Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 347/2022, Tribunal Superior de Justicia de Asturias, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 503/2019 de 11 de Abril de 2022

Encabezamiento

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ASTURIAS

Sala de lo Contencioso-Administrativo

N.I.G:33044 33 3 2019 0000481

SENTENCIA: 00347/2022

RECURSO: P.O.: 503/2019

RECURRENTE: DÑA. Flora

PROCURADOR: D. Ernesto Gonzalvo Rodríguez

RECURRIDO: CONSEJERÍA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS (SESPA)

REPRESENTANTE: Sra. Letrada del SESPA

CODEMANDADO: ASEGURADORES AGRUPADOS, S.A.

PROCURADORA: Dña. Pilar Oria Rodríguez

SENTENCIA

Ilmos. Sres.:

Presidente:

Dña. María José Margareto García

Magistrados:

D. Jorge Germán Rubiera Álvarez

D. Luis Alberto Gómez García

D. José Ramón Chaves García

En Oviedo, a once de abril de dos mil veintidós.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados reseñados al margen, ha pronunciado la siguiente sentencia en el recurso contencioso administrativo número 503/2019, interpuesto por DÑA. Flora, representada por el Procurador D. Ernesto Gonzalvo Rodríguez, actuando bajo la dirección Letrada de D. Juan Rodríguez-Ovejero Sánchez-Arévalo, contra la CONSEJERÍA DE SANIDAD DEL GOBIERNO DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS (SESPA), representada y defendida por la Sra. Letrada del Servicio Jurídico del SESPA, siendo codemandado ASEGURADORES AGRUPADOS, S.A.,representados por la Procuradora Dña. Pilar Oria Rodríguez, actuando bajo la dirección del Letrado D. Eduardo Asensi Pallarés. Siendo Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado D. JORGE GERMÁN RUBIERA ÁLVAREZ.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el presente recurso, recibido el expediente administrativo se confirió traslado al recurrente para que formalizase la demanda, lo que efectuó en legal forma, en el que hizo una relación de Hechos, que en lo sustancial se dan por reproducidos. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que, en su día se dicte sentencia acogiendo en su integridad las pretensiones solicitadas en la demanda, y en cuya virtud se revoque la resolución recurrida, con imposición de costas a la parte contraria.

SEGUNDO.-Conferido traslado a la parte demandada para que contestase la demanda, lo hizo en tiempo y forma, alegando: Se niegan los hechos de la demanda, en cuanto se opongan, contradigan o no coincidan con lo que resulta del expediente administrativo. Expuso en Derecho lo que estimó pertinente y terminó suplicando que previos los trámites legales se dicte en su día sentencia, por la que desestimando el recurso se confirme el acto administrativo recurrido, con imposición de costas a la parte recurrente.

TERCERO.-Conferido traslado a la parte codemandada para que contestase a la demanda lo hizo en tiempo y forma, solicitando se dicte sentencia con desestimación del recurso, confirmando la resolución recurrida, con imposición de costas al actor.

CUARTO.-Por Auto de 26 de febrero de 2020, se recibió el procedimiento a prueba, habiéndose practicado las propuestas por las partes y admitidas, con el resultado que obra en autos.

QUINTO.-No estimándose necesaria la celebración de vista pública, se acordó requerir a las partes para que formulasen sus conclusiones, lo que hicieron en tiempo y forma.

SEXTO.-Se señaló para la votación y fallo del presente recurso el día 30 de marzo pasado en que la misma tuvo lugar, habiéndose cumplido todos los trámites prescritos en la ley.

Fundamentos

PRIMERO.-Actuación impugnada y posición de la parte actora.

La parte actora interpone recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada en fecha 26 de junio de 2018 ante la Consejería de Sanidad del Principado de Asturias.

La demanda se fundamenta en los siguientes hechos:

El día 9 de febrero de 2016 a las 20,35 horas, la reclamante ingresó en planta de Traumatología para ser sometida a una intervención quirúrgica programada tras un diagnóstico de hernia discal en L2-L3 por resonancia magnética.

El día 10 de febrero de 2016, a las 08:39 horas, se llevó a cabo la intervención quirúrgica consistente en 'Artrodesis L2-L4 (EMO de S4 L4-S1)'cursando la paciente un postoperatorio inmediato complicado destacando la existencia de una parálisis de ambas extremidades inferiores.

A las 14,15 horas y ante la situación descrita, por parte del traumatólogo se decidió solicitar un estudio de Resonancia Magnética de urgencia y valoración por Neurología, la cual recomendó descartar complicaciones isquémicas o hemorragias secundarias.

En los resultados del estudio de resonancia magnética se apreció que las raíces descendentes de la cola de caballo estaban agrupadas, considerando probable el compromiso de las mismas, sin descartar que esta compresión se debiera a la existencia de material hemático, tal y como se desprende de la nota de progreso realizada el día 10/02/2016 a las 19:45 horas.

A pesar de la clínica de la paciente en el postoperatorio inmediato y de la sospecha de la existencia de sangre comprimiendo las raíces nerviosas, no fue realizada una segunda actuación quirúrgica hasta las 9:14 horas del día siguiente (11/02/2016).

Esta segunda intervención consistió en la extracción de un hematoma epidural causante del compromiso neurológico, así como la revisión de la artrodesis con aumento de la laminectomía al espacio inferior.

Con posterioridad a la intervención quirúrgica para la extracción de hematoma epidural, por parte del Hospital San Agustín se decidió el traslado de la paciente a la Unidad de Lesionados Medulares del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), que tuvo lugar en fecha 1 de marzo de 2016 con ingreso hospitalario y posteriormente ambulatorio tendente a recuperar la funcionalidad en un proceso tras el cual, con fecha 14 de julio de 2017, la paciente cursó el alta médica de rehabilitación que acredita una mejoría de la paciente con diagnóstico de'Paraplejia incompleta por síndrome de cola de caballo tras intervención por hernia discal lumbar. Vejiga e intestino neurógeno. Incontinencia'.

Esta importante mejoría ha sido reconocida por el propio servicio de CCE de Neurocirugía del Hospital Universitario Central de Asturias, según se acredita mediante Informe de seguimiento de fecha 26/12/2018, que se acompaña al presente escrito señalado como Documento N.1.

Ello entiende la recurrente que ha de llevarnos a la conclusión de que el dies a quo para el cómputo del plazo de prescripción de la acción se sitúa en el 14 de julio de 2017, toda vez que esta es la fecha en que se produce en la que puede determinarse el alcance de las secuelas.

Se alega por la recurrente la absoluta desproporción en el resultado de quien sometiéndose a una intervención por hernia discal termina con una lesión medular que le deja parapléjica e incontinente (fecal y vesical), lo que permite sostener la existencia de un daño antijurídico que la actora no tiene obligación de soportar, pues el mismo ha de traer causa de negligencia, retraso en el diagnóstico y/o error de pronóstico y en todo caso, retraso temporal en la intervención médico- quirúrgica, que trae causa del daño neurológico.

Se recuerda que el médico tiene la obligación de informar al paciente, no solo del diagnóstico y pronóstico de su enfermedad, sino también de la forma (medios) y el fin del tratamiento médico, de las opciones o alternativas terapéuticas existentes en su caso, así como de sus consecuencias seguras y posibles, y de todas aquellas circunstancias que puedan incidir razonablemente sobre la decisión del paciente.

En este sentido, hemos de hacer ver como en lo que respecta a la primera intervención por la hernia discal, los consentimientos informados de fecha 6 de julio de 2015, tanto el de anestesia como el de la intervención propiamente dicha, son documentos genéricos y carentes de cualquier tipo de información individualizada a la paciente, sin que conste el diagnóstico en el espacio punteado, así como tampoco los riesgos personalizados teniendo en cuenta los antecedentes de la dicente, para que pudiera ésta ponderar los riesgos y decidir libremente la asunción de los descritos u optar por las alternativas, sin que se haya producido una información real e individualizada por parte de los servicios médicos.

En lo que respecta a la segunda intervención de 'Radiculopatía compresiva por hematoma postquirúrgico', los consentimientos informados de fecha 10 de febrero de 2016, se lamenta que no se trata de la firma de la recurrente, así como que solo se encuentra firmada la última hoja, sin que tampoco se le hubiera informado de los concretos riesgos que esta segunda operación entrañaba. En este sentido, se dice, llama poderosamente la atención el hecho de que este consentimiento informado indique como alternativa de tratamiento el simple uso de fajas y corsés, lo que abunda en una falta de información completa e individualizada, actualizada, puntual y precedente a la intervención.

Todo ello se traduce, asimismo, según la actora, en vulneración de la «Lex Artis Ad Hoc» al haberse impedido o limitado la autonomía de la voluntad del paciente en ambos actos médicos quirúrgicos.

Se hace ver como dadas las características del cuadro clínico que la paciente presentaba en el postoperatorio inmediato, debió practicarse la resonancia magnética con la urgencia que prescribió el traumatólogo y en todo caso, ante el resultado material del estudio de la resonancia, que dejó en evidencia la compresión de las raíces de cola de caballo por causa de material hemático, tal y como evidencia el diagnóstico que se especifica en el consentimiento informado, debió de haberse actuado de inmediato y no esperar al día siguiente para efectuar una segunda intervención quirúrgica.

Se señala que este cuadro de compresión de las raíces descendentes de cola de caballo requiere una Cirugía Urgente, pues es sabido que cuando una estructura nerviosa está sometida a compresión, el tiempo que transcurre hasta su descompresión produce lesiones en los nervios y, en este mismo sentido, cuanto mayor sea el tiempo transcurrido, mayor será el número e intensidad de las mismas.

La mayor parte de los estudios médicos especializados coinciden en señalar como factor favorable para la recuperación neurológica del paciente un límite de tiempo de seis horas.

Se afirma que, en consecuencia, existe una relación directa entre el daño padecido por la recurrente y el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas que llevaron a la sospecha y posterior diagnóstico de compresión del nervio por hematoma epidural hasta la evacuación del hematoma.

Se indica que esta demora en la realización de una actuación quirúrgica efectiva para la extracción del coágulo y eliminación de la compresión nerviosa, que impidió la activación o recuperación funcional de las raíces afectadas y ha conducido a la actora a soportar unas secuelas motoras, sensitivas y de control de esfínteres, se constituye en una negligencia y/o falta de diligencia, con retraso en el diagnóstico y posible error de pronóstico, con inexactitudes de este lapso de tiempo en la historia clínica como actuaciones todas ellas que vulneran la «Lex Artis Ad Hoc» y que, en todo caso, resultan asimismo y sin lugar a duda determinantes de una pérdida de oportunidad para curación de la paciente.

Se señala que la valoración y cuantificación del daño corporal asciende a la cantidad global de 831.450,84 euros, según lo dispuesto en el baremo de la Ley 35/2015, de 22 de septiembre.

1.-Perjuicio personal particular por lesiones temporales:

El tiempo de curación hasta la estabilización de las secuelas abarca desde el día 10/02/2016 (IQ Artrodesis) hasta el día 14/07/2017 (Informe de Alta Médica en Rehabilitación HUCA), esto es: un total de 521 días, que tienen la consideración de perjuicio grave, dado que durante este tiempo la recurrente ha perdido temporalmente su autonomía personal para realizar una parte relevante de las actividades esenciales de la vida ordinaria y de su desarrollo personal.

Perjuicio Grave. - 520 días x 75 € = 39.000 €.

2.- Perjuicio patrimonial por Lesiones Temporales:

a. Daño emergente por lesiones temporales:

Se señala que si bien la recurrente no conserva todos los gastos incurridos durante el proceso de rehabilitación funcional, los que a continuación se citan en la demanda son una parte de ellos, siendo el total del gasto no subvencionado la cantidad de 2.626,76 euros.

3.- Perjuicio personal básico por secuelas:

a. Perjuicio psicofísico, orgánico y sensorial:

1. (Código 01024) síndrome de cola de caballo, 75 puntos = 179.955 euros.

Se afirma que se valora la citada secuela por cuanto la recurrente cursa con trastornos motores (precisa silla de ruedas), con trastornos sensitivos (disfunción sexual, parestesias, etc.) y con trastornos de esfínteres (precisa la utilización de una sonda urinaria cinco veces al día y presenta alteraciones de la defecación).

b. Perjuicio estético de las secuelas: i. Perjuicio estético importante, 26 puntos: 32.969,10 euros, valorando en el grado indicado por la necesidad de usar una silla de ruedas.

4.- Perjuicio personal particular por secuelas:

a. Daños morales complementarios por perjuicio psicofísico: 96.000 euros, teniendo en cuenta la extensión e intensidad del daño, así como la edad de la lesionada y los dolores que padece.

b. Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por las secuelas: muy grave: 127.000 euros.

Teniendo en cuenta la ayuda que necesita la recurrente para comer y beber (en cuanto a su preparación), así como la pérdida de autonomía para el aseo personal, sin que la misma pueda por sí sola llevar a cabo el acto de levantarse o sentarse, y el hecho de que no puede controlar los esfínteres, ni realizar tareas domésticas, todo lo cual limita la toma de decisiones y afecta gravemente el disfrute o placer, la vida en relación, la actividad sexual, el ocio, etc.

c. Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de familiares de grandes lesionados: 130.000 euros.

Se afirma que la recurrente ha convivido junto con su esposo, quien ha tenido que asistirle en la práctica totalidad de las horas del día y la noche, a salvo las 2 horas de asistencia domiciliaria con las que cuenta la misma; ello sin lugar a dudas supone un perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de familiares de grandes lesionados, hasta tal punto que en la mañana del día 20 de junio de 2018, Don Ramón, ha fallecido tras sufrir un infarto, por lo que este perjuicio moral se desplaza ahora y en adelante a sus hijas.

d. Perjuicio excepcional, 20% x 212.924,10 euros de perjuicio personal básico: 42.584,82 euros. Se valora el hecho de que la actora tiene nietos menores de edad de los que se hacía cargo y con quienes disfrutaba liberando a la familia de mayores cargas económicas, lo que supone un perjuicio no contemplado en el baremo.

5. Perjuicio patrimonial por secuelas:

a. Daño emergente por secuelas:

i. Gastos previsibles de asistencia sanitaria futura: 98.104,50 euros.

Valor económico de las prestaciones sanitarias en el ámbito ambulatorio y domiciliario que precise el lesionado de forma vitalicia: 5.850 euros anuales. Si se tiene en cuenta que la actora a la fecha de alta médica con secuelas tenía 61 años, se debe aplicar a la renta anual (5.850 euros) un coeficiente que se establece en 16,77 para la capitalización de los mismos.

ii. Gastos por pérdida de autonomía personal:

1. Ayudas técnicas (órtesis y prótesis): 5.118,39 euros.

Sendas órtesis anti equinas, cuyo importe asciende a 288 € teniendo en cuenta la edad de 61 años y el recambio de tales órtesis cada anualidad.

2. Adecuación de vivienda: 50.000 euros.

Se ha tenido en cuenta que tras el fallecimiento de su esposo, la actora se encuentra impedida para vivir sola, por lo que el matrimonio de una de sus hijas, compuesto por Doña Sofía y Don Severino, le han acogido en la suya familiar cediéndole el dormitorio conyugal, que cuenta con un cuarto de baño, por lo que han vuelto a juntar a sus dos hijas en uno de los dormitorios trasladándose éstos al otro de menor tamaño. Precisan otra vivienda adecuada a la discapacidad de la recurrente y con una habitación más para ella, con el incremento capitalizado que en este momento se ha establecido a tanto alzado.

iii. Perjuicio patrimonial por el incremento en costes de movilidad: 15.000 euros.

Se tiene en cuenta la completa pérdida de su autonomía personal, que le ha llevado a depender de su esposo para todo desplazamiento en el vehículo de éste y en delante de sus hijas.

iv. Necesidad de ayuda de una tercera persona: 9.737,27 euros.

Viene determinada por las limitaciones funcionales que presenta como secuela, lo que le hace precisar de la asistencia de otras personas para algunas de las actividades de la vida ordinaria.

b. Lucro cesante por secuelas:

Dado que, con anterioridad a la intervención, la recurrente tenía una dedicación exclusiva a las tareas del hogar y a los nietos, la valoración y cuantificación del lucro cesante se concreta en el equivalente a un SMI anual, esto es: 3.355 €.

Como fundamentos de derecho se invocan los arts. 106.2 CE y el art. 32 de la Ley 40/2015; la doctrina del daño desproporcionado; la autonomía de la voluntad del paciente en relación al consentimiento informado; el retraso diagnóstico y error de pronóstico; y la doctrina de la pérdida de oportunidad.

Por la recurrente, tras la formalización de la demanda, se solicitó la ampliación del recurso a la resolución de la Consejería de Salud de 5 de septiembre de 2019, en la que se acuerda desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada, acordándose dicha ampliación por auto de 4 de noviembre de 2019.

Por la recurrente se formuló una demanda de ampliación, en la que da por reproducidos todos los hechos y razonamientos deducidos en la demanda interpuesta frente al silencio de la Administración, insistiendo en que el día en el que se objetiva el alcance completo y definitivo de esta secuela no debe establecerse en la fecha de alta hospitalaria (30/06/2016), sino el día en el que se produce el alta médica definitiva (14/07/2017) por parte del Servicio de Rehabilitación.

Se aduce que aun cuando la Consejería pretende calificar como paliativo el tratamiento anterior al alta médica, como paliativo cabría en todo caso tildar el tratamiento que se prescribe a posteriori, cuando tras el alta médica se prescribe terapia domiciliaria, que ya no tiene por objeto la rehabilitación, sino la estimulación como elemento diferenciador a los efectos de establecer el dies quo en la fecha del alta médica definitiva. (14-7-2017).

SEGUNDO.-Posición de la Administración demandada.

Por la Administración demandada se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se señala por la Letrada del SESPA que la actora reclama en su escrito de 26-6-2018 por las secuelas sufridas como consecuencia de la intervención quirúrgica de columna lumbar (por última vez el 11-2-2016), estimando que es la fecha de 30-6-2016, en la que recibe el alta de la Unidad de Lesionados Medulares del HUCA, la que debe tenerse como referencia para el cómputo de la prescripción, pues es en ese momento cuando ya tiene conocimiento del alcance de las secuelas, por lo que se estima que el derecho a reclamar había prescrito.

Se indica que, en el presente caso, se han realizado los diagnósticos adecuados y la lex artis aplicable en cada momento, no considerando probado que haya tenido lugar un diagnóstico tardío, que haya ocasionado una pérdida de expectativa, es decir una pérdida de oportunidad. Se añade que la actuación administrativa en ningún caso ha vulnerado el estándar normal de funcionamiento.

Se aduce que no ha existido vulneración del derecho al consentimiento informado que restrinja o limite la autonomía de la voluntad, ni se considera que haya existido una pérdida de oportunidad.

TERCERO.-Posición de Aseguradores Agrupados S.A.

Por dicha compañía aseguradora se solicitó la desestimación del recurso interpuesto.

Se alega la prescripción del derecho a reclamar. Se señala que la recurrente tuvo conocimiento de las secuelas el día de su alta el 30 de junio de 2016 e interpuso la reclamación de responsabilidad patrimonial el 26 de junio de 2018, por lo que dicha reclamación resulta extemporánea. En relación a la alegación de la actora de que la fecha de estabilización de las secuelas es el alta médica de rehabilitación, se alega que esa cierta mejoría en los informes de Rehabilitación finalmente no se confirma, por lo que de ninguna manera implica modificación alguna de los diagnósticos descritos el 30 de junio de 2016, conocidos por la recurrente en dicha fecha.

Se aduce la ausencia del requisito de la antijuridicidad en el daño sufrido por el paciente, toda vez que la actuación de los profesionales médicos ha sido acorde a la lex artis ad hoc. Se indica, con remisión al informe pericial aportado, que la actuación fue absolutamente correcta y que los tiempos manejados para el diagnóstico y el tratamiento del hematoma son correctos. Consta, además en la historia clínica que se valoró de forma continuada la conservación del movimiento de las extremidades.

En cuanto a los consentimientos informados se señala que constan firmados y son del todo conformes a los protocolos aplicables.

Finalmente, y para el caso de estimar el recurso, se consideran excesivas las cantidades reclamadas de contrario.

CUARTO.-Marco jurisprudencial.

La sentencia del TS de 23-5-14 señala que es doctrina jurisprudencial reiterada que la viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Cuando se trata de reclamaciones derivadas de una actuación médica o sanitaria la jurisprudencia declara ( STS de 29-6-10) que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad, o la salud del paciente.

Es igualmente constante la jurisprudencia que señala ( STS de 10-5-2005) que la actividad médica no es una actividad de resultado sino de medios y que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar. No se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

QUINTO.-Sobre la prescripción de la acción ejercitada.

En el presente caso, la resolución recurrida de 5 de septiembre de 2019 desestima la reclamación formulada por la recurrente al entender que la misma, presentada el 26 de junio de 2018 es extemporánea. Se señala que el objeto de dicha reclamación son las secuelas sufridas tras la intervención quirúrgica de columna lumbar (por última vez el 11-2-2016), las cuales estaban perfectamente determinadas a la fecha del alta de la Unidad de Lesionados Medulares del DIRECCION000, el 30- 6-2016, por lo que en ese momento ya se tiene conocimiento de las mismas, encontrándose detalladamente reflejadas en el informe de alta y por tanto determinada la fecha del dies a quo para el cómputo del plazo establecido en el art. 67 de la Ley 39/2015.

Sostiene la recurrente que la estabilización del alcance de las secuelas se produce cuando aquella recibió el alta médica definitiva, el 14-7-2017 de rehabilitación en el DIRECCION000.

Para resolver esta cuestión, que se plantea como litigiosa, hemos de partir de la regulación establecida en el art. 67 (solicitudes de iniciación en los procedimientos de responsabilidad patrimonial) de la Ley 39/2015, en cuyo apartado 1 se dispone que: 'Los interesados sólo podrán solicitar el inicio de un procedimiento de responsabilidad patrimonial, cuando no haya prescrito su derecho a reclamar. El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas'.

Es cierto que el diagnóstico que presentaba la recurrente el 30-6-2016, fecha de alta hospitalaria en el DIRECCION000 (lesión extensa cola de caballo, paraplejia incompleta ASIA C., incontinencia, vejiga neurógena arrefléxica con disinergia de esfínter, intestino neurógeno y síndrome depresivo), es sustancialmente coincidente con el diagnóstico que figura en el informe del DIRECCION000 de alta de rehabilitación de 14 de julio de 2017 (paraplejia incompleta por síndrome de cola de caballo tras intervención por hernia discal lumbar, vejiga e intestino neurógeno, incontinencia).

Sin embargo, en el informe del DIRECCION000 de seguimiento CCEE rehabilitación de 9 de febrero de 2017, en el apartado de evolución y comentarios se recoge: paciente operada el 10 de febrero de 2016 (hace un año justo), 'sigue mejorando, aunque de forma lenta'. Y, en el posterior informe de 20 de abril de 2017 se consigna: 'buena evolución y recuperación de capacidad de marcha con limitaciones'. Finalmente en el informe de 6 de julio de 2017 se señala: 'Un año de tto ambulatorio. Estable. Sin mejoría ni avance'.

En este mismo sentido en el informe de 14 de julio de 2017, ya mencionado, en el apartado de cometarios y evolución, se indica que ha seguido tratamiento rehabilitador ambulatorio y 'la evolución ha sido buena, con mejora de la fuerza en miembros inferiores sobre todo a nivel proximal', y posteriormente se dice que 'la paciente ha conseguido marcha terapéutica de unos metros en gimnasio de Rehabilitación con dos antiequinos y dos muletas o andador'.

Por tanto, aunque las secuelas que se objetivaron a la recurrente el 30 de junio de 2016 y el 14 de julio de 2017 son coincidentes, sí ha existido una mejoría en la intensidad de los síntomas padecidos por la recurrente, lo que puede considerarse como una evolución favorable, ciertamente muy limitada. Por otro lado el tratamiento de rehabilitación ambulatorio fue seguido por prescripción del Servicio de Salud y no por iniciativa de la actora, lo que nos lleva a desechar la existencia de un intento de alargar artificiosamente su proceso de recuperación, y ello unido a la necesidad de realizar en este caso, por las circunstancias ya mencionadas, una interpretación del plazo de prescripción con arreglo al principio pro actione, conducen a considerar que la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada no resulta extemporánea.

SEXTO.-Sobre la lex artis.

Sostiene la recurrente que dadas las características del cuadro clínico que la paciente presentaba en el postoperatorio inmediato debió practicarse la resonancia magnética con la urgencia que prescribió el traumatólogo, y ante el resultado del estudio de la resonancia que dejó como evidencia la compresión de las raíces de cola de caballo por causa de material hemático debió haberse actuado de inmediato y no esperar al día siguiente para efectuar una segunda intervención quirúrgica. Se aduce que la demora en la realización de la actuación quirúrgica impidió la activación o recuperación funcional de las raíces afectadas y ha conducido a importantes secuelas motoras, sensitivas y de control de esfínteres que constituye una negligencia, con retraso en el diagnóstico y posible error de pronóstico que vulneran la lex artis ad hoc.

Sobre esta cuestión se aportó por la actora un informe pericial del Dr. Alberto de 7 de febrero de 2019 en el que, tras estudiar el historial clínico de la recurrente, señala que en el postoperatorio inmediato (ya desde la llegada a reanimación tras ser intervenida) la paciente cursó con parálisis de ambas piernas, debilidad en miembros inferiores, dolor distal desde las rodillas, etc, por lo que fue solicitada una valoración por Neurología y un estudio de resonancia magnética. El Servicio de Neurología recomendó descartar complicaciones isquémicas o hemorrágicas secundarias, y en los resultados de la resonancia magnética se apreciaba el probable compromiso de las raíces descendentes de la cola de caballo, sin poder descartar de si se trataba o no material hemático.

Se añade que, a pesar de la clínica de la paciente y de la sospecha de la existencia de sangre comprimiendo las raíces nerviosas, no fue realizada la segunda actuación quirúrgica hasta las 9,14 horas del día siguiente (11-2-2016). En esta intervención fue constatada la existencia de un hematoma epidural causante del compromiso neurológico. Se afirma que, dadas las características del cuadro clínico y con la persistencia de las manifestaciones patológicas en la paciente, ante la fundada sospecha de compresión radicular y obrando de acuerdo con lo especificado en la bibliografía científica, debería de haberse actuado de inmediato y no esperar al día siguiente, ya que esta demora ha permitido la instauración de un daño neurológico de carácter irreversible puesto que la compresión de raíces nerviosas a ese nivel, es una situación de urgencia diagnóstica y quirúrgica en la que si no se realiza inmediatamente la cirugía para aliviar la presión sobre los nervios puede materializarse un lesión y perderse la función neurológica por debajo de la cintura.

Asimismo indica el perito que, una vez instaurada la lesión neurológica con la consiguiente presentación de la sintomatología denominada síndrome de la cola de caballo, el pronóstico es variable dependiendo de múltiples factores entre los que están el grado de lesión sufrida por los nervios y la rapidez con la cual se ha procedido a la descompresión.

Concluye dicho perito afirmando que la demora en la realización de una segunda actuación quirúrgica encaminada a la descompresión, que hubiera permitido llevar a cabo la extracción del coágulo antes de que se produjera la lesión neurológica irreversible se constituye en una actuación que se aleja de una correcta lex artis y que supone una pérdida de oportunidades para la curación de la paciente, constituyéndose en un daño directo que la paciente no tenía por qué haber soportado

El Dr. Alberto en su comparecencia judicial manifestó que desde el punto de vista clínico se produjo una situación que es de emergencia en el sentido de que necesita de una actuación quirúrgica inmediata. Señaló que ya en el postoperatorio inició una clínica alarmante que era una parálisis de extremidades inferiores, lo que indica que hay algo desde el punto de vista neurológico que está funcionado mal. Se consulta a Neurología, que considera que es una situación grave. Se tarda en hacer una resonancia magnética y después hacia media tarde se toma una actitud totalmente pasiva hasta el día siguiente hacia las 8,30 o 9 de la mañana. Desde un punto de vista clínico se precisaba de una actuación urgente que fue demorada, lo que no se ajusta a una correcta lex artis.

Indicó que cuanto mayor sea la compresión (de los nervios) en intensidad y en el tiempo el daño es mayor y el nervio llega un momento en el que después de haber sido comprimido la lesión que se le produce es irreversible, que fue lo que pasó en este caso. Quizá en algún principio la compresión había sido menor, había menos sangre y menos continuada en el tiempo, quizá las lesiones hubieran sido reversibles. Como se esperó más de lo adecuado la lesión se convirtió en irreversible. Al ser preguntado sobre si cuanto antes se descomprima el hematoma hay menor afectación, contestó que sin duda. Manifestó que los nervios se lesionan por isquemia (falta de riego por la compresión). La compresión genera una dificultad de aporte sanguíneo al nervio y el nervio que lleva tiempo sin estar oxigenado se lesiona. Añadió que estamos ante una situación que requiere una intervención urgente y temprana. Ante un signo de compresión de cola de caballo y sobre todo cuando surge de una forma aguda, tras una actuación quirúrgica es una indicación quirúrgica. Señaló que el postoperatorio inmediato cuando entra en reanimación sucede hacia las 12 de la mañana. La intervención fue hacia las ocho y media o nueve menos algo. No tiene sentido esperar a operarle al día siguiente y menos al ver la clínica, pero sobre todo después de una resonancia magnética que está hecha a las 7 de la tarde, que dice que hay un hematoma. Preguntado si existen estudios que establecen que si se interviene en 6 horas la probabilidad de curación es enorme, contestó que no podemos generalizar tampoco porque depende de las características de cada persona, pero se dice que a partir de 6 horas el tema es irreversible. Antes de las 6 horas puede haber una curación completa o con un daño menor. Las seis horas las barajan varios autores.

Consta en el expediente administrativo el informe pericial emitido por las Doctoras Enma y Esmeralda, a instancia de la Compañía Aseguradora, ratificado por las mismas en esta vía judicial, en el que se recoge que el 10-2-2016, a las 8,39 horas se realiza bajo anestesia general, EMO de material y reartrodesis desde L2 a L5 con espaciador en L1-L2. Discectomía L2-L3 y re-calibraje de raíz L3 izquierda. En el post-operatorio inmediato, el mismo día a las 14,15 horas, estando en reanimación, aparece parálisis de extremidades inferiores con sensibilidad conservada. Se solicita interconsulta con Neurología y RM urgente. Tras valoración por Neurología la paraplejia tras la cirugía raquídea se orienta como posible complicación isquémica o hemorrágica. Se inicia corticoterapia ev. RM urgente 19,45 horas: Laminectomía L2-L3 con tornillos transpediculares. En porción central a nivel de disco L2-L3 existe una colección lineal isointensa en T1 e hiperintensa en T2, que se continúa posteriormente por el espacio epidural anterior y posterior, rodeando las raíces descendentes de la cola de caballo, que se encuentran muy agrupadas, con probable compromiso de las mismas. No se puede descartar que se trate de material hemático. Se informa a la paciente de la necesidad de nueva intervención. Permanece la noche en reanimación con control estricto de constantes y movilidad de extremidades. El 11-2-2016 a las 9,14 horas se realiza intervención bajo anestesia general: Extracción de hematoma, revisión de artrodesis, aumento de laminectomía al espacio inferior. A las 18,57 horas se anota en curso clínico en Reanimación: Mejoría de la clínica de paraparesia con recuperación progresiva motora y sensitiva en EEII, buen control del dolor, diuresis conservada, buena mecánica respiratoria. Alta a planta de Traumatología.

En dicho informe se recogen dos reseñas bibliográficas. En la primera (Anales del Sistema Sanitario de Navarra) se afirma que en pacientes con déficits motores establecidos, el tratamiento quirúrgico dentro de las primeras 24 horas parece ser la mejor opción terapéutica. En la segunda (J.A. Valverde García, hematoma epidural espinal postquirúrgico) se señala que el tratamiento quirúrgico precoz condiciona el resultado clínico final, demostrando de forma experimental Delamarter y cols. que compresiones mayores de 6 horas implican la no recuperación neurológica. Por su parte, Vandermeulen y cols. refieren recuperaciones neurológicas completas o parciales si la descompresión se realiza dentro de las 8 horas. Groen y Van Alpen encuentran mejores resultados con descompresiones llevadas a cabo entre 36-48 horas en hematomas y Mc Quarrie publica que cuando la descompresión se realiza más allá de las 36 horas la posibilidad de recuperación, también en hematomas epidurales espinales, es del 50%.

Se afirma en dicho informe pericial que el manejo de la sintomatología aparecida tras la intervención fue correcto. Se estableció tratamiento corticoideo ev según protocolos y se solicitó RM urgente. Se realizó reintervención en menos de 24 horas, horquilla de tiempo aceptable contemplada en la bibliografía.

Consta, asimismo, en el expediente el informe realizado por el Dr. Fabio (Jefe de Sección), del HOSPITAL000, el 13 de julio de 2018, en el que se consigna que en el postoperatorio la paciente presenta parálisis de extremidades inferiores por debajo de la rodilla. Se instauró tratamiento corticoideo y se solicitó RNM urgente. Ante la posibilidad de hematoma epidural se prepara a la paciente para intervención quirúrgica por la Unidad de Raquis al día siguiente. El 11-2- 2016 se realiza intervención de limpieza de restos hemáticos y revisión de raíces nerviosas. Concluye dicho facultativo indicando que se considera que no hubo negligencia alguna durante la intervención, el postoperatorio inmediato y el tiempo de realización de la segunda intervención.

Por Aseguradores Agrupados S.A. se aportó, en esta vía judicial, el informe pericial emitido por la Dra. Nieves, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el que, tras examinar la historia clínica de la recurrente, señala que se sabe que el principal factor pronóstico en la recuperación neurológica es la descompresión urgente, si bien no se ha establecido claramente el período límite. Ante un hematoma espinal está indicada la realización de laminectomía descomprensiva y evacuación del hematoma de forma precoz. Algunos autores han publicado mejoría significativa en aquellos pacientes intervenidos antes de 48 horas desde el inicio de los síntomas. Por otra parte, algunos estudios recientes no encuentran diferencias entre aquellos pacientes operados antes de las 48 horas respecto de aquellos más allá de ese límite, cuando el SCE ya es completo. Pese a que existe unanimidad en que el SCE constituye una indicación absoluta de intervención quirúrgica, en la literatura encontramos resultados diversos y contradictorios, al revisar el período ventana en el que debe llevarse a cabo la descompresión quirúrgica. La mayoría de los autores acepta como principal factor pronóstico modificable la descompresión quirúrgica urgente, habiéndose establecido el límite en las 24-48 horas. No obstante, para poder definir el tiempo hasta la cirugía, es importante que exista un consenso en establecer el comienzo del síndrome. El porcentaje de pacientes que reciben un tratamiento quirúrgico precoz (antes de 48 horas) varía sustancialmente según distintos autores, con cifras que oscilan entre el 45 y el 88%.

Se añade en el mencionado informe que un meta-análisis realizado por Groen (330 casos) determinó que no había relación entre la recuperación y el sexo, edad, nivel y tamaño del hematoma. Sí encontró relación entre el tiempo transcurrido hasta la cirugía y la recuperación. De forma que la recuperación era mayor cuando la descomprensión se realizaba en las primeras 36 horas (en pacientes con déficit neurológico completo) o en las primeras 48 horas (en pacientes con déficit parcial).

Se indica por dicha perito que no es posible determinar un tiempo límite ya que se han observado recuperaciones completas incluso en pacientes intervenidos varios días después y recuperaciones nulas a pesar de la descompresión a las 2 horas del inicio de la sintomatología. Se acompaña al informe pericial las fuentes bibliográficas utilizadas por la perito.

Al analizar la práctica médica en relación a la recurrente, se indica en el informe que fue intervenida quirúrgicamente el 10 de febrero de 2016, realizándose retirada de material previo y reartrodesis desde L2 a L5 con espaciador L1-L2, discectomía L2-L3 y recalibraje ráiz L3 izquierda. Tanto la indicación quirúrgica como la técnica realizada fueron correctas. Durante su estancia en reanimación a las 14,15 horas, se advirtió parálisis de extremidades inferiores con sensibilidad conservada y fue valorada de forma urgente por el equipo de Traumatología y Neurología, solicitando RM. En dicha RM se observó una colección lineal en espacio epidural anterior y posterior rodeando las raíces de la cola de caballo, con probable compromiso de las mismas, sugiriendo hematoma. La actora tenía un síndrome de cola de caballo debido a un hematoma espinal, una complicación conocida de la cirugía realizada y de la cual había sido informada. Es una lesión neurológica que puede cursar con afectación motora, sensitiva, dolor radicular, anestesia en silla de montar y/o trastornos del control de los esfínteres y que deja secuelas en la mayoría de los pacientes. Tras el diagnóstico de hematoma espinal se indicó correctamente tratamiento quirúrgico, que se realizó el 11 de febrero de 2016 (inicio cirugía 9,30 horas).

Afirma la perito, en relación al supuesto retraso en el manejo de la complicación, que no puede considerarse que haya habido retraso en el diagnóstico ni en el tratamiento quirúrgico del síndrome de cola de caballo por hematoma espinal. Existe una gran controversia en la bibliografía sobre el período límite o período ventana en el que debe llevarse a cabo la descompresión quirúrgica desde el inicio de los síntomas, aunque la mayoría de los autores establecen un tiempo de 24- 48 horas. Algunos trabajos recientes, que no encuentran diferencias entre los pacientes operados antes o después de las 48 horas, relacionan las secuelas con el daño neurológico inicial más que con el tiempo hasta la descompresión quirúrgica. En el caso que nos ocupa transcurrieron 14 horas entre el comienzo de los síntomas y la reintervención quirúrgica, lo cual ha de considerarse un tiempo adecuado. Además no se constató empeoramiento neurológico durante su estancia en Reanimación. La evolución clínica tras la descompresión quirúrgica fue favorable y el 1 de marzo de 2016 la paciente fue trasladada a la Unidad de Lesionados Medulares del Servicio de Rehabilitación del DIRECCION000, donde permaneció ingresada realizando tratamiento específico hasta el 30 de junio de 2016. Persistieron paraplejia incompleta, vejiga e intestino neurógenos.

En su informe la perito concluye que ni la complicación ni las secuelas pueden ser atribuidas a un inadecuado diagnóstico, tratamiento quirúrgico o seguimiento por parte de los facultativos que atendieron a la paciente.

La Dra. Nieves en su comparecencia judicial fue interrogada sobre si la lesión neurológica pudo producirse por una maniobra propia de la intervención quirúrgica, a lo que contestó que la lesión neurológica se produjo por un hematoma, que fue lo que se diagnosticó. Se produjo una hemorragia en el postoperatorio y eso hizo que la zona por donde van las raíces nerviosas se llenara de sangre y como son muy sensibles a la compresión se lesionaron. Se desconoce la causa del hematoma en la mayoría de la ocasiones. Es un sangrado en el espacio epidural. Preguntada si el origen de este hematoma es vascular, contestó que son vasitos pequeños que hay en el campo y que hay que cortar porque cuando se corta hueso dentro del hueso van vasos sanguíneos y cuando es un sangrado iatrogénico en el campo sangra a borbotones. El origen de una hemorragia es siempre vascular. La aparición de un hematoma es poco frecuente. Preguntada si el síndrome de cola de caballo es difícil de diagnosticar, contestó que depende de cómo empiecen las manifestaciones. Si empiezan de forma leve puede ser difícil, si empieza con una paraplejia se diagnostica rápidamente porque en un postoperatorio un paciente que inicia con paraplejia es lo que hay que pensar, que es lo que pasó aquí.

Señaló que a las dos y cuarto es cuando se refleja en la historia clínica que la paciente tiene una parálisis o paraplejia en miembros inferiores y se inicia el mecanismo para intentar saber qué complicación tiene. El síntoma de parálisis en extremidades inferiores es grave. Preguntada si la afectación neurológica por compresión nerviosa de la cola de caballo es progresiva, contestó que en algunos casos sí y en otros no. El daño lo genera en el momento en que se comprime y la lesión se produce. Preguntada si a mayor tiempo mayor daño, contestó que 24-48 horas es lo que acepta la bibliografía, cuanto antes mejor dentro de esas 24-48 horas es lo correcto. No es correcto esperar 3 días y en este caso desde que se hizo la prueba diagnóstica, se vio que era un hematoma hasta que se intervino fueron menos de 14 horas. Preparar un quirófano para hacer este tipo de cirugía lleva su tiempo y estabilizar a un paciente después de una agresión quirúrgica que supone una cirugía tan compleja, como a la que se había sometido, prepararle médicamente para la segunda intervención también lleva su tiempo, para estabilizarlo lo suficiente como para no tener un disgusto en quirófano. Un paciente cuando está en reanimación está continuamente con medidas de reanimación.

Pues bien, la determinación de si existe una relación directa entre el daño padecido por la recurrente y el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas que llevaron al diagnóstico de compresión del nervio por hematoma epidural hasta la evacuación del hematoma, constituye una cuestión técnica para cuya resolución cobran especial relevancia probatoria los informes periciales obrantes en el expediente y en la causa.

La valoración de tales informes ha de realizarse a la luz de los antecedentes que obran en el expediente administrativo y de las actuaciones practicadas en esta vía judicial. Es necesario recordar que en el ámbito de la sana crítica, como criterio de interpretación ( art. 348 de la LEC), debe atenderse a la fuerza probatoria de los dictámenes en virtud de la especialidad de su autor, de las fuentes de conocimientos empleadas, de los procesos analíticos utilizados, de la mayor fundamentación y razón de ciencia aportada, y conceder, en principio, prevalencia a aquellas afirmaciones o conclusiones que vengan dotadas de una mayor explicación racional, y ello teniendo en cuenta la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño.

En el presente caso, ha de otorgarse una especial fuerza probatoria al informe pericial emitido por la Dra. Nieves, por su condición de especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatológica y su experiencia profesional en el tratamiento y seguimiento de lesiones como las que nos ocupa en los presentes autos, frente al realizado por el Dr. Alberto, médico especialista en Medicina Legal y Forense. Dicha facultativa, tras realizar un exhaustivo resumen de la historia clínica de la paciente, dedica el apartado III de su dictamen (consideraciones médicas) a explicar las características del síndrome de cola de caballo, estudiando específicamente cual puede considerarse el tiempo máximo en que ha de realizarse la descompresión quirúrgica de las raíces nerviosas para intentar obtener la recuperación neurológica del paciente. Según señala la Dra. Nieves existe una gran controversia en la bibliografía sobre esta materia, aunque la mayoría de los autores establecen un tiempo de 24-48 horas, reseñando en su informe los estudios bibliográficos que ha examinado, estudios que no se reflejan en el informe del Dr. Alberto, si bien este último en su comparecencia judicial se refirió a que antes de las 6 horas puede haber una curación completa o con un daño menor, refiriéndose de forma genérica a que había estudios en este sentido de 'varios autores'. El informe realizado por las Doctoras Enma y Esmeralda contiene referencias bibliográficas concretas concluyendo, en sintonía con la Dra. Nieves, en que el manejo de la sintomatología aparecida tras la intervención fue correcto, al realizarse la reintervención en menos de 24 horas, horquilla de tiempo aceptable contemplada en la bibliografía. Por otra parte, en la demanda se solicitó la designación judicial de arquitecto y de trabajador social, pero no de especialista en Traumatología o Neurología, por lo que nuestra valoración probatoria recae sobre los informes médicos realizados por los facultativos ya mencionados.

Tal valoración conduce a entender que la actuación médica enjuiciada ha sido correcta, en cuanto se han aplicado las técnicas necesarias en función del conocimiento de la práctica médica, y sin que, por ello, pueda apreciarse la existencia de una vulneración de la lex artis, y sin que el daño sufrido por la recurrente pueda considerarse antijurídico, en el sentido de que no tenga la obligación de soportarlo.

Consta en las notas de progreso del HOSPITAL000, obrantes en el expediente, a las 8,39 horas del día 10 de febrero de 2016, la realización de la intervención quirúrgica/artrodesis L2-L4. En la nota creada a las 14,15 horas de dicho día se recoge que en el postoperatorio inmediato la paciente debuta con parálisis de ambas EEII, 'solicitamos RM COL urgente'. A las 14,28 horas se recoge que 'se solicita valoración neurológica por paraparesia tras IQ de columna'. En la hoja de enfermería anestesia reanimación, se consigna (folio 145 de la causa) como hora de entrada las 12,30 horas. Por tanto, la aparición de los síntomas de dicha parálisis podemos situarla entre las 12,30 y las 14,15 horas del día 10 de febrero de 2016. En la nota creada a las 14,33 horas se indica que, la paciente, desde su llegada a reanimación presenta paraparesia I/5, se realiza seguimiento periódico, se administra corticoterpia, se solicita consulta a neurología y se informa a traumatólogo que pide RNM. En la nota creada a las 19,45 horas se reseñan los resultados de la RM urgente realizada, permaneciendo la paciente en reanimación para control evolutivo. Se realizará cirugía de revisión 'mañana a primera hora', se informa a la paciente y su familia de su estado actual y se imprime un nuevo CI para que lo firme. En la nota de 11 de febrero de 2016 a las 7,38 horas, se señala que es 'sacada a las 7 horas analítica urgente'. En la nota creada a las 9,14 horas del 11 de febrero de 2016, se recoge la IQ para extracción de hematoma y revisión de artrodesis.

En esta secuencia de hechos no podemos constatar la existencia de una negligencia o falta de diligencia en la prestación del servicio sanitario a la recurrente. Tras entrar en reanimación la paciente y constatarse la parálisis en las piernas, se instaura tratamiento con corticoides, se hace consulta a Neurología y se informa al traumatólogo quien pide RNM, actuaciones éstas que no puede exigirse se realicen de forma instantánea, pues conllevan una labor de análisis y valoración de la situación de la paciente que consume un cierto tiempo, al igual que la realización de la Resonancia y el estudio de su resultado. Una vez realizado el diagnóstico, con la resonancia, se indicó la realización de cirugía de forma urgente, que se llevó a cabo en un tiempo de 14 horas desde el diagnóstico, lapso temporal éste notoriamente inferior al máximo en el que, según la evidencia científica, debe realizarse la descompresión. Además, como hemos visto, a las 7 horas del día 11 se le practica una analítica urgente, para preparar la operación.

La necesidad de actuar de forma urgente, ante la fundada sospecha de compresión radicular a que se refiere el Dr. Alberto, es asumida por la Dra. Nieves. Pero, mientras que el primero entiende esa urgencia como necesidad de realizar una cirugía instantánea a la aparición de los síntomas (lo que es de imposible ejecución, por la necesidad de realizar estudios que objetiven la lesión y de estabilizar y preparar a una paciente que acaba de ser intervenida para una nueva cirugía), la Dra. Nieves la refiere a un período de 24-48 horas, criterio este último que es asumido en la presente sentencia, por lo ya apuntado. Con todo, la segunda intervención quirúrgica se produjo a las 14 horas de que se diagnosticase la presencia del hematoma espinal, lo que pone de manifiesto una diligente actuación por parte del personal que intervino en la atención de la recurrente, desde que salió del quirófano tras la primera operación hasta que fue nuevamente intervenida para solucionar el hematoma que le aquejaba.

No se aprecia, pues, responsabilidad de la Administración en la actuación médica que se prestó a la actora, ni puede imputarse a aquella el resultado lesivo sufrido por la misma.

SÉPTIMO.-Sobre el consentimiento informado.

Se alega por la recurrente que el médico tiene la obligación de informar al paciente, no solo del diagnóstico y pronóstico de su enfermedad sino también de la forma (medios) y el fin del tratamiento médico, de las opciones o alternativas terapéuticas existentes en su caso, así como de las consecuencias seguras y posibles y de todas aquellas circunstancias que puedan incidir razonablemente sobre la decisión del paciente. Se indica que, en lo que respecta a la primera intervención por la hernia discal, los consentimientos informados de fecha 6 de julio de 2015, tanto el de anestesia como el de la intervención propiamente dicha son documentos genéricos y carentes de cualquier tipo de información individualizada a la paciente, sin que conste el diagnóstico en el espacio punteado, así como los riesgos personalizados teniendo en cuenta los antecedentes de la actora, sin que se haya producido una información real e individualizada.

Sobre el consentimiento informado la STS de 26 de mayo de 2015 (rec. núm. 2548/2013), afirma que: 'en la definición del consentimiento informado se comprende 'la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud' , consentimiento que ha de ser escrito en los casos de intervenciones quirúrgicas y bien entendido que la información que ha de proporcionarse al paciente ha de consistir en 'la finalidad y naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias'. Sobre la falta o ausencia del consentimiento informado, este Tribunal ha tenido ocasión de recordar con reiteración que 'tal vulneración del derecho a un consentimiento informado constituye en sí misma o por sí sola una infracción de la lex artis ad hoc, que lesiona su derecho de auto determinación al impedirle elegir con conocimiento, y de acuerdo con sus propios intereses y preferencias, entre las diversas opciones vitales que se le presentan'. De esta forma, 'causa, pues, un daño moral, cuya indemnización no depende de que el acto médico en sí mismo se acomodara o dejara de acomodarse a la praxis médica, sino de la relación causal existente entre ese acto y el resultado dañoso o perjudicial que aqueja al paciente; o, dicho en otras palabras, que el incumplimiento de aquellos deberes de información solo deviene irrelevante y no da por tanto derecho a indemnización cuando ese resultado dañoso o perjudicial no tiene su causa en el acto médico o asistencia sanitaria ( sentencias de 2 octubre 2012, recurso de casación núm. 3925/2011 o de 20 de noviembre de 2012 , recurso de casación núm. 4598/2011, con cita en ambos casos de numerosos pronunciamientos anteriores).'

Consta en el expediente, en relación a la primera intervención quirúrgica, el consentimiento firmado por la recurrente el 6-7-2015 para instrumentación de columna y artrodesis vertebral en el que se explica el propósito de la intervención, en qué consiste la misma, así como la información sobre los riesgos y complicaciones que pueden surgir con la intervención, entre los que se recoge, específicamente, las 'secuelas neurológicas, que pueden ser irreversibles, por lesión de la médula espinal o nervios en las maniobras propias del acto quirúrgico'. También se recoge como riesgo, la 'lesión vascular'. Como alternativas al procedimiento propuesto se consignan 'los tratamientos sintomáticos, rehabilitadores y fisioterápicos. Uso de fajas y corsés'.

Por tanto, entre los posibles riesgos de la intervención se recoge con claridad la aparición de secuelas neurológicas que pueden ser irreversibles. Sobre esta cuestión la Dra. Nieves fue interrogada en su comparecencia judicial del motivo por el que no aparecía ese mismo riesgo en el documento de consentimiento en lugar de imputable a una maniobra quirúrgica a la aparición espontánea de un hematoma, a lo que contestó que el consentimiento informado no puede recoger el mecanismo paso por paso y está perfectamente recogido la lesión neurológica y el síndrome de cola de caballo, que fue lo que tuvo esta paciente, se engloba en este riesgo, criterio que comparte esta Sala. En este sentido, lo fundamental es la información recibida por la paciente de la posibilidad de aparición de secuelas neurológicas, que pueden ser irreversibles, por lesión de la médula espinal o nervios, riesgo que se materializó en el presente caso. La aparición del hematoma está relacionada con la intervención quirúrgica practicada (sin que ello signifique que se haya ejecutado una deficiente técnica médica), por lo que lo relevante es que la recurrente recibió información clara y explícita de que la realización de la intervención quirúrgica conllevaba la posibilidad de un riesgo consistente en que podían resultar afectados, incluso de forma irreversible, los nervios existentes en la zona, lo que le permitió adoptar su decisión de forma libre y consciente, con pleno conocimiento de los riesgos que asumía, siendo la aparición del hematoma una consecuencia de la realización del acto quirúrgico (la hemorragia se presenta en el postoperatorio), y por tanto, englobada con naturalidad en el riesgo descrito en el consentimiento firmado por la recurrente.

La Dra. Nieves señaló igualmente que no faltaban riesgos personalizados en el consentimiento informado de la paciente, porque la complicación que tuvo está ya recogida y que el apartado de riesgos personalizados es para aquellos riesgos que no están escritos en el consentimiento informado, pero en este caso el riesgo que tuvo es típico de la cirugía a la que se sometió y estaba recogido, criterio que la Sala igualmente comporte, por cuanto la posibilidad de tener una secuela neurológica aparece descrita expresamente en el documento del consentimiento.

En relación a los consentimientos informados de fecha 10 de febrero de 2016, referidos a la segunda intervención, se dice por la actora que no se trata de su firma, que solo se encuentra firmada la última hoja y que no se le informó de los concretos riesgos que esta segunda operación entrañaba, indicándose como alternativa al tratamiento el simple uso de fajas y corsés.

Hemos de señalar, en relación a los anteriores consentimientos, que en la nota de progreso del HOSPITAL000 de 10 de febrero de 2016, a las 19,45 horas se recoge que se informa a la paciente y a la familia de su estado actual y de la actitud a seguir, imprimiéndose un nuevo CI para que lo firme, de lo que se desprende que la actora fue debidamente informada de la intervención a la que iba a ser sometida. En todo caso, se trataba de una intervención sin alternativa, dada la urgencia del caso, si se quería mejorar la situación, tal y como explicó la Dra. Nieves en su comparecencia judicial. En este sentido, la propia recurrente, en trámite de conclusiones, reconoce que la omisión de un CI para esta segunda intervención se justifica en la situación de urgencia médico-sanitaria. A ello añadiremos que de esta segunda intervención no se derivó ningún daño antijurídico para la recurrente, de modo que los posibles defectos del consentimiento informado no generan responsabilidad.

Por tanto, desde la perspectiva del consentimiento informado, ningún reproche cabe hacer a la Administración sanitaria.

OCTAVO.-Sobre el daño desproporcionado y la pérdida de oportunidad.

Se alega por la recurrente la existencia de un daño desproporcionado, lo que no puede ser acogido, porque para apreciar tal daño desproporcionado no basta con existir un grave perjuicio o daño no querido, sino que ese concepto jurídico indeterminado se aprecia cuando existe un resultado dañoso que resulta totalmente ilógico, imprevisible o inadecuado a la naturaleza y riesgos típicos de tales intervenciones, lo que no es el caso de autos, pues nos encontramos con daños que están alertados y descritos con claridad en el consentimiento informado.

Sobre la doctrina de la pérdida de oportunidad, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016, recurso 4139/2014, señala que: 'Es sabido que en el ámbito de la responsabilidad sanitaria se habla de pérdida de oportunidad, de vida o de curación, cuando en la asistencia médica correspondiente se ha omitido un diagnóstico adecuado, un tratamiento específico, el suministro de un concreto fármaco o una mayor celeridad en la actuación de tal modo que se habría privado al paciente, previsiblemente, de una mayor posibilidad de curación.'

Por su parte, la sentencia del Tribunal Supremo de 16-2-2011, recurso 3747/2009, con cita de otra de 23 de septiembre de 2010, afirma que: la 'privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad ' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco, veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez, recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001, 4429/2004 y 5927/2007 - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias'.

Sostiene la recurrente que la demora en la realización de la intervención quirúrgica para la eliminación de la compresión nerviosa y que ha conducido a soportar unas secuelas motoras, sensitivas y de control de esfínteres, constituye una negligencia, con retraso en el diagnóstico y posible error de pronóstico, que vulneran la lex artis y que son determinantes de una pérdida de oportunidad para la curación de la paciente.

No podemos acoger este motivo impugnatorio.

Como ya hemos razonado anteriormente, el examen de las pruebas periciales practicadas, con arreglo a la sana crítica, nos ha llevado a otorgar prevalencia al criterio de la Dra. Nieves en cuanto a que el período límite para realizar una descompresión urgente del hematoma espinal es de 24-48 horas. Aun cuando esta cuestión no sea pacífica en la bibliografía, también hemos señalado que en el caso de autos no se llegó a agotar dicho período, pues la segunda intervención quirúrgica se produjo a las 14 horas del diagnóstico de la lesión mediante RM y que tampoco puede mantenerse la existencia de un retraso en dicho diagnóstico, pues intervinieron los Servicios de Neurología y Traumatología en el estudio de la lesión que presentaba la paciente, siendo realizados tales estudios y pruebas diagnósticas en plazos razonables, sin que pueda exigirse al Servicio Sanitario, una actuación inmediata e instantánea, incompatible con la necesidad de recopilar los antecedentes de la lesión y estudiar con el necesario rigor la mejor solución para la paciente. Con todo, es indudable que la segunda intervención quirúrgica se acometió con la urgencia que requería la gravedad del caso, aunque el resultado no fuera el deseado tanto por la actora como por los sanitarios intervinientes.

Hemos de precisar que la pérdida de oportunidad exige que la posibilidad frustrada no sea simplemente una expectativa general o meramente especulativa, ni puede entrar en consideración cuando es una ventaja simplemente hipotética. En este caso, de la prueba practicada se desprende que no podemos afirmar, en términos de probabilidad, que en el caso de haberse adelantado la segunda intervención, el daño sufrido por la recurrente se hubiese podido evitar o disminuir, ni puede apreciarse una frustración de las expectativas de una mejor asistencia sanitaria.

Todo lo expuesto, ha de conducir a la desestimación del recurso interpuesto.

NOVENO.-En materia de costas, no procede su imposición habida cuenta de la controversia fáctica y jurídica existente entre las partes sobre las cuestiones litigiosas de este proceso ( art. 139.1 de la LJCA).

Vistos los preceptos legales citados y demás de pertinente aplicación,

Fallo

En atención a todo lo expuesto, la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Asturias, ha decidido: Desestimar el recurso contencioso-administrativo interpuesto por Doña Flora representada por el Procurador Don Ernesto Gonzalvo Rodríguez contra la desestimación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada en fecha 26 de junio de 2018 ante la Consejería de Sanidad del Principado de Asturias y contra la resolución de la Consejería de Salud de 5 de septiembre de 2019, por los fundamentos de derecho contenidos en la presente sentencia; sin costas.

Contra la presente resolución cabe interponer ante esta Sala, RECURSO DE CASACION en el términode TREINTA DIAS, para ser resuelto por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo si se denuncia la infracción de legislación estatal o por esta Sala de lo Contencioso-Administrativo de este Tribunal Superior de Justicia si lo es por legislación autonómica.

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se llevará testimonio a los autos, la pronunciamos, mandamos y firmamos.