ésta patología es retirar el agente que supuestamente estaría produciendo la reacción.

Tal y como se describe en mi informe, la vasculitis de pequeños vasos es una enfermedad autolimitada a la piel, que raramente se disemina y afecta al resto de órganos (a diferencia de otras vasculitis). Si hubiese habido afectación hepática, renal, etc., la analítica del día 21 realizada en el Hospital Nuestra Señora de América, habría mostrado alteraciones que de hecho no aparecen.

IV.- CONCLUSIONES MÉDICO-PERICIALES

1- El diagnóstico y tratamiento de la probable erisipela y úlcera cutánea que padecía la paciente, fue correcto y de hecho la paciente según se aporta en evolutivos de Enfermería mejoró de la clínica que presentaba.

2- La actuación de la Dra. Delia fue acorde a protocolos de Atención Primaria, tanto en el manejo ambulatorio por Enfermería, como en el hecho de ofertar que vaya otro compañero si ella no puede abandonar el Centro por estar de interior.

3- La vasculitis diagnosticada a la paciente en Nuestra Señora de América, no tiene confirmación en biopsia, tratándose por tanto de un diagnóstico de sospecha y sin criterios de afectación sistémica en ese momento, hecho por el cual la paciente no ingresa.

4- El tratamiento con Azitromicina pautado según la familia por el Especialista, para la vasculitis, es solo antibiótico, y el especialista tampoco considera añadir corticoides ni ingresar a la paciente.

5- A la vista de las causas del ingreso y fallecimiento de la paciente en la Clínica La Luz, la paciente presenta clínica distinta a los motivos de consulta anteriores, más propia de una infección por Pseudomona que de vasculitis.

V.- CONCLUSIÓN FINAL

Por la documentación examinada podemos establecer que la atención prestada a la paciente a Doña María Rosa , fue acorde a la Lex Artis ad hoc.'

SÉPTIMO.- En el expediente administrativo consta el informe elaborado por la Inspección Sanitaria en el que se recogen las siguientes consideraciones y valoración de los hechos:

'..La paciente de 79 años de edad con pluripatologia compatibilizaba la asistencia sanitaria el Centro de Salud Estrecho de Corea con servicios privados de una aseguradora ADESLAS, así mismo consta una asistencia inicial por parte SUMMA112 el 22/9/07

Tres días después de esta asistencia por parte del SUMMA, acude al centro de salud donde la Dra. Delia , después de explorarla mantiene el judo diagnostico y el tratamiento del facultativo del SUMMA y observa además una ulcera de tipo venoso en tibia, procediéndose a realizar la prescripción de Bactobran pomada y Orbenin para 10 días y pasar a los cuidados a enfermería, recomendando además curas diarias con suero fisiológico y fomentos de sulfato de cobre

El tratamiento de la Erisipela que pauto el facultativo del SUMMA y prescribió la MAP es el adecuado.

Que los cuidados de enfermería han quedado en reflejados en HC de Atención primaria abierto a tal efecto como 'deterioro de la integridad cutánea' para episodio de ampolla, y 'deterioro de la integridad cutánea' para el episodio herida vascular, estos dos procesos fueron seguidos en el domicilio de la paciente por parte de enfermería.

Que la enfermera adscrita al cupo de la Dra., Delia cierra el episodio el 23/09/07 por recuperación del episodio ampolla y la Erisipela, persistiendo el episodio laceración, herida asociada a la pequeña ulcera vascular

Que no consta ninguna otra anotación que la enfermera hubiera podido comunicar a la Dra. Delia

Que ese mismo día 23 llama la familia y así esta anotado, para comunicar que la paciente presentaba una erupción cutánea, que la enfermera, que había estado en su domicilio a primera hora de la mañana curándola no había detectado o así consta en episodio OMI. La MAP que ese día estaba de interior por tanto según la organización del centro no podía desplazarse al domicilio de la paciente, pero si otro facultativo, que estaba haciendo en ese día los avisos no programados de interior, para acudir a su domicilio a lo que la familia rehusó ya que según informaron preferían acudir a un centro privado

Dos días antes el 21/9/2007 según informe aportado por la familia, acudió a urgencias al hospital privado nuestra Señora de América por iniciativa propia según consta en el informe donde es valorada por M Interna de urgencias, sin embargo la enfermera cierra el proceso de curas a domicilio por Erisipela el 23/10/07

El 24/10/07 la familia vuelve a llamar al MAP requiriendo un aviso domiciliario y la MAP les indica, que los avisos programados que hace su MAP son demorables no obstante se le indica que procurara ir en ese mismo día al final de la consulta, como así hizo, acompañada por la enfermera, pero no les abrieron la puerta a pesar de la insistencia de sus llamadas, el marido que va al día siguiente al Centro de Salud, refiere que no han oído el timbre, o ponen la disculpa que no abren si no saben quien llama , y que la hija no les había avisado

Que por lo tanto existe una incongruencia de fechas en lo que relata la familia y esta anotado en OMI la enfermera cierra el proceso el 23/10/07, y dicen que esa tardevan a clínica privada, pero según informe que aporta Nuestra Señora de América acuden el 21/10/07

Se han comprobado:

1. Que según el régimen de funcionamiento de algunos centros como es el caso de Estrecho de Corea, cuando los facultativos del centro tienen funciones de interior están para atender a los pacientes que acuden sin cita al Centro de Salud ese mismo día y está asignado otro facultativo para realizar los avisos domiciliarios que se produzcan ese día (Documento anexo l)

2. Que según la legislación vigente los avisos urgentes los realiza el SUMMA, como la familia de la paciente pudo comprobar

3. Los intentos nulos de ponerse en contacto con la familia desde el 23/10/07 sin que atendieran al teléfono o se pusieron en contacto con el Centro de Salud

4. Que solo existe por parte de la MAP una prescripción de tres recetas de Orbenin el 25/09/07, el envase solo tiene doce comprimidos (Documento anexo 2- 6) y por eso se emite tres, en la posología está indicado un comprimido cada 4-6 horas según gravedad, la duración es de siete a diez días, en este caso fueron diez como se sabe la receta es informática, toda prescripción queda registrada con número de recetas que se emiten en consulta. Solo existe la posibilidad de emitirla manualmente cuando se va a visitar a domicilio. Como se ha podido comprobar, no se efectuaron después de esas fechas más visitas por parte de la facultativa, ni en consulta ni en domicilio, según además reclama la propia familia de la paciente.

La vasculitis es un proceso clínico patológico que se caracteriza por inflamación y lesión de los vasos sanguíneos. Este proceso puede originar un grupo amplio y heterogéneo de síndromes, debido que pueden afectar a vasos de cualquier tipo tamaño y localización, pueden afectar a un único órgano, como la piel, o a varios órganos y sistemas. Generalmente, se supone que la mayor parte de los síndromes vasculiticos están mediados en parte por mecanismos inmunopatologicos, reacción de hipersensibilidad tras la exposición frente a un antígeno, un agente infeccioso, fármaco o una sustancia extraña o endógena no obstante hay que tener en cuenta que los fármacos son responsables de un 10% de los casos de vasculitis cutánea

El denominador común de la vasculitis por hipersensibilidad, es la afectación de pequeños vasos. Esta vasculitis se caracteriza por la presencia deleucocitoclasia, que consiste en la presencia de restos nucleares procedentes de neutrófilos que infiltran las paredes de los vasos y las zonas adyacentes de las mismas durante las fases agudas El diagnostico definitivo se efectúa por la demostración de una vasculitis en la biopsia. El pronóstico de esta vasculitis suele se benigno y desaparece de forma espontánea en la mayoría de los casos (anexo 2-a; 2-b; 2-c; 2-d; 2-e). El tratamiento ha de ir dirigido a la causa que lo motiva si es producida por infección tratamiento antimicrobiano etc. Cuando la enfermedad persiste se debe administrar tratamiento con corticoides. Hay que tener en cuenta que los fármacos solo son responsables de un 10% de los casos de vasculitis cutánea. Habitualmente la retirada del fármaco conduce a una rápida resolución (documentos anexos 2-a; 2-b; 2-c; 2-d; 2-e)

En la valoración que se realiza en Urgencias de Nuestra Señora de América no se la ingresa, ni se la pauta un tratamiento solo se le indica que acuda a dermatología de forma preferente, y además la paciente indica que hacía 5 días habla suspendido la medicación. Si le habían prescrito 3 cajas de Orbenin el 25/09 que contiene 12 comprimidos y la pauta es uno cada seis horas, eran diez días de tratamiento (documento anexo 2-f), según esta pauta debió de concluir el 04/10/07 ¿ quien le había pautado el resto?.

El 26/10 ingresa en Clínica privada La Luz de la cual no tenemos historia alguna, solo que ingreso ese día por insuficiencia respiratoria, bronco espasmo y fiebre y que a pesar del tratamiento con corticoides ¿qué dosis?, Antibióticos ¿qué Antibióticos? Aislándose en todos los cultivos Pseudomona Aeruginosa ¿en qué cultivos? ¿En piel? ¿En sangre? Parece que este último cultivo si debió realizarse por la conclusión del pequeño informe de la clínica privada donde falleció el falleció el día 3/11/07 por fallo multiorgánico y vasculitis según consta en el certificado de defunción

La Pseudomona Aeruginosa es un pequeño bacilo gran negativo, aerobio extensamente repartido por la naturaleza, habita suelo, agua plantas y animales incluida la especie humana, coloniza ocasionalmente la piel, el oído externo tracto respiratorio superior o intestino grueso de las personas sanas. El índice de portadores es bastante bajo, salvo pacientes con enfermedades subyacentes graves cuyas defensas se hayan alterada por circunstancias naturales y/ o iatrogénicas, tratamiento antibiótico previo o exposición al ambiente hospitalario, en este caso se dan diversas susceptibilidades mujer mayor con pluripatologia, tratamiento antibiótico previo, y al final ambiente hospitalario ( anexo 2-g).

El tratamiento es antibiótico, de esta infección es con uno o varios, a los que el microorganismo infectante es sensible, pero parece que no funcionaron, ya que a todos los diagnósticos anteriores se añade sepsis por Pseudomona Aeruginosa, así concluye el pequeño informe remitido por los familiares de la clínica privada donde falleció ¿No fue este el motivo de su muerte? Causa que desconocemos pero todo orienta claramente que fuera así, al no haber tenido acceso al historia clínica, e insisto de la vasculitis no se menciona biopsia alguna.

Por tanto desconocemos la causa exacta de la defunción.

CONCLUSIONES

La paciente inicia el contacto que pudiera tener relevancia para este caso, con la MAP de Estrecho de Corea el 25/09/07, tres días después de haber llamado a SUMMA 112 , por el que fue atendida y diagnosticada de Erisipela

La MAP a cuyo cupo estaba adscrita Doña María Rosa confirmo el diagnostico y pauto el mismo tratamiento que había prescrito el facultativo de urgencias, (la pauta fue para diez días según OMI) pasando a los cuidados domiciliarios diarios de enfermería, comunicándole esta la evolución satisfactoria de la paciente como así quedo anotado en OMI, cerrando el proceso por este motivo el 23/09/07, no existe ninguna constancia en contra de esta aseveración.

Ese mismo día 23/09/07 según los familiares de la paciente, comenzó con empeoramiento progresivo (la enfermera que había estado por la mañana no notó nada), y no le debió de comunicar nada la paciente de tal manera que ese mismo día cierra el proceso por recuperación del episodio Erisipela y ampolla), los familiares dicen que tienen que acudir a clínica privada, pero según los datos de esta clínica habían acudido dos días antes el 21/9/07

Se ha constatado que no hubo tal negativa sino que de acuerdo con el Reglamento de Régimen Interno del Centro, al estar de interior ese día no se podía desplazar, pero si les ofertó que acudiera otro facultativo a los que los familiares se negaron.

No parece, no obstante que la facultativa que la ve en clínica privada según informe de la misma el 21/10/07, observara tal gravedad en ese momento, puesto que no pautó mas medidas que la que acudiera al dermatólogo de forma preferente (no urgente).

Se ha constatado el gesto de buena voluntad de la MAP y de la enfermera el 24/10/07 al acudir al domicilio de la paciente, sin que estos abrieran la puerta, porque según especificaron al día siguiente no habían oído el timbre, así como las llamadas y mensajes por parte de la enfermera, en días posteriores

No existen por tanto ningún acto reprochable que los reclamantes exponen en su reclamación. No hay pauta terapéutica de un mes de un antibiótico Orbenin. No hay negativa de asistencia sino más bien todo lo contrario existe constatada preferencia de los reclamantes de acudir a la medicina privada de forma reiterada

Es conocido e informado en todos los centros de salud del hospital de referencia al centro así como la posibilidad de asistencia en cualquier centro de la red pública aunque no sea el de referencia, esto último podríamos aseverar que es 'vox populi' demostrando en todo caso que los reclamantes lo conocían ¿o no se inicia este proceso con una llamada al SUMMA 112?

No aportan extracto de HC de los centros donde la paciente acudió sino pequeños informes en el último además relatan que ingresa con Insuficiencia respiratoria y Bronco espasmo, y fiebre, y que en todos los cultivos se aisló Peudomona Aureginosa. No contando diagnóstico de certeza de la vasculitis ya que es necesario (diagnóstico histológico) y si añaden sepsis por gram negativos P. Aeruginosa.

No se puede precisar por tanto que la muerte de la paciente tenga relación alguna con la asistencia prestada en Centro de atención Primaria Estrecho de Corea.'

OCTAVO.- Este Tribunal ha llevado a cabo una valoración conjunta de las alegaciones y razonamientos jurídicos que se contienen en la demanda, como en los escritos de oposición, prueba practicada, especialmente la documental y pericial con su ratificación en autos, para llegar a la conclusión, por unanimidad, de que no puede prosperar la acción jurisdiccional ejercitada dirigida a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración, y ello por los motivos que pasamos a exponer.

Ante el resumen del historial clínico expuesto, analizaremos el resultado de la prueba pericial, que ofrece conclusiones completamente diferentes, pues el informe presentado a instancia de la parte demandante concluye que hubo mala praxis médica.

La prueba pericial, como una más en el proceso, está dedicada a complementar los conocimientos del juez o tribunal en el momento de adoptar una decisión cuyos fundamentos o contenidos técnicos, hagan necesaria la ayuda de un experto en cada una de las materias científicas que pueden presentarse. En lo que se refiere a la medicina, ciencia inexacta e incompleta, entre otras cosas por la propia naturaleza del ser humano, no siempre que se aplica la lex artis o la totalidad de los conocimientos científicos se consigue sanar al paciente. Pero dicha prueba pericial no puede vincular al órgano jurisdiccional de forma terminante, sino que como una prueba más, debe ser valorada en función de las reglas de la sana crítica y especialmente de las circunstancias que concurren en cada caso. Es cierto que una vez que se produce, por desgracia, un daño o perjuicio o incluso un fatal desenlace, es fácil determinar lo que se debía haber hecho en cada momento. En este objetivo tampoco debe ser descartado, de plano, el contenido de otros informes técnicos emitidos en el curso del expediente tramitado a consecuencia de la reclamación administrativa.

Habida cuenta de que, a fin de acreditar los hechos en los que descansa la pretensión ejercitada, se cita el contenido y conclusiones del informe pericial elaborado a instancia de los actores, estimamos oportuno realizar el análisis y valoración de la prueba practicada comenzando por las conclusiones medico legales del informe pericial aportado por la parte actora dado que en la primera de dichas conclusiones se contiene una afirmación que no resulta corroborada, al menos no resulta confirmada en el sentido de que se trate un hecho imputable al servicio público de salud, y es el relativo al periodo de tiempo durante el cual se afirma que la paciente fue tratada con Cloxacilina.

En el citado informe se dice que la paciente, que estaba afecta de diversos procesos (Obesidad, Trastornos Venosos de piernas, Hipertensión, Antigua Coronariapatía e Insuficiencia Renal), es tratada con Cloxacilina desde el día 22-9-07 hasta el día 16-10-07, y también se afirma que este fármaco le ocasionó una vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclástica. Dicha afirmación, como decimos, no resulta acreditada en el sentido de que dicho fármaco hubiera sido prescrito a la paciente, durante el citado periodo de tiempo, por la doctora del Centro de Atención Primaria Estrecho de Corea al que la paciente acudió. Pues bien, con independencia de que la paciente sufriera una vasculitis que no hubiera sido debidamente o diagnosticada y tratada, cuestión que más adelante abordaremos, debemos dejar sentado que, sin perjuicio de que la paciente tomara la citada medicación durante el citado periodo de tiempo, no se ha aportado dato alguno que acredite que el tratamiento con Cloxacilina durante el periodo de tiempo comprendido desde el día 22 de septiembre de 2007 hasta el día 16 de octubre de 2007, fuera pautado por el Servicio Público de Salud y, en concreto, por la Dra. de Atención Primaria del citado Centro de Atención Primaria, en el cual fue atendida la paciente. En este sentido, como se afirma en el informe de la inspección sanitaria, y no resulta contradicho por el contenido del informe aportado por la parte actora, que únicamente refleja una opinión sin soporte en hechos contrastados, resulta que por la Médico de Atención Primaria se le prescribieron tres recetas de Orbenin el día 25 de septiembre de 2007, y se nos explica a continuación que el envase solo tiene 12 comprimidos y por eso se emiten tres recetas, y que en la posología está indicado un comprimido cada 4-6 horas según gravedad, por lo que la duración del tratamiento es de 7 a 10 días, y que en este caso fueron diez los días pautados. También se explica, a fin de acreditar dicha afirmación, que habida cuenta de que la receta es informática toda prescripción queda registrada con número de recetas que se emiten en consulta, y solo existe la posibilidad de emisión manual cuando se realiza visita domiciliaria, visita que en el presente caso, como se afirma por la propia familia de la paciente, no se efectuó. En consecuencia, no es posible imputar causalmente al Servicio Público de Salud la mala praxis que se afirma se produjo al prescribir a la paciente un fármaco durante un período de tiempo prolongado y que la administración del mismo hubiera podido provocar la vasculitis, siendo ese hecho desconocido por la médico de atención primaria, o al menos no se acredita que ese dato se hubiera puesto en conocimiento de la citada doctora. Si la paciente tomó dicho fármaco durante un periodo de tiempo mayor del prescrito no resulta imputable a la administración, resultando, en consecuencia, un hecho que no puede ser imputado a la administración.

Por otra parte, también se afirma en la demanda que no se realizó un correcto diagnóstico de la vasculitis por la paciente sufrida. Debemos aquí recordar que los actores apoyan su demanda en el informe pericial por ellos aportado en el que se afirma que como consecuencia de la vasculitis se le ocasionó una insuficiencia respiratoria y un agravamiento de su insuficiencia renal, lo cual desencadenó un fracaso multiorgánico y el fallecimiento de la paciente el día 3 de noviembre de 2007. Sin embargo, dicha afirmación no puede ser estimada como acreditada. Debemos, en primer lugar, traer también aquí a colación, que se afirma en la demanda que la paciente estaba tomando un fármaco durante un periodo muy prolongado, sin que conste que hubiera sido prescrito por la doctora de Atención Primaria que la estaba tratando durante un periodo de tiempo superior a 10 días, y quien no consta que tuviera conocimiento de este dato, por habérselo así comunicado la paciente o sus familiares, como única manera de que la misma tuviera conocimiento del mismo y, en su caso, pudiera valorar esa situación y tomar la decisión procedente para realizar a la paciente la analítica o prueba oportuna al respecto; también debemos tener en cuenta que la paciente estaba simultaneando la atención sanitaria pública y la atención sanitaria privada. Tal y como resulta de la historia clínica del Centro de Atención Primaria el día 23 de septiembre de 2007 a pesar de que se dice que la paciente comenzó con empeoramiento progresivo, sin embargo la enfermera que había estado por la mañana en su domicilio cerrando ese mismo día el proceso, por recuperación del episodio Erisipela y ampolla, y, por otro lado, a pesar de que se dice en la demanda que tuvieron que acudir a clínica privada con la paciente, de los datos de la clínica privada la paciente había acudido dos días antes, esto es, el día 21 del mismo mes, y según resulta del informe de dicha clínica se pauto a la paciente que acudiera al dermatólogo de forma preferente, aunque no urgente, sin que se haya aportado por los actores dato alguno que permita estimar acreditado que acudieron a la citada consulta.

Por tanto, y habida cuenta de que la toma de cloxalilina por la paciente durante el periodo de tiempo comprendido el día 22 septiembre y el día 16 octubre de 2007, no fue prescrita por los servicios sanitarios públicos, difícilmente se puede aceptar la afirmación que se contiene en el informe pericial aportado por la parte cuando se afirma que por tal motivo se le ocasiono a la paciente una vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclástica, y que esa vasculitis por hipersensibilidadse le ocasionó una insuficiencia respiratoria y un agravamiento de su insuficiencia renal, que desencadenó un fracaso multiorgánico y su fallecimiento el día 3 de noviembre de 2007; y también difícilmente se puede aceptar la afirmación que se contiene también en el mismo informe, y que la misma permita atribuir causalmente el fallecimiento de la paciente con la actuación de la administración sanitaria, cuando se dice que son dos los Centros Sanitarios ajenos al SERMAS, los que coinciden en afirmar que se le prescribió Cloxacilina para tratar una Erisipela por los Servicios del SUMMA 112, y se le continuó prescribiendo por los Servicios Sanitarios del C.S. E. de Corea perteneciente al SERMAS, y que la toma de Cloxacilina, prescrita para tratar la Erisipela le produjo una Vasculitis por Hipersensibilidad iatrogénica.

Por otra parte, el certificado de defunción de la paciente alude tanto a la vasculitis como a la insuficiencia respiratoria, y en el informe de la clínica privada donde falleció la paciente no solamente se refiere a la vasculitis leucocitaria sino que también se refiere a la insuficiencia respiratoria, broncoespasmo, insuficiencia renal y fiebre, circunstancias todas ellas mencionadas como antecedente del fallecimiento de la paciente, a la que se añade una sepsis por gram negativos P. aeruginosa y fallo multiorgánico. Debe añadirse que, como se pone de relieve en el informe de la codemandada, que el diagnóstico de vasculitis realizado en Nuestra Señora de América, constituye un diagnóstico que, entre otros, dio lugar al ingreso de la paciente, pero que al no haber tenido confirmación en biopsia, se trata de un diagnóstico o juicio clínico de sospecha. Parece pues, que existe una pluralidad en causas que concurrieron en el fallecimiento de la paciente y sin que la relativa a la vasculitis puede ser considerada como determinante, y especialmente que hubiera provocado una insuficiencia respiratoria, concurriendo un dato fundamental y al que nos venimos refiriendo relativo a la retirada del medicamento al que los actores atribuyen la causa de la vasculitis pues, se destaca en el informe de la inspección sanitaria, que la retirada del fármaco que supuestamente pudiera generar la vasculitis, suele conducir a la resolución de la misma y en este caso si bien el tratamiento debió de concluir el día 4 octubre, los síntomas de la paciente aparecieron posteriormente, en torno a los días 13 y 17 octubre según el informe de la Clínica Nuestra Señora de América, y el informe de la Clínica La Luz, respectivamente. De dichos centros, y como se ha puesto de relieve en el propio expediente administrativo, tampoco se aporta por los interesados la historia clínica completa de la paciente.

Resulta procedente, en consecuencia, la desestimación de la demanda.

NOVENO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, no procede efectuar pronunciamiento alguno en cuanto a costas.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 1099/11, interpuesto por la Procuradora doña PALOMA SOLERA LAMA, en nombre y representación de don Carlos Miguel y doña Concepción , doña Evangelina y don Prudencio , contra la resolución identificada en el primero de los fundamentos de derecho de la presente sentencia, que se confirma; sin costas.

Notifíquese esta Sentencia a las partes en legal forma, haciendo la indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86.2.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Y para que esta Sentencia se lleve a puro y debido efecto, una vez alcanzada la firmeza de la misma remítase testimonio, junto con el expediente administrativo, al órgano que dictó la resolución impugnada, que deberá acusar recibo dentro del término de diez días conforme previene la Ley, y déjese constancia de lo resuelto en el procedimiento.

Así por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior Sentencia por el Magistrado Ponente, la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, estando celebrando audiencia pública, el mismo día 14 de abril de 2014. Doy fe.