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19/08/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 351/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 547/2018 de 06 de Mayo de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 06 de Mayo de 2021
Tribunal: TSJ Madrid
Ponente: SANTIAGO ANTUÑA, PALOMA
Nº de sentencia: 351/2021
Núm. Cendoj: 28079330102021100318
Núm. Ecli: ES:TSJM:2021:5039
Núm. Roj: STSJ M 5039:2021
Encabezamiento
Sala de lo Contencioso-Administrativo
C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004
33009710
PROCURADOR Dña. ESTHER GOMEZ GARCIA
LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA
SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)
PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ
Presidente:
Magistrados:
En la Villa de Madrid a seis de mayo de dos mil veintiuno.
La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid ha visto el recurso Procedimiento Ordinario n.º 547/18 interpuesto por la Procuradora Dña. ESTHER GOMEZ GARCIA, en nombre y representación de D. Eleuterio y Dña. María Consuelo, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Dña. María Consuelo con motivo del nacimiento de su hija mediante parto normal en el HOSPITAL000, reclamando una indemnización de 600.000 €.
Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada SOCIETE HOSPITALIERE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) representada por el Procurador D. ANTONIO RAMÓN RUEDA LÓPEZ.
Antecedentes
En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.
Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección
Fundamentos
Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Dña. María Consuelo con motivo del nacimiento de su hija mediante parto normal en el HOSPITAL000, y que concretan en la parálisis braquial obstétrica derecha que presentó la hija recién nacida, reclamando una indemnización de 600.000 €.
La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, sustentando su reclamación indemnizatoria en la existencia de una relación de causalidad entre parálisis braquial obstétrica derecha que presentó la hija recién nacida de los recurrentes y asistencia sanitaria prestada en el HOSPITAL000 durante y después del parto. Como fundamento de su pretensión indemnizatoria, la parte recurrente alega, en síntesis, que Dª María Consuelo el día 5 de abril de 2010, acudió al HOSPITAL000 de DIRECCION000, quedando ingresada y dando a luz a una hija llamada Natalia. Que el padre asistió al parto de su hija y que se percató que había algo que no se hizo como se debía, tanto por el sangrado abundante de Dª María Consuelo al extraer con fuerza al bebé como por la parálisis braquial obstétrica de la que fue diagnosticada su hija.
Que al no haberse percatado durante el parto de que se trataba de una distocia de hombros, no se adoptaron las pertinentes para evitar se produjera la PBO, lo que supuso una mala praxis médica generadora de la responsabilidad que se reclama.
En definitiva, centra la mala praxis o negligencia, en el tratamiento recibido durante el parto y después del parto, esto es:
1.-En el momento del parto mismo, porque no se extrajo a la niña 'atascada' y con la cabeza fuera, de modo correcto.
2.-Después del parto:
a).-Que no la vendaron ni dieron instrucciones a la madre para hacerlo ella misma ni mantuvieron a la bebé en observación, sino que les dieron el alta a ella y a la madre al tercer día, como si la niña no presentaba la parálisis braquial obstétrica que le diagnosticaron en el mismo HOSPITAL000 al nacer.
b).-Tardía remisión a los otros hospitales:
.-al HOSPITAL001, en adelante DIRECCION001, el 26 de octubre de 2010, seis meses tras el parto
.-al HOSPITAL002, en adelante DIRECCION002 el 3 de mayo 2011 un año tras el parto.
Que por estos hechos interpusieron la correspondiente denuncia de la que conoció el Juzgado de Instrucción nº 1 de DIRECCION000, que terminó con Auto de sobreseimiento provisional, tras lo cual se formuló la correspondiente reclamación administrativa, cuyo silencio ha dado lugar a los presentes autos.
Termina suplicando, según el tenor literal de la demanda, se dicte sentencia en que se contenga los siguientes pronunciamientos:
'1.-Que ha habido mala praxis o, al menos, atención inadecuada en el parto de la menor Natalia, nacimiento ocurrido en el HOSPITAL000 de DIRECCION000.-
2.-Que esa mala praxis o prestaciones inadecuadas que recibió Doña María Consuelo durante el parto de la menor Natalia, le produjo a ésta una parálisis braquial obstétrica
3.-Condene a los demandados a pagar las cantidades de:
a).-A la menor 450.000 € por la PBO de su miembro superior derecho del que no puede valerse para las labores que requieran la colaboración de ambos miembros superiores
b).-A la madre de la menor 150.000 € por su dedicación pasada, presente y futura a la menor y a ambos progenitores por el sufrimiento que hayan arrastrado de ver a su hija afectada por la PBO
c)Les condene al pago de los intereses conforme al art. 20 de la Ley de Contratos de Seguro privado, art. 20, que es lo contemplado en la Ley 35/2015 del 20%, pues ha transcurrido más de tres meses de que tuvo conocimiento la aseguradora del siniestro sin que haya hecho oferta alguna, ni consignado, intereses devengados desde la producción del siniestro -esto es, desde el nacimiento de la niña-, o desde la reclamación administrativa o subsidiariamente desde la interposición de esta demanda hasta el total pago del principal, con el incremento previsto en el art, 576 de la LEC tras la sentencia.
c).- Les condene también al pago de los intereses devengados por esas cantidades al tipo del interés del art. 9 la Ley 35/1015, coincidente con lo contemplado en el art. 20 de la ley 50/1980 de contrato de seguro privado, por la existencia de la compañía aseguradora, por haber transcurrido más de tres meses de tener conocimiento sin que haya hecho ninguna propuesta razonada ni depositado cantidad alguna, subsidiariamente al pago de dicho interés al tipo fijado como interés legal del dinero que se publica como interés legal del dinero, tipo éste o el de la Lely 35/2015 que se incrementará en dos puntos porcentuales tras la sentencia.
d).-Que el dies a quo para los intereses es:
1.-para el interés legal de la Ley 35/2015 o del art. 20 de la ley 50/1980 de la ley de contrato de seguros privados desde el nacimiento de la menor con la PBO el 5/4/2010, hecho conocido por el codemandado solidario Servicio Madrileño de Salud, quien pudo y tuvo que dar cuenta de ello a su aseguradora codemandada. Incluso la administración demandada pudo iniciar el procedimiento de indemnización de oficio, en ese momento, por preverlo así la ley.
Se trata de obligación solidaria, el conocimiento de uno de los codemandados se predican sus efectos que benefician o perjudican a todos los solidarios, lo mismo que los actos extintivos realizado por uno de ellos beneficia a todos los obligados solidarios de la obligación de que se trate, por ello sostenemos como dies a quo del cómputo del interés el del nacimiento de la menor, pues en ese mismo momento se le diagnosticó a la bebé la PBO y el Servicio tuvo cabal conocimiento de ello o pudo tenerlo, por medio de su personal que diagnosticó la PBO del brazo derecho de la bebé. Si el Servicio comunicó o no a la aseguradora la producción del siniestro, es cuestión a dilucidar entre la aseguradora y su asegurado y no atañe a mis mandantes y menos a la recién nacida por razones obvias.
2.-Para el supuesto que la anterior solicitud respecto al dies a quo no prosperara se tome, subsidiariamente como dies a quo, aquel en que oficialmente la CAM (Servicio Madrileño de Salud) tuvo conocimiento efectivo, por sus propios actos indubitados, al pedir al Juzgado 1 de DIRECCION000 un testimonio del informe médico forense obrante en las D. Prev. 2133/2011, en las que se denunciaba precisamente la PBO producida a la menor por negligencia médica, lo mismo que en esta demanda. 10/01/18, acuse recibo solicitud dirigida al Juzgado (folios 336, 337 y 338)
3.-Por si no tuvieran acogida favorable ninguna de las dos solicitudes en relación al dies a quo del cómputo de los intereses, lo sea al día siguiente de recibir la reclamación de esta parte, según el correo administrativo que se le envió en primer lugar en papel 27/05/2017 (folio 8)
4.-Si ninguno de los días a quo para el cómputo de los intereses tuviera favorable acogida, subsidiariamente designo el día en que la compañía aseguradora acusa recibo de haber sido notificada por el Servicio Madrileño de Salud. 14/09/2017 (folio 64)
e).- Les condene también con el carácter de solidario en costas, con inclusión de las de esta parte demandante.'
La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario, invocando en primer lugar la prescripción de la acción alegando que la parálisis braquial obstétrica está fijada desde el mismo parto el 5 de abril de 2010, y la solicitud es de 27 de julio de 2017, por lo que ha transcurrido más de un año desde la producción del año. En cuanto al fondo, sostiene la conformidad a derecho de la resolución impugnada con base en el informe del Jefe de Sección de Ginecología y Obstetricia del HOSPITAL000 de DIRECCION000 de 22 de septiembre de 2017 y afirma que la ausencia de datos en la historia clínica no puede conducir a la responsabilidad patrimonial, pues no implica existencia de complicaciones, y sostiene la falta de acreditación del correspondiente nexo causal entre la actuación sanitaria y los daños reclamados.
La entidad codemandada se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, en síntesis, que: 1.- No se ha acreditado la existencia de acción u omisión culposa, 2.- No se ha acreditado la existencia de una relación causal entre la asistencia médica recibida y el resultado lesivo 3.- La cuantificación de la indemnización solicitada por la parte actora no se encuentra justificada. Termina suplicando se dicte sentencia por la que se desestime íntegramente la demanda en su integridad, y subsidiariamente, para el caso de declare la responsabilidad, que quede determinada la indemnización en la cantidad de 157.038,91€, sin estimación de intereses del artículo 20 de la ley de Contrato de Seguro.
Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos son los siguientes:
.- El 05 / 04 / 2010 a las 09:28 h. la paciente de 38 años y embarazada de 40 + 1 semanas, acude al S° de Urgencias del HOSPITAL000 por presentar RPM desde el 02 / 04 / 2010, quedando ingresada para dilatación previa al parto.
Tras 3 h. y 10 min. de período de dilatación con control materno fetal continuo y 35 min. de período expulsivo, previo intento de anestesia epidural a las 16:00 h, cuya punción resulta imposible por movimientos de la paciente, tiene lugar el parto normal y espontáneo a las 16:35 h.
Nace un bebé de sexo mujer, peso 3.710 gr. y Apgar de 8/10 con reanimación II aplicando oxígeno.
Como complicación aparece sangrado abundante, avisándose al S° de Anestesia para extracción de la placenta (saliendo esta espontáneamente) y revisión bajo anestesia general del canal del parto. Se aprecian varios desgarros cervicales que deforman la anatomía del cérvix, y en labio anterior y posterior. Se suturan los desgarros y se deja taponamiento vaginal, pasando a reanimación.
Además la recién nacida presenta parálisis braquial obstétrica (PBO) derecha de Duchenne-erb.
.- El 06 / 04 / 2010 la niña es valorada por rehabilitación (RHB). Explican tratamiento postural a la madre (reposo funcional de 8-10 días) y cita en una semana.
.- El 08 / 04 / 2010 son dados de alta la madre y la recién nacida, estando esta pendiente de consulta de Neurología (NRL) para el día 12 / 05 / 2010 y de RHB según cita.
.- El 15 / 04 / 2010 inicia Fisioterapia (FST), prescribiéndole 15 sesiones y posterior revisión.
.- El 12 / 05 / 2010 se pautan 15 sesiones más. Ese mismo día es valorada por NRL. Está con FST, según evolución valorar EMG/ENG o cirugía del plexo braquial.
E.- l 08 / 06 / 2010 se pautan 20 sesiones de FST.
.- El 07 / 07 / 2010 otras 20 sesiones de FST.
.- El 26 / 07 / 2010 revisión (Rev) con NRL. Sigue con FST, con escasa recuperación. Realiza IC con Traumatología del HOSPITAL001 ( DIRECCION001), para valorar intervención quirúrgica del plexo braquial .
.- El 02 / 08 / 2010 se pautan 20 sesiones de FST por parte de RHB.
.- El 27 / 09 / 2010 otras 20 sesiones.
.- El 06 / 10 / 2010 Rev con NRL. Sigue en RHB, está mejor pero dificultad para la rotación externa (RE) y pronación. Se infiltrará toxina botulínica.
.- El 14 / 10 / 2010 se infiltra por 1ª vez toxina botulínica en músculo subescapular y en bíceps braquial, ya que persiste dificultad para RE y supinación del antebrazo, consiguiendo elevar el brazo contra gravedad a nivel de la mandíbula. Este tratamiento lo recibirá periódicamente, continuando con él en la actualidad.
.- El 26 / 10 / 2010 tiene consulta con Traumatología del HNJ siendo derivada a RHB de este mismo hospital para valoración .
.- El 28 / 10 / 2010 RHB del HSO pauta 20 sesiones de ST. .- El 12 / 11 / 2010 Rev en NRL. Está mejor con la toxina.
.- El 23 / 11 / 2010 tiene la consulta con RHB del HNJ, quien en principio no considera necesario realizar tto en ese hospital, por estar recibiéndolo a diario en su centro de referencia.
.- El 03 / 05 / 2011 es valorada en Neurología Pediátrica del HOSPITAL002, siendo diagnosticada de PBO derecha con axonotmésis C5 C6. Seguir con infiltraciones y RHB (D 4, 7 y 30).
.- El 16 / 05 / 2011 RHB realiza IC con Asistente Social para envío a centro de atención temprana (C 115).
E.- l 23 / 05 / 2011 es valorada en cirugía plástica de HOSPITAL002. En el interrogatorio con la madre, consta parto vaginal con forceps. Destaca defecto de RE. Se incluye en LEQ para neurotización del supraespinoso con accesorio espinal, siendo la finalidad de la IQ dar función al SE para lograr rotación externa.
.- El 08 / 06 / 2011 RHB. Persiste déficit de supinación activa, con BA pasivo completo. Alta de FST.
.- El 07 / 07 / 2011 Rev en NRL de HOSPITAL002.
.- El 27 / 10 / 2011 es IQ con revisión del plexo braquial, encontrando lesiones en raíz de C5. El nervio Supraclavicular transmite de forma débil. Al encontrarse paso al estímulo, no se realizan neurotizaciones .
.- El 21 / 11 / 2011 reinicia 15 sesiones de FST a instancias de NRL, siendo revisada el 22 / 12 / 2011.
.- El 19 / 12 / 2011 Rev plástica. Rev en marzo para plantear liberación de SE (D 17).
.- El 27 / 02 / 2012 Rev NRL del HSO tras infiltración de Botox.
.- El 20 / 03 / 2012, 15 sesiones de FST a instancias de NRL, siendo dada de alta el 20 / 04 / 2012 (C 112 y 113).
.- El 16 / 04 / 2012 Rev plástica. Muy buena recuperación. Susceptible de liberación del subescapular y transposición del dorsal ancho
.- El 05 / 11 / 2012 Rev NRL de HOSPITAL002. Mejoría.
.- El 16 / 11 / 2012 Rev NRL del HSO.
.- El 14 / 01 / 2013 Rev NRL del HSO.
.- El 12 / 03 / 2013 Rev RHB. No hace supinación completa de la mano.
.- El 23 / 04 / 2013 Rev y alta en RHB (C 114).
.- El 13 / 05 / 2013 Rev plástica. Próxima consulta en nov. para plantear IQ. La recuperación es muy buena a falta de potenciar la RE (D -15).
.- El 17 / 05 / 2015 Rev Neuro de toxina botulínica (TB). Muy bien (C 60).
.- El 28 / 10 / 2013 Rev plástica. Movilidad hombro OK. Ha recuperado la práctica totalidad de la RE. No planteamiento quirúrgico. Continuar con RHB (D 16).
.- El 22 / 11 / 2013 Rev NRL del HSO. Buena evolución (C 61). .- El 25 / 03 / 2014 Rev NRL de HSO. FST en casa. Bien.
.- El 09 / 05 / 2014 Rev NRL de HSO. FST en casa. Se realiza IC a RHB para FST.
.- El 16 / 05 / 2014 RHB pauta 10 sesiones de FST, siendo dada de alta el 16 / 06 / 2014.
.- El 02 / 09 / 2014 Rev NRL del HSO. Muy buena evolución, utiliza mucho el MSD pero escribe con la izquierda. Ha realizado RHB y la finalizó por la buena evolución (C 63).
.- El 11 / 02 / 2015 Rev NRL del HSO. Limitación en la supinación y leve espasticidad del pronador redondo
.- El 22 / 06 / 2015 Rev NRL de HSO. No escribe con la mano derecha. Muy limitada la supinación. Tto ejercicios.
.- El 09 / 10 / 2017 Rev NRL del HSO. Leve limitación a la supinación. Logra 75º de forma activa y completa si es pasiva. Se infiltra TB en pronador redondo.
.- El 25/05/2018 informe de alta del Hospital de Día Pediátrico del HSO del que indica: MOTIVO DE INGRESO: Infiltración de toxina botuliruca. EVOLUCIÓN:No presenta limitación en la abducción ni elevación del hombro derecho Flexo- extensión del codo activa 1713°. supinación 90°. Apertura adecuada de la mano. Bajo sedoanalgesia con Entonox se realiza infiltración de Botox (40 UI en bíceps braquial derecho. 60 UI en pronador redondo derecho) con buena tolerancia. DIAGNÓSTICOS:Parálisis braquial obstétrica derecha. Administración de toxina botulinica. PROCEDIMIENTOS: sedacion con oxido nitroso (hdmedi)plan diagnostico terapéutico:- Mantener los ejercicios de movilización del miembro superior derecho. RECOMENDACIONES:- Se recomienda tratamiento de fisioterapia. - Revisión en consulta en la fecha prevista. MOTIVO DE ALTA: Tratamiento administrado
Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.
.-
Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.
Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:
'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.
Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio '.
La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.
Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).
De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.
De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.
Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.
En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.
No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.
Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.
Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008
Atendiendo al orden procesal lógico procede abordar en primer término la alegada prescripción invocada por la Comunidad de Madrid y cuya estimación daría lugar a la declaración de desestimación del recurso sin otro análisis y sin necesidad de entrar a conocer sobre el fondo del asunto.
Sostiene la administración demandada que la acción ejercitada por los recurrentes estaba prescrita en el momento en que se presentó la reclamación sobre responsabilidad patrimonial alegando que la parálisis braquial obstétrica está fijada desde el mismo parto el 5 de abril de 2010, y la solicitud es de 27 de julio de 2017, por lo que ha transcurrido más de un año desde la producción del daño.
Contrariamente, la parte actora considera no producida la prescripción sobre la base de que, en este caso, nos encontraríamos ante daños continuados, explicando que, la hija fue sometida a diversos tratamientos de modo que según su criterio, no ha transcurrido el plazo de prescripción para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial.
Conforme al apartado primero del artículo 67 de la Ley 39/2015 (equivalente al anterior artículo 142.5 de la Ley 30/1992) LPAC, ......'[l]los interesados solo podrán solicitar el inicio de un procedimiento de responsabilidad patrimonial, cuando no haya prescrito su derecho a reclamar. El derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.'
A partir de ahí, lo trascendente es determinar, en casos como el que ahora nos ocupa, en los que el afectado no va a conseguir la sanación completa, cuándo han quedado determinadas y/o estabilizadas de forma definitiva las secuelas. En estos casos, la jurisprudencia del Tribunal Supremo (por todas, sentencia de la Sala Tercera de diez de julio de 2012; recurso 2.962/2010 ) viene razonando como sigue: .....
'La previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse siguiendo el principio de la actio nata , responde a la necesidad de no dar comienzo el plazo de prescripción cuando del hecho originador de la responsabilidad se infieren perjuicios o daños que no pueden ser determinados en su alcance o cuantía en el momento de ocurrir el acontecimiento dañoso, que por ello no comienza a computarse sino a partir del momento en que dicha determinación es posible, cual es el supuesto de enfermedades de evolución imprevisible o aquellos otros ocasionales casos en que la enfermedad inicialmente diagnosticada se traduce en unas secuelas de imposible predeterminación en su origen, mas no resulta de aplicación cuando el daño producido resulta previsible en su determinación, y por tanto, cuantificable, pese a que permanezca el padecimiento por no haberse recuperado íntegramente la salud o quedar quebrantada de forma irreversible, momento en que se inicia el plazo para la reclamación, como aquí sucede a partir de aquella determinación del diagnóstico de la enfermedad.
Dicho esto, lleva razón el recurrente en lo que se refiere a la necesidad de distinguir, como ha puesto de relieve la jurisprudencia de esta sala, entre los daños permanentes y los daños continuados. Como con reiteración ha manifestado esta sala, por todas la sentencia de la Sección Sexta de 18 de enero de 2008, recurso de casación 4.224/2002 , existen determinadas enfermedades en las que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda quebrantada de forma irreversible, supuestos en que entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la actio nata, a la que nos hemos referido, desde la determinación del alcance de las secuelas, aun cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación, y por tanto, cuantificable.
También es evidente que surgen casos en la realidad sanitaria en que ni existe auténtica curación ni la posibilidad de determinación del alcance de las secuelas; y ello bien porque la propia naturaleza de la enfermedad no permite prever la posible evolución de las mismas, bien porque en el devenir de su desarrollo se produzcan secuelas imprevistas y no determinadas, en cuyos supuestos este tribunal ha venido aceptando la posibilidad de la existencia de una temporánea reclamación a pesar de haberse producido la misma fuera del período del año desde que inicialmente se produjo el diagnóstico en atención a esa imposibilidad de determinación concreta en toda su extensión del daño sufrido. Es el supuesto de enfermedades de evolución imprevisible como son las derivadas del contagio de la hepatitis C o del SIDA o aquellos otros ocasionales casos en que la enfermedad inicialmente diagnosticada se traduce en unas secuelas de imposible predeterminación en su origen.
En estos últimos casos ha afirmado, efectivamente, esta sala que si del hecho originador de la responsabilidad se infieren perjuicios o daños que no pueden ser determinados en su alcance o cuantía en el momento de ocurrir el acontecimiento dañoso, el plazo de prescripción no comienza a computarse sino a partir del momento en que dicha determinación es posible, aceptando igualmente que en aquellas enfermedades excepcionales de imprevisible evolución, el daño pueda ser reclamado, como continuado, en cualquier momento. Así lo hemos afirmado en sentencia del 31 de octubre de 2000 . A tal efecto y como señala la sentencia de 25 de junio de 2002, esta sala viene 'proclamando hasta la saciedad ( sentencias de 8 de julio de 1993 , 28 de abril de 1997 , 14 de febrero y 26 de mayo de 1994 , 26 de octubre de 2000 y 11 de mayo de 2001 ), que el dies a quo para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto' ( sentencia de 31 de octubre de 2000 ), o, en otros términos 'aquel en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de las secuelas, siendo de rechazar con acierto la prescripción, cuando se pretende basar el plazo anual en la fecha del diagnóstico de la enfermedad' ( sentencia de 23 de julio de 1997 )'....(...).
Expuesta así la doctrina jurisprudencial, es evidente que, tratándose de daños permanentes, estos se sufrirán siempre en el día a día del afectado, habida cuenta de que la sanación total nunca se va a poder conseguir. Ahora bien, lo realmente trascendente es el momento en que esos daños pueden ser calificados como permanentes, de tal modo que lo realmente importante es que la evolución sea previsible, de tal modo que se pueda conocer su alcance. Por consiguiente, para decidir si se ha producido o no la prescripción, en este concreto supuesto, es determinar si los tratamientos a los que debió ser sometida la hija de los recurrentes después del 5 de abril de 2010 tuvieron por objeto su sanación o, por el contrario y tal y como sostiene, la parte demandada, las lesiones y secuelas fueron determinadas en el mismo momento del nacimiento.
Pues bien, a la vista de la prueba practicada y de la relación de hechos que se describen en el fundamento precedente relativo a los antecedentes fácticos, podemos evidenciar que los tratamientos que se aplicaron a la menor han sido destinados a la curación o a paliar la deficiencia diagnosticada ( PBO) al tiempo de su nacimiento, y que van evidenciando su evolución y mejora. En el informe del perito Sr. Casiano, al tiempo de explicar la parálisis braquial obstétrica y su evolución clínica señala que ' de forma periódica está recibiendo tratamiento con toxina botulínica cada seis meses con el objetivo de mejoría parcial temporal de la clínica y afectación funcional, orbitando en una exploración clínica muy similar tras las infiltraciones de 2014 hasta estos momentos'. A la vista de la historia clínica se acredita que se continúa realizando infiltración con toxina botulínica en mayo 2017, octubre 2017, mayo 2018 con mejoría funcional, con persistencia de las limitaciones antes descritas en menor intensidad.
Es decir, hemos de entender los daños son continuados por cuanto sus secuelas no podían ser determinadas en su origen, desde el momento del diagnóstico al nacimiento de la niña, y que los tratamientos a los que fue sometida iban dirigidos a su curación siendo incierto el resultado de los mismos.
Partiendo de esta premisa, hemos de acudir a los informes periciales aportados al procedimiento a los efectos de determinar el momento en el que se ha producido la estabilización de las lesiones. Nos encontramos con el informe pericial de la parte actora emitido por D. Casiano, especialista en Medicina del Trabajo y Máster en Valoración del Daño Corporal, que fija como fecha de estabilización lesional el 5 de febrero de 2014, frente al informe pericial aportado por la entidad codemandada SHAM, y emitido por Dª Genoveva, especialista en Valoración de Discapacidades y Daño Corporal, que establece como fecha de estabilización lesional, el 25 de mayo de 2018, con las secuelas funcionales que menciona, pasando a considerar los tratamientos posteriores de mantenimiento de dichas secuelas.
Pues bien, atendiendo al criterio restrictivo de la prescripción en favor del principio de la actio nata, teniendo en cuenta los informes periciales emitidos a los efectos que nos interesan, y, compaginando los mentados principios con la especialidad de los peritos más acorde con el caso que nos ocupa, que estimamos es la de Dña. Genoveva, hemos de considerar como fecha de estabilización lesional, el 25 de mayo de 2018, por lo que habiéndose presentado la reclamación el 27 de julio de 2017, no procede estimar la prescripción invocada.
Expuestas las posiciones de las partes, los antecedentes fácticos más relevantes y el régimen jurídico aplicable, impera, a renglón seguido, entrar a examinar si, en el caso que nos ocupa, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis .
La parte demandante sostiene que la deficiente asistencia sanitaria dispensada en el HOSPITAL000 al haber causado a su hija una parálisis braquial obstétrica derecha. En definitiva centra la mala praxis:
1.-En el momento del parto mismo, porque no se extrajo a la niña 'atascada' y con la cabeza fuera, de modo correcto.
2.- Después del parto por cuanto les dieron el alta a la madre y a la niña al tercer día, como si la hija no presentaba la parálisis braquial obstétrica que le diagnosticaron en el mismo HOSPITAL000 al nacer y se efectuó una tardía remisión a los otros hospitales.
Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.
Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales. Dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico de la paciente.
A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:
.- Informe aportado por recurrente elaborado por el perito D. Casiano, Especialista en Medicina del Trabajo y Máster en Valoración del Daño Corporal, de fecha 15 de enero de 2020.
.- Informe pericial aportado por la entidad codemandada elaborado por la especialista en Ginecología Dra. Doña Luz y el especialista en Pediatría Dr. Don Fidel.
.- Informe pericial aportado por la entidad codemandada de la Dra. Doña Maribel especialista en Valoración Discapacidades y del Daño Corporal.
.- Informe del médico forense D. Hermenegildo, Especialista en Obstetricia y Ginecología emitido en las D. Prev. 2133/2011 del Juzgado de Instrucción 1 de DIRECCION000, a instancia del Juzgado.( folios 360 a 382)
.-Informe De La Jefa del Servicio de Pediatría del HOSPITAL000 firmado por Dra. Regina, de 26 de septiembre de 2017(folio 327 exp. Adm).
.- Informe del Jefe de Ginecología y Obstetricia del HOSPITAL000 Dr. Lorenzo, de fecha 22 de septiembre de 2017 ( los folios 322 a 326 exp. Adm) .
.- Y además se practicaron dos pruebas testificales de las matronas que asistieron el parto, Doña Susana y Doña Valle.
Examinemos el contenido más relevante de las pruebas practicadas en orden a determinar la existencia o no de vulneración de la Lex artis ad hoc.
En primer lugar, nos encontramos con el informe de la Inspección Sanitaria, en el que se hacen las siguientes consideraciones médicas:
'La PBO es una lesión traumática por tracción del plexo braquial de origen obstétrico, que se produce en el momento del parto. Se presenta en 1/1.000 nacidos vivos y el 20% presentarán secuelas neurológicas permanentes.
Es más frecuente en el MSD por ser más común la presentación occipito-ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto. Esencialmente se trata de un mecanismo de tracción del plexo braquial, que puede producir: a) parálisis altas (de C5 a C7) afecta a los músculos del hombro y del codo; b) parálisis totales (C5 a D1). Afecta a toda la musculatura del miembro superior.
Según la intensidad del daño nervioso se clasifican en: Neuropraxia, Axonotmésis y Neurotmésis.
En la Etiología actualmente se acepta el origen traumático por estiramiento del plexo durante el parto, especialmente en partos dificultosos instrumentados. Solo se producen en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una PBO. Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial.
Son factores contribuyentes de PBO:
- Parto instrumentado (forceps o espátulas)
- Evolución lenta del período expulsivo
- Distocia de hombros
- Macrosomía fetal (+ de 4.000 grs.)
- Diabetes materna
- Contractura de los músculos pélvicos maternos
- Relajación de los músculos del feto por anestesia profunda durante la cesárea
- Presentación pelviana en prematuros
El tratamiento consiste en iniciar rehabilitación a los 15 días del diagnóstico. La meta es evitar las contracturas de las articulaciones afectadas mediante la conservación de todo el arco de movimiento pasivo, pues si se recupera la función neurológica, los músculos reinervados necesitan articulaciones funcionales y si no se recupera, la prevención de las contracturas permitirá una mayor amplitud de elección de los ttos reconstructivos. La neurotización o transferencia nerviosa es la única posibilidad de lograr la reinervación cuando existe avulsión de una raíz nerviosa. La neuropraxia se recupera en las primeras semanas de vida. La axonotmésis necesita más de un año para comprobar si hay recuperación espontánea y a veces es mejor la IQ. La neurotmésis necesita siempre reconstrucción quirúrgica.
En el caso que nos ocupa, el control del embarazo se ajustó a las recomendaciones de la SEGO.
No hay ninguna incidencia ni complicación anotada en la Historia Clínica que haya ocurrido durante el parto (ni en el período de dilatación ni en el expulsivo), que explique la etiología de la PBO presentada. El parto fue atendido por un MIR y un facultativo especialista de área (FEA). En el informe de alta figura que el mismo fue normal y espontáneo. La madre relata que el parto fue vaginal con fórceps, durante la anamnésis realizada en el HOSPITAL002 (D 14). No se ha podido comprobar si hubo o no un parto instrumental, pues no hay nada registrado al respecto en la casilla correspondiente (B 13 y C 84).
Lo que es evidente es que tras el nacimento, el bebé presentó una PBO que siempre sobreviene por un traumatismo producido en el momento del parto y debido a las maniobras obstétricas realizadas. Es previsible, pero no se puede comprobar al no haber registro en la Historia Clínica, que durante el período expulsivo y tras salir la cabeza, se produjera una distocia de hombros (el hombro queda bloqueado detrás de la sínfisis del púbis materno, que es un elemento óseo), y al intentar sacar al bebé se traccionara en exceso y de forma incorrecta de la cabeza del bebé, causándole la lesión del plexo braquial.
Orienta hacia este origen los múltiples desgarros en cérvix y labios que presentó la madre, que se pueden haber producido durante los intentos de extracción del bebé con posible distocia de hombros. No hay en este caso ninguno de los factores de riesgo antes mencionados, que predisponen a la aparición de la PBO.
En los registros cardiotocográficos no aparece en ningún momento pérdida de bienestar fetal (presentó Apgar 8/10) que hiciese acelerar el mecanismo del parto, siendo normal la duración de los distintos períodos del mismo.'
Y establece las siguientes conclusiones:
'A la vista de lo actuado y de lo anteriormente expuesto se desprende que:
hay indicios de que la atención prestada a la paciente ha sido incorrecta o inadecuada por las siguientes razones:
Porque alguna incidencia o complicación tuvo que ocurrir durante el parto que motivó la PBO, no habiendo quedado registrada la misma en la Histria Clínica, hecho que por sí mismo supone una actuación incorrecta. No se puede saber la causa de dicha PBO al no haber ningún registro que oriente hacia la etiología'.
En la misma línea el Informe aportado por recurrente elaborado por el perito D. Casiano, en cuyas consideraciones médico legales señala que ' el objetivo del informe no es demostrar mala praxis, aunque a la vista de las características generales de los mecanismos etiológicos y factores de riesgo y lo sucedido en el caso vamos a dar algún dato que pueda aportar luz al caso; sino explicar en qué consiste la parálisis sufrida por la paciente y su evolución con el objeto de poder valorar correctamente la estabilización lesional, las secuelas y los factores de corrección, además de confirmar el nexo de causalidad entre el parto y la lesión, así como entre las lesiones y las secuelas'.
Explica que 'La paciente sufre durante el proceso del parto una parálisis braquial obstétrica tipo Duchenne-Erb que precisa tratamiento rehabilitador y quirúrgico (neurotización o transposición nerviosa S6), además de tratamiento intervencionista invasivo para el control funcional de las secuelas de forma periódica (cada 6 meses).
(...) Como podemos ver en cuanto a la existencia de factores de riesgo relacionados con el niño, madre, características del parto están dentro de la normalidad, siendo por tanto, la distocia de los hombros y la no realización de maniobras que corrijan dicha obstrucción, el mecanismo etiopatogénico más plausible.
Además, como se refiere de forma explícita en el informe de inspección no se recoge en la historia clínica, lo cual no quiere decir que no se haya producido y dificulta el aclaramiento de la etiología.
Por otro lado, durante el parto existe sangrado abundante de la madre, siendo este factor un signo que aparecen los casos de distocia, lo cual orienta a un mal manejo de la distocia la etiología de la PBO.
Además de la PBO, la distocia puede causar otras afecciones al neonato (muerte, apoplejías, fracturas) y a la madre (hemorragias postparto, laceraciones, desgarros de tercer grado, atonía uterina, infecciones).
La paciente ha sufrido una lesión tipo axonotmesis, de ahí que con los tratamientos realizados es plausible la evolución satisfactoria y/o la presencia de secuelas derivadas de la lesión axonal.
Ha recibido de forma inmediata tratamiento rehabilitador, infiltraciones con toxina botulínica y una transposición nerviosa S6 (la que esta lesionada) para llegar a una situación de estabilización lesional en la que existe un leve déficit de balance muscular hombro, codo y mano, así como leve déficit de la extensión del codo por espasticidad y de la supinación activa del antebrazo.
De forma periódica está recibiendo tratamiento con toxina botulínica cada 6 meses con el objetivo de mejoría parcial temporal de la clínica y afectación funcional, orbitando en una exploración clínica muy similar tras las infiltraciones de 2014 hasta estos momentos.
(...) Una vez descrito la parálisis braquial obstétrica, su evolución clínica, secuelas y tratamientos recibidos, vamos a estudiar el nexo de causalidad entre el proceso del parto y la lesión del plexo braquial en base a los criterios de causalidad de GisbertCalabuig:
Por tanto, este criterio se cumple.
Por tanto, este criterio se cumple.
Por tanto, este criterio se cumple.
Por tanto, este criterio se cumple.
Por tanto, este criterio se cumple
Conclusión: se cumplen todos los criterios de causalidad por lo que existe una relación cierta, directa y total entre el accidente durante la mecánica del parto y la aparición de lesiones del plexo braquial.
Por último, también podemos afirmar que existe una relación cierta, directa y total entre la lesión del plexo braquial y las limitaciones funcionales secuelares que presenta en la extremidad superior derecha, no existiendo otras patologías que puedan explicarlas.(...)
Finaliza su informe con las siguientes conclusiones: CONCLUSIONES
PRIMERA: Que sufre una parálisis braquial obstétrica derecha durante el proceso del parto, siendo la causa más plausible la tracción excesiva sin aplicación de maniobras específicas para evitar distocia de hombros.
SEGUNDA: Que ha sido tratada con fisioterapia, cirugía e infiltraciones con toxina botulínica mejorando clínicamente si bien curando con secuelas.
TERCERA: Que presenta las siguientes secuelas: deformidad anatómica del miembro superior derecho con brazo en leve rotación interna y mano en pronación, movilidad completa del hombro activa y pasiva con leve pérdida de fuerza general del hombro (no vence resistencias 4+/5), leve dificultad de la extensión del codo por espasticidad llegando de forma pasiva a un balance articular conservado, BM del codo no vence resistencias (4+/5), déficit de supinación activa, movilidad mano completa pero con leve déficit de fuerza,, dificultad para la manipulación fina.
CUARTA: Que existe una relación causal cierta, directa y total entre el parto y la parálisis braquial obstétrica derecha, así como entre estas lesiones y las secuelas antes referidas.
QUINTA: Que se llega a la estabilización lesional el 5-02-2014, fecha en la que la evolución clínica de las secuelas se estanca, siendo considerados de tipo impeditivo (1258 días) y de tipo no impeditivo (145 días).
SEXTA: Que las secuelas físico-psíquicas son cuantificadas con 50 puntos tras la aplicación de la secuela del RD 8/2004 afectación del plexo braquial raíces C5C6 (45 a 55 puntos).
SÉPTIMA: Que el perjuicio estético lo consideramos como medio, 15 puntos, dado que tiendes a fijarte en la paciente por la deformidad y caracterizan a la paciente.
OCTAVA: Que es de aplicación el factor de corrección de incapacidad permanente parcial en su límite alto y el perjuicio moral de familiares.'
Por su parte, el Informe pericial aportado por la entidad codemandada elaborado por la especialista en Ginecología Dra. Doña Luz y el especialista en Pediatría Dr. Don Fidel, en el que se efectúa el análisis médico pericial del caso en los siguientes términos:
'Valoración Obstétrica:
El trabajo de parto en esta paciente se inició espontáneamente tras rotura prematura de membranas (ingresando con 3 cm. de dilatación), y transcurrió sin incidencias. Se realizó control materno-fetal según el protocolo habitual. No se pudo administrar analgesia epidural por falta de colaboración materna (según hoja de anestesia). La paciente fue explorada periódicamente para comprobar la evolución del parto.
El trabajo de parto evolucionó desde las 12:50 horas (que se inicia el partograma) hasta las 16:35 horas. En total en 3 horas y 45 minutos. Tiempo absolutamente normal en una tercigesta (3° parto de la paciente). Tras 35 minutos de periodo expulsivo, se produce el nacimiento mediante parto normal no instrumentado, atendido por los doctores. Está recogido en el partograma, página 156 del expediente. En la hoja de parto no se describe la aparición de dificultad para la extracción de los hombros ni distocia de hombros.
Nace una mujer de 3805 gr., en muy buenas condiciones con test de Apgar al nacimiento de 8/10 (normal), que es valorada por pediatra en sala de partos.
El trabajo de parto evolucionó con normalidad, tanto el periodo de dilatación como el periodo expulsivo por lo que no existía ningún dato de sospecha que contraindicara la vía vaginal para terminar el parto.
La recién nacida fue valorada por Pediatría y diagnosticada de una parálisis braquial derecha, con resto de la exploración normal. La parálisis braquial es una lesión del plexo braquial, la cual es la secuela más frecuente de la distocia de hombros, que en este parto no se produjo, o no esta descrito.
La paciente no presentaba factores de riesgo ni anteparto ni intraparto que hicieran sospechar la complicación de la recién nacida. La recién nacida no fue macrosómica (por encima de los 4000 gr.), la madre no era diabética ni fue un parto instrumental ni periodo de expulsivo prolongado (por encima de dos horas). El expulsivo duro 35 minutos.
La parálisis braquial, que con más frecuencia es unilateral y de predominio derecho se produce por un estiramiento o aplastamiento de las raíces del plexo braquial, es más frecuente en los partos de nalgas, pero también en el parto en presentación cefálica cuando la liberación de los hombros es dificultosa por aparición de la distocia de hombros. El mito de que la parálisis braquial es el resultado de un exceso de tracción aplicado por el obstetra va desapareciendo y en su lugar se piensa que la etiología de la parálisis braquial es multifactorial (varios factores favorecedores, pero ninguno definitivo). Puede ser debida a un parto distócico (que en el caso de esta paciente no se produjo, pues fue un parto normal) o a hechos anteriores al nacimiento como la impactación del hombro en el canal del parto, las fuerzas inherentes en el proceso normal del parto, por el encaje del brazo posterior fetal contra el promontorio sacro. También puede ser debida a pujos vigorosos y descontrolados de la parturienta. En el partograma de esta paciente no están recogidos datos de como fue el parto, pero la paciente mostró escasa colaboración para la administración de la epidural por movimientos maternos (recogido en Hoja de anestesia).
La paciente precisó tras el parto una revisión del canal del parto por sangrado abundante, se apreciaron varios desgarros cervicales, en cara anterior y en cara posterior que se suturaron sin incidencias. Estos desgarros del cérvix uterino no tienen que ver con la supuesta distocia de hombros, son una complicación que puede ocurrir en cualquier parto. Tampoco tienen que ver con la parálisis braquial de la recién nacida.
Valoración Neonatológica:
Se describe como Parálisis neonatal del plexo braquial (PNPB) a los hallazgos encontrados en un neonato que consisten en debilidad o parálisis de una o dos extremidades superiores con un rango de movimiento pasivo mayor que el activo.
Se describen, como se ha reflejado previamente en las consideraciones médicas, situaciones obstétricas de riesgo y que en este caso no parecen concurrir. Su diagnóstico es clínico, tras una adecuada exploración del neonato, y que además descarte otra patología traumatológica asociada como fracturas de clavícula u otras lesiones musculoesqueléticas indicativas de un importante trauma obstétrico, y que en el caso que nos ocupa no se encontraron.
Valoración Pediátrica:
Al analizar el seguimiento y controles realizados sobre la paciente durante estos años, por parte de los distintos servicios especializados implicados, se debe destacar que tras el correcto y rápido diagnóstico neonatal la niña recibió rehabilitación ( HOSPITAL000, DIRECCION000) desde las tres primeras semanas de vida, tal y como se recoge en la documentación aportada, y siendo regularmente controlada por los servicios de Neurología y Rehabilitación de dicho centro. Consta como primera valoración neurológica la del día siguiente al nacimiento ( NUM000/2010) y el posterior control tras el alta neonatal, siendo el primero de éstos el 12/5/2010. En este tiempo la niña recibió regularmente control y tratamiento por Rehabilitación y Neurología, tal y como de nuevo consta en esta documentación revisada, y siendo indicada la administración terapéutica de toxina botulínica local por primera vez el 14/X (6 meses de vida) y derivada para segunda valoración por Traumatología infantil y Rehabilitación ( HOSPITAL001, Madrid; sin cambios en la decisión y manejo realizado hasta entonces) y al servicio de Cirugía Plástica ( HOSPITAL002, Madrid) para valorar indicación quirúrgica (3/5/2011, con diagnóstico de Parálisis braquial obstétrica derecha con axonotmesis C5-C6) y realizándose esta cirugía (27/10/2011, 1 año de edad) sin incidencias. Según constan se realizaron habituales y con regular periodicidad revisiones médicas, por parte del servicio de Rehabilitación y Neurología pediátrica ( HOSPITAL000, DIRECCION000) con prescripción de tandas de rehabilitación y administraciones periódicas de nuevas dosis de toxina botulínica intramuscular (última dosis según consta, Mayo 2017). Los comentarios reflejados en dichas revisiones muestran un cuadro clínico en el que si bien persistían las alteraciones neurológicas de esta patología la evolución en muchos de estos controles parecía ser satisfactoria.
La existencia de todos estos frecuentes y periódicos controles, mencionados por parte de varios servicios médicos especializados implicados, refleja un adecuado seguimiento y tratamiento de la patología de esta niña, acorde a los protocolos de control y tratamiento actualmente aceptados.
Incluso en casos con tratamiento quirúrgico, y en aquellos casos en los que la recuperación espontánea no se ha producido adecuadamente, la mejoría clínica y recuperación functional significativa puede oscilar entre un 25 y un 80%.'
De las fuentes del informe y de las consideraciones expuestas se deducen las siguientes conclusiones:
Primera: El trabajo de parto de esta paciente evolucionó con normalidad, tanto el periodo de dilatación como el periodo expulsivo, el seguimiento se realizó de acuerdo a los protocolos establecidos. No existía ningún dato de sospecha que contraindicara la vía vaginal para terminar el parto. Tras 35 minutos de periodo expulsivo, se produce el nacimiento mediante parto normal no instrumentado, no se describe la aparición de distocia de hombros.
Segunda: La paciente no presentaba factores de riesgo ni anteparto ni intraparto que hicieran sospechar la complicación de la recién nacida.
Tercera: La recién nacida presentó una lesión del plexo braquial derecho, la cual es la secuela más frecuente de la distocia de hombros, que en este parto no se produjo. En este caso pudo ser debida a hechos anteriores al nacimiento como la impactación del hombro en el canal del parto y las fuerzas inherentes en el proceso normal del parto (contracciones uterinas y pujos vigorosos de la parturienta).
Cuarto: El seguimiento, control y tratamiento de esta patología recibidos por la niña, en estos años, por parte de los servicios de Neurología, Rehabilitación y Cirugía plástica de los distintos hospitales implicados han sido adecuados y acorde a los protocolos médicos de actuación habitual. Ante este tipo de lesiones y pese a un adecuado control y tratamiento, la recuperación functional total no siempre es posible en todos los casos, tal y como se contempla en la práctica médica y se describe en la literatura médica consultada.'
Y como conclusión final:
'La asistencia médica dispensada tanto a Dña. María Consuelo, durante su parto, como a Da Natalia, tras su nacimiento el día NUM001 del 2010, en el HOSPITAL000, perteneciente al Sistema Madrileño de Salud fue ajustada a la Lex Artis ad hoc. La recién nacida presentó una parálisis braquial derecha, la cual es una complicación posible de un parto normal no instrumentado. De igual manera y al entender de estos peritos, el seguimiento y tratamiento recibidos por la niña a lo largo de estos años por parte de los multiples servicios implicados han sido adecuados y acorde a los protocolos de manejo de esta patología.'
A tener en cuenta está también el Informe del médico forense D. Hermenegildo, Especialista en Obstetricia y Ginecología emitido en las D. Prev. 2133/2011 del Juzgado de Instrucción 1 de DIRECCION000, a instancia del Juzgado, en el que se concluye señalando que la actuación del personal que atendió el parto a Dña María Consuelo, actuó de forma correcta y ajustada a la lex artis, y ello, tras las siguientes consideraciones médico legales en relación a la asistencia sanitaria de la recurrente:
'Dña María Consuelo, fué controlada durante su gestación en el HOSPITAL000 de DIRECCION000.
Durante su control, se realizaron las analíticas, exploraciones ecográficas, registros cardiotocográficos y demás actuaciones médicas que se ajustaron a las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia (SEGO) en su Protocolo sobre Asistencia al embarazo normal.
Se trataba de una paciente de 38 años con dos partos anteriores normales y un aborto, sin antecedentes personales y obstétricos de interés y por lo tanto, fue catalogado como embarazo de bajo riesgo.
A las 11 horas 30m del día 5 de Noviembre del 2010, acudió a urgencias en la semana 40 con RPM y contracciones uterinas. En urgencias, fue explorada y se le realizó un registro cardiotocográfico. Con dilatación de 3cm y un registro reactivo se le ingresó en salas de dilatación con el diagnóstico de parto en curso. En la sala de dilatación y según historia clínica de la paciente ingresó a las 12 horas donde se anota que la paciente presentaba 3cm de dilatación
Durante el parto y según el partograma donde se anotan las exploraciones, medicación, progreso de la dilatación y descenso de la presentación, se cumplieron todas y cada una de las recomendaciones de la SEGO en su protocolo sobre 'Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto'
El periodo de dilatación transcurrió con normalidad en un tiempo de 3h y 10m tiempo correcto en una mujer multípara. Durante éste período de dilatación se le realizó un registro continuo de la FCF El período expulsivo fue de 35m desde las 15h 55m a las 16h 30m en que está reflejado el nacimiento. Éste período también fue normal en cuanto al tiempo ya que se acepta hasta un máximo de 2h en una paciente multípara con analgesia epidural como es el caso que nos ocupa.
El parto fue atendido por una matrona actuación correcta puesto que se trataba de un parto de bajo riesgo. Las matronas están perfectamente cualificadas para atender los partos que en principio no presentan riesgo y es así como se realiza en todos los hospitales públicos de nuestro país.
Según el informe de la acusación, 'la matrona tiró con fuerza, aunque no estaba dilatada' situación que es imposible, ya que si tiró de la cabeza fetal, ésta forzosamente tenia que estar ya fuera de la vulva y por lo tanto al final del período expulsivo, período que comienza cuando termina el periodo de dilatación es decir cuando la paciente tiene dilatación completa.
También dice el informe de la acusación que 'esto le produjo una gran hemorragia', esto tampoco es posible ya que en cualquier caso puede producir desgarros por la tracción pero nunca una hemorragia.
Al tener dificultad para la extracción fetal y siempre según el informe de la acusación ya que no consta en la historia clínica de la paciente, la matrona llamó a la ginecóloga de guardia si así hubiera sucedido, la actuación fue la correcta
En el partograma no consta que se hubiese producido una distocia de hombros, que es la principal causa de parálisis braquial, ni se describe ninguna actuación para resolverla, por lo tanto hay que dudar que se hubiese producido.
El peso del neonato fue de 3710g, y por lo tanto no se trataba de un feto macrosómico otra causa que puede producir una distocia de hombros y como consecuencia una parálisis braquial.
El Apgar fue de 8/9, la reanimación tipo 11 y según el informe del neonatólogo que le atendió nació con buena coloración, buena ventilación y con las clavículas integras. Todas estas circunstancias no se dan cuando existe un traumatismo grave por distocia que cause una parálisis braquial por lesión de todo el plexo braquial superior
Los factores de riesgo prenatales, como la macrosomía, la desproporción cefalopelviana, la distocia, la prematuridad, el trabajo de parto prolongado, las presentaciones anormales y la utilización de fórceps, como se ha visto, no se dieron en éste caso. Diversos estudios han encontrado que más de la mitad de daños braquiales no están asociados a distocia de hombros, y han propuesto que el daño del plexo puede deberse a malposiciones intrauterinas, etiología que respaldan otros estudios, que afirman que la parálisis de plexo braquial se puede producir por razones diferentes a la aplicación de fuerza excesiva y a la distocia de hombro durante el parto por vía vaginal Además, se han comprobado casos de parálisis braquial de la región posterior del hombro, lo que se podría relacionar con la fuerza realizada por la madre durante el trabajo del parto y la compresión del feto al pasar por la prominencia sacra materna. Otros estudios introducen como posible etiología de la pbo mecanismos intrauterinos, como son las anomalías anatómicas vasculares, tendinosas y óseas que presentan algunos niños y que pueden aumentar la susceptibilidad a padecer la pbo
Varios autores han tenido en cuenta la puntuación del test de Apgar y el ph al nacimiento como factor de riesgo, la incidencia de la pbo fue mayor en los recién nacidos con puntuación en el test de Apgar a los cinco minutos menor de 6 y ph arterial de cordón menor de 7,20
Por lo tanto podemos concluir que, clásicamente la pbo se ha asociado al traumatismo del plexo durante el parto pero múltiples estudios corroboran que la parálisis del plexo braquial en el período neonatal puede ocurrir antes, durante o después del parto
Conclusiones:
.- Dña María Consuelo, fué controlada durante su gestación en el HOSPITAL000 de DIRECCION000.
.- Durante su control, se realizaron las analíticas, exploraciones ecográficas, registros cardiotocográficos y demás actuaciones médicas que se ajustaron a las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia (SEGO) en su Protocolo sobre Asistencia al embarazo normal.
.- Durante el parto y según el partograma donde se anotan las exploraciones, medicación, progreso de la dilatación y descenso de la presentación, se cumplieron tódas y cada una de las recomendaciones de la SEGO en su protocolo sobre 'Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto'
.- El periodo de dilatación transcurrió con normalidad en un tiempo de 3h y 10m tiempo correcto en urna mujer mutípara.
.- El período expulsivo fue de 35m. Éste período también fue normal en cuanto al tiempo ya que se acepta hasta un máximo de 2h en una paciente multípara con analgesia epidural
.- El parto fue atendido por una matrona actuación correcta puesto que se trataba de un parto de bajo riesgo. Las matronas están perfectamente cualificadas para atender los partos que en principio no presentan riesgo y es así como se realiza en todos los hospitales públicos de nuestro país.
.- Si se tiró de la cabeza fetal, ésta forzosamente tenía que estar ya fuera de la vulva y por lo tanto al final del período expulsivo, período que comienza cuando termina el periodo-de dilatación
.- Al tener dificultad para la extracción fetal y siempre según el informe de la acusación ya que no consta en la historia clínica de la paciente, la matrona llamó a la ginecóloga de guardia si así hubiera sucedido, la actuación fue la correcta
.- En el partograma no consta que se hubiese producido una -distocia de hombros
El peso del neonato fue de 37108, y por lo tanto no se trataba de un feto macrosómico
.- El Apgar fue de 819, la reanimación tipo II y según el informe del neonatólógo que le atendió nació con buena coloración, buena ventilación y con las clavículas integras. Todas estas circunstancias no se dan cuando existe un traumatismo grave por distocia que cause una parálisis braquial por lesión de todo el plexo braquial superior
.- Los factores de riesgo prenatales, como la macrosomía, la desproporción cefalopelviana, la distocia, la prematuridad, el trabajo de parto prolongado, las presentaciones anormales y la utilización de fórceps, como se ha visto, no se dieron en éste caso
.- Más de la mitad de daños braquiales no están asociados a distocia de hombros
.- El daño del plexo puede deberse a malposiciones intrauterinas
.- La parálisis de plexo braquial se puede producir por razones diferentes a la aplicación de fuerza excesiva y a la distocia de hombro durante el parto por vía vaginal
.- Se han comprobado casos de parálisis braquial de la región posterior del hombro, lo que se podría relacionar con la fuerza realizada por la madre durante el trabajo del parto y la compresión del feto al pasar por la prominencia sacra materna
.- Otra posible etiología de la pbo es la existencia de mecanismos intrauterinos, como son las anomalías anatómicas vasculares, tendinosas y óseas que presentan algunos niños y que pueden aumentar la susceptibilidad a padecer la pbo
.- Podemos concluir que, clásicamente la pbo se ha asociado al traumatismo del plexo durante el parto pero múltiples estudios corroboran que la parálisis del plexo braquial en el período neonatal puede ocurrir antes, durante o después del parto
.- La actuación del personal que atendió el parto a Dña María Consuelo, actuó de forma correcta y ajustada a la lex artis'
Por su parte, el Informe De La Jefa del Servicio de Pediatría del HOSPITAL000 firmado por Dra. Regina, de fecha 26 de septiembre de 2017, en el que se señala que:
'En relación con la reclamación formulada por los padres de la paciente Natalia, me remito a la historia clínica y al informe de alta de la Unidad de Neonatología, en los que consta que la niña ingresó inmediatamente tras su nacimiento, presentando parálisis braquial. Por este motivo ha sido controlada y tratada en la consulta de Neurología Infantil del Servicio de Pediatría de nuestro hospital. '
Figura asimismo en el expediente administrativo el Informe del Jefe de Ginecología y Obstetricia del HOSPITAL000, Dr. Lorenzo, de fecha 22 de septiembre de 2017, en el que se hacen las siguientes consideraciones:
'En relación al parto.
a) Como se puede constatar en la historia clínica, la paciente acude a urgencias del HOSPITAL000, encontrándose gestante de 40 semanas, por expulsión de líquido por vagina, el 05/04/2010, siendo ingresada por dicho motivo a las 11'30 h.
Tras 3 horas y 10 minutos de trabajo de parto, con control materno-fetal continuo, y un período expulsivo de 35 minutos, tiene lugar un parto eutócico a las 16,35 h, naciendo una mujer de 3.700 gramos, con un test de Apgar de 8/10.
b) No se reseña en la historia clínica, ninguna incidencia o complicación, tanto en el período de dilatación, como en el expulsivo.
2. En relación al postparto inmediato.
Ante la aparición de sangrado abundante, se realiza revisión del canal blando del parto, evidenciándose desgarro del cerviz uterino, que se sutura sin incidencias. Evolución posterior dentro de la normalidad
El plexo braquial es un conjunto formado por los ramos ventrales de las raíces cervicales C5 - C6 - C7 - C8 y D1 que dan lugar a los nervios de los miembros superiores (el plexo braquial es el encargado de inervar el miembro superior).
Su lesión origina pérdida de fuerza con afectación de la sensibilidad en el miembro superior.
La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una lesión en los nervios periféricos del plexo braquial (C5, C6, C7, C8 y T1), que afecta a la extremidad superior y sobreviene por un traumatismo producido en el mecanismo del parto. De otro modo, se puede definir como la pérdida de movilidad y/o sensibilidad en el miembro superior (brazo, antebrazo o mano) causada por una lesión de los nervios del plexo braquial en el momento del parto.
Aunque la aparición de la PBO se asocia a partos complicados, partos de nalgas y podálicos y, en raras ocasiones, a partos por cesárea; la mayoría de las PBO ocurren en los partos cefálicos.
En el momento del nacimiento durante el expulsivo, la cabeza sale, pero no así los hombros que quedan atrapados, detenidos detrás de la sínfisis del pubis materno (estructura ósea); este hecho es conocido como distocia de hombros; es aquí cuando el personal sanitario que atiende el parto tira, tracciona con demasiada fuerza y de forma incorrecta de la cabeza del bebé para solventar esta distocia, produciendo como consecuencia la lesión. En los partos de nalgas la PBO se presenta al hacer tracción hacia un lado del tronco y el cuello del bebé mientras la cabeza queda en el interior óseo. En los casos de cesáreas la PBO sucede por causa del uso de anestesia profunda, que produce una excesiva relajación de los músculos del feto y su extracción propicia la lesión.
La PBO se produce en dos de cada mil nacimientos (2:1000), es decir, en el 0,2% de los partos aumentando este porcentaje considerablemente en bebés macrosómicos, por encima de los 4,0 a los 4,5kg de peso. Aunque no se puede predecir, sí que existen factores que incrementan las probabilidades de que esta lesión se produzca: parto prolongado, exceso del peso del feto (macrosomía fetal), obesidad materna, aumento ponderal excesivo del peso de la madre durante el embarazo, diabetes gestacional, diabetes materna, parto instrumentado, contractura de los músculos pélvicos maternos, embarazo prolongado o postérmino, etc.
El pronóstico de esta lesión vendrá marcado por el número de raíces nerviosas que hayan sido afectadas y de la gravedad del traumatismo que la ocasionó.
En nuestro caso, el equipo de guardia que atendió el parto, no señala en la historia clínica ninguna incidencia ni complicación durante el período expulsivo. No se refleja que se produjera distocia de hombros, ni la realización de maniobras de tracción Además, el tiempo de dicho período fue de 35 minutos, cifra absolutamente normal en una mujer multípara.
Por otra parte, no están presentes ninguno de los factores de riesgo anteriormente señalados.'
Además de las pruebas referidas, se practicó prueba testifical de las matronas que asistieron el parto, cuyas declaraciones son plenamente coincidentes al afirmar que el parto se desarrolló con plena normalidad, en tiempo adecuado, sin maniobras dificultosas, sin complicaciones ni durante el parto ni en el momento de la expulsión, que discurrió con normalidad, y de ahí que no se haya reflejado en la historia clínica ninguna incidencia.
Examinadas las prueba practicadas, impera a renglón seguido analizar las cuestiones planteadas por la recurrente como títulos de imputación del incumplimiento de la Lex Artis y fundamento de su pretensión indemnizatoria.
1.-Vulneración de la Lex artis en el momento del parto porque no se extrajo a la niña de modo correcto.
El análisis de esta cuestión partir de la valoración dela prueba practicada con arreglo a las reglas de la sana crítica, evidenciando su dificultad por el hecho de que en los informes obrantes en autos se llega a conclusiones diversas. No obstante, esta Sala adelanta que de la valoración conjunta de la prueba llega a la conclusión de que no ha quedado acreditado que haya existido vulneración de la lex artis en la asistencia médica prestada a la recurrente durante el parto, y ello, en atención a las siguientes consideraciones:
El informe de la inspección médica concluye la existencia de indicios de que la atención prestada a la paciente ha sido incorrecta, y parte de la premisa de que 'tras el nacimiento, el bebé presentó una PBO que siempre sobreviene por un traumatismo producido en el momento del parto debido a las maniobras obstétricas realizadas', y por ello señala que ' es previsible, pero no se puede comprobar al no haber registro en la Historia Clínica, que durante el período expulsivo y tras salir la cabeza, se produjera una distocia de hombros ( ...) y al intentar sacar al bebé, se traccionara en exceso y de forma incorrecta de la cabeza del bebé, causándole la lesión del plexo braquial'.
Esta conclusión la justifica por los desgarros en cérvix y labios que presentó la madre, que, estima, pudieran haberse producido durante los intentos de extracción.
Por su parte, el perito de la actora, Sr. Casiano, en cuyo informe ya pone de relieve que su objetivo no es demostrar la mala praxis, y ello es lógico por cuanto su especialidad es la valoración del daño corporal, señala entre los criterios para acreditar el nexo de causalidad entre el proceso del parto y la lesión del plexo braquial:
'2.- Criterio cuantitativo: una mecánica inadecuada del parto y la no realización de maniobras que eviten la distocia pueden provocar la PBO.
Por tanto, este criterio se cumple'.
Y este criterio lo justifica en el sangrado abundante de la madre durante el parto que afirma es un signo que aparece en los casos de distocia.
Pues bien, estimamos que estas afirmaciones han sido desvirtuadas por los exhaustivos y detallados razonamientos reflejados en el informe del médico forense, absolutamente coincidentes con el informe pericial emitido por los doctores especialistas en Ginecología y Obstetricia aportado por la entidad codemandada y con el informe del Jefe de Ginecología y Obstetricia del HOSPITAL000 de DIRECCION000, Dr. Lorenzo, todo ello corroborado por las declaraciones testificales practicadas.
Así, del examen conjunto de estos informes se extraen las siguientes conclusiones:
.- Que el daño del plexo no sólo puede producirse por un traumatismo producido en el momento del parto y debido a las maniobras obstétricas realizadas, como afirma la inspección médica, sino que, la parálisis de plexo braquial se puede producir por razones diferentes a la aplicación de fuerza excesiva y a la distocia de hombro durante el parto por vía vaginal, pues dicha lesión podría ocurrir antes, durante o después del parto, entre otras causas, por la fuerza realizada por la madre durante el trabajo del parto y la compresión del feto al pasar por la prominencia sacra materna, por la existencia de mecanismos intrauterinos, como son las anomalías anatómicas vasculares, tendinosas y óseas que presentan algunos niños o por malposiciones intrauterinas.
.- Que el parto evolucionó con normalidad, tanto el periodo de dilatación como el periodo expulsivo, y el seguimiento se realizó de acuerdo a los protocolos establecidos.
.- Que no existía ningún dato de sospecha que contraindicara la vía vaginal para terminar el parto.
.- Que tras 35 minutos de periodo expulsivo, se produce el nacimiento mediante parto normal no instrumentado.
.- Que la recurrente precisó tras el parto una revisión del canal del parto por sangrado abundante, se apreciaron varios desgarros cervicales, en cara anterior y en cara posterior que se suturaron sin incidencias y su evolución posterior fue dentro de la normalidad
.- Que estos desgarros del cérvix uterino no tienen que ver con la supuesta distocia de hombros ni con la parálisis braquial de la recién nacida pues son una complicación que puede ocurrir en cualquier parto.
.- Que no consta en el partograma que se hubiese producido una distocia de hombros, que es la principal causa de parálisis braquial, ni se describe ninguna actuación para resolverla.
.- Que el Apgar fue de 8/9, la reanimación tipo 11 y según el informe del neonatólogo que le atendió nació con buena coloración, buena ventilación y con las clavículas integras, circunstancias que no se dan cuando existe un traumatismo grave por distocia que cause una parálisis braquial por lesión de todo el plexo braquial superior
.- Que los factores de riesgo prenatales, como la macrosomía, la desproporción cefalopelviana, la distocia, la prematuridad, el trabajo de parto prolongado, las presentaciones anormales y la utilización de fórceps no se dieron en este caso.
En definitiva, hemos de concluir que la recién nacida presentó una lesión del plexo braquial derecho, la cual es la secuela más frecuente de la distocia de hombros, pero que, en atención a lo expuesto, no resulta acreditado que se produjera en el parto como consecuencia de una deficiente praxis médica, pues, como queda expuesto, ha podio deberse a otros múltiples factores.
Por lo expuesto, y aplicando las reglas sobre la carga de la prueba reflejadas en la fundamentación precedente, hemos de concluir que los informes periciales y técnicos de los que disponemos y la prueba testifical practicada, no permiten afirmar que el daño sufrido por la menor y en atención al cual se reclama, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria. Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de su asistencia en el HOSPITAL000 de DIRECCION000, ha sido contraria a la buena praxis para poder concluir de la misma que concurre un derecho de la parte actora a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño, que se imputa a una actuación contraria a la una praxis de dicho centro sanitario. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactados y explicados los informes del médico forense, del Jefe del Servicio de Ginecología del citado Hospital y el aportado por la parte codemandada, todos ellos emitidos por técnicos especialistas en Ginecología y Obstetricia, especialidad del caso que nos ocupa, y que además, ha sido constatado por la prueba testifical practicada. En dichos informes, se concluye de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por la actora en su reclamación, respondiendo también de manera puntual a todos y cada uno de dichos extremos y rebaten de manera concluyente, categórica y razonada, los pronunciamientos y conclusiones a las que llegan la inspección médica y el perito de la parte actora, cuya especialidad es en Medicina del Trabajo y en Valoración del Daño Corporal, y por tanto, no propias ni adecuadas para la determinación de la adecuación de a la lex artis de la actuación médica aquí cuestionada.
Es por ello que procede desestimar la existencia de la vulneración de la lex artis en los términos pretendidos.
2.- Después del parto.
Critica la parte recurrente la actuación del personal médico que la atendió tras el parto al considerar contrario a la lex artis que le dieran el alta a la madre y a la niña como si la hija no presentaba la parálisis braquial obstétrica que le diagnosticaron y su remisión tardía a los otros hospitales.
Pues bien, a la vista del expediente administrativo y de las pruebas practicadas, no cabe sino desestimar el motivo de impugnación invocado por cuanto resulta acreditado que tras el diagnóstico la menor ha recibido de forma inmediata tratamiento rehabilitador. Así se acredita con la relación de hechos a los que hemos hecho referencia en la fundamentación precedente en la que coinciden todos los informes periciales emitidos, y se asevera, por el propio informe pericial aportado por la recurrente y emitido por el Dr. Casiano, que señala:
'Ha recibido de forma inmediata tratamiento rehabilitador, infiltraciones con toxina botulínica y una transposición nerviosa S6 ( la que está lesionada) para llegar a una situación de estabilización lesional (...) '.
Asimismo, en el informe emitido por el Dr. Fidel, especialista en Pediatría se recoge que:
'Valoración Pediátrica:
Al analizar el seguimiento y controles realizados sobre la paciente durante estos años, por parte de los distintos servicios especializados implicados, se debe destacar que tras el correcto y rápido diagnóstico neonatal la niña recibió rehabilitación ( HOSPITAL000, DIRECCION000) desde las tres primeras semanas de vida, tal y como se recoge en la documentación aportada, y siendo regularmente controlada por los servicios de Neurología y Rehabilitación de dicho centro. Consta como primera valoración neurológica la del día siguiente al nacimiento ( NUM000/2010) y el posterior control tras el alta neonatal, siendo el primero de éstos el 12/5/2010. En este tiempo la niña recibió regularmente control y tratamiento por Rehabilitación y Neurología, tal y como de nuevo consta en esta documentación revisada, y siendo indicada la administración terapéutica de toxina botulínica local por primera vez el 14/X (6 meses de vida) y derivada para segunda valoración por Traumatología infantil y Rehabilitación ( HOSPITAL001, Madrid; sin cambios en la decisión y manejo realizado hasta entonces) y al servicio de Cirugía Plástica ( HOSPITAL002, Madrid) para valorar indicación quirúrgica (3/5/2011, con diagnóstico de Parálisis braquial obstétrica derecha con axonotmesis C5-C6) y realizándose esta cirugía (27/10/2011, 1 año de edad) sin incidencias. Según constan se realizaron habituales y con regular periodicidad revisiones médicas, por parte del servicio de Rehabilitación y Neurología pediátrica ( HOSPITAL000, DIRECCION000) con prescripción de tandas de rehabilitación y administraciones periódicas de nuevas dosis de toxina botulínica intramuscular (última dosis según consta, Mayo 2017). Los comentarios reflejados en dichas revisiones muestran un cuadro clínico en el que si bien persistían las alteraciones neurológicas de esta patología la evolución en muchos de estos controles parecía ser satisfactoria.
La existencia de todos estos frecuentes y periódicos controles, mencionados por parte de varios servicios médicos especializados implicados, refleja un adecuado seguimiento y tratamiento de la patología de esta niña, acorde a los protocolos de control y tratamiento actualmente aceptados. (...)
Y en sus conclusiones destaca que:
'Cuarto: El seguimiento, control y tratamiento de esta patología recibidos por la niña, en estos años, por parte de los servicios de Neurología, Rehabilitación y Cirugía plástica de los distintos hospitales implicados han sido adecuados y acorde a los protocolos médicos de actuación habitual. Ante este tipo de lesiones y pese a un adecuado control y tratamiento, la recuperación funcional total no siempre es posible en todos los casos, tal y como se contempla en la práctica médica y se describe en la literatura médica consultada.'
A la vista de lo expuesto procede igualmente desestimar el motivo de impugnación invocado, toda vez que ha resultado acreditado que el tratamiento de la menor fue inmediato al diagnóstico de la lesión del plexo braquial y su seguimiento ajustado a la praxis médica.
Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada.
De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, no procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, pues se aprecian circunstancias que pudieran generar dudas de hecho o de derecho que justifican su no imposición, a lo que hay que añadir que no existe resolución expresa de la administración.
Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Dña. ESTHER GÓMEZ GARCÍA, en nombre y representación de D. Eleuterio y Dña. María Consuelo contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por los daños y perjuicios derivados la asistencia sanitaria prestada a la recurrente en el HOSPITAL000 de DIRECCION000, que se confirma por su conformidad a Derecho. Sin imposición de costas procesales.
La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de
Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0547-18 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo
Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
La difusión del texto de esta resolución a partes no interesadas en el proceso en el que ha sido dictada sólo podrá llevarse a cabo previa disociación de los datos de carácter personal que los mismos contuvieran y con pleno respeto al derecho a la intimidad, a los derechos de las personas que requieran un especial deber de tutela o a la garantía del anonimato de las víctimas o perjudicados, cuando proceda.
Los datos personales incluidos en esta resolución no podrán ser cedidos, ni comunicados con fines contrarios a las leyes.