Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 342/2022, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 269/2019 de 12 de Mayo de 2022

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000269/2019

N.I.G.: 46250-33-3-2019-0001653

SENTENCIA Nº 342/2022

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2ª

Ilmos. Sres./Ilmas. Sras.:

Presidenta

DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS

Magistrados/as

DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO-CALERO

En VALÈNCIA, a 12 de mayo de 2022

VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 269/2019 seguidos entre partes, de la una y como demandante, D. Mario, representado por la Procuradora Dña. Teresa Giménez Zaragoza y defendido por el Letrado D. Rafael Martín Bueno; y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana; recurso interpuesto contra la resolución de 10/mayo/2019 del Subsecretario de la Consellería de Sanidad Universal y Salud Pública desestimatoria de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por el ahora demandante el 11/septiembre/2014.

Antecedentes

PRIMERO.-Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la resolución de 10/mayo/2019 del Subsecretario de la Consellería de Sanidad Universal y Salud Pública desestimatoria de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por el ahora demandante el 11/septiembre/2014.

SEGUNDO.-Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación, en cuyos escritos, en virtud de los hechos y fundamentos de derecho que constan en los mismos, suplicaron, respectivamente, la anulación del acto impugnado y la desestimación del recurso, en los términos que estimaron convenientes a sus derechos.

En concreto en la demanda solicita la anulación del acto recurrido, declarando el derecho del recurrente a ser indemnizado en la cantidad total de 610.112,98€, más intereses legales desde la reclamación administrativa.

En la contestación, se pide la desestimación de la demanda.

TERCERO.-Continuado el proceso por los trámites que aparecen en autos, se señaló para votación y fallo el día 05/abril/2022, lo que ha tenido lugar en varias sesiones.

CUARTO.-En la sustanciación de este pleito se han observado las sustanciales prescripciones legales.

Ha sido ponente la Magistrada Dña. Ana Pérez Tórtola, quien expresa el parecer de esta Sala.

Fundamentos

PRIMERO.-Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, el objeto del presente recurso es la impugnación dela desestimación por silencio de la reclamación por responsabilidad patrimonial planteada por el ahora demandante el 11/septiembre/2014.

SEGUNDO.-Los fundamentos y contenido de la pretensión son, en síntesis, los siguientes:

A) Del relato de hechos que se describen la demanda y de la relación de los mismos en conclusiones, se deduce que se fundamenta la existencia de responsabilidad patrimonial en que a la vista de la sintomatología que presentaba el paciente, D. Mario, en la madrugada del día 16/septiembre/2013, cuando acudió al Centro de salud de Alcossbre-Alcalà de Xivert,por sentir un fuerte dolor en el pecho, la médica que le atendió, Dña. Fátima, incurrió enun error de diagnóstico, por remitir al recurrente al hospital de Vinaroz por dolor abdominal y no por infarto de miocardio; y un error por lano aplicación del Código infarto impidiendo el traslado del recurrente en ambulancia SAMU al Hospital Clínico Universitario de Valencia para la realización de una angioplastia primaria pues en el traslado en SAMUse encontraría dentro del ámbito temporal para su realización.

En conclusiones, la parte actora sostiene que el origen de las secuelas es la fibrinólisis, remitiéndose tanto al informe aportado por esa parte como al informe del perito judicial; dice que la mala praxis médica fue no activar el código infarto para aplicar angioplastia por error de diagnóstico y de la interpretación de los signos de infarto por los que consultó el paciente, señalando en este orden de cosas el contenido de la conclusión segunda del informe pericial judicial, que confirmaríalo que se había manifestado por la actora en su demanda, considerando que era evidente que los síntomas recogidos por la doctora eran tributarios de un posible infarto isquémico (dolor abdominal epigástrico, sensación de opresión en el pecho desde hacía 45 minutos acompañado de sudoración) y queal no activarse el código infarto no se procedió en la forma indicada en el protocolo de referencia, donde se explica que las 'UVIs' tienen capacidad para confirmar el diagnóstico, lo que habría supuestoremitir al paciente al hospital de Valencia en un tiempo inferior a 90 minutos lo que a su vezhabría permitido aplicar el tratamiento de elección, que era la angioplastia primaria (AC-p)

Agrega que el daño habría sido evitable en el 95% de los casos (según la publicación de la propia Comunidad Valenciana). Si se hubiera aplicado la angioplastia que era el tratamiento de elección, siendo la fibrinólisis seguida de angioplastia la alternativa para los supuestos en que no se pueda aplicar la angioplastia como primera opción, en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas tal y como se recoge en el código infarto. Se resalta y reitera que habría sido clave llamar desde el primer momento al SAMU por la médica de familia a fin de confirmar el diagnóstico de presunción y activar el código infarto remitiendo al paciente al hospital general de València.

B) En cuanto a las secuelas producidas al Sr. Mario, se señala que presenta 'hemiplejia izquierda espástica secundaria hemotoma GGBB', según el informe de rehabilitación de 13/diciembre/2013, siendo tributario de una discapacidad múltiple por accidente cerebral vascular agudo de etiología vascular de un 80%, conforme al informe que reseña. Asimismo reproduce informe del centro día al que acudía en el momento de que recoge, entre otros extremos, la referencia a un grado de dependencia III. Padece asimismo un trastorno depresivo secundario a los déficits neurológicos, según informe de urgencias de 21/diciembre/2015: ansiedad, agitación e ideas autolíticas, iniciando control por Psiquiatría, valorando su sintomatología ansiosa/depresiva en un estadio 3.

C) Sobre la asistencia prestada:

1. En relación con la actuación de la médica que atendió al paciente en Alcossebre, apunta que si el 'ECG no es muy aceptable' (folio 286 expediente administrativo), no debió emitir el diagnóstico de dolor abdominal y remitirlo al Hospital de Vinaros, pues debió repetir el electrocardiograma -si no era satisfactorio- ydesconoció que un electrocardiograma normal con un paciente con dolor torácico no descarta un IAM; reiteraque debió activar el código infarto y derivar al paciente al Hospital Clínico de València con posibilidad de diagnóstico y de aplicación deangioplastia primaria, centro que estáa 74 minutos de distancia de Alcossebre.

2. En el Hospital de Vinaroz no consta que informaran al paciente de que la fibrinólisis era el tratamiento de elección.

D) Sobre los informes:

Se refiere a las conclusiones del informe de PROMEDE, emitido por la Dra. Dña. Lorenza (folio 79 y 80) del que destaca la referencia a que no se disponía de las transcripciones telefónicas; y en relación con el de la Inspección Médica, cuestiona la afirmación de que no se cumplían los tiempos para derivar al paciente del Hospital de Vinaroz al Clínico de València pues se contabilizan88 minutos entre ambos centros, dentro de los 90 del Código Infarto (folio 12).

Asimismo reproduce las conclusiones delinforme pericial aportado con la demanda emitido por el Dr. D. Victorio.

E) En los fundamentos de Derecho se sostiene la concurrencia de los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial.

F) Se reclama la cantidad de 610.112, 98 €, que desglosa en los conceptos siguientes (se adjunta como documento 3 relación de facturas y documentos acreditativos de los gastos):

' I. INDEMNIZACIONES POR SECUELAS (TABLA II): 196.655,33 euros

I.A-PERJUICIO PERSONAL BASICO (TABLA 2.A.1): 196.207,06 euros

1.- Secuelas: 193.312,41 euros

2.- Perjuicio estetico: 2.894,65 euros

I.B.- PERJUICIO PERSONAL PARTICULAR (TABLA 1.B): 171.747,83 euros

1.- Daños morales complementarios por perjuicio psicofísico, orgánico y sensorial: 40.000 euros

2.- Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por las secuelas: 51.747,83 euros

3.- Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de familiares de grandes lesionados: 60.000 euros

I.C.-PERJUICIO PATRIMONIAL (TABLA 2.C): Daño emergente 239.700,44 euros

1.- Prótesis y ortesis: 544,32 euros

2.- Rehabilitación domiciliaria y ambulatoria: 132.192,02 euros

3.- Ayudas técnicas o productos de apoyo para la autonomíapersonal:1.346,42 euros

4.- Adecuación de vivienda: 2.178,00 euros

5.- Incremento los costes de movilidad: Incluidos en Rehabilitación

6.- Ayuda de tercera persona: 103.439,58 euros

II.- INDEMNIZACIONES POR LESIONES TEMPORALES (TABLA III): 2.457,65 euros.

II.A.- PERJUICIO PERSONAL BÁSICO (TABLA 3.A)

II.B.- PERJUICIO PERSONAL PARTICULAR (TABLA 3.B):2.457,65 €'

G) Además, en conclusiones, reitera que la mala praxis médica fue no activar el código infarto para aplicar angioplastia por error de diagnóstico y dela interpretación de los signos de infarto por los que consultóel paciente, señalando en este orden de cosas el contenido de la pericial (conclusión segunda), que confirmaría lo que se había manifestado por la actora en su demanda, considerando que era evidente que los síntomas recogidos por la doctora eran tributarios de un posible infarto isquémico (dolor abdominal epigástrico, sensación de opresión en el pecho desde hacía 45 minutos acompañado de sudoración) y que al no activarse el código infarto no se procedió en la forma indicada en el protocolo de referencia, donde se explica que las 'UVIs' tienen capacidad para confirmar el diagnóstico, lo que habría supuesto remitir al paciente al hospital de Valencia en un tiempo inferior a 90 minutos lo que a su vez habría permitido aplicar el tratamiento de elección, que era la angioplastia primaria (AC-p).

Adiciona que el daño habría sido evitable en el 95% de los casos (según la publicación de la propia Comunidad Valenciana, que se reproduce) si se hubiera aplicado la angioplastia que era el tratamiento de elección siendo la fibrinólisis seguida de angioplastia la alternativa para los supuestos en que no se pueda aplicar la angioplastia como primera opción en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas tal y como se recoge en el código infarto. Se resalta que habría sido clave llamar desde el primer momento al SAMU por la médica de familia a fin de confirmar el diagnóstico de presunción y activar el código infarto remitiendo al paciente al Hospitalde Valencia..

Y frente al alegato 'nuevo' que habría planteado el letrado de la administración sobre quela base de las ambulancias SAMUestaban muy lejos del centro de salud de forma que habría sido imposible caso de ser avisadas por el médico de familia que llegaran a tiempo para el traslado del paciente del hospital general dentro de la horquilla de los 90 minutos protocolizados, se señala, al margen de considerar quees un hecho nuevo, que el hecho de que el centro base esté en algún sitio concreto no impide que estén distribuidas por la Comunidad Valenciana a fin de poder cumplir los códigos y los tiempos recogidos en el código infarto y que caso de que una deficiente distribución de ambulancias hubiera conllevado la imposibilidad del cumplimiento del código infarto también habría supuesto ello una responsabilidad patrimonial.

TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras reseñar el régimen legal de la responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se sostiene falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la lex artis. Se hace específica referencia a los informes emitidos en el expediente administrativo y en especial el del Funcionamiento del Servicio, el Dictamen de orientación.

También se remite el informe de la Inspección Médica queconcluye que la asistencia médica fue adecuada u a la propia resolución impugnada, en suma.

Finalmente se impugna la cuantía solicitada.

En el escrito de conclusiones la Administración demandada resalta el contenido del informe de la Médica Dña. Zaira y el informe de valoración realizado por la comisión de valoración del daño corporal de 23 de octubre de 2018 (folios 469 a 473)

En este esquema asistencial se puede afirmar, se dice,que el paciente acudió al consultorio auxiliar de Alcalá de Xivert- Alcossebre a las 1:50 horas del día 16 de septiembre de 2013 por dolor epigástrico y opresión en el pecho; que tras reconocerlo y practicarle un ECG no concluyente es remitido a las 02:07 en SVB al hospital de Vinaroz para descartar un infarto de miocardio; a las 2:34 horas llega al hospital y tras realizar exploración física, EFG, Rx de tórax y hemograma se le diagnostica un infarto de miocardio; se activa el protocolo de infarto y una vez descartadas contraindicaciones se inicia trombolisis.

Según este planteamiento, la aplicación del Protocolo de código infarto descartó la realización de angioplastia primaria en favor de la trombolisis por no cumplirse los tiempos necesarios para la realización de la misma debido a la distancia existente entre el hospital de Vinaroz y el Hospital Clínico de Valencia, centro de referencia con unidad de hemodinámica en horario continuado.

Añade que tras la realización de la trombolisis el paciente experimentó una mejoría quedando asintomático y sin arritmias (folio 307), según informa el 12 de noviembre de 2014 el Dr. D. Cesar, coordinador del Servicio de Urgencia y la doctora doña Africa, responsable del servicio de cuidados intensivos, ambos del hospital de Vinaroz.

Posteriormente a las 7:15 horas ante la sospecha de hemorragia cerebral se le practicó un TAC craneal que muestra hematoma interaxial supratentorial convertido al espacio subaracnoideo por lo que ante la ausencia de camas de Medicina Intensiva es remitido al Hospital General de Castellón.

Se sostiene, en resumen,que el consultorio actuócorrectamente mandando trasladar al paciente al hospital de Vinaroz para descartar un infarto de miocardio ya que el electrocardiograma no era concluyente y que el hospital de Vinaroz también actuóadecuadamente tanto diagnosticando el infarto como aplicando la trombolisis indicada en el protocolo de código infarto.

Se señala que el paciente no tenía contraindicaciones para la realización de la trombolisis siendo la hemorragia cerebral una complicación posible que estadísticamente constituye el 1% de las trombolisis.

Frente lo que se plantea por el perito de la recurrente, el Dr Victorio, como por el perito Dr. D. Evaristo en el acto de aclaraciones, la trombolisis es una técnica adecuada para el tratamiento del infarto, si el recurrente no tenía ninguna contraindicación para la realización de la trombolisis. El propio Dr Victorio habría admitido que la trombolisis tiene como complicación con una incidencia estadística del 1% la hemorragia cerebral y la angioplastia una incidencia estadística para la misma complicación del 2 por 1.000.

CUARTO.-En el presente caso, al haber resolución expresa, nos remitimos a la misma en lo que respecta al detalle de los informes teniendo en cuenta que el relato sustancial de los hechos no se discute, aunque sí que haya habido variasinfracciones de la lex artis.

En efecto, conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992, en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, anteriormente citado previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

Con la prueba practicada, por tanto, en el presente caso, advertimos que hay sustento para admitir que existe un actuación sanitaria que puede identificarse con una praxis no ajustada a la lex artis ad hoc

Recordamos que, como se resume por la demandada, los recurrentes fundamentan la existencia de responsabilidad patrimonial en que a la vista de la sintomatología que presentaba el paciente, D. Mario, se produjo un error de diagnóstico por parte de la Dra. Fátima que lo atendía por remitir al recurrente al hospital de Vinaroz por dolor abdominal y no por infarto de miocardio; y un error en la no aplicación del Código infarto impidiendo el traslado del recurrente en ambulancia SAMU al Hospital Clínico Universitario de Valencia para la realización de una angioplastia primaria, pues el traslado en Samu se encontraría dentro del ámbito temporal para su realización.

Pues bien, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de las actoras leva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

De los informes obrantes en el procedimiento y en el recurso reproducimos ahora lo siguiente (el destacado 'en negrita' es nuestro) a fin de fijar adecuadamente los términos del debate:

a) Del Informe de la Inspección Médica, reproducimos el 'relato de hechos' y las 'conclusiones':

'Paciente de 65 años, con antecedentes de: dislipémia, HTA (Hipertensión arterial), Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales.

El día16/09/2013 a las 01:50 h. acude a Atención Continuada al Consultorio Auxiliar de Alcalà de Xivert-Alcossebre por dolor epigástrico y opresión en el pecho. A la exploración: Tensión Arterial Sistólica: 163 mm Hg y Tensión Arterial diastólica: 92 mm Hg y Frecuencia cardíaca: 73 pulsaciones por segundo,se le realiza ECG con defectos del aparato y se diagnostica de: ansiedad y dolor abdominal epigástrico.

La enfermera de Atención Continuada canaliza una vía periférica en miembro superior derecho con abbocath nº 18 G, pone Diazepam 5 mg en suero fisiológico (500 ml) y 'Nolotil' 2 gr en suero fisiológico (100 ml), anota en el informe de consulta: el ECG no muy aceptabley glucemia capilar: 161 mg/dl. Remitido al Hospital Comarcal de Vinaròs por:

En la hoja de remisión al Hospital Comarcal de Vinaròs, la facultativa anota: no puedo realizarle E.C.G., están saliendo muchos virus de la máquina, remito al Hospital para descartar I.C.Remitido en ambulanciaSVB a las 2:07 h al Hospital Comarcal de Vinaròs por ser el Hospital de referencia, ingresando a las 2:34 h.

- La facultativa que atendió a D. Mario aseguraque el ECG se entrega, como es habitual, junto con la hoja de asistencia y la derivación al Hospital y que no solicitó SAMU porque no valoró Infarto Agudo de Miocardio.

- Ingresa en el Hospital Comarcal de Vinaròscon motivo de: dolor torácico, hombre de 65 años que acude por epigastralgia episódica desde esa mañana y que se autolimita, mientras estaba en reposo hace una hora y media se reagudiza acompañado de dolor tipo opresivo en región precordial, sudoración e hipertensión.

A la exploración física: Sat. O2: 100%, FC: 86, T.A.: 140/80 y peso 80 Kg, consciente, orientado, mucosas hidratadas, la auscultación cardíaca, pulmonar y la exploración de abdomen y extremidades es normal.

- ECG: ritmo sinusal a 86 lpm con elevación de ST en DII, DIII y AvF, V2, V3, V4.

- Rx de Tórax; sin cardiomegalia y sin derrame.

- Hemograma: leucocitos 12.300, resto normal, plaquetas: 228.000, tiempo de protrombina 100%, INR 1, glucosa 183, ionograma normal, creatinina 0,84 mg/dl, Tropomina-T ultrasensible 23 mg/L, Transaminasas normales, CPK 102 U/L, amilasa 23 UI/L, PCR 0,07 mg/dl.

A la llegada del paciente al Hospital se avisa a la UCI para valoración, el ECG muestra supradesnivel de ST >3 mm en cara inferior (DII, DIII y aVF) y 2 mm en V5-V6, infradesnivel de ST de 2 mm en V2- V3 y aVL con T negativas en estas derivaciones. Se activóen ese momento el Protocolo Infarto de la Conselleria de Sanitat, y se avisó al

intensivista de guardia.

Tras descartar contraindicaciones se inicia trombolisiscon 9.000 U de TNK a la 1h 35 min de inicio del dolor. Siguiendo el protocolo de Código Infarto de la Conselleria de Sanitat, en dicho protocolo por la distancia del Hospital Comarcal de Vinaròs al Hospital de referencia con unidad de Hemodinámica en horario continuado es el Hospital Clínico de Valencia, no se cumplen los tiempos recomendados en las guías de práctica clínica para la realización de angioplastia primaria, por lo que se realizó trombolisis.Se constató a los 15 minutos post-lisis una mejoría clínica quedando asintomático, así como mejoría electrocardiográfica con disminución de ST > 50%. Se realizaron ECG seriados: a los 15 min., 30 min., 60 min., 90 min. y 120 min. post-lisis. Durante su estancia en Urgencias no se observan RIVAS u otras arritmias.

A las 7,15 h se objetiva bradipsiquia, hipoestesia braquiocrural y facial izquierdas y hemiparesia braquial izquierda, hemianopsia homónima izquierda, por lo que ante la sospecha de hemorragia cerebral se practica TAC craneal urgente quemuestra hematoma intraaxial supratentorial con vertido al espacio subaracnoideo y sistema ventricular y una imagen compatible con ACV derecho antiguo y atrofia cortical.

Ante estos hallazgos se administró 600 U de complejo protrombínico humano y se contactó con el Neurocirujano de guardia y el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General de Castellón ante la ausencia de camas en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Comarcal de Vinaròs, y se procede a su traslado a las 08:44 h. con el diagnóstico principal de: IAM inferolateral y posterior + V.D. Killip I, y otros diagnósticos: fibrinólisis y ACV hemorrágico intraparenquimatoso derecho. El tratamiento incluye también: O2 en GN 2 lit/m, A.A.S. 300 mg (v.o.), Clopidogrel 300 mg (v.o.), cafinitrina sublingual, Primperán (I.V.), Cloruro mórfico 2 mg (I.V.), Ranitidina 50 mg (I.V.), Clexane 30 mg (I.V.) + 50 mg sc A su ingreso en la UCI del Hospital General de Castellón, el paciente está afebril, consciente, orientado con un Glasgow de 14 puntos, tendencia al sueño. Hemiplejía izquierda manteniendo sensibilidad en miembro inferior izquierdo, pupilas anisocóricas y reactivas I >D, disartria, parálisis facial izquierda, cefalea, T.A.: 120/68 mm Hg, FC: 70 lpm, correcta perfusión periférica, tonos cardíacos arrítmicos, no soplos, eupneico con GN a 2 lpm, Sat. O2: 99%, crepitantes en base derecha y abdomen blando y depresible.

- A su ingreso en UCI en Hospital General de Castellón, dada su situación clínica, no se inicia antiagregación ni anticoagulación. Se realizó ecocardiografía que muestra hipocinesia severa inferior y lateral mediobasal, ventrículo izquierdo (V.I.) de tamaño conservado y función sistólica ligeramente deprimida (FE 45%), ventrículo derecho (V.D de tamaño conservado y función sistólica conservada, no alteraciones valvulares y no derrame pericárdico.

Se realiza TAC de control el día 18 de septiembre de 2013 y muestra: aumento de tamaño de la hemorragia intraparenquimatosa temporal derecha con extensión a núcleos de la base, corona radiata y centro semioval homolateral, edema perilesional, desviación de línea media de 6,6 mm y compresión de VL derecho, hemorragia intraventricular y HSA en surcos parietales altos de forma bilateral

- El día 21 de septiembre de 2013, dada la estabilidad clínica del paciente, se traslada a su Hospital de referencia, con el diagnóstico principal: IAM inferoposterior y lateral bajo y hemorragia cerebral espontánea postfibrinólisis. Fue trasladado al Hospital La Moraleja de Madrid, por ser este su lugar de residencia habitual.'

Las conclusiones:

PRIMERA- Que se trata de un varón, de 65 años de edad, con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales, dislipemia e hipertensión arterial (H.T.A.), que el día 16/09/2013 a la 1:50 h. acude a Atención Continuada al Consultorio de Alcalà de Xivert-Alcossebre por dolor epigástrico y dolor en el pecho desde hacía 45 minutos.Se le realiza ECG con defectos del aparato por lo que se le remite al Hospital Comarcal de Vinaròs a las 2:07 h., con una vía periférica en M.S.D.(miembro superior derecho) administrándole Nolotil I.V. y Diazepam 5 mg,para descartar I.C. La tira de ECG, según manifiesta la Dra. Fátima, asegura que se entregó con la hoja de asistencia junto a la derivación al Hospital Comarcal de Vinaròs.

SEGUNDA-. La Dra. Fátima realiza una valoración clínica y sin encontrar alteraciones en el ECG que indiquen proceso de patología cardíaca, no puede diagnosticar I.A.M. por lo que lo remite al Hospital Comarcal de Vinaròs con vía periférica, y dado que no valora Infarto Agudo de Miocardio no solicita SAMU. Se remite al Hospital Comarcal de Vinaròs por ser el Hospital de referenciadel centro sanitario en que es atendido el paciente.

TERCERA- El día 16/09/13 D. Mario ingresa en el Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Vinaròsa las 2:34 h.,por motivo de dolor torácico y consta en la enfermedad actual: 'acude por epigastralgia episódica desde esta mañana que se autolimita. Mientras se encontraba en reposo hace una hora y media se reagudiza acompañado de dolor tipo opresivo en región precordial, sudoración e hipertensión', por loque se remite desde el Centro de Salud a Urgencias del Hospital Comarcal de Vinaròs. Se le realizo E.C.G. que muestra elevación de ST mayor a 3mm. En cara inferior (DII, DII; aVF) y 2 mm. en V5 Y V6, descenso de ST en V1 a V3. Se diagnostica de IAM inferolateral y posterior+VD. KILLIP I. Al tratarse de IAMEST, urgencia médica, se activa el 'Código Infarto'que es el Plan de actuación para la reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana (año 2013).

CUARTA- Se avisa al Médico Intensivista de guardia, quien tras descartar contraindicaciones para la trombolisis, indica tratamiento con 9000U de TNK a la 1h 35m del inicio del dolor, siguiendo el protocolo de 'Código Infarto'. En dicho protocolo por la distancia del Hospital Comarcal de Vinaròs al hospital de referencia con Unidad de Hemodinámica en horario continuado, que es el Hospital Clínico de Valencia, no se cumplen los tiempos recomendados en las guías de práctica clínica para la realización de Angioplastia Primaria, por lo que se procedió a realizar trombolisis.

QUINTA- El paciente permaneció en el Servicio de Urgencias por no disponer en esos momentos de cama de UCI en el Hospital Comarcal de Vinaròs. Se siguió el protocolo y se constató a los 15minutos post-lisis que el paciente presenta una mejoría clínica y quedando asintomático, así como mejoría electrocardiográfica con disminución del ST mayor del 50%. Se realizaron E.C.G. seriados cada 30 minutos hasta los 120 minutos post-

lisis. Durante su estancia no se observaron RIVAS (ritmo idioventricular acelerado) u otras arritmias.

SEXTA- A las 7,15h se objetiva bradipsiquia, hipoestesia braquio-crural y facial izquierdas, hemiparesia braquial izquierda, hemianopsia homonima izquierda, por lo que ante la sospecha de Hemorragia Cerebral se solicita TAC craneal urgente que muestra: hematoma intraaxial supratentorial con vertido al espacio subaracnoideo y sistema ventricular, y una imagen compatible con ACV derecho antiguo y atrofia cortical. Se administraron 600UI de complejo de protrombina humano y ante la ausencia de camas en

la UCI del Hospital Comarcal de Vinaròs , se trasladó al paciente al Hospital General de Castellón. Evolucionó sin otras complicaciones, persistiendo la hemiplejia izquierda y la paralisis facial periférica izquierda, desde el punto de vista cardíaco asintomático en Killip I. El día 21/09/2013, D. Mario, fue trasladado a Madrid al Hospital La Moraleja, por ser su lugar de residencia habitual. En enero 2014 presentó una serie de crisis epilépticas hasta llegar al status epiléptico, ingresando en la UCI de la Clínica Nuestra Señora del Rosario donde se llevo a cabo un coma inducido. El 17/03/2014 se le reconoció un grado de discapacidad del 80%.

SÉPTIMA- No se pude emitir una opinión sobre el ECG realizado en el Centro de Salut pues no se dispone del mismo,pero si hacer constar que puede salir 'artefactado'(defectos del aparato) por la proximidad de un aparato electrónico o gran sudoración del paciente que impide un contacto correcto de los electrodos, no siendo necesario que el aparato este estropeado.Se remite al paciente al hospital de referencia, Hospital Comarcal de Vinarós, para descartar IAM ya que presentaba clínica compatible y el ECG no permitía su diagnóstico. El tratamiento aplicado en el Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Vinarós siguió las pautas del Plan de actuación para la perfusión en el IAM con elevación del segmento ST, 'Código Infarto' de la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana editado en 2013. La contraindicación para la trombolisis solo incluye accidentes cerebrovasculares sufridos en los últimos 6 meses y un infarto lacunar tiene más de 6 meses de evolución, el paciente no había informado sobre este antecedente o lo desconocía.

OCTAVA- La indicación de trombolisis era adecuada: paciente diagnosticado de IAM con dolor de menos de 2 horas de evolución, no contraindicaciones y tiempo previsto hasta el inicio del eventual cateterismo superior a los 60 minutos. Aunque no podemos pronunciarnos sobre el ECG realizado en el centro de Atención Primaria de Alcossebre.

Las actuaciones realizadas en el Hospital Comarcal de Vinarós fueron correctas.

b) Del informe de la Comisión de Valoración del Daño Corporal (CVDC), la 'VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL':

'En las pautas del 'Código Infarto' de la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana de 2013 se indica lo siguiente:

' Hospital sin unidad de Hemodinámica: se realizara fibrinólisis en el propio hospital cuando no existan contraindicaciones para la misma ni el paciente esté en shock cardiogénico y el tiempo necesario para el traslado del paciente a Unidad de hemodinámica sea mayor de 120 minutos (tiempo PCM-balón) o el IAM tenga menos de 2 horas de evolución desde el comienzo del dolor y el tiempo de traslado al hospital con Unidad de Hemodinámica sea superior a 60 minutos'

. El tiempo PCM-balón quiere decir el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta que el paciente se encuentra en la Unidad de Hemodinámica, monitorizado y con la canalización de la arteria correspondiente y estar preparados para iniciar el cateterismo.

PCM= Primer contacto médico

La Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud (ECI-SNS) y las Guías de Práctica Clínica recomiendan los siguientes tiempos para la reperfusión en el IAMEST:

El tiempo desde el PCM con el enfermo con IAMEST hasta la apertura de la arteria

responsable del infarto mediante AC-p ha de ser como máximo de 120 minutos. En cualquier situación, si el PCM ocurre en un hospital con capacidad de AC-p y no se requiere traslado, el tiempo hasta abrir la arteria debe ser el menor posible y siempre inferior a 90 minutos.

En pacientes con contraindicaciones a la fibrinólisis o shock cardiógeno la indicación será siempre AC-p independientemente del retraso.

Existe acuerdo general respecto a que el PCM es el momento en el que se realiza el diagnostico de IAMCEST con el empleo de un ECG, sea cual sea el contexto y con independencia de la presencia de un medico 'in situ'.

En casos de IAMEST de menos de 2 horas de evolución desde el inicio del dolor, período de máxima eficacia de la fibrinólisis, el traslado para AC-p solo estará justificado si se prevé un tiempo PCM-balón menor de 90 minutos (tiempo PCM traslado al Hospital menor de 60 minutos).

Por todo lo anterior expuesto con el diagnóstico de IAMCEST realizado en el Centro de Salud d'Alcossebre igualmente se hubiera trasladada al paciente al hospital más cercano, el de Vinaròs, dado que el tiempo de traslado al Hospital con servicio de hemodinámica las 24 horas, en aquel momento el Hospital Clínico Universitario de Valencia,era de 80 minutos, superior a los 60 minutos.'

c) De informe pericial aportado por la parte actora, sus 'conclusiones':

'1) Existió un error de diagnóstico por parte de la Dra. del Centro de Salud donde fue inicialmente atendido pues confundió un Infarto de Miocardio con un dolor abdominal.

2) Factores que se deben considerar son: la exitencia de un electrocardiógrafo inoperativo y la omisión de solicitud de ayuda por parte de una Unidad SAMU, tanto para efectuar el correcto diagnóstico como para su adecuado traslado y posible tratamiento.

3) Se conculcó la Lex Artis pues no se cumplieron las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología., ni se cumplieron los Protocolos Médicos, establecidos por el Servicio de Salud de la Comunidad Valenciana

4) Dicho error médico e incumplimiento del 'Código Infarto' impidió el traslado del paciente al Hospital Clinico de Valencia, donde se habría realizado una Angioplastia Primaria, que era el tratamiento indicado, y que se encuentra a una distancia menor de 120 min. (tiempo máximo recomendado en los protocolos)

5) Tras remitirle en una ambulancia convencional y en la dirección opuesta, al Hospital Comarcal de Vinaroz. (que no esta cualifIcado para realizar la Angioplasia., y donde además no existía disponibilidad de camas en UVI),se le sometió a una fibrinólisis, a raíz de la que sufrió una hemorragía cerebral, que le ha producido graves secuelas neurológicas.

6) Existe relación de causalidad entre el error médico, insuficiencia de medios utilizados e incumplimiento de los protocolos y la existencia de las graves secuelas de la hemorragía cerebral, que se hubiesen evitado de haber recibido el tratamiento indicado. (Angioplásia Primaria, en el Hospital Clínico Universitario de Valencia).'

d) Del informe pericial judicial, emitido por Dr. D. Evaristo, médico, especialista en Neurología y Máster en Medicina Evaluadora, Peritaje Médico y Valoración de Daño Corporal, según se señala en el encabezamiento de su informe, reproducimos ahora lo siguiente:

a') Su objeto: Fundamento de la pericia:

Determinar:

- La relación causal entre la hemorragia cerebral que presentó el paciente y la fibrinolísis realizada.

- Valoración del estado actual y secuelas del paciente que presenta consecuencia de la hemorragia cerebral postfibrinolísis recibida.

b') 'Consideraciones médico-legales:

Protocolo del código infarto:

La Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud (ECI-SNS) y las Guías de Práctica Clínica recomiendan los siguientes tiempos para la reperfusión en el IAMEST( Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST):

- El tiempo desde el PCM3 con el enfermo con IAMEST hasta la apertura de la arteria responsable del infarto mediante AC-p ha de ser como máximo de 120 minutos.

Esto implica que si el PCM no se produce en un hospital con capacidad de AC-p, el tiempo previsto para el traslado hasta dicho hospital debe ser como máximo de 90 minutos (se contemplan 30 minutos adicionales desde la llegada al hospital hasta abrir la arteria con AC-p)4.

3.- Existe acuerdo general respecto a que el PCM (primer contacto médico) es el momento en el que se realiza el diagnóstico de IAMCEST con el empleo de un ECG, sea cual sea el contexto y con la independencia de un médico in situ.

4.- AC-p son las siglas de angioplastia primaria percutánea o tratamiento endovascular.

Cómo se puede ver en la figura anexa, ante la sospecha de IAM por dolor torácico, se ha de realizar un ECG bien el el servicio de urgencias hospitalario, bien en centro de salud mediante el médico de atención continuada o bien mediante el SAMU.

La firinolísis será el tratamiento de elección cuando el retraso al hospital con hemodinámica sea superior a 90 minutos (tiempo PCM -Hospital)

La angioplastia primaria (AC-p) será el tratamiento de elección cuando el retraso a la atención en un hospital con capacidad de hemodinámica sea inferior a 90 minutos.

Comentarios acerca de la historia clínica y la exploración:

Hubo un error de diagnóstico al no contemplar los síntomas como un IAM. Bien por un funcionamiento deficiente, bien por una mala interpretación del ECG, bien por un problema derivado de la interacciones entre el aparato y el paciente. Dado que remitir al paciente al Hospital Comarcal es practicamente condenarle a no recibir el tratamiento con mejor y mayor evidencia científica de eficacia, existía la posibilidad de avisar a SAMU, quien puede realizar un ECG, y de confirmar el IAM, poder remitir al paciente sin demora al centro con oportunidad de tratamiento con angioplastia.

Lo segundo a considerar, es que las poblaciones más al Norte de la Provincia de Castellón, no tienen las mismas oportunidades de tratamiento que las personas que viven en la ciudad de Valencia. Pero ya no sólo por una cuestión de tiempos, sino por una cuestión de oportunidades. Ningún paciente cuyo PCM (primer contacto médico) se produzca en el área de Vinaroz, puede recibir el tratamiento con angioplastia, pues nunca estarán en los tiempos de 90 minutos necesarios para llegar al hospital, pues según google maps, distan a 99 minutos (tiempo en recorrer 156 km) sin tener en cuenta condiciones de tráfico, y dando por hecho que la ambulancia está preparada en la puerta de dicho Hospital Comarcal.

En cuanto al centro de Salud de Alcoceber, se encuentra más cerca de Valencia que Vinaroz, aproximadamente a 117 km, 75 minutos de Valencia, lo que implica que ante la duda de remitir a un paciente a un Hospital sin angioplastia o a un hospital con angioplastia, se ha de emplear todos los recursos disponibles, incluyendo el electrocardiograma del dispositivo SAMU, quien de confirmar el diagnóstico, puede realizar en tiempo el traslado al Hospital con angioplastia disponible.

Por tanto, no se cumplen criterios de equidad, porque la distancia de dichas poblaciones del Norte de la Comunidad hace inviable que puedan ser sometidos a angioplastia primaria como tratamiento de elección y deban ser sometidos a fibrinolísis, a pesar que puedan tener complicaciones como la hemorragia cerebral.

Hoy en día, este grave problema se ha subsanado, pues el Hospital General de Castellón ya dispone de equipo de Angioplastia.

Dado que el paciente debería haber tenido dicha posibilidad, y bien por error de diagnóstico inicial que condenó al paciente remitiéndolo a un hospital que lo alejaba de las mejores opciones terapéuticas, bien porque no se empleó el recurso del SAMU quien si dispone de un ECG que podría haber confirmado el diagnóstico en tiempo,o bien por que no existía en aquel momento una equidad en cuanto al acceso de toda la población a todos los recursos sanitarios disponibles,el paciente perdió la oportunidad de recibir al menos el 50% de las opciones terapéuticas recomendadas por las guías, teniendo en cuanta que además es la técnica de elección siempre que sea posible.

Por ello se concluye, que el paciente perdió la oportunidad de recibir un tratamiento alternativo que resulta ser la primera opción terapéutica por su eficacia, que habría evitado la hemorragia cerebral y todas las secuelas derivadas de la misma, lo que supuso una pérdida de oportunidad de quedar autónomo e independiente, de al menos un 50%. '

c'La 'RESPUESTA AL OBJETO DE LA PERICIA (determinar la relación causal entre la hemorragia y las secuelas, así como valorar el estado secuelar del lesionado) sobre la Cuestión 1, la relación causal entre la hemorragia cerebral que presentó el paciente y la fibrinolísis, es la siguiente:

'A) Estudio de las lesiones

Las lesiones que sufrió Don Mario, se recogen en las fuentes externas y son las siguientes:

--- IAM inferoposterior y lateral bajo.

- Hemorragia cerebral espontánea postfibrinolísis.

- Epilepsia vascular

A partir de la información suministrada y de la naturaleza de las lesiones, se procede a estudiar los criterios que establecen el nexo de causalidad entre la fibrinolísis y las lesiones:

1. Intensidad: la hemorragia cerebral es la complicación más temible de la fibrinolísis en el infarto agudo de miocardio, con una incidencia que oscila entre el 0,5 y el 1,6% de los casos. Hasta el 50% de los pacientes con esta complicación presentarán incapacidad severa o moderada, como es el caso que nos ocupa.

2. Topografía: La hemorragia cerebral es la responsable de las secuelas neurológicas y neuropsicológicas por la ubicación de la misma, así como de la epilepsia.

3. Cronología: la mayor parte de las hemorragias cerebrales post fibrinolísis ocurre en las primeras 24 horas de su infusión. En cuanto a la epilepsia, es habitual que aparezcan las crisis hasta dos años después de la agresión al cerebro, no existiendo ninguna otra causa en este caso.

4. Evolución: la evolución de las lesiones es la habitual, no evidenciándose la existencia de concausas anteriores, actuales o posteriores que puedan haber modificado su curso.

De donde se deduce que se cumplen los criterios de causalidad médica que relacionan la fibrinolísis con las lesiones producidas.

El periodo de estabilización de las lesiones, coincide con el tiempo de tratamiento rehabilitador recibido por el lesionado, el 23 de Mayo de 2014, 8 meses después, siendo un tiempo razonable dada la gravedad de las lesiones.

Dado el tipo de lesiones, el tiempo transcurrido y la evolución que han presentado, no cabe esperar modificaciones sustanciales. '

d' Y las conclusiones (a salvo de la valoración del daño que se consignará más adelante) de esta pericial, queson las siguientes:

'4.- CONCLUSIONES:

Primera: que Don Mario sufrió una hemorragia cerebral a consecuencia de una fibrinolísis por IAM el pasado 16 de Septiembre de 2013, con resultado de hemiparesia izquierda moderada a grave, hemianopsia homónima izquierda, disartria leve, epilepsia vascular y trastorno del humor leve, siendo reconocido por el organismo correspondiente con una invalidez del 80%.

Segunda: que la atención prestada en el Centro de Salud Auxiliar de Alcocéber no fue la adecuada, resultando en un error de diagnóstico por no emplear todos los recursos disponibles para realizar un diagnóstico correcto que permitiese remitir al paciente a un hospital con capacidad de Angioplastia primaria, en lugar de alejarlo enviándolo a un Hospital Comarcal y condenarlo a no recibir el tratamiento de elección siendo sometido a un tratamiento con el riesgo de favorecer una hemorragia cerebral, como ocurrió en este caso.

Tercera: que el lesionado perdió la oportunidad de recibir el tratamiento de elección mediante angioplastia primaria, lo que habría evitado la hemorragia cerebral, lo que supone perder al menos el 50% de las opciones terapéuticas de recibir el tratamiento de elección y por tanto evitar las lesiones y secuelas que presenta en la actualidad. '

QUINTO.-Considera la Sala que nos encontramos ante un caso de perdida de oportunidad. En este sentido el TS en su sentencia de 19/junio/2012 RC 579/11, declara:

'A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010 , rec. casación 3021/2008, han de ponerse 'los medios precisos para la mejor atención'.

Y recuerda la Sentencia de esta Sala y Sección de 23/enero/2012, rec. casación 43/2010 lo ya dicho con anterioridad sobre que la'privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias'.

Y en la de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010, se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2011, sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción 'como son, e l grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

A la vista de lo razonado no se comparte el aserto de la Sala de instancia acerca de que aún cuando fueren remotas las posibilidades de curación no pueden reducirse la indemnización que fija en la suma de 220.000 euros. La información acerca de las posibilidades reales de curación constituye elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que la suma debe atemperarse a su existencia o no.

Debe prosperar el quinto motivo y aplicar, 'a sensu contrario' lo vertido por esta Sala y Sección en su Sentencia de 22 de mayo de 2012, rec casación 2755/2010 en que se incrementó una indemnización por no entender razonable que 'fueran escasos, ni el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera producido un efecto beneficioso en el estado final del paciente, ni tampoco el grado, entidad o alcance de este hipotético efecto favorable'.

No se cuestiona en realidad en los informes los elementos de hecho de juicio que sustentan y amparan la pretensión básica del reclamante, el error en el diagnóstico de la médica que atendió al paciente y la no utilización (no consta siquiera que se intentara) una unidad medicalizada. Otra cosa es la valoración de los tiempos a tener en cuenta:

- El primer contacto con el servicio público de salud se produce en el consultorio auxiliar de Alcalá de Xivert-Alcossebre; allí es examinado a las 01:50 horas el paciente y se le hace un electrocardiograma, cuyo resultado no eramuy aceptable (folio 286); esa circunstancia - cuyas consecuencias negativas no tiene que soportar el paciente- con la sintomatología expresada, dolor y opresión en el pecho desde hacía 45 minutos y sudoración -de hecho a la misma se apunta como posible causa de la mala lectura del electro- debió conducir ala sospecha de un IAM(la medicación que se le suministró, Nolotil y Diazepan es expresivo de que no fue así) yser enviado en una unidad medicalizada, en la que, además, se le pudo repetir el electrocardiograma de forma inmediata y actuar asíconforme al protocolo. Todo ello estaba en ese momento en el umbral temporalposible de aplicación del tratamiento de una angioplatia-primaria, pues se actuó con celeridad; es remitido a las 02:07 en una unidad de SVB al Hospital de Vinaros.

- Cabe reiterar que, como se dice en el informe de la Inspección Médica, el resultado del electro'puede salir "artefactado"(defectos del aparato) por la proximidad de un aparato electrónico o gran sudoración del paciente que impide un contacto correcto de los electrodos, no siendo necesario que el aparato este estropeado';ello no obstante, nada impedía la valoración de los otros síntomas.

- Se confirma por el Dr. Evaristo esas apreciaciones, pues afirma -en la misma línea que el perito emisor del informe que se aporta con la demanda-, que hubo un error de diagnóstico al no contemplar los síntomas como un IAM, bien por un funcionamiento deficiente, bien por una mala interpretación del ECG, bien por un problema derivado de la interacciones entre el aparato y el paciente. Y que, dado que remitir al paciente al Hospital Comarcal es prácticamentecondenarle a no recibir el tratamiento con mejor y mayor evidencia científica de eficacia, existía la posibilidad de avisar a SAMU, quien puede realizar un ECG, y de confirmar el IAM, poder remitir al paciente sin demora al centro con oportunidad de tratamiento con angioplastia. Y termina diciendo, como hemos visto, que 'el paciente perdió la oportunidad de recibir un tratamiento alternativo que resulta ser la primera opción terapéutica por su eficacia, que habría evitado la hemorragia cerebral y todas las secuelas derivadas de la misma, lo que supuso una pérdida de oportunidad de quedar autónomo e independiente, de al menos un 50%. '

Debió la facultativa que atendió al SR. Mario activar el código infarto y derivar al paciente al Hospital Clínico de València con posibilidad de diagnóstico y angioplastia primaria, que estaba a 74 minutos de distancia. Se aplicó la trombolisis por no cumplirse los tiempos necesarios para la realización de la misma debido a la distancia existente entre el hospital de Vinaroz y el Hospital Clínico de Valencia, centro de referencia con unidad de hemodinámica en horario continuado; el punto crucial es que el cálculo debe hacerse desde Alcossebre.

En el informede la CVDC se recoge queel protocolo dice: ' Hospital sin unidad de Hemodinámica: se realizara fibrinólisis en el propio hospital cuando no existan contraindicaciones para la misma ni el paciente esté en shock cardiogénicoy el tiempo necesario para el traslado del paciente a Unidad de hemodinámica sea mayor de 120 minutos (tiempo PCM-balón) o el IAM tenga menos de 2 horas de evolución desde el comienzo del dolor y el tiempo de traslado al hospital con Unidad de Hemodinámica sea superior a 60 minutos'

A las 02:34 se diagnostica el infarto ya en el Hospital de Vinarós; no cabe cuestionar desde el punto de vista de la corrección de la praxis médicala actuación de los facultativos que atendieron al paciente enese centro hospitalario.

La producción de la hemorragia cerebral es una complicación posible que estadísticamente constituye el 1% de las trombolisis (sobre la de la angioplastia se habla de un 2 por 1000). Tampoco cabe apreciar defecto de información alguno en relación con la aplicación de esa técnica, pues ahí no había umbral de actuación - llevar al paciente al Hospital Clínico de Valencia donde había Unidad de Hemodinámica- .

Se considera, por tanto, que estamos ante un caso de pérdida de oportunidad. Para apreciar que estamos ante un supuesto de 'pérdida de oportunidad terapéutica', susceptible de integrar responsabilidad patrimonial sanitaria imputable a una Administración Pública ( STS de 23 de enero de 2012, recurso 43/2010) 'basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias'.

En este orden de cosas, coexisten un elemento de certeza, la producción de daño, y otro de incertidumbre, acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de este mismo ( STS de 22 de mayo de 2012, recurso 2755/2010).

La parte actora estima que no se está en el caso, pues la primera opción habría evitado la hemorragia y todas las secuelas de la primera opción terapéutica; sin embargo, sí se coincide con el perito judicial en este orden de cosas, pues hay una claro componente de incertidumbre precisamente por lo que hubiera podido devenir de la aplicación del código infarto desde el Centro auxiliar de Alcossebre y el itinerario y evolución que hubiera podido seguir el paciente.

No olvidemos que lo que se diagnosticó finalmente fue un infarto de miocardio; aunque el daño por el que se reclama se pretende circunscribir a los efectos de la hemorragia cerebral, también se indica que la angio puede ocasionar la hemorragia (aunque en una proporción de riesgo alejadísima del 1%).

Y al tiempo, debe valorarse que no estaba contraindicado en el caso de este paciente la fibrinólisis.

Todo ello es extremadamente relevante a la hora de atemperar la indemnización a reconocer en favor del demandante sin perjuicio de aceptar, en principio, la apreciación del perito judicial que fija la pérdida de oportunidad en un 50 %.

SEXTO.-Para fijar la indemnización, debemos en primer término recordar el planteamiento de la parte actora y traer aquí lo reflejado por el perito judicial a este respecto:

'B) Valoración y consideraciones acerca de las secuelas:

Después de estudiar las fuentes del informe y explorar al lesionado, las secuelas derivadas de las lesiones sufridas son las siguientes:

--- Síndrome neurológico central: hemiparesia izquierda espástica, disartria y hemianopsia homónima.

- Epilepsia vascular.

- Trastorno del humor

Es fundamental reseñar en este punto, que con carácter general, dichas secuelas determinan las siguientes consecuencias funcionales:

Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria con necesidad de un cuidador.

Crisis epilepticas con necesidad de tratamiento antiepileptico

Alteraciones del estado anímico

En cuanto al nexo de causalidad existente entre las lesiones y las secuelas, queda establecido de la siguiente forma:

1. Intensidad: las lesiones que el lesionado presenta tienen la intensidad suficiente como para explicar los síntomas y signos que el mismo aqueja.

2. Topografía: los síntomas y signos que presenta se corresponden con las zonas que presentan las lesiones.

3. Cronología: los signos y síntomas aparecen inmediatamente después de producirse las lesiones, sin antecedentes anteriores que lo justifiquen, persistiendo tras la estabilización de las mismas.

4. Evolución: la evolución de las lesiones es la previsible y normal en estos casos.

De lo anterior se deduce que se cumplen los criterios de causalidad médica que relacionan las lesiones con las secuelas establecidas, no habiendo coexistido ninguna concausa anterior o actual, que haya podido actuar sobre su evolución.

En cuanto a la valoración de las secuelas, hay que tener en cuenta que los hechos ocurrieron en 2013 y la demanda se realizó en Septiembre de 2014, por lo que se ha de tomar como legislación a aplicar el Real Decreto legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, modificado por Ley 21/2007 de 7 de Julio, y su resolución de actualización de 5 de Marzo de 2014, ya que aunque tiene las limitaciones propias de todo baremo que trata de identificar y valorar de forma genérica las lesiones sin hacer referencia a las particularidades de cada individuo, permite un acercamiento de forma objetiva al estado del lesionado. La descripción de las secuelas quedaría establecida en los siguientes apartados:

C) Aproximación a la Tabla VI del baremo:

1. Síndrome neurológico central: Síndrome no motor: Epilepsia: Generalizada:

Bien controlada médicamente.

Capítulo 1. Cabeza. cráneo y encéfalo. ( rango 15 puntos): 15 puntos.

2. Síndrome neurológico central: Síndrome motor: Disartria .

Capítulo 1. Cabeza. cráneo y encéfalo. ( rango 10-20 puntos):

Leve ( 10 puntos).

3. Síndrome neurológico central: Síndrome motor: Hemiparesia izquierda moderada a severa.

Capítulo 1. Cabeza. cráneo y encéfalo. ( rango 20-60 puntos): 48 puntos.

Moderada-Severa ( 48 puntos).

4. Síndrome neurológico central: Hemianopsia homónima izquierda:

Capítulo 1. Cabeza. Sistema ocular. ( rango 35-45 puntos): 40 puntos.

Moderada ( 40 puntos).

5. Síndrome psiquiátrico: trastorno del humor: trastorno depresivo reactivo:

Capítulo 1. Cabeza. cráneo y encéfalo. ( rango 5-10 puntos): 7 puntos.

Moderada ( 7 puntos).

Dada la existencia de secuelas concurrentes, y tras aplicar la fórmula de Balthazar para secuelas concurrentes se obtiene:

Total de puntuación: (48, 40, 15, 10, 7) 79 puntos.

1. Perjuicio estético.

Capítulo Especial. Perjuicio estético. ( rango 1-50 puntos):

Importante ( 20 puntos).

Se aplican reglas para la valoración del perjuicio estético, que trata de valorar de forma global el menoscabo que afecta a la persona, sin considerar la edad, el sexo o la profesión del mismo, cuyo perjuicio se valora en otros apartados, y cuya puntuación no se computa ni se suma al resto de secuelas funcionales. Se considera para ello las modificaciones que producen la falta de movilidad con rigidez de las extremidades izquierdas que le confinan a desplazarse en silla de ruedas, la falta de visión en el lado izquierdo y las alteraciones del lenguaje.

Es imprescindible aclarar aquí, que la intención del informante no es otra que dar unos valores orientativos, siendo potestad únicamente del Sr. Juez, valorar las secuelas lesionales, funcionales y estéticas que en este informe se describen.

D) Aproximación a la tabla IV del baremo, factores de corrección para las indemnizaciones básicas por lesiones permanentes.

Daños morales complementarios: No. Las secuelas concurrentes no superan los 90 puntos, y una única secuela no supera los 75 puntos.

Lesiones permanentes que constituyen una incapacidad para la ocupación o actividad habitual de la víctima: No. El lesionado se encontraba en situación de jubilación.

Necesidad de ayuda de otra persona: SI. De 8:30 a 17:30 está en un centro de día. De 17:30 a 8:30 tiene un cuidador en casa. El lesionado reúne los criterios de gran invalidez por la necesidad de ayuda para las actividades de la vida diaria.

Adecuación de la vivienda: SI, tras aportar factura debidamente acreditada.

Perjuicios morales de familiares: Si. La hija única y el yerno quienes acompañan al lesionado desde Madrid, se hacen cargo en vacaciones y periodos festivos o vacacionales, con lo que su autonomía y vida personal se ve afectada.

Además, es necesario resarcir por los gastos médicos incluyendo sesiones de rehabilitación consultas derivadas, ortesis y sillas de ruedas y asistencia hospitalaria que haya podido surgir, debidamente acreditado con las facturas correspondientes.

E) Dias de Incapacidad

Según lo expuesto anteriormente, y tras dejar constancia de la estabilización de las lesiones tras 8 meses, contabilizamos un total de:

Días impeditivos con estancia hospitalaria: corresponde a la suma de los días que permaneció ingresado en el Hospital General de Castellón ( 16/9/13 a 21/9/13, 5 días), el Hospital de la Moraleja (21/9/13 a 14/10/13, 23 días) y el Hospital Nuestra Sra. del Rosario (13/1/14 a 19/03/14, 59 días), siendo un total de 77 días.

Días impeditivos sin estancia hospitalaria: resulta del total de días hasta la estabilización de las lesiones el 23 de Mayo de 2014, restando los días de hospitalización: 250-77= 173 días.

F) Valoración indemnización

Para el cálculo del importe de la indemnización, procede acudir a título orientativo a la Resolución de 5 de marzo de 2014 anteriormente citada. ?

- En cuanto a las secuelas procede acudir a la Tabla III, Indemnizaciones básicas por lesiones permanente, (incluidos daños morales). ?

Dado que el paciente tenía 66 años en el momento de la lesión, el cálculo procedente es el siguiente:

*

Por las secuelas funcionales: 79 puntos * 1.488,07.-€ (valor punto) = 117.557,53.- €

Por el perjuicio estético importante: 20 puntos * 800,84.-€ (valor punto)= 16.016,8.- €?

- Aplicación de los Factores de corrección para las indemnizaciones básicas por lesiones permanente, previstos en la Tabla IV:

*

a- Por necesidad de ayuda de una tercera persona : ?

El cálculo sería teniendo en cuenta la edad del lesionado en el momento del suceso (66 años), los años de esperanza de vida (en España 80 años para los hombres), y el salario del cuidador (media de 1100 €/mes en 12 pagas lo que equivale a 13.200 euros) con el incremento salarial medio anual (estimado en un 2%). Por tanto el cálculo sería: 14 * 13.200 € (incremento medio de 2%)= 188.496 €

b.- Por los daños morales a familiares:

Teniendo en cuenta que la única hija y su yerno, así como sus hijos, han de renunciar a los fines de semana y vacaciones salvo que contraten algún otro cuidador para encargarse del lesionado, se estima una compensación de 25.000 € (el BOE reconoce un incremento de hasta 143.794 €).

- A la suma del importe de las diferentes cantidades a indemnizar se le aplica el porcentaje de pérdida de oportunidad estimado en al menos un 50%, de lo que resulta:

117.557,53 + 16.016,8+ 188.496 + 25.000 = 347.070,33.-€?

347.070,33 * 50% (pérdida de oportunidad) = 173.535,17.-€

- Adecuación de la vivienda atendiendo a sus características y circunstancias del incapacitado, en función de sus posibles necesidades, teniendo en cuanta la factura que obra en autos y posibles necesidades futuras: 5.000.-€

-En cuanto a los días impeditivos, procede acudir a la Tabla V, relativa a indemnizaciones por incapacidad temporal.

Se establecen 250 días de incapacidad de los cuales 34 días impeditivos con estancia hospitalaria y 216 días impeditivos sin estancia hospitalaria. El cálculo procedente es el siguiente:

77 días * 71,84 €/día = 5.531,68.- €?

173 días * 58,41 €/día = 10.104,93.-€?

Total indemnización por días impeditivos: 15.636,61.-€

15.636,61* 50% (pérdida de oportunidad) = 7.818,30.-€

Indemnización total resultante de esta reclamación: 173.535,17 + 5.000 + 7.529,56 = 186.353,47.-€

A este importe se le deben añadir todos los gastos médicos relacionados acreditados con su correspondiente factura. '

En la conclusión 4ª fija el 'quantun indemnizatorio correspondiente con los daños y perjuicios sufridos por el demandante, en proporción a la pérdida de oportunidad del 50% ya acreditada, ascienden a un total de 186.353,47.-€. de forma orientativa tras la aplicación del baremo indicado. '

En conclusiones la parte actora sostiene que el origen de las secuelas es la fibrinólisis, remitiéndose tanto al informe aportado por esa parte como al informe del perito judicial y en cuanto a la indemnización se discrepa de la valoración realizada por el perito judicial que reduce en un 50% la indemnización, como ya se ha dicho, entendiendo la indemnización debería alcanzar un 95 %.

En cuanto la indemnización concreta se cuestiona que se haya valorado una hemiparesia cuando lo que existe es una hemiplejia conforme a la historia clínica; asimismo en relación con el trastorno psiquiátrico moderado (7 puntos) y a la alusión a ideas autolíticas no consta que el paciente hubiera dejado de tomar un fármaco denominado Escitalopram pues lo que aparece esque se sigue tomando esa medicación(folios 42 a 45); asimismo no está conforme con la no aplicación de daños morales complementarios al considerar que tiene una hemiparesia y no en hemiplejia cuando es evidente que si le correspondería como evidencia la discapacidad del 80% que ha sido otorgado; y asimismo deniega la incapacidad permanente por estar jubilado confundiendo actividad habitual con profesional pues el hecho de estar jubilado no excluye la aplicación de la incapacidad permanente que tiene por objeto reparar el daño moral ligado a los impedimentos de cualesquiera ocupaciones o actividades siempre que merecen el calificativo de habituales sin referencia a su actividad laboral.

Por ello se entiende por la parte actoramás ajustada la indemnización solicitada en su escrito de demanda.

Por la Administración demandada, frente a la cuantía en quevalora los daños el Dr. Evaristo se sostiene el carácter meramente orientativo del sistema de valoración previsto para los accidentes de tráfico. En concreto se dice que se duplica en indemnizaciones entre perjuicio personal básico y el particular y no se ha justificadoni la necesidad ni los efectivos gastos del perjuicio patrimonial que se aduce; se considera que lo que se solicita es desproporcionado teniendo en cuenta las circunstancias patológicas y personales del paciente, máxime en un sistema universal de asistencia sanitaria pública y que el hecho de que se atribuya una acción imputable a la administración consistente en un retraso diagnóstico y la no aplicación de una terapia alternativa, no impide valorar que la angioplastia también tiene riesgos y complicaciones específicas que en ningún caso garantiza o excluye que se hubiera producido la hemorragia cerebral por lo que hay que concretar el daño en una remota pérdida de oportunidad.

Ante tales argumentos, precisamos:

1. Que, en términos generales, ante un caso de perdida de oportunidad procede, como se ha avanzado reconocer un porcentaje de la indemnización que sería procedente en un caso de mala praxis 'ordinaria'. Ya se ha avanzado que se va a asumir la valoración realizada por el perito en este orden de cosas.

2. Que dado que la parte demandante (y el perito judicial) cuantifica su pretensión indemnizatoria en los términos que hemos visto, y en cuanto a la eventual aplicación del'baremo', conviene recordar que esta Sala ha dicho en torno a su aplicación que de forma reiterada el TS señala que el sistema de valoración de los daños corporales en el ámbito de los accidentes de circulación tiene un valor simplemente orientador, no vinculante para los Tribunales de este orden jurisdiccional a la hora de calcular la indemnización debida por título de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas (entre otras, sentencia de 23/diciembre/ 2.009, recurso de casación 1.364/2.008). Razón por la cual ' la aplicación incorrecta de un baremo no vinculante -suponiendo que efectivamente tuviera lugar- no constituye una infracción de la legalidad y, por consiguiente, no sirve de fundamento para casar la sentencia impugnada'( sentencia de esta Sala, Sección 6ª, de 9 de febrero de 2.010, recurso de casación 858/2.007 ). Y teniendo en cuenta la experiencia de esta Sala en materia de indemnizaciones, la cifra finalmente establecida por el Tribunal 'a quo' no puede considerarse desproporcionada ni arbitraria.'.

Sobre esas bases, cabe considerar:

1. La determinación de las secuelas se considera fundada en el informe pericial, en tanto que aparecen con claridad derivadas de la hemorragia cerebral (págs. 10 a 12). Asimismo se comparte lo valorado en ese informe atendiendo a que el demandante estaba jubilado.

2. No se ha aportado valoración técnica sobre los posibles riesgos de la aplicación de la angioplastia aunque se convenga en las fuentes médicas que aquél es el tratamiento de elección en primer término. No se deduce tampoco de lo informado que se discrimine el impacto en cuanto a valoración del periodo necesario empleado para la debida estabilización de las lesiones y el tiempo y consecuencias que habría invertido en la recuperación el paciente caso de haber aplicado la angioplastia, ello sin prejuzgar intensidad de riesgos ni su reflejo en magnitudes concretas, pues no se aportan; y al margen del proceso de recuperación del infarto. Lo dicho afecta a la valoración por 'factores de corrección', a los 'días de incapacidad' y al impacto de las secuelas; y a la generación de gasto tal como la inversión en la adaptación del cuarto de baño (documento 30 de la demanda).

3. La sola generación de gastos médicos y/o terapéuticos, ocasionados fuera del sistema público de salud (documentos 2 a 29), no lleva de suyo su consideración de daños y perjuicios indemnizables por la vía de la responsabilidad patrimonial. En el presente caso no se justifica la opción de esos gastos, teniendo siempre en cuenta que estamos enun sistema público de salud.

4. Los daños y perjuicios indemnizables son los causados al propio demandante, por lo que se han de excluir aquéllos que se hayan ocasionado o se puedan ocasionar en el futuro a terceros que no son demandantes en el presente proceso.

En estas condiciones se va a proceder al establecimiento de una indemnización a tanto alzado ( sentencia del TS, Sección 1ª, de 25/mayo/2016, recurso 2396/2014), por los daños y perjuicios causados a D. Mario, que, a nuestro prudente arbitrio, se fija en ciento ochenta mil euros, cuyo cincuenta por ciento se concreta en la cantidad de noventa mil euros.

En consecuencia, procede la estimación parcial del recurso, anulando la resolución recurrida por no ser ajustada a Derecho, y reconocer el derecho del demandante D. Mario a ser indemnizadoen la cantidad total de noventa mil euros (90.000€)en concepto de indemnización por responsabilidad patrimonial sanitaria, mas los intereses legales desde la fecha de interposición de la reclamación administrativa.

SÉPTIMO.-En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas.

Fallo

1º Estimamos en parte el recurso n.º 269/2019 interpuesto por D. Mario frente a la resolución de 10/mayo/2019 del Subsecretario de la Consellería de Sanidad Universal y Salud Pública desestimatoria de la reclamación por responsabilidad patrimonial sanitaria planteada por el ahora demandante el 11/septiembre/2014., resolución que se anula por no ser conforme a Derecho, y reconocer el derecho del demandante D. Mario a ser indemnizadoen la cantidad total de noventa mil euros (90.000€)en concepto de indemnización por responsabilidad patrimonial sanitaria, mas los intereses legales desde la fecha de interposición de la reclamación administrativa (11/septiembre/2014)

2º No hacemos expresa imposición de costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Letrada de la Administración de Justicia de éste, doy fe.