Sentencia Administrativo Nº 328/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1294/2011 de 05 de Mayo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2011/0003591

Procedimiento Ordinario 1294/2011

Demandante:D./Dña. Evangelina y D./Dña. Genaro

PROCURADOR D./Dña. SILVIA MARIA CASIELLES MORAN

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

NOTIFICACIONES A: PUERTA DEL SOL, 0007 C.P.:28013 Madrid (Madrid)

QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

S E N T E N C I A Nº 328/2014

Ilmas. Sras.:

Presidente:

Dª. Ana María Aparicio Mateo

Magistrados:

Dª. María del Camino Vázquez Castellanos

Dª. Francisca María Rosas Carrión

Dª. Mar Fernández Romo

_____________________________________________

En la Villa de Madrid, a 5 de mayo de 2014.

VISTOel recurso contencioso administrativo número 1294/11seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por la Procuradora doña SILVIA MARIA CASIELLES MORAN, en nombre y representación de doña Evangelina y don Genaro , contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial por ellos presentada el día 22 de mayo de 2009 al Servicio Madrileño de Salud, de la Comunidad de Madrid, en concepto de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios por ellos sufridos como consecuencia del que considera defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, por importe de 300.500 euros.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el LETRADO DE LA COMUNIDAD DE MADRID y codemandada QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA representada por el Procurador don FRANCISCO JOSE ABAJO ABRIL.

Antecedentes

PRIMERO .- Interpuesto el recurso, se reclamó el Expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara Sentencia estimando el recurso contencioso- administrativo interpuesto.

SEGUNDO .- El Letrado de la Comunidad de Madrid, en representación de la Administración demandada y la codemandada QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador don FRANCISCO JOSE ABAJO ABRIL, contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.

TERCERO. -Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 30 de abril de 2014, fecha en la que han tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO .-El presente recurso contencioso-administrativo, interpuesto por doña Evangelina y don Genaro , se dirige contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial por ellos presentada el día 22 de mayo de 2009 al Servicio Madrileño de Salud, de la Comunidad de Madrid, por los daños y perjuicios por ellos sufridos como consecuencia del que considera defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, por importe de 300.500 euros, y con motivo del nacimiento de su hija Marí Juana .

Frente a la citada resolución desestimatoria se alzan en esta instancia jurisdiccional solicitando se anule el acto administrativo recurrido y se reconozca la responsabilidad patrimonial en la que ha incurrido la Administración demandada indemnizándoles en la cantidad solicitada al considerar que se ha producido un defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid. En apoyo de su pretensión, y en esencia, alegan en su escrito de demanda y sostienen en sus conclusiones, lo siguiente:

- que son los padres de la menor Marí Juana , nacida en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Móstoles el día 29 de junio de 2008;

-que doña Evangelina , de 35 años de edad, secundigesta (G2-P1-A0-V1), con antecedentes de cesarea anterior por no progresión, ingresó en el mencionado Servicio el día 29 de junio de 2008 con una gestación de 39 semanas de amenorrea con presentación cefalica y síntomas de parto.

- que el comienzo del parto fue espontáneo a las 08,15 horas del día 29 de junio de 2008, y se efectuó una rotura artificial de la bolsa amniotica a las 08,15 horas, con líquido claro.

- que tras la salida de la cabeza fetal mediante fórceps se produce distocia de hombros, realizándose la maniobra de Mc Roberts, sin éxito, e intentándose la maniobra de Rubín con extracción muy dificultosa de hombros. Según consta en el Partograma: 'Al extraer hombros, dificultad en la extracción produciéndose distocia de hombros. Se realizan maniobras de Mc Roberts sin resultado. Se intentó rotación de hombros - maniobra de Rubin-. Revisión del canal blando del parto con desgarro en el ángulo cervical izquierdo'.

- Como consecuencia de la lesión sufrida por Marí Juana fue ingresada en el Servicio de Neonatología del mencionado centro el día 29 de junio de 2008. Fue dada de alta el día 4 de julio de 2008 con los siguientes diagnósticos: 'Recién nacida a término de peso adecuado a la edad gestacional (3.680 gr.). Parálisis braquial derecha completa.'

- El día 15 de octubre de 2008, la menor fue intervenida quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Pediatrica del Hospital Universitario La Paz por su parálisis braquial obstétrica derecha, bajo anestesia general. Se efectuó sutura C5 a tronco superior con nervio sural izquierdo y neurotización de supraescapular con nervio accesorio.

- El día 6 de octubre de 2008, la Conserjería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid, reconoció a la menor Marí Juana un grado de minusvalía de un 44% por 'Monoparesia M.S.D. por lesión del Plexo Braquial'.

- Estiman los actores que la hoja de partos ha sido manipulada y que en una primera escritura se puede leer con nitidez: 'Fórceps en III plano en °TIA para alivio de expulsivo. Al extraer hombros dificultad en la extracción, produciéndose distocia de hombros. Se realiza maniobra de Mc Roberts con resultado. Revisión del canal blando del parto. Desgarro en ángulo cervical izquierdo por la sutura. Desgarro de episiotomía en cara derecha lateral de vagina. TR normal. Se deja taponamiento. Se extrae hemograma y se comienza con Tusep 1 gr/IU/6 horas; que sobre este texto inicial, fácilmente descifrable y descrito de forma comprensible y sistemática, se introduce, con otro tipo de grafía, las siguientes 'modificaciones':

1ª) En donde decía Fórceps en III plano, se corrige a: ' Fórceps en III-IV plano'.

2ª) En donde decía ' Maniobra de Mc Roberts con resultado', se modifica a ' sin éxito'.

3ª) La introducción 'ex novo', con otra grafía: 'Se intenta rotación con dificultad ( Maniobra de Rubín)'

- Afirman que todo hace suponer que la única maniobra obstetricia para desimpactar el hombro anterior del recién nacido de la sínfisis del pubis materno fue una maniobra de Mc Roberts con una intempestiva tracción de la cabeza fetal con la consiguiente avulsión del plexo braquial, lo que se pone en evidencia por la 'manipulación' de la hoja de parto.

- También expresan que llama la atención la ausencia de un documento de consentimiento informado para la práctica del parto y, fundamentalmente, para la utilización de un fórceps en III plano con una duración del periodo expulsivo de solo 30 minutos con anestesia.

- A la vista del contenido de la historia clínica estiman los actores que la única maniobra obstetricia para desimpactar el hombro anterior del recién nacido de la sínfisis del pubis materno fue una maniobra de Mc Roberts con una intempestiva tracción de la cabeza fetal con la consiguiente avulsión del plexo braquial, y que la 'manipulación' de la hoja de parto parece ponerlo en evidencia; que donde decía Fórceps en III plano se corrige a Fórceps en III-IV plano, siendo que está absolutamente contraindicado su uso en plano III, motivo por el cual se ha realizado dicho añadido, y que donde decía 'Maniobra de Mc Roberts con resultado', se modifica a 'sin éxito' y se introduce 'ex novo', con otra grafía: 'Se intenta rotación con dificultad (Maniobra de Rubin)'

- Continúa afirmándose que según una abundantísima literatura médica es evidente que la lesión del plexo braquial de la menor se produjo por las inadecuadas maniobras de deseimpactación del hombro anterior del feto lo que produjo una avulsión del plexo braquial, y que dicha lesión pudo haber sido evitada y habida cuenta que el pH del feto era 7.19 dejaba un amplio margen de tiempo para efectuar de forma reglada, sistemática e inocua maniobras obstétricas; que es evidente que las concretas maniobras obstétricas llevadas a cabo por los facultativos no fueron las correctas ni para solucionar la distocia de hombros ni para evitar la lesión del plexo braquial, y que la lesión que padece la menor es consecuencia del estiramiento excesivo de las raíces nerviosas para desatascarla del sínfisis del pubis materno, siendo esa excesiva tracción lo que provocó sus secuelas.

- que observandose determinadas deficiencias tales como tachaduras se produce uno de los supuestos en los que la jurisprudencia del Tribunal Supremo predica una inversión de la carga de la prueba de tal manera que es la Administración sanitaria la parte que tiene que acreditar que ajustó su actuación a las exigencias de la Lex Artis.

Por su parte la COMUNIDAD DE MADRID, Administración demandada, así como QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, se oponen a la estimación de la demanda alegando, básicamente, que la actuación sanitaria cuestionada se ajustó en todo momento a buena praxis médica y que no concurren, por tanto, los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial al no existir actuación antijurídica.

SEGUNDO. - Como recuerda en innumerables sentencias el Tribunal Supremo, entre otras muchas la dictada el 20 de julio del 2011 , ' el régimen de responsabilidad patrimonial de la Administración en el Derecho español, con fundamento en el artículo 106 de la Constitución Española , se presenta como uno de los más avanzados en el Derecho Comparado en el sentido de configurar un régimen de responsabilidad objetiva y directa de las Administraciones Públicas ( STS de 13 de marzo de 1989 , 23 de octubre de 1990 , por todas), que se exige no sólo en los casos de funcionamiento anormal del servicio público (entendido éste en sentido amplio como toda actividad que se desarrolla en el ámbito de la organización administrativa, no en el sentido restringido de prestación ofrecida al público, STS de 28 de enero de 1993 , 23 de marzo de 1992 , 28 de mayo de 1991 , 10 de junio de 1986 , por todas, rindiendo con ello a la concepción de la doctrina francesa del servicio público) sino también en los de funcionamiento normal, lo que permite excluir únicamente la fuerza mayor, pero no el caso fortuito.

En el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria esta Sala y Sección en sentencias entre otras las de 27.11.2002 , 20.11.2002 , 17.1.2001 , y el Tribunal Supremo entre otras, como las de 9.3.1998 , 14.10.2002 , 19.7.2004 , han venido proclamando que la obligación del profesional médico es siempre de medios, no de resultados; siendo así que la jurisprudencia ha descompuesto esta obligación en los siguientes deberes: A/ Utilizar cuantos medios conozca la ciencia médica y estén a su disposición en el lugar donde se produce el tratamiento, realizando las funciones que las técnicas de la salud aconsejan y emplean como usuales. B/ Informar al paciente del diagnóstico de la enfermedad y del pronóstico. C/ Continuar el tratamiento al enfermo hasta que pueda ser dado de alta advirtiendo de los riesgos de abandono del tratamiento.

A ello debe unirse la muy consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en STS como las de 19.7.2004 , 14.10.2002 , 22.12.2001 , 7.6.2001 , (y que resulta también de la Doctrina del Consejo de Estado) según la cual, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha 'lex artis' respondería la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado.

Y también hemos dicho que el criterio de la 'lex artis' es un criterio de normalidad de los profesionales que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida o 'lex artis'. Este criterio es fundamental, pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dicha 'lex artis'. De exigirse sólo la existencia de la lesión se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento como sería la excesiva objetivación de la responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión efectiva sin la exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la 'lex artis'. Y todo ello sobre la base de la aplicación de criterios de causalidad adecuada a la hora de determinar dicha relación de causalidad entre el daño producido y la actuación desempeñada ( STS de 28.11.1998 , SAN de 24.5.2000 , por todas)'.

TERCERO.- Debemos también recordar en este punto que conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( Sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( sentencias de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

Aunque lo anterior parece dar la razón al recurrente cuando afirma lisa y llanamente que en todo caso corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

La sentencia del Tribunal Supremo de 14 de junio del 2011 también nos recuerda lo siguiente: 'En esta línea, por expresar la idea de moderación en el ámbito sanitario de la exigencia de prueba del nexo causal en aplicación de aquella regla de la facilidad probatoria, es oportuna la cita de nuestra sentencia de 9 de diciembre de 2008, dictada en el recurso de casación núm. 6580/2004 , pues en ella, después de reflejar lo que es regla general, expresando que 'constituye jurisprudencia consolidada que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, o como dice la sentencia de 18 de octubre de 2005 , la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración por lo que no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa; en el mismo sentido la sentencia de 7 de septiembre de 200, entre otras muchas'; añade, después de ello, repetimos, que 'en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, a que alude la jurisprudencia ( Ss. 20-9-2005 , 4-7-2007 , 2-11-2007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que, como señala la citada sentencia de 4 de julio de 2007 , obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica'.

Amén de ello, tampoco es ocioso, dado el tenor de alguno de los argumentos de la parte recurrente, recordar que la relación causal no necesariamente ha de ser directa, inmediata y exclusiva, ya que puede aparecer bajo formas mediatas, indirectas y concurrentes.

CUARTO.- Pues bien pasamos a analizar las pruebas que se han producido en el caso que venimos analizando a fin de acreditar las aseveraciones contenidas tanto en el escrito de demanda como en los escritos de oposición, habiéndose practicado las pruebas solicitadas por las partes.

Consta en autos como prueba pericial médica la practicada a instancia de la compañía aseguradora de la administración demandada dado que la prueba pericial médica solicitada inicialmente por la actora, mediante la designación de un perito por insaculación, no fue finalmente practicada al no haberse realizado la provisión de fondos. Por otra parte, consta en el expediente administrativo la historia clínica de la paciente, y como informe técnico, el elaborado por la inspección sanitaria así como otros elaborados por los servicios intervinientes en la atención de la paciente, en concreto, el informe emitido por la Dra. Josefa , el informe emito por la Dra. Regina (Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital), y el emitido por la Dra. María Purificación .

En cuanto al informe pericial aportado por la codemandada, esta está representada por el informe emitido por la médica especialista en Ginecología y Obstetricia, Dra. Clemencia , en el que se concluye que la asistencia sanitaria prestada a la Sra. Evangelina en el momento del parto de su hija Marí Juana , fue correcta y ajustada a la lex artis ad hoc y que la complicación que apareció se trata de una complicación impredecible e inevitable, ajena a la praxis médica, como es la distocia de hombros que constituye, además, una urgencia médica.

Como es bien conocido por las partes en conflicto, las alegaciones sobre negligencia médica, como es el presente caso, deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas habida cuenta de que estamos ante una cuestión eminentemente técnica siendo necesario que se aporten al tribunal los conocimientos técnicos-médicos necesarios en los que apoyarse a fin de zanjar el asunto planteado y que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de dar solución al conflicto planteado. En este objetivo tampoco debe ser descartado, de plano, el contenido de otros informes técnicos emitidos en el curso del expediente tramitado a consecuencia de la reclamación administrativa, informes que normalmente están representados por el realizado por la inspección sanitaria y al que suelen anteceder otros informes realizados por los distintos médicos o servicios sanitarios intervinientes en el proceso médico asistencial del paciente.

QUINTO. - Este Tribunal ha llevado a cabo una valoración conjunta de las alegaciones y razonamientos jurídicos que se contienen tanto en la demanda como en los escritos de oposición, prueba practicada, especialmente la documental y pericial, para llegar a la conclusión, por unanimidad, de que en modo alguno puede prosperar la acción jurisdiccional ejercitada.

Debemos comenzar el informe elaborado por la inspección sanitaria, de 16 de febrero de 2012 en el que se concluye que no se ha producido una mala praxis en la atención del parto en el curso del cual se produjeron las lesiones que padece la hija de los actores. Este informe refleja las siguientes consideraciones:

' La distocia de hombros es una de las más serias complicaciones del parto que causa una morbilidad materna y/o fetal, en más del 30 % de los casos.

Se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresión del parto al no producirse el descenso de los hombros por el canal del parto. El hombro anterior del feto tropieza con la sínfisis del pubis de la madre y queda atrapado o acabalgado por esta. Se caracteriza por:

Es infrecuente: Su incidencia es baja, pues oscila entre un 0,6 y 1,4% de los partos vaginales (dependiendo de las diferentes definiciones de Distocia de Hombros que aplican los autores de estos estudios.

Es impredecible: Se ha demostrado que la identificación real de casos individuales antes del hecho es imposible, aunque existen diversos factores de riesgo estadísticamente asociados con lo distocia de hombros, como:

El crecimiento fetal aumentado (macrosomía fetal)

La obesidad materna y/o ganancia ponderal excesiva en lo gestación.

La Diabetes materna

Los embarazas prolongados (postérmino)

Un periodo expulsivo de evolución lenta

No obstante, en un 50% de las distocias de hombro, no se encuentran factores de riesgo para la misma.

Además, pese a la correcta realización de las maniobras correctoras de la distocia, el feto puede sufrir lesiones secundarias como la parálisis braquial.

Tiene una alta morbilidad neonatal, (más del 30% de las casos de distocia). Las lesiones fetales son el resultado no infrecuente de la distocia de hombros pero también pueden ocurrir a pesar de la aplicación correcta de las maniobras y de la experiencia o destreza del asistente.

Las lesiones fetales más importantes que produce son:

Las lesiones del plexo braquial (Parálisis Braquial). Se produce en un 16% de los casos de distocia de hombros.

Sin embargo se ha demostrado que en un 50% de las parálisis braquiales en neonatos no existen antecedentes departo con distocia de hombros. Es decir, que un 50% de esas parálisis aparecen tras un parto normal o tras una cesárea.

La encefalopatía hipóxica-hisquémica con daño neurológico.

La hipoxia fetal, con sus secuelas neurológicas y de otros órganos está relacionada con la condición previa del feto, y el tiempo que se tarda en resolver la distocia.

Ocurre porque la cabeza fetal se encuentra ya en el exterior, pero el feto no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax. Esta situación totalmente imprevisible e impredecible obliga a actual al médico con celeridad.

Por consiguiente el profesional que asiste el parto tiene solo un par de minutos para decidir y realizar las maniobras de extracción del feto.

Tratamiento de la distocia de hombros.

Existen unas maniobras específicas para tratar de desenganchar el hombro fetal. Las más utilizadas y recomendables son la Maniobra de McRoberts y, si fracasa, la Maniobra de Rubín.

Existen otras maniobras en caso de no resultar efectiva estas, pero son más cruentas y traumáticas para el feto y para la madre.'

Los hechos que se discuten se desarrollaron, tal y como refleja el médico inspector en su informe, de la siguiente manera:

' Exploración al ingreso: Se trata de una gestación única, de situación longitudinal y presentación cefálica (vértice). Placenta no previa 'en posterior'. Bolsa amniótica íntegra. Cérvix con dilatación de 2-3 cm, borramiento del 80%, consistencia media, posición centrada, plano 1. Registro cardiotocográfico externo: Reactiva a 140 lat./min, dinámica regular. Tonos fetales normales (R.A.F. positivo), ecografía dentro de la normalidad.

A las 8,15 horas, comienza el parto de manera espontánea (dilatación de 3-4cm, borramiento del 80%, consistencia blanda, posición centrada, plana 1, indice de Bishop de 9 puntos.

La paciente desea intentar parto vaginal, por la que es trasladada a la 'Sala de Dilatación'. Rotura artificial de la bolsa amniótica a las 8,25 horas. Se aplica monitorización biofísica y bioquímica. A las 10 horas se administra anestesia epidural.

A las 14 horas se realiza ph intraútero con resultado normal (7,30)

A las 15,30 horas comienza la fase expulsiva (dilatación de 10 cm). En plano III/IV se aplica Forceps sin incidencias para 'alivio expulsivo', extrayéndose la cabeza fetal sin dificultad.

Tras la salida de la cabeza fetal se produce Distocia de hombros, por lo que se realiza 'maniobra de Mc Roberts' sin resultado. A continuación Se intenta la rotación manual de hombros ('maniobra de Rubin') lográndose la extracción de los hombros con mucha dificultad y tras desgarro del canal blando del parto. El periodo expulsivo ha durado 30 minutos. El neonato es hembra, pesa 3.680 gr, test de Apgar: 5-9, pH sangre cordón: 7,19. Reanimación tipo III.

El alumbramiento (expulsión de placenta y anejos) se produce en 10 minutos. Placenta normal (760 gr), cordón corto.'

También refiere el informe de la inspección sanitaria que la nacida fue ingresada ese mismo día en el Servicio de Neonatología del citado Hospital siendo dada de alta el día 4 de julio con el diagnóstico de recién nacida a término, de peso adecuado a la edad gestacional (3680 g), parálisis braquial derecha completa, siendo intervenida el día 15 de octubre de 2008 por el servicio de cirugía pediátrica del hospital universitario La Paz por su parálisis braquial obstétrica.

En relación con la consideración que vierten los reclamantes según la cual el daño que sufre su hija se produjo como consecuencia de las inadecuadas maniobras de desinpactación del hombro anterior del feto durante el parto, lesión que estiman pudo haberse evitado de haberse seguido escrupulosamente las maniobras obstétricas oportunas, en mayor medida si el pH del feto era 7,19, que dejaba un amplio margen de tiempo para efectuar dichas maniobras, el Médico Inspector rechazando dicha consideración, afirma que la misma delata un total desconocimiento de la materia, pues ese parámetro no es válido cuando la cabeza fetal ha sido ya expulsada y el neonato ha pasado a oxigenarse mediante su respiración; que el neonato atrapado por la distocia no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax y esta situación obliga a actuar al médico con celeridad pues solo se dispone de un par de minutos para realizar las maniobras para extracción del feto, y que de actuarse con más lentitud es posible (aunque no seguro) que se hubiera evitado la parálisis braquial, pero nos encontraríamos entonces con una niña con graves problemas neurológicos como la parálisis cerebral por hipoxia; que el pH registrado de 7,19, además de delatar sufrimiento fetal, es el correspondiente a la sangre del cordón tras el alumbramiento, siendo que el pH normal debe oscilar entre 7,25 y 7,35.

Según dicho informe se trata del parto de una mujer secundigesta, cuyo anterior parto se realizó mediante Cesárea por 'no progresión', lo que justifica la utilización del fórceps en prevención de una rotura de útero por dehiscencia de la sutura de entonces; el seguimiento y control del embarazo ha sido realizado correctamente sin apreciarse alteraciones de interés en las 9 revisiones Tocoginecológicas realizada, (con excepción de una 'amenaza de aborto' en la sexta semana, resuelta sin mayores problemas) y en las 3 Ecografías de control realizadas durante su embarazo; no existían criterios para realización de una nueva cesárea y la parturienta, según consta en uno de los informes de su Historia Clínica, expresó su deseo de tener el parto vía vaginal.

En sus conclusiones expresa el informe lo siguiente:

I. La distocia de hombros es una complicación que ocurre de manera fortuita e impredecible en un pequeño porcentaje de todos los partos por vía vaginal.

II. Que las maniobras efectuadas para corregir la distocia de hombros son las correctas e internacionalmente reconocidas para lo solución de este problema

III. Que aún aplicando correctamente estas maniobras, existe un pequeño porcentaje de neonatos que no se libran de las lesiones del plexo braquial consecuentes a la distocia.

IV. Que, por tanto, las acusaciones sin más de negligencia y mala praxis en la desimpactación del hombro encajado del feto carecen de fundamento y constituyen un auténtico juicio de valor....'

En la documentación que compone el expediente administrativo, como más arriba hemos dicho obran incorporados al mismo sendos informes elaborados en el seno de los servicios implicados en el presente proceso asistencial, debemos también citar el contenido de otros informes técnicos, así, el informe elaborado por Doña. Regina en relación a la distocia de hombros afirma en su informe que ' en un 50% de las distocias de hombro no se encuentran factores de riesgo para la misma, y pese a la correcta realización, en técnica y tiempo, de las maniobras indicadas, el feto puede sufrir lesiones secundarias a la propia distocia de hombros. Las lesiones del plexo braquial ocurren en un 16%',términos en los que de modo análogo se expresa el informe de Doña. María Purificación tal y como obra en el folio 173 del expediente administrativo.

En relación a lo acontecido en el momento del parto, las decisiones adoptadas figuran descritas por Doña. Regina así como por Doña Josefa y María Purificación en sus informes, y, en concreto, se dice lo siguiente:

'El parto tuvo lugar el 29/6/08 a las 15:30 h mediante fórceps tipo Kielland aplicado en 011A cuando la presentación se encontraba en 111-1V plano por ayuda en expulsivo. El fórceps fue aplicado sin incidencias y se extrajo sin dificultad la cabeza fetal. El peso fetal fue de 3680 gr.

Tras la salida de la cabeza fetal, se produjo una distocia de hombros, situación descrita en toda la literatura médica como no previsible, sobre todo en fetos no macrosómicos (feto macrosómico es aquel que se encuentra por encima de 4500gr).

La distocia de hombros precisa de maniobras secuenciales para resolver la situación. En primer hipar se realizó maniobra de Mc Roberts, que consiste en la flexión extrema de los muslos sobre el abdomen materno lo que rectifica la lordosis lumbar, abre la pelvis y facilita el descenso y salida del feto en el 42% de los casos.

Tras la aplicación de ésta maniobra sin éxito, se realizó la maniobra de Rubín, que consiste en introducir la mano de obstetra en vagina colocándola detrás del hombro posterior fetal notando dicho hombro a anterior.

Con dicha maniobra se consiguió la extracción fetal.'

SEXTO.- Debemos citar a continuación el contenido del informe aportado por la codemandada y elaborado por la perito Dra. Clemencia , en el que se concluye que la parálisis braquial derecha que presentó la recién nacida fue secundaria a la aparición de una distocia de hombros, y que se trata de una complicación que surgió de forma inesperada sin sospecharse durante la evolución del trabajo de parto, que transcurrió sin incidencias, y cuando aconteció se resolvió utilizando las maniobras habituales de forma reglada, por lo cual afirma que la dirección y asistencia al parto en todo momento fue correcta y ajustada a la lex Artis ad hoc.

En dicho informe se formulan las siguientes consideraciones:

'Primera: El trabajo de parto en esta paciente se inició y transcurrió sin signos de alarma que contraindicaran el parto vaginal. No se pudo sospechar la distocia de hombros que apareció tras la extracción de la cabeza fetal.

Segunda: Se realizó patio operatorio con fórceps para abreviar expulsivo. En el caso de esta paciente se daban tanto las condiciones necesarias para la aplicación del fórceps como la indicación: abreviar expulsivo. En este caso estaba indicado abreviar el expulsivo fetal por antecedentes de cesárea anterior y por la presencia de desaceleraciones variables en el registro cardiotocográfico, con riesgo de pérdida de bienestar fetal.

Tercera: Dentro de las complicaciones fetales por la aplicación del fórceps, no existe la parálisis braquial. El fórceps se utiliza para la extracción de la cabeza fetal, la parálisis braquial ocurre secundariamente a la dificultad para extraer los hombros asociada a la distocia de hombros. La distocia de hombros puede ocurrir independientemente de la forma de salida de la cabeza fetal, ocurriendo también con la salida espontanea.

Cuarta: Tras la extracción de la cabeza fetal el expulsivo del resto del cilindro fetal se complicó con la aparición de una distocia de hombros. La distocia de hombros es una complicación inesperada. La cabeza se encuentra en el exterior, fuera de la vulva, pero el feto no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax. Esta situación totalmente imprevisible obliga actuar al médico con celeridad. El médico que asistió a esta paciente realizó las maniobras habituales para resolver esta complicación.

Quinta: El pH al nacimiento fue normal por lo que no existió hipoxia neonatal. El resultado del pH fetal es un dato que se obtiene 'a posteriori', los valores patológicos se intentan evitar siempre, por lo que el hecho de que la recién nacida tuviera este valor es un éxito en la asistencia obstétrica. El valor del pH va balando según se alarga la situación de distocia de hombros, por debajo de 7 indica sufrimiento fetal con riesgo de lesiones cerebrales fetales. No existe un amplio margen de tiempo de actuación (valorado por el resultado del pH) como se indica en la demanda, durante la distocia de hombros el feto está atrapado con gran compresión torácica.

Sexta: Las maniobras obstétricas para la resolución de la distocia de hombros, se realizaron de forma reglada. En la distocia de hombros a pesar de la actuación correcta pueden aparecer lesiones del plexo braquial en el 10% de los casos.

Séptima: Es imposible predecir que niño está en situación de riesgo de desarrollar una distocia de hombros. Es una de las situaciones más catastróficas en la práctica de la obstetricia con riesgo de muerte por asfixia fetal.

Octava: La recién nacida presentó una lesión del plexo braquial derecho, la cual es la secuela más frecuente de la distocia de hombros.

En relación a la distocia de hombros se explica por la citada perito, doctora Clemencia , lo siguiente:

'(...) Los hombros pueden sufrir múltiples adaptaciones en su paso por la pelvis. Mecanismo del parto de hombros:

Durante el mecanismo del parto de hombros habitualmente el tiempo de acomodación de los mismos al estrecho superior no ofrece inconvenientes, por las características que hemos mencionado previamente. Pero cuando las dimensiones de los mismos se incrementan deben cumplir inexorablemente el siguiente recorrido según lo describió Woods por primera vez en 1943. En general, el hombro posterior se desliza oblicuamente en la entrada pélvica y pasa a descansar ya sea en el hueso sacro o en la escotadura sacrociática durante la extensión final de la cabeza. El hombro anterior permanece fuera de la pelvis verdadera o se desliza oblicuamente hacia el agujero obturador después que el hombro posterior haya penetrado en la pelvis.

La primera maniobra esencial, el ingreso del hombro posterior al interior de la pelvis, no la observa absolutamente nunca un obstetra en un parto normal.

La segunda maniobra que se aplica es la es la tracción postero-inferior de la cabeza. En general con fetos de tamaño normales y con la presencia de pelvis regulares esto no implica inconvenientes, ya que habitualmente hay suficiente espacio para el descenso del hombro posterior sobre el sacro y el ligamento sacrociático menor, mientras que el hombro anterior emerge por debajo de la sínfisis del pubis.

El hombro posterior es el primero que debe penetrar en la pelvis, pues es el más distante de la salida y es el que está sometido al máximo de tracción en relación con la cabeza y cuello. No nos olvidemos que la altura de la pelvis anterior es de 4 cm., mientras que la posterior es singularmente mayor: 12 cm.

El signo cardinal de que este proceso no ha ocurrido es que la cabeza fetal que se había desprendido, retroceda y permanezca retraída comprimiendo el periné (Signo de la tortuga).

Esto es causado por la tracción, en sentido inverso, del hombro posterior y superior que no ha logrado atravesar la entrada pélvica y el cuello queda literalmente estirado desde la entrada hasta la salida de la pelvis (Signo del cuello de cisne).

Esta situación del neonato, que se encuentra parcialmente expulsado, pero imposible de nacer, constituye uno de los hechos más catastróficos que puede ocurrir en la práctica habitual como obstetras.

La distocia de hombro en el parto en cefálica se produce cuando los hombros - (diámetro biacromial) - ,por cualquier razón, excesivo tamaño de ese diámetro, para esa pelvis, ubicación del diámetro en distintas posiciones con respecto a los mayores diámetros de la pelvis presentan una disparidad real o relativa entre los hombros y la pelvis. (...)

A veces, cuándo el diámetro biacromial es mayor que el cefálico o por no acomodarse el diámetro biacromial en los correspondientes diámetros mayores de la pelvis, se enlentece y/o detiene la progresión del parto.

Cuando esto se produce y en final del período expulsivo, la cabeza ya ha salido al exterior y los hombros no se acomodan en el diámetro antero- posterior del diámetro de la pelvis y se produce en ese momento la distocia de hombros. La cabeza se encuentra en el exterior, fuera de la vulva, pero el feto no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax .Esta situación totalmente imprevisible e impredecible obliga actuar al médico con celeridad.

Por consiguiente el profesional que asiste el parto tiene un par de minutos para decidir y realizar las maniobras para extraer al feto. No hay una maniobra que tenga mayor eficacia o menor riesgo que otra.

Para las/los obstetras, la distocia de hombro es una complicación en la asistencia de un parto, porque se produce cuando el parto, estando la cabeza afuera parece que ya ha terminado y en ese momento aparece la gran dificultad y sabe que aun realizando todo bien y en tiempo, el resultado puede no ser optimo.

El mito de que la parálisis braquial es el resultado de un exceso de tracción aplicado por el obstetra va desapareciendo y en su lugar parece que la etiología de la parálisis braquial es multifactorial y resulta de los hechos anteriores al nacimiento; la impactación del hombro las fuerzas inherentes en el proceso normal del parto, por el encaje del brazo posterior fetal contra el promontorio sacro.

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo que con más frecuencia se asocian a distocia de hombros son: embarazo prolongado, diabetes, obesidad, aumento excesivo de peso, período expulsivo prolongado, parto instrumental, feto macrosómico.

PREVENCION DE LA DISTOCIA:

DURANTE EL EMBARAZO: Algunas de las causas posibles de presentar esta patología son las siguientes:

Diabéticas: Un tercio de las distocias de hombros es debido a esta causa. Prevenible con un tratamiento adecuado. Los fetos tienen mayor predisposición de padecer lesiones en periodos cortos de tiempo, ya que son más sensibles a la hipoxia.

Embarazo prolongado: Como nos referimos anteriormente al final del embarazo se reduce el ritmo de crecimiento de la cabeza pero continúa el crecimiento corporal (cintura escapular), por lo tanto la distocia de hombros aumenta después del término del embarazo.

Obesidad- Aumento excesivo de peso materno

DURANTE EL PARTO

Se acrecienta el riesgo cuando la segunda fase del parto se prolonga. El concepto de cesárea profiláctica como un medio para prevenir la distocia de hombro no ha sido aprobado por el resultado clínico.

Una investigación muy bien diseñada comparo una paciente con ecografía, 2 ecografías, cesárea electiva por peso estimado más de 4000 grs. Y encontró que se debían realizar entre 2345 y 3695 cesáreas para prevenir 1 caso de parálisis braquial. Un estudio retrospectivo que estudio la política de hacer cesárea electiva por peso fetal estimado de 4500 grs. Encontró efecto insignificante en la incidencia de parálisis braquial. Esto fue así porque el 84% de las pacientes no tuvieron el feto macrosómico diagnosticado, y la baja incidencia (3%) de las lesiones del plexo braquial entre los fetos macrosómicos y el hecho de que el 82 % de los bebes con parálisis braquial no eran macrosómicos.

CONSECUENCIAS DE LA DISTOCIA DE HOMBROS

Si la distocia dura más de 10 minutos, puede ocurrir asfixia fetal con lesiones corticales y cognoscitivas incluyendo la muerte fetal. Las lesiones por tracción producen una mayor morbimortalidad perinatal y puede ocurrir parálisis braquial del miembroposterior. Puede ocurrir una fractura de clavícula o de húmero y una parálisis de Erb transitoria, sin alteración de la función cognoscitiva a largo plazo.'

En relación al desarrollo del trabajo de parto se dice en el citado informe que el trabajo de parto evolucionó con normalidad y que no se puede sospechar de antemano los fetos que van a sufrir una distocia de hombros, y que en el presente caso no existía ningún dato de sospecha que contraindicara la vía vaginal para terminar el parto.

En relación a la utilización del fórceps de Kjelland para abreviar el expulsivo fetal, se afirma por la citada perito que se realiza parto operatorio con fórceps, estando el cérvix en dilatación completa, el feto en presentación cefálica posición occipito-iliaca izquierda anterior y en plano III-IV de Hodge, y que se extrajo la cabeza fetal sin dificultad; y que en el caso de esta paciente se daban tanto las condiciones (membranas rotas, cuello totalmente dilatado y cabeza encajada) como las indicaciones para la aplicación del fórceps; abreviar expulsivo.

Se explica que la indicación de abreviar expulsivo es, a criterio de los facultativos que atienden el parto, bien por interés fetal o materno, y que en este caso estaba indicado abreviar el expulsivo fetal por antecedentes de cesárea anterior dado que el expulsivo fetal largo con muchos pujos matemos, puede favorecer la dehiscencia o rotura de la cicatriz uterina de la cesárea anterior, y también en el presente caso existía una indicación fetal al presentar el feto desaceleraciones variables en el registro cardiotocográfico, con riesgo de pérdida de bienestar fetal.

Se explica que entre las complicaciones fetales por la aplicación del fórceps no se contempla la parálisis braquial, explicándose que el fórceps se utiliza para la extracción de la cabeza fetal, y que la parálisis braquial ocurre secundariamente a la dificultad para extraer los hombros asociada a la distocia de hombros, distocia que puede ocurrir independientemente de la forma de salida de la cabeza fetal, y puede ocurrir también con la salida espontanea, aunque uno de los factores de riesgo de la distocia de hombros es el parto instrumental.

En relación a la distocia de hombros y aparición de parálisis del plexo braquial derecho, se explica por la perito que en la distocia de hombros la cabeza fetal se encuentra en el exterior, fuera de la vulva, pero el feto no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax, y que esta situación totalmente imprevisible obliga a actuar al médico con celeridad, por lo que el profesional que asiste el parto tiene unos minutos para decidir y realizar las maniobras para extraer al feto, y que esta situación del neonato constituye uno de los hechos más catastróficos que puede ocurrir en la práctica habitual de la obstetricia, y si el médico no actúa rápidamente puede ocurrir una asfixia fetal con lesiones corticales y cognoscitivas irreversibles incluyendo la muerte fetal.

Se afirma por la citada perito que el médico que asistió a la paciente realizó las maniobras habituales para resolver esta complicación, mediante la maniobra de McRoberts y no consiguiendo solucionar la distocia de hombros realizó posteriormente otra maniobra que consiste en la rotación- tracción del hombro posterior, consiguiendo la extracción fetal, presentando el feto mujer un Apgar de 5/9, de 3680 grs, con pH de cordón de 7,19. También informa que el pH al nacimiento fue normal y que el valor por debajo de 7 indica sufrimiento fetal con riesgo de lesiones cerebrales fetales.

Se informa que no existe un amplio margen de tiempo de actuación (valorado por el resultado del pH) como se indica en la demanda, durante la distocia de hombros el feto está atrapado con gran compresión torácica, y que en el presente caso las maniobras obstétricas se realizaron de forma reglada, en la distocia de hombros a pesar de la actuación correcta pueden aparecer lesiones del plexo braquial en el 10% de los casos.

Para las/los obstetras, la distocia de hombros es una complicación en la asistencia de un parto, porque se produce cuando el parto, estando la cabeza afuera parece que ya ha terminado y en ese momento aparece la gran dificultad y sabe que aun realizando todo bien y en tiempo, el resultado puede no ser optimo.

La recién nacida presentó una lesión del plexo braquial derecho, la cual es la secuela más frecuente de la distocia de hombros. El mito de que la parálisis braquial es el resultado de un exceso de tracción aplicado por el obstetra va desapareciendo y en su lugar parece que la etiología de la parálisis braquial es multifactorial y resulta tanto de un parto distócico como de hechos anteriores al nacimiento como la impactación del hombro en el canal del parto, las fuerzas inherentes en el proceso normal del parto, por el encaje del brazo posterior fetal contra el promontorio sacro.

La parálisis braquial, que con más frecuencia es unilateral y de predominio derecho se produce por un estiramiento o aplastamiento de las raíces del plexo braquial, cuando la liberación de los hombros es dificultosa por aparición de la distocia de hombros.

SÉPTIMO.- Como más arriba hemos expuesto estiman los actores que se ha producido una defectuosa atención sanitaria en el parto de doña Evangelina que han traído como consecuencia que su hija Marí Juana , sufra lesiones incapacitantes en el plexo branquial derecho, y consideran que las lesiones que ha sufrido Marí Juana durante el parto, distocia de hombros, han sido fruto de las incorrectas e inadecuadas maniobras de desinpactacion del hombro anterior del feto y que se podrían haber evitado de haber seguido escrupulosamente las maniobras obstétricas oportunas sobre todo si se tiene en cuenta que el pH del feto era de 7,19.

Sobre este último aspecto, es decir, el relativo a que el pH del feto dejaba a los médicos un margen de maniobra para actuar de diferente forma a como se actuó en el parto, y ello porque estiman que se podrían haber realizado de manera regalada y sistemática las maniobras obstétricas, debemos estimar que dicha aseveración no parece corroborada a través de informe pericial o informe técnico alguno; más bien al contrario pues en los informes técnicos de los que disponemos se nos informa en los siguientes términos:

- según el informe pericial de la codemandada: ' El pH al nacimiento fue normal por lo que no existió hipoxia neonatal. El resultado del pH fetal es un dato que se obtiene 'a posteriori', los valores patológicos se intentan evitar siempre, por lo que el hecho de que la recién nacida tuviera este valor es un éxito en la asistencia obstétrica. El valor del pH va balando según se alarga la situación de distocia de hombros, por debajo de 7 indica sufrimiento fetal con riesgo de lesiones cerebrales fetales. No existe un amplio margen de tiempo de actuación (valorado por el resultado del pH) como se indica en la demanda, durante la distocia de hombros el feto está atrapado con gran compresión torácica'.

- según el informe de la inspección sanitaria: afirma que la consideración que realizan los actores al respecto denota un desconocimiento de la materia, pues ese parámetro no es válido cuando la cabeza fetal ha sido ya expulsada y el neonato ha pasado a oxigenarse mediante su respiración; que el neonato atrapado por la distocia no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax y esta situación obliga a actuar al médico con celeridad pues solo se dispone de un par de minutos para realizar las maniobras para extracción del feto, y que de actuarse con más lentitud es posible (aunque no seguro) que se hubiera evitado la parálisis braquial, pero nos encontraríamos entonces con una niña con graves problemas neurológicos como la parálisis cerebral por hipoxia; que el pH registrado de 7,19, además de delatar sufrimiento fetal, es el correspondiente a la sangre del cordón tras el alumbramiento, siendo que el pH normal debe oscilar entre 7,25 y 7,35.

- en el mismo sentido también se expresan los informes técnicos obrantes en el expediente administrativo, emitidos por los médicos y servicios que participaron en el proceso asistencial.

Por tanto, hemos de considerar como no acreditada dicha afirmación.

Como se pone de manifiesto por las partes en conflicto, y resulta de la historia clínica, habiendo comenzado el parto de manera espontánea a las 8,15 horas, la paciente fue trasladada a la sala de dilatación, realizándose la rotura artificial de la bolsa amniótica a las 8,25 horas, y administrándosele a las 10:00 horas anestesia epidural; según expresa el informe de la inspección sanitaria, y el informe pericial aportado por la compañía aseguradora, a las 14 horas se realiza ph intraútero con resultado normal (7,30) y a las 15,30 horas comienza la fase expulsiva (dilatación de 10 cm), y en plano III/IV se aplica Forceps sin incidencias para 'alivio expulsivo', extrayéndose la cabeza fetal sin dificultad; se explica también en los citados informes que en el presente caso, y habiendo expresado la madre su deseo de un parto vaginal en lugar de cesárea, no existía contraindicación que hiciera inviable el parto vaginal como consecuencia de una previa cesárea anterior; que no existía ningún factor que se hubiera revelado durante la gestación, bien porque en el embarazo se hubieran revelado determinadas complicaciones tales como la diabetes gestacional, obesidad de la madre, por haber ganado un peso excesivo durante el embarazo, o porque el feto fuera macrosómico, que desaconsejaran el parto vaginal; que no obstante el riesgo de dehiscencia de sutura como consecuencia de la anterior cesárea indicada la necesidad de no dilatar la fase expulsiva.

Expresan los actores determinadas correcciones que se han realizado en la historia clínica, en concreto, en relación al plano III/IV en el que se aplicó Fórceps para un explusivo más rápido. La existencia de dichas correcciones en la historia clínica determina, el su opinión, que proceda aplicar la doctrina de la inversión de las normas sobre carga de la prueba. Aún cuando, efectivamente, parece observarse en la historia clínica, en concreto en el partoprograma, lo que parece constituir un añadido respecto al plano -III/IV- en el que se aplicó fórceps, se ha de tener en cuenta que en modo alguno se acredita por los actores que las lesiones que desgraciadamente sufrió el feto estén relacionadas con el uso de fórceps, aconteciendo que fue con posterioridad al uso del fórceps (el empleo del fórceps no guarda relación con la parálisis braquial), y cuando la cabeza de la niña estaba fuera, cuando se produjo la impactación del hombro anterior del feto y que en esa situación es cuando se realizó en un primer momento la maniobra de Mc Roberts y posteriormente, al no haber dado resultado dicha maniobra, la denominada maniobra de Mc Rubin, lográndose finalmente la extracción de los hombros con mucha dificultad y tras desgarro del canal blando del parto, habiéndose anotado que el periodo expulsivo duró 30 minutos, y el nacido peso 3.680 gr, con un test de Apgar de 5-9, pH sangre cordón: 7,19, produciéndose el alumbramiento (expulsión de placenta y anejos) en 10 minutos.

Tal y como se nos explica la justificación del uso de fórceps en el presente caso, en prevención de una rotura de útero por dehiscencia de sutura, resulta clara, siendo la distocia de hombros una de las complicaciones más serias que pueden producirse en el parto que puede ser incluso causa de morbilidad materna y/o fetal en más de un 30% de los casos. Dicha complicación se produce tras la salida de la cabeza fetal, deteniéndose la progresión del parto, al no producirse el descenso de los hombros por el canal del parto dado que el hombro anterior del feto tropieza con la sínfisis del pubis de la madre quedando el feto atrapado y siendo urgente la intervención médica. Consecuencia de dicha urgencia se aplicaron las maniobras de Mc Roberts y posteriormente, las maniobras de Mc Rubin, consiguiendo finalmente la extracción del feto. También se nos explica que una de las lesiones que pueden sufrir los fetos como consecuencia de las maniobras correctoras de la distocia, y a pesar de su correcta realización, puede ser la parálisis braquial, informándonos que en un 50% de las parálisis braquiales en neonatos no existen antecedentes de parto con distocia de hombros, apareciendo un parto normal o tras un parto con cesárea. Se trata de una lesión infrecuente, pero impredecible, de tal manera que en un 50% de las distocias de hombros no existen factores de riesgo para la misma. Indica la Dra. Clemencia en su informe que ' el mito de que la parálisis braquial es el resultado de un exceso de tracción aplicado por el obstetra va desapareciendo y en su lugar parece que la etiología de la parálisis braquial es multifactorial y resulta tanto de un parto distócico como de hechos anteriores al nacimiento como la impactación del hombro en el canal del parto, las fuerzas inherentes en el proceso normal del parto, por el encaje del brazo posterior fetal contra el promontorio sacro'.

Por último y en relación a la alegación que reiteran los recurrentes en relación al nacimiento del feto por vía vaginal, dicho argumento debe ser rechazado por cuanto el parto vaginal es un acto natural de tal modo que salvo que se decida por razones médicas que así la avalen la realización de una cesárea programada, no se recaba el consentimiento informado por escrito de la parturienta. Por otra parte, según recoge Doña. Josefa en su informe ('la paciente desea intentar parto vaginal'), la paciente deseaba un parto por vía vaginal, conociendo la opción de parto por cesárea.

Por ello, hemos de estimar acreditado que la actuación sanitaria se realizó de conformidad con la buena práctica médica y, el daño que ha acontecido no se puede calificar de antijurídico. A tenor de los informes a los que nos hemos venido refiriendo no existían factores de riesgo que aconsejarán la realización de una cesárea programada; la aparición de una distocia de hombros constituye una complicación impredecible y de urgencia; el empleo del fórceps estaba justificado para alivio del expulsivo al haber tenido o con anterioridad la parturienta una cesárea y con el objeto de prevenir una rotura del útero por dehiscencia de la sutura de la cesárea previa; no se ha acreditado que las lesiones que sufrió el feto guardan relación con el uso de fórceps de tal manera que tampoco se puede dar la relevancia que se pretende a las que parecen correcciones relativas al plano en el que fue empleado el fórceps; y, habiendo surgido en el momento del expulsivo y tras la salida de la cabeza fetal, una complicación inevitable e impredecible, distocia de hombros, consta que se aplicaron las maniobras correctas y, según se nos informa, internacionalmente reconocidas para la solución de este problema, a pesar de lo cual se produjo la lesión del plexo branquial como consecuencia de la distocia de hombros, cuya incidencia, aunque pequeña, se viene reconociendo que se produce a pesar de la aplicación y del empleo correcto de las maniobras de aplicación.

Por todo lo expuesto consideramos que procede la desestimación de la demanda.

OCTAVO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, procede imponer las costas procesales a la parte actora.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 1294/11, interpuesto por la Procuradora doña SILVIA MARIA CASIELLES MORAN, en nombre y representación de doña Evangelina y don Genaro , contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la recurrente con fecha 22 de mayo de 2009 ante el Servicio Madrileño de Salud sobre responsabilidad patrimonial por importe 300.500 euros en concepto de daños y perjuicios sufridos; con expresa imposición de las costas procesales a la parte actora.

Notifíquese esta Sentencia a las partes en legal forma, haciendo la indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86.2.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Así por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior Sentencia por el Magistrado Ponente, la Ilma. Sra. Dª. María del Camino Vázquez Castellanos, estando celebrando audiencia publica, el día 7 de mayo de 2014. Doy fe.