Sentencia Administrativo Nº 393/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 999/2011 de 23 de Abril de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2011/0182104

Procedimiento Ordinario 999/2011

Demandante:Dña. Fermina y Dña. Margarita

PROCURADORA Dña. ANA VILLA RUANO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

Codemandado: QBE INSURANCE LTD SUCURSAL EN ESPAÑA

PROCURADOR D. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 393/2014

Presidente:

Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

Dª. FRANCISCA ROSAS CARRION

Dª. Mª JESUS VEGAS TORRES

Dª. CARMEN ALVAREZ THEURER

Dª. Mª DEL MAR FERNANDEZ ROMO

En la Villa de Madrid a 23 de abril de 2014.

VISTOel recurso contencioso-administrativo número 999/2011seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por doña Margarita y doña Fermina , representadas por la Procuradora doña ANA VILLA RUANO, contra la desestimación presunta de la reclamación por ellas formulada al Servicio Madrileño de Salud de la Comunidad de Madrid, en concepto de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios por ellas sufridos como consecuencia del fallecimiento de su madre, doña Marí Trini , de 81 años de edad, por el que consideran defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid.

Ha sido parte demandada la COMUNIDAD DE MADRID, representada y defendida por el LETRADO DE LA COMUNIDAD DE MADRID, y, codemandada, QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril.

Antecedentes

PRIMERO .- Interpuesto el recurso, se reclamó el expediente a la Administración y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, obrante en autos, en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó suplicando que se dictara Sentencia estimando el recurso contencioso- administrativo interpuesto y se condene a la Comunidad de Madrid a abonar a los actores la suma de 59.628,59 euros.

SEGUNDO .- El Letrado de la Comunidad de Madrid, en representación de la Administración demandada y QBE Insurance Europe Limited, Sucursal en España, representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril, en calidad de codemandada, contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por suplicar que se dictara Sentencia que desestime el recurso y confirme en todos sus extremos la resolución recurrida.

TERCERO. -Terminada la tramitación se señaló para votación y fallo del recurso la audiencia del día 9 de abril del año en curso, fecha en la que han tenido lugar.

Ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dª. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO .-El presente recurso contencioso-administrativo se dirige contra la desestimación presunta de la reclamación formulada por doña Margarita y doña Fermina , al Servicio Madrileño de Salud de la Comunidad de Madrid, en concepto de responsabilidad patrimonial y por los daños y perjuicios por ellas sufridos como consecuencia del fallecimiento de su madre doña Marí Trini , de 81 años de edad, por el que consideran defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid, que valoran en la cantidad de 59.628,59 euros.

Frente a la citada resolución se alzan en esta instancia jurisdiccional solicitando se reconozca la responsabilidad patrimonial en la que ha incurrido la Administración demandada, y, se les indemnice en la cantidad ya citada; en apoyo de dicha pretensión, y en esencia, alegan en su demanda lo siguiente:

- En el mes de abril del año 2010 la Sra. Marí Trini , madre de las actoras, fue remitida al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de la Princesa quedando ingresada en el Servicio de Medicina Interna, siendo dada de alta el día 25 de junio de 2010, con el diagnostico de Linfoma no Hodking .

- El 23 de junio de 2010 fue ingresada en el Hospital Universitario de la Princesa a cargo del Servicio de Hematología, siéndole aplicado tratamiento quimioterápico, y se reseñaron varios episodios hipertensivos: día 26 de junio (folio 62 del EA) Día 27 de junio (folio 63 del EA) - Día 28 de junio: 180/85 y 191/85 (folio 132 del EA). - Día 29 de junio: 170/70 (folio 66 del EA) y 150/60 (folio 133 del EA).- Día 30 de junio: 160/70 (folio 67 del EA), 175/80 (folio 133 del EA). - Día 1 de julio: 180/80 (folio 70 del EA). - Día 6/ de julio cuando registran TA de 190/80 mmHg (folio 75 del EA).

El día 8 de julio la paciente recibió el alta médica con los diagnósticos de: - LNH folicular estadio IV B con FLIPI 4 (Edad, Hb, áreas, estadio), IPI 2.- Coledocolitiasis.- Lumbalgia por afectación ósea de L2, con buen control analgésico.- Quimioterapia con esquema CHOP+R.- Acudirá a la secretaria de endoscopias, para organizar ingreso programado para CPRE el día 14 de julio de 2010.

Dentro del tratamiento farmacológico al alta destacaba: Diovan 80 1-0-1, Betagán colirios cada 12 hrs, Simvastatina, Plantaben, Adolonta retard. Augmentine, Omeprazol, Septrim forte, Lismol, Acfol, Paracetamol.

- El día 14 de julio de 2010 se realizó una CPRE bajo sedación, en ventilación espontanea y habiéndose canalizado un acceso venoso en el miembro superior izquierdo. En el procedimiento, que se inició sobre las 11:30 horas, aproximadamente, se empleó Propofol como sedante (folio 38 del EA): ' Durante la exploración se realiza canulación selectiva de la vía biliar, se realiza esfinterotomía endoscópica y se extraen dos cálculos de unos 10 mm con balón de Fogarty. El tiempo total de la misma es corto (unos 20 minutos), sin que antes, durante o inmediatamente después de la misma surjan complicaciones secundarias a dicha técnica...'

Sin embargo, en el momento de trasladar a la Sra. Marí Trini de la mesa a la cama (folio 39 del EA): '... sufre parada cardiorespiratoria que precisa reanimación cardiopulmonar y masaje cardíaco con 2 amp de Adrenalina y 2 de Atropina, con lo que se estabiliza cardiovascularmente y se traslada a reanimación intubada con respiración controlada'

En el folio 155 del EA consta: '... Avisan de centralita al busca de residente y aviso a médico de reanimación para evaluación ya que uno de los médicos de guardia está en quirófano de urgencias y el otro atendiendo una urgencia en la planta de hematología...'.

- En el folio 238 del EA, que se corresponde con la gráfica anestésica, puede verse que el registro de constantes (frecuencia cardiaca y saturación de oxigeno) comenzó a las 11:30 horas. No se registró tensión arterial durante el procedimiento, siendo la primera constancia de ésta a las 12:30 horas momento en el que se produjo un bache de hipotensión. En el mismo documento, puede leerse que se administró Propofol 40 mgs en lo que parecen varios bolos (total de 6 dosis) en perfusión 400 mgs en 500 cc de RL (no quedando claro entonces si lo que le administran son bolos intravenosos del fármaco o una perfusión continua del fármaco diluido). A las 11:20 horas se administró 30 mgs de Dolantina. Según se deja constancia en el documento referido a las 12:30 horas y coincidiendo con la administración de una ampolla de Nolotil se apreció un bache de hipotensión severa con desaturación administrándose dos ampollas de Adrenalina y dos ampollas de atropina con recuperación de tensión arterial y saturaciones.

- En los días siguientes el estado de la paciente continuó deteriorándose progresivamente. El día 17 de julio se sospechó de hemorragia digestiva alta. Se le realizó una endoscopia digestiva alta (folio 44 del EA): ' En segunda porción duodenal se identifica orificio papilar deformado por esfinterotornía previa; se observa solución de continuidad próxima a la papila que podría estar en relación con esfinterotomía sin poder descartar existencia de Perforación a dicho nivel'

Diagnóstico: Papila duodenal deformada por esfinterotomía'

Los especialistas describieron: ' apertura de ojos a la llamada. Obedece órdenes (abre los ojos y saca la lengua) pero solo moviliza miembros inferiores al dolor'

Se trato de extubar, con fracaso respiratorio que obligó a reintubación una hora después (folios 163 y 166 del EA).

Posteriormente, comenzó a sufrir un deterioro neurológico, siendo valorada por el Servicio de Neurología que planteó el diagnóstico de lesión bulbo-protuberancial (folio 169 del EA) solicitándose resonancia magnética nuclear cráneo-cerebral que se realizó el día 21 de julio y cuyos resultados fueron:

Hallazgos compatibles con encefalopatía anóxica.

Hiperintensidad de señal protuberancial y talámica bilateral que plantean otras posibilidades como desmielinización osmótica, etc.

El día 22 de julio fue trasladada a planta, siendo su estado a su llegada (folio 179 del EA): 'Eupneica. Traqueostomía. SNG. Palidez cutánea. PICNR. Dormida al inicio, tras estimulo doloroso presenta apertura ocular espontánea; parpadea de forma espontánea, pero no fija mirada. No conecta con el medio. No reflejo de amenaza. No respuesta a estimulo verbal, existe respuesta motora en flexión ante estímulo doloroso. ROC presentes. R. corneal presente bilateral. No emite lenguaje. Tetraparesia. RCP indeferente bilateral'

- El día 24 de julio según el informe del Servicio de Neurología (folio 181 del EA), se mantenía estable, hemodinámicamente, objetivándose líquido sanguinolento por la traqueostomía sin repercusión hemodinámica

- El día 25 de julio la paciente presentó un episodio de disnea, con tiraje y fiebre de inicio brusco. Se añadió antibiótico ante episodio de broncoaspiración pero finalmente la Sra. Marí Trini presentó una mala evolución falleciendo a las 06.00 hrs. En el parte de defunción (folio 147 del EA), se señaló: Causa inmediata: Parada cardiorespiratoria: Causa fundamental: Anoxia cerebral'

- El fallecimiento de la Sra. Marí Trini trae causa directa del deficiente funcionamiento del Servicio Madrileño de Salud.

Estiman las actoras que el fallecimiento de la Sra. Marí Trini fue consecuencia directa de la anoxia cerebral que sufrió en la CPRE a la que fue sometida el día 14 de julio de 2010. Se señalan varias cuestiones que refiere el citado informe pericial por ellas aportado; así, en primer lugar, el Dr. Ismael indica en su informe que la paciente contaba con un antecedente personal muy relevante ' síncopes vasovagales'. Según el perito: ' el sincope vasovagal produce una de las respuestas de vasodilatación más poderosa en los humanos... la resistencia vascular periférica disminuye y la presión arterial desciende. La función cardiaca no logra alcanzar la esperada alza que normalmente tiene lugar en la hipotensión. Entonces puede haber estimulación vagal que provoca una marcada bradicardia, con caída ulterior de la presión sanguínea...'.Igualmente recoge el perito en su informe que ' la Sra. Marí Trini era una paciente con frecuentes picos hipertensivos con lo que queda claro que su organismo estaba acostumbrado a manejarse con cifras de tensión arterial elevadas y por tanto era más sensible a bajadas súbitas de la misma como la ocurrida el día de la CPRE '. A propósito del Propofol (medicamento empleado como sedante en la CPRE que se llevó a cabo) Don. Ismael afirma lo siguiente: ' La dosis de Propofol debe ser individualizada por un anestesista experimentado, basada en el peso corporal, sensibilidad del paciente y otras medicaciones concomitantes... Los pacientes deben ser vigilados constantemente; se debe contar en todo momento con las facilidades y el equipo necesario para mantener las vías respiratorias libres, ventilación artificial y enriquecimiento de oxígeno y otras facilidades para la resucitación.

'Los pacientes geriátricos o debilitados pueden mostrar una mayor sensibilidad a los efectos adversos (hipotensión y depresión circulatoria v respiratoria) de los anestésicos. Se recomienda utilizar dosis de inducción reducidas, así corno menor velocidad de infusión de mantenimiento, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución son menores en estos pacientes.

En los pacientes ancianos, debilitados... la administración rápida en bolo (sencilla o repetida) no deberá ser usada durante la anestesia general o sedación en el área de recuperación anestésica, esto para minimizar depresión cardiovascular indeseable hipotensión, apnea, obstrucción de las vías áreas y/o desaturación de oxígeno.

Los pacientes con sedación en el área de recuperación anestésica deberán monitorearse continuamente por personas no involucradas en la conducción de otros procedimiento quirúrgicos y diagnósticos, el suplemento de oxígeno deberá estar disponible inmediatamente y proporcionado cuando esté indicado clínicamente; la saturación de oxígeno y tensión arterial deberá ser vigilada en todos los pacientes para advertir signos tempranos de hipotensión, apnea, obstrucción de las vías repiratorias y/o desaturación de oxígeno. Estos efectos indeseables ocurren probablemente después de una rápida (carga) iniciación en bolo o durante suplementos en bolo para el mantenimiento, especialmente en pacientes ancianos o debilitados, o en pacientes con asa III o IV (En el caso de Dª. Marí Trini no consta tal monitorización de la Tensión arterial intraprocedimiento, por lo que los signos precoces de hipotensión pudieron ser pasados por alto)'

Destacan las actoras las siguientes conclusiones Don. Ismael :

En relación al Propofol:

' Existiendo otros fármacos con un perfil más seguro en situaciones como las propias de Dña. Marí Trini , la elección del Propofol como sedante se aprecia como inadecuada, dado sus conocidos efectos adversos y los antecedentes de reacciones vágales asociados al mismo (potenciadas por la adición de un opiode como fue el caso) '

B) Seguimiento y vigilancia durante la CPRE

' No hay registro electrocardiográfico de lo ocurrido en la sala de CPRE, registros que suelen ser realizados de manera habitual siempre que se presenta un evento de la gravedad descrita más aún si este ocurre en un área vigilada -como se supone fue el caso- y en presencia de personal experto, cuando una de las primeras medidas que se establecen para determinar la causa (y solución) del evento adverso es la monitorización del paciente (por ej. Para detectar arritmias)'

C) Sobre quién atiende a la paciente

' No queda claro quién atiende a Dña. Marí Trini pues tal y como consta en la pág. 155, se lee una anotación que plantea dudas al respecto: '...Avisan de centralita al busca de residente y aviso a médico de reanimación para evaluación ya que uno de los médicos de guardia está en quirófano de urgencias y el otro atendiendo una urgencia en la planta de hematología...'. Port lo tanto, debe aclararse los tiempos empleados en la reanimación y cuál es el nivel formativos de los médicos implicados durante los minutos iníciales. Estas dos cuestiones son de meridiana importancia pues determinan cuál fue el tiempo en el que el cerebro de Dña. Marí Trini estuvo sometido a un bajo riego sanguíneo '

D) En cuanto a la ausencia de información:

Dña. Marí Trini , presentaba unas condiciones particulares que podían predisponerla a una complicación asociada potencialmente grave durante la CPRE, al empobrecer su tolerancia a la sedación, y estos eran: Edad avanzada, Hipertensión arterial, Trastorno oncológico de base y antecedentes de Síncopes vasovagales así como la existencia de electrogénesis cerebral de carácter anormal, con signos de disfuncionalidad potencialmente comicialógena en campos témporo-occipitales de ambos hemisferios, más acusados en el hemisferio derecho).

El documento de consentimiento informado para la sedación durante la CPRE, no tiene en cuenta, no recoge ni describe los riesgos personalizados antes descritos, que claramente modificaban la tipificación del riesgo asumido por Dña. Marí Trini y obligaban a incrementar las medidas de prevención durante el procedimiento; de hecho tampoco incluye dentro de los riesgos asociados, la posibilidad de una parada cardiorespiratoria.

Por su parte la COMUNIDAD DE MADRID, Administración demandada, así como QBE INSURANCE EUROPE LIMITED, SUCURSAL EN ESPAÑA, se oponen a la estimación de la demanda, alegando, básicamente, que la actuación sanitaria cuestionada se ajustó en todo momento a buena praxis médica y que no concurren, por tanto, los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial al no existir actuación antijurídica.

SEGUNDO.- La sentencia del Tribunal Supremo del 20 de julio del 2011 , entre otras muchas, nos recuerda que 'el régimen de responsabilidad patrimonial de la Administración en el Derecho español, con fundamento en el artículo 106 de la Constitución Española , se presenta como uno de los más avanzados en el Derecho Comparado en el sentido de configurar un régimen de responsabilidad objetiva y directa de las Administraciones Públicas ( STS de 13 de marzo de 1989 , 23 de octubre de 1990 , por todas), que se exige no sólo en los casos de funcionamiento anormal del servicio público (entendido éste en sentido amplio como toda actividad que se desarrolla en el ámbito de la organización administrativa, no en el sentido restringido de prestación ofrecida al público, STS de 28 de enero de 1993 , 23 de marzo de 1992 , 28 de mayo de 1991 , 10 de junio de 1986 , por todas, rindiendo con ello a la concepción de la doctrina francesa del servicio público) sino también en los de funcionamiento normal, lo que permite excluir únicamente la fuerza mayor, pero no el caso fortuito.

En el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria esta Sala y Sección en sentencias entre otras las de 27.11.2002 , 20.11.2002 , 17.1.2001 , y el Tribunal Supremo entre otras, como las de 9.3.1998 , 14.10.2002 , 19.7.2004 , han venido proclamando que la obligación del profesional médico es siempre de medios, no de resultados; siendo así que la jurisprudencia ha descompuesto esta obligación en los siguientes deberes: A/ Utilizar cuantos medios conozca la ciencia médica y estén a su disposición en el lugar donde se produce el tratamiento, realizando las funciones que las técnicas de la salud aconsejan y emplean como usuales. B/ Informar al paciente del diagnóstico de la enfermedad y del pronóstico. C/ Continuar el tratamiento al enfermo hasta que pueda ser dado de alta advirtiendo de los riesgos de abandono del tratamiento.

A ello debe unirse la muy consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en Sentencias como las de 19.7.2004 , 14.10.2002 , 22.12.2001 , 7.6.2001 , (y que resulta también de la Doctrina del Consejo de Estado) según la cual, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de dicha 'lex artis' respondería la Administración de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado.

Y también hemos dicho que el criterio de la Lex Artis es un criterio de normalidad de los profesionales que permite valorar la corrección de los actos médicos y que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida o lex artis. Este criterio es fundamental, pues permite delimitar los supuestos en los que verdaderamente puede haber lugar a responsabilidad exigiendo que no sólo exista el elemento de la lesión sino también la infracción de dicha lex artis. De exigirse sólo la existencia de la lesión se produciría una consecuencia no querida por el ordenamiento como sería la excesiva objetivación de la responsabilidad al poder declararse la responsabilidad con la única exigencia de la existencia de la lesión efectiva sin la exigencia de la demostración de la infracción del criterio de normalidad representado por la lex artis. Y todo ello sobre la base de la aplicación de criterios de causalidad adecuada a la hora de determinar dicha relación de causalidad entre el daño producido y la actuación desempeñada ( STS de 28.11.1998 , SAN de 24.5.2000 , por todas)'.

TERCERO.- También la Sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 2011 , entre otras, nos recuerda que '... es también doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de marzo de 2007 , 7 de marzo de 2007 y de 16 de marzo de 2005 que 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso'.

En la de 7 de julio del mismo año, dictada en el recurso de casación núm. 4776/2004, el Tribunal Supremo ha dicho que 'La responsabilidad de las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de la actuación administrativa [por todas, véanse las sentencias de esta Sala de 11 de mayo de 1999 , 24 de septiembre de 2001 (casación 4596/97 , FJ5º), 23 de noviembre de 2006 (casación 3374/02 , FJ5º), 31 de enero de 2008 (casación 4065/03, FJ2 º) y 22 de abril de 2008 (casación 166/05 , FJ3º)], se modula en el ámbito de las prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado dañoso [ sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01 , FJ3º), 20 de marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ3 º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04 , FJ. 3º)]. Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud ( artículo 43, apartado 1, de la Constitución ), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas [ artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad ] con arreglo al estado de los conocimiento de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso de los servicios sanitarios ( artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada menos'.

O en la de 23 de septiembre de 2009, dictada en el recurso de casación núm. 89/2008, que 'Aunque la cuestión principal que analiza la Sala de instancia en su sentencia, sustentando o dando lugar a su pronunciamiento, nada o poco tiene que ver con la necesidad de precisar la naturaleza jurídica, objetiva o no, de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, aquel epígrafe y aquel inicio nos obligan a recordar que nuestra jurisprudencia matiza, modula, sobre todo en el ámbito de la denominada medicina curativa o asistencial, afirmaciones como las que ahí se contienen, introduciendo para ello como primer elemento corrector el de la 'lex artis'. Así, como mero ejemplo de una línea jurisprudencial reflejada en otras muchas, nuestra sentencia de 24 de septiembre de 2004 indica que 'este Tribunal Supremo tiene dicho que responsabilidad objetiva no quiere decir que baste con que el daño se produzca para que la Administración tenga que indemnizar, sino que es necesario, además, que no se haya actuado conforme a lo que exige la buena praxis sanitaria'.

O recordar, en la misma línea, que el inciso segundo del artículo 141.1 de la Ley 30/1992 , según la redacción dada por la Ley 4/1999, dispone que 'No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos'.

Por último, la misma sentencia que venimos citando, y en referencia a la doctrina del daño desproporcionadotrasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia este orden jurisdiccional contencioso-administrativo, expresa que dicha doctrina se condensa en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado desproporcionado, ya que éste, por sí mismo, por sí sólo, denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla «res ipsa liquitur» (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla «Anscheinsbeweis» (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción. En dicha sentencia, y analizando las alegaciones vertidas por la recurrente respecto a la concurrencia en el caso allí analizando de un daño desproporcionado, termina afirmando que no se demuestra que el daño o resultado final sea un daño que denote un componente de culpabilidad ya que normalmente no se produce si no media una conducta negligente.

CUARTO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado 'la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) ha precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( sentencias de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

Aunque lo anterior parece dar la razón al recurrente cuando afirma lisa y llanamente que en todo caso corresponde a la Administración la carga de probar que no existió mala praxis, es lo cierto que esta tesis carece de la trascendencia que se le pretende atribuir porque previamente incumbe a la parte actora la de acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

QUINTO.- Pues bien, en el caso que venimos analizando y a fin de acreditar las aseveraciones contenidas en el escrito de demanda así como en los escritos de oposición, se ha practicado la prueba pericial médica solicitada por las partes en conflicto; también consta en el expediente administrativo, y como informe técnico, el informe elaborado por la inspección sanitaria al que le han precedido otros elaborados por los servicios intervinientes en el proceso asistencial de la paciente, a los cuales nos referiremos más adelante.

Como es sobradamente conocido las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas habida cuenta de que estamos ante una cuestión eminentemente técnica para cuya resolución es necesario traer al proceso dichos conocimientos técnicos, en el presente caso conocimientos médicos, y como este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios para resolver la cuestión que se nos plantea, necesariamente debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos. La prueba pericial, como una más en el proceso, está dedicada a complementar o suministrar al tribunal los conocimientos necesarios en el momento de adoptar una decisión definitiva cuyo fundamento o contenido técnico hagan necesaria la ayuda de un experto en cada una de las materias científicas que pueden presentarse. En estos casos los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado. La prueba pericial, como decimos, como una prueba más en el proceso, no puede vincular al órgano jurisdiccional de forma determinante sino que debe ser valorada en función de las reglas de la sana crítica y especialmente de las circunstancias que concurren en cada caso. En este objetivo tampoco debe ser descartado, de plano, el contenido de otros informes técnicos emitidos en el curso del expediente tramitado a consecuencia de la reclamación administrativa, informes que normalmente están representados por el realizado por el servicio de inspección sanitaria, y al que suelen anteceder otros informes realizados por los distintos médicos o servicios sanitarios intervinientes en el proceso médico asistencial de los pacientes.

SEXTO.- Comenzamos por referirnos al informe pericial aportado por la actora, elaborado por el Dr. Ismael (aportado como documento número 1), en el que se expresan las siguientes consideraciones médico-periciales:

'1. Dña. Marí Trini fue diagnosticada a los 81 años de una enfermedad hematológica grave: Linfoma No Hodking- B Folicular, estadio IV A, razón por la cual se inicia tratamiento quimioterápico.

2. En el curso de dicho tratamiento, presenta episodio transitorio de hiperbilirrubinemia secundario a coledocolitiasis sentando la indicación para una CPRE como opción terapéutica (indicación correcta y aceptada en toda la literatura).

3. La CPRE se realiza bajo sedación con Propofol, aparentemente sin incidencias hasta que al final del procedimiento, se aprecia bache de hipotensión severa con desaturación, tras lo cual administraron las 2 amp de Adrenalina y 2 Amp de atropina con recuperación de tensión arterial y saturaciones.

4. Según consta en los registros clínicos, era una paciente con frecuentes picos hipertensivos que llegaban hasta cifras de 180 mmHg tensionales y la TA más baja registrada fue el día 26/VI (Pág. 61: 110/70), con lo queda claro que su organismo estaba 'acostumbrado' a manejarse con cifras de TA elevadas) y por tanto, era más sensible a bajadas súbitas de la misma como la ocurrida el día de la CPRE.

5. No hay registro de tensión arterial durante el procedimiento, por lo que no puede asegurarse que su control fuese adecuado o permitiese la detecciónprecoz de hipotensión.

6 . Como consecuencia del evento adverso ocurrido al final de la CPRE, se intuba y traslada a Unidad de Reanimación, donde posteriormente al intentar despertar a la paciente, presenta midriasis y no recuperación del nivel de conciencia, siendo suexploración neurológica compatible con encefalopatia anóxica grave tal y como confirma no solo la imagen de la resonancia magnética sino la propia evolución clínica.

7. Al parecer, y una vez confirmado el diagnóstico, se traslada traqueostomizada, a la planta de Neurología, donde finalmente fallece el día 25/II/2010 tras lo que se describe como una broncoaspiración.

CONCLUSIONES

1. El proceso diagnóstico y terapéutico de su patología hematológica parece correcto.

2. La indicación de la CPRE no es discutible y es acorde a las guías actuales de manejo de la colédocolitiasis.

3. Durante un procedimiento como la CPRE y al igual que cualquier otro que precise sedación existe riesgo-variable, pero real de efectos adversos graves secundarios a la misma, incluidos eventos vagales, hipotensión e incluso parada cardiorespiratoria.

4. En este caso concreto se usó Propofol un fármaco asociado con episodios de bradicardia extrema e hipotensión grave, que en el caso de Dña. Marí Trini - facilitado por su avanzada edad y sus enfermedades de base pudo ser suficiente para provocar un período de riego sanguíneo cerebral inadecuadoy causar la encefalopatía anóxica que finalmente condicionó su fallecimiento.

5. Existiendo otros fármacos con un perfil más seguro en situaciones como las propias de Dña. Marí Trini , la elección de Propofol como sedante se aprecia como inadecuada,dados sus conocidos efectos adversos y los antecedente de reacciones vagales asociadas al mismo (potenciadas por la adición de un opiode como fue el caso).

6. No hay registro electrocardiográfico de lo ocurrido en la sala de CPRE, registros que suelen ser realizados de manera habitual siempre que se presenta un evento de la gravedad descrita y más aún si este ocurre en un área vigilada -como se supone fue el caso- y en presencia de personal experto, cuando una de las primeras medidas que se establecen para determinar la causa (y solución) del evento adverso es la monitorización del Paciente (por ej. Para detectar arritmias).

7. No queda claro quién atiende a Dña. Marí Trini pues tal y como consta en la pág. 155, se lee una anotación que plantea dudas al respecto: '...Avisan de centralita al busca de residente y aviso a médico de reanimación para evaluación ya que uno de los médicos de guardia está en quirófano de urgencias y el otro atendiendo una urgencia en la planta de hematología...'. Por lo tanto, debe aclararse los tiempos empleados en la reanimación y cuál es el nivel formativo de los médicos implicados durante los minutos iniciales. Estas dos cuestiones son de meridiana importancia pues determinan cuál fue el tiempo en el que el cerebro de Dña. Marí Trini estuvo sometido a un bajo riego sanguíneo.

8. No queda clara la forma en la que se administró el Propofol durante el procedimiento

9. Doña Marí Trini presentaba unas condiciones particulares que podían predisponerlaa una complicación asociadapotencialmente gravedurante la CPRE, al empobrecer su tolerancia a la sedación, y estos eran: Edad avanzada, Hipertensión arterial, Trastorno oncológico de base y antecedentes de Síncopes vasovagales así como la existencia de electrogénesis cerebral de carácter anormal, con signos de disfuncionalidad potencialmente comicialógena en campos témporo-occipitales de ambos hemisferios, más acusados en el hemisferio derecho).

10. El documento de Consentimiento informado para la sedación durante la CPRE, NO tiene en cuenta, no recoge ni describe los riesgos personalizados antes descritos, que claramente modificaban la tipificación del riesgo asumido por Dña. Marí Trini y obligaban a incrementar las medidas de prevención durante el procedimiento; de hecho tampoco incluye dentro de los riesgos asociados, la posibilidad de una parada cardiorespiratoria. '

SEPTIMO.- Y debemos continuar por la cita del informe pericial aportado al proceso por la codemandada, informe que expresa en sus conclusiones médico-periciales lo siguiente:

' Primera: Doña Marí Trini , de 81 años de edad, es diagnosticada de un linfoma B, ingresando el 23.06.2010 en el Hospital Universitario La Princesa por dolor de espalda y para completar estudio. El diagnóstico es de linfoma folicular estadio IV-B con FLIPI de 4, es decir, se trata de un linfoma de mal pronóstico.

Segunda: durante su ingreso presenta un cuadro de colestasis con dilatación ecográfica de la vía biliar extrahepática. Se indica la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que se programa para el día 14.07.2010.

La indicación de esta prueba es oportuna ante la existencia de una obstrucción de a vía biliar por una litiasis a nivel del colédoco, siendo la técnica de elección para el tratamiento de la colelitiasis en esta paciente.

Tercera: tanto la paciente como sus familiares son informados de la prueba y de sus riesgos y posibles complicaciones, firmando un consentimiento informado específico en el que consta la complicación posteriormente ocurrida ('parada cardiorrespiratoria').

Cuarta: la CPRE se realiza el 14.07.2010, sin incidencias ni complicaciones. La paciente es anestesiada por un especialista en anestesiología y reanimación, que utiliza él anestésico indicado para esta prueba y esta paciente (propofol) a las dosis adecuadas. Durante la anestesia la paciente es controlada y monitorizada por dicho especialista.

Quinta: tras la prueba presenta, de forma imprevisible e inevitable una parada cardiorrespiratoria, que se detecta y trata eficazmente en el momento en el que se produce.

No es posible determinar la causa de la parada cardiorrespiratoria, siendo las más probables la propia técnica de la CPRE y/o a efectos derivados de los fármacos empleados en la anestesia. En ambos casos la parada cardiorrespiratoria es una complicación inherente a la técnica.

Sexta: como consecuencia de la parada cardiorrespiratoria, presenta una encefalopatía post-anóxica que condiciona su fallecimiento posterior.

Séptima: el Hospital Universitario la Princesa dispone de todos los recursos humanos (especialistas en digestivo, anestesiología y reanimación, hematología, neurología, radiodiagnóstico...) y físicos (unidad de endoscopias, unidad de reanimación, radiodiagnóstico...) necesarios para el tratamiento de la patología digestiva que presenta la paciente en el contexto de un linfoma de mal pronóstico, a pesar de lo cual fallece.

V.- CONCLUSIÓN FINAL

La atención prestada a Doña Marí Trini en el Hospital Universitario La Princesa en relación con el diagnóstico y tratamiento de una ictericia obstructiva y de las complicaciones sucedidas tras una endoscopia digestiva (CPRE), fue acorde a la Lex Artis ad hoc, no hallándose indicios de conducta negligente ni mala praxis por parte del personal asistencial .'

Dicho informe explica que antes de la realización de la prueba, tanto la paciente como sus familiares, fueron informados de la prueba y de sus riesgos y posibles complicaciones, habiéndose firmando hasta dos consentimientos informados (uno, la paciente y, otro, la hija) específicos para la realización de la CPRE en el que figura la complicación que ocurrió posteriormente, parada cardiorrespiratoria; que se firmó el documento de consentimiento informado para la administración de la anestesia en el que constan sus riesgos típicos; y continua explicando que para la realización de dicha prueba la paciente es anestesiada con propofol intravenosoque es un fármaco anestésico que se utiliza más para la sedación de pacientes sometidos a este tipo de procedimientos y que no existía ninguna contraindicación para su administración en esta paciente siendo el anestésico indicado en este caso dada su vida media corta y los escasos efectos secundarios que presenta, que se administró de manera intermitente desde el inicio de la intervención con el fin de evitar una depresión respiratoria profunda o una alteración hemodinámica grave; explica que en la gráfica de anestesia consta que durante la realización de la prueba se suministraron un total de 160 mg de propofol en forma de bolos intermitentes sin que se observarán alteraciones en la saturación de oxígeno ni en la frecuencia cardiaca, manteniendo en todo momento la paciente la respiración espontánea, y explica que la dosis total es correcta, que está dentro del margen terapéutico y que durante la realización de la prueba se a suministraron también 30 mg dolantina y 2 g de metamizol; el informe refiere que no es posible determinar la causa de la parada cardiorrespiratoria sufrida por paciente si bien dice que las causas más probables son la propia técnica de la CPRE o los efectos de los fármacos anestésicos administrados, que lo fueron en las dosis correctas y adecuadas, pero que en cualquier caso la paciente fue informada de dicha posibilidad y de dichos riesgos, constando el consentimiento informado específico para dicha prueba, firmado tanto por la paciente como por su hija; indica que a pesar de la rápida y eficaz reanimación cardiopulmonar efectuada sobre la paciente la parada cardiorrespiratoria se complicó con una encefalopatía postanoxica en cuya aparición influye tanto la edad como los antecedentes del paciente, incluso el propio linfoma que padecía y la quimioterapia que le había sido administrada con anterioridad.

OCTAVO.- Por último, debemos de referirnos al informe técnico de la inspección sanitaria en el que se realizan las siguientes consideraciones médicas:

' Se trata de una paciente de 81 años con antecedentes entre otras patologías, de colecistectomía, melanoma intervenido, hipertensión y dislipemia. Diagnosticada de linfoma no Hodgkin B folicular en estadio IV-A en tratamiento con quimioterapia CHOP + Rotuximab (anticuerpos monoclonales anti CD20 que es el antígeno de superficie que expresan las células B intermedias, maduras y secretoras). Durante su primer ciclo presenta una patología compatible con obstrucción biliar extrahepática, se confirma mediante ecografía la presencia de cálculos en el colédoco. Se decide realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para extracción de los cálculos.

Tras la finalización del proceso y cuando la enferma es trasladada desde la mesa de exploración a la camilla, sufre una parada cardiacaen presencia de todo el equipo médico. Inmediatamente se le realizan maniobras de reanimación cardia-pulmonar. La paciente sufre lesiones cerebrales por la anoxia y permanece en estado comatoso. Fallece 11 días después por insuficiencia respiratoria probablemente secundaria a aspiración broncopulmonar.

Reclama la hija por considerar que la parada cardíaca que sufrió la paciente es consecuencia del uso de PROPOFOL

Ante estos hechos hacemos las siguientes consideraciones:

- ¿Fue necesaria la realización de una CPRE a una persona con linfoma que estaba siendo tratada con quimioterapia?

La indicación de realizar la prueba endoscópica fue correcta.

Había necesidad imperiosa de desobstruir el colédoco para dejar fluir libremente la bilis producida por el hígado. Muchos de los medicamentos utilizados en quimioterapia se metabolizan en el hígado y se eliminan por la bilis. La ciclofosfamida, medicamento utilizado en este protocolo, es un profármaco que necesita ser activado por el sistema de enzimas hepáticas para desarrollar su efecto citotóxico.

Una obstrucción del colédoco complicaría el tratamiento quimioterápico del linfoma o incluso podía contraindicarlo.

- ¿Cuál fue la causa de la parada cardiaca?

La repentina parada cardiorrespiratoria tras la finalización del proceso y cuando la paciente se traslada a la camilla desde la mesa de exploración, hace pensar en un embolismo pulmonar. Esta causa se descarta con un TAC de tórax donde no se observan las imágenes que la confirmen. Mediante eco-doppler no se apreciaron imágenes compatibles con trombosis venosa profunda que pudieran ser la causa del supuesto tromboembolismo.

No hay antecedentes de angor, infarto o enfermedad coronaria, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es de 70% normal.

No podemos saber con exactitud la causa que provoca la parada cardiaca. Podemos sospechar la presencia de algún mecanismo responsable de crear una inestabilidad electrofisiológica del corazón capaz de provocar asistolia. Estos factores funcionales podían ser:

- fluctuaciones en la actividad del sistema nervioso autónomo. La manipulación de las vías biliares, la esfinteretomía, la extracción de los cálculos del colédoco, pueden producir alteraciones vasovagales que lleven a la parada cardíaca. La sedación durante el proceso disminuye la posibilidad de que aparezca este posible reflejo vasovagal.

- Cambios transitorios electrofisiológicos causados por fármacos con posible efecto arritmogeno. En este apartado podemos incluir el Propofol medicamento utilizado para la sedación de la paciente. El Levobunolof, bloqueante beta adrenérgico que utilizaba la paciente en forma de colirio para tratamiento de su glaucoma (betagan colirio)

- Alteraciones hemodinámicas o electrolíticas

- Isquemia transitoria en un corazón previamente hipertrofico

De lo expuesto podemos concluir que no existe ninguna prueba de que la parada cardiaca que sufrió la paciente fue debida al Propofol. El uso de este medicamento está contraindicado en caso de alergia al mismo y a los componentes que lo vehiculan (ovoalbúmina y soja). Debe utilizarse con precaución en caso de inestabilidad hemodinámica y ya hemos visto que l a paciente tenía una función cardiaca normal aunque fuera hipertensa, dislipernica (en tratamiento por ambos procesos) y utilizara betabloqueantes en soluciónoftálmica. No padecía enfermedad respiratoria. El medicamento lo utiliza un especialista en anestesia experto en su manejo y conocedor de sus posibles efectos secundarios.

- Tratamiento de la parada cardiorrespiratoria.

El tratamiento de la parada cardiorrespiratoria fue inmediato ya que se produjo en presencia del anestesista que sin tardanza realiza las maniobras de reanimación. La paciente se recupera cardiovascularmente pero con midriasis y respiración controlada. La anemia, la arteriosclerosis, la edad, son factores que dificultan la recuperación del flujo sanguíneo cerebral, el normal aporte de oxigeno y agravan el efecto de la isquemia. El resultado es la presencia de lesiones cerebrales permanentes a pesar del rápido tratamiento.

El procedimiento a que es sometida la enferma es imprescindible para poder tratar el linfoma avanzado que padece la paciente. Tiene los riesgos inherentes a la actuación quirúrgica y al uso de medicación sedante como se especifica en el consentimiento informado que firma la paciente.

La actuación de los facultativos que realizaron la prueba fue correcta, pudieron extraer dos cálculos que obstruían el colédoco y dejaron permeable las vías biliares extrahepátícas sin provocar ninguna lesión iatrogénica como se demuestra por las exploraciones endoscópicas que posteriormente se hicieron a la paciente.

La actuación del anestesista fue correcta controlando la sedación y actuando inmediatamente que se produce la parada cardiaca, evento que es imposible de prevenir y evitar.

En todo momento los facultativos que atendieron a doña Marí Trini eran conocedores de todos los detalles de su historia clínica como se refleja en la hoja de anestesia donde están anotados los antecedentes clínicos más importantes y toda la medicación que se administra a la paciente. Las medidas terapéuticas que le aplicaron fueron correctas y de acuerdo con las técnicas más modernas de diagnóstico y tratamiento médico.

5.- CONCLUSIONES

No se aprecia mala práctica, negligencia ni error en el diagnóstico y tratamiento aplicado por los facultativos a doña Marí Trini durante su ingreso en el Hospital Universitario de la Princesa para la realización de una colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica .'

NOVENO.- Se sostiene en la demanda que el fallecimiento de la paciente, madre de las actoras, fue consecuencia directa de la anoxia cerebral que sufrió en la CPRE a la que se sometió el día 14 de julio de 2010, realizando tal afirmación con el apoyo del informe pericial por ellas aportado, elaborado por el Dr. Ismael , al cual nos hemos referido más arriba.

En base al contenido del citado informe sostienen que la atención sanitaria no fue correcta a causa del empleo y elección del Propofol como sedante, como consecuencia de que existe un registro electrocardiográfico de lo ocurrido en la sala de CPRE, de los tiempos y personal que atendieron a la paciente en la reanimación y porque la paciente no fue debidamente informada habida cuenta de que el documento de consentimiento informado para la sedación durante la CPRE debió de recoger y describir riesgos personalizados que la paciente presentaba y que obligaban a incrementar las medidas de prevención durante el procedimiento.

La resolución del caso que se nos plantea debe realizarse teniendo en cuenta las reglas de distribución de la carga de la prueba, a las que ya nos hemos referido con anterioridad, de conformidad con las cuales procede afirmar que este tribunal no estima acreditado que se haya producido una vulneración de la lex artis ad hoc en la atención sanitaria prestada la paciente con ocasión de la prueba CPRE que le fue practicada. No obstante lo cual debe afirmarse, porque constituye un necesario punto de partida, que no se cuestiona el diagnóstico de la patología hematológica de la paciente que el perito de la parte actora afirma que 'parece correcto', tampoco se discute la indicación de la prueba CPRE, afirmándose que su práctica es acorde a las guías actuales de manejo de la colédocolitiasis; que tampoco es objeto de controversia que la prueba CPRE a la que se sometió la paciente constituye una prueba que presenta un riesgo de producir efectos adversos graves secundarios a la misma, incluidos eventos vagales, hipotensión e incluso parada cardiorespiratoria, esto es que no se trata de una prueba inocua o carente de riesgo alguno a pesar de la finalidad curativa o diagnóstica que determina su empleo.

Las discrepancias se centran en cuestiones referidas a la elección del anestésico para su realización, Propofol, que se califica por las actoras como inadecuada al estimar que dicho anestésico pudo ser suficiente para provocar un período de riego sanguíneo cerebral inadecuado y causar la encefalopatía anóxica que finalmente condicionó el fallecimiento de la paciente, facilitado por la avanzada edad de la misma y enfermedades de base; en relación al registro electrocardiográfico de lo ocurrido en la sala de CPRE, y porque tampoco consta con claridad los tiempos empleados en la reanimación y el nivel formativos de los médicos implicados durante los minutos iniciales, y, por determinadas deficiencias del documento de consentimiento informado que estiman debió de contemplar riesgos concretos y específicos que presentaba la paciente.

Tanto en el informe pericial aportado por la codemandada como en el informe de la inspección sanitaria, se afirma que aún cuando no es posible determinar la causa de la parada cardiorrespiratoria las causas más probables de la misma son la propia técnica de la CPRE o los efectos de los fármacos anestésicos administrados, precisando a continuación que se trata de riesgos inherentes a la técnica endoscópica y anestésica, riesgos de los cuales había sido informada la paciente así como su hija, habiendo firmando el correspondiente documento de consentimiento informado en el cual se expresan dichos riesgos.

Tal y como consta en el informe de la inspección sanitaria se trata de una paciente de 81 años con antecedentes, entre otras patologías, de colecistectomía, melanoma intervenido, hipertensión y dislipemia. Diagnosticada de linfoma no Hodgkin B folicular en estadio IV-A en tratamiento con quimioterapia CHOP+Rotuximab (anticuerpos monoclonales anti CD20 que es el antígeno de superficie que expresan las células B intermedias, maduras y secretoras). Durante su primer ciclo presenta una patología compatible con obstrucción biliar extrahepática, que se confirma mediante ecografía la presencia de cálculos en el colédoco, decidiéndose realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para extracción de los cálculos. Tras la finalización del proceso y cuando la enferma es trasladada desde la mesa de exploración a la camilla, sufrió una parada cardiaca en presencia de todo el equipo médico, realizándose de manera inmediata maniobras de reanimación cardio- pulmonar, a pesar de lo cual la paciente sufrió lesiones cerebrales por la anoxia y permaneció en estado comatoso, falleciendo 11 días después por insuficiencia respiratoria probablemente secundaria a aspiración broncopulmonar.

Se afirma por la inspección sanitaria que no es posible saber con exactitud la causa que provocó la parada cardiaca de la paciente, descartándose el embolismo pulmonar con un TAC de tórax donde no se observan las imágenes que la confirmen, que se puede sospechar la presencia de algún mecanismo responsable de crear una inestabilidad electrofisiológica del corazón capaz de provocar asistolia; que estos factores funcionales podían ser: fluctuaciones en la actividad del sistema nervioso autónomo (La manipulación de las vías biliares, la esfinteretomía, la extracción de los cálculos del colédoco, pueden producir alteraciones vasovagales que lleven a la parada cardíaca. La sedación durante el proceso disminuye la posibilidad de que aparezca este posible reflejo vasovagal), cambios transitorios electrofisiológicos causados por fármacos con posible efecto arritmogeno (En este apartado podemos incluir el Propofol medicamento utilizado para la sedación de la paciente. El Levobunolof, bloqueante beta adrenérgico que utilizaba la paciente en forma de colirio para tratamiento de su glaucoma (betagan colirio), alteraciones hemodinámicas o electrolíticas, isquemia transitoria en un corazón previamente hipertrófico. Concluye que no existe ninguna prueba de que la parada cardiaca que sufrió la paciente fuera debida al Propofol, afirmando que el uso de este medicamento está contraindicado en caso de alergia al mismo y a los componentes que lo vehiculan, y debe utilizarse con precaución en caso de inestabilidad hemodinámica pero que la paciente tenía una función cardiaca normal aunque fuera hipertensa, dislipernica (en tratamiento por ambos procesos) y utilizara betabloqueantes en solución oftálmica, y que no padecía enfermedad respiratoria, siendo administrado el medicamento en cuestión por un especialista en anestesia, experto en su manejo y conocedor de sus posibles efectos secundarios, por lo que, se insiste, la actuación del anestesista fue correcta controlando la sedación y actuando inmediatamente que se produce la parada cardiaca, evento que es imposible de prevenir y evitar, sin que se pueda decir que se desconoció los antecedentes e historia clínica de la paciente que aparecen anotados en la hoja de anestesia en la que constan los antecedentes clínicos más importantes y toda la medicación que se administra a la paciente.

En relación al tratamiento de la parada cardiorrespiratoria, se afirma por la inspección sanitaria que fue tratada de inmediato ya que se produjo en presencia del anestesista que, sin tardanza, realiza las maniobras de reanimación y que la paciente se recuperó cardiovascularmente pero con midriasis y respiración controlada, y que debe tenerse en cuenta que la anemia, la arteriosclerosis, la edad de la paciente son factores que dificultan la recuperación del flujo sanguíneo cerebral, el normal aporte de oxigeno y agravan el efecto de la isquemia.

Al respecto, según consta en el informe aportado el proceso por la compañía aseguradora, la CPRE se realiza sin incidencias ni complicaciones, habiendo sido la paciente anestesiada por un especialista en anestesiología y reanimación, que utilizó anestésico indicado para esta prueba y esta paciente (propofol) a las dosis adecuadas, realizándose el control y monitorización de la paciente durante la anestesia, presentándose de forma imprevisible e inevitable una parada cardiorrespiratoria, que se detectó y trato eficazmente en el momento en el que se produce; continúa explicando el citado informe que no es posible determinar la causa de la parada cardiorrespiratoria, siendo las más probables la propia técnica de la CPRE y/o a efectos derivados de los fármacos empleados en la anestesia, pero que en ambos casos la parada cardiorrespiratoria es una complicación inherente a la técnica.

En relación a las objeciones que se expresan respecto a las carencias de las que adolecía el documento de consentimiento informado en el sentido de que en el mismo se debió de expresar y contemplar de manera singular los riesgos personales que presentaba la paciente, también procede rechazar dichas alegaciones al no observarse que se haya incurrido en una infracción de la buena práctica médica en relación a la información suministrada a la paciente así como a sus familiares. En los documentos firmados por la paciente, así como en el documento de consentimiento informado firmado por su hija de 1 de julio de 2010 se recoge como uno de los riesgos posibles o típicos de la prueba es la parada cardiorrespiratoria; la paciente también firmó el documento de consentimiento para la administración de la anestesia general superficial (sedación profunda) para pruebas diagnósticas y terapéuticas en el que se describe el procedimiento y sus riesgos típicos; así consta a los folios 39 y 40 del expediente administrativo el citado documento de consentimiento informado firmado por la paciente en relación a la práctica de la CPRE así como de la anestesia, figurando como uno de tales riesgos la parada cardiorrespiratoria.

Respecto a la necesidad de realizar una información adicional personalizada, según se recoge en la historia clínica de la paciente, y así se informa, resulta que el día de su ingreso para la realización de la prueba la paciente fue evaluada de nuevo, señalándose en la historia clínica que la paciente estaba estable, eupneica y con una auscultación cardiopulmonar normal, sacando analíticas y reservando sangre y plaquetas, sin que se observarán dato alguno que hiciera necesaria una mayor información respecto a los riesgos de realización de la prueba, la cual fue realizada y durante la cual se informa que la paciente permaneció monitorizada, habiendo durado dicho procedimiento unos 20 minutos, sin complicaciones secundarias a la técnica. Es decir que, no se constataron factores añadidos que hicieran pensar en mayores o más intensos riesgos que pudieran ocurrir diferentes de la edad y la situación clínica de la paciente presentaba respecto a la indicación para la realización de la CPRE, indicación que no se cuestiona por la parte actora, y que permitió extraer a la paciente dos cálculos que obstruían el colédoco y dejaron permeable las vías biliares extrahepátícas sin provocar ninguna lesión iatrogénica como se afirma que ese evidencia en las exploraciones endoscópicas que posteriormente se hicieron a la paciente.

Producido uno de los riesgos informados de la realización de la prueba cuál es la parada cardiorrespiratoria, dicho evento, se informa que es imposible de prevenir y evitar, si bien una vez producido, se nos informa que los facultativos que atendieron a la paciente, que conocían los detalles de su historia clínica así como su medicación, aplicaron las medidas terapéuticas necesarias para el tratamiento inmediato de la parada cardiorrespiratoria cuando esta produjo en presencia del anestesista, realizando las maniobras de reanimación, y logrando la recuperación cardiovascular de la paciente pero con midriasis y respiración controlada, explicando que la anemia, la arteriosclerosis, la edad, son factores que dificultan la recuperación del flujo sanguíneo cerebral, el normal aporte de oxigeno y agravan el efecto de la isquemia.

Por todo lo expuesto, y cómo más arriba hemos expresado, procede la desestimación de la presente demanda al estimar que no ha quedado acreditado que la actuación sanitaria prestada a doña Marí Trini en el Hospital Universitario La Princesa, en relación con el diagnóstico y tratamiento de una ictericia obstructiva y de las complicaciones surgidas en la realización de una endoscopia digestiva (CPRE), haya sido contraria a la Lex Artis.

DECIMO.- A tenor de lo dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, no procede efectuar pronunciamiento alguno en cuanto a costas.

Vistos los preceptos legales citados y demás de general y pertinente aplicación,

Por la potestad que nos confiere la Constitución Española;

Fallo

Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 999/11, interpuesto por la Procuradora doña Ana Villa Ruano, en nombre y representación de doña Margarita y doña Fermina , contra la desestimación presunta de la reclamación por ellas formulada al Servicio Madrileño de Salud de la Comunidad de Madrid, en concepto de responsabilidad patrimonial por el que consideran defectuoso funcionamiento de los servicios sanitarios de la Comunidad de Madrid por e fallecimiento de su madre; sin costas.

Notifíquese esta Sentencia a las partes en legal forma, haciendo la indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 86.2.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa.

Y para que esta Sentencia se lleve a puro y debido efecto, una vez alcanzada la firmeza de la misma remítase testimonio, junto con el expediente administrativo, al órgano que dictó la resolución impugnada, que deberá acusar recibo dentro del término de diez días conforme previene la Ley, y déjese constancia de lo resuelto en el procedimiento.

Así por esta nuestra Sentencia, definitivamente juzgando, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior Sentencia por el Magistrado Ponente, la Ilma. Sra. Dª. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS, estando celebrando audiencia pública, en el día 22 de mayo de 2014. Doy fe.