Sentencia Administrativo Nº 336/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1110/2011 de 21 de Abril de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2011/0001544

Procedimiento Ordinario 1110/2011

Demandante:D./Dña. Carlos Manuel y otros 3

PROCURADOR D./Dña. PALOMA SOLERA LAMA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

NOTIFICACIONES A: CALLE: PUERTA DEL SOL, Madrid (Madrid)

FUNDACIÓN JIMENEZ DÍAZ, UTE.

PROCURADOR D./Dña. ADELA CANO LANTERO

SENTENCIA Nº 336/2014

Presidente:

Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO

En la Villa de Madrid a veintiuno de abril de dos mil catorce.

Vistos por la Sala, constituida por los Sres. Magistrados relacionados al margen, los autos del presente recurso contencioso-administrativo número 1110/2011, interpuesto por Dª Macarena , D. Casiano y DON Carlos Manuel , Y Dª Salvadora , representados por la procuradora Doña Paloma Solera Lama, contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial por ella presentada ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, con fecha de 21 de diciembre de 2010 , ampliado a la Resolución desestimatoria expresa de 16 de enero de 2012. Ha sido parte demandada LA COMUNIDAD DE MADRID,representada y defendida por letrado integrado en sus Servicios Jurídicos y se ha personado en las actuaciones y se ha personado como codemandada LA FUNDACION JIMENEZ DIAZ,representada por la procuradora Dª Adela Cano Lantero.

Antecedentes

PRIMERO. Interpuesto el presente recurso y previos los oportunos trámites, se confirió traslado a la parte actora por término de veinte días para formalizar la demanda, lo que verificó por escrito presentado al efecto, en el que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó pertinentes, solicita sentencia estimatoria del recurso por la que se declare la responsabilidad del Servicio de salud de Madrid y se le condene a indemnizar a la recurrente en la cantidad de 112.000 euros, más los intereses legales, por la deficiente asistencia sanitaria prestada a su padre y esposo, respectivamente.

SEGUNDO. La Administración demandada y la Fundación Jiménez Díaz, una vez conferido el tramite pertinente para contestar la demanda, presentaron escritos en los que alegaron los hechos y fundamentos de derecho que estimaron pertinentes, solicitando una sentencia desestimatoria del recurso.

TERCERO.Acordado el recibimiento del recurso a prueba con el resultado obrante en las actuaciones, se confirió traslado a las partes para la presentación de conclusiones escritas, verificado lo cual, quedaron las actuaciones pendientes de señalamiento para deliberación, votación y fallo, fijándose al efecto el día 9 de abril del año en curso, fecha en que tuvo lugar.

Es PONENTE la Magistrada ILMA. SRA .Dª Mª JESUS VEGAS TORRES.

Fundamentos

PRIMERO. Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial por ella presentada ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, con fecha de 21 de diciembre de 2010 y la posterior Resolución desestimatoria expresa de 16 de enero de 2012, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por los recurrentes ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria prestada a su padre y esposo, Don Héctor .

Disconforme con la Resolución administrativa recurrida aduce la parte recurrente como fundamento de su pretensión expone los siguientes hechos:

'1º. Don Héctor , de 78 años de edad, fue diagnosticado el 9 de octubre de 2006 de un adenocarcinoma de recto-sigma, por lo que le fue practicada una resección anterior baja. Como hallazgo intraoperatorio se objetivó la presencia de aneurisma de aorta abdominal de gran tamaño.

En esas fechas también fue diagnosticado de ateromatosis aórtica mediante TAC, con aorta torácica de diámetro 4-4-5 cm. y aorta abdominal infrarrenal de 9,5x6 cm., Parcialmente trombosado.

El estudio Anatomopatológico lo informó como 'Adenocarcinoma de mediano grado áreas mucosecretoras que infiltra a grasa regional y cuatro ganglios linfáticos. Bordes de resección libres de infiltración tumoral. Estadificación C2 de Astler y Coller. T3N2MO. Estadio III-C.'

Transcurridos ocho días desde la intervención el paciente fue dado de alta, sin embargo, 48 horas más tarde tuvo que ingresar en el Hospital Ramón y Cajal por evisceración de la laparotomía media, precisando reintervención para cerrar la laparotomía.

Posteriormente, fue sometido a un tratamiento radioterápico del lecho quirúrgico y de las cadenas ganglionares, así como a tratamiento quimioterápico.

Dado el hallazgo de aneurisma de aorta abdominal, el 30 de noviembre de 2007, se practicó cirugía por el Servicio Vascular del Hospital 'Ramón y Cajal', mediante colocación de by-pass aorto iliaco. Durante el acto operatorio se produjo la rotura de un asa intestinal que fue suturada.

Resulta incuestionable que el tratamiento radioterápico seguido por el paciente, lejos de ser inocuo, debilitó la pared intestinal, a lo que hay que añadir las múltiples adherencias postoperatorias que presentaba, circunstancias que debieron tenerse en cuenta a la hora de indicar la intervención y explicar los riesgos previsibles al paciente. Asimismo, el paciente presentó una fístula entérica en intestino delgado que se trató de manera conservadora vigilando su evolución mediante T,A.C., pero las adherencias entre asas intestinales y con el peritoneo parietal aumentaron.

2º- Como consecuencia de todas estas complicaciones, a nivel de la herida laparotómica se produjo una eventración supra e infraumbilical con una separación de los bordes del plano muscular de 15cm., en un enfermo obeso.

En este momento el paciente presentaba como antecedentes clínicos a considerar una Fibrilación Auricular, Hipercolesterolemia, HTA, Ds prostático, Endoprótesis por aneurisma en aorta abdominal en noviembre de 2007, ateromatosis aórtica, Ca (carcinoma) de recto intervenido en octubre de 2006, tratado con radio y quimioterapia posterior. Como medicación precisaba Sintrom, Amlodipino 10, Openvas 20 (olmersatran), diltiazem 60, omnic ocas 0.4, captopril 50 y lovastatina.

Pese a dichos antecedentes, Don Héctor fue derivado al Servicio de Cirugía de.la Fundación Jiménez Díaz para que fuera intervenido quirúrgicamente con objeto de corregir la eventración. Y, por si no fuera poco, además se pretendía solucionar quirúrgicamente una hernia hiatal asintomática de 4 cm., sin reflujo gastroesofágico, ni esofagitis, ni esófago de Barret, motivo por el que la hernia tampoco era subsidiaria de tratamiento quirúrgico. De hecho, en el Informe de 17 de abril de 2009, elaborado por el Servicio de Cirugía General y Digestivo de la Fundación Jiménez Diaz, se dice:

'Remitido de otro centro para cirugía de eventración abdominaL Paciente pluripatológico. Viene para intervenirse de eventración gigante y de hernia de hiato.

Solo tiene una endoscopia de abril de 2009, en la que se ve una bernia de hiato de 4 cm. sin reflujo descrito no esofagitis (el paciente cuenta que está asintomático). Paciente de alto riesgo: obesidad, arteriopatía, fibrilación auricular y anticoagulación'.

Insistimos, el paciente padecía una fibrilación auricular, hipertensión arterial y estaba anticoagulado.

El Servicio de Cardiologia de la Fundación Jiménez Díaz, en Informe de fecha 15 de julio de 2009, advertía que:

'Tras la cirugía de recto (una semana) presentó complicación del aneurisma abdominal de la que es intervenido de urgencia en Hospital Ramón (no informes). Está pendiente de cirugía de eventración y para ello se realizó ecocardiograma y PE en Hospital R y C de las que no disponemos. Hace una vida limitada por dolor lumbar que relaciona con su problema abdominal: no refiere disnea ni angina.

EF: AC arrítmica 75 lpm. Tonos apagados, no soplos. Edemas en miembros inferiores.

JC: Fibrilación Auricular crónica. HTA, Aneurisma de aorta torácica ascendente y aneurisma abdominal infrarrenal intervenido. Neo de recto intervenida.

Comentario: Se trata de un paciente de alto riesgo quirúrgico que precisará un estricto control hemodinámico peri y postoperatorio'.

El alto riesgo no solo era cardiológico sino también local por la mala situación de la pared abdominal, las adherencias que presentaban las asas intestinales, las alteraciones post-radiación, la ateromatosis en aorta abdominal, la endoprótesis aórtica abdominal y resto de circunstancias ya relatadas.

Resulta incuestionable que Don Héctor , a sus de 77 años de edad, con un deterioro general importante, alteraciones locales a nivel abdominal que dificultaban la intervención quirúrgica, era subsidiario de tratamiento ortopédico de su eventración, nunca de tratamiento quirúrgico sobre su abdomen y mucho menos para actuar sobre la hernia hiatal, pues las complicaciones postoperatorias eran seguras incluso con una técnica adecuada.

La intervención quirúrgica para corregir la eventración se realizó el 2 de diciembre de 2009 mediante hernioplastia con doble prótesis, preperitoneal la profunda y preaponeurótica la superficial y mallas de polipropileno de baja densidad, con tres redones subcutáneos. En las primeras veinticuatro horas se produjo la dehiscencia de sutura del asa intestinal, lo que implica una mala técnica en la sutura, derivando en un shock séptico.

A pesar de su alto riesgo, infravalorando su situación clínica, el día 3 de diciembre de 2009 le remitieron a Planta (Cuidados intermedios), en las primeras 24 horas del postoperatorio.

Posteriormente, el día 4 de diciembre de 2009, dos días después de la intervención, el paciente presentó salida de contendido intestinal por los drenajes. Al ser reintervenido se halló un asa de intestino delgado desvitalizada, una dehiscencia de la sutura intestinal realizada el día anterior y una nueva perforación próxima, lo que obligó a realizar una resección del intestino delgado alterado, reconstruyendo el tránsito mediante una anastomosis L-L- (latero-lateral) manual monoplano. Se lavó la cavidad abdominal, se interpuso nueva malta entre el plano muscular y la malla más superficial, se dejaron drenajes intraabdominales y en la pared, y se transfundieron plaquetas y dos concentrados de hematíes.

Después de la operación, en situación de shock séptico y peritonitis fecaloidea relacionada con la citada dehiscencia de sutura y perforación de intestino, el paciente ingresó en la R.E.A. por falta de camas en UCI., permaneciendo durante todo el tiempo sedado, analgesiado y con respiración asistida. Por su tendencia a la hipotensión necesitó drogas vasoactivas durante todo el tiempo. La intubación mantenida trae como consecuencia la infección pulmonar y el deterioro de la función respiratoria.

Una vez en la U.C.I. se mantuvo en situación de shock séptico, siendo convenientemente tratado por el Servicio de Cuidados Intensivos, no así por el Servicio de Cirugía que mantuvo un tratamiento expectante incluso ante la salida de contenido intestinal por la herida operatoria, que se pretendió combatir, lógicamente sin éxito, con la aplicación de un sistema VAC que nunca fue suficiente para aislar la fuga. Según consta en la Historia Clínica, los Cirujanos descartaron la posibilidad de reintervenir al paciente dadas las 'nulas posibilidades de reconstrucción' por la situación clínica de su cavidad abdomial y antecedentes (Fibrilación Auricular, Hipercolesterolemia, Hipertensión Arterial, Anticoagulado, Adenocarcinoma de recto-sigma, Ateromatosis Aórtica, Endoprótesis en Aorta Abdominal, Adherencias abdominales, tratado con QT y RT, etc.).

Evidentemente, la situación clínica y tos antecedentes ya existían cuando se decidió abordar semejante intervención quirúrgica (la de fecha 2 de diciembre de 2009) a lo que se añadieron unos resultados que debieron considerarse como seguros previamente, al igual que ahora se sopesaba para descartar cualquier posibilidad de reparación. Esto es algo que debió conocer el paciente, sobre todo cuando existían alternativas de tratamiento como la mera colocación de una faja en vez de soportar este tipo de intervención a sus 78 años de edad.

Lógicamente, manteniendo la infección en la cavidad peritoneal, resulta imposible que el paciente mejore pues la situación de shock séptico y sus efectos secundarios (alteraciones de la función renal y de la coagulación) también permanecen. Esto derivó en una situación de shock séptico refractario de origen abdominal que terminó con la vida del enfermo el día 22 de diciembre de 2009.

La asistencia en U.C.I fue correcta pera sin suprimir la causa de la infección era imposible que el enfermo saliera del shock'.

Por todo lo expuesto concluye que en el caso examinado concurren todos los requisitos exigidos legal y jurisprudencialmente para el éxito de la acción de responsabilidad patrimonial ejercitada porque el paciente no fue informado de los riesgos de la intervención realizada el 2 de diciembre de 2009; porque esa intervención no estaba indicada, en atención a los graves y previsibles riesgos cardiológicos, vasculares y abdominales que presentaba el paciente y porque el sr. Héctor no fue manejado y tratado indebidamente y que la dehiscencia de sutura en las primeras veinticuatro horas del postoperatorio implica una mala técnica.

Por todo ello reclama una indemnización cifrada en 112.000 euros.

SEGUNDO.-La Administración demandada y la Fundación Jiménez Díaz sostienen que la asistencia sanitaria dispensada al sr. Héctor se ajustó en todo momento a la Lex Artis, y que en el caso examinado no concurren los requisitos esenciales de la responsabilidad patrimonial, por lo que no procede el pago de indemnización alguna, remitiéndose al contenido del informe emitido por la Inspección médica que obra en el expediente administrativo y al emitido por DICTAMER I&I SL, respectivamente.

TERCERO.- Con carácter general es necesario tener en cuenta (por todas, STS de 15 de enero de 2008 ) que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común art.139 , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'.

Ello no obstante, la STS de 17 de abril de 2007 señala que ' Sobre la existencia de nexo causal con el funcionamiento del servicio, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: 'Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico. Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1997 , también afirmamos que 'Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla '.

Más específicamente, cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación medica o sanitaria, la jurisprudencia viene declarando ( SSTS Sala 3ª, de 25 de abril , 3 y 13 de julio , 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 , ó 29 de junio de 2010 ) ' que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente.

Es igualmente constante jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000 , 21-12-2001 , 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

Así, la sentencia de 14 de octubre de 2002 , por referencia a la de 22 de diciembre de 2001 , señala que 'en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto '. Son los denominados riesgos del progreso como causa de justificación del daño, el cual ya la jurisprudencia anterior venía considerando como no antijurídico cuando se había hecho un correcto empleo de la lex artis, entendiendo por tal el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado de las investigaciones, que comprende todos los datos presentes en el circuito informativo de la comunidad científica o técnica en su conjunto, teniendo en cuenta las posibilidades concretas de circulación de la información.

La STS de 25 de febrero de 2009 reproduce dicha doctrina señalando que 'Frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, ha de recordarse, como hace esta Sala en sentencias de 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año , el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que la disposición de medios, que, por su propia naturaleza, resulta limitada, no es exigible con un carácter ilimitado a la Administración que, lógicamente y por la propia naturaleza de las cosas, tiene un presupuesto determinado y, en definitiva, solamente podrá exigirse responsabilidad cuando se hubiere acreditado, bien que ha incumplido la ley, no manteniendo en el centro sanitario un servicio exigido por ésta, o bien cuando se acredite por parte de la actora que existe una arbitraria disposición de los elementos con que cuenta el servicio sanitario en la prestación del servicio. Porque aceptar otra cosa supondría que cada centro hospitalario habría de estar dotado de todos los servicios asistenciales que pudieran exigirse al mejor abastecido de los mismos en toda la red hospitalaria, lo que resulta contrario a la razón y, en definitiva, a la limitación de medios disponibles propia de cualquier actividad humana; otra cosa sería si no existiese un centro de referencia dentro de un área que permita la asistencia en un tiempo razonable '.

La STS de 24 de mayo de 2011 recuerda , con cita de las Sentencias de 25 de febrero de 2009 , 20 de junio de 2007 y 11 de julio del mismo año, que ' En otros términos, que la Constitución determine que 'Los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derechos a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos', lo que es reiterado en la Ley 30/1992, RJAPyPAC, con la indicación que 'En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas', no significa que la responsabilidad de las Administraciones Públicas por objetiva esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deba tener obligación de soportar por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento.

Y si ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la existencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis, ha de considerarse asimismo que ante la idoneidad y corrección de las técnicas médicas recibidas, el presente daño no es calificable de lesión antijurídica, sino como lamentable realización de un riesgo conocido e inherente a la propia dolencia previa que la demandante tiene obligación de soportar '.

Estamos pues ante un criterio de normalidad de los profesionales sanitarios que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida; criterio que es fundamental pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción del repetido criterio; prescindir del mismo conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse con la única exigencia de existir una lesión efectiva, sin necesidad de demostración de la infracción del criterio de normalidad, debiendo no obstante recordarse la denominada doctrina del daño desproporcionado como conformadora de responsabilidad patrimonial ( SSTS de 20 de junio de 2006 , ó 6 de febrero y 10 de julio de 2007 ) referida a los casos en que el acto médico produce un resultado anormal e inusualmente grave y desproporcionado en relación con los riesgos que comporta la intervención y los padecimientos que se trata de atender. En este sentido las SSTS, Sala 1ª, de 23 de octubre de 2008 y 8 de julio de 2009 , señalan que el daño desproporcionado, o resultado 'clamoroso', es 'aquél no previsto ni explicable en la esfera de su actuación profesional y obliga al médico a acreditar las circunstancias en que se produjo por el principio de facilidad y proximidad probatoria. Se le exige una explicación coherente acerca del porqué de la importante disonancia existente entre el riesgo inicial que implica la actividad médica y la consecuencia producida, de modo que la ausencia u omisión de explicación puede determinar la imputación, creando o haciendo surgir una deducción de negligencia. La existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil médica en relación con el 'onus probandi' de la relación de causalidad y la presunción de culpa', si bien la STS 2 de enero de 2012 matiza en los casos ' donde el resultado se presenta como una opción posible no es posible aplicar la doctrina del daño desproporcionado, ya que el resultado insatisfactorio se relaciona con la intervención y tratamiento aplicado '.

En fin, la STS, Sala 3ª, de 23 de febrero de 2009 -citada en la de 18 de diciembre de 2009- resume sintéticamente la doctrina en este ámbito señalando que ' la responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa, se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso ( sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 , 20 de marzo de 2007 y 26 de junio de 2008 ). Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1, de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas ( artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38, apartado 1, letra a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social ) con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos.

Esta peculiar configuración exige de quien reclama que justifique, al menos de modo indiciario, que se ha producido por parte de las instituciones sanitarias un mal uso de la lex artis. Esta prueba puede ser, como acabamos de indicar, la de presunciones, admitida actualmente en nuestro derecho por el artículo 386 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento civil , de modo que si, a partir de circunstancias especiales debidamente probadas y acreditadas, se obtiene, mediante un enlace preciso y directo conforme a las reglas del criterio humano, que el daño que sufre el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis.

CUARTO.- Centrada la cuestión, debemos ya analizar la alegación que vertebra la demanda sobre la defectuosa asistencia sanitaria dispensada al sr. Héctor .

Pues bien, la parte recurrente ha aportado informe pericial emitido por el doctor Cosme , en el que se efectúa el siguiente análisis resumido de la historia clínica del paciente.

'1ª.- D Héctor , de 77 años de edad, siendo diagnosticado el 09-10-06 de un adenocarcinoma colorrectal, se realizó una resección anterior baja de recto-sigma.

En el estudio Anatomopatológico se le catalogó como un Estadio llI-C de la clasificación T.N.M. Fue dado de alta a los 8 días de la intervención pero a las 48 horas de la misma, tuvo que ingresar en el hospital Ramón y Cajal por evisceración de la laparotomía media. Fue reintervenido para corrección del cierre de la pared abdominal.

Posteriormente se le sometió a un tratamiento radioterápico del lecho quirúrgico y de las cadenas ganglionares. También fue sometido a tratamiento quimioterápico.

2ª.-El 30-11-08 fue operado en el Servicio de Cirugía Vascular de un aneurisma aórtico colocándole un by-pass aorta- ¡llaca.

Durante el acto operatorio se produjo la apertura de un asa intestinal que fue suturada. Muy probablemente ya existían múltiples adherencias postoperatorias y alteraciones post radiación que debilitan la pared intestinal y facilitan la perforación de asas en las reintervenciones.

El paciente presentó una fístula entérica que se trató de manera conservadora vigilando su evolución mediante T.A.C. Consecuencia de este proceso, aumentaron las adherencias entre asas intestinales y con el peritoneo parietal muy probablemente.

Posteriormente a todas estas complicaciones, y favorecido por la obesidad del paciente, a nivel de la herida laparotómica, se produjo una eventración supra e infraumbilical con una separación de los bordes del plano muscular de 15 cm (en un enfermo obeso se favorece la apancion de esta patología).

3ª.- Para corregir la eventración fue enviado desde el Hospital Ramón y Cajal al Servicio de Cirugía de la Fundación Jiménez Díaz. Se estudió la posibilidad también de corregir una hemia hiatal de 4 cm. con reflujo patológico sin esofagitis, por lo que fue desestimado para tratamiento quirúrgico.

4ª.- La intervención quirúrgica para corregir la eventración se realiza el 02-12-09. Durante la laparotomía y al liberar las asas intestinales se abrió una. El cierre de la pared abdominal para corregir la eventración fue técnicamente correcto, haciendo incisiones de descarga en los planos aponeuróticos y colocando una doble malla

5ª.- El 04-12-09 (2 días después de la operación) el enfermo sufre un shock séptico acompañado de salida de contendido intestina por los drenajes.

Se reintervino al enfermo encontrando un asa de intestino delgado desvitalizada y una dehiscencia de la sutura intestinal realizada el día anterior. Se procedió a la resección del intestino delgado alterado reconstruyendo el tránsito mediante una anastomosis latero-lateral, lavado de la cavidad abdominal y colocación de drenajes intraabdominales y en la pared.

Después de la operación el enfermo ingresa en la recuperación quirúrgica y después a la U.V.I. El paciente permanece durante todo el tiempo sedoanalgesiado y con respiración asistida. Por su tendencia a la hipotensión fue necesario el empleo de drogas vasoactivas durante todo el tiempo. La intubación mantenida pudo ser la causa de la infección pulmonar y el deterioro de la función respiratoria.

6ª.- Durante todo el tiempo que permaneció en la U.C.l. se mantuvo en situación de shock séptico que en ningún momento pudo ser corregido a pesar de las medidas que correctamente de adoptaron.

En el curso final de su enfermedad, se mantuvo la infección de la herida volviendo salir contenido intestinal por la herida operatoria (fístula enterocutánea) que no se pudo solucionar con aplicación de un sistema VAC.

Las posibilidades de una nueva intervención quirúrgica fueron desechadas por el equipo de Cirugía.

La infección en la cavidad peritoneal tuvo como consecuencia la no ría de la situación de shock séptico y sus efectos secundarios (alteraciones función renal y de la coagulación) hasta derivar en una situación de shock séptico refractario de origen abdominal que terminó con la vida del enfermo.

La asistencia en U.CJ fue correcta pero al no suprimirse la causa de la infección, el shock se hace refractario aun con un tratamiento intensivo. El enfermo fallece el 22 de diciembre de 2009'.

A continuación se realiza un examen quirúrgico de lo acontecido, para terminar sentando las siguientes conclusiones:

'1. El paciente Héctor era un enfermo de riesgo anestésico moderado, ASA III, clasificación de riesgo anestésico- quirúrgico de la American Society of Anesthesiologist que se fundamenta en el estado preoperatorio de enfermedad sistémica y general del paciente pero que no contempla el riesgo intrínseco previsible de las complicaciones especificas quirúrgicas del mismo, ni el grado de complejidad quirúrgica o el tiempo estimado de duración de la intervención. Es decir, el paciente tenía muy comprometida la cavidad abdominal por las muy probables adherencias que podían presentar las asas intestinales debido a las intervenciones previas y las alteraciones postradiación. El paciente había sido intervenido en 2006 de adenocarcinoma de recto-sigma y reintervenido inmediatamente después para corrección de pared abdominal. Luego recibió tratamiento radioterápico y quimioterápico; posteriormente intervenido en 2008 de un aneurisma aórtico a nivel abdominal (aorto-iliaco) que dio lugar a otra intervención por rotura de asa intestinal.

2. Estas circunstancias descritas y el Ihforme Cardiológico (15-07-09) en el que se considera como un paciente de alto riesgo quirúrgico que requeriría un estricto control hemodinámico peri y postoperatorio hacen en consecuencia, que no fuera prudente proponerse realizar una cirugía cuyos riesgos podrían superar a los beneficios

3. La intervención a la que fue sometido, tenía como alternativa terapéutica un tratamiento conservador de su patología (eventración).

Este tratamiento quirúrgico podría haberse considerado adecuado en situación de urgencia como obstrucción intestinal no resuelta conservadoramente, estrangulación de asas intestinales o dolor incapacitante para su vida diaria, circunstancias que no acontecían. La muerte del paciente no fue consecuencia directa de su enfermedad tumoral de base, sino de las complicaciones directas de la cirugía de la eventración, complicaciones cuyo riesgo de aparición resultaba muy alto.

5. Por este motivo consideramos que habría sido aconsejable un tratamiento conservador y, en cualquier caso, haber advertido al paciente previamente de los altos riesgos de morbilidad y mortalidad de la cirugía en atención a sus antecedentes clínicos. Sin embargo, en la historia clínica no consta que fuera informado de estas circunstancias de tan vital importancia.

6. El consentimiento informado firmado por el paciente no considera como riesgos específicos la complicada situación previa del paciente a la que nos hemos referido como factor de alto riesgo quirúrgico que, incluso, debió haber hecho que se plantearan su indicación. En este sentido, consideramos que el paciente no fue adecuadamente informado de los altísimos riesgos de la cirugía recibiendo una información genérica propia de un paciente sin estos antecedentes.

Una información adecuada de los altos riesgos de mortalidad del tratamiento habría permitido que el paciente valorara lúcidamente si decidía o no ser sometido a la cirugía. Esta información específica debería haber constado por escrito según el artículo 8 de la Ley de Autonomía del Paciente para que el paciente no la aceptara a ciegas.

7. No se considera, por los informes estudiados, que haya mala praxis médica en los tratamientos médicos ofrecidos al paciente tras la complicación que le provocó el fallecimiento pues una vez que surgió se combatió adecuadamente, aunque sin éxito.

8. Existe por tanto, nexo causal entre la cirugía desinformada y su posterior evolución hacia el éxitus'.

QUINTO.- Obra también en actuaciones el informe realizado, a instancias de la Fundación Jiménez Díaz por los doctores Mateo , Rosendo , Jose Pablo y Marco Antonio en el que se resumen los hechos, y se efectúan consideraciones médicas, para sentar por último, las siguientes conclusiones:

'1. El paciente fue intervenido de una neoplasia avanzada de recto-sigma, en el año 2006, estadio T3N2M0.

2. Tras la cirugía es reintervenido a los pocos días del alta de una evisceración, en el HURYC, y poco después de un absceso intraabdominal.

3. Posteriormente recibe en este Centro RT + QT adyuvantes.

4. El 02/12/09 es intervenido en la FJD, de una hernia incisional de toda la laparotomía, con contenido intestinal, como secuela de las intervenciones sufridas hacía 3 años.

5. Los preoperatorios no descartaban la cirugía, aunque era un paciente de riesgo, clasificado como ASA III. No había una contraindicación formal para la cirugía que se iba a realizar y además el paciente quería ser intervenido debido a la mala calidad de vida que tenía con la hernia incisional.

6. La cirugía se realiza en tiempo y forma correcta, describiéndose una adhesiolisis compleja con perforación de un asa intestinal, que se repara en el momento.

7. Se realiza una hernioplastia de toda la laparotomía con doble malla, que es un técnica habitual ante este tipo de patología.

8. A las 36 horas se aprecia salida de contenido intestinal, motivo por el cual es reintervenido, procediéndose a realizar una resección intestinal.

9. Tras la cirugía el paciente pasó a la UVI en donde inicia un postoperatorio normal que se va complicando progresivamente con aparición de una nueva dehiscencia de sutura.

10. La dehiscencia precoz en intestinos radiados (enteritis rádica), es un hecho descrito en toda la literatura científica.

11. Se realiza tratamiento conservador con VAC que no consigue controlar la fístula del intestino.

12. El paciente fallece de un FMO refractario al tratamiento a las 3 semanas.

13. Los pacientes con enteritis rádica tienen una elevada morbimortalidad, cuando se realizan cirugías que involucran al intestino delgado, a nivel de la pelvis.

14. Se pusieron a disposición del paciente todos los medios hospitalarios posibles.

15. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta'.

SEXTO.-Por lo demás, debemos tomar también en consideración el informe emitido por el inspector médico en el que se consigna lo siguiente:

' RELACION DE LOS HECHOS

Conforme a las Historias Clínicas aportadas los acontecimientos se resumen de este modo:

D. Héctor , nacido en el año 1931,, fue intervenido en un centro sanitario de ámbito privado en Madrid (Sanatorio Ntra. Sra. Del Rosario) en fecha 9 de octubre de 2006 por padecer una neoplasia de recto-sigma . El paciente de 74 años de edad en esa fecha, presentaba como antecedentes médicos destacables padecer hipertensión hipercolesterolemia fibrilación auricular (tratada según el informe de esa fecha con fármaco antiagregante) y dolor precordial del que se descartó causa isquémica cardiaca en eco de estrés en 2005 había referencias a posible infarto de miocardio antiguo).

En la intervención quirúrgica aludida se practicó, a través de laparotomía media supra-infraumbilical la resección anterior de una tumoración calificada como de 'gran tamaño' en la unión rectosigmoidea. Se realizó anastomosis colorrectal con sutura mecánica. El estadío del carcinoma era IIIC T3 N2 M0. Como hallazgo independiente se encontró aneurisma de aorta abdominal reseñado como de gran tamaño (conforme a informe de UCI ) . La intervención cursó sin incidencias, así como la estancia hospitalaria. El paciente fue dado de alta en fecha 15 de octubre de 2006. En el Informe de la intervención el riesgo del paciente estaba consignado como ASA III.

En fecha 18 de octubre de 2006, el paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital U. Ramón y Cajal de Madrid. El motivo de consulta del paciente fue 'Sangrado por herida quirúrgica '. En el Informe de la asistencia de ese Servicio se registró, en el relato de la Historia Actual 'lo siguiente:... refiere sangrado de la herida quirúrgica de das días de evolución, más abundante en el día de hoy. Refiere que el sangrado ha comenzado tras estornudo, después del cual ha sentido dolor y chasquido.'

Explorada la herida quirúrgica con sonda se estableció el Juicio Clínico de Evisceración encubierta, contenida. Tras una primera duda sobre el proceder terapéutico, se recoge en el Informe: ' El paciente presenta evisceración de LPM - laparotomía media - de aprox 10 cm de diámetro. Se decide intervención quirúrgica urgente'. El paciente fue intervenido en ese día. En el informe de la Intervención se reseña como diagnóstico 'Evisceración de laparotomía media cuyo tratamiento consistió en cierre de laparotomía media con puntos en X de prolene'. El paciente causó alta el 1 de noviembre de 2006 .

El paciente acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal en fecha 14 de noviembre de 2006, por considerar que presentaba recidiva de la eventración . Bajo anestesia local se realizó apertura de la herida quirúrgica limpieza de salida de material seroso no purulento, con palpación de la línea media donde se objetivó integridad de la sutura de prolene, y no se objetivó hernia de pared. El paciente fue alta el día 15 de noviembre tras la resolución con este drenaje y tratamiento antibiótico del absceso de pared presentado.

Asimismo, en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, el interesado fue consultado en el Servicio de Oncología Radioterápica, por primera vez en fecha 15 de diciembre de 2006 Tras la pertinente sesión clínica se decidió sobre el caso del paciente la aplicación de radioterapia postoperatoria ( que fue llevada a cabo entre el 1 de marzo de 2007 y 12 de abril de 2007 ) simultaneamente se realizó tratamiento quimioterápico con capecitabina oral que hubo de ser interrumpido el 20 de marzo de 2007 por la aparición de complicaciones (eritrodisestesias palmoplantares o síndrome mano-pie).

Conocida la existencia del aneurisma de aorta abdominal 1 D. Héctor fue ingresado en el Hospital Ramón y Cajal en fecha 18 de noviembre de 2007 con el fin de ser intervenido del mismo .a cargo del Servicio de Angiologla y Cirugía Vascular.

En el Informe de Alta de este ingreso dentro de los antecedentes es recogida la toma de anticoagulantes orales. Asimismo se reseñan los resúmenes de los hallazgos de las pruebas practicadas preintervención ( Angiotac - donde se visualizó el aneurisma de 6 cm de diámetro con cuello angulado y corto y ectasia de ambas arterias iliacas - ECG - con fibrilación auricular- Pruebas Funcionales Respiratorias - dentro de límites normales - y Parte Interconsulta a Cardiología - sin contraindicación absoluta para cirugía . Riesgo elevado'-).

El paciente fue intervenido el día 30 de noviembre de 2007 El Informe Quirúrgico reseña como diagnóstico 'Aneurisma de aorta abdominal yuxtarrenal. Abdomen hostil'. A través de laparotomía xifopubiana, se registraron como hallazgos el aneurisma y abdomen hostil, así como que 'En apertura se produce rotura de asa de intestino delgado que estaba adherido en punto de pared, se sutura con Taycron 3 ceros'. Se practicó by - pass aorto-aórtico con prótesis de PTF deiS mm de diámetro.

En la Evolución del paciente pasadas 48 horas de la intervención surgió henatoma en peritoneo del bazo, por la anticoagulación que no precisé reintervención. Asimismo presentó 'fístula entérica a nivel del intestino delgado que fue tratada de manera conservadora y seguido por el Servicio de Cirugía General. Evolución posterior mediante TAC seriados favorable'. El paciente causó alta el 27 de diciembre de 2007.

El paciente, dada su patología oncológica y las otras fue revisado periódicamente entre varios Servicios del Hospital Ramón y Cajal. Conforme a las Hojas de Evolución del Servicio de Oncología Médica consta revisión del paciente tras la intervención de cirugía vascular en fecha 14 de febrero de 2008 . En esa fecha el resultado de TAC mostraba 'Eventración asas intestinales por laparotomía'. La colonoscopia izquierda de control practicada el 29 de enero de 2008 mostraba pequeños pólipos y 'a 10cm: anastomosis quirúrgica de buen aspecto'.

El 9 de junio de 2008 el especialista en Oncología anoté como únicas reseñas sobre el estado del paciente: BEG. Molestias abdominales constantes secundarias a eventración en línea media '. En la revisión en el Servicio en julio de ese año la única reseña es relativa a la eventración. En ese día se anotó 'prefiere no operarse'. Revisada el 31 de octubre de 2008. de nuevo la única reseña sobre la situación clínica se refiere a la eventración del paciente de este modo : 'Eventración abdominal mayor, que ya le resulta muy molesta . Ha ganado peso'. '.Pongo PIC a CGy D '(Cirugía General y Digestivo).

A partir de enero de 2009, en el mismo Hospital , Ramón y Cajal se simultanearon las revisiones de Oncologia Médica del paciente con las de Cirugía General y las interconsultas ( a Carctiología ) y pruebas especiales solicitadas por estos últimos estudios con vistas a la preparación quirúrgica de reparación de la eventración en función de la delimitación de los riesgos.

Acerca de ello se resume en fecha 26 de enero de 2009 el Servicio de Cirugía solicitó estudio a Cardiología En la primera consulta, de 13 de febrero 2009 se registraron los hallazgos de la Radiología simple de tórax 'Sin datos de fallo cardiaco, cavidades izquierdas' y de ECG 'FA con RV a 90 lpm; Q en cara inf sin alteraciones '. En el Juicio Clínico se consignó : 'El paciente presenta disnea de mínimos esfuerzos q. con los AP que presenta habrá que estudiar. Actitud : solicito ergometría con talio , Pruebas Funcionales Respiratorias Ecocardiograma'.

El día 19 de febrero de 2009 se practicó prueba de esfuerzo cuyos resultados se reseñaron como : 'Ergometría clínicamente negativa' y ''ergometría eléctricamente negativa ' La gammagrafía de perfusión miocárdica, doble estudio (realizados tras la ergometria postesfuerzo y al día siguiente , en reposo) , estableció como conclusión ' Escasa repercusión gammagráfica de IAM posteroinferior y apical , sin isquemia asociada'. El 5 de marzo de 2009 se realizó ecocardiograma, de cuyos hallazgos destacaba hipertrofía VI concéntrica ligera. función sistólica conservada, alteración de la relajación y moderadas insuficiencia mitral e hipertensión pulmonar postesfuerzo Las Pruebas Funcionales Respiratorias , realizadas el 27 de marzo de 2009 indican : 'Dentro de límites normales'.

Por su parte el Servicio de Cirugía (Hospital Ramón y Cajal ) solicitó la realización de panendoscopía digestiva . Esta prueba, realizada el 14 de abril de 2009 halló hernia de hiato de 3-4 cms sin esofagitis, estómago normal, bulbo duodenal normal y segunda porción duodenal normal, El estudio de TAC de 29 de mayo 2009 , requerido por Oncología mostraba las secuelas de cirugía rectal , la 'eventración abdominal , la corrección en aorta , sin evidencia de metástasis.

Una vez realizadas todas las exploraciones complementarias Cardiolágicas y respiratorias , el paciente fue valorado por Cardiología , emitiéndose informe de Resultados en Hoja de Evolución , el 27 de julio de 2009 En este Informe se reseñó J C CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA E ISQUÉMICA CRÓNICA EN FASE ESTABLE . HVI CON FE NORMAL. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA. FA CRÓNICA. HTP MODERADA. Plan NO EXISTE CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA CIRUGÍA. RIESGO MODERADO'. Se establecieron las recomendaciones pertinentes.

La última reseña del Servicio de Oncología del Hospital Ramón y Cajal de la Historia aportada a este procedimiento, es un registro de 30 de junio de 2009 donde se consigna , entre todos los datos de revisión oncológica , que el paciente se encontraba 'pte de IQx por eventración abdominal ' , siendo citado para octubre de 2009 con nueva analítica , colonoscopia con sedación , Rx de tórax y Eco abdominal.

Figura informe de Anestesiología relativo a la colonoscopia referenciada en el que en fecha de noviembre de 2009, en ' Enfermedad Actual' el especialista registró únicamente: 'Buen estado general . Vida limitada por eventración'.

La Historia Cimba sobre el paciente, de acuerdo con la documentación aportada , procedente de la FUNDACION JIMENEZ DIAZ de Madrid , se había iniciado el 17 de abril e 2009 en este centro, mediante la primera Consulta con el Servicio de Cirugía General Y Digestivo. En esta consulta se resumieron los antecedentes del paciente y se reseñó en 'Enfermedad actual ': Remitido de otro centro para cirugía de eventración abdominal. Paciente pluripatológico. El especialista de este Hospital - Fundación Jiménez Diaz . ha reseñado que el paciente aportaba las pruebas ya realizadas de ecocardiografía , Rx de tórax y espirometría . En la exploración de esa consulta el Cirujano anotó GRAN EVENTRACIÓN DE PRÁCTICAMENTE TODA LA CICATRIZ DE lmsiu- incisión media supra-infraumbilical- OBESIDAD . Las anotaciones en esa fecha continúan así : 'Viene para intervenirse de eventración gigante y de hernia de hiato Paciente de alto riesgo: obesidad, arteriopatia, fibrilación auricular y anticoagulacián'.

El paciente fue revisado en el Servicio de Cirugía de la Fundación en julio de 2009, una vez realizada otra exploración (Phmetria esofágica) Se solicitó Parte Interconsulta a Cardiología y se reseñó que la cirugía quedaba prevista para después. Entre julio , septiembre y octubre de 2009 , el servicio de Cardiologia estudió al paciente con Rx , ECG Ecocardiograma transtorácico y angioTAc toracoabdominal - El especialista en Cardiologia había consignado : 'Hace una vida muy limitada por dolor lumbar que relaciona en parte con su problema abdominal. No refiere disnea ni angina'.

De resultas de las pruebas solicitadas , el Servicio de Cardiologia emitió el siguiente comentario en fecha 14 de octubre de 2009 : ' El paciente no tiene síntomas anginosos en este momento y hay dudas de que realmente tuviera un infarto, ya que el ecocardiograma actual es normal... Creo que el estudio preoperatorio es suficiente, en cualquier caso se trata de un paciente de riesgo quirúrgico en el que deben extremarse la vigilancia perioperatoria, con especial atención al control de TA cuando se suspende la medicación oral'.

Con esta información, el Servicio de Cirugía 'pidió ingreso' y tramitó con el paciente los documentos de Consentimiento Informado

Asimismo - el 19 de octubre de 2009 - el paciente fue valorado por el especialista en Anestesiología y Reanimación, que emitió su Informe ; en el que , en las Indicaciones Preoperatorias se indicó la suspensión pertinente de anticoagulantes 4 días antes de la intervención con sustitución por heparina, la reserva de cama en UVI, la reserva de sangre entre otras. En CONCLUSIONES, se estableció el Riesgo Anestésico Quirúrgico como ASA III . Tras las observaciones pertinentes sobre la medicación, prevista estancia en UVI etc, se especificó: ' Consentimiento Informado Anestésico Si (consta en la Historia ,firmado por ambas partes el 19110109) ; Apto Anestesista :Si.

El DOCUMENTO de CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA ABIERTA DE LA EVENTRACIÓN consta firmado por cirujano y paciente en fecha 18 de noviembre de 2009 En este Documento se reseña entre otras cuestiones de descripción del procedimiento '...En ocasiones puede ser necesario realizar una resección de algún órgano afectado. Cabe la posibilidad de que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios, para proporcionarme el tratamiento más adecuado '.

El paciente de 77 años tras su programación fue ingresado el 1 de diciembre de 2009 en el Servicio de Cirugía General y Digestivo de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid La intervención fue realizada el día 2 de diciembre de 2009 iniciándose a las 8:45 h de la mañana , con diagnóstico pre y postoperatorio de Hernia ventral por incisión . El procedimiento consistió en Reparación de eventración con prótesis.

La descripción del procedimiento quirúrgico y los hallazgos y eventos ocurridos en el curso de la intervención llevado a cabo figuran literalmente expuestos de este modo en la Historia Clínica:

'Laparotomía media suprainfra umbilical.

Eventración gigante, con diámetro transversal de 15 cm.

Liberación de asas de la pared abdominal. Apertura de una de ellas que se sutura. Reconstrucción de la pared abdominal mediante la separación de componentes, realizando incisiones de descarga en las láminas anteriores y posteriores de las vainas de los rectos y en las aponeurosis de ambos oblicuos mayores por contraincisión.

Hernioplastia con doble prótesis , preperitoneal la profunda y preaponeúrotica la superficial.

Mallas de polipropileno de baja densidad.

Se dejan tres redones subcutáneos .'

El paciente ingresó en UVI, tras su salida de quirófano a las 14:30 horas del día 2 de diciembre . En esta Unidad , tras su ingreso el paciente tuvo despertar adecuado, con evolutivo hacia la estabilización sin fiebre ni signos de infección con hipoventilación por restricción pero con buena radiología , con función renal conservada y hemodinámicamente estable Acerca de la Exploración abdominal se reseñó : 'Fajado . Buen aspecto quirúrgico . abdomen distendido y parético . Vomitoso. Por esta razón no iniciamos tolerancia . No olvidar que ha habido incidencia sobre un asa queso ha suturado sin complicaciones'. Dado el correcto evolutivo se decidió alta y control en planta el día 3 de diciembre

En planta se aplicaron las medidas recomendadas de apoyo a la ventilación con CPAP nasal y cama a 45º. A partir de las 00:24 horas del día 4 aparecieron episodios de desaturación y taquicardia que fueron tratados pero la evolución del paciente fue a abdomen agudo , motivo de reintervención quirúrgica las 11:15 horas del día 4 de diciembre , con laparotomía exploradora . El estado del paciente - conforme al Informe de la Unidad de Cuidados Intensivos - era de shock séptico En la segunda intervención , realizada reapertura de laparotomía media a través de la doble malla los hallazgos fueron 'Abundante líquido libre bilioso y contenido intestinal . Segmento de intestino delgado des vitalizado y dehiscencia de la sutura intestinal realizada ayer, además de una nueva perforación próxima.'

El Informe prosigue :' Se realiza resección de segmento de intestino delgado afecto, con anastomosis laterolateral manual monoplano. Lavado de cavidad abundante. Cierre por planos. interposición de nueva malla entre el piano muscular y la malla más superficial...'

Tras esta intervención, el postoperatorio ( primero en Reanimación y después en UCI ) estuvo marcado por el deterioro hemodinámico y muy desfavorable evolución del paciente . A nivel abdominal el paciente pasó por una fase corta de estabilización, pero progresivamente se constató infección de la herida quirúrgica que no se resolvió con los tratamientos (incluido sistema de cicatrización asistido por vacio -VAC ) y posterior fistula intestinal a través de la herida quirúrgica , que no era susceptible de reparación quirúrgica , no pudiendo aislarse la fuga presentada y evolucionando el paciente a shock séptico de origen abdominal ( peritonitis) .' El servicio quirúrgico descartó cualquier intervención dadas las nulas posibilidades de reconstrucción que presentaba si es que fuera posible solucionar el defecto'

De acuerdo con el Informe del Servicio de Cuidados Intensivos y el Informe de Alta , las complicaciones presentadas se resumen en taquiarritmias - fibrilación auricular rápida , neumonía asociada a ventilación mecánica , síndrome de distrés respiratorio agudo , fracaso renal agudo infección de la herida con fistula digestiva a través de la herida quirúrgica y el shock séptico de origen abdominal El desenlace concluyó con el fallecimiento del paciente en fecha 22 de diciembre de 2009. Los Juicios Clínicos reseñados fueron: fracaso renal agudo, rotura viscera hueca (intestino delgado , iatrógena ) - con resección y anastomosis-, shock séptico y síndrome de distrés respiratorio agudo.

CONSIDERACIONES MÉDICAS Y JUICIO CRITICO

Siguiendo la Guía CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL 2002 , de la ASOCIACIÓN ESPAÑOLA de CIRUJANOS , se define la Eventración como la protusión de algunas estructuras viscerales (estómago, colon , yeyuno, epiplón), a través de una herida quirúrgica abdominal ya cicatrizada, hacia otras zonas (torácica, lumbar , perineal o la más frecuente , pared abdominal ). Tales estructuras, envueltas por el propio peritoneo parietal distendido y conformado como un «saco se alojan debajo de la cicatriz.

La eventración también se denomina hernia incisional , hernia ventral o laparocele. Es una complicación frecuente. La incidencia descrita es muy variable pudiendo llegar al 16% de las laparotomías . (En estudios con series a varios años la incidencia se ha mostrado del 30%) . La gran mayoría se presentan durante el primer año tras la intervención.

Se llaman grandes eventraciones a las de tamaño mayor de 10 cm. Estas suelen ocasionar molestias dolorosas, sensación de pesadez postprandial, alteraciones del ritmo intestinal y en ocasiones náuseas y vómitos por crisis suboclusivas.

Entre las complicaciones de la eventración se incluyen incarceración, oclusión intestinal, estrangulación intestinal alteraciones tróficas de la piel incluida rotura, alteraciones de la estatodinámica raquídea respiración paradójica abdominal entre otras.

Ante a cuestión ¿Qué pacientes NO deben operarse?, la Guía establece: Los pacientes ASA IV-y y los pacientes con expectativa de vida corta.

Acerca de ¿Qué eventraciones NO deben operarse? Se reseña : la eventración estable y de pequeño tamaño en pacientes asintomáticos

Sobre ¿Cuándo está indicada la cirugía reparadora? la Guía de Cirujanos fija lo siguiente Indicaciones urgentes y prioritarias la cirugía de las complicaciones agudas y la segunda revista en operados de neoplasias

Indicaciones convenientes (electivas) en crisis repetidas de incarceración eventraciones sintomáticas y/o voluminosas y en presencia de un nuevo proceso abdominal susceptible de cirugía las Indicaciones relativas serían de índole cosmética y por incapacidad laboral

La cirugía reparadora puede ser abierta o cerrada . En la técnica abierta se distinguen a grandes rasgos e cierre sin prótesis y el cierre con prótesis; ésta última está indicada básicamente(indicaciones absolutas ) en los casos de grandes defectos herniarios, eventraciones de localizaciones especiales (lumbares ) y eventradones multirrecidivadas Los materiales bioprotésicos a utilizar son de diferentes características. Los modelos de reparación con estas prótesis son diversos, según proceda implantación prefascial premuscular + suture directa, premuscular + incisión de descarga premuscular + preperitoneal preperitoneal, intraperitoneal

La técnica quirúrgica, secuencial y resumidamente , consiste en estrategia de abordaje ( en muchas ocasiones incisiones transversales con dermolipectomía asociada ) ; aislamiento del saco herniario y liberación del contenido con adhesiolisis completa ; comprobación de la existencia de orificios secundarios; retirada de suturas previas refrescamiento de bordes del orificio herniario colocación del material protésico ( de sustitución o de refuerzo ).

Las complicaciones descritas incluyen la aparición de seroma / hematoma , la infección la extrusión , la recidiva y la fistula enterocutánea ( esta eventualidad es grave, provocada por la erosión del intestino por el contacto con la prótesis , su intervalo de aparición es muy variable, conduce a infección secundaria, requiriendo reintervenciones diversas . de retirada, tratamiento de la comunicación intestinal con el exterior , tratamiento del poro intestinal, colectomia si fuera el caso, reconstrucción a más largo plazo .. - según proceda y si el estado del paciente lo permite).

En este caso, se exponen estos CONSIDERANDOS Y CONCLUSIONES PREVIAS:

D. Héctor , en fecha 9 de octubre del año 2006, cuando contaba 74 años , fue intervenido en un Centro Hospitalario privado de Madrid de un carcinoma rectosigmoideo en estadio IIIC En esa fecha el paciente presentaba como antecedentes cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular y cierta historia de dolor precordial. Con riesgo ASA III fue practicada resección anterior de su neoplasia , a través de laparotomía media suprainfraumbilical - Causó alta hospitalaria el 15 de octubre de 2006.

A los tres días del alta el 18 de octubre de 2006 , el paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal de Madrid por referir desde 'hacía dos días (inmediato postoperatorio ) sangrado , dolor y chasquido sobre la herida'. Se diagnosticó de Evisceración encubierta a través de la laparotomia previa realizada en la intervención de la resección tumoral. Fue intervenido de urgencia y, dada la muy reciente incisión previa , fue cerrada la apertura de a laparotomía con puntos en x de prolene.

El paciente recibió radioterapia postoperatoria como tratamiento añadido de su neoplasia colorrectal intervenida, a cargo del Hospital Ramón y Cajal en los primeras meses del año 2007.

Diagnosticado el paciente asimismo, de aneurisma de la aorta abdominal (descubierto a través de la primera intervención, como hallazgo), fue intervenido de esa patología por parte del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Ramón y Cajal, en fecha 30 de noviembre de 2007. El abdomen dados los antecedentes de laparotomía resección anterior de neoplasia referenciada y la intervención de urgencia de la evisceración encubierta señaladas, se calificó de hostil (término inconcreto, que hace referencia a abdomen difícil que ha sido sometido a intervenciones previas con cierto bloqueo de las estructuras y adherencias de asas). Durante la intervención se produjo rotura de un asa de intestino delgado por estar adherida en pared que fue suturada. Se produjo fístula posterior, resuelta conservadoramente con evolución favorable en TAC seriados.

Posteriormente , en el año 2008, el paciente era revisado en Oncología . A partir de revisión de febrero de 2008, lo destacable clínicamente del enfermo ( ya que el seguimiento de su neoplasia era favorable ) fue la presencia de recidiva de la eventración , que constituía su mayor motivo de queja (se refleja en las historias , en varias ocasiones: ' vida limitada por eventración'; ' molestias abdominales constantes secundarias a eventración'; 'vida muy limitada por dolor lumbar que relaciona en parte por su problema abominal', entre otras alusiones ).

El Servicio de Oncología del Hospital Ramón y Cajal encaminó hacia Cirugía al Paciente y éste a Cardiología , desde donde se procedió a la practica de estudios especializados para cuantificar riesgo del paciente , con vistas a futura intervención de reparación de la eventración - Se realizaron ergometrias , gammgrafia, miocardica, ecocardiografía y pruebas funcionales respiratorias . El resultado final de un modo muy resumido era que , siendo paciente cardiópata , se encontraba en fase estable y su riesgo era moderado (julio de 2009). Resultaba apto para la intervención con ciertas recomendaciones.

Por razones que entendemos de organización sanitaria , el paciente desembocó en la Fundación Jiménez Diaz de Madrid , a efectos de llevarse a cabo la reparación quirúrgica de su eventración . En este Centro, como ha sido asimismo detallado en Hechos, fue revisado por Cirugía a lo largo de meses , que consideraban conveniente la intervención , siendo nuevamente estudiado con el fin de cuantificar su riesgo. La conclusión expuesta fue de Apto, con recomendaciones, riesgo ASA III.

Constan debidamente firmados los Documentos de Consentimiento informado de Anestesiología y del Cirugía Abierta de la Eventración. En este último documento no deja de contemplarse la posibilidad de acometerse las actuaciones quirúrgicas pertinentes según hallazgos , o ser necesario llevar a cabo resecciones de algún órgano afectado -

La eventración del paciente era gigante ( de 15 cm de diámetro transversal) La indicación quirúrgica , dado el tamaño de la eventración y que ésta era sintomática , no puede considerarse improcedente , sino que se encuadra en Indicación conveniente, según la Guía comentada.

Dentro de la - correcta - técnica quirúrgica practicada es preciso tías el abordaje , proceder al aislamiento del saco herniario con liberación del contenido con adhesiolisis completa En la intervención del paciente , al efectuarse esta liberación, ocurrió 'apertura ' de un asa intestinal , que se suturé de inmediato . La eventración (hernia incisional ) del paciente era compleja, así como su técnica de doble reparación protésica. La incidencia ocurrida - lesión con apertura de un asa intestinal - es muy posible , a pesar de Ilevarse a cabo la técnica con adecuado rigor habiendo sido reparada en el acto.

La intervención concluyó sin más incidencias, así como durante las primeras 30 horas postoperatorias , aproximadamente . Ya en planta hospitalaria no obstante, en las primeras horas del día 4 de diciembre de 2009 , se desencadené el grave cuadro descrito de abdomen agudo , por dehiscencia de sutura del asa intestinal afectada , con entrada del paciente en shock séptico por peritonitis. Reintervenido de nuevo -, con resección intestinal por desvitalización del asa y perforación -, a evolución fue muy desfavorable , no siendo posible remontar su estado de shock séptico se instauré infección con una fístula enteroctitánea (grave complicación descrita que no fue posible hacer retroceder por medios conservadores y considerada inabordable quirúrgicamente en ese momento) El paciente presentó , asimismo , síndrome de distrés respiratorio agudo y finalmente fracaso renal agudo concluyendo con el fallecimiento del mismo día 22 de diciembre de 2009, en UCI.

Todo ello, si bien es consecuente a la intervención entendemos que no atribuible a procedimientos médico! quirúrgicos que se hayan objetivado como reprochables tal como consideramos que se ha ido informando técnicamente.

CONCLUSIÓN - En base a los CONSIDERANDOS arriba reseñados, esta Inspectora Médica deduce:

La asistencia sanitaria otorgada a D. Héctor en la FUNDACION JIMENEZ DIAZ de Madrid (a cargo de SERMAS) , desde abril de 2009 a 22 de diciembre de 2009 , no se muestra incorrecta , a pesar de la muy desfavorable evolución sufrida por el paciente (que concluyó con su fallecimiento), a raíz de las complicaciones surgidas en su intervención de eventración compleja, El enfermo de 77 años , con pluripatología ( inicial intervención de carcinoma rectosigmoideo estadio IIIC en centro privado, con primera evisceracián encubierta a los tres días del alta , reparada en H Ramón y Cajel de Madrid ) , presentaba eventración gigante tras repetidas laparotomías

El tamaño de la eventración y la continuada sintomatología repetidamente recogida en las historias clínicas del paciente, hacían conveniente su reparación a juicio del Servicio de Cirugía. El riesgo no alcanzaba grados ASA extremos, sino III. Tras múltiples estudios preoperatorios, se consideró el caso apto, con riesgo moderado/alto por parte de los Servicios de Anestesiología y Cardiología de los Hospitales Ramón y Cajal y Fundación Jiménez Díaz.

En el transcurso de la compleja intervención realizada (la propia de grandes eventraciones multirrecidivadas, con implantación de doble prótesis), al procederse a la liberación de las asas intestinales y adhesiolisis completa, fue lesionada (y suturada acto seguido), un asa intestinal. Ocurrió posterior dehiscencia de esta sutura, con entrada del paciente en shock séptico por peritonitis. Reintervenido, se presentó la complicación de fístula enterocutánea, desfavorable tras el shock, estado que resultó irreversible.

No obstante, se considera que no se objetivan actuaciones médico/quirúrgicas inadecuadas.'

SEPTIMO.- Expuesto el contenido de los informes obrantes en las actuaciones y valorados conforme a las reglas de la sana crítica, debemos concluir que de la documentación obrante en las actuaciones y en el expediente administrativo podemos afirmar que no concurren en el caso examinado los requisitos exigidos legal y jurisprudencialmente para el éxito de la acción ejercitada por las razones que pasamos a exponer.

El informe pericial aportado por la parte recurrente no resulta concluyente para fundamentar que la asistencia sanitaria prestada al sr. Héctor fuera contraria a la lex artis ad hoc puesto que se mueve en juicios valorativos de oportunidad, planteándose que hubiera sido más prudente optar por un tratamiento conservador y descartar el quirúrgico, que sin embargo, no deslegitima de forma contundente. Prueba de ello es que en el informe se diga '' habría sido aconsejable un tratamiento conservador' ' o que se hable de ' alternativas terapéuticas' , expresiones que apuntar a una mera posibilidad o juicio hipotético pero no a un hecho cierto e incontestable.

Esta conclusión se ve reforzada cuando afirma la existencia de nexo causal entre la cirugía desinformada - no afirma, insistimos, la existencia de mala praxis por la opción quirúrgica-, y el posterior fallecimiento del paciente. Por lo demás descarta la existencia de mala praxis en los tratamientos médicos ofrecidos al paciente tras las complicaciones surgidas.

Así las cosas entendemos que el citado informe no acredita de forma sólida, fundamentada y concluyente que en el caso examinado las complicaciones surgidas tras la realización de la intervención quirúrgica el 2 de diciembre de 2009 sean imputables a una defectuosa realización del acto quirúrgico o a un inadecuado tratamiento o asistencia posterior y por tanto, no puede servir de fundamento para el éxito de la acción ejercitada por la parte actora.

Por lo demás ha de advertirse que el informe emitido por la Inspección médica y por los doctores Don Mateo , Rosendo , Jose Pablo y Marco Antonio , a instancias de la Fundación Jiménez Díaz avalan de forma solida y argumentada que la asistencia sanitaria dispensada al sr. Héctor fue conforme a la lex artis ad hoc.

OCTAVO-Para terminar cumple manifestar que obra en las actuaciones el documento de consentimiento informado firmado por el paciente el 18 de noviembre de 2009 en el que se recogía que ' la la eventración es un defecto de la pared abdominal sobre una zona operada con anterioridad a través de la cual salen una o varias vísceras abdominales cubiertas por la piel, y que en ocasiones puede ser necesario realizar resección de algún órgano afectado. Además, se advertía de la posibilidad de que durante la cirugía hubiese que realizar modificaciones del procedimiento por hallazgos intraoperatorios así como de los riesgos comunes derivados de toda intervención y de los risegos específicos, entre ellos, la infección, sangrado, o colección de líquido en la herida quirúrgica, flebitis y dolor prolongado en la zona de la operación, obstrucción intestinal, agravamiento de enfermedades o problemas intestinales, rechazo de la malla, reproducción de la eventración e incluso muerte.

Así pues no podemos estimar el motivo de impugnación que denunciaba la ausencia de consentimiento informado o la insuficiencia de la información proporcionada para la realización de la cirugía abierta de eventración.

NOVENO.- Lo expuesto en los anteriores Fundamentos determina la desestimación del presente recurso y de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 139.1 LJCA no concurren motivos para hacer un pronunciamiento en materia de costas, según el tenor del art. 139.1 de la Ley Jurisdiccional .

Vistos los artículos citados, sus concordantes y demás de general y pertinente aplicación.

Fallo

que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por Dª Macarena , D. Casiano y DON Carlos Manuel , Y Dª Salvadora , representados por la procuradora DoñaPaloma Solera Lama, contra la desestimación presunta por silencio administrativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial por ella presentada ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, con fecha de 21 de diciembre de 2010 , ampliado a la Resolución desestimatoria expresa de 16 de enero de 2012, sin hacer expresa condena sobre las costas procesales causadas en la tramitación de este juicio.

Notifíquese a las partes la presente resolución indicándoles que contra la misma cabe interponer recurso de casación ante la sala Tercera del Tribunal Supremo, el cual deberá ser preparado ante esta Sala dentro de los diez días siguientes al de su notificación .

Así, por esta nuestra sentencia de la que se llevará testimonio a las actuaciones, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES, estando la Sala celebrando audiencia pública, de lo que, como Secretario, certifico con fecha 8-05-2014.