Sentencia Administrativo Nº 408/2015, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 67/2012 de 04 de Junio de 2015

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000067/2012

N.I.G.: 46250-33-3-2012-0001239

SENTENCIA Nº 408/2015

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2

Iltmos. Sres:

Presidenta

Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS

Magistrados

D MIGUEL SOLER MARGARIT

D RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO CALERO

En VALENCIA a cuatro de junio de dos mil quince.

Vistopor la Sección 2 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo número 000067/2012, promovido por la Procuradora doña Mª Luisa Galbis Ubeda en nombre y representación de Virtudes , quien actúa en su propio nombre y en representación de su hijo menor de edad Fructuoso , contra la desestimación presunta de RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA; habiendo sido parte en autos los actores, la Administración demandada Generalitat Valenciana que ha comparecido a través del Abogado de su Abogacía General, y la Compañía de Seguros QBE Insurance, representada por la Procuradora doña Begoña Camps Saez.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.

SEGUNDO.- La representación de la parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se confirme la resolución recurrida.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 19 de mayo del presente año, teniendo así lugar.

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS.

Fundamentos

PRIMERO.- Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta por el Conseller de Sanidad de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por los actores, ya que a su juicio se le presto una deficiente atención sanitaria a su esposo y padre que desde diciembre de 2008 realizo reiteradas consultas como consecuencia de sus molestias abdominales, siendo diagnosticado y tratado como una signoiditis aguda, sin que se le practicaran con premura pruebas diagnosticas mas especificas- enema opaco, endoscopia, o bien intervención quirúrgica- para descartar o confirmar la signoiditis aguda de la que estaba siendo tratado. Al menos desde febrero de 2009 se debió adoptar una postura mas activa para dilucidar la enfermedad. La falta de actuación por parte de la administración provoco que el paciente se viera privado de adoptar a tiempo las mediadas terapéuticas y quirúrgicas tendentes a evitar el desarrollo del proceso ontológico que acabo provocando su fallecimiento.

Solicitan una indemnización de 178.725 euros, mas los intereses legales desde la fecha de interposición de la reclamación administrativa.

SEGUNDO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la lex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

TERCERO.-Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

CUARTO.-Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .

En el caso que nos ocupa los recurrentes anudan la existencia de responsabilidad patrimonial a las circunstancias anteriormente expuestas de que su esposo y padre no recibió una atención medica conforme a la lex artis, que hubiera podido diagnosticar con anterioridad el proceso oncológico que padecía y retrasar su evolución.

El Inspector Medico emitió informe el 28 de enero de 2013, siendo su juicio crítico y conclusiones:

'Se trata de un varón de 46 años, que acude inicialmente a su centro de atención primaria el 5/12/08 por dolor abdominal desde hacía un mes, acompañado de estreñimiento, heces normales con hilos de sangre. Su MAF, tras realizar exploración, solicita colonoscopía, de la que consta cita el 13/03/09 en el H. Arnau y a la cual no se presentó.

Ante la persistencia del dolor, a los 20 días acude a urgencias del H Arnau de Vilanova. En la exploración abdominal solo hay dolor a la palpación en hipogastrio, y en la analítica leucocitosis con neutrofília. El estudio radiológico simple, no muestra alteraciones. Se le remite a su domicilio con el diagnostico de 'dolor abdominal en estudio' y se recomienda citación preferente en CC EE de Digestivo para descartar neoplasia abdominal.

En ausencia de mejoría, acude nuevamente a urgencias ingresando el 31/12/08 para realizar estudio más exhaustivo (ecografía, TAC), siendo diagnosticado de diverticulitis complicada, realizándose drenaje del absceso. El paciente solicita y firma el 10/01/09 alta voluntaria por compromiso familiar

Esta misma situación clínica requirió dos ingresos posteriores el 28/1 y el 19/2, confirmándose el diagnostico inicial tras numerosos controles radiológicos (ecografías/TAC), drenándose en ambas ocasiones el absceso, COn aplicación del antibióticos sensible según de los gérmenes aislados

En ningún momento las diversas exploraciones radiológicas apuntan la posibilidad de un tumor maligno.

Siguiendo protocolo de actuación, tras el alta hospitalaria se pauta la realización de un enema opaco, al menos un mes después de que haya remitido el proceso agudo para confirmar que el Intestino ha vuelto a su normalidad.

La única exploración disponible para confirmar la presencia de un cáncer, por medio de biopsia es una colonoscopia, la cual no se puedo realizar al no estar resuelto el proceso perforativo (absceso), pues con esta prueba se insufla aire a presión la luz intestinal se puede reactivar el proceso perforativo causante del cuadro de la diverticulitis aguda.

A seguido controles en CCEE con los correspondientes estudios radiológicos, que no fueron sistemáticamente informados como normales, al contrario, la persistencia de imágenes de inflamación y absceso hace alertar a los radiólogos, pero siempre en el sentido de un proceso inflamatorio/infeccioso.

No consta alteración del estado clínico del paciente hasta la visita del 09/06/09, dónde de confirma la reaparición de la sintomatología, por lo que se indica su ingreso inmediato. En TAC realizado al tercer día del ingreso, es la primera vez dónde se plantea la posibilidad de que se trate de una neoplasia complicada.

El 22/06/09 se programa cirugía por diverticulitis complicada/tumor de sigma, siendo el resultado del estudio anatomopatológico de adenocarcinoma de sigma grado III (T4 N2)

El 14/07/09 consulta en oncología para pautar e iniciar la QT

El 05/09/09 reintervención quirúrgica el por recidiva tumoral irresecable, derivación paliativa. El postoperatorio cursa de forma tormentosa con fallo multiorgánico por carcinomatosis peritoneal, falleciendo el 14/09/09.

CONCLUSIONES

-Varón de 46 años, que presenta un cuadro clínico de dolor abdominal inespecífico a nivel d hipogastrio, hilos de sangre en heces, que acude al SPS, d6nde tras exploración general, analíticas y estudios radiológicos (TAC/Ecografía) es diagnosticado de diverticulitis aguda complicada, drenándose los abscesos en los diferente ingresos hospitalarios.

-Ha seguido controles en consultas externas en el servicio de cirugía y radiología, para seguimiento del proceso, realizándose desde el primer ingreso el 31/12/08 hasta el 09/06/12, un total de 7 controles ecográficos, y en ningún momento se indica sospecha de proceso neoplásico.

-Después de los 3 ingresos hospitalarios ha estado prácticamente asintomático como consta en los diferentes contactos de SIA/Abucasis. El alta del 3° Ingreso fue voluntaria solicitada por el paciente por cuestiones familiares, la cual se hizo efectiva ante la ausencia de clínica.

-No se practicó inicialmente la colonoscopia y toma de biopsia ante la no recuperación del intestino, ya que con esta técnica se inyecta aire a presión en la luz intestinal y ello hubiera conllevado la reactivación del proceso perforativo causante de la diverticulitis.

-No es hasta el 12/06/09 que se informe el TAC:'absceso recidivado en pelvis ya conocido por estudios previos con alterción de sigma. A considerar sigmiodítis o neoplasia complicada.'Es este momento, el paciente si presentaba clínica, y en le ingreso se le interviene quirúrgicamente, siendo el resultado anatomo-patológico de adenocarcinoma de sigma grado III (T4 N2).

-Hay que recordar que la gran mayoría de los tumores malignos colorrectales se desarrollan sobre lesiones ya existentes en la mucosa, como pueden ser pólipos o enfermedades inflamatorias. El cáncer que aparece en una mucosa sana es excepcional.

-La asistencia prestada tanto a nivel hospitalario como ambulatorio fue correcta en tiempo y forma, aunque por desgracia la evolución tórpida del proceso neoplásico provocó el falleciendo el paciente el 14/09/09.'

El perito judicial, cuyo informe ratifico y aclaro en sede judicial, valora los hechos del siguiente modo:

'Según se hace constar en el Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología (MEGH), editado por los Drs. Luis Andrés y Aquilino en 2010 con el aval científico de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), se define la Diverticulitis Aguda (DA) como la perforación de un divertículo, ya sea microscópica o macroscópica siendo un divertículo una protrusión de la mucosa colónica. Sólo entre el 15 y el 25% de los pacientes con divertículos desarrollarán una DA y de estas sólo el

25% presentarán complicaciones incluyendo abscesos pericólicos o a distancia, fistulas en órganos vecinos, estenosis y obstrucción por compresión o inflamación e, incluso, peritonitis. El mismo porcentaje de complicaciones (25%) se describe en las World Gastroenterolog y Organisation Practice Guideline.(WGOPG). Ante la sospecha clínica de DA la TAC con contraste endovenoso y colónico es el método diagnóstico de elección. La mayoría de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo abdominal.

La sensibilidad estimada del TAC en una DA es del 97% ( 69 - 98% para la WGO) y su especificidad estimada es cercana al 100% (75 - 100% para la WGO). En un TAC los hallazgos que resultan sugestivos de DA son: Aumento de la densidad de tejidos blandos y grasa pericólica, que se presenta en el 98% de los casos, presencia de divertículos en el 84%, engrosamiento de la pared del colon en el 70% y masas sugestivas de flemón y colecciones líquidas correspondientes a abscesos pericólicos en un 35%. También en un 16% de los casos se encuentran signos de peritonitis y en un 14% fístulas.

El uso del enema con contraste se suele reservar a los casos en los que el radiólogo estima que puede haber algún tipo de duda o en los casos en los que se quiere reforzar el diagnóstico. La sensibilidad de esta prueba oscila entre el 62 y el 94%, con una tasa de falsos negativos de entre el 2 y el 15%.

En el mismo manual MEGH se especifica que el diagnóstico diferencial entre DA y un cáncer de colon presenta dificultades en el 10% de los casos y que en algunos casos la naturaleza benigna o maligna del proceso sólo se puede establecer después de una intervención quirúrgica.

Evidentemente la realización de una colonoscopia sería la prueba diagnóstica de elección para diferenciar ambos procesos. Sin embargo las colonoscopias están contraindicadas ante la presencia de signos de perforación o peritonitis y estos signos están presentes en un porcentaje elevado de las DA complicadas. Sólo en el caso de sangrado el uso precoz de la colonoscopia se puede considerar. En primer lugar porque en esos casos se pueden hallar hasta un 19% de carcinomas como responsables de dicho sangrado. Y en segundo lugar porque una colonoscopia precoz con inyección local de epinefrina, un esclerosante o técnicas de termoablación, podría solventar el sangrado sin recurrir a la resección quirúrgica. El sangrado se produce en hasta un 15% de los pacientes con divertículos intestinales, siendo la enfermedad diverticular la responsable del 30-50% de los casos de sangrado digestivo.

En el caso que nos ocupa el 5/12/2008 se solicitó desde el Centro de Salud de Paterna la realización de una colonoscopia a la Unidad de Endoscopias de Medicina Digestiva del Hospital Arnau de Vilanova por haber referido el paciente un cambio en su hábito deposicional con heces en las que se observaban hilos de sangre. Dicha colonoscopia no tuvo lugar porque el paciente no se presentó. Este perito no puede conocer el motivo exacto por el que el paciente no se presentó a dicha exploración, pero es evidente que en la fecha en la que consta que el paciente no se presenta a su realización (13/03/2009), este se haya inmerso ya en el procedimiento de estudio, seguimiento y tratamiento de la diverticulitis complicada que se diagnosticó. Según las recomendaciones, tanto de la WGO como de la AEG, la colonoscopia no debe realizarse en la fase aguda de una diverticulitis debido al riesgo de perforación que comporta la insuflación de aire que se precisa para la correcta realización de dicha exploración.

En cuanto al tratamiento, la mayor parte de las DA no complicadas pueden tratarse con los antibióticos adecuados En el caso de que se identifique una DA complicada con abscesos de gran tamaño estos requieren un drenaje percutáneo El manejo de los abscesos abdominales que complican una diverticulitis aguda mediante el drenaje percutáneo es una recomendación tanto de la AEG como de la WGO. En el caso que nos ocupa se practicó una primera punción percutánea para el drenaje de un absceso el 12/0 1/2009. El 30/O 1/2009 se practicó un segundo drenaje mediante punción percutánea. Cuando el paciente ingresa el 9/06/2009 y se practica un TAC el 12/06/2009 se evidencia ya un cambio en el aspecto de las imágenes que orientan ya a 'Absceso recidivado en pelvis ya conocido por estudios previos, con alteración del sigma a considerar sigmoiditis o neoplasia complicada.' Por este motivo se propone la práctica de una laparotomía exploradora que tiene lugar el 22/06/2009 con los hallazgos 2nátomo-patológicos ya detallados más arriba.

Según la WGO las indicaciones de cirugía en el contexto de una diverticulitis complicada son:

1. Perforación libre con peritonitis generalizada

2. Obstrucción

3. Absceso no accesible de drenaje percutáneo

4. Fístulas

5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador

Es este último punto, 'Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador' el que lleva a los facultativos del Servicio de Cirugía del Hospital Arnau de Vilanova a plantear la laparotomía en la que se descubre finalmente la neoplasia maligna que será la causa del fallecimiento del paciente.

El manejo posterior de la neoplasia diagnosticada es el habitual según las pautas recomendadas por la Sociedad Española de Oncología Médica y no requieren más comentarios dado que se ajustan plenamente la correcta praxis médica. El fallecimiento del paciente se produce como consecuencia de las complicaciones provocadas por la propia neoplasia.'

Alcanzando las siguientes conclusiones:

'PRIMERA: El manejo terapéutico del paciente en el Servicio de Cirugía del Hospital Arnau de Vilanova, a la vista de las valoraciones diagnósticas derivadas de las exploraciones complementarias (Ecografía, TAC, enema opaco, resultados de los cultivos del contenido de los abscesos puncionados), se ajusta en todo momento a las recomendaciones tanto de la AEG como de la WGO, ante un diagnóstico de diverticulitis aguda como el que se consignó.

SEGUNDA: La indicación de una colonoscopia, que hubiese eventualmente ofrecido el diagnóstico definitivo de neoplasia maligna en un momento anterior al que se obtuvo, es muy cuestionable dado que las pruebas realizadas orientaban todas ellas a un proceso compatible con diverticulitis aguda en el que esta exploración podría haber agravado la situación clínica del paciente produciéndole una perforación intestinal.

TERCERA: La intervención quirúrgica en la que se descubrió finalmente la existencia de la neoplasia maligna se efectuó en el momento adecuado, según las recomendaciones de las asociaciones AEG y WGO, tras agotar todas las opciones conservadoras posibles y ante la evidencia de deterioro de la situación clínica del paciente y de nuevos hallazgos radiológicos.

CUARTA: El manejo oncológico de la neoplasia una vez diagnosticada se ajusta perfectamente a las recomendaciones de los organismos competentes tanto nacionales como internacionales.

QUINTA: La colonoscopia que se solicitó el 5/12/2008 desde el Centro de Salud de Paterna y que podría haber ofrecido un diagnóstico temprano de la neoplasia no pudo realizarse al haberse precipitado la clínica compatible con diverticulitis que inició los estudios posteriores. Dicho diagnóstico de diverticulitis contraindicaba de forma relativa la realización de la colonoscopia. '

QUINTO.-El examen de todo el material probatorio, -informe del Inspector Medico, Informes del Servicio de Cirugía del hospital Arnau de Vilanova, la historia clínica de paciente, Informe pericial aportado por la compañía de seguros, y el informe del perito judicial, nos lleva a considerar frente a lo sostenido por los demandantes, que la atención medica recibida por su esposo y padre en el periodo comprendido entre diciembre de 2008 y septiembre de 2009, fue diligente y ajustada a la lex artis.

Y así todos los informes médicos, dando especial relevancia la Sala a lo informado por el perito judicial especialista en oncologia, consideran que la atención medica se ajusto a la lex artis, dado que ante un diagnostico de diverticulitis aguda que se alcanzo a la vista de las valoraciones diagnósticas derivadas de las exploraciones complementarias (Ecografía, TAC, enema opaco, resultados de los cultivos del contenido de los abscesos puncionados), se ajusto en todo momento a las recomendaciones tanto de la AEG como de la WGO.

Por su parte también coinciden todos los informes médicos en que la colonoscopia, que hubiese eventualmente ofrecido el diagnóstico definitivo de neoplasia maligna en un momento anterior al que se obtuvo, es muy cuestionable dado que las pruebas realizadas orientaban todas ellas a un proceso compatible con diverticulitis aguda en el que esta exploración podría haber agravado la situación clínica del paciente produciéndole una perforación intestinal.

En definitiva no existió mala praxis en la atención medica dispensada al esposo y padre de los recurrentes, lo que conduce a la desestimación de la demanda.

SEXTO.-En cuanto a las costas y siendo que la administración no dio respuesta expresa a la reclamación administrativa de responsabilidad patrimonial, desconociendo por tanto los recurrentes la razón de dicha desestimación hasta el escrito de contestación de la administración, no se imponen a los recurrentes las costas causadas en esta instancia.

VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

Desestimarel recurso 67/2012, promovido por la Procuradora doña Mª Luisa Galbis Ubeda en nombre y representación de Virtudes , quien actúa en su propio nombre y en representación de su hijo menor de edad Fructuoso , contra la desestimación presunta de RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA.

Sin Costas

La presente Sentencia no es firme y contra ella cabe RECURSO DE CASACION PARA LA UNIFICACION DE DOCTRINA en la forma que previenen los art. 96 y siguientes de la LJCA .

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.