Sentencia Administrativo Nº 344/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 876/2011 de 05 de Mayo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2011/0180221

Procedimiento Ordinario 876/2011 B

Demandante:D./Dña. Gustavo

PROCURADOR D./Dña. PABLO JOSE TRUJILLO CASTELLANO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

QBE Insurance Europe Limited. Sucursal en España

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 344/2014

Presidente:

D./Dña. ANA MARIA APARICIO MATEO

Magistrados:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO

En la Villa de Madrid a cinco de mayo de dos mil catorce.

VISTOel recurso contencioso-administrativo número 876/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el procurador de los Tribunales, Sr. Trujillo Castellanos, en nombre y representación de DON Gustavo , contrala desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 3 de agosto de 2010. Ha sido parte demandada LA COMUNIDAD DE MADRID,representada y defendida por letrado integrado en sus Servicios Jurídicos; y parte codemandada, QBE INSURANCE (EUROPE) LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA,representada por el procurador Don Francisco José Abajo Abril.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley de la Jurisdicción, se emplazó al demandante para que formalizara su escrito de demanda, lo que verificó mediante escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte Sentencia por la que se declare la responsabilidad patrimonial de la administración, condenando conjunta y solidariamente a la Administración demandada y a la compañía aseguradora, por los daños producidos al demandante, condenando a indemnizarle en concepto de reparación íntegra del año causado en la cantidad que la Sala en su mejor acuerde en su día, con cumplimiento del imperativo legal de reparación íntegra de conformidad con los criterios de mercado, fijándose como cuantía la cantidad de 1.040.262,00 euros, dependiendo la indemnización que se establezca devengar los intereses de demora del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro y con expresa condena en costas judiciales. Solicitando recibimiento probatorio de las actuaciones.

SEGUNDO.-La parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplicaba se dicte Sentencia por la que se desestime el presente recurso.

TERCERO.-La parte codemandada solicita igualmente la desestimación del presente recurso, solicitando recibimiento probatorio.

CUARTO.-Por providencia de fecha 22 de octubre de 2012 se acuerda el solicitado recibimiento probatorio de las actuaciones instado por las partes, solicitándose por la parte actora la práctica de prueba documental y de dictamen de peritos; por la parte demandada la reproducción documental del expediente administrativo remitido; y por la codemandada, prueba documental y prueba pericial, admitiéndose la prueba documental y los informes periciales, denegándose la práctica de prueba de ratificación y aclaración de informes y admitiéndose igualmente la practica de dictamen elaborado por perito insaculado; pruebas que han sido practicas con el resultado obrante en las actuaciones, tras lo que se ha conferido traslado a las partes para la presentación de sus escritos de conclusiones, obrantes los cuales, se declaran conclusas las actuaciones. Señalándose tras ello para la votación y fallo del presente proceso la audiencia del treinta de Abril de dos mil catorce, teniendo así lugar.

VISTO, siendo Ponente la Ilma. Sra. Doña Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, quien expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 3 de agosto de 2010 como consecuencia de una presunta, deficiente asistencia sanitaria recibida en el Hospital Infanta Cristina, de Parla, y en el Hospital Universitario de Getafe (Madrid). Si bien en el expediente consta resolución expresa de fecha 4 de octubre de 2011, desestimación la reclamación interpuesta, y cuya notificación al interesado o a su representante, no consta.

SEGUNDO.-La parte recurrente formula su pretensión indemnizatoria por daños y perjuicios causados por las secuelas que estima derivadas de un retraso diagnóstico, al presentar un cuadro de inflamación de tobillo izquierdo que evolucionó de manera tórpida desde septiembre de 2008, al que se añadió después una orquitis aguda que conllevó la extirpación de testículo y más tarde, una afectación vertebral habiéndose establecido a su juicio, sólo al final del proceso, la etiología tuberculosa de todos estos procesos, lo que determinó una mala evolución por retraso en la aplicación del correspondiente tratamiento. Así, fue intervenido el día 14 de enero de 2010 realizándose una descompresión con corpectomía D8 D9, produciéndose alteraciones neurofisiológicas y síndrome de lesión medular transversa.

Considera que atendiendo a los sucesos acaecidos y a su historia clínica, la tuberculosis, causante de todos aquellos procesos, aparece por primera vez en septiembre de 2008, en tobillo izquierdo, pero no es diagnosticada hasta el enero de 2010, cuando se había producido afectación de la médula, permitiendo así aquella inactividad de 16 meses que la tuberculosis se propagara afectando al testículo yt posteriormente a la médula, causando los daños que ahora reclama, dado que no se realizaron en ningún momento consultas al Servicio de Enfermedades Infecciosas, ni siquiera cuando se realizó una recomendación expresa en el Servicio de Patología.

Aporta así en defensa de su tesis, informe emitido por la Escuela de Medicina Legal de la Universidad Complutense de Madrid, realizado por especialistas en Anatomía Patológica, Medicina Interna, Legal y Forense, y Toxicología, que determinan en conclusión, que de haberse iniciado el tratamiento tuberculosos a mediados del mes de noviembre de 2009, se hubiera podido controlar la enfermedad en el plazo de un mes, y con ello, evitar la extirpación de testículo y la posterior compresión medular causada por la infección de columna. Se permitió que le enfermedad continuara su curso sin terapia alguna, no se hizo caso alguno al resultado de la prueba encargada por traumatología, y nos encontramos en el supuesto de falta de aplicación de los medios diagnósticos y terapéuticos al alcance, tanto en la primera fase, en la que no se llevan a cabo los estudios seriados de las extracciones realizadas, como en una segunda fase, en la que se obtiene el informe de anatomía patológica que indica claramente la necesidad de realización de pruebas para descartar tuberculosis. Aporta resolución de la Comunidad de Madrid fecha 1 de julio de 2010 por el que tras el correspondiente dictamen médico facultativo, se le concede un grado total de discapacidad de 91%.

Aporta en cuanto al valor del daño que se le ha causado, informe elaborado por el Dr. Jose María , del que aparece el derecho al percibo de una indemnización en cuantía de 1.040.262, 00 euros.

TERCERO.-Frente a dicha tesis, tanto la parte demandada como la codemandada, con base en el informe emitido por la Inspección Médica obrante en el expediente, estiman que la atención médica prestada fue conforme preceptúa la lex artis, por cuanto según el informe de la Escuela de Medicina Legal y Forense aportado, más de la mitad de los casos de tuberculosis se dan todavía en la población no inmigrante; apareciendo como excesiva la cuantía indemnizatoria solicitada, considerando que no se pueden solicitar perjuicios por daño moral a familiares por importe de 132.095 euros, dado que la solicitud la ha puesto el abogado en nombre del paciente no de sus familiares e incluso respecto del primero el dictamen del Consejo Consultivo no se muestra conforme con la forma de acreditar la representación (folio 214).Tesis denegatoria en la que insiste la parte codemandada, que considera que de los datos obrantes del citado Informe de la Inspección Médica aparece que la forma de inicio de la tuberculosis es, en casi la totalidad de los casos, pulmonar. En este caso no se evidenció ningún signo radiológico pulmonar de la enfermedad tuberculosa (ni actual ni secuelas de haberla padecido nunca). La manifestación de los síntomas en el paciente se produce en un cortísimo espacio de tiempo para ser una enfermedad que cursa lentamente. No existe por tanto demora alguna ni siquiera de un solo día, desde que el primer informe anatomopatológico concluyente de tuberculosis fue emitido hasta que se estableció el diagnóstico correcto.

CUARTO.- Pues bien, de los datos extraídos del expediente administrativo aparece que el paciente, de 33 años de edad, natural de Guinea Bissau, residente regular en España desde 2005, afirmando el mismo haber entrado en nuestro país en el año 2003, acude el día 16 de septiembre de 2008 al citado Hospital Infanta Cristina, Servicio de Traumatología, por torcedura del tobillo izquierdo. Presenta dolor y tumefacción en cara anterior del tobillo 1 y sobre LPAA, presenta mínima inestabilidad AP. Dolor sin inestabilidad Chopard. Lisfranc normal. Resto normal. NLOA (No Lesión Osteo Articular) en Rx realizadas, siendo el juicio clínico Esguince grado 1-11 LPAA 1. Tratamiento con férula suropédica, Clexane 20 sc.

Es dado de alta en Urgencias en la misma fecha con las siguientes recomendaciones:

Tratamiento con Hibor 3500 sc c/24 h.

lbuprofeno 600 mg c/12 h

Omeprazol 20 mg c/24 h

Hielo local 10 min c18 h 2 d.

Evitar apoyo 10-15 días. Revisión MAP. Usar muletas y alza de 4 cm. en pie D (zapatero)

Se solicita traslado a domicilio en ambulancia.

Control por el médico de familia.

31/01/2009. Acude al Servicio de Urgencia por presentar, desde el 28/01/2009, importante tumefacción fluctuante en tobillo izquierdo, dolorosa a la palpación en zona medial del pié izquierdo (similar a la ocurrida en anterior episodio pero esta vez sin antecedente traumático.

El día 31 de Enero de 2009 ingresa para tratamiento antibiótico intravenoso, observación y tratamiento quirúrgico, según evolución.

Permanece ingresado con tratamiento antibiótico intravenoso empírico de amplio espectro y curas diarias. La secreción seropurulenta inicial se convierte en serosa y va disminuyendo paulatinamente con buen aspecto de la herida. Repitiéndose !as pruebas con Radiografías que no muestran alteraciones óseas, y Ecografía de partes blandas que no evidencian colección drenable por lo que el día 13/02/09 se da el alta hospitalaria con tratamiento antibiótico oral (Augmentine 500 mg yo cada 8 h), solicitándose interconsulta a medicina interna para su estudio.

Se le realizan las siguientes pruebas:

RX TOBILLO 12/02/2009: No se evidencian alteraciones óseas ni articulares, si se aprecia importante aumento de partes blandas en cara medial.

ECOGRAFIA ARTICULAR TOBILLO IZQUIERDO (13/02/2009):

Ecografía partes blandas tobillo izquierdo: Realizamos exploración de la región maleolar interna para valorar la presencia de colecciones susceptibles de drenaje. Se observan dos colecciones de muy pequeño calibre, con un grosor máximo de 2 mm. con una pared gruesa, que probablemente correspondan a las colecciones visualizadas en la ecografía previa, disminuidas tras el tratamiento. En todo el tejido celular subcutáneo de la zona se observan marcados cambios inflamatorios con hiperecogenicidad generalizada de la grasa y múltiples áreas hipoecogénicas mal definidas sugerentes de corresponder a pequeñas colecciones sin pared definida probablemente no drenables.

Entre el 19/02/2009 v 11/09/2009: visto en consulta externa. 19/02/2009 Valoración en consulta de Medicina Interna-

JUICIO CLÍNICO:

-INFECCIÓN ABCESO CUTANEO CON BUENA RESPUESTA A CURAS Y TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.

-Completar tratamiento como viene haciendo 10 días más y luego suspender.

-Control y evolución por parte de su médico de Atención Primaria. Si se presentan complicaciones valorar derivar a Hospital.

19/02/2010 y 26/02/2010 acude a curas a la consulta de Traumatología (programadas curas periódicas en este servicio). Mientras, es curado por DUE de Atención Primaria. El día 09/03/09 la herida se considera cerrada (deja de supurar) aunque se recomienda continuar con las curas, visto por DUE de Traumatología. Siéndole dada el alta de enfermería el día 17/03/09 y se cita para consulta.

03/06/2009 La herida vuelve a abrirse y supurar, y se inician curas de nuevo. El 26/06/2009 vuelve a cerrarse la herida sin supurar.

11/09/2009 Visto en consulta de Traumatología. Empeoramiento de la tumefacción del tobillo entre el tibial anterior y el tibial posterior. No fluctúa en ese momento. No presenta calor, ni dolor. Afebril. Se solicita nueva Ecografía urgente, para descartar colecciones, además de analítica de control.

ECOGRAFIA TOBILLO IZQUIERDO (22/09/2009):

Se observa un marcado engrosamiento del tendón del tibial anterior en la región perimaleolar con engrosamiento sinovial y aumento de flujo peri e intratendinoso en relación con tenosinovitis. Se observa una colección inmediatamente superficial al tendón, localizada en el tejido celular subcutáneo, de 5 mm de grosor máximo que se extiende por la zona infrarnaleolar hasta el tejido celular subcutáneo adyacente al tibial posterior. (Los cambios inflamatorios ocupan un grosor máximo de 10 mm, aunque la colección claramente compresible y drenable mide 5 mm de grosor máximo). Sinovitis en el receso peroneoastragalino anterior con una colección organizada de 11 x 6 mm que parece depender de la articulación tibioperoneoastragalina. No hay alteraciones en los tendones del tibial posterior, flexores y extensores de los dedos y tendones peroneos. El tendón de Aquiles muestra grosor y patrón fibrilar normales. Conclusión: Marcada tenosinovitis del tibial anterior. Colección en el tejido celular subcutáneo en la región medial del tobillo según se describe, de 5 mm de grosor máximo (ver comentario). Colección de 11 x 6 mm en el receso tibioperoneo estragalino.

05/10/2009 Visto en consulta de Traumatología. La herida, sigue igual de tamaño sin alteraciones significativas en analítica. Dada la evolución, se indica la exploración y limpieza quirúrgica y nueva toma de cultivos, para aerobios y anaerobios, bacterias crecimiento lento hongos, parásitos e inmunohistología. Se solicita ITC a Reumatología, RMN tobillo y pie. Se incluye en lista de espera y se entrega consentimiento informado.

Día 14/10/2009 visto en consulta de Reumatología, tenía pendiente la intervención quirúrgica nueva los días siguientes por lo que se decide mantener la misma actitud que se había tomado en traumatología en espera de los nuevos cultivos/biopsia.

21/10/2009. INTERVENCION QUIRURGICA. INGRESADO EN HOSPITALIZACION HASTA EL DIA 22/10/2009. Diagnóstico Postoperatorio: Biopsia quirúrgica tobillo izquierdo. Resección de tumoración de vaina sinovial del tibial anterior a nivel del tobillo izquierdo que infiltra tejidos blandos, y adyacentes, y tendón del tibial anterior. Tumoración blanda difusa adherencia a planos con líquido seroso en su interior que infiltra toda la vaina sinovial del tibial anterior, la cual se encuentra engrosada y calcificada.

Una vez valorado el paciente el día 22/10/2009 se produce el alta de hospitalización con la herida bien (herida quirúrgica bien, no déficit neurovascular). Se revisa posteriormente en consulta durante un mes (acude a curas los días 30 de octubre, 4 de noviembre y 20 de noviembre). En la revisión del 20 de noviembre, dado que todas las tinciones para BAAR y cultivos e inmunohistoquimica habían sido negativos para tuberculosis, y que en ese momento la evolución de la herida era buena (estaba prácticamente curada) se da el alta en traumatología y se cita para consulta Reumatológica para valorar una posible enfermedad reumática.

INFORMES DE MICROBIOLOGIA DE LAS MUESTRAS QUIRURGICAS. Se adjuntan todos los informes remitidos, en la fecha en que dicho resultado estuvo disponible, ordenados por fechas:

RECIBIDO: 26/10/2009 15:08

Tipo de muestra: Punción/biopsia sinovial

-- Bacteriológico (biopsia/punción) --Cultivo de hongos: Negativo Cultivo aerobio: Negativo Cultivo anaerobio: Negativo

-- Hongos ----- Micobacterias

RECIBIDO: 26/10/2009 15:08

Tipo de muestra: Punción/biopsia sinovial --- Bacteriológico (biopsia/punción) --

Cultivo de hongos: Negativo.

RECIBIDO: 27/10/2009 20:35

Tipo de muestra: Punción/biopsia sinovial

Bacteriológico (biopsia/punción) ---

Cultivo de hongos: Negativo

Cultivo aerobio: Negativo

Cultivo anaerobio: Negativo

--- Hongos ---

--- Micobacterias

BK: No se observan BAAR

RECIBIDO: 27/10/2009 2D:36

Tipo de muestra: Punción/biopsia sinovial

-- Bacteriológico (biopsia/punción) ---

Cultivo de hongos: Negativo Cultivo aerobio: Negativo Cultivo anaerobio: Negativo

-- Hongos ---

--- Micobacterias

Tinción BK: Muestra mal remitida

Cultivo de micobacterias: Muestra mal remitida

Cultivo en medio líquido: Muestra mal remitida

Cornent/Interpreta.: Muestra en torunda; requiere aspirado o biopsia

RECIBIDO: 27/10/2009 21:08

Tipo de muestra: Punción/biopsia sinovial

--- Bacteriológico (biopsia/punción) ---

Cultivo de hongos: Negativo Cultivo aerobio: Negativo Cultivo anaerobio: Negativo

- Hongos ---

--- Micobacterias ---

Tinción BK: Muestra mal remitida

Cultivo de micobacterias: Muestra mal remitida

Cultivo en medio liquido: Muestra mal remitida

Coment /Interpreta.: Muestra en torunda; requiere aspirado o biopsia

RECIBIDO: 07/12/2009 11:06

Tipo de muestra: Punción/biopsia sinovial

-- Bacteriológico (biopsia/punción) -- Cultivo de hongos: Negativo Cultivo aerobio: Negativo Cultivo anaerobio: Negativo ---

Hongos---

-- Micobacterias

BK: No se observan BAAR

Cultivo en medio líquido: Negativo RECIBIDO: 07/12/2009 12:06.

Tipo de muestra: Punción/biopsia sinovial

-- Bacteriológico (biopsia/punción) ---

Cultivo de hongos: Negativo

Cultivo aerobio: Negativo

Cultivo anaerobio: Negativo

--- Hongos ---

--- Micobacterias ---

Tinción BK: No se observan BAAR

Cultivo en medio líquido: Negativo

04/11/2009. RESULTADOS DE PRUEBAS DE ANATOMIA PATOLOGICA. Anatomía patológica:

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA

Biopsia de vaina sinovial del tibial anterior en tobillo izquierdo Fragmentos irregulares de tejido elástico, ardo-anaranjado, junto con tejido adiposo que en conjunto miden 4x3x1,5 cm (secciones representativas en un bloque).

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA

Las secciones histológicas muestran tejido fibroadiposo bien vascularizado en los que se reconocen cúmulos e histiocitos epitelioides de disposición en empalizada acompañados de un leve infiltrado inflamatorio crónico linfoide.

Estudio histoquímica : Ziehl-Nielsen NEGATIVO para BAAR.

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO

Partes blandas, vaina sinovial de tibial anterior en tobillo izquierdo (biopsia): GRANULOMAS EN EMPALIZADA.

NOTAS

Aunque en la técnica histoquímica ha resultado negativa, recomendamos descartar presencia de micobacterias y en segundo lugar enfermedades reumáticas.

27/10/2010 Acude al Servicio de Urgencia por dolor en testículo derecho. Es diagnosticado de orquioepididimitis por lo que se inicia tratamiento antibiótico y se remite a la consulta de Urología para seguimiento. En el informe de alta de este episodio consta 'acudirá el día 29/1012009 a las 9:00h a la Consulta Urología Hospital Infanta Cristina para valoración'. El paciente no acude en la fecha señalada.

26/11/2009. CONSULTA EXTERNA.

26/11/2009 Consulta de Urología. Es el primer día que acude y es valorado por este servicio. Dada la evolución, la exploración física y la ecografía realizadas en esta consulta este día, se sospecha de un tumor testicular por lo que aunque se continuó con el tratamiento antibiótico se citó de nuevo el 10/12/2009 por si había que tomar otra medida terapéutica.

10/12/12009. CONSULTA EXTERNA.

10/12/2009 Consulta de Urología. Se repite la exploración física y la ecografía, sin la resolución del cuadro con el tratamiento antibiótico, persistiendo la sospecha clínica de tumor testicular. Por ello se indica la extirpación del testículo derecho (orquiectomía).

ANALÍTICA DE SANGRE CON MARCADORES DE TUMOR TESTICULAR (01/12/2009): betaHCG

11/12/2009: Se realiza RX TÓRAX como preoperatorio del paciente, siendo la RX rigurosamente normal.

22/1212009. INTERVENCION QUIRURGICA. INGRESO EN HOSPITALIZACION HASTA DIA 24/12/2009.

22/12/2009 Orquiectomía radical derecha (Urología).

10/01/2010 Acude al Servicio de Urgencia por dolor lumbar y estreñimiento.

Exploración física: Paciente despierto, orientado en espacio tiempo y persona, afebril, tórax simétrico NE, sin agregados, abdomen plano, blando depresible, ruidos hidroaéreos presente y normales, dolor en trayecto colónico descendente. A nivel lumbar, signos de Lassegue y Bradgar negativos, dolor a nivel de músculos paravertebrales. No claudica puntilla talón. Maniobras de elongación ciática negativa.

RX SIMPLE DE ABDOMEN (10/01/2010): Calcificaciones en pelvis menor. Abundante restos fecaloideos en ciego.

RX COLUMNA LUMBOSACRA (10/01/2010): Sin lesión ósea aguda.

Juicio clínico: Estreñimiento crónico. Lumbalgia sin irradiación. Se pauta tratamiento analgésico y antiinflamatorio, relajantes musculares y laxantes.

11/01/2010. URGENCIAS.

11/01/2010 Acude al Servicio de Urgencia por mismos motivos que el día anterior (dolor lumbar y estreñimiento). Es reevaluado y se concluye, como juicio diagnóstico, 'contractura dorsolumbar y estreñimiento'.

12/01/2010 Acude por tercera vez al Servicio de Urgencia por mismos motivos que días anteriores (dolor lumbar y estreñimiento). Esta vez en la exploración física se evidencia una posible pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores (no concluyente por dolor e impotencia funcional):

Exploración física: no edemas ni signos de TVP. Columna dorso lumbar. Dolor a la palpación de apófisis espinosas de L1 a L5 que limita la flexoextensión y aumenta con la rotación e inclinación lateral sin irradiación a MMII. Lassegue negativo. Fuerza muscular al parecer disminuida en miembros inferiores, difícil de valorar por dolor. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos impresionan como asimétricos.

Ante el cuadro clínico se solicita la valoración por especialista de Neurología:

Es valorado por Neurología. Se realizan nuevas radiografías de columna lumbosacra, así como TAC y RESONANCIA MAGNETICA de columna lumbosacra. Son revisados los informes anatomapatológicos de la cirugía de tobillo y se obtiene el informe verbal de la pieza quirúrgica de orquiectomía 'Informe oral: inflamación granulomatosa necrotizante altamente sugestiva de micobacteriosis'. Este mismo día es trasladado al Servicio de Traumatología del Hospital de Getafe.

13/01/2010. RESULTADO PRUEBAS ANATOMIA PATOLOGICA.

ANALISIS ANATOMOPATOLOGICO:

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA:

En formol, pieza de orquiectomia derecha que incluye testículo y epidídimo de 7x4x4 cm. Adherido a la superficie del testículo, aparentemente dependiendo de las cubiertas testiculares, se observa una gran cavidad quística, de 6x4x4 cm. Dicha cavidad se encuentra adherida firmemente a la piel. El contenido es un líquido turbio, parcialmente pastoso, parduzco. Tras evacuar la cavidad, la superficie interna presenta aspecto rugoso y trabeculado. El parénquima testicular y el del epidídimo se encuentran totalmente desectructurados. (Inclusión de secciones representativas).

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATÓGICO

TESTÍCULO DERECHO (ORQUIECTOMÍA): INFLAMACIÓN CRÓNICA GRANULOMATOSA EPITELIOIDE NECROTIZANTE, CON AFECTACIÓN EXTENSA DE EPIDÍDIMO, PARÉNQUIMA TESTICULAR, CUBIERTAS TESTICULARES Y TEJIDO SUBCUTÁNEO DE LA PIEL ESCROTAL.

NOTAS

El aspecto histológico es altamente sugestivo de micobacteriosis. Se realizará un informe complementario con los resultados de las técnicas histoquímicas para micobacterias y hongos.

El análisis anatomopatológico refiere que el aspecto histológico es altamente sugestivo de micobacteriosis (tuberculosis). El juicio clínico en este día, una vez conocido el resultado, es modificado a 'compresión medular secundaria, absceso vertebral (tbc, bacteriano)'.

QUINTO.-La cuestión a resolver es la existencia o no de mala praxis en el diagnóstico no precoz y adecuada de tuberculosis que padecía el recurrente, enfermedad que determinó las intervenciones y tratamientos sufridos que comienzan con torcedura de tobillo izquierdo, momento en que a su juicio, con los síntomas presentados, debió ser diagnostica; siendo atendido el paciente en el citado Hospital Infanta Cristina y posteriormente en el Hospital Universitario de Getafe.

Pues bien, en reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente' - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que 'la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible' - entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como se declaraba en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , en la que, refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , se decía que ...'En el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 .

Por otro lado, 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.' Lo mismo se declaró en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 , en la que se expuso que, ' a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios'; asimismo, la sentencia del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2007 , dijo que 'cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica ó sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente'.

Por ello, y con invocación del criterio jurisprudencial expresado en las dictadas con fechas de 3 de octubre de 2010, 21 de diciembre de 2001, 10 de mayo de 2005 y 16 de mayo de 2005, en la sentencia precitada se continúa declarando que '(...) la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible. La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico'.

SEXTO.-Como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo sostenido por el recurrente, la Comunidad de Madrid y 'QBE INSURANCE (EUROPE) LTD., SUCURSAL EN ESPAÑA' oponen que la narración de hechos de la demanda no se ajusta por completo a lo realmente acontecido y que la asistencia sanitaria dispensada al paciente se ajustó a la 'lex artis', resulta procedente determinar, en primer lugar, qué hechos han quedado definitivamente acreditados en el proceso, lo que habrá de examinarse a la luz de lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , conforme el que corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( Sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Sentencia del Tribunal Supremo, sección 4, del 14 de Junio del 2011 ( ROJ: STS 3510/2011 ) con cita de la sentencia de 9 de diciembre de 2008 , dictada en el recurso de casación núm. 6580/2004 , expresa que, 'constituye jurisprudencia consolidada que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, o como dice la sentencia de 18 de octubre de 2005 , la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración por lo que no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa; en el mismo sentido la sentencia de 7 de septiembre de 200, entre otras muchas'; añade, después de ello, repetimos, que 'en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba, a que alude la jurisprudencia ( Ss. 20-9-2005 , 4-7-2007 , 2-11-2007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que, como señala la citada sentencia de 4 de julio de 2007 , obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica'.

De todo ello resulta que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales medicas pues se está ante una cuestión eminentemente técnica y como este Tribunal carece de conocimientos técnicos-médicos necesarios debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado. Y en la valoración de las pruebas periciales el Tribunal no debe limitar su examen a las conclusiones que se recogen en los informes periciales aportadas por las partes enfrentadas dado que pueden existir también informes técnicos elaborados en el seno del expediente administrativo cuyas conclusiones y consideraciones, así como exposición de hechos, puede ser de gran relevancia para la adopción de la solución procedente.

Llegados a este punto, procede conocer el informe emitido con fecha 22 de diciembre de 2010 por la correspondiente Inspección Médica:

'...la. El día 11 de noviembre de 2010 se recibe la documentación electrónica reseñada en el apartado anterior, junto con nota interior de la responsable de la Inspección Sanitaria ordenando realizar un informe técnico detallado de todas las circunstancias que concurran en el caso y que permita determinar la adecuación de la asistencia dispensada.

2a. El día 12 de noviembre de 2010 se procede a iniciar las actuaciones realizando la revisión y estudio de la documentación aportada en formato electrónico.

3a. Revisada la documentación aportada, se observan las siguientes deficiencias o carencias: la historia clínica remitida referente a la asistencia prestada en el hospital Infanta Cristina-solo contiene algunos informes, evolutivos y resultados sueltos de algunas exploraciones, faltando la mayor parte de la documentación, concretamente: resultados de cultivos, analíticas, evolución, curas, informes de ecografías, protocolos quirúrgicos, comentarios relativos a revisiones en consulta externa, informes de interconsultas, etc. Tampoco consta información sobre la asistencia prestada al reclamante en Atención Primaria durante el periodo comprendido entre el 16/09/08 y el 12/01/10. Por considerar que disponer de la información que falta resulta imprescindible para la elaboración del presente informe, con fecha 17/11/2010, se remite por fax nota a la Unidad de Gestión de Responsabilidades solicitando que tome las medidas oportunas para que me sea facilitada, por quien corresponda, dicha información. Folio n° 01.

4a. Al objeto de aclarar el comentario del laboratorio de Microbiología que consta en el folio B-18 de que la muestra estaba mal remitida (en torunda y no en aspirado) y si tal circunstancia podía estar relacionada con que los cultivos a los que se hace referencia en el informe del 07/12/09 (B-19) fueran negativos, el 09/12/10 se mantiene entrevista telefónica con la Dra. María Teresa del Laboratorio Central, ubicado en el Hospital del Norte, al que se remitieron las muestras. Dicha facultativo -tras consultar los registros pertinentes-señala que procedentes de la intervención quirúrgica del día 21/10/09, se remitieron dos muestras simultáneas, una en torunda que no pudo ser cultivada (que es a la que se hace referencia en el repetido comentario) y otra de aspiración (correctamente recogida) con número de referencia 42205174, que sí cumplía todos los requerimientos necesarios y que fue cultivada en medio líquido dando resultado negativo y siendo igualmente negativa la tinción realizada en dicha muestra para detectar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes.

5a. El día 16 de diciembre de 2010, al no haberse recibido -transcurrido un mes-la documentación solicitada en la actuación tercera, se remite nota a la Subdirectora General de Inspección Sanitaria y Farmacéutica, señalando la incidencia e indicando que el procedimiento permanece interrumpido hasta que se aporte la repetida documentación. Folio n° 02.

6°. El día 17 de diciembre de 2010, se reciben -por vía electrónica-y se incorporan a las actuaciones los archivos 'Historia Clínica 3 Gustavo .pdf' y 'Historia Clínica 4 Gustavo .pdf' con datos adicionales de la historia clínica del reclamante, que obran en el HIC y que fueron solicitados en la actuación tercera. Se me comunica igualmente, que aun no se dispone de la documentación clínica de atención primaria referente a D. Gustavo , que también fue solicitada en la repetida actuación. Folio n° 03.

(...)

CONSIDERACIONES MÉDICAS

La tuberculosis es una infección crónica producida fundamentalmente por el Mycobacteriium tuberculosis y, en más raras ocasiones en la actualidad, por M. bovis por el M. africanum Se contagia casi siempre por inhalación, en pocas ocasiones por ingestión y de forma excepcional por inoculación cutánea. Desde la puerta de entrada habitual, que es el pulmón, se extiende de forma directa, por diseminación broncógena, es transportado por vía linfática o hematógena por todo el organismo, donde produce lesiones destructivas en el momento de su diseminación o, en virtud de su capacidad de persistencia intracelular, después de largos períodos de latencia. La infección primaria (primoinfección tuberculosa) suele ser asintomática y si bien casi siempre cura, quedan focos distantes al inicial con bacilos vivos, capaces de producir, meses o años más tarde, enfermedad tuberculosa (tuberculosis secundaria).

La tuberculosis osteoarticular es un 10% de las formas extrapulmonares; guarda relación con la reactivación de focos hematógenos o con una diseminación de gérmenes desde los ganglios linfáticos paravertebrales. Asienta con más frecuencia en las articulaciones que soportan peso, sobre todo -y por este orden-en columna, cadera y rodilla, aunque cualquier articulación puede resultar comprometida (articulaciones sacroiliacas, tobillos, codos, etc.). Conviene destacar la afectación politópica (varias localizaciones simultáneas) predominante en esqueleto axial de los inmigrantes africanos.

La forma clásica de presentación es la monoartritis crónica de meses de evolución, en pacientes con antecedentes de haber padecido una tuberculosis pulmonar o extrapulmonar años antes, dato que en la anamnesis puede faltar. Sólo en el 10-15% de los casos coexiste una tuberculosis pulmonar activa en el momento del diagnóstico.

La enfermedad es, en general, una combinación de osteomielitis y artritis, con predominio de esta última. El cuadro clínico es bastante inespecífico: dolor que cede con el reposo e impotencia funcional de la articulación, generalmente acompañados de manifestaciones locales de inflamación. No es raro que el síntoma inicial sea la aparición de un absceso frío en una localización dependiente de la lesión osteo articular.

La forma más grave de tuberculosis osteoarticular, es la de la columna vertebral, que se conoce con el nombre de mal de Pott. Se manifiesta clínicamente por un dolor en la región lumbar alta o dorsal baja y, con menor frecuencia, en otras regiones. Cursa con defensa y rigidez musculares que dificultan los movimientos. A veces no hay fiebre, pero el enfermo presenta un dolor selectivo en la vértebra afecta que no calma con el reposo. Los signos radiológicos son tardíos. A menudo, el proceso se inicia en el cuerpo vertebral adyacente al disco intervertebral, observándose al principio un estrechamiento de éste y luego destrucción de las carillas óseas de los cuerpos vertebrales. Suele presentarse un absceso osifluyente, visible en la radiografía en forma de huso unilateral o bilateral, que puede descender desde la región lumbar y buscar una salida hacia la región inguinal. Si el diagnóstico es tardío, puede completarse la destrucción vertebral y producirse un colapso con cifosis angular e, incluso, paraplejía u otra afección neurológica.

La tuberculosis genital es un 15% de las formas extrapulmonares; es más frecuente en mujeres. Cuando se presenta en hombres, asienta preferentemente en epidídimo, presentando una tumoración más o menos dolorosa que puede fistulizarse o dar lugar a una orquitis.

En cuanto al diagnóstico de la infección tuberculosa se cuenta con la prueba de la tuberculina (Mantoux) que consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), con la finalidad de detectar su sensibilización a la infección tuberculosa. Detecta pues, si ha habido contacto previo.

Para el diagnóstico directo de la tuberculosis se sigue el mismo procedimiento que el de otras infecciones bacterianas: examen directo, cultivo e identificación. Sin embargo, merecen considerarse algunas particularidades técnicas. Éstas se deben, por un lado, al elevado contenido lipídico de la pared celular de M. tuberculosis, que exige tinciones específicas para su visualización y, por otro, a que el crecimiento de M. tuberculosis es lento (4-8 semanas).

El examen directo para la visualización de micobacterias en los productos patológicos se efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen; también pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la auramina, que facilitan el examen directo al poder efectuarse con menores aumentos, abarcando mayor superficie de campo observado. La detección de bacilos ácido-alcohol-resistentes en un examen microscópico sólo proporciona un dato diagnóstico de presunción, ya que esa característica no es específica de M. tuberculosis. La no observación de bacilos ácido-alcohol- resistentes tampoco descarta el diagnóstico de tuberculosis, puesto que la sensibilidad de la técnica es limitada. Como la eliminación de M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es discontinua, se recomienda estudiar un mínimo de 3 muestras seriadas recogidas en días consecutivos.

El diagnóstico clínico suele ser tardío y se basa en la biopsia quirúrgica de la sinovial o en el cultivo del líquido sinovial extraído por punción articular. Existen, fundamentalmente, dos técnicas de cultivo: una que utiliza medios de cultivo sólidos, como el clásico de Löwenstein-Jensen, y otra que emplea medios líquidos, como el 7H12 de Middlebrook, en frascos cerrados que incorporan una sustancia, generalmente un ácido graso como el ácido palmítico, marcada con carbono radiactivo (Cu). El crecimiento de las micobacterias se comprueba en este último caso al detectar la aparición de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo. Esto se produce en un período de tiempo muy inferior al necesario para visualizar la aparición de colonias en el medio de Löwenstein.

En el caso que nos ocupa, parece lo más razonable el pensar que el reclamante adquirió la enfermedad en su país de origen, donde es un mal endémico, con anterioridad a su venida a España. No presenta antecedentes de procesos tales como infección por VIH, tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica, consumo de drogas, trasplante o cirugía mayor del tubo digestivo alto, que faciliten el contraer la enfermedad en nuestro medio. Todo apunta a que estamos ante un proceso de larga evolución que da la cara en una fase ya avanzada y afectando simultáneamente a diversas localizaciones del organismo.

El que la forma clínica en la que aparece sea rara, junto a la inexistencia de antecedentes de infección respiratoria (la forma de inicio más frecuente), el que la evolución del cuadro clínico inicial -absceso en tobillo-fuera favorable a la aplicación de terapia convencional y el que cuando aparecieron los primeros resultados anatomopatológicos sugerentes -entre otras causas-de tuberculosis, la tinción y el cultivo específicos resultaran negativos, justifican que se buscara otra etiología causante del cuadro inespecífico que presentaba, siguiéndose la otra vía apuntada por los patólogos: la del estudio reumatológico.

Por otra parte, cuando se evidencia la lesión en testículo (que por su evolución no es subsiguiente a la del tobillo sino concomitante) y se diagnostica como tuberculosa, ya es demasiado tarde para iniciar una terapia antibiótica que pudiera haber atajado las lesiones de la columna vertebral, que con toda seguridad coexistían con las anteriores, e incluso las antecedía, desde hacía mucho tiempo.

Así pues, las pautas de asistencia fueron las lógicas y siempre ajustadas a la evolución de la patología que en cada momento presentó el reclamante, no dejándose de realizar ningún estudio, exploración o tratamiento que la clínica y su evolución aconsejaran en cada caso. El diagnóstico final no se retrasó por dejación ni negligencia; el que se estableciera definitivamente en una fase tan avanzada de la enfermedad queda plenamente explicado por el solapado desarrollo de la misma.

CONCLUSIONES

A la vista de lo actuado no existe evidencia de que la atención prestada haya sido incorrecta, inadecuada o negligente, El personal sanitario que atendió al paciente, siguió siempre los procedimientos más adecuados a su estado clínico aplicando todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en relación con la patología que presentaba y la evolución de su proceso'.

SÉPTIMO.-Pues bien, cuando el interesado acudió por primera vez al servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina, el 16 de septiembre de 2008, por presentar dolor tras torcedura del tobillo no se conocen antecedentes de tuberculosis, ni la clínica que presentaba era sugerente de esta patología, por lo que nada hacía sospechar que se tratase de una enfermedad sistémica. En el ingreso que tuvo lugar el 31 de enero de 2009, presentaba un absceso del que se tomaron muestras cuyo resultado microbiológico fue negativo, como también lo fue el cultivo de absceso cutáneo realizado el 3 de febrero.

Dada la evolución de la herida, en octubre de 2009 se procede a la limpieza quirúrgica de la misma y nueva toma de cultivos, que resultan ser negativos. Específicamente se realiza unción BK, sin que se observen bacilos ácido-alcohol resistentes.

Atendiendo a lo anterior, el informe de 15 de agosto de 2010 de la Directora Médico del Hospital Infanta Cristina afirma que 'durante todo el proceso previo a la cirugía no hubo indicios de la existencia de tuberculosis en el paciente. En el acto operatorio, la impresión diagnostica del cirujano fue una tumoración sinovial. Durante el procesamiento de la pieza en Anatomía Patológica, se realiza una tinción de Ziehl-Nielsen (específica para detectar la tuberculosis) y esta es negativa. No obstante recomiendan descartar la presencia de bacilos de la tuberculosos (micobacterias). Como puede verse en los informes de microbiología de las muestras quirúrgicas, tanto la tinción realizada Ziehl-Nielsen), como el cultivo específico (Löwenstein-Jennsen) fueron negativos para la presencia de tuberculosis (microbacterias)'.

Igualmente la Inspección Médica, en su Informe de 22 de diciembre de 2010 considera que 'el que la forma clínica en la que aparece sea rara, junto a la inexistencia de antecedentes de infección respiratoria (la forma de inicio más frecuente), el que la evolución del cuadro clínico inicial absceso en tobillo- fuera favorable a la aplicación de terapia convencional y el que cuando aparecieron los primeros resultados anatomopatológicos sugerentes - entre otras causas- de tuberculosis, la tinción y el cultivo específicos resultaran negativos, justifican que se buscara otra tipología causante del cuadro inespecífico que presentaba, siguiéndose la otra vía apuntada por los patólogos la del estudio reumatológico'.

Paralelamente, en octubre de 2009 consulta por dolor en un testículo y tras la exploración física y la realización de una ecografía se sospecha la existencia de un tumor testicular, por lo que se indica la extirpación del testículo. De acuerdo con el referido informe de la Dirección Médica, 'la sospecha clínica de tumor testicular era la opción más verosímil dado el contexto: tumoración de consistencia pétrea, sin resolución tras tratamiento antibiótico y con datos ecográficos compatibles con tumor testicular'.

Además consta, en la historia clínica del paciente, que en el preoperatorio de la orquiectomía se realizó una radiografía de tórax -el 11 de diciembre de 2009- que resultó normal, sin mostrar nada que sugiriera tuberculosis. Asimismo, en el postoperatorio -el 23 de diciembre- se realizó otra, que resultó igualmente normal: no evidenciaba consolidaciones pulmonares ni otras alteraciones radiológicas valorables, por lo que, como apunta el citado informe era aún más difícil establecer como primera sospecha la tuberculosis como causa de su problema óseo o testicular.

Así mismo consta en la documentación clínica obrante en el expediente que el paciente comenzó con dolor lumbar en enero de 2010, acudiendo a Urgencias el día 10, siendo diagnosticado de lumbalgia. Dos días después acude de nuevo con dolor lumbar, acompañado de una nueva clínica, consistente en pérdida de fuerza de los miembros inferiores. Al día siguiente se recibe el informe de anatomía patológica del tejido testicular en el que se indica que 'el aspecto histológico es altamente sugestivo de micobacteriosis'. Ese mismo día se realiza una resonancia magnética de la columna dorsal que muestra compresión medular, con afectación de origen infeccioso tipo tuberculosis, por lo que se llega al diagnóstico de compresión medular secundaria a absceso vertebral y se procede a su tratamiento.

Sobre este punto considera la Inspección Médica que 'cuando se evidencia la lesión en testículo (que por su evolución no es subsiguiente a la del tobillo sino concomitante) y se diagnostica como tuberculosa, ya es demasiado tarde para iniciar una terapia antibiótica que pudiera haber atajado las lesiones de la columna vertebral, que con toda seguridad coexistían con las anteriores, e incluso las antecedía, desde hacía mucho tiempo.

Así pues, las pautas de asistencia fueron las lógicas y siempre ajustadas a la evolución de la patología que en cada momento presentó el reclamante, no dejándose de realizar ningún estudio, exploración o tratamiento que la clínica y su evolución aconsejaran en cada caso. El diagnóstico final no se retrasó por dejación ni negligencia; el que se estableciera definitivamente en una fase tan avanzada de la enfermedad queda plenamente explicado por el solapado desarrollo de la misma.

OCTAVO.-Frente a lo anterior, no puede prevalecer el dictamen emitido por la Escuela de Medicina Legal de la Universidad Complutense de Madrid, aportado por el recurrente, ni el informe de tal parecer, emitido por perito que ha sido insaculado, pues si bien, como se expresa en el primero de ellos, se perdió una oportunidad de llegar a un diagnóstico de forma poco invasiva al no realizarse cultivos sistemáticos de la herida, como recomiendan los protocolos, consta empero de la historia clínica: que habiendo acudido el paciente a servicio de urgencias por primera vez el día 31 de enero de 2009, tras diversas pruebas diagnósticas (tales como ecografía, analítica y ecografía articular), se realiza ese mismo día un cultivo de absceso cutáneo que resulta negativo aeróbica y anaeróbiamente, por lo que, y a la vista de la curación y cerramiento de la herida, el paciente es dado de alta el 13 de febrero de 2009, acudiendo desde esa fecha a curas en consulta externa, hasta que el 28 de junio de 2009 se produce cierre de herida sin supuración. Las posteriores revisiones de herida determinan la realización de nuevas pruebas diagnósticas y visita a consultas externas, realizándose con fecha 5 de octubre de 2009 nuevas tomas para cultivos aeróbicos y anaeróbios.

Respecto del informe ya citado emitido por perito insaculado, en el que afirma que no consta el resultado del estudio de microbacterias solicitado en dos muestras, ha de tenerse en cuenta que los correspondiente análisis microbiológicos se realizan el día 27 de Octubre de 2009, el primer de ellos, a las 20:36 horas de ese día; el segundo, a las 21:08 horas del mismo día (dado que se había proporcionado la muestra en torunda y no mediante aspiración o biópsia). Estas muestras se refieren a punción/biopsia sinovial solicitándose a laboratorio cultivo de hongos, cultivo aerobio, cultivo anaerobio y para la detención de microbacterias, se solicita también tinción BK, resultando que ese mismo día 27 de octubre de 2009, a las 20:35 horas, en decir, en la inmediatez de las dos posteriores muestras tomadas en ese mismo día, arrojan, con análisis, todas ellas, de los mismos parámetros, el resultado de no observancia de BAAR. Posteriormente, el día 7 de Diciembre de 2009, se realiza nuevo análisis en laboratorio, respecto de idénticos parámetros que los anteriores, es decir, cultivo de hongos, cultivo aerobio, cultivo anaerobio, microbacterias (tinción BK), no observándose BAAR, y arrojando el cultivo en medio líquido, resultado negativo (a las 11:06 horas), análisis microbiológico que se repite este día, 7 de Diciembre de 2009, con idénticos cultivos y resultado de inobservancia de BAAR y cultivo negativo en medio líquido, a las 12:06 horas.

Consta así por tanto, que se han realizado pruebas encaminadas a detección de microbacterias, como así aconsejaba el estado de la situación tras los resultados de anatomía patológica obtenidos el día 4 de noviembre de 2009 tras la intervención quirúrgica practicada al paciente el día 21 de octubre de 2009 en el que se le somete a la resección de tumoración de vaina sinovial del tibial anterior tobillo izquierdo, siguiéndose así las indicaciones de los resultados de las pruebas de anatomía patológica, fechados el 4 de noviembre de 2009, que expresaban que aunque en la técnica histoquímica ha resultado negativa, se recomienda descartar presencia de microbacterias y en segundo lugar enfermedades reumáticas; así, véase el resultado del informe de microbiología ya citado, del día 7 de diciembre de 2009. Ello es lo que determinó que se realizara una tinción de Ziehl-Nielsen, específica para detectar la tuberculosis, y resultara la misma negativa. Por ello, se remitió al paciente a consulta de reumatología, para descartar otra posibilidad diagnóstica.

Por tanto, el paciente recibe el alta de esta dolencia, el día 22 de Octubre de 2009, tras la intervención en tobillo que le es practicada el día anterior, 21 de octubre de ese año.

Es unos días después, cuando el paciente acude a Servicio de Urgencias, el día 27 de octubre de 2009 por dolor en testículo derecho, proceso que tras las correspondientes consultas externas en los subsiguientes meses de noviembre y diciembre, finaliza con la orquitectomía radical derecha el 22 de diciembre, tras habérsele realizado pruebas complementarias, tales como radiografía de tórax, como preoperatorio, que resultó normal, causando alta por este proceso el día 24. El resultado de las pruebas de anatomía patológica de la orquitectomía desvela una infección crónica granulomatosa y un aspecto sugestivo de microbacterias tuberculosas, resultado que se obtiene el día 13 de enero de 2010, siendo este el momento en el que se tiene la primera evidencia anatomopatológica que muestra como diagnóstico más probable la tuberculosis, aunque los estudios previos la habían descartado, siendo así, que tales síntomas, viendo el iter fáctico y temporal del paciente, se producen en un cortísimo espacio de tiempo para ser una enfermedad que sin embargo cursa lentamente.

Durante el lapso temporal transcurrido desde el alta del paciente por la intervención de orquitectomía, el día 24 de Diciembre 2009, hasta la obtención el día 13 de enero de la citada evidencia, que determina el diagnóstico tuberculoso, se procede un nuevo ingreso del mismo en servicio de urgencias el día 10 de enero de 2010, por dolor lumbar y estreñimiento, servicio al que el paciente acude el posterior día 11 de enero, así como el subsiguiente, 12 de enero, realizándosele en este día las pruebas diagnósticas correspondiente a la sintomatología clínica presentada y siendo valorado por servicio de Neurología, estableciéndose el diagnóstico de compresión medular por absceso, cuadro clínico que no fue posible atribuir, pues, hasta la fecha de los resultados de los análisis de anatomía patológica obtenidos el día 13 de enero de 2010, a enfermedad tuberculosa. Fue así intervenido el paciente el día 14 de enero de 2010 de espondilitis infecciosa, momento en el que se inicia el tratamiento antituberculoso al presentarse también en varios fragmentos enviados a anatomía patológica, la presencia de bacilos acido-alcohol resistentes, BAAR.

Destacar también, que la presencia de granulomas en empalizada que resultan del examen de las pruebas de anatomía patológica realizadas tras la intervención de la resección de la tumoración de vaina sinovial en tobillo izquierdo, como bien expresa el perito insaculado, pueden ser muestra de posible reacción en los tejidos infectados por tuberculosis, pero también pueden ser causados por artritis reumatoide y otro elenco de causas que el propio perito cita, tales como la enfermedad de Whipple, tularemia, la enfermedad por arañazo de gato, formas crónicas de sífilis, histoplasmosis, toxoplasmoxis y leishmaniasis, o deberse a agentes, cuerpos extraños, productos ambientales y polvo de minerales determinados (berilio, talco) o medicamentos tales como el metotrexato; así como que sus manifestaciones pueden ser muy variadas. De esta forma, ante tales alternativas, y descartándose con los cultivos en medio líquido que se habían realizado (tras aquella intervención de tobillo), la inexistencia de BAAR, y hasta posteriores resultados obtenidos del ulterior estudio anatomopatológico de la pieza de orquitectomia, no podía sino descartarse, que tales granulomas se asociaran a infección granulomatosa por tuberculosis.

También se realizaron además de la tinción para la posible detección de BAAR, los correspondientes cultivos, que conforme expresa el perito, determinan una mayor sensibilidad y especificidad. Así, luego pasa el perito a manifestar en su informe, que la especificidad de las tinciones para detectar BAAR es excelente, aproximadamente 98% o más, es decir, que la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes es diagnóstica de infección por microbacterias, aunque no necesariamente de tuberculosis, si bien se emplean sistemáticamente por su alta especificidad unido a su bajo coste y porque permiten en pocas horas diagnosticar con certeza una parte de los casos.

Pues bien, en este caso, de todo lo narrado extraído de la correspondiente historia clínica, aparece que se realizaron en diversas tomas, aunque dos de ellas fallidas, como ya se ha expresado, las correspondiente tinciones, y se realizaron cultivos en medios líquidos y sólidos que también obtuvieron resultado negativo; ello unido al hecho de que la presencia de granulomas podría obedecer, como reconoce el perito, a otras diversas enfermedades, lo que descarta como consecuencia, la existencia de un tardío diagnóstico del bacilo tuberculoso, el que además se había manifestado de un forma muy poco frecuente en la primera localización en un tobillo, proceso que, al ser tratado con drenajes y escasos signos inflamatorios, se desarrolla con mejoría aparente, lo que retrasa el diagnóstico, siendo, como expresa el perito insaculado, el transcurso de varios meses desde el inicio de los síntomas hasta el descubrimiento de la etiología tuberculosa, un hecho habitual en esta enfermedad.

Descartado así el supuesto retraso diagnostico por la invalidez de dos de las muestras destinadas al estudio microbiológico en este primer proceso infeccioso de tobillo, dado que se realizaron otras anteriores y posteriores en el tiempo inmediato a este proceso; descartándose como aseveración pericial única y categórica, que la existencia de granuloma, tal y como se describe en los informes de anatomía patológica, fuera una descripción morfológica típica de la tuberculosis, pues bien podía serlo también de una enfermedad reumática; así como la no evidencia de sospecha tuberculosa en la patología testicular por ser esta una infrecuente localización. Todo ello impide determinar la existencia de un retraso diagnóstico que además pretende el recurrente remontar al inicial momento de la patología tumoral de tobillo, tiempo en el que, recibido el tratamiento que la sintomatología aconsejaba, no podía ser valorada hasta el momento, en su caso, del posterior análisis microbiológico que se realizó, con el resultado ya expuesto, y que resultó ser aquel en el que se realizan los correspondientes análisis microbiológicos de la pieza extraída de orquiectomía el día 13 de enero de 2010. Debe insistirse por ello en que no existió demora, pues desde el conocimiento de tal posible diagnóstico tuberculoso, hasta la implantación del correspondiente tratamiento, no existe el lapso temporal que se pretende por el demandante.

En conclusión, el padecimiento sufrido por el mismo, como se extrae coincidentemente de todos los informes periciales aportados por la partes y del propio emitido por el perito insaculado, es una infección crónica y de lenta evolución, paciente que no tenía antecedentes de tuberculosis pulmonar, que es la forma habitual de la manifestación de la enfermedad (descartada por las varias placas de tórax que se le realizan correspondientes a los procesos preoperatorios). La duración de tratamiento de la enfermedad es de unos 6 a 9 meses, por lo que aunque el mismo se hubiera instaurado en el momento de intervención del tumor sinovial, es decir, a finales del mes de octubre de 2009, se desconoce cual hubiera sido el curso de la enfermedad en un tan breve plazo de tratamiento hasta la intervención en diciembre de 2009 de orquiectomía, dado que el proceso infeccioso ya se encontraba instaurado, y puede considerarse que las lesiones sufridas en testículo y columna vertebral, son de carácter concomitante y no subsiguientes.

Tesis esta por lo demás, respaldada por la parte demandada y codemandada, en el informe emitido por la Inspección Médica correspondiente y el informe pericial de parte aportado por dicha codemandada. Sin que sea observable pérdida de oportunidad alguna, entendida como la privación de las expectativas de curación que el paciente pudo sufrir como consecuencia del diagnóstico tardío de su padecimiento, pues, de haberse efectuado y tratado precozmente, se desconoce si habría tenido la posibilidad de evitar el deterioro neurológico posterior en un grado mayor que el que hubiere padecido como consecuencia de la propia enfermedad.

NOVENO.-Por todo lo expuesto, en el presente caso no ha lugar a reconocer indemnización por días de hospitalización, días impeditivos y secuelas así como gastos de rehabilitación, y daño moral propio y a familiares, por no constituir daños imputables a mala praxis médica, resultando inherentes al tratamiento médico y quirúrgico dispensado el paciente para intentar remedio de las patologías que padecía el recurrente, el que consta que fue debidamente informado de tales consecuencias, sin existencia en todo ello, de retraso diagnostico alguno. Por lo anterior procede la plena desestimación del presente recurso.

DÉCIMO.-De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 139.1 LJCA no concurren motivos para hacer un pronunciamiento en materia de costas, según el tenor del art. 139.1 de la Ley Jurisdiccional .

VISTOSlos preceptos citados y demás normas de procedente aplicación,

Fallo

que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso-administrativo número 876/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el procurador de los Tribunales, Sr. Trujillo Castellanos, en nombre y representación de DON Gustavo , contrala desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 3 de agosto de 2010, declarando que el acto administrativo recurrido es ajustado a derecho, sin hacer expresa condena sobre las costas procesales causadas en la tramitación de este juicio.

Notifíquese esta Sentencia a las partes en legal forma, haciendo la indicación de que contra la misma cabe interponer Recurso de Casación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86.2º.a) de la Ley 29/1.998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Así, por esta nuestra sentencia de la que se llevará testimonio a las actuaciones, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, estando la Sala celebrando audiencia pública en el día 8 de mayo de dos mil catorce, de lo que, como Secretario, certifico.