Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 404/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 292/2019 de 20 de Mayo de 2021

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2019/0005988

Procedimiento Ordinario 292/2019 B

Demandante:Dña. Zaida

PROCURADOR Dña. PALOMA MIANA ORTEGA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)

PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ

SENTENCIA Nº 404 / 2021

Presidente:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Magistrados:

D. RAFAEL BOTELLA GARCÍA-LASTRA

Dña. PALOMA SANTIAGO ANTUÑA

En la Villa de Madrid a veinte de mayo de dos mil veintiuno.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid , ha visto el recurso n.º 292/2019 interpuesto por la Procuradora Dña. PALOMA MIANA ORTEGA en nombre y representación de Dña. Zaida, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada contra el Servicio Madrileño de la Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida por Dª Zaida en el HOSPITAL000, en cuantía de DOSCIENTOS MIL EUROS (200.000€).

Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) representada por el Procurador D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el presente recurso y previos los oportunos trámites, se confirió traslado a la parte actora por término de veinte días para formalizar la demanda, lo que verificó por escrito presentado al efecto, en el que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó pertinentes, terminó solicitando que se dictara sentencia estimatoria del recurso.

SEGUNDO.-Formalizada la demanda, se dio traslado de la misma a las partes demandadas para que la contestaran en el plazo legalmente establecido para ello, lo que realizaron mediante el correspondiente escrito, alegando los hechos y fundamentos jurídicos que estimaron pertinentes y solicitando la desestimación del recurso.

TERCERO.-Concluida la tramitación, se señaló para deliberación y fallo del recurso el día 19 de mayo de 2021, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección

Fundamentos

PRIMERO.- Objeto del recurso contencioso-administrativo

Se interpone el presente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada contra el Servicio Madrileño de la Salud, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria recibida por Dª Zaida en el HOSPITAL000, en cuantía de DOSCIENTOS MIL EUROS (200.000€).

SEGUNDO.- Alegaciones de las partes

La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, por cuanto, a su juicio, se ha producido una asistencia contraria a la lex artis por parte del personal sanitario del HOSPITAL000. Alega que el cuadro clínico que presentaba cuando acudió al servicio de Urgencias a las 2:20 h del día 18 de marzo de 2017, dado el dolor en epigastrio que presentaba acompañado de los vómitos, era ya compatible con el síndrome de DIRECCION000 debiendo haberle realizado en ese momento una analítica y un frotis de sangre periférica para descartarlo sin que existiera base para establecer un diagnóstico de pródomos de parto ya que no padecía contracciones uterinas. Esgrime que la ausencia de esas pruebas diagnósticas determinante de la omisión del diagnóstico de DIRECCION000, constituyó un error de diagnóstico que impidió interrumpir la gestación desarrollándose un riesgo vital para la recurrente y para el bebé tras el alta hospitalaria prematura al remitirle a su domicilio dando lugar la muerte fetal. Añade que durante el control de la gestación pasó desapercibido un crecimiento intrauterino retardado, por lo que la recurrente ignoró el curso patológico de su embarazo y la restricción del crecimiento fetal impidiéndole optar por interrumpir la gestación entre las 37 y 39 semanas, momento en el que se habría extraído un feto sano, lo que considera que constituye un claro daño desproporcionado no consentido.

Termina suplicando se dicte sentencia por la que según el tenor literal de su demanda:

'Estime el recurso contencioso-administrativo interpuesto contra el acto presunto de desestimación por silencio administrativo de la reclamación patrimonial interpuesta el 13 de marzo de 2018, condenando al Servicio Madrileño de Salud de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid por el normal o anormal funcionamiento de los servicios públicos declarando la existencia de déficit asistencial conforme a las pruebas al concurrir relación de causalidad entre el deficiente proceso asistencial prestado a la paciente que perdió a término del embarazo a su hija gestante, y las secuelas psicológicas que presenta, declarando que ha sufrido un daño antijurídico del que tiene derecho a ser resarcida económicamente;

- Declare la responsabilidad patrimonial del HOSPITAL000 de DIRECCION001 (Madrid) dependiente del Servicio Madrileño de Salud, el cual se encuentra integrado en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, para el pleno restablecimiento del derecho de reparación de mi representada, con estimación de la cuantía objeto de pretensión para resarcir los daños y perjuicios causados calculada en la cantidad de 'Doscientos Mil Euros' (200.000 €). Dicha cuantía engloba el daño material y el daño moral en aras de cuantificar el sufrimiento y los padecimientos por los hechos relatados, debiendo repararse el daño patrimonial, lucro cesante y daño emergente padecidos, y, por supuesto, debiendo repararse asimismo el daño moral inflingido (pretium doloris) para alcanzar la total indemnidad y reparación íntegra, todo ello de conformidad con los criterios expuestos y probados en el cuerpo de este escrito, cuantía que deberá actualizarse a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo;

- Además de ello los intereses de demora procedentes, con inclusión de la partida de las costas procesales a las que deberá ser condenada la Administración en el caso de que ésta llegara a oponerse a la presente demanda ( art. 139 Ley 29/1998 JCA)'.

La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario, alegando que la asistencia prestada fue adecuada o ajustada a la Lex Artis y oponiéndose al quantum de la indemnización solicitada por los daños morales.

La entidad aseguradora Societe Hospitaliere Assurances Mutuelles España (SHAM) se opone igualmente a la estimación del recurso alegando que no existe una relación de causalidad eficiente o un comportamiento antijurídico suficiente para derivar responsabilidad, por cuanto la gestación de Dª Zaida cursó sin incidencias y sin existir constancia de presentar la gestante episodios de hipertensión arterial a lo largo del embarazo ni tampoco de signos claros e indiscutidos que hicieran sospechar ni crecimiento fetal insuficiente o de placenta insuficiente ni de síndrome de DIRECCION000. Sostiene que no es de apreciar la alegada deficiencia de información, toda vez que la actora fue cumplidamente informada de todo cuando aconteció, incluso del hecho del crecimiento uterino y que al detectarse falta de crecimiento se procedió al control de ese riesgo que determinó que esa deficiencia de crecimiento se evidenciara despreciable a los efectos de la continuación del embarazo. Finalmente se opone a la cuantía solicitada por causarle indefensión la inexistencia de criterios tenidos en cuenta para su determinación.

TERCERO.- Hechos que resultan del expediente administrativo y pruebas practicadas en autos.

Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos son los siguientes:

.- Dña. Zaida, de 37 años en el momento de los hechos, se encontraba gestante de su primer embarazo conseguido espontáneamente.

.- Estuvo en seguimiento privado de su gestación hasta noviembre de 2016, que pasó a ser controlada en el HOSPITAL000.

.- El 9 de Noviembre de 2016 (21 semanas y 1 día): la visita de control en la Seguridad Social. Pendiente de urocultivo de control. En tratamiento con Gestagyn. Bajo riesgo de padecer cromosomopatías fetales. Se confirma ecográficamente gestación evolutiva sin alteraciones.

* El 19 de Diciembre de 2016 (26 semanas y 6 días). Se revisa analítica y ecografía del II trimestre, realizados en la Clínica DIRECCION002. Pendiente de realizar sobrecarga oral de glucosa. Ha padecido infección del tracto urinario inferior por E. Coli tratada con Amoxicilina,

* El 7 de Febrero de 2017 (33 semanas y 6 días): Ecografia: 'Crecimiento fetal en percentil 17 (peso fetal estimado 1977 gramos +/- 289 gramos). Líquido amniótico normal con índice de pulsatilidad en arteria umbilical límite'. Se cita a la paciente en Consulta de Alto Riesgo por sospecha de detención del crecimiento fetal desde la última ecografía realizada en la Clínica DIRECCION002.

.- El 8 de Febrero de 2017 (34 semanas): Consulta en Alto Riesgo, se repite la exploración ecográfica calculándose un peso fetal de 2170 grs percentil 37 y estudio doppler de vasos umbilicales y arteria cerebral fetal normales, citándose para la semana 36.

.- El 22 de Febrero de 2017: (36 semanas): La asistencia de control gestacional se complementa con un estudio ecográfico en el que se describe que la circunferencia abdominal fetal corresponde a 32 semanas. Se explora a la paciente describiendo que la altura uterina corresponde con amenorrea.

.- El 27 de febrero de 2017, se realiza ecografía obstétrica de tercer trimestre, edad gestacional de 36+5, y los datos fetales corresponde a gestación de 35+3 semanas, con peso fetal estimado de 2561+/-374 (p26). El estudio doppler es normal y en observaciones consta 'crecimiento correcto respecto a eco previa, doppler normal, solícito RCTE en semana 40'.

.- El 18 de marzo de 2017, a las 02.25 h, la paciente gestante de 39+4 semanas acude a urgencia por sensación de dinámica uterina desde la hora, refiriendo vomito poco después, no sangrado, no perdida de líquido, percibe movimientos fetales. En la exploración constantes normales, cérvix posterior de consistencia dura, permeable 1 dedo y borrado del 30%. La ecografía abdominal es normal. El RCTG, durante 35 minutos de registro el feto es reactivo a 145 Ipm, ascensos presentes, no deceleraciones, dinámica uterina ausente. Con el juicio diagnóstico de 'pródromos de parto', se da el alta a domicilio, indicándose acudir de nuevo a urgencia en caso de sangrado, perdida de líquido, disminución de movimientos fetales o sensación de dinámica uterina regular y dolorosa.

Por la tarde, tras sufrir en su domicilio un episodio de rigidez tónica generalizada con disminución del nivel de consciencia (Glasgow 13) es llevada por la UVI móvil a urgencias, durante su traslado recupera progresivamente el nivel de consciencia con TA 158/115, FC 118 Ipm, glucemia capilar 107. En urgencias presenta nueva crisis de inicio focal con extensión del MSI seguido de crisis tónico-clónica generalizada y desviación oculocefalica hacia la izquierda. TA 170/100. Se traslada a UCI, motivo de ingreso: crisis comicial, posible eclampsia/síndrome de DIRECCION000.

La paciente está en situación postcrítica, mirada desconjugada, pupilas isocóricas reactivas, CGS 6-7, TA 160/100, se administra sulfato de magnesio y labetalol para control de la tensión y 1 mg de midazolam. Ginecología realiza ecografía (17:30 h) comprobándose ASISTOLIA FETAL, no se objetivan signos de desprendimiento placentario. Ante persistencia de bajo nivel de consciencia se decide intubación orotraqueal y una vez protegida la vía aérea y controlada la TA, se decide traslado a quirófano para cesárea urgente, previa realización de TC craneal: pequeño foco hemorrágico (HSA) en proximidad de arterias, cerebrales anteriores. Posible aneurisma en este territorio. En la analítica destaca trombopenia (39.000), coagulopatia (INR 1,4) y elevación de enzimas hepáticas (GPT 152; GOT 3093).

Según protocolo quirúrgico, a las 18:30h se realiza cesárea con extracción de feto mujer en parada cardiorrespiratoria. Meconio intenso. Impresiona de crecimiento fetal retardado. Sin signos de desprendimiento placentario pero si de insuficiencia placentaria (se envía muestra a microbiología y AP). La paciente presenta coagulopatía de consumo, atonía uterina (resuelta con oxitocina y otros hemostáticos en lecho quirúrgico). Se deja drenaje en cavidad abdominopelvica, al finalizar intervención útero bien involucionado con sangrado de escasa actividad.

.- La valoración fetal por neonatología: 'acudimos a quirófano para cesárea en madre con situación inestable tras convulsiones, pendiente de filiar. En el momento de la extracción el RN lleva al menos 1 hora en asistolia, comprobado en varias ocasiones. Nace aspecto mujer con aspecto distrófico,' muy teñido de meconio, hipotónico, sin evidencia de latido cardiaco ni esfuerzo respiratorio, con piel parcheada a nivel del tórax. Se inician medidas de reanimación, aspiración de abundantes secreciones tras ventilación con mascarilla, se intuba y realiza masaje cardiaco. Sin latido cardiaco (ni por auscultación cardiaca ni por pulsioximetro) en ningún momento ni ningún otro signo vital. Ph venoso 6,72 y pH arterial 6.83. Pupilas midriáticas arreactivas. Se interrumpen las medidas de reanimación sobre los 12-15 minutos de vida'.

.- Tras la cesárea, la paciente es trasladada a sala de Neurorradiología para realizar arteriografía cerebral: 'no se observan aneurismas ni malformaciones arteriovenosas, afectación difusa parcheada de vasos de pequeño y mediano calibre, compatibles con microangiopatia/proceso vasculitico inespecífico'. Procedimiento sin complicaciones.

.- De nuevo en UCI, la familia es informada eh todo momento y de forma conjunta con Ginecología y neonatología.

.- Se realiza TAC craneal sin contraste: pequeño foco hemorrágico en proximidad de arterias cerebrales anteriores, posible aneurisma en este territorio. Área de hipodensidad en brazo posterior de capsula interna, inespecífica. Valorar necesidad de completar estudio de manera programada. TAC abdominal: cambios posquirúrgicos en hemiabdomen inferior en relación con cesarea revia. Liquido perihepatico y edema periportal.

.- Es reevaluada por ginecología: 'valoramos a la paciente que presenta útero bien contraído y sangrado escaso a través del apósito, que se rotula. Orina escasa colurica. TA controlada con fármacos hipotensores y ,NA. Informamos a la familia de la situación y entregamos documentación para el INE y para la realización de necropsia que aceptan'

.- Se hace interconsulta a Hematología: 'revisión de frotis de sangre periférica (hemograma extraído a las 22h del 18/3/17): 1.5% esquistocitos. Impresión DIRECCION000+CID+HSA desconocida. Plan: Se recomienda realizar frotis diario para valorar evolución del recuento de esquistocitos.

.- El 20 de marzo de 2017 se hace interconsulta a Psiquiatría: solicitan valoración de primipara de 37 años que hace 48 horas tuvo un grave cuadro de eclampsia con Síndrome DIRECCION000 y convulsiones, ingresando en UCI por elevado riesgo vital y perdiendo la vida de la criatura (primigesta, 39 semanas). Juicio clínico: Duelo. Se valora al día siguiente: 'dado que impresiona de tratarse un duelo normal, se normaliza con la paciente las situación de tristeza, recomendando apoyo familia'

.- El 21 de marzo de 2017, ante la buena evolución durante su estancia en UCI, la paciente pasa a planta de ginecología, evolucionando favorablemente con normalización de las transaminasas, el estudio de coagulación y plaquetas, con cifras de hemoglobina de 8,8 grs/dl. Se realiza RM cráneo: hiperintensidad de señal en la sustancia blanca periatrial bilateral, de predominio lado izquierdo, a valorar probable PRES. Al alta se cita en consulta de alto riesgo en 2 meses para resultados de necropsia fetal y estudios de la placenta y ver evolución de su TA. Con el juicio clínico final de: crisis convulsiva en gestación a término (eclampsia). Probable síndrome de DIRECCION000 grave, sin datos de preeciampsia previos en la gestación. Muerte fetal intrautero. Politransfusión de hemoderivados (plasma y plaquetas por CID). Cesárea por inestabilidad hemodinámica y coagulopatia, con condiciones desfavorables para parto vaginal.

.- La paciente es dada de alta hospitalaria el 28 de marzo de 2017.

CUARTO.- Sobre el régimen jurídico y jurisprudencia en materia de responsabilidad patrimonial

Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

.- La responsabilidad patrimonial de la Administración Pública.

En concordancia con la norma constitucional el artículo 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común disponía: 'Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

Diremos también que el artículo 32.1 y 2 y el artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, actualmente vigente y aplicable al caso de autos atendida la fecha de la prestación sanitaria, disponen:

'Artículo 32. Principios de la responsabilidad.

1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos salvo en los casos de fuerza mayor o de daños que el particular tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

.../...

2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas'.

'Artículo 34. Indemnización.

1. Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.

.../...

2. La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación fiscal, de expropiación forzosa y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado. En los casos de muerte o lesiones corporales se podrá tomar como referencia la valoración incluida en los baremos de la normativa vigente en materia de Seguros obligatorios y de la Seguridad Social.

3. La cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al Índice de Garantía de la Competitividad, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria, o, en su caso, a las normas presupuestarias de las Comunidades Autónomas.

4. La indemnización procedente podrá sustituirse por una compensación en especie o ser abonada mediante pagos periódicos, cuando resulte más adecuado para lograr la reparación debida y convenga al interés público, siempre que exista acuerdo con el interesado'.

La doctrina jurisprudencial en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración recogida, entre otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 5 de noviembre de 2012 y de 29 de julio de 2013, exige para que la misma se produzca que concurran los siguientes requisitos:

1º.- Un hecho imputable a la Administración, bastando con acreditar que el daño se ha producido en el desarrollo de una actividad cuya titularidad corresponde a un ente público.

2º.- Un daño antijurídico producido, en cuanto detrimento patrimonial injustificado, o lo que es igual, que el que lo sufre no tenga el deber jurídico de soportar.

El daño o perjuicio patrimonial ha de ser real, no basado en meras esperanzas o conjeturas, evaluable económicamente, efectivo e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

La Sentencia del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2011, con cita de la de 1 de julio de 2009, declara que ' no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa'. Y añade que, conforme a la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de septiembre de 2007, 'la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la Administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido'. Finalmente, insiste en que 'es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )' .

3º.- Relación de causalidad entre el hecho que se imputa a la Administración y el daño producido.

Se ha de señalar que el concepto de relación causal se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o 'conditio sine qua non' , esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del anterior, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar aquel evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso, hasta alcanzar la categoría de causa adecuada, eficiente y verdadera del daño ( sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 y de 16 de febrero de 1999 , entre otras).

4º.- Ausencia de fuerza mayor, como causa extraña a la organización y distinta del caso fortuito, supuesto este que sí impone la obligación de indemnizar.

5º.- Que el derecho a reclamar no haya prescrito, lo que acontece al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, si bien, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, dicho plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

También es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que esa responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, dado que no es posible constituir a la Administración en aseguradora universal ( sentencias del Tribunal Supremo de 21 de julio de 2011 y 14 de noviembre de 2011 , entre otras).

.- La responsabilidad patrimonial de la Administración Pública en la prestación de los servicios sanitarios.

Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.

A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.

Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.

Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.

Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:

'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis , no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.

Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.

.- La doctrina de la 'pérdida de oportunidad'

Es conveniente también citar la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

" Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto'.

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la ' pérdida de oportunidad ' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio ''.

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que 'Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado '.

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que 'acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.

QUINTO.- Régimen de la valoración de la prueba

Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio '.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.

No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.

Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .

SEXTO.- Sobre las infracciones de la lex artis que se denuncian en la demanda y su conexión causal con los daños y perjuicios reclamados

A la vista de lo que antecede debe determinarse, en primer lugar, si en este supuesto, la actuación médica fue correcta y ajustada a la lex artis o si existió una pérdida de oportunidad.

La parte demandante sostiene como títulos de imputación determinantes de la vulneración de la lex artis, los siguientes:

.- La ausencia de pruebas que hubieran podido haber detectado el Síndrome de DIRECCION000 y el error de diagnóstico por parte del Servicio de Urgencias dando el alta hospitalaria prematura al remitirle a su domicilio, generó un riesgo vital para la recurrente y el fallecimiento del bebé.

.- La falta de diagnóstico e información del crecimiento intrauterino retardado que le impidió optar por interrumpir la gestación entre las 37 y 39 semanas y tener un feto sano.

Lo anterior supuso, a juicio de la demandante, una pérdida de oportunidad y un daño desproporcionado.

Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.

Recordemos que, junto con otras pruebas, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales.

En este proceso se han practicado diversas pruebas periciales que abordan las antedichas cuestiones, las cuales han de valorarse junto a la historia clínica, al informe de la Inspección Sanitaria y a los informes de los Servicios Sanitarios implicados incorporados al expediente.

A tal fin, como medios de prueba más relevantes, disponemos de los siguientes:

.- Informe emitido por la Inspección Médica de fecha 7 de agosto de 2019.

.- Informe pericial aportado por la demandante y emitido por el Dr. D. Aurelio, Especialista en Ginecología y Obstetricia, fechado el 21 de enero de 2020 y su posterior Ampliación al Informe Médico-Pericial fechado el 24 de septiembre de 2020.

.- Informe pericial aportado por SHAM, elaborado por Doña Fidela, especialista en Ginecología y Obstetricia, de fecha 7 de mayo de 2020.

.- El Informe del Jefe de Sección de Ginecología del HOSPITAL000.

.- El Informe del servicio de Neurología del citado Hospital.

Procede ahora analizar los aspectos más relevantes de los citados informes al efecto de extraer, tras la valoración conjunta de los mismos, las conclusiones pertinentes.

En primer lugar, el Informe emitido por la Inspección Médica que concluye la inexistencia de evidencia de que la asistencia sanitaria prestada en el HOSPITAL000 haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis, y ello, tras efectuar, entre otras, las siguientes consideraciones médico legales:

' Paciente gestante de 37 años, en seguimiento privado que es vista en consulta de ginecología del HOSPITAL000 en noviembre de 2016, con 21 semanas de gestación, aporta analíticas del primer, y segundo trimestre que son normales y ecografías que son consideradas normales.

La ecografía del tercer trimestre (32 semanas) y el estudio doppler realizada en HOSPITAL000, orientaba a un probable crecimiento intrauterino fetal retardado (CIR) por lo que se remite a consulta de alto riesgo, repitiéndose la ecografía en la semana 36, y al descartarse la sospecha del CIR, se indica citar en consulta de monitorización (RCTG) en la semana 40.

El 18/3/17, semana 39+4, la paciente acude a Urgencias por dolor abdominal y 1 vomito, la tensión arterial es de 128/79 y el RCTG se informa como normal. La exploración mbestra mínimos cambios de gestación a término y la ecografía es normal. Tras dos horas en urgencias, la paciente es dada de alta, por considerar se trataba de una situación de 'pródromos de parto' al ser una gestación de bajo riesgo, y por ello, no se le practicaron más pruebas diagnósticas como hubiera podido ser una analítica, ya que en ese momento no había datos de sufrimiento fetal y la tensión arterial de la paciente era normal.

Horas después la paciente sufre una crisis comicial en domicilio con disminución del nivel de consciencia, por lo que es trasladada en UVI móvil a Urgencias, sufriendo de nuevo crisis tónico- clónica con una tensión arterial de 170/100, se ingresa en UCI por posible eclampsia/síndrome de DIRECCION000, confirmándose por ecografía ASISTOLIA FETAL, por lo que se realiza cesárea urgente dada la gravedad del cuadro, con extracción de feto mujer en parada cardiorrespiratoria, sin respuesta a maniobras de RCP.

Según los artículos consultados, la preeclampsia es la hipertensión arterial propia del embarazo a partir de la 20 semana de gestación que puede evolucionar a eclampsia, que es la aparición de convulsiones y situación de coma y al síndrome de DIRECCION000, que es una complicación multisistémica grave y que se caracteriza con aumento de enzimas hepáticas, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia: y de elevada morbimortalidad materna y/o fetal. En esta caso, según lo registrado en la historia la gestación cursó sin incidencias y sin constancia de hipertensión arterial en la gestante, y es que en el 15-20% de las pacientes con síndrome de DIRECCION000 no hay antecedente de hipertensión o proteinuria, siendo difícil su diagnóstico ya que en el 90 % de los casos cursa con sintomatología muy inespecífica, siendo la analítica la que podría confirmar el diagnóstico al considerarse la trombocitopenia como posible primer indicador de esta enfermedad.

El tratamiento del Síndrome de DIRECCION000 es acabar con la gestación si es de más de 34 semanas y cuando la situación materna lo permita, como fue en este caso, que dada la grave situación clínica de la paciente lo primero fue estabilizar hemodinámicamente a la madre, después realizar ecografía, y cesárea urgente con el fatal resultado de recién nacido muerto. La madre evolucionó favorablemente sin secuelas neurológicas ni sistémicas, requiriendo durante su ingreso asistencia psiquiátrica por episodio de 'duelo' tras la pérdida de su hija. Según último informe la paciente estaba en estudio en la consulta de esterilidad por 'deseo gestacional sin pareja'

Reiterar que el Síndrome de DIRECCION000 tiene una elevada mortalidad materna (1 al 24%) y fetal (7 al 34%)'.

Por su parte, el Informe pericial y su ampliación aportado por la demandante y emitido por el Dr. D. Aurelio, Especialista en Ginecología y Obstetricia, fechado el 21/01/2020, concluye la vulneración de la lex artis en la asistencia sanitaria prestada a la demandante, y ello, con base, entre otras, en las siguientes consideraciones médico-legales:

' En relación con el crecimiento fetal:

Se define como retardo de crecimiento intrauterino cuando el peso fetal estimado es inferior al percentil 3 para la edad gestacional, o cuando encontrándose entre le percentil 3 y 10 existe alteración del estudio Doppler de la arteria umbilical (circulación alterada por el cordón umbilical).

Por todo ello la sospecha de una restricción del crecimiento fetal durante el embarazo se ha de sospechar fundamentalmente ecográficamente, considerándose la valoración de la altura uterina por palpación como una técnica diagnóstica adicional al respecto.

En el momento de ser extraído el feto su peso de 2058,4 gramos era inferior al percentil 3, por lo que nos encontrábamos ante un crecimiento intrauterino retardado, pues el percentil 3 para la semana 39 es de 2500 gramos en los fetos españoles femeninos:

No es defendible que el escaso peso fetal sea consecutivo a la deshidratación fetal post-mortem, ya que en el estudio necrópsico se indica claramente que la muerte fetal ocurrió 5 horas antes y en la exploración realizada tras el ingreso se describe que la altura uterina era menor que amenorrea.(...)

Si valoramos los datos antropométricos fetales y peso fetal estimado ecográficamente obtenemos los siguientes datos:

- Ecografía (8 de Febrero de 2017): Peso fetal estimado: 2170 gramos.

- Ecografía (27 de Febrero de 2017): Peso fetal estimado: 2561+/-374 gramos.

Sin embargo, el peso fetal en el momento de ser extraído fue de 2058 gramos, por lo que se observa un nulo crecimiento desde el estudio ecográfico realizado el día 8 de Febrero de 2017 concluyendo necesariamente que hubo un error en la estimación del crecimiento fetal y el estudio Doppler realizados el día 27 de Febrero de 2017, ya que:

- Si bien se entiende que en el crecimiento intrauterino retardado exista una restricción del crecimiento fetal no se comprende que el peso fetal en el momento de ser extraído el feto el día 18 de Marzo de 2017 (2058 gramos) sea 500 gramos inferior al peso fetal estimado ecográficamente el día 27 de Febrero de 2017 (2561 gramos).

- Se describe un estudio Doppler normal cuando en realidad no puede ser así ya que durante casi 1 mes no existió crecimiento fetal alguno.

Este error en la valoración de la biometría fetal condujo a considerar que el crecimiento fetal era correcto y que se trataba de una gestación de bajo riesgo. O Sin embargo, y a la vista del peso fetal en el momento de su extracción, entre ambos estudios ecográficos no existía crecimiento fetal lo que de haber sido correctamente diagnosticado inevitablemente habría alertado al asistente del embarazo y considerado la gestación de alto riesgo ante la sospecha de un crecimiento intrauterino retardado.

Consecuentemente, es evidente que no se diagnosticó un crecimiento intrauterino retardado ni mediante los estudios ecográficos ni mediante la medición de la altura uterina a la palpación a pesar de que cuando se realizó la cesárea se indica que la altura uterina era claramente inferior a la edad gestacional, por lo que no se pudo informar a la paciente de que el embarazo no cursaba con normalidad.

Por lo tanto, el presente perito no está de acuerdo con el informe de Inspección en el que se establece que el embarazo era de bajo riesgo. Es evidente que es diferente que un embarazo sea realmente de bajo riesgo y otra muy distinta llegar a la conclusión de que el embarazo es de bajo riesgo por una valoración inadecuada del mismo.

En ausencia de estudios Doppler y asumiendo el caso más leve de Crecimiento Intrauterino Retardado se recomienda la extracción fetal a partir de la semana 37 aumentando el riesgo fetal a medida que progresa el embarazo(...)

Por todo ello podemos concluir que durante el control de la gestació pasó desapercibido un crecimiento intrauterino retardado, por lo que 1 paciente ignoró el curso patológico de su embarazo y la restricción de crecimiento fetal.

Asimismo, no pudo ser informada del riesgo fetal asociado a este crecimiento intrauterino retardado no pudiendo optar por interrumpir la gestación entre las 37 y 39 semanas, momento en el que se habría extraído un feto sano.

2.3.2: En relación con la asistencia prestada el día 18 de Marzo a las 2 horas 24 minutos

(...) Sin embargo, se omite la biometría fetal (datos antropométricos fetales) que de haberse realizado habría indicado la presencia de un crecimiento intrauterino severo y la inducción del parto, lo que habría evitado el mal resultado perinatal posterior.

Finalmente, también se omite en la exploración realizada en Urgencias la valoración de la altura uterina, pues es evidente que dado que no existía una cantidad incrementada de líquido amniótico y que el feto presentaba un CIR severo, la altura uterina debería de estar disminuida a la exploración, lo que habría alertado al asistente y sin duda habría complementado la ecografía con una biometría fetal cuyo resultado hubiera indicado la inducción del parto evitando la grave complicación obstétrica sufrida posteriormente. Esta disminución de la altura uterina se describe en la exploración realizada por Ginecología tras el ingreso de la paciente.

Así pues, podemos concluir que cuando la paciente acudió a Urgencias el día 18 de Marzo de 2017 no se agotaron las técnicas de las que dispone la Obstetricia para descartar un crecimiento intrauterino retardado grave que de haber sido diagnosticado sin duda se habría indicado la inducción del parto dado el riesgo fetal asociado al mismo y la mínima posibilidad de prematuridad dado que nos encontrábamos ante una gestación a término.

Por otra parte, la paciente fue dada de alta con el diagnóstico de pródromos de parto, entendiendo como tal (...)Estás contracciones propias de la fase prodrómica del parto se localizan en el hipogastrio y en las ingles, sin embargo, si repasamos la historia clínica la paciente presentaba dolor en epigastrio(...) Así pues, cuando la paciente acudió a Urgencias el día 18 de Marzo de 2017 a las 2 horas 25 minutos no existía base para diagnosticar una fase prodrómica del parto, ya que la localización del dolor era en epigastrio y no existían contracciones uterinas objetivables en el RCT.

El presente perito considera que en el informe de Inspección existe una inadecuada valoración del cuadro clínico que la paciente presentaba el día 18 de Marzo de 2017 cuando acudió a Urgencias a las 2 horas 25 minutos, no solo porque califica el embarazo de bajo riesgo, que como se ha dicho anteriormente no se corresponde con los datos antropométricos fetales y peso fetal estimado ecográficamente, sino porque se omite el dolor en epigastrio que presentaba así como los vómitos que se reflejan en la gráfica inferior del RCT.

Por otra parte, como se ha descrito en párrafos anteriores, el cuadro clínico no era compatible con unos pródromos de parto, ya que no se aprecia la existencia de contracciones uterinas en la gráfica inferior del RCT, estimación que coincide con la valoración realizada por el asistente que describe una ausencia de dinámica uterina.

Sin embargo, el asistente tenía base clínica para sospechar el desarrollo de un síndrome de DIRECCION000 dado el dolor en epigastrio que presentaba acompañado de los vómitos, que como hemos descrito en las nociones previas es la sintomatología inicialmente sugestiva de un síndrome de DIRECCION000. Los vómitos que presentaba la paciente quedan patentes en las elevaciones del tono en la gráfica inferior del RCT debido a la contractura de la prensa abdominal.

Además, se debería de haber explorado el abdomen de la paciente tratando buscar puntos dolorosos en hipocondrio derecho, así como descartar una hiperreflexia, además de palpar la altura uterina como hemos defendido anteriormente.

Ante esta situación se debería de haber realizado una simple analítica para estudiar las pruebas de función hepática y un sencillo frotis de sangre periférica que habría confirmado el diagnóstico.

Por todo ello, podemos concluir que cuando la paciente fue atendida el día 18 de Marzo a las 2 horas 25 minutos existía base para sospechar un síndrome de DIRECCION000 sin que se realizara una adecuada exploración ni realizado las sencillas pruebas analíticas que permitan confirmar tal diagnóstico.

En el 20% de los casos no hay hipertensión en el momento de su debut, motivo por el cual la normotensión detectada en la paciente no permite descartar un síndrome de DIRECCION000.

Por todo ello, podemos concluir que la ausencia de hipertensión no permite descartar un síndrome de DIRECCION000.

Así pues, el cuadro clínico que presentó la paciente el día 18 de Marzo de 2017 a las 2 horas 20 minutos existía base para sospechar un síndrome de DIRECCION000 a pesar de no encontrarse hipertensa, sin que se realizara una adecuada exploración ni realizado las sencillas pruebas analíticas que permitan confirmar tal diagnóstico complicándose posteriormente este síndrome con un cuadro de eclampsia que puso en serio riesgo la vida de la paciente por las complicaciones neurológicas que aparecieron posteriormente.

(...) La omisión del diagnóstico del síndrome de DIRECCION000 impidió interrumpir la gestación tal y como indican los protocolos y administrar corticoides que han resultado beneficiosos en algunas series publicadas.

Así pues podemos concluir que cuando la paciente fue atendida el día 18 de Marzo de 2017 a las 2 horas 24 minutos no procedía el alta y en su lugar si debería de haber interrumpido la gestación por la vía obstétrica más adecuada, preferentemente mediante inducción del parto.

Por lo tanto ante la asistencia prestada el día 18 de Marzo de 2017 no se considera correcta, ya que:

* Presentaba un cuadro clínico compatible con el debut de un síndrome de DIRECCION000, sin ser diagnosticado.

* No presentaba un cuadro compatible con pródromos de parto diagnóstico con el que la paciente fue dada de alta.

* Se debería de haber realizado una analítica para confirmar/descartar un Síndrome de DIRECCION000 y haber explorado el abdomen materno tratando de descartar dolor en hipocondrio derecho así como los reflejos.

- Se debería de haber explorado la altura uterina parta sospechar el CIR grave que presentaba lo que habría obligado a realizar una biometría ecográfica fetal que habría indicado al asistente a finalizar el parto mediante inducción del mismo.

* De esta manera, se habría reducido al mínimo la posibilidad de que hubiese aparecido la complicación que sufrió la paciente. (...)'

* Y finaliza el informe con las siguientes conclusiones:

CONCLUSIONES

1 'Doña Zaida, sin antecedentes de interés, acudió a Urgencias del HOSPITAL000 de DIRECCION001 el día 18 de Marzo de 2017 a las 2 horas 24 minutos por presentar sensación de contracciones uterinas estando gestante a término tras un embarazo durante el cual no se describen alteraciones relevantes siendo dada de alta con el diagnóstico de pródromos de parto. Clínicamente, presentaba dolor en epigastrio acompañado de vómitos con tensión arterial normal. Estando en su domicilio presentó una crisis tónica generalizada de 5 minutos de duración junto con disminución del nivel de conciencia, por lo que acudió a Urgencias a las 17 horas 15 minutos siendo ingresada en situación post-crítica. Tras el ingreso es diagnosticada de Síndrome de DIRECCION000 complicada con una eclampsia y muerte fetal intrauterina. Dada la situación de la paciente se procede a estabilizar a la paciente y proceder a la extracción fetal mediante cesárea. Tras la cesárea presenta un estado de coagulación intravascular diseminada y hemorragia subaracnoidea que precisó su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta el día 21 de Marzo de 2017, siendo necesario apoyo psicológico. El estudio necrópsico fetal describe que el peso fetal era de 2058 gramos y presenta lesiones compatibles con hipoxia-isquemia. Asimismo, el estudio anatomopatológico de la placenta describe la presencia de infartos en más del 20% del parénquima.

2 Durante el control de la gestación pasó desapercibido un crecimiento intrauterino retardado, por lo que la paciente ignoró el curso patológico de su embarazo y la restricción del crecimiento fetal.

3 Consecuentemente, no pudo ser informada del riesgo fetal asociado a este crecimiento intrauterino retardado no pudiendo optar por interrumpir la gestación entre las 37 y 39 semanas, momento en el que se habría extraído un feto sano.

4 Por lo tanto, no es razonable concluir que el embarazo era de bajo riesgo, tal y como se establece en el informe de Inspección. Realmente, se trataba de un embarazo de alto riesgo que cursó con un crecimiento intrauterino retardado no diagnosticado al existir un defecto en la estimación ecográfica del crecimiento fetal.

5 Cuando la paciente acudió a Urgencias el día 18 de Marzo de 2017 a las 2 horas 24 minutos no se agotaron las técnicas de las que dispone la Obstetricia para descartar un crecimiento intrauterino retardado grave que de haber sido correctamente diagnosticado sin duda se habría indicado la inducción del parto dado el riesgo fetal asociado al mismo y la mínima posibilidad de prematuridad dado que nos encontrábamos ante una gestación a término.

6 Por otra parte, cuando la paciente acudió a Urgencias el día 18 de Marzo de 2017 a las 2 horas 24 minutos no existía base para diagnosticar una fase prodrómica del parto, ya que la localización del dolor era en epigastrio y no existían contracciones uterinas objetivables en el RCT.

7 El cuadro clínico que presentaba la paciente el día 18 de Marzo de 2017 a las 2 horas 20 minutos permitía sospechar la presencia de un síndrome de DIRECCION000 a pesar de no encontrarse hipertensa, sin que se realizara una adecuada exploración ni realizado las sencillas pruebas analíticas que permitan confirmar tal diagnóstico complicándose posteriormente este síndrome con un cuadro de eclampsia que puso en serio riesgo la vida de la paciente por las complicaciones neurológicas que aparecieron posteriormente.

8 En relación con el párrafo anterior en el informe de Inspección existe una inadecuada valoración del cuadro clínico que la paciente presentaba el día 18 de Marzo de 2017 cuando acudió a Urgencias a las 2 horas 25 minutos, no solo porque califica el embarazo de bajo riesgo sino porque se omite el dolor en epigastrio que presentaba así como los vómitos que se reflejan en la gráfica inferior del RCT.

Por otra parte, como se ha descrito en párrafos anteriores, el cuadro clínico no era compatible con unos pródromos de parto, ya que no se aprecia la existencia de contracciones uterinas en la gráfica inferior del RCT, estimación que coincide con la valoración realizada por el asistente que describe una ausencia de dinámica uterina.

9 Así pues, cuando la paciente fue atendida el día 18 de Marzo de 2017 a las 2 horas 24 minutos no procedía el alta y en su lugar se debería de haber interrumpido la gestación por la vía obstétrica más adecuada, preferentemente mediante inducción del parto.

10 Dicho síndrome de DIRECCION000 no diagnosticado se complicó con una eclampsia que ocasionó graves daños maternos manifestados clínicamente por convulsiones, coagulación intravascular diseminada y hemorragia subaracnoidea que precisó su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

11 Además, se constató la muerte fetal al ingreso, confirmando en el estudio necrópsico signos de hipoxia-isquemia. Dado que la gráfica del Registro Cardio Tocográfico realizado a las 2 horas 24 minutos reflejaba un estado de bienestar fetal y adecuada oxigenación dicha hipoxia solo puede ser atribuida en el contexto de la situación a la eclampsia que complicó el Síndrome de DIRECCION000.'

Por su parte, el Informe pericial aportado por SHAM, elaborado por Doña Fidela, especialista en Obstetricia y Ginecología, concluye que la asistencia prestada por el Servicio de Ginecología y Obstetricia en el HOSPITAL000 (Madrid) a Da Zaida fue acorde a la lex artis ad hoc, y ello, de acuerdo con las siguientes consideraciones médicas:

'(...) Teniendo en cuenta la documentación aportada a este perito, la gestación de Da Zaida, curso sin incidencias y sin existir constancia de presentar la gestante episodios de hipertensión arterial a lo largo del embarazo. Según la bibliografía consultada, las manifestaciones del Síndrome de DIRECCION000 en alrededor del 15 al 20% no son precedidas por algún trastorno hipertensivo gestacional, siendo difícil su diagnóstico ya que en el 90% de los casos cursa con una sintomatología muy inespecífica.

En la madrugada del 17 al 18 de marzo de 2017, la paciente acude a urgencias por sensación de dinámica y vomito posterior. Dado las semanas de gestación en las que se hallaba en ese momento ( 39+4 sem), se procedió a toma de constantes (TA: 128/79), exploración cervical (sin modificación importante) , ecografía (cefálica,

LF+, LAN, placenta normoinserta) y valoración del bienestar fetal mediante RCTG (reactivo, adinamia), sin considerar en estos casos necesaria la realización de otras pruebas analíticas complementarias dada la consideración del embarazo como de 'bajo riesgo', al no constar en la evolución del mismo ningún signo de alarma.

La tarde del 18/3/2019, es traída en UVI móvil por presenta crisis comicial en domicilio. T.A 170/100 mmHg. Tras ser valorada por Ginecología, se procede a estabilización materna, se comprueba 'asistolia fetal' (hay que reflejar que el Síndrome de DIRECCION000 presenta una elevada mortalidad fetal 7-34%) y se traslada a quirófano para cesárea urgente. Como se recoge en la bibliografía, el tratamiento del Sd. de DIRECCION000, se basa en la finalización de la gestación una vez conseguida la estabilización del estado materno. En el caso que nos ocupa, dada la gravedad del estado clínico que presentaba la paciente, se procedió a protección de la vía aérea y estabilización hemodinámica de la madre mediante administración de Sulfato de Magnesio, Labetalol y Midazolan, con posterior traslado urgente a quirófano para finalización de gestación (con muerte fetal intrautero) mediante cesárea urgente, tal y como marcan los protocolos.

La paciente evoluciono favorablemente, sin presentar secuelas neurológicas ni sistémicas.'

Y sienta las siguientes conclusiones:

1. 'Da Zaida realizó seguimiento de gestación informada de curso normal' en clínica privada ( Hospital DIRECCION002 Madrid) hasta la fecha 9/1 1/2016. Desde ese momento realizó seguimiento doble en HOSPITAL000 por solicitud de la paciente.

2. Con fecha 7/2/2017, encontrándose gestante de 33+6 semanas, se detectó en vista de control en HOSPITAL000, un ' no crecimiento fetal' respecto al anterior control realizado en Hospital DIRECCION002, motivo por el que es derivada a consultas de Alto Riesgo para control de evolución de crecimiento fetal.

3. Valorada en consultas de Alto Riesgo con fecha 8/2/2017, se determinó ecográficamente un peso fetal estimado en p 37 y doppler normal, citando nuevamente a la paciente en 2 semanas para nuevo control, según marcan los protocolos. En dicho control, la paciente no presentaba signos clínicos de sospecha. ganancia ponderal adecuada, tensiones normales, parámetros analíticos realizados dentro de la normalidad (incluidos plaquetas, bioquímica y orina), biometría con circunferencia abdominal ( CA) acorde a edad gestacional.

4. Dado que una semana después el control ecográfico mostró un crecimiento fetal correcto respecto al previo y fluxometría normal, se descartó sospecha de crecimiento intrauterino retardado ( CIR) y se citó para nuevo control en semana 40 de gestación.

5. Da Zaida acudió a urgencias en la madrugada del 17 al 18 de marzo de 2017 por 'sensación de dinámica y vómito'. Dado que se trataba de un embarazo considerado de bajo riesgo, se actuó de manera acorde realizando toma de constantes, exploración física, ecografía abdominal ( que determinó volumen de líquido amniótico normal, que reafirma la situación de bienestar fetal) y Registro Cardio Tocográfico ( RCTG) que presento signos de bienestar fetal, sin presentar, por tanto, signos de sospechas que hicieran necesaria la realización de otras pruebas complementarias, a diferencia de los síntomas presentados por la paciente a finales del mes de noviembre de 2016, cuando acudió a urgencias del mismo Hospital refiriendo vómito de sustancia biliar y dolor en epigastrio derecho y se realizaron las pruebas complementarias necesarias resultando estas normales.

6. El cuadro clínico presentado por la paciente no permitía sospechar la presencia de un Sd de DIRECCION000, ya que la paciente no presentaba alternaciones analíticas previas, el dolor manifestado no se localizaba a nivel de epigastrio/ hipocondrio derecho y las constantes (tensión arterial) resultaron normales previamente y durante el ingreso.

7. La paciente acudió nuevamente a urgencias, traslada en UVI desde su domicilio donde presentó crisis comicial. Tras comprobación de 'asistolia fetal' en valoración realizada por el servicio de Ginecología, y tras estabilización hemodinámica de la paciente, se decidió traslado a quirófano para finalización de embarazo mediante cesárea urgente, tal y como marcan los protocolos.'

Por su parte, el informe del Jefe de Sección de Ginecología, que hace un evolutivo de las consultas realizadas durante la gestación de la paciente, se destaca lo siguiente:

'Hasta noviembre 2016 la paciente no fue vista en consulta, gestante de 21 semanas, en esta consulta la TA es normal, la ganancia ponderal es adecuado, se solicitan analítica y ecografía, que se realiza en el ámbito privado ( DIRECCION002), siendo todo ello norma en consulta del 19/12/16. Se solicita analítica y ecografía del tercer trimestre. La paciente continúa con doble control de gestación y no sabe si las pruebas se las hará en nuestro centro o en el privado.

Ecografía el 7/2/17 a las 33+6 semanas con peso fetal de 1977+/-289 grs en percentil 17 y fluxometria de arteria umbilical limite y cerebral media normal, por lo que se cita en consulta de alto riesgo y cita en 2 semanas para nuevo estudio ecográfico fetal para ver evolución de crecimiento y estudio doppler de flujos en vasos fetales.

Vista en consulta de alto riesgo el 8/2/17 en la 34 semanas, se repite la exploración ecográfica calculándose un peso fetal de 2170 grs percentil 37 y estudio doppler de vasos umbilicales y arteria cerebral fetal normales, citándose para la semana 36.

En consulta de bajo riesgo el 8/2/17 aporta analítica de centro privado normal y la exploración ecográfica fetal muestra una circunferencia abdominal acorde a 32 semanas, Cita en 1 semana para control ecográfico. Tensión arterial 128/79 y ganancia pondera adecuada.

El 27/2/17, ecografía en semana 36+5 con control de peso fetal estimándose 2561+/-374 grs en el percentil 26 y flujos en arteria umbilical y cerebral media normales. Se cita para control en consulta de monitores en la semana 40 por descartarse sospecha de CIR.

El 18/3/17 a las 2.25h, en la semana 39+4 semanas, acude por sensación de dinámica desde la 1 h y 1 vomito a las 2 de la mañana, percibe movimientos fetales, las constantes vitales son normales con tensión arterial del 28/79. La exploración del cuello uterino muestra mínimos cambios en gestación a término, ecografía abdominal feto en cefálica, líquido amniótico normal, placenta nomminserta. RCTG: feto reactivo con ascensos, ausencia de deceleraciones y ausencia de dinámica. Se da el alta a las 4.38 h con diagnóstico de pródromos de parto y las indicaciones pertinentes por las que debe acudir de nuevo a urgencias.

Puesto que la paciente no tenía registrado en su historia ninguna señal de alarma en la evolución del embarazo, considerado en ese momento de bajo riesgo, y los síntomas que presentaba eran compatibles con molestias propias de una gestación a término, no se considera en estos casos la realización de pruebas analíticas complementarias, excepto la toma de constantes y la exploración física, así como la evaluación del bienestar fetal.

A las 17.15 h del 18/3/17, el SUMMA traslada a la paciente desde su domicilio a urgencias por crisis comicial de 5 minutos de duración, presentando nueva crisis en urgencias, comprobándose a las 17.30 h en la ecografía obstétrica la ausencia de actividad cardiaca fetal.

En resumen se trata de una paciente con control doble de su gestación, que se consideró de bajo riesgo, en la que presenta un episodio de eclampsia complicando un probable síndrome de DIRECCION000 vs preeclampsia, con muerte fetal intrautero, a las horas de su visita a urgencias sin datos clínicos de su proceso y en el que los controles fetales efectuados RCTE y ecografía fueron satisfactorios.

La evolución del cuadro de DIRECCION000 ha sido favorable y actualmente la paciente se encuentra en proceso de quedar de nuevo gestante.'

Por su parte, el Informe del Servicio de Neurología que describe la asistencia prestada a la paciente durante su estancia hospitalaria, y en el que se refiere que tras salir de la UCI la paciente no volvió a presentar cefalea, ni crisis epilépticas ni otro síntoma neurológico y que tras el alta hospitalaria, la paciente acudió a consulta externa para informar de los resultados, mostrando una buena evolución del cuadro y siendo alta en consultas de neurología.

De la valoración que realiza la Sala del conjunto de las pruebas practicadas conforme a las reglas de la sana crítica y las que rigen la carga de la prueba, estimamos que no se ha acreditado la existencia de un error en el diagnóstico determinante de la pérdida de oportunidad denunciada en el escrito de demanda al no concurrir la relación causal entre el fatal desenlace y la actuación sanitaria.

Y llegamos a dicha conclusión por las siguientes razones que exponemos a continuación.

En relación con el crecimiento fetal:

La actora sostiene que durante el control de la gestación pasó desapercibido un crecimiento intrauterino retardado, lo que determinó que la paciente ignoró el curso patológico de su embarazo y la restricción de crecimiento fetal, no pudiendo optar por interrumpir la gestación entre las 37 y 39 semanas, momento en el que se habría extraído un feto sano.

Esta afirmación se fundamenta en las consideraciones emitidas por el Dr. Aurelio según las cuales si en la Ecografía de 8 de Febrero de 2017 el peso fetal estimado fue de 2170 gramos, en la de 27 de Febrero de 2017 el peso fetal estimado fue de 2561+/-374 gramos y el peso fetal en el momento de ser extraído fue de 2058 gramos, existe un nulo crecimiento desde el estudio ecográfico realizado el día 8 de Febrero de 2017 por lo que afirma que necesariamente hubo un error en la estimación del crecimiento fetal así como en el estudio Doppler realizados el día 27 de Febrero de 2017, que determinó unos resultados normales.

Pues bien, estas consideraciones no pueden ser estimadas a la vista del expediente administrativo y del resto de los informes que obran en autos, esto es, el informe de inspección, el informe del Jefe de Sección de Ginecología, y el emitido por la Dra. Fidela, especialista en Ginecología y Obstetricia, en las que, con las pruebas clínicas practicadas, los resultados son los que se reflejan en la historia clínica, sin que exista base probatoria para considerar erróneo el resultado no solo de la estimación del peso fetal en 27 de febrero de 2017 sino también de la prueba de Doppler.

Dicho lo anterior, podemos afirmar que la actuación del personal sanitario en el seguimiento evolutivo del embarazo de la recurrente ha sido en todo momento ajustado a la lex artis.

Así, la recurrente acude el 7 de febrero de 2017, en la semana 33+6, a su revisión detectándose la posibilidad de un CIR (crecimiento intrauterino restringido), por lo que fue derivada a consultas de Alto riesgo para control de crecimiento fetal.

Esta consulta de Alto riesgo se llevó a cabo el 8 de febrero de 2017, en la semana 34, donde tras una exploración completa y ecográfica se calculó un peso fetal de 2170 grs percentil 37. Del estudio Doppler de vasos umbilicales y arteria cerebral los resultados fueron normales, citándose a la recurrente para revisión la semana 36. El 22 de febrero es valorada nuevamente y la exploración está dentro de la normalidad, y aporta analítica de la Clínica DIRECCION002 con valores normales presentado una ganancia ponderal adecuada. Una semana más tarde, esto es, el 27 de febrero (semana 36+5) es nuevamente valorada, resultando un crecimiento correcto respecto a la ecografía anterior (PFE: 2561gr en percentil 26) siendo, además el Doppler que se le efectúa absolutamente normal, citándola para control de gestación a la semana 40 con ECTG, al descartarse, dados los resultados del seguimiento, la sospecha de CIR.

En atención a los datos obrantes en el expediente, las conclusiones a las que llega el perito de la actora respecto de la falta de percepción de un CIR durante la gestación de la recurrente no pueden ser atendidas, pues en el control en consultas de Alto Riesgo de 8 de febrero determinó ecográficamente un peso fetal estimado normal y doppler normal, y en el nuevo control practicado dos semanas después, la paciente no presentaba signos clínicos de sospecha pues existía ganancia ponderal adecuada, tensiones normales, parámetros analíticos realizados dentro de la normalidad, biometría con circunferencia abdominal ( CA) acorde a edad gestacional y dado que una semana después el control ecográfico mostró un crecimiento fetal correcto respecto al previo y fluxometría normal, se descartó sospecha de crecimiento intrauterino retardado ( CIR), todo lo cual, acredita un seguimiento minucioso y regular y una actuación conforme a la lex artis por parte del personal sanitario que atendió a la recurrente.

Los datos de los que parte el perito del actor se basan en el peso del feto una vez fallecido, y hemos de señalar que en la valoración de la prueba se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .

En relación con la asistencia prestada en la madrugada del día 18 de Marzo.

Alega la recurrente que el cuadro clínico que presentaba cuando acudió al servicio de Urgencias a las 2:20 h del día 18 de marzo de 2017, con dolor en epigastrio acompañado de los vómitos, era ya compatible con el síndrome de DIRECCION000 debiendo haberle realizado en ese momento una analítica y un frotis de sangre periférica para descartarlo sin que existiera base para establecer un diagnóstico de pródomos de parto ya que no padecía contracciones uterinas, y sostiene que, la ausencia de esas pruebas constituyó un error de diagnóstico que impidió interrumpir la gestación y salvar al feto.

Recordemos, tal y como se refleja en el informe de la Inspección sanitaria que 'la preeclampsia es la hipertensión arterial propia del embarazo a partir de la 20 semana de gestación que puede evolucionar a eclampsia, que es la aparición de convulsiones y situación de coma y al síndrome de DIRECCION000, que es una complicación multisistémica grave y que se caracteriza con aumento de enzimas hepáticas, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia: y de elevada morbimortalidad materna y/o fetal' y que 'las manifestaciones del Síndrome de DIRECCION000 en alrededor del 15 al 20% no son precedidas por alqún trastorno hipertensivo gestacional, siendo difícil su diagnostico ya que en el 90% de los casos cursa con una sintomatología muy inespecífica, siendo la analítica la que podría confirmar el diagnóstico al considerarse la trombocitopenia como posible indicador de esa enfermedad'.

El perito de la actora considera que ha existido una inadecuada valoración del cuadro clínico que la paciente presentaba cuando acudió a Urgencias porque se consideró el embarazo de bajo riesgo y porque no se tuvo en cuenta el dolor en epigastrio y los vómitos como posibles signos del síndrome de DIRECCION000.

Pues bien, ya hemos señalado que no podemos aceptar, tal y como afirma el perito de la actora, que cuando la recurrente acudió en un primer momento a urgencias el día 18 de marzo de 2017 se encontraba en un embarazo de alto riesgo, por lo que todas las conclusiones de su informe vinculadas a tal afirmación han de ser desechadas a los efectos de relacionar la situación de la recurrente con embarazo del alto riesgo con las pruebas exigidas al efecto de su correcta atención.

Partiendo de lo expuesto, resulta acreditado que la Sra. Zaida acudió el 18 de marzo de 17, a las 02.25 h, a urgencia por sensación de dinámica uterina desde la 01 y con vómitos, no sangrado, no perdida de líquido percibiendo movimientos fetales. En la exploración se reflejan constantes normales, cérvix posterior de consistencia dura, permeable 1 dedo y borrado del 30%. La ecografía abdominal es normal y durante 35 minutos de registro el feto es reactivo a 145 Ipm, ascensos presentes, no deceleraciones, dinámica uterina ausente.

A la vista de los resultados y dado que se trataba de un embarazo considerado de bajo riesgo, considera esta Sala que se actuó de manera acorde realizando toma de constantes, exploración física, ecografía abdominal con resultados de volumen de líquido amniótico normal y Registro Cardio Tocográfico que presentó signos de bienestar fetal.

Tal y como se afirma por la inspección sanitaria, la perito Dra. Fidela y el Jefe del Servicio, el cuadro clínico presentado por la paciente no permitía sospechar la presencia de un Síndrome de DIRECCION000. Si bien es cierto que, la recurrente presentó al tiempo de acudir a urgencias vómitos y el dolor de epigastrio, no lo es menos que la gestación era de bajo riesgo que se desarrolló sin incidencias y sin presentar episodios de hipertensión arterial a lo largo del embarazo. Ello unido a que los resultados de las pruebas practicada a su ingreso en urgencias, esto es, una ecografía abdominal que determinó volumen de líquido amniótico normal y el bienestar fetal, reafirmado por un RCTG, no se puede afirmar que existieran signos ni sospechas de Síndrome de DIRECCION000 que hicieran necesaria la realización de otras pruebas complementarias.

De esta manera, hemos de concluir que no ha quedado acreditado que no he hayan adoptado todos los medios necesarios para alcanzar un diagnóstico correcto en atención a la situación de la recurrente ni que las pruebas prescritas no hayan sido las idóneas en relación a la trayectoria y situación clínica de la actora.

En el caso que nos ocupa, nos hemos encontrado con el dilema de tener que valorar varios informes periciales cuyas conclusiones son discrepantes respecto a la asistencia sanitaria prestada a Dª Zaida, y a la vista de los mismos, esta Sala ha llegado a la conclusión de que ha de darse mayor peso al informe emitido por la inspección sanitaria, que, si bien no puede ser considerado como un informe pericial propiamente dicho, sin embargo esta Sala le otorga un peso sustancial en atención a la imparcialidad y objetividad con el que es emitido, lo extensas y pormenorizadas explicaciones vertidas en el mismo y la rotundidez en sus afirmaciones, explicaciones y conclusiones.

Dichas consideraciones coinciden plenamente con las emitidas en su informe por la perito Dra. Fidela, cuya especialidad en Ginecología y Obstetricia garantiza sus conocimientos específicos en el caso que nos ocupa, y con las emitidas por el Jefe del Servicio de Ginecología del HOSPITAL000.

Estos informes combaten firmemente, con argumentos sólidos y consistentes, las conclusiones reflejas en informe presentado por la parte demandante, pues no cabe afirmar que la actuación del personal sanitario no se ajustó a la lex artis al actuar conforme se presentaba la clínica de la paciente.

El fracaso de la prueba practicada a instancia de doña Zaida no lo remedian otros medios probatorios que pudieran favorecer sus pretensiones por aplicación del principio de adquisición procesal por cuanto que, como ha quedado explicado, tanto el informe de la Inspección Sanitaria como el dictamen aportado por SHAM han venido a concluir que la prestación sanitaria ha sido correcta en todo momento y que se han empleado los medios materiales y humanos necesarios y disponibles, y tales conclusiones son conformes con los informes del servicio hospitalario implicado en el caso.

Así las cosas, la valoración conjunta y racional las pruebas practicadas conduce a la conclusión de que la recurrente no ha cumplido con la carga probatoria de acreditar los presupuestos de la responsabilidad patrimonial que reclama ya que la asistencia sanitaria se ha dispensado de conformidad con la lex artis y la Administración sanitaria haya cumplido su obligación de emplear todos los medios proporcionados por el estado de la ciencia de los que podía disponer, que en este caso se han utilizado de forma continuada y sin demora para diagnosticar y tratar las complicaciones que se han ido presentando, sin que la demandante haya demostrado que el conocimiento científico actual indicara otros procedimientos diferentes de los efectuados, ni que en ellos se haya incurrido en deficiencias o errores técnicos, por todo lo cual, al no haberse desvirtuado en este proceso los fundamentos de la actuación administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

ÚLTIMO.- Costas procesales

Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley reguladora de esta Jurisdicción, debe la recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales causadas en esta instancia hasta el límite máximo de 1.000 euros en total y por todos los conceptos.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por la Procuradora Dña. PALOMA MIANA ORTEGA en nombre y representación de Dña. Zaida contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial a que este proceso se refiere, condenando a la recurrente al pago de las costas procesales causadas en esta instancia hasta el límite máximo de 1.000 euros en total y por todos los conceptos.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0292-19 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campo conceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0292-19 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.