Sentencia Administrativo Nº 289/2012, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 393/2010 de 12 de Abril de 2012

Encabezamiento

Procedimiento: PROCEDIMIENTO ORDINARIO

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2010/0152962

Procedimiento Ordinario 393/2010

Demandante:D./Dña. Celestino

PROCURADOR D./Dña. PALOMA SOLERA LAMA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE Insurance Europe Limited. Sucursal en Espana

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 289/2012

Presidente:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. EMILIA TERESA DIAZ FERNÁNDEZ

D./Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

En la Villa de Madrid a doce de abril de dos mil doce.

Visto el recurso contencioso administrativo número 393/10 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por don Celestino , representado por la Procuradora doña Paloma Solera Lama y dirigido por el Letrado don Álvaro Sardinero García, contra la desestimación, por silencio Administrativo de la Comunidad de Madrid, de reclamación de responsabilidad patrimonial.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus Servicios Jurídicos doña Carmela Esteban Niveiro; y codemandada la entidad 'QBE INSURANCE (EUROPE) LTD., SUCURSAL EN ESPAÑA', representada por el Procurador don Francisco Abajo Abril y dirigida por la Letrado doña Katia Álvaro Lorenzo.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando que se dictara sentencia en la que se declarase la responsabilidad de la Administración demandada y se la condenara a indemnizar al recurrente en la cantidad de 160.000 euros más los intereses.

SEGUNDO.-La Comunidad de Madrid y 'QBE INSURANCE (EUROPE) LTD., SUCURSAL EN ESPAÑA' contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar, la primera, que se dictara sentencia que desestimara el recurso, y la segunda, la inadmisibilidad del mismo y, subsidiariamente, su desestimación.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.-Terminada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 11 de abril del 2012, fecha en que tuvo lugar, con observancia en la tramitación del proceso de las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.-Don Celestino ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio Administrativo de la Comunidad de Madrid, de reclamación de responsabilidad patrimonial, en solicitud de indemnización de los daños y perjuicios causados como consecuencia de retraso en el diagnóstico y en el tratamiento de su enfermedad renal.

Se insta en la demanda la condena de la Administración demandada al pago de 160.000 euros e intereses, como indemnización de daños y perjuicios, pretensión que, en síntesis, se asientan en lo que se considera mala praxis médica, consistente en que ya en un análisis de enero de 1995, efectuadas en el Centro de Atención Primaria de 'José Marvá' se apreció una alteración en los niveles de creatinina, a la que el médico de cabecera no dio importancia, como tampoco a que en otras analíticas de 11 de diciembre de 2001, 11 de noviembre de 2004, 14 de febrero de 2006, 27 de junio de 2007 y de 20 de noviembre de 2008, en todas las cuales se apreciaban alteraciones de los niveles de creatinina, sin que el médico de cabecera solicitara estudios complementarios para determinar el origen de la alteración, ni se le remitiera al especialista; el 24 de julio de 2008 se efectuó una ecografía renal, que reveló una hidronefrosis severa en el riñón derecho, que sólo tenía un 20 % de capacidad. Por ello, el médico de atención primaria le remitió al Hospital La Paz, donde el 5 de noviembre de 2008 se sometió a una intervención de nefrostomía percutánea, cuya evolución posterior fue caótica, retrasándose, el diagnóstico de estenosis pieloureteral derecha hasta el mes de enero de 2009, fecha en que se informó al paciente de que la lista de espera para la intervención de pieloplastia era de 4 meses, por lo que, al tener seguro de intervenciones de la Clínica Universitaria de Navarra, acudió a la misma, siendo intervenido el 21 de enero de 2009 por vía laparoscópica. El 13 de julio de 2009, debido a la persistencia de la estenosis de la unión pieloureteral, se llevó a cabo una nueva intervención en el Hospital La Paz, mediante una endopielotomía con catéter Acucise y catéter Pigtail de doble grosor; Se aprecia en el resultado de una ecografía renal de 10 de marzo de 2010 la existencia de una marcada atrofia cortical del riñón derecho con dilatación pielocalicial marcada.

Don Celestino solicita en este proceso una indemnización por importe de 160.000 euros, a tenor de las siguientes secuelas y puntuaciones: A.- Secuelas físicas: Pérdida de viabilidad del 85 % del riñón derecho, 25 puntos; necesidad de dos intervenciones quirúrgicas, 14 puntos; B.- Secuelas psicológicas postraumáticas: Síndrome depresivo postraumático, 10 puntos; C.- Secuelas estéticas: Cicatrices abdominales causadas por las operaciones, 10 puntos; D.- Incapacidad temporal: Días de hospitalización: 30 días; días impeditivos: 545 días; E.- Daños morales y Pretium Doloris: Daños morales aparejados, necesidad de dos nuevas reintervenciones, necesidad de tratamientos médicos agresivos, infección hospitalaria, trastornos graves e indescriptible preocupación del paciente y su familia, e implicaciones laborales toda vez que no puede trabajar en el campo de la Química, para lo que se formó, a fin de no dañar el riñón; F. - Factores de Corrección. 10 %.

Como infracciones de las lex artis, el recurrente reprocha a la asistencia prestada un retraso de 13 años en el diagnóstico de la hidronefrosis del riñón derecho, por falta de estudio de las alteraciones constantes de la creatinina que revelaban los numerosos análisis que se hizo a lo largo de los años que, de haberse estudiado antes, habría permitido un tratamiento temprano que habría podido impedir el avance de la enfermedad sin control, lo cual ha desembocado en un resultado desproporcionado que, por antijurídico, no tiene la obligación que soportar y que, por anómalo e incompatible con las consecuencias de una terapia normal, permite presumir la actuación culposa de la Administración Sanitaria, desplazando sobre ella la carga de acreditar su correcta actuación.

La Comunidad de Madrid y 'QBE INSURANCE (EUROPE) LTD., SUCURSAL EN ESPAÑA' sostienen, por el contrario, que la atención médica dispensada al paciente se ajustó a la lex artis y que no ha quedado acreditada la relación de causalidad entre aquella y el daño alegado, si bien la codemandada opone, con carácter principal, las excepciones de falta de litisconsorcio pasivo necesario y de prescripción de la acción para reclamar.

SEGUNDO.-'QBE INSURANCE (EUROPE) LTD., SUCURSAL EN ESPAÑA' fundamenta la excepción de falta de litisconsorcio pasivo necesario en la circunstancias de no haber sido llamada al proceso la Clínica Universitaria de Navarra, que intervino al recurrente en enero de 2009, dado que, ante el fracaso de esta intervención, hubo de efectuarse otra en el mes de julio del mismo año en el Hospital La Paz. Para apoyar la prescripción de la acción aduce haber transcurrido más de un año entre las fechas de las diferentes analíticas, entre la fecha de la última, el 27 de junio de 2007, y la realización de la ecografía renal de 24 de julio de 2008, y entre ésta última fecha y la reclamación administrativa, que tuvo lugar el 19 de mayo de 2009.

Las precitadas excepciones no pueden prosperar.

La primera de ellas, porque la doctrina del litisconsorcio pasivo necesario exige llamar al juicio a todas las personas que, en virtud de disposición legal o por no ser escindible la relación jurídica material, puedan estar interesadas directamente o puedan resultar afectadas en la misma medida por la resolución que se dicte en el proceso, pero estamos en el caso de que el título de imputación de la responsabilidad patrimonial es el retraso en el diagnóstico de la enfermedad, que el recurrente sólo atribuye a la Administración sanitaria madrileña, no reclamando por el resultado de las intervenciones quirúrgicas, por lo que no apreciamos relación entre este proceso y la actuación de la Clínica Universitaria de Navarra ni, por tanto, que exista un nexo común de riesgo procesal entre ésta y la Administración demandada en términos tales que permitan afirmar que ambas quedarían afectadas por esta sentencia de manera directa y no meramente refleja.

La segunda, porque, sin perjuicio de que la prescripción no constituye excepción procesal pues se sustenta en argumentos que no discuten la falta de requisitos atinentes a la válida constitución del proceso, sino a la falta de acción del recurrente, lo que determina su encuadre en la cuestión de fondo, se ha de señalar que la reclamación de autos no se sustenta en actos aislados que permitan iniciar el cómputo a partir de las respectivas fechas en que acontecieron, sino en una conducta de desatención continuada durante años, por lo que el plazo del año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , tiene su día inicial a partir de la determinación del alcance de las secuelas, momento que, a su vez, no había llegado cuando el interesado reclamó en vía administrativa.

TERCERO.-Conviene recordar que, según doctrina jurisprudencia pacífica y consolidada - por todas, las sentencia del Tribunal Supremo de 12 de julio de 2007 , 10 de diciembre de 2009 , 23 de febrero de 2010 , y las que en ellas se citan-, la responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; b) Que el daño o lesión patrimonial sufridos por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal, siendo indiferente la calificación, de los servicios públicos - a lo que se ha homologado 'toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo'-, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal; c) Ausencia de fuerza mayor; y d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño, señalándose al efecto que, como la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado 'lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión', de forma que, si existe el deber jurídico de soportar el daño, decae la obligación de la Administración de indemnizar.

Según las sentencias citadas,'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.' Lo mismo se declaró en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 , en la que se expuso que'a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios'; asimismo, la sentencia del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2007 , dijo que'cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación medica ó sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente'.

Por ello, y con invocación del criterio jurisprudencial expresado en las dictadas con fechas de 3 de octubre de 2010, 21 de diciembre de 2001, 10 de mayo de 2005 y 16 de mayo de 2005, en la sentencia precitada se continúa declarando que'(...) la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible. La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico'.

CUARTO.-De otra parte, se ha de señalar que, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde aldemandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio', lo que significa que las reglas generales deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Recordaremos que el recurrente alega que las reglas generales sobre la carga de la prueba que hemos enunciado se excepcionan en aquellos casos en los que, como el de autos, el daño sufrido por el paciente es absolutamente desproporcionado. Sin embargo, la doctrina invocada no es de aplicación al supuesto que nos ocupa, porque, para que pueda aplicarse una presunción desfavorable al buen hacer exigible, esperado y propuesto desde su inicio, que haya de desvirtuar la Administración responsable de la asistencia sanitaria, justificando su adecuada actividad, la doctrina jurisprudencial exige que el resultado, desproporcionado con lo que comparativamente es usual, sea consecuencia directa de concretos actos de asistencia médica, ordinariamente intervenciones quirúrgicas, antes de los cuales el paciente no padeciera ninguna patología que hiciera ni remotamente previsible el gravísimo resultado lesivo que aparezca demostrado como consecuencia de la actuación.

QUINTO.- Pues bien, debiendo estarse en el caso litigioso a las reglas generales sobre la carga probatoria recogidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , y atendidos los términos en que se ha planteado el debate, la cuestión litigiosa se centra en determinar si, dadas las circunstancias del caso, fue correcto el tratamiento dispensado a don Celestino desde el año 1995 o si, por el contrario, la Administración sanitaria incurrió en retraso en el diagnóstico de su enfermedad porque, existiendo alteraciones analíticas, por elevación del nivel de creatinina en sangre durante varios años, debió diagnosticarse mucho antes la estenosis pieloureteral que dio lugar a la hidronefrosis y, por lo tanto, si se retrasó también el tratamiento adecuado, así como si el resultado lesivo final ha sido consecuencia de dichos retrasos.

Tales cuestiones no pueden resolverse sin tener en consideración presupuestos fácticos de carácter eminentemente técnico, por pertenecer al ámbito de la ciencia médica, y para cuya apreciación son necesarios conocimientos especiales, que se han traído al proceso mediante la prueba pericial.

Sobre los hechos litigiosos existen en autos dos dictámenes periciales, respectivamente emitidos a instancias de la parte actora y de la codemandada: El recurrente ha aportado al proceso un informe médico pericial, emitido a su instancia por el doctor don Severiano , Licenciado en Medicina y Cirugía y Especialista en Cirugía General y Digestiva, cuya conclusión final es que la atención prestada a don Celestino no fue acorde con la lex artis. Dicha conclusión no se concilia con la del informe pericial presentado por 'QBE INSURANCE (EUROPE) LTD., SUCURSAL EN ESPAÑA' y emitido por el doctor don Jose Antonio , Licenciado en Medicina y Cirugía y Médico Especialista en Urología y Andrología, que sostiene que la asistencia médica dispensada al recurrente tanto en atención primaria como en el Hospital La Paz ha sido en todo momento conforme con la lex artis, sin que se advierta mala praxis.

Ambos informes periciales han sido sometidos a ratificación y aclaración durante el proceso con las debidas garantías de contradicción y publicidad, siendo de significar que en dicho acto procesal los peritos mantuvieron sus respectivos informes escritos.

Asimismo contamos con el informe de la Inspección Sanitaria emitido el 2 de diciembre de 2010 y obrante a los folios 174 y siguientes del expediente administrativo, que tampoco resulta favorable a la tesis que sostiene el recurrente ni, por consiguiente, coincide con el informe del perito don Severiano , pero sí con el de don Jose Antonio : Con apoyo en la documentación e informes obrantes en el expediente administrativo, el Inspector Médico don Juan Alberto concluyó que la asistencia prestada a don Celestino por los médicos de atención primaria fue correcta y adecuada a la lex artis, habiendo sido 'lo silente de la enfermedad, como suele ocurrir, que no se haya diagnosticado antes, pues en ocasiones las hidronefrosis por estenosis de la unión pieloureteral suelen ser congénitas y evolucionan lentamente hasta un fracaso renal del riñón afectado, compensando el otro riñón el fracaso del anterior y contribuyendo a retrasar el diagnóstico pero asegurando una correctísima calidad de vida'.

Valoraremos a continuación los precitados elementos probatorios, aunque con dos consideraciones previas:

La primera de ellas es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalecen necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlas, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes.

La segunda, es que en los informes de la Inspección Sanitaria la opinión de los técnicos se obtiene extraprocesalmente, por lo que la fuerza vinculante de sus opiniones no tiene las características de la prueba pericial, pero ello no supone que quede privada de todo valor, ya que puede ser ponderada como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, siendo de significar que los Inspectores Médicos han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

SEXTO.-Como hemos dicho, el recurrente ha aportado al proceso el informe médico pericial, emitido a su instancia por el doctor don Severiano , en el que se expresan el objeto de la pericia, con referencia a la historia clínica y especial mención a los análisis de sangre de 1995 (10 años), 2001 (16 años), 2006 (21 años), 2007 (22 años), y a la ecografía renal de 24 de julio de 2008 (23 años) que arrojó el resultado de hidronefrosis severa del riñón derecho a nivel de la unión pieloureteral. A continuación, en el informe se expone la anatomía y la fisiología renales, y se explica qué son los biomarcadores, cuáles son los más significativos en el diagnóstico de la enfermedad renal, y la función de la orina y de la sangre como fuentes de biomarcadores en el diagnóstico de las patología renales; asimismo se explica qué es la creatinina y su papel en la valoración de la función renal y glomerular, así como la significación de la hipertensión arterial como biomarcador fisiológico. Seguidamente, en el informe se expone qué es la hidronefrosis y cuando puede manifestarse, indicándose que la mayor incidencia de los diagnósticos se realiza en torno a la 3ª y 4ª décadas de la vida, y que, si la concentración sérica de creatinina se eleva de un modo lento, sutil, pero continuo, es preciso evaluar de inmediato al paciente mediante una ecografía de los riñones o una gammagrafía para poder diagnosticar una hidronefrosis; posteriormente el informe explica que los valores estándares de creatinina aumentan con la edad, reprochando que al paciente no se le hubiese hecho una analítica de orina antes de los 10 a los 22 años, porque ello hubiera permitido determinar los niveles urinarios de creatinina y calcular el aclaramiento de la misma para obtener datos específicos sobre el estado de la función renal, e igualmente reprocha que durante ese tiempo tampoco se le hubiera tomado la tensión arterial, por si ésta hubiera orientado hacia una enfermedad renal, significando que se le diagnóstico hipertensión en la Clínica Universitaria de Navarra, a lo que añade que, dada la determinación analítica de creatinina en 1995 y su aumento en los análisis correspondientes a los años posteriores, no entiende por qué razón no se realizó una ecografía con anterioridad a 2008, todo lo cual habría permitido efectuar un diagnóstico precoz de la hidronefrosis, en vez de llegar al resultado de la pérdida de un 80% de la función del riñón derecho.

Con base en las precedentes explicaciones y consideraciones, el perito doctor Severiano ha llegado a las siguientes conclusiones:

'Primera: Que la primera visita, a los diez años, con una determinación de creatinina elevada por encima de los valores de referencia propios de su edad y sexo, ya debieron alertar de una posible enfermedad reno-urinaria.

Segunda: Que debieron haberse realizado, en aquel momento, estudios analíticos de orina y una ecografía renal. También era necesario, para una buena praxis, tomar la Tensión Arterial.

Tercera: Que lo afirmado en las conclusiones anteriores sirve también para las otras veces que fue atendido con creatinina en sangre elevada; esto fue a los 16,19, 21 y 22 años.

Cuarta: Que en las cuatro últimas visitas no se valoraron las determinaciones de creatinina en sangre según los rangos de referencia de su edad y sexo.

Quinta: Que no se dio ningún giro clínico y analítico en el estudio que se inició en 2008.

Sexta: Que la circunstancia mencionada en la conclusión anterior pone en evidencia que el estudio debía haberse iniciado a los diez años y, en su defecto, en las visitas ulteriores.

Séptima: Que el paciente fue diagnosticado de Hípertenso con tratamiento con Enapril a los 23 años, lo cual pone en evidencia que jamás con anterioridad se tomó la Tensión Arterial.

Octava: Que existe un nexo de causalidad cierto y directo entre el retraso diagnóstico y los daños del peritado.

Novena: Que la actuación médica continuada ha sido contraria a la lex artis. Entre los daños referidos encontramos el retraso diagnóstico y la anulación de un 80% de la función renal, la necesidad de dos intervenciones, el tiempo de incapacidad temporal y el resto de daños sufridos por el paciente a consecuencia de dicha demora'.

SÉPTIMO.-En cuanto al informe presentado por el perito de la parte codemandada, el doctor don Jose Antonio , se ha de señalar que el mismo tuvo en cuenta la Historia clínica de atención primaria, del Hospital Carlos III y del Hospital La Paz, así como la reclamación administrativa, con base en los cuales efectuó la siguiente narración fáctica, que es compatible con los hechos descritos en la demanda:

'Según se refiere parece que en 1.995 se estableció un discreto aumento de la creatinina en sangre, pero no se acompaña de ninguna otra sintomatología. Año 2.001 la creatinina era de 1.30 mgr/dl. Se insiste en que el médico de cabecera no dio importancia y no realizó estudios complementarios. Tampoco se menciona que hubiera algún síntoma acompañante.

Nueva determinación analítica en noviembre de 2.004 con creatinina de 1.50mgr/dl, igualmente sin otra sintomatología acompañante. Se realiza un nuevo análisis el 14 de febrero de 2.006 Creatina de 1.40 mgr/ml. Mismos resultados en junio de 2.007 y noviembre de 2.008. El 24 de julio de 2.008, se dice que se le diagnosticó de hidronefrosis derecha por ecografía renal.

En el Hospital La Paz se le realizó nefrostomía percutánea el 5 de noviembre de 2008. Esta nefrostomía dio problemas con diferentes complicaciones con los puntos de la sonda de nefrostomía (rotura e infecciones). En enero de 2.009 se inscribe en la lista de espera quirúrgica siendo ésta de 4 meses.

El paciente acude a la Clínica Universitaria de Navarra siendo intervenido el 29 de enero de 2.009.

Posteriormente acude al Hospital La Paz debiendo ser intervenido mediante endopielotomía con catéter Acucise doble J por persistencia de la estenosis de la unión pieloureteral.

Estudio de 10 de marzo de 2.010 con atrofia renal con dilatación pielocalicial marcada.

(...)

En el análisis realizado de la historia clínica aportada, consta determinación analítica de fecha 2 de enero de 1.995 con una creatinina de 0.84 mgr/dl. Debe reseñarse que el valor de determinación tiene un arco de valor de 0,5 a 1,30 mgr/ml, como arco de normalidad. No consta que hubiera ninguna otra sintomatología acompañante. Con 18 años, año 2.001, la creatinina es de 1,30 mgr/ml, seguimos sin cuadro clínico acompañante. Sí se podría considerar la de noviembre de 2.004 con un valor de 1,50 mgr/ml resto de las determinaciones analíticas dentro de la normalidad. Año 2.006, 1,40 mgr/ml, mismo resultado año 2.007, insistiendo en que el resto de las determinaciones analíticas se encuentran dentro de la normalidad. Año 2.008 1.30 mgr/ml.

Ecografía año 2.008 hidronefrosis severa renal derecha sin visualizar etiología. Se coloca sonda de nefrostomía, cuya finalidad es la de solucionar la situación y por otro lado la de poder estudiar la etiología del cuadro clínico.

No consta que hasta este momento haya existido sintomatología acompañante que justificase la realización de pruebas, estudios etc, sin que hubiera indicación clínica para ello.

Consta el desarrollo de numerosas complicaciones, tipo rotura de puntos de nefrostomía. En lista de espera para intervención quirúrgica.

Acude el 27 de enero de 2.009 a la clínica Universitaria de Navarra donde es intervenido, con carácter privado, de pieloureteroplastia renal derecha, vía laparoscópica. Es dado de alta hospitalaria el 26 de enero de 2.009. Consta que desde el Hospital La Paz se habló con el paciente el 29 de enero de 2.009.

Con fecha junio de 2.009 acude nuevamente al Hospital La Paz por presentar complicaciones secundarias a la intervención quirúrgica realizada. En julio de 2.009 se le explica la situación clínica, firma Consentimiento informado para la realización de una Endopielotomía, siendo anotado en la lista de espera. Constan estudios realizados en mayo de 2.009.

Se ha revisado la historia clínica aportada donde constan los años 1.990 y siguientes, sin que exista ninguna referencia a clínica urológica y si a otras especialidades médicas que no forman parte del objeto de la pericia encargada'.

A continuación, en el informe se desarrollan consideraciones periciales generales, explicándose qué es la creatinina, de dónde proviene y cómo se elimina, así como su valor como prueba diagnóstica esencial, ya que su concentración en sangre indica con bastante fiabilidad el estado de la función renal, pudiendo avisar de una posible disfunción o insuficiencia renal, incluso antes de que se presenten síntomas, razón por la cual suele figurar en los análisis de sangre que se realizan comúnmente. También se informa de cuales son los valores normales de creatinina en la sangre y se insisten en que, en el caso presente, salvo la determinación analítica de creatinina, no se refiere que inicialmente hubiera otra sintomatología acompañante.

Parte de las consideraciones médicas generales del informe se dedicar a explicar qué es la estenosis pieloureteral, por qué se produce, cuales son sus síntomas, efectos y daños que provoca; cómo y cuándo se diagnostica, cómo se trata, qué complicaciones pueden derivarse de las distintas técnicas de tratamiento y qué consecuencias tiene la falta del mismo. Asimismo, explica qué es la endopielotomía, expresando cómo se efectúa, y cuales son los beneficios y los inconvenientes de la endopielotomía percutánea, y de la endopielotomía retrógrada, por ureterorrenoscopia y con catéter acucise.

Seguidamente, con base en los datos de la historia clínica y explicaciones generales, el doctor Jose Antonio ha llegado a las siguientes conclusiones finales:

'Como perito médico, con años de experiencia debo manifestar que no logro entender la base de esta reclamación, toda vez que desde el punto de vista urológico la actuación de los médicos del Servicio Público, tanto hospitalarios como médicos de familia, que han atendido al paciente debe considerarse como absolutamente dentro de la lex artis.

El paciente a lo largo de su historia clínica fue correctamente atendido y diagnosticado, y cuando se estableció que existía una patología renal (estenosis de la unión pieloureteral) fue inscrito en la lista de espera, pero el paciente acudió a un hospital privado, Clínica Universitaria de Navarra, donde fue intervenido. Posteriormente presento complicaciones secundarias y el paciente volvió a acudir al hospital La Paz.

La reclamación se basa en la suposición de que el paciente no fue bien diagnosticado y para sustentar esa suposición se alude a cifras alteradas de creatinina. Sin embargo, puesto que los valores normales de este parámetro oscilan entre 0,6 y 1,30 mgr/ml, sólo puede considerarse como mínimamente elevada la determinación de noviembre de 2.004 (con un valor de 1.50 mgrIml) El resto de las determinaciones analíticas pueden considerarse dentro de la normalidad, toda vez que desviaciones tan poco significativas como las de 1.40 mgr/ml detectadas en 2006 y 2.007 pueden atribuirse a la variabilidad personal de todo parámetro analítico, lo que viene a ser confirmado por la cifra de 1,30 mgr/ml. detectada en 2.008. Tampoco consta ninguna sintomatología acompañante que justifique la realización de otros estudios o el desarrollo de la historia clínica de forma diferente a como ha venidodesarrollándose.

No existe retraso diagnóstico toda vez que el seguimiento médico es el adecuado y cuando se realizan los estudios para establecer la etiología de las primeras manifestaciones clínicas, el paciente es diagnosticado de forma adecuada y tratado de forma correcta, siendo anotado en lista de espera. El paciente acude a otra clínica de forma privada donde es intervenido quirúrgicamente, regresando al servicio nacional de salud para el tratamiento de las complicaciones surgidas.

No disponemos de Documento de Consentimiento Informado correspondiente a la intervención realizada en la Clínica Universitaria de Navarra.

Una vez que surgen complicaciones propias de la intervención quirúrgica realizada acude al Hospital La Paz y es tratado de forma adecuada, asumiendo lo que pudiera derivar de la intervención quirúrgica.

No existe nexo de causalidad entre el cuadro clínico residual y la actuación de los servicios médicos del SERMAS'.

OCTAVO.-El Inspector Médico don Juan Alberto , teniendo en consideración la reclamación administrativa y expresando las fuentes de su informe, procede a describir los hechos, con especial mención de los resultados de las analíticas de 1995, 2001,2004, 2006, 2007 y 2008 y del informe de la médico de cabecera, doctora Frida , en el que ésta relata que la valoración que hacen de los hechos es que el paciente tenía ligeras cifras incrementadas de creatinina con el resto de parámetros normales y que la hidronefrosis se detectó cuando se efectuó una ecografía renal; seguidamente, el Inspector Médico explica qué es la creatinina y su función para el diagnóstico, así como qué son las malformaciones de la unión pieloureteral, que pueden mantenerse asintomáticas, y cuales son las causas de su aparición y frecuencia. Respecto al caso litigioso manifiesta el Inspector que'parece que se trató de un vaso polar lo que generó la estenosis', así como que:

'En el caso que nos ocupa se conocía la creatinina y se podía estimar su aclaramiento sabiendo que aclaramiento de creatinina estimada y calculado que presentó el paciente, con antelación a la intervención quirúrgica inicial, es decir cuando tenía una creatinina plasmática de 1,4- 1,3 mg/dl. Puede concluirse que esta era superior 100 ml/min, es decir, normal (analíticas de 5-11- 08 del HU La Paz). Lo que de ninguna manera podría haber llevado a sospechar por un clínico que presentaba descenso de la función renal, y con ello indicar la realización de una ecografía renal, no era indicación. Cuestión diferente hubiera sido si hubiera tenido clínica infecciosa renal, o cualquier otro dato de sospecha de índole estrictamente urológico, donde sí puede estar indicado la realización de Ecografía renal, pero en este caso no había datos de glomerulopatía, ni hematíes con significación en orina en un rango para sospechar la petición de indicación de Ecografía renal.

Por otro lado, y refiriéndose a la posibilidad de que el paciente haya realizado dieta hiperproteica, este tipo de dietas en el caso que nos ocupa no estaría contraindicada en aquel momento, ya que no existían datos de Nefropatía glomerular, tampoco diabetes mellitus.

La hidronefrosis por estenosis de la unión pieloureteral es en muchas ocasiones silente en su evolución, encontrándose en fases avanzadas cuando la función renal está ya deteriorada, lo que hace difícil su prevención.

Pensamos que el médico de primaria actuó correctamente en este caso.

No aprecio datos objetivos para considerar que en este caso a la Administración sanitaria madrileña se le pueda exigir la realización de una ecografía renal, y por lo tanto no creo que deba soportar la responsabilidad patrimonial derivada de la pasividad en esta cuestión en ningún momento de la evolución del caso desde 1995 hasta 2008.

La ecografía fue realizada curiosamente porque la recolección de orina solicitada para calcular el aclaramiento por el MAP, ésta no se hizo correctamente y como resultado aparecieron unos cifras de función renal erróneamente disminuidas, y esto puso en aviso a los facultativos sanitarios para actuar con la máxima celeridad, dando los pasos adecuados para el diagnóstico y el posterior enfoque terapéutico.

Desgraciadamente el momento en que se conoce que la función renal del riñón derecho está deteriorada resulta tardío, ya que existen datos objetivos de irreversibilidad (datos ecográficos, gammagráficos y clínicos tras la nefrostomía), desconociendo en qué grado exacto.

Efectivamente, una vez conocido que se tiene un riñón izquierdo funcionante y otro derecho con escasa función, hay que aconsejar determinadas medidas, como evitar los nefrotóxicos (antiinflamatorios), una dieta equilibrada en ingesta de sal y proteínas, así como evitar ciertas actividades de riesgo. Junto con un seguimiento periódico de la función renal, una vez estabilizado el cuadro clínico, agotadas las posibilidades terapéuticas quirúrgicas, con especial cuidado al riesgo infeccioso urinario.

En la documentación aportada hubiera estado indicado que el servicio de urología del Hospital de La Paz y probablemente el de nefrología hubieran emitido un informe sobre este caso.

En analíticas aportada no hay evidencia de análisis de orina que hubieran ayudado a tomar una decisión previa pues las cifras de creatinina en sangre ayudan, pero de ninguna manera nos pueden servir para tomar decisiones, lo correcto hubiera sido utilizada fórmula de estimación de filtrados'.

Con base en las consideraciones expuestas, el Inspector Médico llegó a las siguientes conclusiones:

1.- El paciente reclama porque el médico a su juicio no interpretó correctamente ni dio la voz de alarma ante pequeñas elevaciones de las cifras de creatinina, esto a nuestro juicio no es cierto.

2.- El seguimiento y actuación de las cifras de creatinina fue correcto por el médico de cabecera que lo vio en 1995 y anotó en la historia clínica, pero no dio importancia en ese control en el que si dio importancia a alteraciones de las plaquetas. En una analítica del Hospital Carlos III posteriormente en el año 2002 los resultados de la creatinina eran normales, la elevación de la creatinina era muy pequeña. Creemos que la actuación del médico de primaria es correcta.

3.- Al paciente se le diagnosticó una estenosis de la unión pieloureteral que le había generado una hidronefrosis, recomendándole tras hacerle una punción de ese riñón la realización de una nefrostomía. Lo que él rechazó hacer en el sistema público, realizándola de forma privada en la Clínica Universitaria de Navarra.

4.- La existencia de una estenosis de la unión pieloureteral, por un vaso anómalo sería muy probablemente congénita y es posible que el riñón estuviera anulado desde tiempo atrás incluso desde el momento de nacer.

5.- Las manifestaciones clínicas de la hidronefrosis por estenosis de la unión pieloureteral, fueron muy inespecíficas, como suele ser habitual. Las cifras de creatinina no eran indicativas de la existencia de una lesión latente y sólo se puso de manifiesto con la realización de la ecografía renal, fue realizada curiosamente porque la recolección de orina solicitada para calcular el aclaramiento por el MAP, ésta no se hizo correctamente y como resultado aparecieron unos cifras de función renal erróneamente disminuidas, y esto puso en aviso a los facultativos sanitarios para actuar con la máxima celeridad.

6.- La actuación de los médicos de primaria ha sido conforme a la lex artis y ha sido lo silente de la enfermedad como suele ocurrir que no se haya diagnosticado antes pues en ocasiones las hidronefrosis por estenosis de la unión pieloureteral suelen ser congénitas y evolucionan lentamente hasta un fracaso renal del riñón afectado, compensando el otro riñón el fracaso del anterior y contribuyendo a retrasar el diagnóstico pero asegurando una correctísima calidad de vida'.

NOVENO.-Apreciamos coincidencias básicas en los informes periciales y en el emitido por la Inspección Sanitaria respecto al relato de los hechos objetivos que acaecieron entre 1995 y 2008 y a las explicaciones médicas generales atinentes al caso de autos, pero las discrepancias comienzan al abordar la significación de las cifrasde creatinina que los análisis arrojaban y la actitud terapéutica a adoptar ante ellas, lo que se proyecta en las respectivas conclusiones finales.

Así, el perito de la parte actora sostiene que los análisis de sangre de 1995, 2001, 2006 y 2007 evidenciaban que la concentración sérica de creatinina se elevaba lenta y sutilmente, pero de manera continua, lo que debió llevar a la realización de pruebas dirigidas a comprobar el estado de la función renal, para diagnosticar precozmente la enfermedad y evitar su progresión y que el riñón derecho llegara a perder un 80% de su función. Sin embargo, esta opinión no es pacífica tanto para el perito de la parte codemandada como para la Inspección Sanitaria, por la doble razón de que los aumentos de la creatinina, cuando existieron -pues tampoco hay acuerdo con el perito del recurrente en lo que se refiere a que en todos esos análisis los niveles de creatinina hayan estado por encima del arco de la normalidad- eran muy discreto y de que no se acompañaban de ningún otro síntoma de enfermedad renal, por lo que ambos coinciden en que, en esa tesitura, no cabía sospechar la existencia de una lesión latente ni, por tanto, estaba indicada la realización de una ecografía u otro medio diagnóstico de enfermedad renal. En nuestra opinión, que la evolución de la hidronefrosis por estenosis de la unión pieloureteral sea frecuentemente silente no obligaba tampoco a indagar su existencia si no existían datos que permitieran sospechar esta patología. Es cierto que el perito señor Severiano acusa que en la historia clínica no se recoge la eventual presencia de síntomas acompañantes, pero de ello no se sigue el desplazamiento de la carga de probarlos sobre la Administración demandada porque se está en el caso de que en la demanda no se alega ni detalla qué síntomas de enfermedad renal presentaba el recurrente entre los años 1995 y 2008, por lo que la omisión carece de relevancia a estos efectos, siendo de significar, por último, que el hecho de habérsele diagnosticado hipertensión al paciente cuando tenía 23 años de edad no proyecta sospecha de mala praxis en la asistencia médica de los 13 años precedentes, máxime si la hipertensión se diagnosticó una vez conocido que el recurrente padecía estenosis de la unión pieloureteral que le había generado una hidronefrosis severa renal derecha.

Al apreciar racionalmente y en su conjunto el material probatorio aportado al proceso, consideramos que la prueba pericial practicada a instancia del recurrente no nos ha convencido del erróneo juicio de la Inspección Sanitaria ni del perito de la parte codemandada, cuyas conclusiones son coincidentes y nos parecen objetivas y fundamentadas. En consecuencia no estimamos acreditado que, como afirma en su informe el doctor Severiano , exista un nexo de causalidad cierto y directo entre el retraso diagnóstico y los daños personales que padece don Celestino , pues no es posible determinar que el resultado final lesivo guarde relación de causalidad con una atención sanitaria negligente o imprecavida desde la asistencia por el médico de cabecera en 1995 hasta la ecografía de 2008, ni tampoco podemos apreciar infracción de la 'lex artis' en el tratamiento de la hidronefrosis renal una vez diagnosticada, sin que las complicaciones de la nefrostomía puedan achacarse a mala praxis, siendo de significar que en la demanda no se ha formulado reclamación por infracciones de la lex artis acontecidas a partir del año 2008.

En consecuencia, no podemos calificar las secuelas que el recurrente sufre como constitutivas de lesiones antijurídicas e indemnizables, porque no ha quedado demostrado que la Administración sanitaria haya incumplido con la obligación de medios que le incumbe, ni que la actuación de los servicios médicos públicos no se haya ajustado al estado de la ciencia y de la técnica existentes en los momentos en que se requirió su concurso, por lo que no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

DÉCIMO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , no ha lugar a formular condena al pago de las costas causadas en este proceso.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por don Celestino contra la desestimación, por silencio Administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial a que este proceso se refiere, sin formular condena en costas.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha, de lo que, como Secretario, certifico.