Acerca de operadores lógicos
Última revisión
19/08/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 346/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 539/2019 de 04 de Mayo de 2021
GPT Iberley IA
Copiloto jurídico
Relacionados:
Tiempo de lectura: 69 min
Orden: Administrativo
Fecha: 04 de Mayo de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: VAZQUEZ CASTELLANOS, MARIA DEL CAMINO
Nº de sentencia: 346/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100324
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:5046
Núm. Roj: STSJ M 5046:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR D./Dña. JACOBO GARCIA GARCIA
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIERE ASSUARANCES MUTUELLES ESPAÑA S.L. (SHAN)
PROCURADOR D./Dña. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
__________________________________
En la Villa de Madrid, a 4 de mayo de 2021.
Ha sido parte demandada la
Antecedentes
Porfirio: hijo del fallecido que deberá ser indemnizado en 184.638,00 euros:
Andrea: esposa del fallecido que deberá ser indemnizada en 128.585,00 euros:
Segundo padre del fallecido que deberá ser indemnizado en 40.100,00 euros:
Regina: Madre del fallecido que deberá ser indemnizado en 40.100,00 euros:
Virgilio hermano del fallecido que deberá ser indemnizado en 15.037 euros:
Berta Hermana del fallecido que deberá ser indemnizado en 20.050 euros:
Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª. del Camino Vázquez Castellanos, quien expresa el parecer de la Sección.
Fundamentos
Frente a la citada resolución se alzan en esta instancia jurisdiccional y solicitan que se declare la responsabilidad patrimonial en la que consideran ha incurrido la administración demandada, así como la compañía aseguradora, y solicitan que se reconozca su derecho a ser indemnizados en las cantidades que expresan individualizadamente en su demanda respecto de cada uno de ellos.
Sostienen en su demanda y en su escrito de conclusiones, en esencia, que el centro de salud al cual acudió el día 10 de marzo de 2017 don Hipolito, acompañado de su esposa, doña Andrea, que pertenece a la Comunidad de Madrid, y, en concreto, su médico de atención primaria, incurrió en una defectuosa asistencia sanitaria al no haber diagnosticado que don Hipolito estaba sufriendo un infarto agudo de miocardio, que ha determinado su fallecimiento; consideran que no fue interpretado adecuadamente el resultado del electrocardiograma que le fue practicado en el centro de salud, y que desde el centro de salud debieron de haber derivado al paciente a urgencias del HOSPITAL000 de Madrid, lo cual no realizaron a pesar de resultar claramente interpretable que don Hipolito estaba sufriendo un infarto agudo de miocardio cuando, sobre las 17:00 h - 17:30 h, acudió a la consulta de su Médico Atención Primaria (Dra. Virginia).
El análisis sobre los elementos que determinan la existencia de mala praxis es realizada por los actores en su demanda en los siguientes términos:
1.- La doctora asistente ante el cuadro que presentaba el paciente, los antecedentes médicos y especialmente el electro cardiograma realizado debió de haber iniciado el protocolo antinfartos para proteger la vida del Sr Alejo no siendo suficiente proponerle que acudiera por sus medios al hospital. No hubiera sido suficiente esa decisión ni aun en el supuesto de que se le hubiera diagnosticado un infarto, pero es que además tampoco se le informó de forma precisa de que su malestar fuera debido a un infarto, y no otra cosa puede deducirse de la declaración del enfermero.
2.- El mayor error de la doctora asistente fue no detectar la elevación del segmento ST en el electro cardiograma, síntoma del infarto. De la propia declaración de la doctora en sala de vistas como testigo la misma insiste en que el electro cardiograma no tenía elevación del segmento ST. No es que la doctora no pueda ser imparcial por ser la responsable de la negligencia médica, a la que desde luego por el máximo respeto y las circunstancias de medios, especialización capacidad impiden actuar directamente frente a ella, que no lo es desde luego, es que la propia doctora insiste en su error.
De todas las pruebas periciales practicadas se deduce sin ningún género de dudas que el electrocardiograma señalaba una elevación del segmento ST. Los peritos disienten el sentido que debe darse a ello pero no del hecho objetivo de esa elevación:
El perito de esta parte, Sr. Jesús Ángel, concluye claramente que esta elevado dicho segmente ST como síntoma inequivoco del infarto que se esta sufriendo. Dicho perito es concluyente y sus respuestas son contundentes claras y precisas, no dejan lugar a dudas, el doctor Jesús Ángel sí que nos viene a explicar en la página nº 3 de su informe que en la derivación II hay una elevación del segmento ST de más de un mm con una morfología típica de infarto en fase aguda. Y más cuando estos hallazgos se correlacionan con un dolor torácico de características isquémicas, siendo el ECG claramente patológico.
El Perito del Seguro de la empresa PROMEDE Sr. Alfonso, se limita a señalar que no se dan síntomas claros de infarto, pero confirma la elevación del segmento ST y que esa elevación puede deberse a otros factores, desde luego una de ellas es el padecer un infarto; sus respuestas siempre se limitan a valorar los elementos de forma separada, es decir valora el resultado del infarto sin tener en cuenta el resto de elementos dolores y malestar y ofrece posibilidades pero en definitiva no valora los elementos concurrentes en su conjunto, es decir la concurrencia del resultado del electro con los síntomas del paciente. Desde luego los síntomas del paciente no son habituales en el resto de las posibilidades de una elevación del segmento ST del electro cardiograma.
Lo razonable es lo que señala el doctor Dr. Don Argimiro, Jefe del Servicio del Servicio de Cardiología del Hospital que emitió informe en el expediente administrativo y que desde luego no ha sido traído de contrario al juicio para evitar que pudiera favorecer nuestra reclamación. Dicho doctor claramente señala que la elevación del segmento ST debe valorarse con el resto de síntomas del paciente. Y esa es exactamente la mala actuación de la doctora y del servicio de Salud, a la vista de la elevación del Segmento ST y con unos síntomas como son dolor en epigastrio, seguido de diarrea y dolor torácico irradiado a brazo izquierdo, no es posible desatender a un paciente, diga lo que diga, porque el paciente no es médico y mandar a un paciente a la calle para que por sus medios vaya a un hospital. Porque en ese caso ocurre lo que ocurrió que antes de llegar al hospital el paciente fallece, sin tener atención médica.
Lo que procedía es diagnosticar el infarto que se estaba sufriendo y aplicar el código Anti infartos que obliga a llamar al Summa 112. Que proporcione una ambulancia medicalizada para iniciar la anticoagulación y antiagregación lo antes posible y se consigue trasladar al enfermo al Hospital con la garantía suficiente para que no se produzca una descompensación hemodinámica y asegurar así que se hubiera intervenido de forma correcta por el servicio sanitario, habiendo hecho todo lo que era médicamente posible según los conocimientos y la práctica existente en ese momento.
Sobre la cuestión de si se propuso que el paciente fuera derivado a urgencias, nos sorprende la falta de claridad en las respuestas ofrecidas en las aclaraciones de los peritos y doctores Alfonso y Constancio, que cuando son preguntados sobre la derivación del paciente a urgencias del Hospital, por un lado, nos dicen que el caso del Sr. Alejo no era claro y por ende se justifica que no se le hubiera ofrecido una unidad medicalizada, justificando que únicamente hay que hacerlo cuando existe el diagnostico de seguro o muy probable infarto agudo de miocardio, y por otro nos dicen que en todo momento se le propuso para que fuera derivado a las urgencias del hospital, pero que fue el paciente quien no quiso ir, tal y como se recoge de la conversación con el 112 (Respuestas 8 y 11 del informe complementario de los peritos Alfonso y Constancio). Sorprende mucho que se tengan que remitir a una conversación cuando la mujer del Sr. Alejo se encontraba con su marido tirado en la cama y la madre de este intentando reanimarlo, para justificar que fue el paciente quien rechazó acudir a urgencias. Cuando lo verdaderamente cierto es que si no fueron a urgencias fue porque se le denegó llamar a una ambulancia para su traslado, no teniendo fuerzas el paciente para trasladarse por él mismo hasta el hospital. Desde luego esta versión queda probada tanto del propio testimonio de la mujer del Sr. Alejo, como por los propios peritos de parte que vienen tanto a defender que se le dijo que se fuera a urgencias, pero a la vez también defienden que no se le asignara una ambulancia porque la médica de atención primaria no tenía claro que se tratara de un infarto, a pesar de reunir el paciente varios de los síntomas propios del infarto, así como tener historial clínico compatible.
Del interrogatorio de la MAP, que tuvo lugar el día 5 de octubre de 2020, a las preguntas sobre la elevación del segmento ST, responde que no se veía claramente dicha elevación y que por tanto no lo consideró un caso concluyente de infarto. Sin embargo, todos los médicos que han emitido un informe, tanto el perito propuesto por esta parte como por la parte contraria, han coincidido en que sí había una elevación del segmento ST en vista de los resultados ofrecidos por el ECG. Por lo que es claro que la Médico de Asistencia Primaria no supo evaluar correctamente los resultados de las pruebas y que en lugar de derivar al paciente al hospital no se mostró firme y permitió que el paciente saliera del ambulatorio pensando que era una indigestión.
Este planteamiento gana fuerza ya que consideramos que se dan una serie de contradicciones en las palabras de la MAP y del enfermero, quienes afirman que se le ofreció al paciente una ambulancia, pero sin embargo el enfermero no recuerda cuando se le dijo y la MAP tampoco confirma que fuera ella quien se ofreciera a llamar a la ambulancia. Si a ello le sumamos el hecho de que al no ver la elevación del segmento ST, no tenía claro estar ante un caso de infarto, es claro que el paciente no fue advertido de que podía estar sufriendo un infarto, y dado el estado de cansancio y sufrimiento al que debía estar sometido en ese momento, su único deseo era el de ir a su casa a descansar, pero es obvio que la atención primaria falló y que a consecuencia de esa defectuosa atención médica y negligente el resultado fue el fallecimiento del paciente después de haber estado en el ambulatorio.'
Expresa la demanda que existe una 'clara relación de causalidad jurídica entre la mala actuación del centro de Salud y el fallecimiento del Sr. Alejo', relación que explican los actores en los siguientes términos:
Es seguro, a nuestro entender, que la atención primaria recibida por el Sr. Alejo aquella tarde no fue la correcta y prueba de ello es que el fallecido sale de su centro de salud con la idea de estar pasando por una mala digestión, no se descartó esa idea al paciente. La atención primaria falló, no supo tratarle y desde luego hubo una negligencia clara por parte del MAP que no solamente no vio la elevación del segmento ST, sino que no supo afrontar la situación por la que pasaba el paciente y lejos de ofrecerle un tratamiento que protegiera del riesgo de estar ante un posible infarto hasta que fuera tratado en el Hospital, le deja salir del centro de salud sin haberle brindado la asistencia médica correcta. Insistiendo que durante el interrogatorio a la MAP y al enfermero, no dijeron quién fue de los dos el que le ofrece la ambulancia.
Como conclusión podemos extraer que se atendió al paciente, a quien no le fue detectada una alteración del segmento ST en el ambulatorio de atención primaria. Que ni el médico de atención primaria ni el enfermero han dejado claro quién fue de los dos el que le ofrece el traslado al hospital en ambulancia, tras haber escuchado a la mujer del fallecido debemos extraer la conclusión de que nadie lo hizo. Que el paciente sale del ambulatorio pensando que tiene una mala digestión y desde luego este hecho no debe ser culpado el paciente que no sabe de medicina, sino que es clara culpa de la mala atención recibida en el ambulatorio, al no haberle dicho que podía estar sufriendo un infarto y haber activado el correspondiente protocolo. Por todo ello si hubo una negligencia por parte de la actuación de la atención primaria, al no ofrecerle todos los medios y cuidados necesarios con los que poder haber tratado al paciente, aunque no se evitara el resultado, no se pusieron todos los medios médicos conocidos para evitarlo.'
Solicitan que se reconozca su derecho a la ser indemnizados en los siguientes términos y cuantías:
' Porfirio: hijo del fallecido que deberá ser indemnizado en 184.638 euros:
Andrea: esposa del fallecido que deberá ser indemnizada en 128.585 euros:
Segundo padre del fallecido que deberá ser indemnizado en 40.100,00 euros:
Regina: Madre del fallecido que deberá ser indemnizado en 40.100,00 euros:
Virgilio hermano del fallecido que deberá ser indemnizado en 15.037 euros:
Berta, hermana del fallecido que deberá ser indemnizado en 20.050 euros.'
La COMUNIDAD DE MADRID alega que el recurso contencioso administrativo interpuesto resulta parcialmente inadmisible por falta de legitimación activa de parte de los recurrentes en relación con la reclamación por daños sufridos por el paciente don Alejo. Considera la Comunidad de Madrid que carecen de legitimación activa todos los reclamantes 'distintos del hijo del paciente, D. Alejo, dado que, existiendo un hijo (D. Porfirio), y no constando testamento del Sr. Alejo, el hijo es el heredero legitimario ( artículos 807 y concordantes del Código Civil), y, por tanto, el único que tendría derecho a reclamar, con preferencia al resto de los demandantes y excluyendo al resto'. Cita la sentencia de la Sala, Sección 9ª, sentencia 354/2010, de 18 de marzo (rec. 738/2007, LA LEY 70590/2010), y la sentencia n° 721/2018, de 5 de diciembre, de esta Sección en el Recurso n° 93/2017.
Si bien, en su escrito de oposición realiza una segunda precisión en relación con la alegada inadmisibilidad del recurso en los siguientes términos: 'En este caso, por tanto, el examen de la pretensión de responsabilidad que ejercitan los reclamantes deberá excluir en todo caso a los hermanos y a los padres del finado, que no convivían con el fallecido (así se desprende del Anexo I. Indemnizaciones, aportado junto con el escrito de demanda, según el cual únicamente convivían con el fallecido el cónyuge y el hijo menor de ambos), al carecer aquéllos de legitimación activa para la reclamación, teniendo en cuenta que la existencia del hijo del fallecido, único heredero legitimario que consta como 'hijo o descendiente', conforme a lo previsto en los artículos 806 y siguientes del Código Civil, excluye claramente tanto a padres como a hermanos del fallecido, al no haberse acreditado la condición de herederos del paciente de los meritados padres y hermanos. Si se acreditase dicha condición aportándose testamento del fallecido, tan solo podrían reclamar indemnización en la forma y medida en que fueren herederos.
Es asimismo cuando menos dudosa la legitimación del cónyuge, dado que se aporta junto con la demanda declaración de IRPF individual del paciente fallecido, pero sin aportar datos que prueben que, a fecha del fallecimiento, el cónyuge dependía económicamente del fallecido, y sin que se pruebe tampoco los años de convivencia que dicen existen entre ambos (según el Anexo I, 20 años, sin mayor prueba); ello sin perjuicio de los daños morales que puedan acreditarse y reconocerse en favor del cónyuge reclamante, y de su condición de legitimario, conforme a lo previsto en el art. 807.c) del Código Civil y preceptos concordantes, extendiéndose únicamente la indemnización en, como máximo, la misma proporción en que es legitimario.'
Por su parte, la compañía aseguradora de la administración demandada, en relación con la legitimación activa de los demandantes, expresa que comparte y hace suyos los argumentos efectuados por el Letrado de la Comunidad de Madrid en su escrito de oposición a la demanda, así como la Jurisprudencia en los que se apoya.
Frente a la alegada inadmisibilidad del recurso por falta de legitimación de parte de los actores, no formula la parte actora consideración en su escrito de conclusiones.
En relación con el fondo de la cuestión, esto es, si se ha producido una defectuosa asistencia sanitaria por parte del centro de salud al cual acudió el paciente, don Alejo el día 10 de marzo de 2017 acudió, entre las 17:00 y las 17:30 horas, siendo atendido en consulta por su médico Atención Primaria (Dra. Virginia), considera la administración demandada así como su compañía aseguradora, que no se pueden realizar reproche alguno a las actuaciones practicadas habida cuenta de que al paciente se le practicó un electrocardiograma cuyos resultados no fueron concluyentes y habida cuenta de que el paciente rechazó acudir a urgencias del hospital a pesar de las recomendaciones que en tal sentido le fueron realizadas por su médico, y habida cuenta de que también rechazó la ambulancia que se puso su disposición.
El indicado precepto constituye el trasunto legislativo de la previsión contenida al respecto en el artículo 106.2 de la Constitución española y configura el sistema de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, que tiene como presupuestos o requisitos, conforme a una reiterada jurisprudencia, los siguientes: a) Que el particular sufra una lesión de sus bienes o derechos real, concreta y susceptible de evaluación económica; b) Que la lesión sea antijurídica, en el sentido de que el perjudicado no tenga obligación de soportarla; c) Que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y d) Que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Para que sea antijurídico el daño ocasionado a uno o varios particulares por el funcionamiento del servicio basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. En este caso no existirá deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y consiguientemente, la obligación de resarcir el daño o perjuicio causado por la actividad administrativa será a ella imputable. Finalmente es requisito esencial para exigir dicha responsabilidad el que exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor (por todas, STS, Sala 3º, de 10 de octubre de 1998, 14 de abril de 1999 y 7 de febrero de 2006).
Por eso, en aplicación de la remisión normativa establecida en el artículo 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa debe tenerse en cuenta que rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general, inferido del artículo 1214 del Código Civil, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho así como los principios consecuentes que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios y los hechos negativos.
Así, este Tribunal ha de partir del criterio de que cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (por todas, Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 27de noviembre de 1985, 9 de junio de 1986, 22 de septiembre de 1986, 29 de enero y 19 de febrero de 1990, 13 de enero, 23 de mayo y 19 de septiembre de 1997, 21 de septiembre de 1998), todo ello sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra ( Sentencias Tribunal Supremo (3ª) de 29 de enero, 5 de febrero y 19 de febrero de 1990, y 2 de noviembre de 1992, entre otras).
En lo que se refiere a la responsabilidad derivada de asistencia sanitaria, la jurisprudencia ha matizado la aplicación del instituto en dicho ámbito poniendo de manifiesto al respecto, la STS, Sala 3ª, de 10 de mayo de 2005, recurso de casación 6595/2001, en su FJ 4º, que: '...como este Tribunal Supremo tiene dicho en jurisprudencia consolidada -y que, por lo reiterada, excusa la cita- el hecho de que la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté configurada como una responsabilidad objetiva no quiere decir, ni dice, que baste con haber ingresado en un centro hospitalario público y ser sometido en el mismo al tratamiento terapéutico que el equipo médico correspondiente haya considerado pertinente, para que haya que indemnizar al paciente si resultare algún daño para él. Antes al contrario: para que haya obligación de indemnizar es preciso que haya una relación de nexo causal entre la actuación médica y el daño recibido, y que éste sea antijurídico, es decir: que se trate de un daño que el paciente no tenga el deber de soportar', debiendo entenderse por daño antijurídico, el producido '(cuando) no se actuó con la diligencia debida o no se respetó la lex artis ad hoc''.
En consecuencia lo único que resulta exigible a la Administración Sanitaria '... es la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en este tipo de responsabilidad es una indebida aplicación de medios para la obtención de resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente' ( STS Sección 6ª Sala C-A, de 7 marzo 2007).
En la mayoría de las ocasiones, la naturaleza jurídica de la obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo, obligación del resultado, sino una obligación de medios, es decir, se obligan no a curar al enfermo, sino únicamente a dispensarle las atenciones requeridas, según el estado de la ciencia ( SSTS de 4 de febrero y 10 de julio de 2002 y de 10 de abril de 2003).
En definitiva, el título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por el funcionamiento normal o anormal de los servicios de asistencia sanitaria, no consiste sólo en la actividad generadora del riesgo sino que radica singularmente en el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo, que puede producirse por el incumplimiento de la lex artis o por defecto, insuficiencia o falta del servicio.
A lo anterior hay que añadir que no son indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido evitar o prever según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento que se producen aquéllos, de suerte que si la técnica empleada fue correcta de acuerdo con el estado del saber, el daño producido no sería indemnizable por no tratarse de una lesión antijurídica sino de un riesgo que el paciente tiene el deber de soportar y ello aunque existiera un nexo causal.
En la asistencia sanitaria el empleo de la técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido ya que cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si a pesar de ello causó el daño o más bien pudiera obedecer a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente.
La sentencia de 14 de octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que '
La STS de 10 de julio de 2012 reproduce dicha doctrina señalando que '
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008, de 30 de septiembre, 22 de octubre, 24 de noviembre, y 18 y 23 de diciembre de 2009, y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la lex artis, por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la lex artis corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la lex artis ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004).
Aunque lo anterior parece dar la razón a quien reclama cuando afirma que corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
La razón de ello es que el objeto del proceso no es declarar la responsabilidad patrimonial por cualquier causa que surja o pueda surgir en el devenir del recurso contencioso administrativo, sino llegar al convencimiento de que el título que se alega ha resultado probado.
Centrándonos en el supuesto litigioso, tal y como venimos exponiendo al relatar los hechos en los que se basa la demanda y la pretensión formulada por los actores, así como los motivos de oposición formulados por la administración demandada y su compañía aseguradora, la cuestión que se plantea consiste en determinar si fue conforme a la buena praxis la interpretación del electrocardiograma que le fue practicado al paciente cuando acudió al Centro de Salud y se fue conforme a la buena praxis la interpretación de los signos y síntomas que presentaba el paciente, así como la actuación posterior por parte del centro de salud y, en concreto, por su médico de atención primaria, cuando permitió que el paciente, acompañado de su esposa, abandonara el centro de salud sin remitirle de manera urgente al hospital, en definitiva, por no haber sabido diagnosticar el infarto agudo de miocardio que en aquel momento, 10 de marzo de 2017, entre las 17:00 h y las 17:30 h, estaba sufriendo ?don Hipolito.
El doctor don Jesús Ángel expresa en su informe, en cuanto a su titulación y méritos, lo siguiente:
'Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del HOSPITAL001 de Valencia.Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del HOSPITAL002 deValencia.Perito Medico de APCAS N2 NUM000.Doctor en Medicina (Universidad Valencia). Master en Medicina Forense (Universidad Valencia). Master en Valoración del Daño Corporal (UNED). Master en Urgencias y Emergencias (Universidad Católica). Experta en Atención Primaria (Universidad Barcelona). Experto en el manejo de patologías Infecciosas, digestivas y oncológicas. Experto en el manejo de patologías renales, endocrinos y cardiovasculares. Perito Psiquiátrico en Drogodependencias (Universidad Granada). Especialista en Mediación Civil y Mercantil (UNED).'
Dicho informe pericial contiene las siguientes conclusiones:
'
El apartado noveno del informe, en relación con el caso analizado, contiene las siguientes consideraciones:
'
- doctor don Alfonso, quien en cuanto a su titulación y méritos expresa en su informe lo siguiente:
- doctor don Constancio, quien en cuanto a su titulación y méritos expresa en su informe lo siguiente: Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna. Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del HOSPITAL005.
Dichos peritos concluyen en su informe
En el apartado de su informe titulado 'ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA MÉDICA' realizan las siguientes consideraciones:
Aquella conclusión general que afirma la correcta actuación sanitaria, aparece precedida en el informe al que nos estamos refiriendo, de las siguientes
Las consideraciones expresadas en dicho documento, bajo el epígrafe 'juicio crítico', son las siguientes:
'Se formula reclamación por responsabilidad patrimonial al considerar los reclamantes que 'La actuación de la médico de atención primaria y por tanto del servicio Madrileño de salud ha sido constitutiva de un error médico ha constituido mala praxis profesional y por tanto negligente y causal con el resultado de fallecimiento' [Hecho Quinto, 04]. Fundamentan el reproche en los siguientes [Hechos Primero, Segundo y Tercero, 03]:
Consideraciones.
De acuerdo a la Historia Clínica, la valoración de la MAP del ECG realizado al paciente fue '
Al objeto de disponer de una evaluación experta y objetiva, se remite el ECG -sin datos identificativos y sin informar del desenlace- al Dr. D. Argimiro, Jefe del Servicio de Cardiología del HOSPITAL003 de DIRECCION000 [01-7]. La valoración emitida el 29/05/2019 es la siguiente [09]:
En definitiva, la valoración del Dr. Argimiro como experto es que el trazado ECG no permite establecer de forma indubitada la existencia de un infarto de miocardio y, por tanto, su evaluación coincide con la interpretación realizada por el MAP. En estas circunstancias, es claramente el cuadro clínico lo que, acertadamente, hace que la MAP indique como necesario su estudio en el Servicio de Urgencias Hospitalario ('..
Aunque en su llamada al SUMMA 112 unas horas después, la Sra. Andrea informa al Médico de la asistencia en el Centro de Salud y señala '
Conclusión. Actitud de la MAP adecuada a las circunstancias presentes en el momento de asistir al paciente. Aunque el trazado ECG no indicaba claramente la existencia de un infarto de miocardio, la valoración de la clínica explica la indicación de estudio en el S° de Urgencias hospitalario.
Señalan los reclamantes:
Se oponen a lo afirmado el relato de los hechos de la MAP y del enfermero presente en la asistencia.
Señala la MAP:
El Enfermero, coincidiendo con lo anterior informa:
En el presente apartado hemos de referirnos también al informe del doctor don Argimiro, Jefe del Servicio del Servicio de Cardiología del HOSPITAL003 de DIRECCION000, que obra en el expediente administrativo y que fue solicitado por la inspección sanitaria con carácter previo a su elaboración. La valoración emitida por el citado doctor el día 29 de mayo de 2019 es la siguiente:
En base a dicho informe técnico la inspección sanitaria concluye en su informe que: '
A solicitud de la parte actora fue practicada la prueba testifical de la doctora doña Virginia, médico de atención primaria del Centro de Salud DIRECCION001 en Madrid, que fue la doctora que atendió al paciente a su llegada al centro de Salud el día de los hechos.
También fue practicada la prueba testifical solicitada por la parte actora de don Marcial, enfermero del citado centro de salud.
La declaración de ambos testigos consta documentada en soporte informático.
La doctora doña Virginia relató en su declaración testifical que, atendiendo a la sintomatología que presentaban paciente y sospechando que pudiera estar sufriendo un angor o infarto, prescribió la inmediata realización de un electrocardiograma cuyos resultados no fueron concluyentes, que el paciente no presentaba claros signos de isquemia y tampoco presentaba una elevación del segmento ST. En su declaración manifestó dicha testigo que en aquel momento mostró a otro médico de salud el resultado del electrocardiograma, a fin de contrastar su opinión y que dicho doctor compartió su criterio; puso de manifiesto que no procedía la activación en aquel momento del código infarto, pero que manifestó al paciente la importancia de acudir a urgencias hospitalarias, ofreciéndole una ambulancia para su traslado inmediato. Ambas opciones, según manifestó dicha testigo, fueron rechazadas por el paciente quien reiteraba de manera insistente que quería regresar a su domicilio y que tenía una mala digestión. Manifestó la doctora Virginia en su declaración testifical que resultaba difícil exploración del paciente y que ante su resistencia a ser trasladado a urgencias del hospital y su deseo de regresar a su domicilio, insistió en la importancia de que acudiera a urgencias hospitalarias inmediatamente, por sus medios, tal y como manifestó en aquel momento el paciente. A las preguntas que le fueron formuladas en su declaración la testigo reiteró que insistió al paciente en la necesidad de acudir al hospital inmediatamente, que resultaba difícil su exploración y examen dado que no quería tumbarse en la camilla, ni tampoco quitarse la camisa para practicarle el electrocardiograma.
La declaración testifical del enfermero del centro de salud, don Marcial, quien estuvo en todo momento presente durante el tiempo en el cual el paciente permaneció en el centro de salud, ha resultado coincidente con la declaración de la doctora Virginia. También dicho testigo relató la resistencia del paciente a ser examinado al decir que no quería tumbarse en la camilla ni tampoco quitarse la camisa para la práctica del electrocardiograma. Asimismo, manifestó que la doctora Virginia recomendó al paciente acudir inmediatamente al hospital, que puso a su disposición una ambulancia para su traslado, y que el paciente rechazó ambas opciones diciendo que no quería ir al hospital y que quería regresar a su casa.
El análisis de los hechos que resulta del contenido de ambas declaraciones testificales es conforme con el resultado de la transcripción de las conversaciones mantenidas por doña Andrea, esposa del paciente, cuando realizó una llamada telefónica al SUMMA-112 desde el domicilio, transcripción que con precisión ha sido detallada en el informe técnico de la inspección sanitaria, y que han sido incorporadas al expediente administrativo.
Así, resulta del análisis y valoración de la llamada que fue realizada por Dª Andrea, a las 19:25 h, al SUMMA-112 desde el domicilio. En la transcripción de la llamada consta que Dª Andrea informa al médico del SUMMA-112 de que su marido ha perdido la consciencia; que respondió a las preguntas que en ese momento el facultativo le realizó para la valoración de la situación, siendo relevante a los efectos analizados que Dª Andrea informa en ese momento al facultativo que había estado con su marido en el Centro de Salud por el dolor del pecho y en el brazo, que el paciente no ha querido ir a urgencias, y que en el centro de salud le fue practicado un electrocardiograma (que 'ha dado bien'). Durante dicha conversación el Médico dio instrucciones a Dª Andrea para realizar reanimación cardiopulmonar básica (masaje cardiaco) hasta la llegada de la UVI-móvil al domicilio, que fue avisada por el médico del SUMMA-112.
Resulta también de importancia en el análisis que estamos realizando las anotaciones realizadas por el médico de la UVI-móvil que atendió al paciente en el domicilio, y quien recogió la información que en aquel momento le fue facilitada por la familia. Dicho médico, como anteriormente había realizado el médico del SUMMA-112 anota que el paciente había acudido a las 17 ó 17:30 horas a su centro de salud por dolor torácico irradiado a brazo izquierdo, que le hicieron un electro en el que 'no sale nada, y que derivan al paciente al hospital pero no quiere ir'.
Así pues, del resultado de las declaraciones testificales, y si del resultado de las anotaciones realizadas por el médico del SUMMA-112 y por el médico de la UVI-móvil que acudió al domicilio del paciente, podemos colegir con convicción que fue el propio paciente quien rehusó acudir a urgencias del hospital a pesar de la recomendación que claramente se le realizó por la doctora Virginia. Dicha testigo, así como el enfermero del centro de salud, han manifestado que se le ofreció al paciente una ambulancia para acudir inmediatamente al hospital, lo cual el paciente rehusó. Coincidiendo con dicha declaración consta que, desde el domicilio, doña Andrea informó el médico del SUMMA-112 que su marido no había querido ir al hospital, y también se informó por un familiar del paciente al médico de la UVI-móvil que don Alejo no había querido acudir al hospital. No resulta lógico ni razonable interpretar que dicha recomendación no le hubiera sido realizada al paciente pues lo constatado en la transcripción de las conversaciones y lo manifestado por los testigos resulta claramente coincidente. La valoración de las declaraciones testificales, así como la valoración de la conversación mantenida por doña Andrea con el médico del summa 112, y la del informe realizado por el médico de la uvi móvil que recogió la información in situ de la familia del paciente, pone de manifiesto que no fue la falta de diligencia o la desatención de la médico de atención primaria la que determinó que el paciente no acudiera aquel día 10 de marzo de 2017 inmediatamente al hospital.
Por otra parte, un contraste aproximativo del intervalo de tiempo entre que el paciente acudió al centro de salud y regresó a su domicilio, y se produjo la llamada al SUMMA-112, pone de relieve que el paciente desatendió la recomendación que le había sido realizada de acudir inmediatamente al hospital más cercano, HOSPITAL000, habida cuenta del registro temporal de la llamada realizada desde el domicilio a las 19:25 horas.
Descartando la hipótesis de que la llamada al SUMMA-112 se produjera en el preciso momento en el que el paciente llegó a su domicilio, esto es, sin tiempo de acudir al hospital, el intervalo de tiempo transcurrido evidencia que el paciente desatendió aquella recomendación habida cuenta de que la pérdida de consciencia y el desmayo se debió de producción minutos antes de efectuar dicha llamada, aproximadamente una hora después de la llegada al domicilio. Aceptando los cálculos efectuados en el informe de inspección sanitaria tendríamos que considerar que la llamada se produjo entre 45 minutos y 75 minutos después de llegar al domicilio.
Las consideraciones expuestas parten de la base de estimar que las pruebas realizadas el paciente cuando acudió al centro de salud, así como la exploración realizada por la doctora del centro de salud, e interpretación del electrocardiograma que le fue practicado al paciente, no adolecen no de desatención o falta de diligencia.
Razonablemente podría concluirse que la valoración de dichas declaraciones testificales, así como del contenido de las transcripciones realizadas, resulta intrascendente si partiremos de la base de afirmar que el electrocardiograma que le fue practicado al paciente en el centro de salud no fue correctamente interpretado. Sin embargo, dicha afirmación no resulta coherente con la razonable interpretación del resultado de los informes periciales que ha sido aportados al proceso, así como de los informes técnicos que forman parte del expediente administrativo.
El informe pericial aportado por los actores, elaborado por perito de su elección, concretamente, por el Dr. Don Jesús Ángel, informe ratificado y sometido a aclaración a través de las preguntas que por las partes fueron realizadas por escrito, para ser respondidas de la misma forma, sostiene que el paciente acudió al centro de salud a las 17:30 horas y que
Dicho perito expresa en su informe que '
Por el contrario, el informe pericial aportado por la codemandada, elaborado por los doctores don Alfonso, y don Constancio, también ratificado y sometido a las preguntas aclaratorias que les fueron formuladas por las partes, sostiene que el paciente fue correctamente explorado cuando el día 10 de marzo de 2017 acudió al centro de salud DIRECCION001 por dolor en epigastrio tras la comida, seguido de diarrea y dolor en región anterior de tórax y brazo izquierdo. Ponen de relieve que el paciente presentaba tales síntomas sin cortejo vegetativo, TA 150/80, saturación de O2 99%, inquieto; y que le fue practicado un electrocardiograma sin claros signos de isquemia. En el análisis del trazado electrocardiográfico ponen de manifiesto que se observa ritmo sinusal a 94 Ipm, elevación de segmento ST, que en ninguna derivación supera 1 mm, en DII, aVF y V5-6, dudosa elevación de ST en DIII y V4, T negativa en aVL.
Dichos peritos ponen de manifiesto en su informe que el paciente consultó en el centro de salud por un dolor torácico no isquémico; que a pesar de no conocer el resultado de la autopsia ni de los hallazgos de la intervención para la extracción de órganos para donación, consideran que la causa más probable de la muerte fue un infarto agudo de miocardio teniendo en cuenta que el infarto agudo de miocardio es la causa más frecuente de muerte súbita, que el enfermo era fumador y tenía hipercolesterolemia, que presentaba dolor torácico y que tenía alteraciones del electrocardiograma.
Explican en su informe que el dolor torácico que padecía el paciente no era sugestivo de isquemia en referencia al cumplimiento de los 'criterios de Diamond', no presentes en el paciente.
Y explican que las alteraciones electrocardiográficas eran compatibles, pero no diagnosticas, de infarto agudo de miocardio. Consideran que la interpretación que se realizó en el centro de salud como 'sin claros signos de isquemia' es correcta; que el electrocardiograma expresa una ligera elevación del segmento ST en DII, aVF y V5-6 que no supera el milímetro y, por tanto, no se puede considerar característica de infarto agudo de miocardio, dado que en el infarto agudo de miocardio la elevación debe ser superior a 1 mm.
Es por ello por lo que consideran que si bien no había elementos para hacer el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (que requiere un dolor torácico típico y alteraciones electrocardiográficas características y/o elevación de enzimas miocárdicas), la médico decidió enviar al paciente al hospital para la realización de las enzimas miocárdicas y para descartar cualquier otra causa del dolor, si estas eran normales. No existía indicación de activación del código infarto porque no existía elevación del segmento ST superior a 1 mm.
Si el paciente hubiese acudido al hospital, incluso con activación del código infarto, la evolución probablemente habría sido la misma en atención a la afirmación de que un infarto agudo de miocardio da lugar una muerte súbita por aparición de una arritmia grave o por rotura cardiaca y que don Alejo presentó una parada cardiaca en asistolia (que consiste en la ausencia de latido cardiaco por falta de estímulo eléctrico), cuya tasa de mortalidad es superior al 90% a pasar de reanimación precoz.
En los mismos términos se expresa la inspección sanitaria mediante la referencia a la valoración realizada del electrocardiograma por el doctor don Argimiro, Jefe del Servicio de Cardiología del HOSPITAL003 de Torrejón, a quien se remitió el ECG, omitiendo todo dato identificativos y sin informar del desenlace. El Dr. Argimiro, emitió su valoración el 29 de mayo de 2019 ('
En base a ello el informe de inspección sanitaria concluye que la evaluación realizada por dicho especialista en cardiología coincide con la interpretación realizada por el médico de atención primaria que atendió al paciente y por lo que considera que el paciente fue correctamente derivado a urgencias para valoración.
En sus conclusiones, el informe pericial aportado por la codemandada, reitera que las alteraciones electrocardiográficas no eran las características de un infarto agudo de miocardio porque la elevación del ST no era superior a 1 mm.
Aun cuando la condición en la que compareció ante este tribunal la médico de atención primaria que atendió al paciente no fue la del perito resulta coherente traer a colación que dicha perito reiteró a lo largo de su declaración testifical al responder a las preguntas que le fueron formuladas de manera insistente por la parte actora, que el resultado del electrocardiograma no mostraba a elevación del segmento ST, motivo por el cual no procedía la activación del código infarto, y motivo por el cual se hizo mucho hincapié en derivar al paciente a urgencias, derivación que el paciente no aceptó.
Por tanto, la valoración que de las pruebas practicadas consideramos procedente no permite concluir que se haya producido en el presente caso la defectuosa asistencia sanitaria que se reclama lo que determina la desestimación de la demanda.
La desestimación integra de la demanda lo es con carácter objetivo así como subjetivo respecto de todos y cada uno de los demandantes.
Tal y como ha quedado expresado más arriba se ha planteado por las demandadas la posible concurrencia de una causa de inadmisibilidad del recurso en relación con los hermanos y padres del paciente así como, en su caso, respecto de la esposa del paciente al concurrir con su hijo. La expresa afirmación de la concurrencia de la causa de inadmisibilidad, por falta de legitimación, como consecuencia de la concurrencia de demandantes unidos con el paciente fallecido en distinto grado de parentesco, consideramos que no se expresa en términos de imposibilidad de 'estar' o 'conducir' el proceso, esto es, en términos procesales, sino como cuestión de fondo, como una objeción al reconocimiento de su derecho a ser indemnizados y al concurrir con otros parientes más próximos al paciente. Ello significa, en consecuencia, que no es en sí la objeción que se realiza la de poder estar en el procedimiento sino la de lograr a través del recurso el reconocimiento de un derecho a la indemnización, lo que sitúa la alegada inadmisibilidad como una objeción de fondo.
Corrobora esta interpretación la referencia que se realiza por la Comunidad de Madrid en su escrito de contestación a la demanda cuando desarrolla dicha alegación afirmando el derecho preferente del hijo respecto del resto de los demandantes, al decir de textualmente '
También corrobora dicha interpretación la cita que realiza la Comunidad de Madrid en su escrito de contestación a la demanda de las sentencias dictadas por este Tribunal en las que se afirma el carácter orientativo que en este ámbito puede tener la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, y que para valorar el daño en los casos en los que concurran varios parientes en la reclamación formulada en concepto de responsabilidad patrimonial, habrá de tenerse en cuenta no sólo parentesco sino también los indicios acerca de las relaciones personales entre la víctima y los reclamantes, tiempo de convivencia, si existen otras personas unidas con vínculos más estrechos, etc, esto es, que no se trata de una cuestión que pueda ser resuelta apriorísticamente y en atención exclusiva al grado de parentesco.
Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,
Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;
Fallo
Que debemos debemos desestimar el recurso contencioso administrativo número
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0539-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.