Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 309/2021, Juzgado de lo Contencioso Administrativo - Pamplona/Iruña, Sección 1, Rec 245/2019 de 07 de Octubre de 2021

Encabezamiento

S E N T E N C I A NÚM. 000309/2021

En Pamplona/Iruña, a 07 de octubre del 2021.

Juez que la dicta: Dña. Marta Arnedo Herrero

Objeto: Responsabilidad patrimonial

Demandante: D. Gabino, Vanesa, Gervasio, Violeta y Gregorio

Abogado: Dña. Isabel Marcén Nasarre

Procurador: D. Javier Araiz Rodríguez

Demandado: Servicio Navarro de Salud

Abogada: Asesor Jurídico Letrado del Gobierno de Navarra

Codemandado: Segurcaixa Adeslas S.A.

Abogados: Dña. Isabel Burón García

Procurador: D. Carlos Hermida Santos

Antecedentes

PRIMERO.- El día 27 de mayo de 2.019 se interpuso, ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, por el Procurador de los Tribunales Sr. Araiz Rodríguez, en nombre y representación de D. Gabino, Vanesa, Gervasio, Violeta y Gregorio, recurso contencioso administrativo contra la resolución 258/2019, de 25 de marzo de 2.019, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por los hoy recurrentes por la deficiente asistencia médica prestada a D. Jacinto desde el SNS-O.

SEGUNDO: En fecha 27 de junio de 2.019, se dictó por la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, auto declarando la inadmisibilidad del recurso por falta de competencia, remitiendo el procedimiento a los Juzgados de lo Contencioso Administrativo.

Mediante escrito de 19 de julio de 2.019 se personaron en el presente Juzgado los hoy recurrentes mediante su representación procesal.

TERCERO:La demanda se admitió a trámite con decreto de 24 de julio de 2.019 dictado por el presente Juzgado, acordándose recabar el expediente administrativo.

CUARTO.- Una vez recibido el expediente se dio traslado a la parte demandante, que mediante escrito de 7 de noviembre de 2.019 formalizó demanda en la que solicitaba que se dictase sentencia por la que se declare la nulidad de la resolución recurrida, y se declare la responsabilidad patrimonial del SNS-O, reconociendo el derecho de los recurrentes al percibo de una indemnización de 264.655,16 euros, más los interess de demora exigibles con arreglo a la Ley General de Presupuestos y al artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, con condena en costas a la Administración demandada.

QUINTO.- Dado traslado, por el Asesor Jurídico Letrado de la Comunidad Foral de Navarra, se contestó a la demanda, con escrito de 16 de diciembre de 2.019, oponiéndose a la misma e interesando la desestimación, con imposición de costas a la demandante.

Mediante escrito de 22 de enero de 2.020, por la representación procesal de SEGURCAIXA ADESLAS S.A SEGUROS Y REASEGUROS se presentó escrito de contestación a la demanda, solicitando la desestimación de la misma, con imposición de costas a la parte recurrente.

SEXTO.- Por decreto de 23 de enero de 2.020 se fijó la cuantía de procedimiento en 264.655,16 euros.

SÉPTIMO: Acordado el recibimiento del pleito a prueba, se practicó la documental, pericial y pericial testifical propuesta por las partes y admitida por el Juzgado, señalándose para la práctica de la pericial propuesta por las partes.

OCTAVO.- Tras ello, se dio traslado a las partes para la presentación de sus escritos de conclusiones, quedando los autos vistos para dictar la presente sentencia mediante providencia de 14 de junio de 2.021.

Fundamentos

PRIMERO.- En el presente procedimiento es objeto de impugnación la resolución 258/2019, de 25 de marzo de 2.019, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por los hoy recurrentes por la deficiente asistencia médica prestada a D. Jacinto desde el SNS-O.

En su demanda exponen los recurrentes que el Sr. Jacinto se encontraba en seguimiento en Digestivo del Hospital Reina Sofía de Tudela, tras detectarle en 2.012 una dilatación coledociana secundaria a una colecistectomía.

En febrero de 2.016 se pretendió depurar una elevación de la GGT mediante ecoendoscopia y se le detectó coledocolitiasis asintomática, razón por la que se solicitó una colangiopacreatografía retrógrada endoscópilica (CPRE) en el CHN. El consentimiento informado que se le entregó para la CPRE que iba tener lugar el día 4 de abril de 2.016, es genérico, enumerando los riesgos que pueden aparecer, con carácter general, tras esta intervención, sin que estuviera cumplimentado el apartado de riesgos específicos asociados a las circunstancias del paciente. Indica que no se le dio ninguna información sobre la técnica de la CPRE, ni de los riesgos y tasa de complicaciones que se producen en general, ni se le informó del riesgo de muerte.

El 4 de abril de 2.016 se practicó la CPRE, pero hubo que desistir de la misma por no conseguirse identificar la papila en relación a situación intradiverticular. Se programó una segunda CPRE, mediante técnica rendez-vous el día 18 de abril de 2.016, entregando para ello un segundo documento de consentimiento informado, idéntico que en el primer caso, sin explicar, según consta en demanda, ni por rescrito ni verbalmente en qué consistía la nueva técnica, ni las ventajas y complicaciones que podían derivarse de la misma.

El día 18 de abril de 2.016 se le realiza, en el CHN, la CPRE mediante la técnica rendez-vous, en la que colocaron la prótesis metálica cubierta por un lado para evitar posibles complicaciones tras rendez-vous, al no poder extraerse todas las litiasis (en concreto, dos que existen en el interior de la vía biliar), para conseguir así la rotura de las litiasis, en cuyo caso se extraen más fácilmente.

Tras ello, se le trasladó en ambulancia al Hospital Reina Sofía de Tudela, práctica habitual que, sin embargo, según denuncia la familia, no estaba contemplada en ningún protocolo escrito. Una vez allí, solo se le pautó dieta absoluta y analgésicos y sueroterapia. En el HRS, a pesar de evidenciarse por la analítica que padecía pancreatitis aguda, no se le cambió el tratamiento, ni se decidió trasladarle al CHN para que fuera tratado por los especialistas en digestivo, aun cuando, tras una pruebas que se le realizaron, se constató que tenía signos de coleoestaits, aumento de las enzimas y deterioro de la función renal, sino que se decidió trasladarlo a la URCE, donde permaneció hasta que un facultativo decidió consultar al CHN, a donde fue trasladado el día 20 de abril de 2.020. En el CHN se le hizo un TAC, y se le diagnosticó una colangitis y pancreatitis aguda en estado E, con área de necrosis infectada y abundantes colecciones, siendo ingresado en la UCI. Se le practicó una endoscopia que constató la necesidad de recambiar la prótesis biliar ante la colangitis supurada que presentaba, colocándole una nueva prótesis de plástico de 7 cm.

Tras ello, el día 21 de abril de 2.016 se indicó una intervención urgente mediante laparotomía subcostal, en la que se encontraron 1500 cc de líquido turbio y se detectó una pancreatiis necrohemorrágica, pr lo que se le realizó una coledocotomía, se limpió el colédoco y se drenó la vía biliar con tubo Kher.

El día 22 de abril se indicó nueva intervención por síndrome compartimental abdominal, se colocó bolsa de órganos multiperforada en contacto con las vísceras y se dejó el abdomen abierto.

Durante los días siguientes se constata una ligera mejoría, pero el día 14 de mayo sufre un empeoramiento de su situación séptica, por lo que se indica cirugía urgente mediante laparotomía en la que se observa necrosis del epiplón y de toda la grasa abdominal, estando el colon derecho isquémico y necrosado.

El Sr. Jacinto fallece el día 15 de mayo a las 7 horas de la mañana, tras retirar soporte mediante decisión consensuada de la familia.

Considera que existen diversos reproches a la asistencia prestada al Sr. Jacinto, puesto que en el Hospital Reina Sofía se descarta, inicialmente, que sufra una pancreatitis aguda, a pesar de los resultados de las analíticas, si bien se considera que la pancreatitis es leve. No se contacta ni traslada al paciente al CHN, es atendido por enfermeras durante su estancia en el HRS de Tudela, no diagnosticando el Servicio de Medicina Interna de dicho hospital la colangitis y pancreatitis aguda, y aun cuando vieron indicios de ello, minusvaloraron la situación, no fue atendido por facultativos, sino controlado por enfermeras, creyendo en todo momento que la pancreatitis era leve.

El retraso en el diagnóstico y tratamiento de la colangitis y pancreatitis agudas se debe a la falta de medios técnicos y profesionales capacitados en el HRS para hacer frente complicaciones de las técnicas como la CPRE. Critica también que el Sr. Roncal fuera traslado al HRS inmediatamente después de hacerse la segunda CPRE, sin que le dejaran en observación del Servicio de Aparato Digestivo del CHN (como ocurre en la actualidad, a raíz del caso que nos ocupa que determinó un cambio en el protocolo) .

A su entender, concurren los requisitos de la responsabilidad patrimonial, ya que el paciente no fue debidamente informado por el profesional encargado de realizar la intervención CPRE de los graves riesgos típicos de la misma (sufrir pancreatitis aguda o incluso fallecer, que se enumeran de forma genérica, sin tener en cuenta sus circunstancias personales) ya que de haberlos conocido, podría no haberse sometido a la prueba.

Por ello, tal falta de información determina que el daño sea antijurídico, que no tenga el debe jurídico de soportarlo el Sr. Jacinto. Además, la muerte tuvo lugar por un retaso en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones tras la CPRE, imputables al HRS, en concreto, a la derivación de pacientes a dicho centro hospitalario para el seguimiento del postoperatorio y evolución, donde adoptaron una actitud expectante, no se le pautó antibiótico con fines profilácticos, ni se le realizaron pruebas diagnósticas.

Además, denuncia la falta de medidas de asepsia exigibles, que provocó la colangitis y sépsis por bacterermia al paciente, con fallo multiorgánico, que podía haberse evitado utilizando antibióticos con fines profilácticos, tanto antes como después de la CPRE. Señala que cuando se producen estas infecciones, es porque se ha roto, en algún momento, la cadena de asepsia.

La Administración demandada se opuso a la demanda, al entender que no concurren los requisitos para declarar la responsabilidad patrimonial, ya que no concurre relación de causalidad entre el daño (fallecimiento, producido por la sépsis causada por la infección de la necrosis pancreática producida por la pancreatitis aguda) y la actuación de los servicios sanitarios, que es ajustada a la lex artis, y además no concurre el requisito de la antijuridicidad del daño. Se basa en los informes de los médicos forenses, emitidos en el marco de las diligencia previas que se instruyeron a consecuencia de la querella interpuesta por la familia, que concluyen que la actuación sanitaria, tanto en el HRS como en el CHN fue ajustada a la lex artis. A dichos informes hay que sumar los emitidos por los diversos facultativos que obran en el expediente administrativo, coincidentes todos ellos en negar la necesaria relación de causalidad entre la actuación del servicio público y los daños causados (en este caso, fallecimiento del Sr. Jacinto). No se ha probado, a su entender, por los recurrentes, uqe la atención dispensada no fuera correcta, puesto que se le explicaron y se le informó de los riesgos y complicaciones inherentes a la CPRE, en os consentimientos informados que firmó al efecto, siendo correcto su traslado al HRS, que no le generó riesgo alguno, y donde se le pautó el tratamiento adecuado una vez se sospechó la existencia de una pancreatitis aguda. Niega que el fallecimiento del Sr. Jacinto se produjera por un retraso en el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda en el HRS de Tudela, ya que se diagnosticó el mismo día que le hicieron la CPRE y el tratamiento pautado es el indicado en este tipo de patologías: dietas absoluta y administración de sueros y analgésicos. La colangistis se diagnosticó a las 36 horas, cuando se objetivó la misma, y se trató también de forma adecuada (pautando antibióticos, cambiando la prótesis, extrayendo los cálculos y colocando un tubo de Kerh).

Con carácter subsidiario, se opuso a la indemnización reclamada por considerarla desproporcionada, sin ofrecer, a pesar de ello, una indicación de la cantidad que entendería procedente.

La parte codemandada, Segurcaixa Adeslas S.A. se opuso también a la demanda, alegando en primer lugar la prescripción de la acción, ya que según se indica en la demanda, el Sr. Jacinto falleció por haberse contagiado de una infección nosocomial -extremo no indicado en la vía administrativa-, por lo que, habiendo fallecido el Sr. Jacinto el 15 de mayo de 2.016, la acción habría prescrito, puesto que se interpuso el recurso contencioso administrativo el día 8 de noviembre de 2.019 (habiendo transcurrido el plazo de 1 año). Con carácter subsidiario, alega inadmisibilidad del recurso respeto del contagio por infección nosocomial, ya que no se concretó dicho reproche en la vía administrativa.

En cuanto al fondo, se opone a la demanda al considerar que, según la documentación obrante en el expediente administrativo, sustancialmente, los diversos informes médicos, y el informe pericial emitido por los forenses en las diligencia previas instruidas en el Juzgado de Instrucción nº 5 de Pamplona, no concurre relación de causalidad entre el daño reclamado por el recurrente y la asistencia sanitaria dispensada, la cual, al ser ajustada a la lex artis, impide apreciar antijuridicidad en el daño. Con carácter subsidiario, se opone a la indemnización reclamada, por entenderla injustificada y desproporcionada, que debe minorarse en aplicación de la doctrina de la pérdida de oportunidad. Por último, se opone a la condena a los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.

SEGUNDO:La responsabilidad patrimonial de las Administraciones se encuentra plenamente reconocida en nuestro derecho, y así el artículo 106.2 de la Constitución Española determina que 'los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos'.

Por su parte el art. 139 de la Ley 30/92 de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común señala igualmente que 'los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'. En idéntico sentido se expresa el art. 32 de la nueva Ley 40/2015 de Régimen Jurídico del Sector Público. El artículo 34 de dicho texto legal señala 'Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las Leyes puedan establecer para estos casos'.

En igual sentido el art. 77.1 de la Ley Foral 15/2004, de la Administración de la Comunidad Foral de Navarra, regula 'el derecho a indemnización de los particulares por las lesiones que sufran en cualesquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley'.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha concretado los requisitos que definen la responsabilidad patrimonial de la Administración, exigiendo para ello 'a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta',aclarando igualmente que no cabe olvidar que 'en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión ( Sentencias de 10 de mayo , 18 de octubre , 27 de noviembre y 4 de diciembre de 1.993 , 14 de mayo , 4 de junio , 2 de julio , 27 de septiembre , 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1.994 , 11 , 23 y 25 de febrero y 1 de abril de 1.995 , 5 de febrero de 1.996 , 25 de enero de 1.997 , 21 de noviembre de 1.998 , 13 de marzo y 24 de mayo de 1999 -recurso de casación 1311/95 , fundamento jurídico tercero-), aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones, es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'(entre muchas, SSTS de 21 de marzo de 2007 ó STS de 5 de febrero de 2007).

Por tanto la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas resulta objetiva, salvo en relación con la efectiva relación de causalidad que en todo caso debe existir entre el funcionamiento del servicio público y el daño acaecido, pues el sistema vigente de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas no convierte a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo.

TERCERO.- Además de lo anterior, y con respecto en particular de la responsabilidad patrimonial de la Administración en materia sanitaria, la jurisprudencia del Tribunal Supremo tiene afirmado que 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'( STS de 28 de marzo de 2007). Por su parte las SSTS de 15 de enero y de 1 de febrero de 2008 recuerdan que es igualmente doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencias de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007) que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la STS de 11 de julio de 2007 en que 'a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria. Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.

CUARTO.- En el caso que nos ocupa, como señala la Administración demandada, la cuestión controvertida se residencia en determinar la eventual responsabilidad patrimonial del SNS-Osasunbidea como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada a D. Jacinto.

Para analizar la pretensión hay que poner de manifiesto determinadas circunstancias de interés, extractadas de los distintos informes obrantes en el expediente administrativo:

- D. Jacinto, de 68 años de edad, tenía antecedentes por hipertensión arterial, alergia a los contrastes yodados, gota, cólico renal, esteastosis hepática, litiasis en uréter pélvico izquierdo en 2.008, intervención quirúrgica en Colecistectomía, gonartrosis y accidente cerebrovascular transitorio en 2.011, intervención para corrección de eventración de laparotomía mediante hidrocele, menisco por artroscopia y herniorrafia inguinal derecha.

- Se encontraba en seguimiento por el Servicio de Digestivo del Hospital Reina Sofía de Tudela, y en el curso del mismo, al realizarle una gastroescopia, se le encontró una lesión submucosa gástrica que se depuró mediante ecoendoscopia el día 25 de enero de 2.016.

- En febrero de 2.016 se le pretendió depurar una elevación de la GGT mediante ecoendoscopia, y se le detectó coledocolitiasis asintomática, que motivó que desde el HRS se le solicitara y programara una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (en adelante, CPRE), diagnóstica y terapéutica, en el CHN, en Pamplona.

- El día 18 de marzo de 2.016, en consulta de Digestivo en el Hospital Reina Sofía de Tudela, el Dr. Adriano explicó al Sr. Jacinto, acompañado de su esposa, los riesgos asociados a la CPRE, de forma verbal, y le entregó el documento de consentimiento informado.

- La CPRE se realizó el día 4 de abril de 2.016, en el CHN. Se introduce, bajo anestesia, el endoscopio hasta la 2ª porción del duodeno sin conseguir visualizar el orificio papilar de Vater para entrar en el colédoco para la retirada de las litiasis, por lo que se suspende la exploración y se le traslada al servicio de medicina interna del HRS donde ese día pide el alta voluntaria.

- Se programó una nueva CPRE, a realizar mediante la técnica rendez-vous, el día 18 de abril de 2.016, en el CHN. Con anterioridad a ello, el día 6 de abril de 2.016, el Dr. Adriano entregó el documento de consentimiento informado para la CPRE.

- El día 17 de abril el Sr. Jacinto ingresa en el HRS y a la mañana siguiente se le traslada en ambulancia al CHN para la realización de la CPPRE, mediante la técnica rendez-vous. En ese caso, se confirma la presencia de 5 litiasis, y se extraen tres litiasis de gran tamaño. No se consigue la extracción de otras dos litiasis de mayor calibre por lo que se introduce y libera una prótesis biliar metálica cubierta de 1 cm de calibre y 6 cm de longitud en el colédoco comprobándose correcta colocación y drenaje para evitar posibles complicaciones y conseguir la rotura de las litiasis que quedan que permitiría la extracción en otro tiempo a través de una CPRE en 2 - 3 meses para la resolución definitiva de las coledocolitiasis.

- Al Sr. Jacinto se le traslada a la URPA (unidad de recuperación postanestesia) que transcurre sin incidencia, siendo trasladado a su hospital de origen (HRS) al servicio de medicina interna.

- Al llegar al HRS refiere dolor abdominal difuso que no desaparece con analgésicos, valorado por digestivo y ante la sospecha de pancreatitis aguda se pauta sueroterapia, dieta absoluta y se solicita analítica urgente (hora 21:42 del 18 de abril), confirmándose por el aumento de las transaminasas, ligera elevación de leucocitos, aumento de la urea y creatinina, aumento de las encimas pancreáticas, frecuencia cardiaca normal y no está taquipneico. Se mantiene la sueroterapia, dieta absoluta, indicándose control de la diuresis y constantes por parte de enfermería.

-A las 00:27 horas del día 19 de abril, el Sr. Jacinto se encuentra hemodinámicamente estable, TA 150/80. Diuresis conservada. Recomiendan vigilancia estrecha, constantes por turno y control de diuresis.

- El 19 de abril de 2.016 el dolor había disminuido y también las enzimas pancreáticas, ante la disminución de la diuresis se modifica la sueroterapia y se pauta un diurético.

-En la noche del 19 de abril presenta dolor abdominal intenso, signos de íleo paralítico (se realiza estudio de Rx) y se le coloca sonda nasogástrica de aspiración, se realiza analítica urgente mostrándose deterioro de la función renal, aumento de enzimas pancreáticas y signos de colestasis y se ingresa en la unidad de reanimación y cuidados especiales (URCE). Se habla con UCI de CHN y se decide traslado en la mañana del 20 de abril a urgencias del CHN.

- El día 20 de abril de 2.016 se le traslada al CHN, donde ingresa inestable precisando ser intubado y conectado a ventilación mecánica. Se le realiza un TAC abdominal que confirma una pancreatitis aguda grado E, con áreas de necrosis infectadas (enfisematosa) y colecciones abundante líquido perihepático y periesplénico, tras lo que ingresa en la UCI.

- Se realiza por digestivo nueva endoscopia para retirar la prótesis metálica con salida de pus y posteriormente bilis y se coloca nueva prótesis plástica en colédoco para drenaje biliar, de 7 cm.

-Tras ello, se realiza monitorización hemodinámica, intubación orotraqueal y se inicia ventilación mecánica. El hemocultivo da positivo a un bacilo G- y se comienza con cobertura antibiótica.

- El 21 de abril, ante la mala evolución, el paciente es reevaluado por cirugía (sección hepatobiliar) quien indica una laparotomía urgente, en la que se encuentra 1.500 cc de líquido libre turbio, esteatonecrosis que afecta tanto al retroperitoneo como al meso del colon e intestino delgado, el cuerpo del páncreas presenta color negruzco y por el borde inferior, hacia el mesocolon se ve gran masa inflamatoria. El colédoco se abre, se lava extrayendo pequeños fragmentos de contenido sólido, colocándose un tubo de Kher.

- A las 2:30 horas del 21 de abril presenta síndrome de disfunción multiorgánica (fracaso renal precisando técnica continua de reemplazamiento renal (diálisis continuada), fracaso hemodinámico con necesidad elevada de droga vasoactiva, fracaso respiratorio precisando ventilación mecánica que evoluciona a distress respiratorio y fracaso hematológico (trombopenia), infección por E. Coli, Klebsiella pneumoniae.

- El 22 de abril, el paciente tiene signos de 'síndrome compartimental abdominal' por lo que se da una nueva intervención quirúrgica en la que se encuentra mínima cantidad de líquido libre, sin sangre ni otros hallazgos. Se coloca una bolsa de órganos multiperforada en contacto con las vísceras, nueva compresa, dos tubos de tórax gruesos (tubo de drenajes para sueros lavadores).

- El paciente continua en la UCI con controles constantes por el síndrome de disfunción multiorgánica (se inicia nutrición enteral y pendiente de procedimiento quirúrgico para el cierre de la laparotomía abierta).

- El 29 de abril se realiza traqueotomía con consentimiento informado.

- El 1 de mayo, a la pancreatitis aguda por CPRE, se asocia una colangitis por E. Coliy enterococcusy bacteriemia secundaria por E.coliy candidemia. Los días posteriores se diagnostica una polineuropatía del paciente grave (compromiso simultáneo de varios nervios).

- El día 13 de mayo se observa salida de sangre por sonda nasogástrica por lo que se solicita gastroscopia.

- El día 14 de mayo, empeoramiento del shock séptico.

- El día 15 de mayo, ante la inestabilidad hemodinámica progresiva, se decide intervención quirúrgica urgente. Al reabrir la laparotomía se observa una necrosis masiva del epiplón y de toda la grasa del abdomen superior. Se extirpa epiplón necrosado y la necrosis grasa entre asas. El colon derecho y transverso está isquémico y necrosado. Ante los hallazgos y la situación clínica del paciente (está en shock) se estima que la situación es inviable y se decide no realizar más actuaciones.

- Sale de la UCI sedado, se habla con la familia de la situación y se retiran los soportes produciéndose el exitusa las 7:00 del día 15 de mayo de 2.016.

- El día 18 de mayo de 2.017 se presenta la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por D. Gabino, Vanesa, Gervasio, Violeta y Gregorio por daños y perjuicios derivados del defectuoso funcionamiento del servicio sanitario público, tanto en el HRS como en el CHN, solicitando una indemnización de 600.000 euros.

- En fecha 21 de marzo de 2.019 se dicta la Resolución 258/2019, del Director Gerente del SNS- O por la que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial.

- Frente a esta resolución se interpone el presente recurso contencioso administrativo.

QUINTO: Valorada la prueba documental obrante en autos, así como las testificales-periciales y las periciales practicadas en sede judicial, hay que analizar los concretos motivos esgrimidos en la demanda en que se basa la mala praxis y la actuación negligente que alegan los recurrentes, que se pueden sintetizar en tres:

- falta de información de los beneficios y riesgos de la CPRE, tanto la primera, como la segunda, realizada mediante técnica rendez-vous. En conclusiones, sin embargo, asevera que no se le debió haber indicado al Sr. Jacinto la CPRE con rendez-vous a la que se le sometió el 18 de abril de 2.016.

-retraso en el diagnóstico y tratamiento de la colangitis, sepsis y pancreatitis aguda que sufrió el paciente, y falta de diligencia en la derivación de éste al HRS para el seguimiento del postoperatorio, determinantes del fallecimiento del Sr. Jacinto.

- falta de medidas de asepsia que provocó la sepsis por bacteremia del paciente con fallo multiorgánico.

El primer reproche que debemos analizar se refiere a la falta de información de los beneficios y riesgos de la CPRE, tanto de la primera como de la segunda, realizada mediante técnica rendez-vous, que constituye, a juicio de los recurrentes, una infracción de la lex artis ad hoc.

Sobre el particular, y antes de ahondar en el caso concreto, hay que indicar que la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, regulaba, en el art. 10 , entre los derechos del paciente, el de información en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, facilitando la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, que se refleja en la exigencia del previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención. No obstante, como señala la exposición de motivos de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el derecho a la información, como derecho del ciudadano cuando demanda la atención sanitaria, fue objeto posteriormente de diversas matizaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango, que pusieron de manifiesto la necesidad de una reforma y actualización de la normativa contenida en la Ley General de Sanidad, que se plasma en dicha Ley,que establece entre sus principios básicos, la exigencia en toda actuación en el ámbito de la sanidad, con carácter general, delprevio consentimiento de los pacientes o usuarios, consentimiento que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada y que se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley. Ello es consecuencia del derecho del paciente o usuario a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles (art. 2.2 y 3).

La propia Ley define en el art. 3 el consentimiento informado como: 'l a conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud'.

En cuanto al alcance del derecho a la información asistencial, se establece en el art. 4,el derecho de los pacientes a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley, información que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica y comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

La exigencia de una información al paciente, verdadera, comprensible y adecuada a sus necesidades, que comprenda 'toda la información disponible' sobre la actuación en el ámbito de la salud de que se trate, a salvo los supuestos excepcionados por la Ley, constituye el presupuesto necesario para que el consentimiento del paciente, necesario en toda actuación en el ámbito de la salud, pueda considerarse libre, voluntario y responda a una valoración fundada de las opciones propias del caso. Consentimiento que será verbal por regla general y se prestará por escrito en los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente (arts. 4 y 8).

En congruencia con ello, en el art. 10 se especifican las condiciones de la información y el consentimiento por escrito, en los siguientes términos:

'1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.

d) Las contraindicaciones.'

Se desprende de dicha regulación que la información facilitada al paciente debe ser la adecuada para que el mismo pueda decidir sobre la actuación sanitaria de que se trate, de manera libre y voluntaria y con los elementos de juicio necesarios, para que la decisión resulte fundada, plasmándola en el correspondiente consentimiento. El alcance de la información se indica en los citados preceptos y su adecuación al caso supone la comunicación de las opciones en relación con la intervención de que se trate, sus resultados, riesgos y complicaciones previsibles. Como se señala en la sentencia de 29 de junio de 2010 (rec. 4637/2008) 'el contenido del consentimiento informado comprende transmitir al paciente, es decir a la persona que requiere asistencia sanitaria, todos los riesgos a los que se expone en una intervención quirúrgica precisando de forma detallada las posibilidades, conocidas, de resultados con complicaciones.

Pues bien, se indica en la demanda que los consentimientos informados que se le entregaron al paciente en fechas 18 de marzo y 6 de abril de 2.016 son formularios genéricos, en los que, si bien se enumeran los efectos indeseables de la CPRE, no se explican en qué consisten las patologías ni el porcentaje de casos que se materializan, ni las complicaciones que podía sufrir el paciente dadas sus circunstancias personales. Tampoco se menciona en dicho consentimiento que el paciente sería trasladado al HRS, hospital no terciario, ni la falta de medios técnicos y profesionales especializados para solucionar las complicaciones que pudieran derivarse de la intervención. Censura también que en el segundo consentimiento informado no se dejara constancia de que la anterior CPRE había sido fallida, ni de que la nueva se le realizaría mediante una técnica distinta. Consideran también reprochable que el consentimiento informado se le entregara por un médico distinto a aquel que le iba a realizar la intervención, contraviniendo el artículo 4.3 de la Ley de Autonomía del Paciente. Concluye dicho reproche indicando que, de haber conocido el riesgo y la probabilidad de sufrir una pancreatitis aguda, sepsia y una colangitis, no se habría sometido a dicha intervención.

Constan en el expediente administrativo los dos documentos de consentimiento informado firmados por el Sr. Jacinto, en fecha 18 de marzo y 6 de abril de 2.016 (folios 1133-1150), ambos en la consulta de Digestivo del HRS de Tudela, proporcionándole su médico digestivo, Dr. Adriano, que es quien prescribe la realización de la CPRE, las oportunas explicaciones verbales relativas a los riesgos, como se describe en la historia clínica del paciente, habiendo comentado el Dr. Adriano en sede judicial que informó del riesgo de pancreatitis (entre otros). En relación con el segundo CPRE, de la historia clínica se deriva que, nuevamente en consulta de Digestivo, en el HRS de Tudela, el Dr. Adriano explicó las causas por las que no fue exitoso el anterior CPRE y la recomendación de realizar otro, que vino indicada por el Dr. Gonzalo, como él mismo admitió en sede judicial.

En los documentos de consentimiento informado se describe la intervención a realizar, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) diagnóstica y terapéutica, que consiste en una técnica por la cual se pretenden tratar algunos procesos que afectan a la vía biliar o pancreática, como la existencia de cálculos en el colédoco, pancreatitis de origen biliar, estenosis, etc. En el documento de 18 de marzo se especifican los efectos indeseables, entre los que se encuentran, hemorragia, perforación, infección o sepsis, pancreatitis, aspiración, hipotensión, dolor, náuseas, vómitos, o excepcionales, como arritimas o paradas respiratorias, ACVA, reacciones al contraste y subluxación mandibular que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico, así como un riesgo mínimo de mortalidad.En caso de colocación de prótesis, puede producirse su obstrucción o migración.

El documento firmado el día 4 de abril de 2.016, antes de la realización de la CPRE, mediante la técnica rendez-vous, contiene una descripción de dicha técnica, al señalar que es una técnica mixta, endoscópica y ecográfica, que tiene como finalidad el estudio de lesiones en el tubo digestivo y zonas adyacentes, valorando fundamentalmente la extensión o profundidad. Se utiliza también para el estudio de algunos procesos que afectan al área pancreática o biliar. Se refieren también los efectos indeseables, que son diversos, puesto que se relacionanhemorragia, perforación, infección, aspiración, hipotensión, distensión abdominal, dolor abdominal, flebitis, náuseas o vómitos, o excepcionales, agudo y subluxación mandibular que pueden ser graves y requerir tratamiento médico o quirúrgico, así como un riesgo mínimo de mortalidad.

Pues bien, constan en autos diversos informes médicos que son coincidentes en afirmar la corrección y adecuación a la lex artis de dichos consentimientos informados. Así, el informe pericial elaborado por el Dr. Hugo, especialista en Cirugía de Aparato Digestivo, Jefe Asociado de Cirugía General y Digestivo de la Fundación Jiménez Díaz, explica con gran rigor científico y técnico, las consideraciones médicas a tener en cuenta en el caso que nos ocupa. Así, detalla y explica la patología del Sr. Jacinto, la coledocolitiasis, la sintomatología de la misma, la forma de diagnosticarla, y deteniéndose en la CPRE, sobre la cual comenta cómo se hace, las indicaciones, las causas de su fracaso, y la realización de dicha técnica con rendez-vous. A continuación se refiere a las complicaciones, indicando al efecto que la pancreatitis aguda ocurre en un 6% de los casos, cifrando la pancreatitis aguda como causa de la mayor parte de mortalidad derivada de la CPRE en un 1%. (en el informe del Jefe del Servicio del Aparato Digestivo del CHN, de 17 de marzo de 2020, se reduce dicho riesgo a 0,7 %, y el informe de la perito judicial, Dra. Estefanía lo sitúa en el 0,1-07%). Especifica que la pancreatitis aguda post CPRE se sitúa según las distintas series entre el 1,3 y el 7,6%, (la Dra. Estefanía lo sitúa en el 3,5 y 9,7% de los casos), aunque la media de esta complicación se cifra en un 5,5%. En relación con la colangitis, señala que aparece en un 1-5% de los pacientes (0,5-3% según el informe del Jefe del Servicio de Aparato Digestivo del CHN),

El Dr. Hugo admite, y lo manifestó en sede judicial, que el paciente firmó el consentimiento informado habitual para la CPRE avalado por la Sociedad española de Endoscopia Digestiva y la Sociedad Española de Gastrotenterología, relacionado, por ser el que nos incumbe, el riesgo de pancreatitis aguda como un riesgo típico, inherente a la técnica, impredecible e inevitable, y no relacionado con error médico, negligencia o falta de experiencia. Entiendo que el paciente quedó debidamente informado de las complicaciones derivadas de la CPRE, incluido el riesgo de pancreatitis y de muerte, el cual, sin embargo, como explicó el Dr. Adriano,y señala el propio Dr. Hugo en su informe, hay que ponerlo en relación con las circunstancias concurrentes: nos encontramos ante un paciente al que, de forma causal, se le detectó una coledocolitiasis, que, aun siendo asintomática, es una enfermedad muy grave, con altas probabilidades de complicarse y morir. Además, la CPRE tiene riesgo muy bajo de complicaciones y de mortalidad para el paciente, como se ha acreditado, razón por la cual, aun cuando se refleja en el consentimiento informado tales riesgos típicos, no se ofrece una explicación exhaustiva y muy detallada sobre ellos, a fin de no asustar al paciente. Idéntica conclusión acerca de la adecuada información suministrada al paciente se alcanza en el informe médico forense, de 22 de junio de 2.018, que señala que al paciente se le explica la técnica, intervenciones y posibles complicaciones de dicha intervención. Relacionado íntimamente con ésto, se alcanza la conclusión, tanto del informe del Dr. Hugo, de su ratificación en sede judicial, así como de la testifical-pericial del Sr. Gonzalo, del Sr. Adriano y de la ratificación de informe pericial judicial de que no existe alternativa a la CPRE, siendo ésta la mejor solución para el paciente, ya que las alternativas existentes (punción por piel o cirugía abierta) son más invasivas y presentan más riesgos para el paciente ,por lo que, en la ponderación riesgo-beneficio, se estima que la CPRE es la técnica adecuada en caso de pacientes asintomáticos, por ser la que menos riesgos supone para el paciente, como indicó la perito, Sra. Lorena, especialista en Digestivo, quien señaló que la ciurgía laparoscópica tiene más complicaciones que las asociadas que el CPRE. El Sr. Hugo admitió que la coledocolitiasis debe ser tratada, no existiendo mejor solución, hoy en día, que la CPRE, ya que, aun siendo la enfermedad asintomática, si no se trata tiene muchas posibilidades de complicarse y morir el paciente. En sede judicial admitió que la indicación de CPRE, en el caso del Sr. Jacinto, era clarísima, siendo los riesgos inherentes a la intervención mínimos, en comparación con los beneficios que puede reportar, descartando que no operarse fuera una alternativa, puesto que, en ese caso, existe riesgo de muerte. En relación con los factores de riesgo existentes, los recurrentes aducen que de haber conocido los riesgos de la CPRE, el Sr. Jacinto no se habría sometido a dicha intervención. Pues bien, a pesar de los esfuerzos de la parte recurrente para tratar de acreditar la existencia de factores de riesgo en el Sr. Jacinto, no se ha justificado debidamente, la existencia de los mismos, más allá de la edad del Sr. Jacinto, como admitió el perito, Sr. Hugo, basándose en el artículo del Dr. Indalecio y colaboradores denominado ' Complicaciones de la colangiopancreatrografía retrógrada endoscópica, CPRE. Identificación, prevención y manejo', publicado en el año 2.010. En efecto, a pesar de que en sede judicial, ambos peritos fueron preguntados sobre la concurrencia de factores de riesgo, sustancialmente, del antecedente de ACV, el Sr. Hugo negó la relación de dicho antecedente con la patología que presentaba el Sr. Jacinto, descartó que la realización de la anterior CPRE fuera un factor de riesgo, ya que hasta que no han existido cuatro intentos de canular la papila no puede tener tal consideración de factor de riesgo. En la primera CPRE no se intentó canular la papila, al no estar accesible, por lo que no se daba tal circunstancia. Por otro lado, rechazó el Dr. Hugo que el Sr. Jacinto tuviera comorbilidaes asociadas. No concurría, tampoco, el sexo femenino, ni la indicación poco clara, ni la ausencia de ictericia, ni la escasa experiencia del endoscopista, ni la cirugía gástrica previa, etc. Pues bien, como digo, la parte recurrente no ha logrado acreditar, mediante los medios de prueba oportunos, la concurrencia de factores de riesgo que pudieran determinar que la CPRE, en concreto, la segunda, la realizada con técnica Rendez-Vous no estuviera indicada en el caso concreto del Sr. Jacinto. En efecto, no ha practicado prueba pericial alguna que, con objetividad y rigor científico y técnico, alcanzase tal conclusión, mientras que, por el contrario, tanto los testigos peritos que han depuesto, como el perito Dr. Hugo, el informe médico forense, así como la pericial judicial, en la medida que puede atribuirse valor probatorio a dicho medio de prueba (remitiéndome, a tal efecto, a los autos dictados en el presente procedimiento, por todos ellos, el auto de 28 de diciembre de 2.020, por el que se inadmitió el incidente de nulidad de actuaciones) corroboran tanto la adecuada indicación de la CPRE, como la adecuación a la lex artis de los consentimientos informados firmados por el Sr. Jacinto. Hay que resaltar el rigor técnico y científico que se atribuye al informe pericial del Sr. Hugo, no solo por la formación de tal Doctor, y por su dilatada experiencia, de la que se presupone un adecuado conocimiento de las cuestiones sobre las que emite el informe, sino, sustancialmente, porque para emitirlo estudió y analizó la historia clínica del paciente así como los diversos informes interons emitdios por la Unidad de Vigilancia Intensiva del CHN, del Servicio de Urgencias del CHN, del Servicio de Endoscopias, etc.

La parte recurrente enumera varios reproches en su demanda que, sin embargo, no tienen la virtualidad suficiente para poder concluir que existió, en efecto, un déficit de información constitutivo de infracción de la lex artis. Así, denuncia que en el consentimiento informado firmado el día 6 de abril, para la realización de la segunda CPRE, mediante técnica rendez-vous no se hiciera alusión a que la anterior CPRE había resultado fallida, ni de que se le iba a practicar la CPRE mediante la técnica Rendez-vous, ni las circunstancias personales o razones que justifican la realización de la CPRE mediante técnica distinta al a anterior, etc. Pues bien, en el informe pericial elaborado por la Sra. Estefanía se indica que esta técnica comparte los riesgos y complicaciones más graves con la CPRE (pancreatitis aguda, hemorragia, infección y perforación) y que no existe un consentimiento específico para dicha técnica modificada, al menos, no lo proporciona la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva. No ha quedado acreditado, como ya ha explicado oportunamente, que existieran circunstancias personales de riesgo, para dichas intervenciones, más allá de la edad del paciente (containdicaciones relativas, en palabras de la Dra. Lorena, entre las que se encuentran infarto agudo de miocardio reciente, accidenten cerebrovascular reciente, insuficiencia respiratoria severa, etc, ninguna de ellas concurrente en este caso). Por otro lado, el hecho de que la CPRE se realizara por un doctor distinto (Dr. Gonzalo) a aquél que la prescribió y le ofreció la información sobre en qué consistía, así como sus riesgos, tanto generales como específicos (Dr. Adriano) así como el hecho de que tras la intervención fuera a ser trasladado al HRS de Tudela representan exigencias de información innecesarias o irrelevantes que no quedan amparadas en tal derecho a recibir la información adecuada al paciente, que le permite decidir fundamente la prestación de su consentimiento, en el ámbito de su autonomía. Dichos supuestos defectos, sin embargo, no constituyen a mi entender más que una valoración subjetiva de la actora. De ser ello así, teniendo en cuenta que en Navarra las CPRE se realizan en todo caso en el CHN, pero existen Hospitales tanto en Tudela, como en Estella, ello determinaría que todos los consentimientos informados firmados por los pacientes en las consultas de estos hospitales serían contrarios a la lex artis, solo por el hecho de que el médico que ofrece la información no es el mismo que realiza la intervención. A pesar de la abundante jurisprudencia relacionada por la recurrente, no se cita ninguna sentencia en la que se indique que dichos extremos constituye el contenido típico y exigible del consentimiento informado.

Por todo cuanto antecede, se rechaza este primer motivo de impugnación, al entender que los consentimientos informados obrantes en autos son ajustados a la lex artis, y le permitieron al Sr. Jacinto formar su convicción de una forma fundada, libre y voluntaria.

SEXTO: El siguiente reproche que realiza la parte recurrente se refiere a retraso en el diagnóstico y tratamiento de la colangitis, sepsis y pancreatitis aguda que sufrió el paciente, y falta de diligencia en la derivación de éste al HRS para el seguimiento del postoperatorio, determinantes del fallecimiento del Sr. Jacinto.

Censura, por inconveniente, el traslado del Sr Jacinto al HRS una vez realizada la CPRE, considerando que debió haberse quedado en el CHN, al menos 24 horas en observación para que los profesionales de dicho centro, más especializados, lo tratasen y asumieran su cuidado. Considera que en el HRS se adoptó una actitud pasiva y expectante, administrándole únicamente suero y dieta, a pesar de la constancia de que tenía una pancreatitis aguda. Reprocha el retraso en remitirle al CHN, donde le hicieron un TAC, y ante la sospecha de obstrucción de la vía biliar por la prótesis metálica recubierta implantada, se le hizo una endoscopia para drenar el conducto biliar y recambiar la prótesis, considerando que dichas actuaciones se podrían haber realizado, de inmediato, de haber estado el paciente ingresado en el CHN. Considera que concurrían en el Sr. Jacinto varios factores de riesgo de pancreatitis y colangistis post CPRE, la cual, de haber tenido un diagnóstico rápido, se podría haber tratado con antibióticos, incluso con antibióticos en dosis profilácticas, para evitar la colangitis.

Pues bien, en este segundo motivo se engloban varios reproches a la actuación del SNS-O, que se abordarán de forma conjunta. El análisis de tal conglomerado de motivos debe comenzar, necesariamente, por determinar la conveniencia del 'traslado' del Sr. Jacinto, del CHN, al HRS, tras la realización de las CPRE. Hay que recordar que cuando se le realizó la primera de ellas, el día 4 de abril de 2.016, que tuvo que suspenderse por no poder visualizarse el orificio papilar, el paciente fue trasladado al servicio de Medicina interna del HRS, donde ese día pide el alta voluntaria. Se explicó por el Dr. Gonzalo, así como por el DR. Adriano que el traslado de los pacientes del CHN al HRS el día de la práctica de una CPRE era lo habitual, al estar indicado así en el protocolo vigente a la fecha de los hechos, que indicaba que la prueba se hacía en Pamplona, y luego se le ingresa en Tudela, a cargo de Medicina Interna. En tal sentido, consta en la historia médica del Sr. . Jacinto que, tras la intervención, y su exploración, estaba asintomático, por lo que se da de alta por el Servicio de Anestesia, tras su estancia en URPA, para continuar su ingreso en el HRS, de Tudela. En caso de haber presentado alguna sintomatología de consideración, se hubiera decidido, previa valoración de paciente, si se quedaba en CHN o se derivaba al HRS. Ello se observa en el informe remitido por el Jefe del Servicio de Aparato Digestivo del CHN, de 17 de marzo de 2.020, en el que se explica que, desde finales de 2.015, con motivo del cambio de Jefatura de la Sección de Endoscopias del Servicio de Aparato Digestivo del CHN, se adoptaron una serie de medidas, para mejorar la seguridad y la calidad de la endoscopia, entre las que se encuentran, dentro de la revisión de circuitos de pacientes y burocracia interna, la revisión del protocolo de manejo de los pacientes derivados desde el HRS para la realización de CPRE y otras técnicas endoscópicas terapéuticas. Ello determinó, por tanto, que desde septiembre de 2.016, el protocolo a seguir sufrió un cambio, con la intención de mejorarlo, y de tranquilizar tanto a los pacientes como a los médicos del HRS al recibir un paciente que se ha sometido a endoscopia, que consiste en que, tras la endoscopia realizada en el CHN, los pacientes permanecen 24 horas ingresados en el CHN, y si tras dicho periodo continúan asintomáticos, son trasladados en ambulancia al HRS. (hay que recordar, como ya se ha apuntado, que el Sr. Jacinto, cuando le hicieron la primera CPRE, no solo fue trasladado al HRS, sino que pidió el alta voluntaria al llegar allí, opción, por tanto, conocida por la parte recurrente, lo que corrobora la idea de que el traslado al HRS no es contrario a la lex artis). Pues bien, siendo ello así, hay que efectuar varias puntualizaciones: este motivo de reproche, en sí mismo considerado, no puede prosperar, por cuanto, aun cuando se ha cambiado el protocolo y ahora el paciente permanece 24 horas ingresado en el CHN, esta forma de actuar es la que se sigue utilizando en varios hospitales del territorio nacional, algunos de ellos de centros de referencia en la realización de endoscopia biliopancreática diagnóstica y terapéutica mediante CPRE, como el hospital Río Hortega, de Valladolid, que recibe pacientes de todo Castilla León, y que tras la práctica de la CPRE, de estar asintomáticos, son devueltos a sus hospitales de origen, a más de 200 km, en algunos casos. Idéntica forma de proceder se observa en el Hospital Bellvitge, en Barcelona, Cruces, en Bilbao, o en el Clínico, de Valencia. Ello determina como digo, que tal motivo de reproche no puede tener favorable acogida, puesto que no ha resultado acreditado, por medio probatorio adecuado, que, en el caso que nos ocupa, el solo traslado del Sr. Jacinto al HRS, incrementara o coadyuvara a la causación de las complicaciones que, desgraciadamente, acontecieron. En tal sentido se manifestó, además, la perito judicial, que reconoció que el traslado es posible si el endoscopiasta considera que el paciente está en condiciones de ser trasladado, siendo habitual que le control y seguimiento tras una CPRE se lleve a cabo por enfermería, no siendo necesario que se haga por médicos digestivos, y admitiendo el Sr. Hugo que, de haberse atisbado algún riesgo en dicho traslado, el paciente hubiera permanecido ingresado en el CHN.

Pues bien, habrá que analizar la evolución del paciente al llegar al HRS, para determinar si hubo, como señala la demanda, un déficit asistencial por retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Hay que remitirse a la historia clínica del HRS, en la que se observa que cuando el paciente llegó a dicho centro (18 de abril, a las 21.42 horas), refería dolor difuso, sospechándose de una pancreatitis aguda, pautándose, por tanto, el tratamiento adecuado para ello: sueros, analgésicos y dieta blanda. Ante dicha sospecha, se solicitó analítica urgente. Consta que en la siguiente valoración, el Sr. Jacinto (día 19 de abril, a las 00.27 horas) se encontraba tranquilo, había remitido el dolor, con la administración de dolantina IV, encontrándose hemodinámicamente estable. Se anota que, tras la analítica, se evidencia la pancreatitis aguda post CPRE , con tres criterios de Ramson, y se decide ajustar la analgesia, seguir con la sueroterapia y pautar dieta absoluta. Se anota, expresamente, llevar a cabo una vigilancia estrecha, y tomar las constantes en cada turno, así como contabilizar la diuresis.

Durante todo el día 19 de abril son varias las anotaciones en su historia clínica (a las 8.22, 9.39 y 22.28 horas), que refieren que el dolor, aunque continuaba, había disminuido, y también las enzimas pancreáticas, ante la disminución de la diuresis se modifica la sueroterapia y se pauta un diurético. Se siguió control analítico, radiografía de abdomen, y electrocardiograma, en el que se objetivo la disminución de enzimas pancreáticos, aerobiclia, econtrándose con ritmo sinusual con extrasistolia aislada. Se continuó con dieta absoluta y sueros, y se inició profilaxis antitrombótica y al comprobarse la disminución de la diuresis e hipertensión se modificó la sueroteparia y se añadió furosemida. A las 22.28 se pide nueva radiografía de abdomen, que evidencia signos de igneo paralítico, colocándose sonda nasogástrica de respiración. Tras una nueva analítica urgente, se comprueba deterioro de la función renal, aumento de los enzimas pancreáticios y signos de coloestatis, por lo que, previa valoración con anestesista de guardia, se acuerda su traslado a la URCE, y fue una vez allí donde se habló con los intensivos del CHN para acordar su traslado a dicho centro. Se rechaza realizarle un TAC en el HRS porque es alérgico al contraste, yodado aun cuando se refiere que sería lo indicado en tal caso.

Pues bien, hay que valorar dicha actuación médica, para determinar si es constitutiva, o no, de un retraso en el diagnóstico, o de un déficit asistencial. Sobre el particular resulta de capital importancia el informe médico forense, de 22 de junio de 2018, señala que ante la presencia de síntomas de pancreatitis aguda el mismo día de la intervención se establecen las medidas terapéuticas necesarias para tratarla y ante la mala evolución a pesar del correcto tratamiento aplicadose decide el traslado el 20/04/16 al CHN donde se le diagnostica, tras el TAC una pancreatitis aguda necrotizante grado E, infección biliopancreática precoz (E. Coli) y disfunción multiorgánica. Idéntica conclusión alcanza el perito, Dr. Hugo, que señala que la pancreatitis fue detectada en el HRS, al poco tiempo de llegar a dicho centro, donde se adoptaron los medios para confirmar dicho diagnóstico, lo que, per se,supone rechazar el reproche consistente en retraso en el diagnóstico. Dicho perito también consideró que el tratamiento fue correcto para la pancreatitis, como indicó el Sr. Adriano - sueroterpia y analgesia, reposo intestinal, dieta absoluta, omeprazol- y señaló, siendo este un extremo importante, que hubiera sido el mismo de haber permanecido en el CHN ingresado, aun cuando se hubiera realizado prueba de imagen la cual por otro lado, no diagnosticó la pancreatiis, sino que ésta se evidenció con la analítica, como ya se ha referido. Idéntica conclusión se alcanza del informe de la Dra. Lorena, que expone que se acepta mantener al paciente en observación clínica y dieta absoluta durante unas horas, y reintroducir progresivamente la dieta y realizar pruebas complementarias en función de la evolución, siendo su tratamiento el mismo que cualquier otra pancreatitis producida por otra causa: sueroterapia intensiva ajustada a las características del paciente, reposo digestivo con dieta absoluta , así como analgesia adecuada.

En cuanto a la colangitis, hay que indicar que la misma se detectó cuando, al llegar al CHN, y tras realizar un TAC abdominal, valorando el riesgo-beneficio, al ser el paciente, como se ha expuesto, alérgico a los contrastes yodados, y previa preparación de aquél, se confirmó la pancreatitis aguda y se realizó nueva endoscopia para retirar la prótesis metálica con salida de pus y posteriormente bilis. Hay que señalar que no está indicado realizar un TAC en las primeras 24 horas, tras una CPRE, sino que es mejor realizarlo a las 48-72 horas, para evitar infradiagnósticos, como admitió el Sr. Gonzalo. La colangitis, según indicó el Dr. Adriano, así como el perito Dr. Hugo, el Dr. Gonzalo, y refiere la Dra. Lorena, lleva aparejada fiebre, (superior a 38 º, durante más de 24 horas) síntoma que no tenía en su ingreso en el HRS, sin perjuicio de que, a pesar de ello, de iniciase antibioterapia, lo que supone, igualmente descartar el retraso en el diagnóstico y tratamiento de la colangitis. En la medida que la CPRE había salido bien, puesto que, aun cuando se extrajeron varios cálculos, hubo dos litiasis que no se pudieron extraer por su tamaño, y ello a pesar de hacer una amplia dilatación de la papila, sin llegar a seccionarla, por lo que, para evitar, precisamente, el riesgo de colangitis, se colocó una prótesis metálica, para mantener expédita la vía biliar, al no haber conseguido una descomprensión de la vía biliar segura. Explica el Dr. Hugo en su informe que, mientras el paciente tiene la prótesis metálica, en teoría está a salvo de contraer colangitis, ya que la prótesis mantiene abierta la papila y permeable la salida de bilis al duodeno, extremo que fue valorado por los médicos. Pues bien, al realizar la nueva endoscopia para retirar la prótesis metálica, se colocó una nueva prótesis plástica en el colédoco, eliminando la obstrucción, lo que resolvió la colangitis, no siendo ésta, como se verá posteriormente, causa del fallecimiento. Hay que indicar, en este momento, que en el informe de la Sra. Lorena, a pesar de su limitado rigor probatorio, por no haber analizado las circunstancias del caso, se admite que no concurrían en el paciente factores de riesgo de sufrir pancreatitis (en efecto, no era una mujer, no había episodios de pancreatitis previas, no existía disfunción del esfinter Oddi, no se había intentado canular sin éxito durante más de 10 minutos, -no hay constancia - no se había insertado una guía en el conducto pancreático una vez, etc). En cuanto a la extracción incompleta de piedras de la vía biliar lo refiere con un factor de riesgo menos importante, que, como ya se ha explicado reiteradamente, trató de subsanarse mediante la colocación de la prótesis metálica.

Nuevamente, la valoración de la documental obrante en autos, así como las testificales-periciales y las periciales ratificadas en sede judicial nos conducen a la conclusión contraria a la sostenida por los recurrentes. Entiendo que en el HRS no hubo retraso en el diagnóstico ni en el tratamiento de la pancreatitis, que es un riesgo asociado a la CPRE, al igual que la colangitis, habiéndose aplicado el tratamiento adecuado para la pancreatitis. En cuanto a la colangitis, que, a pesar de su lamentable y desgraciada aparición, no existiendo factores de riesgo que hicieran sospechar las posibles complicaciones tras la CPRE, hay que indicar que la misma trató de evitarse con la colocación, en la segunda CPRE, precisamente, de la prótesis metálica, al tener mayor permeabilidad, como se ha explicado y ello al constatar que no conseguían una descomprensión de la vía biliar. Se muestran coincidentes los intervinientes en señalar un bajo riesgo de obstrucción de la prótesis, que fue lo que ocurrió tristemente en este supuesto, y que se corrigió, una vez detectada, mediante una nueva endoscopia, se drenó el conducto viliar y se recambió la prótesis. Las afirmaciones de la demanda carecen del adecuado y exigible soporte probatorio, con la virtualidad para desvirtuar las conclusiones que, de conformidad con los informes obrantes en autos, y pruebas practicadas en sede judicial, permiten alcanzar la convicción de que la asistencia médica fue correcta, aun cuando debamos lamentar el terrible desenlace acontecido.

En tal sentido, hay que rechazar la tesis de los recurrentes, consistente en que se debió haber aplicado antibióticos en dosis profilácticas para prevenir la colangitis, puesto que sobre el particular, el perito Dr. Hugo señaló en su informe, y comentó en sede judicial, que no existen en la bibliografía argumentos que avalen dicha práctica, siendo la mejor herramienta un drenaje efectivo de la obstrucción biliar, lo que se trató de conseguir al colocar la prótesis, habiéndose demostrado eficaces en pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana (prótesis cardiacas, valvulópatas, etc), no siendo el caso que nos ocupa. Tales aseveraciones, como ya se ha reflejado, deben prevalecer sobre las conclusiones extractadas de los artículos acompañados con la demanda, 'Post-ERCP, pancreatitis: reduction by routine antibiotics', y 'profilaxis con antibióticos e infección post-CPRE, un abordaje secuencian en la mejoría de calidad en 11 años', puesto que no han resultado adecuadamente corroboradas y ofrecen una visión genérica, que no se refiere ni desciende a las circunstancias del caso que nos ocupa, por lo deben ceder ante la valoración probatoria de una prueba pericial, amplia y oportunamente ratificada, que resulta coincidente, además, con las manifestaciones del informe pericial de la Dra. Lorena, que se muestra contraria a utilizar profiláxis antibiótica a todos los pacientes sometidos a CPRE, recomendándose solo cuando el drenaje de la vía biliar es incompleto - se trató de salvar con la colocación de la prótesis metálica- o son pacientes inmunodeprimidos.

Por todo cuanto antecede, debe descartarse este segundo motivo de impugnación, al entender que no hubo un déficit asistencial por retraso en el diagnóstico y tratamiento d la colangitis, sepsis y pancreatitis post CPRE, habiéndose rebatido las afirmaciones vertidas por los recurrentes por la Administración demandad y la entidad aseguradora codemandada, no siendo ocioso recordar que la asistencia sanitaria es una obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los instrumentos de que se dispone, como ha ocurrido en este

SÉPTIMO: Por último, se introdujo por los recurrentes en la demanda un último motivo de impugnación, consistente en la falta de medidas de asepsia exigibles, que provocó una fuerte colangitis y consiguiente sepsis por bacteremia al Sr. Jacinto, con fallo multiorgánico, que fue una causa más de la muerte del paciente. Entiende que se le debió haber prescrito antibióticos con fines profilácticos al paciente tras la CPRE, a la vista del resultado de la misma, e incluso antes, considerando que se tenían que haber administrado en el HRS, donde el paciente empezó a presentar signos de colangitis. Indica además que la sepsis se provocó por infecciones bactearianas contraídas en el hospital (nosocomiales, que no padecía con anterioridad y que son imputables, a su entender, a la falta de medidas de asepsia exigibles en el centro sanitario, presumiéndose que cuando se producen estas infecciones es porque en algún momento se ha roto la cadena de custodia, siendo más prevalen tes en unidades de cuidados intensivos y pabellones quirúrgicos u ortopédidcos de atención de enfermedades agudas.

Varias consideraciones procede efectuar sobre el particular. En primer lugar, la entidad aseguradora codemandada alegó, en relación con este concreto reproche, desviación procesal, por cuanto no se planteó en la reclamación administrativa, que no había sido todavía objeto de análisis, y derivado de ello, prescripción, por cuanto al haberse introducido dicha cuestión, por vez primera, en la demanda, había transcurrido el plazo de un año para presentar reclamación de responsabilidad patrimonial por la misma.

Es conocida la doctrina jurisprudencial de la que se deriva que si bien las partes no pueden plantear ante la jurisdicción cuestiones nuevas no suscitadas en la vía administrativa, nada impide que puedan aducirse ante ella nuevos fundamentos jurídicos en apoyo de sus pretensiones ( SSTS 23 mar. 1988 , 12 jun . y 13 dic. 1989 , 22 abr. 1991 y 26 mar. 1993 , entre otras muchas). En este sentido, la STC 98/1992, de 22 jun, pone de relieve que admitir en vía Contencioso-Administrativa todo fundamento jurídico de la pretensión aunque no haya sido expuesto previamente ante la Administración, es una exigencia potenciada desde el plano constitucional del derecho a la tutela judicial efectiva; lo importante y decisivo desde el punto de vista del pretendido carácter revisor de la Jurisdicción es que no haya variación sustancial de los hechos ni de la petición deducida ante la Administración. En definitiva, según se determina en el artículo 54.1 LJCA en relación con el 33 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa , no está vedado a las partes invocar nuevos motivos o alegaciones para fundamentar el recurso o la oposición, y nada impide que la demanda se apoye en argumentos no alegados en el procedimiento administrativo,en cuanto los preceptos citados permiten proponer cuantos motivos procedan, aunque no se hubieran expuesto en la vía previa, siempre que la pretensión no se altere en su esencia básica y tenga por objeto el acto impugnado ( STS 17 feb. 1992 ).'

La extrapolación de la doctrina expuesta al caso de los autos, impone la desestimación de la causa de inadmisibilidad por desviación procesal, pues no se ha producido con la alegada infección nosocomial variación alguna de los hechos que dieron lugar a la reclamación en vía administrativa ni supone añadir pretensiones diversas a las que fundamentaron dicha reclamación ni con ello se pretende una indemnización o resultado diferente a aquel inicialmente solicitado. La infección nosocomial imputable al SNS-O se erige como un motivo o argumento más para fundamentar su pretensión anulatoria de la resolución impugnada, supuesto permitido por los preceptos citados que permiten proponer cuantos motivos procedan, aunque no se hubieran expuesto en la vía previa, siempre que la pretensión no se altere en su esencia básica y tenga por objeto el acto impugnado. Por idénticas consideraciones debe rechazarse también la prescripción alegada por la entidad aseguradora codemandada.

Pues bien, el planteamiento de los recurrentes parte de una tesis que ha sido ya descartada en los anteriores fundamentos jurídicos, al analizar los distintos motivos de impugnación: no se considera que la no administración de antibióticos en dosis profiláctica, ni antes, ni después de la CPRE, constituya una infracción de la lex artis, sin que, además, se haya acreditado que el Sr. Jacinto presentara signos de colangitis en el HRS, puesto que, reitero, no tuvo fiebre. En cuanto a la infección nosocomial alegada, de forma genérica y apodítica, basada en una presunción, la misma debe rechazarse, por cuanto como ya se ha indicado, la colangitis se resolvió con el recambio de prótesis, no siendo ésta la causa del fallecimiento del Sr. Jacinto, como se deriva de la historia clínica del paciente, y además, han indicado, tanto el perito Dr. Hugo, que señaló que el paciente murió de las infecciones asociadas a la pancreatitis, al igual que el Dr. Gonzalo, que señala que la causa de la muerte del paciente fue la pancreatitis, ya que la colangitis se resolvió mediante la cirugía. De esta manera, y al no haberse acreditado que las bacterias detectadas se hubieran contraído, únicamente, por la estancia en el hospital, ya que sobre el particular, el Sr. Gonzalo comentó que tales bacterias tienen origen en el intestino, sin que se haya realizado el oportuno esfuerzo probatorio para corroborar dicha afirmación, este motivo de reproche debe descartarse.

En definitiva, como ya apuntara el Consejo Consultivo de Navarra en su dictamen, obrante en el expediente administrativo (folios 1203 - 1236), en el caso que nos ocupa el fallecimiento del Sr. Jacinto no fue motivado por una inadecuada atención sanitaria, ni en el HRS, ni en el CHN. Hay que traer a colación, nuevamente, en este punto, a modo de conclusión final, que en el ámbito de la sanidad curativa o asistencial la obligación que se impone se refiere al empleo de todos los medios existentes para conseguir la curación del paciente, siendo por ello la obligación de medios, y no propiamente del resultado. Conclusión de todo lo anterior es que en el ámbito sanitario asistencial, allí donde se hayan empleado de manera adecuada los medios objetivamente indicados, el resultado dañoso que se pueda producir no podrá ser imputado a la prestación del servicio, razón por la cual, habiéndose concluído que la asistencia médica prestada fue compatible con la lex artis, el daño no es antijurídico, no sin ello lamentar profundamente esta juzgadora el desafortunado desenlace al fallecer el Sr. Jacinto. El recurso debe ser desestimado.

OCTAVO.- En materia de imposición de costas, el art. 139.1 de la LJCA determina que se impondrán a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones, salvo que el caso presentase serias dudas de hecho o de derecho. En atención a ello, no procede hacer expresa imposición de costas.

Fallo

DESESTIMARel recurso contencioso administrativo interpuesto por el Procurador Sr. Araiz Rodríguez, en nombre y representación de D. Gabino, Vanesa, Gervasio, Violeta y Gregorio , contra la resolución, 258/2019, de 25 de marzo de 2.019 , del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por los hoy recurrentes por la deficiente asistencia médica prestada a D. Jacinto desde el SNS-O, que se confirma íntegramente.

Todo ello, sin expresa imposición de las costas procesales.

Notifíquese esta sentencia a las partes, haciéndoles saber que contra la misma cabe recurso de apelación ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Navarra que, en su caso, deberá interponerse ante este mismo Juzgado dentro de los quince días siguientes al de la notificación de esta resolución.

Llévese el original al libro de sentencias.

Por esta mi sentencia, de la que se expedirá testimonio para incorporarlo a las actuaciones, lo pronuncio, mando y firmo

PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por la Magistrada Juez que la suscribe, estando celebrando Audiencia Pública en el día de su fecha, por ante mí el Letrado de la Administración de Justicia, de lo que doy fe.

La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda. Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.