Sentencia Administrativo Nº 323/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1054/2011 de 25 de Abril de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2011/0000858

Procedimiento Ordinario 1054/2011

Demandante:D./Dña. Pedro

PROCURADOR D./Dña. CONCEPCION MONTERO RUBIATO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 323/2014

Presidente:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D./Dña. ANA MARIA APARICIO MATEO

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO

En la Villa de Madrid a veinticinco de abril de dos mil catorce.

VISTOel recurso contencioso-administrativo número 1054/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sra. Montero Rubiato, en nombre y representación de DON Pedro , contrala resolución presunta de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid derivada del expediente administrativo nº NUM000 de responsabilidad patrimonial seguido a instancia del ahora recurrente e iniciado con fecha 5 de noviembre de 2010. Ha sido parte demandada LA COMUNIDAD DE MADRID,representada y defendida por Letrado integrado en sus Servicios Jurídicos; ha sido parte codemandada y QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA,representada por el Procurador de los Tribunales, Don Francisco José Abajo Abril.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley de la Jurisdicción, se emplazó a los demandantes para que formalizaran su escrito de demanda, lo que verificaron mediante escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimaron de aplicación, terminaban suplicando se dicte Sentencia por la que se declare el derecho del recurrente a ser indemnizado en la cuantía de 205.102,77 euros o aquella otra que alternativamente fije el Tribunal resultante de las pruebas a practicar, como consecuencia del hecho de los daños y perjuicios causados e su persona por el mal funcionamiento del servicio público sanitario. Solicitando recibimiento probatorio de las presentes actuaciones.

SEGUNDO.-La parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplicaba se dicte Sentencia por la que se desestime el presente recurso.

TERCERO.-La parte codemandada solicita igualmente la desestimación del presente recurso, solicitando recibimiento probatorio.

CUARTO.-Por providencia de fecha 7 de noviembre de 2011 se acuerda el solicitado recibimiento probatorio de las actuaciones instado por las partes, practicándose la prueba documental, prueba pericial y testifical-pericial, propuestas por la parte actora y la parte codemandada, las que resultan admitidas, denegándose el resto de pruebas propuestas consistentes en la ratificación de informes periciales, tras lo que se ha conferido traslado a las partes para la presentación de sus escritos de conclusiones, obrantes los cuales, se declaran conclusas las actuaciones. Señalándose tras ello para la votación y fallo del presente proceso la audiencia del veintitrés de Abril de dos mil catorce, teniendo así lugar.

VISTO, siendo Ponente la Ilma. Sra. Doña Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, quien expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

PRIMERO. -Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución presunta de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid derivada del expediente administrativo nº NUM000 de responsabilidad patrimonial seguido a instancia del ahora recurrente e iniciado con fecha 5 de noviembre de 2010.

SEGUNDO.-La parte recurrente formula su pretensión indemnizatoria por daños y perjuicios causados por las secuelas que estima derivadas de determinadas lesiones que dice sufridas y que no fueron advertidas en el Hospital Severo Ochoa de Madrid, el día 6 de noviembre de 2009.

Narra así el demandante, que el día 6 de noviembre de 2009, a primeras horas de la mañana, después de levantarse, se le presentó un cuadro clínico de cefalea brusca e intensa, con vértigos y vómitos, que le llegaron a producir la caída al suelo, con sensación de giro de su propio cuerpo.

Ante dicha sintomatología, que era totalmente nueva en su estado de salud, dado que viene practicando deporte con habitualidad, fue trasladado al Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés, donde tras la practica de las oportunas pruebas analíticas, entre ellas un TAC craneal siendo diagnosticado por el médico que lo atendió, de 'VÉRTIGO PERIFERICO y HIPOPOTOREMIA'.

El día siguiente, 7 de noviembre de 2009, sobre las 14,00 horas, le fue prescrita el alta clínica por los facultativos que le atendieron, por encontrarse 'estable con mejoría', informándole que los mareos le durarían unos siete días, por lo que no debía preocuparse por ello.

Mientras permaneció en el citado Hospital del Severo Ochoa, le fue practicada la prueba de TAC CRANEAL, que fue informado por la Doctora Sonsoles , en el siguiente tenor literal: 'Comentarios: (se realiza TAC CRANEAL SIN CIV), en el estudio no se visualizan alteraciones de las densidades cerebrales salvo una imagen hipodensa redondeada de aproximadamente 9mm de diámetro medial a la cisura del Silvio en el hemisferio izquierdo que por el aspecto redondeado y la baja atenuación es compatible con quiste en la cisura coroidea, podría tratarse también de un área isquémica antigua. En localización frontoparietal izquierda en localización subcortical se observa una zona de densidades heterogénea con áreas de muy baja atenuación compatible con área isquémica subaguda o crónica. No se observan sangrados ni efectos de masa... Conclusión: (.)'

Una vez en su domicilio, como quiera que según le habían informado los facultativos del Hospital que los mareos le durarían unos siete días, estuvo aguantando los mismos como pudo, hasta que transcurridos varios días, acudió a su médico de medicina familiar, la Doctora Begoña que pasa consulta en el Centro de Salud Público 'Jesús Ereza', de Leganés, quién con sólo examinar el informe del TAC craneal que le había sido realizado en el Hospital, antes referido, 'se asustó de la situación, informándole que estaba corriendo un grave riesgo.'

Que ante dicha situación y como quiera que el cuadro de vértigos y mareos no le desaparecían, el día 18 de noviembre de 2009, a petición propia, y por ser también afiliado al ISFAS (sanidad militar), fue ingresado en el Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla' de Madrid, siendo atendido en primer lugar por el Servicio de Otorrinolaringología, donde tras la practica de nuevas analíticas, se descartó el origen periférico de los vértigos que le fueron diagnosticado en el Hospital Severo Ochoa de Leganés. Pasando posteriormente a ser examinado por el al Servicio de Neurología del mencionado Hospital, practicándose TAC-cerebral que objetivó ' Infartos antiguo Pronto-parietales izquierdos' y una resonancia magnética encefálica que diagnosticó 'lesiones en forma de pequeños quistes porencefálicos con espacios peri-vasculares dilatados en sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo y sustancia blanca cerebral profunda de ambos hemisferios, así como un infarto cerebeloso derecho en forma de cuña' , siendo diagnosticado de 'INFARTO CEREBELOSO DERECHO', pautándole de forma inmediata el oportuno tratamiento para dicha dolencia.

Los facultativos que lo atendieron en dicho Hospital, le informaron que la dolencia diagnosticada era clara, que su vida había corrido un grave riesgo, y que los tres días siguientes a la aparición del primer síntoma de mareos y vértigos, habían sido muy esenciales para una adecuada terapia de la dolencia diagnosticada.

A resultas de la asistencia recibida en el Hospital Severo Ochoa de Leganés, por haberle prescrito el alta médica, sin la aplicación del adecuado tratamiento para la dolencia que padecía de 'Infarto cerebeloso' de origen trombótico, además del riesgo que ha supuesto para su vida, una vez ha realizado el oportuno tratamiento médico por el Servicio de Rehabilitación del Hospital Central de la Defensa 'Gómez Ulla' de Madrid, en fecha 15 de julio de 2010 ha sido informado que ' ha hecho tratamiento destinado a mejorar el equilibrio y la coordinación, aunque actualmente sigue presentando marcadas alteraciones del equilibrio y de la marcha (marcha atáxica), que se acompañan de referencias a déficits campimétricos y referencias también a pérdida /dificultad en la atención y concentración. Siendo evidente que sus secuelas vana suponer una incapacidad permanente'

Finalmente en fecha 12 de septiembre de 2010, el Servicio de Neurología del Hospital Central de la Defensa 'Gómez Ulla', donde ha venido siendo tratado, emitió el siguiente informe definitivo, con el plan de tratamiento durante seis meses: juicio Clínico 'INFARTO CEREBELOSO DERECHO DE ORIGEN ISQUÉMICO. ATAXIA RESIDUAL A LA MARCHA, SINDROME DEPRESIVO-ANSIOSO REACTIVO'.

Teniendo en cuenta la graves lesiones que ha sufrido el demandante, derivadas del tratamiento médico recibido en el Hospital Severo Ochoa de Leganés, el día 6-11-2009, y el amplio espacio de tiempo durante el que ha venido siendo tratado de las mismas, por los facultativos especialistas en neurología, ante la complejidad del cuadro clínico residual que padece, esta parte ha encargado la elaboración de un Informe Médico Pericial al Dr. D. Edemiro , especialista en Medicina Legal y Forense, quien en fecha 26 de octubre de 2010, ha elaborado un estudio preliminar del mismo, en el que hace constar que: 'El diagnostico de infarto cerebeloso derecho debió realizarse en su primer ingreso en Urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés, dado que la clínica de cefaleas, mareos, vómitos, inestabilidad con aumento de la base sustentación, esta, persistió desde aquella mañana del 6-11-2009, con plena continuidad sintomática, hasta su diagnostico en el Hospital del Gómez Ulla de Madrid. este sentido el diagnostico de 'vértigo periférico' fue erróneo e incluso descartado posteriormente en el 'Gómez Ulla'. Es de todo irreprochable que en el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés, no se hubiese ingresado al paciente para su estudio, tanto el Servicio de ORL corno de Neurología que hubiesen llegado al diagnostico definitivo de 'infarto cerebeloso derecho de origen tromboembólico' y descartado el de 'vértigo periférico'. De esta manera se hubiese tratado a tiempo el trombo-embolismo causante del referido infarto cerebeloso y se hubiese evitado o minimizado las secuelas padecidas por el paciente en la actualidad'.

La cantidad indemnizatoria solicitada en su escrito de demanda ha sido modificada en su escrito de conclusiones, a la cuantía de 295.102,77 euros.

TERCERO.-Frente a dicha tesis, tanto la parte demandada como la codemandada, con base en el informe emitido por la Inspección Médica obrante a folios 65 a 74 del expediente, estiman que la atención médica prestada fue conforme preceptúa la lex artis, dado que el paciente fue correctamente diagnosticado en el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa, de Madrid, los días 6 7 de noviembre de 2009, de vértigo periférico, realizándosele las maniobras y las técnicas diagnósticas recomendadas por la bibliografía en atención a dicho síndrome vertiginoso y los hallazgos descritos en el TAC cerebral realizado corresponden a lesiones antiguas en localización diferente al cerebelo, en el que no se describe ningún hallazgo patológico. Sin que conste que el paciente acudiera al citado Hospital tras su recomendación cinco días después, el 12 de noviembre, por el correspondiente médico de atención primaria, ante la aparición de nuevos síntomas tales como hemicara izquierda acolchada y no tolerancia a medicación, no pudiéndose así realizar una revaloración hospitalaria clínica y el planteamiento en su caso de nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos ante la dicha falta de respuesta y mala tolerancia al tratamiento médico que se le había prescrito y ante la aparición de esos nuevos síntomas. Igualmente, tras ser valorado el día 18 de ese mes en los servicios médicos del Otorrinolaringología del Hospital Central de la Defensa, se emite el mismo diagnóstico de vértigo periférico, dado que la neuronitas vestibular es una variedad del mismo, pautándose tratamiento médico similar al pautado en Severo Ochoa. Se desconoce por ello la evolución de paciente hasta que el día 27 de noviembre ingresa, tras alta en Servicio de Otorrinolaringología de Gómez Ulla, ingresa en servicio de neurología, detectándose entonces la existencia de un pequeño infarto cortical en hemisferio cerebeloso derecho.

Insiste la parte codemandada, en que el informe emitido por el Jefe del Servicio de Urgencias de Severo Ochoa determina que, Dr. Leoncio , expresa que (respecto al primer dictamen emntido por el Dr. Raúl ), '(...) se basa en un supuesto falso... El cuadro que describe (mareo, giro de objetos, e inestabilidad es el típico de un vértigo periférico; el de un infarto cerebeloso exige la_ existencia de focalidad neurológica, que el paciente no tenía en ninguna de las 4 exploraciones exhaustivas realizadas .... Por último, el perito demuestra su desconocimiento completo del tema al hablar de 'tratar el tromboembolismo': el infarto cerebelos fue trombótico, no tromboembólico (como consta en el informe de neurología, apoyado por un estudio cardiovascular normal), es decir, se produjo un trombo a nivel local del cerebelo, no ocurrió el impacto de un trombo formado en el corazón (...). Todo esto demuestra el absoluto desconocimiento del perito....'

Se ha de concluir así a juicio de dichas partes, que no existe relación causal entre las asistencias sanitarias prestadas a la paciente y el daño, y su fallecimiento.

CUARTO.-Pues bien, de los datos que obran en el expediente consta que el Sr. Begoña ingresa el día 6 de noviembre de 2009 en el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa por cefalea y mareo, al haberse levantado esa mañana con cefalea brusca y mareo (con caída al suelo), con sensación de que él se mueve, sin acúfenos, sin giro de objetos, no pérdida de fuerza en hemicuerpo. Ayer refiere haber estado mareado. Hace 15 días presentó una pérdida de visión de la que se recuperó. Se le realizan pruebas de exploración, ECG, BQ: glucosa, Urea, creatinina, Na y K, que resultan dentro de parámetros de normalidad. Coagulación normal. Hemograma: plaquetas 193; leucocitos 14'45 (N 86'8, L 8'5). Se le realiza TAC craneal sin CIV. En el estudio no se visualizan alteraciones de las densidades cerebrales salvo una imagen hipodensa redondeada de aproximadamente 9 mm de diámetro medial a la cisura de Silvio en el hemisferio izquierdo que por el aspecto redondeado y la baja atenuación es compatible con quiste en la cisura coroidea, podría tratarse también de un área isquémica antigua. En localización frontoparietal izquierda en localización subcortical se observa una zona de densidades heterogénea con áreas de muy baja atenuación compatible con área isquémica subaguda o crónica. No se observan sangrados ni efectos de masa.3Página 68 de 84

En cuanto a su evolución, el paciente refiere muy importante mejoría del estado general, con menos sensación de movimiento. Por la mañana presentó un cuadro de instauración brusca de mareo intenso con sensación de movimiento del propio cuerpo que se intensificaba con los movimientos. Refiere perforación timpánica de OD. Exploración: FFCC conservadas. F y S normales. No signos meníngeos. No signos cerebelosos. ROT simétricos. RCP flexor bilateral.

Estableciéndose así el juicio clínico de Vértigo periférico. Hipocalicmia.

El día 7 de noviembre de 2009 se encuentra el paciente estable con mejoría clínica evidente. En exploración neurológica: nistagmus rápido hacia la derecha; resto sin focalidad. Se le realizad Bioquímica sanguínea: K 3'2; G125; Cr 0'8; Na 136. ECG: rs a 75 lpm. No alteraciones de la repolarización. Se le pauta tratamiento con Dogmatil 1-1-1 Yo x 2 días; 1-0-1 vo x 2 días; 0-0-1 vo x 2 días y suspender. Y control por médico de atención primaría.

En las observaciones de enfermería consta que la noche del 6 al 7 de Noviembre sintió nauseas y realizó un pequeño vómito escaso. A primera hora del día 7 de Noviembre realizó un vómito bilioso que remite tras Primperan iniciando posteriormente tolerancia. A las 13.45h del día 7 de Noviembre se anota que se reevalúa por facultativo y se da el alta, ocurriendo, al incorporarse, un nuevo episodio de mareo que se comenta con facultativo.

El día 9 de noviembre de 2009 acude a la consulta de Atención Primaria, servicio al que llama por teléfono la esposa el posterior día 12 de noviembre de los mismos, al tener nuevos síntomas tales como hemicara derecha acorchada y no tolerancia a medicación, indicándosele acudir a Hospital Severo Ochoa, sin que conste que el interesado acuda hasta que el día 18 de noviembre acude a Servicios de Urgencia de Hospital Gómez Ulla por vértigo con giro de su cuerpo y vómitos desde el 6-11-2009. Al ingreso presenta la clínica anterior y cefalea difusa acompañada de parestesias en hemicara izquierdo. No refiere acúfenos. Hipoacusia crónica que no ha aumentado. Dolor a nivel de zona de gemelos de lado izquierdo. Se le realiza exploración física y exploraciones complementarias tales como Audiometria: hipoacusia neurosensorial bilateral antigua. Y pruebas vestibulares: leve hiporreflexia del laberinto derecho. Pendiente de TAC de oídos y craneal. Estableciéndose el juicio clínico de Neuronitis vestibular, con tratamiento al alta con Dogmatil 50 cap/1 cada 12 h. durante 7 días y después pasar a 1 al dia; Benadon 300/1 al día 20 días; alimentación hiposódica; su tratamiento habitual.

Finalmente, el día 27 de noviembre de 2009 acude al Servicio de Neurología del Hospital Central de la Defensa- Gómez Ulla, procedente del Servicio de ORL para estudio de cuadro vertiginoso, donde de aparece la correspondiente Anamnesis: refiere mareo intenso e inestabilidad de aproximadamente 20 días de evolución acompañado de náuseas; vómitos y síntomas vegetativos, sin giro de objetos. En el estudio realizado por Servicio de ORL se evidencia lesión de tipo isquémico en hemisferio cerebeloso derecho en RMN y se descarta origen periférico del cuadro vertiginoso por lo que es trasladado al Servicio de Neurología para completar estudio. Se le realiza así TAC craneal: lesiones isquémicas crónicas frontoparietales izquierdas. Mastoiditis crónica bilateral.

QUINTO.-Como es sabido, la jurisprudencia del Tribunal Supremo viene reiteradamente exigiendo para apreciar la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar (daño antijurídico) y que sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor.

Así pues, para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración, no sólo es necesario que se declare la relación de causalidad entre la actuación de la Administración y el daño padecido por quien la reclama, sino que es también necesario que este daño sea antijurídico o, lo que es lo mismo, que no se tenga la obligación de soportarlo. Y este elemento de la acción ejercitada nos remite a la noción de la 'lex artis', pues sólo si se acreditase que la atención sanitaria recibida se realizó con infracción de la 'lex artis' -sin entrar en si tal uso de la técnica médica o sanitaria fue o no negligente, pues, como quedó dicho, la responsabilidad que analizamos es de carácter objetivo-, podríamos considerar el daño padecido por la parte actora como antijurídico.

Es a este requisito al que se refiere el art. 141.1 LRJyPAC al disponer que 'Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos'.

Como se argumenta en la STS de 22 de diciembre de 2001 , «ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente».

En esta misma sentencia se analiza la repercusión del correcto empleo de la técnica en la consideración del daño como antijurídico, argumentándose que si la actuación médica «fue realizada correctamente de acuerdo con el estado del saber en la actualidad y ... la incidencia postoperatoria fue resuelta correctamente, ... estaríamos ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, recogida en el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no ha venido sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto, según el cual 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiese podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquellos'.

La jurisprudencia del Tribunal Supremo utiliza el criterio de la lex artis como delimitador de la normalidad de la asistencia sanitaria; así las sentencias de fecha 30 de septiembre de 2011 (Rec. 3536/2007 ) y de 30 de abril de 2013 (Rec. 2989/2012 ) cuando habla, citando otras sentencias anteriores, de que la responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente.

SEXTO.-Pues bien, del contenido de expediente remitido así como de la prueba practicada en esta Sede, conviene destacar la presencia en el mismo del citado informe de la Inspección Médica, así como de la prueba pericial aportada por la parte actora y parte codemandada, consistente en informes médicos emitidos por, en el caso de la actora, el Dr. D. Edemiro , especialista en Medicina Legal y Forense; y por la parte codemandada, por la Dra. Dña. Camila , Médico Especialista en Neurología, que ahora repasaremos:

1º En un primer informe médico aportado por el recurrente, realizado por D. Edemiro , en fecha 26 de octubre de 2010, se expresa:

'De la entrevista médico legal mantenida con D. Pedro y de la documentación médica aportada se deduce que el entrevistado acudió hacia las 12,49 horas del día 6-11-2009 el Servicio de Urgencias del Hospital 'Severo Ochoa' de Leganés (Madrid) tras haberse levantado esa mañana con intenso dolor de cabeza, mareos, vértigos con sensación de movimiento corporal y vómitos. Durante todo el ingreso en urgencias permaneció con dicha sintomatología, realizándole electrocardiograma, TAC-craneal y analítica. Se le diagnosticó de vértigo periférico e hipopotasemia, constando un episodio de mareo con pérdida de visión 15 días antes y los antecedentes personales de hipertensión arterial e hipotiroidismo ambos en tratamiento.

Posteriormente, el 18-11-2009, el paciente fue estudiado por el Servicio de ORL del Hospital 'Gómez Ulla' de Madrid descartándose el origen periférico de los vértigos padecidos por D. Pedro . Además con fecha del 24-11-2009 el paciente fue estudiado por el Servicio de Neurología del mencionado Hospital Militar practicándose TAC-cerebral que objetivó 'infartos antiguos fronto- parietales izquierdos' y una resonancia magnética encefálica que diagnosticó lesiones isquémicas en forma de pequeños quistes porencefálicos con espacios peri-vasculares dilatados en sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo y sustancia blanca cerebral profunda de ambos hemisferios, quiste en ganglios basales izquierdos, así como un pequeño infarto cerebeloso derecho en forma de cuña. Por este motivo, con fecha del 27-11-2009, D. Pedro fue ingresado en el Servicio de Neurología del Hospital 'Gómez Ulla' de Madrid confirmándose en diagnóstico de infarto cerebeloso derecho.

El diagnóstico de infarto cerebeloso derecho debió realizarse en su primer ingreso en Urgencias del Hospital 'Severo Ochoa' de Leganés (Madrid) dado que la clínica de cefalea, mareos, vómitos, inestabilidad con aumento de la base de sustentación, etc., persistió desde aquella mañana del 6-11-2009, con plena continuidad sintomática, hasta su diagnóstico en el Hospital 'Gómez Ulla' de Madrid. Se debe aportar, por tanto, la prueba de TAC-craneal practicado el día 6-11-2009 en urgencias para su comparativa con los practicados posteriormente en el Hospital 'Gómez Ulla' de Madrid. En este sentido, el diagnostico de 'vértigo periférico' fue erróneo e incluso descartado posteriormente en el 'Gómez Ulla'. Es del todo reprochable que en el Servicio de Urgencias del Hospital 'Severo Ochoa' de Leganés (Madrid) no se hubiese ingresado al paciente para su estudio, tanto por el Servicio de ORL como de Neurología que hubiesen llegado al diagnóstico definitivo de 'infarto cerebeloso derecho de origen trombo-embólico' y descartado el de 'vértigo periférico'. De esta manera se hubiese tratado a tiempo el trombo-embolismo causante del referido infarto cerebeloso y se hubiese evitado o minimizado las secuelas padecidas por el paciente en la actualidad.'

2º En un posterior informe elaborado en fecha 30 de noviembre de 2010 por el Sr. Leoncio , Jefe de la Unidad de Urgencias Generales del Hospital Severo Ochoa, remitido a la Dirección Médica en relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial de D. Pedro , realizado el día 20 de noviembre de 2010, se expresa:

'En su atención en el S° de Urgencias el 6 de Noviembre de 2009, se le realizaron historia clínica detallada y exploración física exhaustiva, analítica completa y TAC craneal, en el que no existían lesiones agudas en la fosa posterior que hicieran dudar del diagnóstico. La existencia de mareo con giro de objetos, nistagmo en la exploración y la completa ausencia de alteración en las exploraciones neurológicas seriadas (4 en total) son diagnósticas de un síndrome vertiginoso sin ningún dato de origen central, es decir, de un vértigo periférico, como hasta el más lego en la medicina conoce (salvo que medien intereses bastardos en sus informes).

El paciente no fue dado de alta sino que permaneció en observación con tratamiento para el vértigo periférico, con el que presentó una 'muy importante mejoría tanto subjetiva como objetiva' (según consta en el informe de urgencias). A la mañana siguiente, se comprobó que toleraba correctamente la ingesta oral, se constató nuevamente que no existía ninguna alteración en la exploración neurológica (salvo nistagmo horizontal, típico de vértigo periférico y que no aparece en los infartos cerebelosos), por lo que tras la gran mejoría subjetiva se procedió al alta hospitalaria con tratamiento y seguimiento por su Médico de Familia.

Referente al 'Hecho tercero' no se acompaña de ningún informe de su médico de atención primaria que exprese la frase 'se asustó de la situación, informándole que corre grave riesgo'. Es una afirmación gratuita, no probada y que no se soporta por ningún documento.

Ingresa en el Hospital Gómez Ulla el día 18 (11 días tras el alta del S° de Urgencias) y en el S° de Neurología el día 27 (20 días tras el alta). En el informe de dicho servicio consta sintomatología de unos 20 días de evolución, es decir de aparición tras el alta hospitalaria. Esto, junto a la exploración clínica y evolución favorable al tratamiento anti-vertiginoso hablan de un vértigo periférico como diagnóstico correcto en su acudida a urgencias. Posteriormente la evolución extraordinariamente atípica no invalida la actuación correcta (se pusieron todos los medios para su diagnóstico, con diligencia, según la mejor lex artis y se instauró tratamiento y se aseguró el seguimiento posterior), tanto si fue un caso excepcional en su presentación y evolución o si como parece ser, desarrollo el infarto cerebeloso posteriormente a su salida de urgencias. En este sentido, en los TAC realizados se observan infartos previos en otras localizaciones que el paciente no refiere que le produjeran sintomatología alguna (como consta en todos los informes).

'Hecho cuarto': Nuevamente se introduce una opinión de los médicos del H Gómez Ulla que no consta en los informes ('...la dolencia diagnosticada reaclara, su vida corrió grave peligro...') y que es, simplemente, una invención.

Informe pericial: se basa en un supuesto falso, ya que el paciente como consta en el informe de urgencias mejoró drásticamente en su estancia en observación en urgencias. El cuadro que describe (mareo, giro de objetos, e inestabilidad es el típico de un vértigo periférico; el de un infarto cerebeloso exige la existencia de focalidad neurológica, que el paciente no tenía en ninguna de las 4 exploraciones exhaustivas realizadas y el cuales consta como no existente. Por último, el perito demuestra su desconocimiento completo el tema al hablar de 'tratar el tromboembolismo': el infarto cerebelos fue trombótico, no tromboembólico (como consta en el informe de neurología, apoyado por un estudio cardiovascular normal), es decir, se produjo un trombo a nivel local del cerebelo, no ocurrió el impacto de un trombo formado en el corazón. Por tanto, un tratamiento del tromboembolismo (ni siquiera dice cuál) a nivel cardiaco no podría jamás haber evitado la aparición de un infarto trombótico en el cerebelo. Todo esto demuestra el absoluto desconocimiento del perito, que emite un informe que, desde el punto de vista médico no tiene ninguna validez y mezcla conceptos denotando una grave ignorancia del tema.

Comprendemos y lamentamos las secuelas de la enfermedad, pero de ellas hay que culpar a la enfermedad cerebrovascular y no a los médicos que actuaron con diligencia, interés y de acuerdo a la mejor lex artis. No se solucionan los problemas culpando a quien ha actuado correctamente y no ha causado la enfermedad. Por tanto, no hubo deficiencia en la atención ni razón alguna para plantear ninguna indemnización'.

3º En fecha 26 de enero de 2011 se emite nuevo informe por el Dr. Raúl :

1.- Anamnesis y exploración del paciente: Se practicó reconocimiento médico sobre la persona de D. Pedro , consistente en anamnesis y exploración, con el consentimiento pertinente, y con una duración total aproximada de unas dos horas el día 26-10-2010 atendido, con dolor de cabeza, mareos, vómitos y convulsiones...'. Una vez que fue atendido por el Servicio de Urgencias de dicho hospital se hace constar en el correspondiente informe médico que el paciente acude a Urgencias porque 'esta mañana se ha levantado con cefalea brusca y mareo (con caída al suelo), con sensación de que él se mueve, refiere haber estado mareado hace 15 días con pérdida de visión (hemianopsia?) que se recuperó'. Como antecedentes personales de interés constan el padecimiento de 'hipertensión arterial e hipotiroidismo ambos en tratamiento'. Se informa que 'la exploración neurológica se muestra dificil por falta de colaboración...'. Se llevó a cabo un electrocardiograma, analítica y TAC craneal. Dicha prueba diagnóstica visualizó la presencia de 'un quiste o área isquémica de 9 mm. de diámetro medial a la cisura de Silvio en hemisferio izquierdo, así como áreas isquémicas subagudas o crónicas subcorticales en región frontoparietal izquierda'. Durante su permanencia en el Servicio de Urgencias D. Pedro 'refería una importante mejoría del estado parcial con menos sensación de movimiento...'. Por la mañana del día 7-11-2009 el paciente presentó un 'nuevo cuadro de instauración brusca de mareo intenso, con sensación de movimiento del propio cuerpo que se intensificaba con los movimientos...'. Se le diagnosticó vértigo periférico e hipopotasemia, dando de alta al paciente con pauta de tratamiento con Dogmatil y seguimiento clínico por su médico de atención primaria. El paciente continuaba con la misma clínica con la que ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital 'Severo Ochoa' de Leganés (Madrid) el día anterior consistente en malestar general con cefalea, mareo y vértigos con sensación de movimiento corporal. Por ello el entrevistado, no conforme con la asistencia recibida, acudió a su Centro de Salud y refiere que 'a su doctora no le gustó el TAC' que previamente le habían practicado en el Hospital, por lo que le aconsejó que volviera de nuevo al Servicio de Urgencias... El día 18-11-2009 D. Pedro fue trasladado en ambulancia al Hospital Central de la Defensa 'Gómez Ulla' de Madrid donde fue ingresado en el Servicio de O.R.L. de dicho hospital. A su ingreso hospitalario el enfermo refería 'síndrome vertiginoso con sensación de giro de su cuerpo y vómitos desde el 6-11- 2009. Al ingreso en dicho Servicio presentaba, además de la clínica anterior, 'cefalea difusa acompañada de parestesias en hemicara izquierda'. Tras la realización de las pruebas médicas oportunas; otoscopia, audiometría, pruebas vestibulares, etc. sedescartó el origen periférico de los vértigos padecidos por el paciente y se ofreció el diagnóstico de 'neuronitis vestibular'. Además, con fecha del 24-11-2009, el enfermo fue estudiado por el Servicio de Neurología del mencionado Hospital Militar practicándole TAC-cerebral que objetivó 'infartos antiguos fronto-parietales izquierdos y mastoiditis crónica bilateral'. Una (RM) RESONANCIA MAGNÉTICA-encefálica diagnosticó 'lesiones isquémicas en forma de pequeños quistes porencefálicos con espacios perivasculares dilatados en sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo y sustancia blanca cerebral profunda de ambos hemisferios, quiste en ganglios basales, así como un pequeño infarto cerebeloso derecho en forma de cuña'. También con fecha del 24-11-2009 se realizó un ECODOPPLER-venoso de miembros inferiores (MMIO que visualizó la presencia de una 'posible flebitis superficial en pierna izquierda'. Ante el grave diagnóstico neurológico presentado por D. Pedro , este fue ingresado en el Servicio de Neurología del Hospital Central de la Defensa 'Gómez Ulla' de Madrid el día 27-11-2009 para completar el correspondiente estudio neurológico. En su ingreso hospitalario el paciente refería 'mareo intenso e inestabilidad de aproximadamente 20 días de evolución, acompañado de nauseas, vómitos y síntomas vegetativos'. La exploración flojea neurológica practicada al paciente informaba de 'hipoestesia en hemicara izquierda, abolición del reflejo ósteo-tendinoso aquileo derecho y ligera ampliación de la base de sustentación'. Se confirmaban los diagnósticos neurológicos recogidos en el TAC- cerebral y en la RM (resonancia magnética) previamente realizados (24-11-2009) y ya descritos con anterioridad. Durante su ingreso hospitalario al entrevistado se le practicó también un ECO- cardiograma que informaba de la presencia de una 'ligera hipertrofia del ventrículo izquierdo, dilatación de la raíz aórtica y de la aurícula izquierda'. El estudio de potenciales evocados tronco-encefálicos informaba de una exploración de la vía auditiva con 'retraso en el componente central entre la zona rostral del puente y el mesencéfalo al estimular el oído derecho'. La evolución intra-hospitalaria del enfermo.

Anamnesis del proceso actual:

La afectación neurológica de D. Pedro como consecuencia del infarto cerebeloso derecho de origen isquémico por él sufrido se manifiesta con el padecimiento de un importante síndrome cerebeloso con marcadas alteraciones del equilibrio y de la marcha o marcha atáxica. D. Pedro advierte mareos con sensación de inestabilidad y desequilibrio al caminar. Muestra un aumento de la base de sustentación a la hora de la deambulación, por lo que precisa el uso de un bastón para caminar y encontrarse acompañado de otra persona para realizar cualquier desplazamiento fuera de su domicilio por el riesgo de sufrir caídas al suelo. El entrevistado advierte sensación de mareo al montar en medios de locomoción. El paciente viene aquejando además un déficit sensitivo con sensación de acorchamiento en la parte izquierda de la cara. También como secuela neurológica de interés para el enfermo, aqueja un déficit campimétrico con pérdida de visión bilateral. El paciente advierte una importante afectación cognitiva que cursa con déficit de memoria con la presencia de olvidos de las tareas sencillas a realizar en su vida diaria, no recuerda las actividades o hechos recientes, equivoca el nombre de los objetos o ignora el nombre de las calles por él conocidas, etc. Aqueja también un déficit de atención y concentración, además de dificultad para articular las palabras o disartria.

En cuanto a la patología psiquiátrica padecida por D. Pedro se trata de otra secuela derivada de la severa afectación neurológica padecida por el paciente y consiste en un síndrome ansioso-depresivo reactivo a su patología somática que cursa con sintomatología de preocupación y tristeza constantes por su 'falta de mejoría después de un año de evolución'. El paciente requiere tratamiento psiquiátrico actualmente.

En otro orden de patologías el entrevistado advierte padecer estreñimiento. Aqueja disnea o sensación de ahogo y palpitaciones. Manifiesta haber sufrido varios procesos de cólico renal, el último episodio tuvo lugar el día 4-12-2009, el mismo día que recibió el alta hospitalaria del Hospital 'Gómez Ulla' de Madrid. Precisa el uso de gafas para la corrección óptica de su visión por padecer astigmatismo y presbicia.

EXPLORACIÓN:

Exploración general:

Se trata de un varón adulto, de 57 años de edad, normalmente constituido, sin malformaciones congénitas aparentes, de complexión norrnosómica, con un peso de 97 kg. para 173 cm. de estatura.

- Déficit visual de tipo campimétrico (Doc.2-10): - Pérdida de visión bilateral.

SECUELAS PSIQUIÁTRICAS:

- Síndrome ansioso-depresivo moderado reactivo a su patología somática (Doc.2-11,2-12) con: - Preocupación y tristeza constantes por su 'falta de mejoría después de un ario'.

- Necesidad de tratamiento psiquiátrico actual.

(...)

CONCLUSIONES MÉDICO-LEGALES:

PRIMERO: Que D. Pedro fue trasladado por el 'SAMUR' en 11 mariana del día 6-11-2009 al Servicio de Urgencias del Hospital 'Severo Ochoa' de Leganés (Madrid) quien, tras unas dos horas de espera en un pasillo... y presentando clínica neurológica, recibió asistencia y la práctica de un TAC craneal entre otras, siendo diagnosticado erróneamente de 'vértigo periférico y dado de alta a su domicilio.

SEGUNDO: Que con fecha del 18-11-2009 D. Pedro fue trasladado en ambulancia al Hospital Central de la Defensa 'Gómez Ulla' de Madrid donde fue ingresado y estudiado por los Servicios de O.R.L., Neurología, Cardiología y Cirugía Vascular y diagnosticado, entre otros, de infarto cerebeloso derecho, programando tratamiento rehabilitador.

TERCERO: Que por motivo del primer diagnóstico erróneo emitido por el Servicio de Urgencias del Hospital 'Severo Ochoa' de Leganés (Madrid) y su falta de exploración neurológica con alta del paciente a su domicilio, se produce la 'pérdida de oportunidad' para el enfermo de tratar la enfermedad neurclógica que presentaba y poder eliminar o reducir, al menos, sus secuelas.

CUARTO: Que el período de curación médico-legal debe ser el comprendido entre la fecha del accidente cerebro- vascular; e16-11-2009 y la fecha de concesión de su incapacidad permanente (15-112010), lo cual representa un total de 375 días los que tardó en estabilizarse de sus lesiones, siendo los mismos 375 días los que debió permanecer impedido para desarrollar sus actividades habituales, de los cuales 17 días lo fueron con estancia hospitalaria, y siendo su situación médico-legal final la de curación con secuelas definitivas'.

4º El informe médico pericial aportado por la parte codemandada establece las siguientes consideraciones médico-periciales:

Don Pedro es un paciente que actualmente tiene 59 años, que el 06.11.2009 presenta un episodio de mareo, con sensación de movimiento del suelo, cortejo vegetativo (sudoración, vómitos), por lo que es

atendido en su domicilio por los servicios de urgencias que lo trasladan a urgencias del Hospital Severo Ochoa con el diagnóstico de vértigo periférico.

En urgencias se realiza una historia clínica completa del paciente, procediéndose a una anamnesis y exploración física, realización de pruebas complementarias (analíticas y electrocardiogramas seriados, TAC craneal) y administración de un tratamiento, con mejoría clínica. Permanece ingresado en este servicio hasta el día siguiente, siendo valorado periódicamente por diferentes médicos, que constatan una evolución favorable, así como la ausencia de una focalidad neurológica.

El diagnóstico de sospecha es un vértigo periférico, tanto por la sensación de giro de objetos como por la existencia de un nistagmus leve horizontal y la ausencia de imágenes patológicas agudas en el TAC cerebral, que se realiza de forma urgente. En este se visualiza un posible quiste y una zona de isquemia subaguda/crónica en la región frontoparietal izquierda. No se objetivan lesiones n imágenes sospechosas en el cerebelo.

El vértigo es una sensación de falta de estabilidad o de ubicación en el espacio. El paciente siente que las cosas dan vueltas a su alrededor o que es él quien gira alrededor de las cosas. Generalmente es de carácter rotatorio y se puede acompañar de manifestaciones llamadas vegetativas (náuseas, vómitos, sudoración).

El sentido del equilibrio está localizado en el oído interno, es el que nos da lo que se llama conciencia espacial, y las fuentes o vías de información que nos transmiten los eventuales cambios en esta relación son la vista (ojos), el laberinto posterior (ubicado en el aparato vestibular en el oído) y la sensibilidad propioceptiva en las articulaciones y músculos y la sensibilidad exteroceptiva táctil, todas relacionadas con el cerebelo, que forma parte del sistema nervioso central.

El vértigo puede ser subjetivo, cuando el paciente siente una falsa sensación de movimiento y refiere que su cuerpo gira con respecto a los objetos, y objetivo, cuando los alrededores de la persona parecen moverse pasados del campo de su visión (sensación de que los objetos giran a su alrededor).

El vértigo de origen central se caracteriza por ser continuo, dura días y no existen alteraciones auditivas ni hay síntomas neurovegetativos. Tiene un origen multifactorial: Esclerosis múltiple. Epilepsia. Cefaleas tipo migraña. Procesos tumorales que afecten al encéfalo a nivel del ángulo pontocerebelosos. Afectaciones vasculares, presentando síntomas neurológicos tales como una alteración del lenguaje, parálisis facial, diplopía, disartria, etc., e insuficiencia vertebro-basilar que afecta al tronco cerebral.

La aparición de un vértigo de origen central es lenta y progresiva, con una sensación de inestabilidad, manifestaciones vegetativas escasas y, sobre todo, una recuperación muy lenta y paulatina.

Vértigo de Origen Periférico

Se presenta como crisis súbitas y se acompaña de manifestaciones auditivas como la sensación de plenitud, disminución de la percepción al sonido (hipoacusia) y sensación de percepción de ruido o zumbidos (acúfenos), así como síntomas neurovegetativos (sudoración, aumento de la frecuencia cardiaca-taquicardia-, hipotensión y náuseas).

La aparición del vértigo periférico es brusca (ante cambios posturales, especialmente en el decúbito), con sensación de giro del entorno, hipoacusia, acúfenos y manifestaciones vegetativas exacerbadas.

Neuronitis vestibular

La neuronitis vestibular se presenta con vértigo grave y súbito que puede durar varios días. Aunque son comunes las náuseas y vómitos, no hay hipoacusia u otros signos neurológicos focales. Puede persistir inestabilidad residual por varias semanas después que el vértigo cedió, mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses.

Alrededor de 50 % de tales enfermos refieren infección de vías respiratorias superiores pocas semanas antes del inicio del vértigo.

El tratamiento es de sostén, y consiste en supresores vestibulares, como meclizina odiazepam; antieméticos; e hidratación adecuada para vómito prolongado. En casos graves se requiere hospitalización.

Por tanto, en la atención de urgencias el diagnóstico más probable es el de vértigo periférico, iniciándose el tratamiento correspondiente y dejando al paciente ingresado en observación. La evolución es favorable y el paciente es dado de alta hospitalaria al día siguiente, con un tratamiento y con la indicación de control por su médico de atención primaria. Al alta no existían síntomas ni signos que hiciesen sospechar un origen central o un accidente cerebrovascular. De hecho, el paciente es posteriormente evaluado por su médico de cabecera y por los especialistas en otorrinolaringología de otro hospital, que tampoco objetivan un cuadro clínico sospechoso de un origen central (hasta que se realiza una resonancia magnética).

El paciente es valorado dos días después por su médico de atención primaria, que mantiene el tratamiento indicado en urgencias. A los 5 días del alta hospitalaria la mujer refiere a su médico de cabecera que no tolera la medicación y que tiene media cara acorchada; se le recomienda acudir al hospital, pero no acude hasta 6 días después. La persistencia de la sintomatología y la aparición de un nuevo síntoma hacían recomendable que el paciente hubiese acudido a urgencias. Al no acudir no es posible determinar si se habría llegado a un diagnóstico más precoz y las secuelas posteriores hubieran podido ser menores. Cuando aparecen nuevos síntomas (trastorno sensitivo hemifacial) y a pesar de que su médico de cabecera le indica acudir de nuevo a urgencias, el paciente no acude.

El 18.11.2009 es valorado por los especialistas en otorrinolaringología del Hospital Central de la Defensa - Gómez Ulla, que mantienen el diagnóstico de vértigo periférico (neuronitis vestibular). Como parte del estudio de este síndrome se realiza una resonancia magnética cerebral en la que se observan lesiones isquémicas crónicas (no se visualiza ningún infarto agudo cerebeloso).

Posteriormente, a los 20 días del alta hospitalaria, el paciente ingresa en neurología del Hospital Central de la Defensa para el estudio del cuadro vertiginoso, que persiste, sospechándose un origen central tras objetivar un infarto cerebeloso en una resonancia magnética. El diagnóstico del infarto cerebeloso se realiza por la prueba de imagen (no objetivándose en el TAC previo), no pudiéndose sospechar por la clínica del paciente, es decir, tiene una presentación atípica.

No es posible determinar el momento en el que se produce el infarto cerebeloso ya que aunque este puede ser el origen del cuadro vertiginoso inicial, también pudo producirse posteriormente, cuando el paciente presenta nueva sintomatología (sensación de acorchamiento en la hemicara).

Tampoco es posible afirmar con total certeza que un diagnóstico más precoz del infarto habría permitido reducir las secuelas que presenta; de hecho, las secuelas, secundarias al infarto cerebeloso, son mayores que la clínica neurológica que presenta al ingresar en el servicio de neurología (durante el ingreso no existen alteraciones en la campimetría, ni alteraciones en las funciones superiores; tampoco se describe marcha atáxica, tan solo un ligero aumento de la base de sustentación).

Consideraciones generales sobre el accidente cerebrovascular

Un accidente cerebrovascular es una alteración de la función cerebral cuyo origen está en un problema de circulación sanguínea. El daño que se produce puede ser transitorio o permanente. Esta situación puede suceder cuando:

Un vaso sanguíneo se rompe, causando filtración de sangre dentro del cerebro y se denomina accidente cerebrovascular hemorrágico.Un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado y se denomina accidente cerebrovascular isquémíco. Este es el más frecuente.

Existen dos tipos:

Obstrucción del vaso por enfermedad de la pared vascular por ateroesclerosis y formación de un coágulo en el interior de ese mismo caso. Se denomina trombo cerebral.

Un coágulo que se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo

Finalmente, el paciente no era candidato a tratamiento fibrinolítico pues la puntuación en la escala NIH era de O.

Un accidente cerebrovascular es una alteración de la función cerebral cuyo origen está en un problema de circulación sanguínea. El daño que se produce puede ser transitorio o permanente. Esta situación puede suceder cuando:

Un vaso sanguíneo se rompe, causando filtración de sangre dentro del cerebro y se denomina accidente cerebrovascular hemorrágico.

Un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado y se denomina accidente cerebrovascular isquémíco. Este es el más frecuente.

Existen dos tipos:

Obstrucción del vaso por enfermedad de la pared vascular por ateroesclerosis y formación de un coágulo en el interior de ese mismo caso. Se denomina trombo cerebral.

Un coágulo que se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo hasta el cerebro y se denomina embolia. Las fuentes de estos émbolos pueden ser múltiples, siendo el más frecuente el corazón.

Representan en los países desarrollados la segunda causa de muerte (primera en la mujer) y uno de los condicionantes más importantes de incapacidad permanente tanto física como intelectual, además de ser la segunda causa de demencia. La mayoría se producen a partir de los 65 años. Cada año se producen en España 90.000 casos nuevos (es decir, un ictus cada hora). De los supervivientes, cerca del 40% quedarán con una incapacidad moderada o grave.

Síntomas

Los síntomas del accidente cerebrovascular dependen de qué parte del cerebro esté lesionada. En algunos casos, es posible que las personas ni siquiera se den cuenta de que sufrieron un accidente cerebrovascular (es lo denominado infarto cerebral silente).

Los síntomas del accidente cerebrovascular son, con más frecuencia, un desarrollo SÚBITO de lo siguiente: Debilidad o parálisis de un brazo, una pierna, un lado de la cara o cualquier parte del cuerpo. Disminución de la sensibilidad

Cambios en la visión. Lenguaje mal articulado, incapacidad para hablar o entender el lenguaje, dificultades para escribir o leer. Dificultad para deglutir o babeo. Pérdida de la memoria. Cambios en la personalidad. Alteraciones del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma). Movimientos incontrolables de los ojos o caída de los párpados. Inestabilidad de la marcha.

Signos y pruebas complementarias

En el diagnóstico de un accidente cerebrovascular, es importante conocer cómo se

desarrollaron los síntomas; estos pueden ser severos al comienzo del mismo o pueden progresar o fluctuar durante el primero o segundo día (accidente cerebrovascular en evolución). El accidente cerebrovascular se considera establecido cuando no se presenta más deterioro.

Durante el examen, se deben buscar alteraciones neurológicas, motoras y sensoriales específicas, ya que con frecuencia corresponden con precisión a la ubicación de la lesión del cerebro.

Las pruebas complementarias se llevan a cabo para determinar el tipo, la localización y la causa del accidente cerebrovascular y descartar otros trastornos que pueden ser responsables de los síntomas. Se debe realizar una prueba de imagen del sistema nervioso central, TAC craneal y/o Resonancia magnética craneal para determinar si el accidente cerebrovascular fue causado por sangrado (hemorragia) u otras lesiones y definir el lugar y extensión del accidente cerebrovascular.

IV.- CONCLUSIONES MÉDICO-PERICIALES

Primera: Don Pedro , de 59 años, ingresa en urgencias del Hospital Severo Ochoa el 06.11.2009 por un cuadro de mareo, con sensación de movimiento del suelo y cortejo vegetativo (sudoración, vómitos).

Se realiza una historia clínica completa del paciente, con una exploración física y neurológica y realización de pruebas complementarias (analíticas y electrocardiogramas seriados, TAC craneal), diagnosticándose un vértigo periférico.

Se inicia el tratamiento correspondiente y se deja al paciente ingresado en observación, siendo la evolución favorable, por lo que es dado de alta hospitalaria al día siguiente.

Al alta no existían síntomas ni signos que hiciesen sospechar un origen central o un accidente cerebrovascular.

Cuando aparecen nuevos síntomas (trastorno sensitivo hemifacial) y a pesar de que su médico de cabecera le indica acudir de nuevo a urgencias, el paciente no acude.

El paciente no era candidato a fibrinolisis pues la puntuación en la escala NIH era de O.

Segunda: veinte días después se diagnostica un infarto a nivel del cerebelo. Aunque este pudo ser el origen del cuadro vertiginoso, no es posible determinar el momento en el que se produce el infarto cerebeloso.

Tampoco es posible asegurar que un diagnóstico más precoz del infarto cerebeloso habría permitido reducir las secuelas del paciente, ya que parte de las mismas se desarrollan tras el diagnóstico del infarto.

V.- CONCLUSIÓN FINAL

La atención prestada a Don Pedro , en relación con el diagnóstico y tratamiento de un cuadro vertiginoso, en el Hospital Severo Ochoa, fue acorde a la Lex Artis ad hoc, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial'

SÉPTIMO.-Recordar que en las reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente' - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que 'la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible' -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como se declaraba en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , en la que, refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , se decía que ...'En el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 .

Y conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( Sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Sentencia del Tribunal Supremo, sección 4, del 14 de Junio del 2011 ( ROJ: STS 3510/2011 ) con cita de la sentencia de 9 de diciembre de 2008 , dictada en el recurso de casación núm. 6580/2004 , expresa que, 'constituye jurisprudencia consolidada que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, o como dice la sentencia de 18 de octubre de 2005 , la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración por lo que no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa; en el mismo sentido la sentencia de 7 de septiembre de 200, entre otras muchas'; añade, después de ello, repetimos, que 'en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, a que alude la jurisprudencia ( Ss. 20-9-2005 , 4-7-2007 , 2-11-2007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que, como señala la citada sentencia de 4 de julio de 2007 , obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica'.

De todo ello resulta que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de conocimientos técnicos- médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado. Y en la valoración de las pruebas periciales el Tribunal no debe limitar su examen a las conclusiones que se recogen en los informes periciales aportadas por las partes enfrentadas dado que pueden existir también informes técnicos elaborados en el seno del expediente administrativo cuyas conclusiones y consideraciones, así como exposición de hechos, puede ser de gran relevancia para la adopción de la solución procedente.

Se observa así en el supuesto que nos ocupa, que del resulto de todas las pruebas practicadas en esta Sede, documental, pericial y testifical, cohonestadas con el contenido de los informes de los Servicios Médicos referenciados, no se aprecian indicios de tal deficiencia, pues respecto a tal facticidad, prueba alguna se ha llevado a cabo por el recurrente que determine los hechos narrados en su demanda, en concreto, de la existencia de una falta de lex artis en el tratamiento ofrecido por el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa. En concreto, se observa que no se genera el necesario nexo causal, pues el inicial diagnóstico de vértigo periférico, fue el mismo apreciado por el Hospital Gómez Ulla al que decide libremente acudir días después el paciente, siéndole en ambos casos diagnosticada la misma pauta de tratamiento con Dogmatil. Nótese que el paciente ofrecía en ambas asistencias médicas en uno y otro hospital, los mismos síntomas que determinan conforme la literatura medica el pronóstico de vértigo periférico, frente al de vértigo de origen central, y así: el paciente no presenta alteraciones auditivas ni síntomas neurovegetativos; por el contrario, presenta según los informes periciales aportados, un estado somnoliento y con vómitos, con sensación de movimiento del suelo y cortejo vegetativo (sudoración y vómitos); refiere ya en el Hospital Gómez Ulla un síndrome vertiginoso con giro corporal, ya desde el día 6 de su ingreso en Servicio de Urgencias de Severo Ochoa, con cefalea difusa e hipoacusia crónica, apreciándose en audiometría una leve hiperreflexia de laberinto derecho, diagnosticándose así una neuronitas vestibular, que es uno de los tipos de vértigo de tipo periférico. Como explica el dictamen de la codemandad, el vértigo de origen central se caracteriza por no conllevar alteraciones auditivas, que sí tenía empero el paciente, y no mostrar signos o síntomas neurovegetativos, que sin embargo, si padecía aquél, siendo este último de lenta y paulatina recuperación, lo que tampoco acaeció en el paciente pues tras su diagnóstico y tratamiento en Severo Ochoa, el día 7 de noviembre, un día después de su ingreso, cursa con mejoría clínica evidente, como consta en su historia clínica. Y así también es apreciado en el Gómez Ulla, como se ha expresado.

Se diferenció así conforme lex artis un vértigo periférico ante la posibilidad de un vértigo central, dado que no se apreció lesión del sistema nervioso central de las pruebas diagnosticas que le fueron practicadas, entre ellas, TAC craneal, siendo que los hallazgos encontrados corresponden a lesiones crónicas, incluida la situada en el hemisferio cerebeloso derecho, de forma que al momento del alta, día 7 de noviembre de 2009, no existían síntomas ni signos que hicieran sospechar de un origen central o accidente cerebrovascular, diagnóstico, que como también la Sala ya ha expresado, coincide con el del resultado de la posterior evaluación en Hospital Gómez Ulla.

Entre tanto, el paciente, afectado el día 12 de noviembre de 2009 de hemicara izquierda acorchada, no acude, como se le indica por el Servicio de Atención Primaria, a través de llamada efecutada por su esposa, a que le sea prestada en tales momentos atención médica, hasta el día 18 de noviembre en que acude a Gómez Ulla, médico de atención que primaria, que como ha testificado en esta Sede, no recordando empero la concreta consulta y paciente, asevera que no debió en este caso ser alarmista con el resultado del TAC que le fue mostrado por aquél, y que si hubiera considerado en la consulta de tales momentos, día 9 de noviembre de 2009, que el paciente se encontraba en una situación de urgencia, le hubiera advertido, pero no lo hizo, y siendo además incapaz de interpretar un TAC, siendo que la anotación en su historia clínica en tal Servicio de Atención Primaria, que refiere la existencia de una imagen hipodensa redondeada en hemisferio izquierdo, está copiado de la salió del hospital, trasladándolo así a su historia clínica; manifestando igualmente que ante llamada de la esposa le indicó irse al hospital.

Por tanto, a juicio de la Sala se realizó un correcto diagnóstico de vértigo periférico (neuronitas vestibular), mantenido en el Hospital Gómez Ulla, con idéntico tratamiento en ambos casos. El posterior diagnóstico de infarto cerebeloso fue emitido en fecha ya posterior, día 27 de noviembre, tras RM y TAC, que evidenciaron nuevamente lesiones isquémicas crónicas frontoparietales izquierdas, sin que se describan lesiones en cerebelo, siendo en RMN en la que aparece además el pequeño infarto cortical en hemisferio cerebeloso derecho, hallazgos que sin diversos y distintos a los encontrados el día 8 de noviembre de 2009, y que por tanto, no podían haber sido diagnosticados en tal momento. La sintomatología presentada ab initio no era la propia de un accidente cerebrovascular, y no era sospechable dada la clínica que presentaba, y aunque éste pudo ser origen del cuadro vertiginoso, no es posible determinar el momento en que se produce el infarto cerebeloso, ni tampoco, como establece la pericia de la codemandada, es posible asegurar que un diagnóstico más precoz del dicho infarto habría permitido reducir las secuelas del paciente, pues parte de las mismas se desarrollan tal el diagnóstico de infarto.

La Sala considera la adecuación de dicho informe por su contenido técnico acertado, frente al informe pericial aportado por el demandante, emitido por facultativo no especialista en la reama de Neurología, apreciándose así éste en su informe la existencia de una sintomatología neurológica el día 6 de noviembre de 2009, cuando por el contrario no se recoge tal extremo en el informe de urgencias, sin que tampoco el paciente fuera acreedor de tratamiento fibrinolítico, como así también se expresa en el informe emitido por el Dr. Raúl ( se le podía haber proporcionado a su juicio tratamiento fibrinolítico para recanalizar la arteria cerebelosa alterada). No puede así determinarse la persistencia desde el día 6 de noviembre de 2009, de una sintomatología acorde con el infarto cerebeloso acaecido posteriormente, sin en su caso, ante la aparición de nuevos síntomas a partir del día 12, el interesado acudiera a hospital, acudiendo sólo el día 18. Los síntomas por los que fue atendido el día 6 no incluía episodios convulsivos, como se pretende ahora narrar por el actor, sino únicamente los ya expresado, cefaleas, mareo, vómitos.

En conclusión, la actuación fue conforme lex artis, sin pérdida de oportunidad, utilizándose los medios técnicos y diagnósticos pertinentes al caso, realizándose las actuaciones médicas que conforme el estado de la medicina y los padecimientos instaurados, eran recomendables según la misma y conforme la correspondiente literatura médica. Procede en todo ello la plena desestimación del presente recurso.

OCTAVO.-De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 139.1 LJCA no concurren motivos para hacer un pronunciamiento en materia de costas, según el tenor del art. 139.1 de la Ley Jurisdiccional .

VISTOSlos preceptos citados y demás normas de procedente aplicación,

Fallo

que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso administrativo número 1054/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sra. Montero Rubiato, en nombre y representación de DON Pedro , contrala resolución presunta de la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid derivada del expediente administrativo nº NUM000 de responsabilidad patrimonial seguido a instancia del ahora recurrente e iniciado con fecha 5 de noviembre de 2010, declarando que el acto administrativo recurrido es ajustado a derecho, el que se confirma en todos sus extremos; sin hacer expresa condena sobre las costas procesales causadas en la tramitación de este juicio.

Notifíquese a las partes la presente resolución indicándoles que contra la misma no cabe interponer recurso de casación.

Así, por esta nuestra sentencia de la que se llevará testimonio a las actuaciones, definitivamente lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 5 de mayo de 2014, de lo que, como Secretario, certifico.