Sentencia Administrativo Nº 29/2015, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Leon, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 205/2013 de 20 de Febrero de 2015

Encabezamiento

T.S.J.CASTILLA-LEON SALA CON/AD S-2

BURGOS

SENTENCIA: 00029/2015

-

N11600

AVDA. DE LA AUDIENCIA Nº 10

N.I.G:09059 33 3 2013 0000367

Procedimiento: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000205 /2013 /

Sobre:RESPONS. PATRIMONIAL DE LA ADMON.

De D./ña.

LETRADO

PROCURADORD./Dª.

ContraD./Dª.

LETRADO

PROCURADORD./Dª.

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

DEL TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE

CASTILLA Y LEÓN.- BURGOS

SECCION 2ª

Presidente/aIlma. Sra. Dª. Concepción García Vicario

Sentencia Nº: 29/2015

Fecha Sentencia : 20/02/2015

OTROS ASUNTOS CONTENCIOSO

Recurso Nº :205 /2013

Ponente Dª. Concepción García Vicario

Secretario de Sala :Sr. Sánchez García

SENTENCIA Nº. 29 / 2015

Ilmos. Sres.:

Dª. Concepción García Vicario

Dª. M. Encarnación Lucas Lucas

D. Luis Miguel Blanco Domínguez

En la Ciudad de Burgos a veinte de febrero de dos mil quince.

En el recurso contencioso administrativo número 205/13interpuesto por Doña Felicidad y sus hijos Don Norberto , Don Jose Ángel y Don Anibal representados todos ellos por la Procuradora Doña Beatriz Domínguez Cuesta y asistidos del Letrado Don Mikel Izaguirre Casado, contra la desestimación presunta por silencio administrativo y posterior resolución expresa adoptada mediante Orden de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León de 1 de julio de 2013, desestimando la reclamación formulada el 29-2-12 en reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios derivados del fallecimiento del esposo y padre de los recurrentes como consecuencia de la deficiente asistencia prestada en el Servicio de Urgencias del Hospital de los Santos Reyes de Aranda de Duero, reclamando por tal circunstancia una indemnización por importe de 123.921,99 €; habiendo comparecido como parte demandada la Comunidad Autónoma de Castilla y León, representada y defendida por la Letrada de la Comunidad en virtud de la representación que por ley ostenta, compareciendo como parte codemandada la aseguradora ZURICH ESPAÑA CIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por el Procurador Don Jesús Miguel Prieto Casado y defendida por el Letrado Don Javier Moreno Alemán.

Antecedentes

PRIMERO- Por la parte demandante se interpuso recurso contencioso administrativo ante el Juzgado de lo Contencioso Administrativo Nº 2 de Burgos el día 22 de febrero de 2013, habiéndose dictado Auto el 20 de junio de 2013 inhibiéndose a favor de esta Sala.

Admitido a trámite el recurso y no habiéndose solicitado el anuncio de la interposición del recurso, se reclamó el expediente administrativo; recibido, se confirió traslado al recurrente para que formalizara la demanda, lo que efectuó en legal forma por medio de escrito de fecha 14 de enero de 2014 que en lo sustancial se da por reproducido y en el que terminaba suplicando se dicte sentencia '... estimatoria de las pretensiones deducidas, estimando el recurso interpuesto y declarando nula y sin efecto la resolución desestimatoria impugnada y reconociendo el derecho de mis poderdantes a ser indemnizados por la Sanidad de Castilla y León ( SACYL) por los daños y perjuicios que les han sido irrogados a resultas del funcionamiento de los servicios sanitarios de dicho organismo, condenando a la citada Administración a abonarles el total importe de 123.921,99 €, según el pormenorizado desglose personalizado para cada uno de los causahabientes ( esposa y tres hijos ) del difunto Don Gerardo ) que se detalla en el Hecho Cuarto de la demanda, o por las cantidades que eventualmente puedan llegar a fijarse a su favor tras el período de prueba, incrementadas en todo caso con la actualización correspondiente al IPC acumulado desde el hecho causante y los intereses legales, con expresa imposición de costas al organismo demandado y con todo lo demás que en derecho proceda'.

SEGUNDO- Se confirió traslado de la demanda por termino legal a la Administración demandada quien contestó a la demanda a medio de escrito de 4 de marzo de 2014 oponiéndose al recurso solicitando la desestimación del mismo basándose en los fundamentos jurídicos que aduce.

TERCERO- Seguidamente se dio traslado de la demanda por término legal a la representación legal de la aseguradora codemandada quien contestó mediante escrito de 4 de abril de 2014, oponiéndose al recurso y solicitando su desestimación, conforme argumenta en el escrito que obra en autos.

CUARTO.-Una vez dictado Decreto de fijación de cuantía, y habiéndose recibido el recurso a prueba se practicó con el resultado que obra en autos, tras lo cual evacuaron las partes sus respectivos escritos de conclusiones, quedando los autos conclusos para sentencia, habiéndose señalado el día 19 de febrero de 2015para votación y fallo, lo que se efectuó. Se han observado las prescripciones legales en la tramitación de este recurso.

Fundamentos

PRIMERO-Se impugna en el presente en el presente recurso jurisdiccional la desestimación presunta por silencio administrativo y posterior resolución expresa adoptada mediante Orden de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León de 1 de julio de 2013, desestimando la reclamación formulada el 29-2-12 en reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios derivados del fallecimiento del esposo y padre de los recurrentes, como consecuencia de la deficiente asistencia prestada en el Servicio de Urgencias del Hospital de los Santos Reyes de Aranda de Duero, reclamando por tal circunstancia una indemnización por importe de 123.921,99 €.

Sostienen los recurrentes en apoyo de sus pretensiones anulatorias que concurren los requisitos legalmente establecidos para la prosperabilidad de la acción ejercitada, alegando que dado el curso que tuvieron los acontecimientos se infringió la Lex Artis, al no haberse adoptado los medios de diagnóstico disponible en el Servicio Hospitalario y que resultaban razonablemente exigibles atendidas las circunstancias del caso, tal y como ha quedado debidamente acreditado de la pericial practicada en autos, pues al no haberse realizado en la primera asistencia al Servicio de Urgencias el necesario diagnóstico diferencial mediante la práctica de una ecografía, resultó que ésta y el TAC se realizaron ya demasiado tarde con ocasión de la segunda asistencia, objetivándose entonces la rotura del aneurisma de aorta que sufría en unas condiciones ya realmente críticas que desaconsejaron su traslado al Hospital General Yagüe de Burgos para poder ser intervenido, por lo que se le privó de toda posibilidad de supervivencia, ya que de otro modo, de haber sido diagnosticado seis horas antes, su patología con toda posibilidad - dada su edad, 69 años y su estado de salud general, sin patologías concurrentes, ni consumo de medicamentos, ni hábitos tóxicos - podría haberse afrontado con las mayores garantías mediante su traslado a Burgos para que la intervención quirúrgica que precisaba se hubiese podido realizar en condiciones óptimas por el Servicio de Cirugía Cardiovascular adecuado, lo que finalmente no pudo llevarse a cabo por falta de celo o rigor profesional al evaluar erróneamente el caso en el Servicio de Urgencias y sin reparar en el potencial riesgo y peligro vital de las condiciones existentes, habida cuenta de la posibilidad de confusión con otras patologías como el aneurisma aórtico abdominal ( AAA ) cuya rotura provocó finalmente el fallecimiento del Sr. Jose Ángel .

Tales pretensiones son rebatidas puntual y detalladamente de contrario, interesándose la desestimación del recurso, por entender que la resolución impugnada es conforme a derecho, como así lo revelan las pruebas practicadas en autos.

SEGUNDO.-Del expediente administrativo y pruebas practicadas en el proceso se desprenden los siguientes elementos fácticos relevantes:

1.- En el momento a que se contraen los hemos aquí examinados, D. Gerardo contaba 69 años de edad. Entre sus antecedentes médico-quirúrgicos únicamente reseñar que era exfumador desde el año 1999. No estaba diagnosticado de ningún otro proceso médico, ni se le conocían otros factores de riesgo cardiovascular. No tomaba ninguna medicación, ni constaban alergias medicamentosas.

2.- El día 19 de marzo de 2011 a las 20:50 horas acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero, consignándose como motivo de la consulta: ' dolor lumbar izquierdo'.

En el Informe Médico del Servicio de Urgencias practicado por la Dra. Dª Blanca se recoge la hora de atención: 21:00 horas. Se anotan las constantes vitales: Tensión arterial 175/96; frecuencia cardiaca 60 latidos por minuto; saturación de oxígeno 99% y temperatura 36,5° quedando registrados los antecedentes médico-quirúrgicos.

La anamnesis describió el siguiente cuadro clínico: 'Refiere que desde esta tarde, aproximadamente desde las 16:00 horas presenta dolor lumbar bilateral irradiado a hipogastrio y nauseas, sin vómitos. Disuria desde hace unos días. No fiebre. Escalofríos. Deposición normal. Actualmente el dolor es sobre todo lumbar izquierdo'.

A continuación quedó registrada una completa exploración física, en la que hemos de destacar que el paciente presentaba un abdomen blando, sin masas, con puño percusión renal izquierda positiva (PPRIzq +) y a la auscultación se apreciaban ruidos hídroaéreos conservados. En las extremidades inferiores no aparecían edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos pedios presentes y simétricos.

Se solicitan como pruebas complementarias una RX simple de abdomen (donde solo aparecen heces en colon) analítica de sangre ( con una hematimetría y fórmula leucocitaria normales, coagulación normal, glucemia, creatinina e iones normales, apareciendo un leve aumento de la proteína C reactiva (PCR) de 4 mg/l y analítica de orina ( donde destaca una proteinuria de 75 y una hemoglobinuria de 10).

Con una impresión diagnóstica de posible 'cólico renal izquierdo no complicado 'se le administró el siguiente tratamiento en Urgencias: 1 vial intravenoso (iv) de pantoprazol, 1 ampolla iv de dexketoprofeno y 1 gr de paracetamol iv en 250 ml de suero fisiológico.

A las 22:35 se anotó que había cedido el dolor y que el paciente se encontraba asintomático, estableciéndose un juicio diagnóstico de 'Posible cólico renal izquierdo no complicado'.

En el informe de alta se incluyeron las recomendaciones de tratamiento: Observación en domicilio, reposo relativo, toma de temperatura cada 8 horas, beber abundante líquido y tratamiento con antiinflamatorios y analgésicos, junto con protección gástrica. Se cita al paciente en las Consultas externas de Urología y se recomienda control por su Médico de Atención Primaria. Por último se añade que el paciente debe volver a urgencias si empeora, detallando el aumento de dolor y la presencia de vómitos .... siendo dado de alta a las 22:40 horas .

3.- El Sr. Gerardo volvió al Servicio de Urgencias del mismo Centro Hospitalario a las 01:18 horas del día 20 de marzo, esto es, 2 horas y media después, siendo atendido por otro Facultativo el Dr. D. Luis Andrés . En esta ocasión se consignó como motivo de la consulta : 'Dolor abdominal'.

Se registró la hora de atención que fue inmediata a las 01:18 horas y de nuevo, se tomaron las constantes vitales, que habían variado: Tensión arterial: 94/65; frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto; Saturación de oxígeno 96%.

La anamnesis describió el siguiente cuadro médico: 'Paciente que acude nuevamente por presentar dolor abdominal y lumbar. Se le ha dado el alta hace 4 horas, interpretado como cólico renal no complicado. Acude por intenso dolor en hipogastrio y fosa iliaca derecha. Ansioso, poco colaborador al parecer por el dolor, intenso, desgarrador, sin irradiación.'

A continuación se registró la exploración física, con signos de deshidratación, palidez cutáneo-mucosa. Se inició analgesia y se solicitaron pruebas complementarias. Se anotó una bajada de tensión arterial de 43/28 con frecuencia cardiaca de 124 latidos por minuto (01:40) y se prefundió un expansor plasmático «a chorro', con lo que la tensión arterial pasó a ser de 65/45 (01:45) y 94/65 con frecuencia cardiaca de 103 latidos por minuto (01 :50). Se anotó a continuación que el abdomen era blando y depresible a la palpación en hipogastrio, con un soplo sistólico intenso en el epigastrio. La siguiente toma de tensión arterial se anotó a las 02:00h y era de 118/76 y a las 02:05 h de 50/30.

Asimismo consta anotado que 'Ante la sospecha clínica de aneurisma de aorta, se solicita ecografía abdominal donde se observa 'aneurisma aorta abdominal. Realizándose asimismo un TAC abdominal urgente del que resulta aneurisma de la arteria aorta abdominal infrarenal con trombo mural que presenta diámetros máximos anteroposterior 91 mm, trasversal 87,5 mm y longitudinal 102,8 mm. Aneurisma que se origina 3 cm por debajo de arterias renales, se extiende hasta la bifurcación de las arterias iliacas comunes, no observándose dilatación de estas últimas. Se observan signos de rotura, con sangrado activo en región anterior del aneurisma y hematoma abdominal y retroperitoneal asociados.'

A las 02:25 h se recibieron los resultados de la analítica extraída a su llegada resultando: Hemoglobina 13,8, leucocitos 11.400, plaquetas 280.000, las pruebas bioquímicas eran normales, debiendo significarse que las cifras de la consulta previa fueron: Hemoglobina 14,5, leucocitos 8.700, plaquetas 261.000, con datos bioquímicos y de coagulación normales.

Seguidamente se contactó con Cirugía General y se solicitan 2 concentrados de hematíes, sin cruzar urgentes. El paciente sufrió una parada cardiaca que superó con maniobras de resucitación cardiopulmonar.

4.- A las 02:45 h la Cirujana de Guardia de Cirugía General Dra. Belen fue avisada para valorar al paciente que se encontraba en parada respiratoria y que se recuperaba con las maniobras básicas de RCP

Como se consigna en el Informe médico de la citada Dra. el paciente se mantenía hemodinámicamente inestable a pesar de la reanimación con fluidos y sangre, por lo que ante la gravedad y previo consentimiento verbal de la familia, la cual fue informada de la gravedad del paciente, se decidió conjuntamente con anestesia su traslado a quirófano para laparotomía exploradora urgente.

La Dra. Belen se puso en contacto con la guardia de Cirugía Vascular del Hospital General Yagüe de Burgos para comentar el caso, así como la imposibilidad de traslado dada la gravedad extrema, debiendo apuntarse que el Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero no dispone de la especialidad de Cirugía Cardiovascular.

En el citado informe médico se detallaron como hallazgos intraoperatorios: aneurisma de aorta infrarrenal roto con abundante sangre intraperitoneal y gran hematoma retroperítoneal con sangrado activo. Seguidamente se procedió a la disección del aneurisma y posterior clampaje proximal y distal de la aorta.

Desafortunadamente, durante la intervención y a pesar las maniobras de reanimación el paciente sufrió una parada cardiorespiratoria irreversible a las 3:50 h de la madrugada, produciéndose el exitus en el quirófano.

TERCERO.-Planteados así términos del presente recurso, debemos partir de los presupuestos necesarios para apreciar la existencia o no de responsabilidad patrimonial, que, como recuerda la sentencia de 2 de diciembre de 2013 de la Sala de lo Contencioso Administrativo de Valladolid, recaída en el recurso Nº 788/10 , son ' Con carácter general es necesario tener en cuenta (por todas, STS de 15 de enero de 2008 ) que 'la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Ello no obstante, la STS de 17 de abril de 2007 señala que 'Sobre la existencia de nexo causal con el funcionamiento del servicio, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir... la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico... Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla'.

Más, específicamente, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando ( SSTS Sala 3ª, de 25 de abril , 3 y 13 de julio , 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 , ó 29 de junio de 2010 ) 'que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Es igualmente constante jurisprudencia ( Ss. 3-10- 2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 , señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que 'Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año , el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles', señalando la STS de 25 de febrero de 2009 que 'Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable', o que '...ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar' ( STS de 24 de mayo de 2011 ). La STS de 24 de mayo de 2011 recuerda , con cita de las Sentencias de 25 de febrero de 2009 , 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, que ' En otros términos, que la Constitución determine que 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos', lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAP y PAC, con la indicación que 'En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas', no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar '.

CUARTO.-Asimismo, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio '.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

Aunque lo anterior parece dar la razón a los recurrentes cuando afirman que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos- médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico-legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

QUINTO.-Como hemos declarado reiteradamente, en las demandas de responsabilidad patrimonial frente a las Administraciones Públicas es de suma importancia la acotación del título de imputación, esto es, cual es el servicio público al que se imputa el daño y porqué se le imputa, precisando si ha funcionado de una forma normal o anormal y, en este último caso, en qué ha consistido esa anomalía.

La razón de ello es que el objeto del proceso no es declarar la responsabilidad patrimonial por cualquier causa que surja o pueda surgir en el devenir del recurso contencioso administrativo, sino en llegar al convencimiento de que el título que se alega ha resultado probado.

Centrándonos ya en el supuesto litigioso, los recurrentes ejercitan acción en reclamación de responsabilidad patrimonial con base en que la actuación del Servicio de Urgencias del Hospital Santos Reyes ha vulnerado la Lex artis ad hoc, al diagnosticarse erróneamente la patología del paciente como 'posible cólico renal no complicado' cuando en realidad padecía un aneurisma de aorta abdominal cuya rotura provocó el fallecimiento, no habiéndose adoptado los medios de diagnóstico disponibles en el Servicio Hospitalario y que resultaban razonablemente exigibles atendidas las circunstancias del caso, resultando así que al no haberse realizado en la primera asistencia al Servicio de Urgencias el necesario diagnóstico diferencial mediante la práctica de una ecografía, resultó que cuando se realizó posteriormente la ecografía y el TAC con ocasión de la segunda asistencia, ya fue demasiado tarde al haberse producido la rotura del aneurisma de aorta que realmente sufría, lo que imposibilitó su traslado al Hospital General Yagüe de Burgos para poder ser intervenido por el Servicio de Cirugía Cardiovascular, privándosele así de toda posibilidad de supervivencia, lo que factiblemente pudo haberse obviado mediante la práctica de una simple ecografía que hubiese puesto ya de manifiesto la patología realmente existente en la primera asistencia a Urgencias.

Como recuerda la reciente sentencia de la Sala homónima de Valladolid de 15 de diciembre de 2014 ( Rec. 1708/11 ) con carácter general hemos de poner de manifiesto la improcedencia de reproches asistenciales que se fundan en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido -en este caso, rotura de aneurisma de aorta abdominal - incurriendo así en la prohibición de regreso a la que esa Sala se ha referido en varias ocasiones -por todas, Sentencia de 22 de noviembre de 2013, recurso 741/2010 - doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 , 29 de enero de 2010 , y 20 de mayo y 1 de junio de 2011 ; es decir, no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.

SEXTO.-Partiendo de tales consideraciones, que estimamos básicas, y valorando conjuntamente conforme a las reglas de la sana crítica - según lo dispuesto en el art. 348 de la L.E.C . - la totalidad de la prueba practicada, tanto la documental obrante en el expediente y en autos, como la testifical de la Dra. Blanca y Dr. Luis Andrés que asistieron al Sr. Gerardo en Urgencias, así como los informes emitidos por los peritos de parte a instancias de los recurrentes y de la aseguradora codemandada, que han sido debidamente ratificados en vía judicial y sometidos a oportuna contradicción, hemos de concluir -adelantamos- que no concurre la responsabilidad imputada, y ello con base en las siguientes consideraciones:

1.- Sobre la primera asistencia al Servicio de Urgencias el día 19 de marzo a las 20:50 horas.

El motivo de la consulta fue ' dolor lumbar izquierdo' y no ' dolor abdominal'. La asistencia se realizó con 10 minutos de demora. El paciente acudió refiriendo presentar desde hacía 5 horas dolor lumbar bilateral irradiado a hipogastrio y nauseas, sin vómitos. En el momento de acudir a Urgencias el dolor era sobre todo lumbar izquierdo. No tenía fiebre, la TA era de 175/96, sin taquicardias y sufría disuria ('escozor', o 'ardor' o dolor al orinar ) desde hace unos días.

Tras la exploración física completa, que resultó normal excepto una puñopercusión renal izquierda positiva, se realizaron pruebas complementarias consistentes en :

- RX simple de abdomen, donde solo aparecieron heces en colon.

- Analítica de sangre: con una hematimetría y fórmula leucocitaría normales, coagulación normal, glucemia, creatinina e iones normales. Solo se detectó un leve aumento de la proteína C reactiva (PCR que se usa como marcador de inflamación) de 4 mg/l ( Valores de referencia entre O y 3 mg/l).

- Analítica de orina: detectándose una leve proteinuria de 75 y una leve hemoglobinuria de 10.

A la vista de la exploración física y del resultado de las pruebas se diagnosticó 'posible cólico renal izquierdo' administrándose Enantyum y paracetamol. Tras una hora y cuarenta minutos en observación en Urgencias el paciente se encontraba mejor, al haber cedido el dolor, por lo que fue dado de alta asintomático con un diagnóstico de probabilidad, con un tratamiento farmacológico, unas recomendaciones específicas y una cita en Atención Especializada.

Esa impresión diagnóstica de Urgencia, que no presuponía un diagnóstico de certeza, es cuestionada por los recurrentes, argumentando que existió un error de diagnóstico por cuanto no padecía un cólico renal sino un aneurisma de aorta abdominal.

No obstante, las pruebas practicadas en autos nos impiden compartir tal argumentación. Como hemos dicho, no es factible cuestionar el diagnóstico inicial fundando el reproche exclusivamente en la evolución posterior del paciente, pues ha de estarse a las circunstancias existentes en ese preciso momento, y en este punto hemos de tener presente que el Sr. Gerardo acudió con dolor lumbar - que no abdominal como ocurrió en la segunda asistencia - hipertenso ( 175/96) - y no hipotenso como en la segunda - presentando disuria desde hace unos días. A la exploración presentó percusión renal izquierda positiva (PPRIzq +) y la analítica resultó normal excepto por presentar microhernaturia (10 hmties/campo) que se objetiva en el 90% de los cólicos renales (sensibilidad del 84% y especificidad del 99% de los casos) por lo que tal clínica era compatible con la impresión diagnóstica de Urgencia de posible cólico renal izquierdo no complicado, pues si bien es cierto que en la RX no resultaron hallazgos significativos, ello no es incompatible con el diagnóstico de cólico renal efectuado, ya que tal prueba diagnóstica detecta los cálculos según su composición, tamaño, clase o posición anatómica, tal y como quedó acreditado de las aclaraciones efectuadas con el Dr. Braulio , sin que su falta de presencia en la RX excluya sin más el citado diagnóstico como sostienen los recurrentes.

En la misma línea, el informe de la Inspectora Médica - obrante a los folios 80 a 86 del expediente - concluye que ante una hematimetría normal sin leucocitosis, una leve microhematuria, una RX de abdomen normal, y una clínica de dolor lumbar y abdominal, que se acompaña de nauseas, disuria, hematuria, con PPR izquierda + y en un paciente hemodinámicamente estable, el diagnóstico de presunción apuntaba a un cólico renal no complicado y no había indicación alguna de realización de más pruebas complementarias, no habiéndose acreditado por tanto que el diagnóstico de pronóstico efectuado en ese momento fuese erróneo, resultando insuficiente a tales efectos la pericial practicada a instancias de la parte recurrente con el Dr. Teofilo - Licenciado en Medicina y Cirugía, Especialista en Valoración del Daño Corporal - debiéndose significarse que el citado perito no es Especialista en Medicina Interna y de Urgencias, por lo que carece de la especialidad específica - a los meros efectos que aquí nos ocupan - no incorporando su informe datos técnicos y rigurosos que sustenten el error de diagnóstico que se invoca en la demanda, no bastando con afirmar que no se objetivó la existencia inequívoca del cólico renal diagnosticado, pues tal aseveración en modo alguno es respaldada por el resto de las pruebas practicadas en autos, a las que nos hemos referido y que han sido valoradas conjuntamente por este Tribunal con arreglo a las reglas de la sana crítica.

En definitiva, no basta con alegar que el diagnóstico fue erróneo únicamente a partir del resultado luego conocido - rotura de aneurisma de aorta abdominal - pues como se ha dicho es la situación de diagnóstico en ese preciso momento la que nos ha de llevar a examinar si tal impresión diagnóstica era compatible con la sintomatología que entonces presentaba el paciente a la vista de las pruebas complementarias practicadas, debiéndose examinar por tanto si se pusieron a su disposición todos los medios o técnicas de diagnóstico comúnmente indicadas y acordes a esos síntomas, lo que también es cuestionado por los actores, por entender que debió practicarse una ecografía.

Como refiere el informe de la Dra. Blanca obrante a los folios 78 y 79 del expediente y que fue corroborado a presencia judicial mediante las testificales y pericial practicada a instancias de la codemandada, la Ecografía Urológica es un prueba que no se realiza de manera rutinaria en Urgencias, solo se realiza si se sospecha uropatía obstructiva o cólico renal 'complicado', es decir, si no cede el dolor o existe inestabilidad o empeoramiento clínico del paciente, lo que como hemos visto no aconteció en el presente caso, ya que cuando se le valoró nuevamente después de una hora cuarenta minutos el paciente se encontraba estable y asintomático.

En cualquier caso, como pone de manifiesto la pericial practicada con Don. Braulio dada la sintomatología del paciente, de haberse indicado la práctica de una ecografía ésta hubiese sido urológica por cólico renoureteral y no abdominal, y esto es relevante, porque en la urológica -como se precisó- seguramente no se hubiese detectado el aneurisma de aorta.

En otro orden de cosas, por lo que se refiere a la Ecografía Abdominal y a la clínica del dolor abdominal en Urgencias ciertamente es altamente inespecifica. De ahí que -como recoge el informe de la Inspectora Médica - se tengan que establecer una serie de prioridades como es:

- Valorar la gravedad del cuadro identificando signos y/o síntomas de alarma que denoten inestabilidad hemodinámica.

- Aclarar el origen etiológico del dolor.

- Discernir si el cuadro es médico o quirúrgico e instaurar el tratamiento adecuado.

Para ello es imprescindible una exploración clínica correcta y detallada además de incluir en la anamnesis datos básicos como son la aparición del dolor, la localización, la duración, intensidad, características e irradiación del mismo, actitud del paciente ante el dolor y la aparición de síntomas acompañantes, lo que como hemos visto se efectuó en el presente caso.

Como exploraciones complementarias ante un dolor abdominal con carácter general hay que solicitar:

- Hematimetría con recuento leucocitario (que en los cólicos son normales y en este caso también).

- Analítica de orina (si se acompaña de litiasis aparece una microhematuria, como así revelan los análisis del paciente).

- RX simple de abdomen (que puede informar de la presencia de cálculos radio-pacos, borramiento de las líneas del psoas, distribución del luminograma intestinal, masas, visceromegalias, calcificaciones de la aorta...) que ayuden a realizar un diagnostico diferencial con patologías tan dispares como pueden ser una neumonía, colecistitis, colelitiasis, vólvulos, isquemia mesentérica o incluso miocárdica, disecciones de aorta...

- Ecografía urgente cuando el diagnóstico de sospecha es una colecistitis, cuando hay un diagnóstico incierto de pancreatitis, se sospecha de rotura de víscera hueca, embarazo ectópico, irritación peritoneal o hay sospecha de disección de aorta.

-TAC abdominal en traumatismos abdominales con signos de alarma, sospecha de disección de aorta y pancreatitis con signos de gravedad.

En el presente caso, el paciente no presentaba factores de riesgo cardiovascular que hicieran sospechar la posibilidad de un síndrome aórtico agudo. La exploración física fue completa y compatible con el diagnóstico de sospecha. La analítica de orina era compatible con tal diagnóstico, así como una puñopercusión renal izquierda positiva, habiendo cedido el dolor con analgésicos menores, siendo dado de alta asintomático: sin dolor, por lo que en principio no estaban indicadas la realización de otras pruebas complementarias, pues nada hacía sospechar la existencia de un aneurisma de aorta abdominal.

Como refiere el informe de la Dr. Blanca , corroborado en la testifical practicada, así como el informe pericial elaborado a instancias de la codemandada y debidamente ratificado en vía judicial, el 'Aneurisma de Aorta Abdominal' (AAA) es una enfermedad asintomática en más del 70% de los casos de crecimiento lento e imprevisible, y desgraciadamente en más de un 50% de los casos debutan como sangrado activo siendo la rotura la primera manifestación de un aneurisma.

La Tasa de mortalidad es de más de un 50% de los casos, aumentando a un 91% probabilidad de mortalidad si existe rotura franca con sangre libre en cavidad peritoneal.

La Triada Clásica para diagnosticar AAA es el dolor abdominal o lumbar (94%), que lo describe como de desgarro muy intenso, de inicio súbito + hipotensión, signos de shock + masa abdominal pulsátil (70%) de los casos.

Solo la rotura del AAA provoca inestabilidad hemodinámica, y la rotura franca conlleva a un shock hipovolémico difícilmente remontable, siendo la probabilidad del 91% de mortalidad.

Normalmente previamente a la rotura las manifestaciones son inespecíficas y pueden simular un cuadro de Cólico Nefrítico, lumbalgia mecánicas, Colecistitis, Ulcus Perforado...etc

La mayoría de los aneurismas son descubiertos en una exploración rutinaria o como hallazgo casual, permaneciendo una gran cantidad de ellos sin diagnosticar. La Ultrasonografía o Ecografía Abdominal es la prueba más adecuada para realizar screening en la población de riesgo y es el método estándar para la detección y seguimiento.

Pues bien, en el presente caso no concurrían los síntomas de la Triada Clásica para diagnosticar el AAA, ya que en la primera asistencia a Urgencias el Sr. Gerardo presentaba dolor lumbar previamente descrito que en ningún momento se refirió como 'dolor desgarrador' tal y como se consignó con ocasión de la segunda asistencia. Asimismo acudió hipertenso ( 175/96 ) y no hipotenso como aconteció la segunda vez ( 94/65 que disminuyó a 43/28 ). Tampoco presentaba signos de shock + abdominal pulsátil, siendo en la segunda asistencia cuando se detectó un soplo sistólico intenso en el hipogastrio, y en último término no presentaba inestabilidad hemodinámica y no sufría taquicardia a diferencia de la situación que presentaba cuando acudió nuevamente a Urgencias, no presentando asimismo factores de riesgo cardiovascular, por lo que entendemos que no concurría sintomatología que permitiese sospechar la posibilidad de un síndrome aórtico agudo.

Ante estas circunstancias concretas, no resultaba necesaria la práctica de ecografía ni urológica - pues no se diagnosticó cólico renal urinario complicado - ni abdominal, ya que en apariencia no concurrían otras patologías abdominales como el AAA, no debiendo olvidarse que como puso de manifiesto el Dr. Braulio en la prueba practicada al efecto, conforme a los Protocolos de manejo de dolor abdominal en urgencias, que se aplican desde hace 10 años en todos los Centros Públicos, no resultaba necesaria la práctica de ecografía, por cuanto la utilización de tal medio diagnóstico está protocolizada y no se cumplían las previsiones establecidas al efecto, por cuanto en la primera asistencia no presentaba síntomas de aneurisma.

Cierto es que todos los que depusieron en vía judicial, coincidieron en afirmar que si se hubiese practicado una ecografía en aquel momento se hubiese diagnosticado el aneurisma de aorta, no siendo posible saber en que fase estaba el mismo ( latente, expansivo, con rotura ) más tal circunstancia en sí misma considerada no nos puede llevar si más a considerar que se ha infringido la Lex Artis como pretenden los recurrentes, y ello porque no es posible sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, pues dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias en el momento en que tuvieron lugar, y en el presente caso atendidas las mismas: ante una hematimetría normal sin leucocitosis, una leve microhematuria, una RX de abdomen normal, y una clínica de dolor lumbar y abdominal no desgarrador, que se acompaña de nauseas, disuria, hematuria, con PPR izquierda + y en un paciente hemodinámicamente estable, que no estaba hipotenso, ni presentaba signos de shock +masa abdominal pulsátil y que respondió a analgésicos comunes, siendo dado de alta asintomático, hemos de concluir que el diagnóstico de presunción apuntaba a un cólico renal no complicado y no había indicación alguna de realización de más pruebas complementarias, no debiendo olvidarse que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar.

En esta línea, no resulta admisible alegar que no se efectuó un diagnóstico diferencial en los términos mantenidos por la parte recurrente, pues como señaló el Dr. Luis Andrés en la testifical practicada al efecto, sí lo hicieron descartando otras posibles patologías, en la medida que la exploración física y las pruebas complementarias practicadas fueron suficientes para la impresión diagnóstica de urgencia de 'posible cólico renal no complicado', resultando innecesario en aquel momento practicar una ecografía, aunque en la RX no apareciesen piedras, pues el no hallazgo de las mismas, no significa que no existiesen, indicando que se detectaron hematíes en orina que se corresponde con los cólicos renales.

En definitiva, la primera asistencia médica de urgencias prestada fue correcta, de conformidad a los síntomas ofrecidos, sin que fuese exigible seguir buscando otras patologías más allá de la abrumadoramente más probable, como aquí aconteció.

2.- Sobre la segunda asistencia al Servicio de Urgencias el día 20 de marzo a las 01:18 horas.

Ya hemos dicho que el Sr. Gerardo volvió al mismo Servicio de Urgencias dos horas y media después de alta, siendo atendido de forma inmediata en esa ocasión por el Dr. Luis Andrés .

Destacar que la sintomatología que presentaba era distinta. Acudió con dolor abdominal en hipogastrio y fosa iliaca derecha ( la primera vez era dolor lumbar izquierdo ). El dolor era intenso, desgarrador y sin irradiación, habiendo manifestado el Dr. Luis Andrés en la prueba testifical que de hecho lo encontró arrodillado al lado de la camilla.

En esta ocasión, acudió hipotenso ( 94/65 ) y con una FC más elevada ( de 60 a 100 ). A la exploración registró signos de deshidratación y palidez cutáneo-mucosa, que no estaban presentes en la primera visita. Como vemos, presentaba un claro empeoramiento clínico, con cambios en la localización y características del dolor; el abdomen era blando y depresible a la palpación en hipogastrio.

Dado el intenso dolor que sufría se inició analgesia y se solicitaron pruebas complementarias. A los 20 minutos se produjo una bajada de tensión arterial de 43/28 incompatible con la vida y con taquicardia ( 124 pulsaciones ) por lo que hubo de prefundir un expansor plasmático ' a chorro' recuperando la tensión arterial que pasó a ser de 65/45 (01:45) y 94/65 con frecuencia cardiaca de 103 latidos por minuto (01:50).

Cuando se logró estabilizar al paciente se practicó ecografía abdominal donde se apreció 'aneurisma aorta abdominal' realizándose seguidamente un TAC abdominal urgente del que resultó aneurisma de la arteria aorta abdominal infrarenal, originado 3 cm por debajo de arterias renales y que se extendía hasta la bifurcación de las arterias iliacas comunes, apreciándose signos de rotura, con sangrado activo en región anterior del aneurisma y hematoma abdominal y retroperitoneal asociados.

Atendida la sintomatología del paciente, en este caso la sospecha clínica de síndrome aórtico agudo fue inmediata, sin que sea admisible entender que hubo un retraso injustificable de 90 minutos en practicar la ecografía y el TAC como alegan los recurrentes, pues de lo actuado en autos ha quedado acreditado que el paciente requería una mínima estabilización para poder realizar la ecografía y su posterior traslado para el TAC.

En efecto, hemos de tener presente que tras la gran caída de la tensión arterial, hubo de remontarse ésta y fue cuando se logró la mínima estabilización del paciente, cuando se practicó la ecografía y se realizó el TAC, entrando seguidamente en parada cardiaca que superó con maniobras de resucitación cardiopulmonar, consiguiéndose una respiración espontánea y una saturación de oxígeno del 96%.

Consecuentemente, en esta segunda asistencia a urgencias los tiempos fueron adecuados y la actuación médica correcta. Se perfundieron fluidos para estabilizar al paciente, se administró sangre de forma urgente y se realizaron las pruebas diagnósticas de imagen en cuanto la situación del enfermo lo permitió, aunque desafortunadamente la pérdida de sangre fue muy rápida y el paciente sufrió una parada cardiaca, de la que no obstante fue recuperado.

Tampoco cabe entender que la medicación analgésica suministrada en esa segunda ocasión ( Buscapina, Enantyum..) fuese contraproducente con la patología que presentaba, pues como matizó el Dr. Luis Andrés y es compartido por la pericial de la codemandada, tal medicación en las dosis suministradas no afectó al aneurisma, no debiendo olvidarse que se buscaba un efecto analgésico ante el dolor intenso y desgarrador que sufría el paciente.

Y por lo que se refiere a la medicación indicada con relación a la primera asistencia, tampoco se ha practicado prueba acreditativa de su errónea prescripción, habiendo indicado la Dra. Blanca que no se trataban de anticoagulantes como sostienen los recurrentes, sino de analgésicos que producían un aumento de la agregación plaquetaria y que se corresponde con el tratamiento normal y habitual para los cólicos renales, debiéndose significar que como reflejan las analíticas obrantes en autos las pruebas bioquímicas eran normales, y el nivel de plaquetario dentro de la normalidad en ambas ocasiones ( 261 y 280x10e9/L).

Consecuentemente, la asistencia médica de urgencias prestada con ocasión de la segunda asistencia, fue igualmente correcta y conforme a la sintomatología que presentaba en ese momento, que como hemos dicho, difería de la primera asistencia.

3.- Sobre la técnica quirúrgica aplicada.

La Cirujana de Guardia de Cirugía General fue avisada a las 02:45 horas cuando el Sr. Gerardo se encontraba en parada respiratoria y se recuperaba con las maniobras básicas de RCP aludidas.

Como quiera que el paciente se estaba hemodinámicamente inestable a pesar de la reanimación con fluidos y sangre, y ante la gravedad de la situación, previo consentimiento verbal de la familia, se decidió conjuntamente con anestesia su traslado a quirófano para laparotomía exploradora urgente.

Hemos de destacar que la Dra. Belen se puso en contacto con la guardia de Cirugía Vascular del Hospital General Yagüe de Burgos para comentar el caso, así como la imposibilidad de traslado dada la gravedad extrema, ya que el Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero no dispone de la especialidad de Cirugía Cardiovascular.

Respecto de éste último extremo, hemos de recordar que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio, lo que no es cuestionado en el presente caso, debiendo añadirse que como señala el Tribunal Supremo aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana. Otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable, lo que tampoco es cuestionado, siendo un hecho no controvertido que el HGY de Burgos sí contaba con Servicio de Cirugía Cardiovascular, si bien la situación concreta del paciente, atendida su gravedad, contraindicaba su traslado.

En esta situación de gravedad extrema y ante la imposibilidad de traslado por la inestabilidad hemodinámica que presentaba, resultó correcta la decisión de intervenir quirúrgicamente para detener la hemorragia, ya que la reparación quirúrgica urgente del aneurisma sintomático es el único tratamiento eficaz, como refleja el informe de la Inspectora Médica.

Esta intervención consiste en realizar una laparotomía exploratoria con pinzamiento de la aorta para controlar la hemorragia y posteriormente pasar a la reconstrucción de la arteria, como se efectuó en el presente caso. De hecho, la Cirujana consiguió clampar proximal y distalmente la aorta deteniendo la hemorragia. Sin embargo, desafortunadamente durante la intervención el paciente sufrió otra parada cardiorrespiratoria irreversible que a pesar de las maniobras de RCP, provocaron su fallecimiento en quirófano a las 03:50h de la madrugada.

Desde esta perspectiva, la decisión de intervenir quirúrgicamente fue correcta, como también lo fue la técnica quirúrgica empleada, sin perjuicio del fatal desenlace, no habiendo quedado acreditado en autos que el HSR de Aranda de Duero no contase con material adecuado para la intervención quirúrgica, en concreto las 'pinzas' a que se refieren los recurrentes, y ello porque como se ha dicho, ante la inestabilidad hemodinámica del paciente y la gravedad extrema, se descartó el traslado una vez comentado el caso con el hospital de referencia, siendo correcta la decisión de intervenir quirúrgicamente, llevándose a cabo una laparotomía abdominal, con clampaje de la aorta, habiéndose conseguido detener la hemorragia, pese a que el paciente sufrió otra parada cardiorrespiratoria de la que fatalmente no se pudo recuperar.

Estamos por tanto ante actuación médica correcta, independientemente del resultado producido, pues como se ha indicado no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud de todo paciente.

Consecuentemente, la adopción de todos los medios necesarios al alcance por parte del Servicio de Urgencias del Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero, en cuanto supusieron la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en ese momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias concretas del mismo, provocan necesariamente trasladar el deber de soportar el riesgo al afectado, determinando que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico, lo que como hemos razonado acontece en el presente caso, lo que necesariamente conlleva la desestimación íntegra del recurso interpuesto, sin resulten aplicables al presente caso las sentencias invocadas por los recurrentes, debiendo significarse que en el supuesto examinado por la STS de 2-1-12 no se practicaron las pruebas prescritas ( radiografía simple de abdomen y análisis sistemático y orina ) ni fueron reclamadas por ninguno de los facultativos que atendieron al paciente, a diferencia de lo que acontecido en el presente caso, y en el supuesto examinado por la Sala del TSJ de Asturias en su sentencia de 7-10-13 aunque se describe someramente la sintomatología, en cualquier caso, refiere que el paciente presentaba abdomen agudo e inexistencia de hematuria, lo que asimismo difiere del caso aquí examinado en los términos previamente razonados.

ÚLTIMO.-De conformidad con el art. 139 de la Ley 29/1998 , en su redacción dada por la Ley 37/2011, no procede hacer expresa declaración en materia de constas procesales al estimarse que en el caso concurrían dudas de hecho que justifican la interposición del recurso.

VISTOS los artículos citados y demás de pertinente y general aplicación la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Burgos, ha dictado el siguiente:

Fallo

Desestimar el recurso contencioso administrativo Nº 205/13 interpuesto por Doña Felicidad y sus hijos Don Norberto , Don Jose Ángel y Don Anibal representados todos ellos por la Procuradora Doña Beatriz Domínguez Cuesta y asistidos del Letrado Don Mikel Izaguirre Casado, contra la desestimación presunta por silencio administrativo y posterior resolución expresa adoptada mediante Orden de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León de 1 de julio de 2013, reseñada en el encabezamiento de esta sentencia, y en consecuencia procede declarar que la resolución impugnada es conforme a derecho.

Todo ello sin hacer expresa imposición en materia de costas procesales.

Contra esta resolución no cabe interponer recurso ordinario alguno.

Una vez firme esta sentencia, devuélvase el expediente administrativo al Órgano de procedencia con certificación de esta resolución para su conocimiento y ejecución.

Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la Sentencia anterior por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Sra. Concepción García Vicario, en la sesión pública de la Sala Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León (Burgos), que firmo en Burgos a veinte de febrero de dos mil quince, de que yo el Secretario de Sala, certifico.

Ante mí.