Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 411/2021, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 8/2019 de 24 de Mayo de 2021

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000008/2019

N.I.G.: 46250-33-3-2018-0003949

SENTENCIA Nº 411/2021

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2

Ilmos. Sres. Ilmas. Sras.:

Presidenta

DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS

Magistrados/as

DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO-CALERO

En VALENCIA, a 24 de mayo de 2021.

VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 8/2019 seguidos entre partes, de la una y como demandantes, DÑA. Celsa, D. Hipolito, Y D. Isidoro, representados por la Procuradora Dña. Caridad Montalbán García y defendidos por la Letrada Dña. María Molina Montiel; y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana; recurso interpuesto contra la resolución de 16/octubre/2018 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por la representación de D. Manuel, representado por su esposa Dña. Celsa el 15/mayo/2015.

Antecedentes

PRIMERO.-Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la resolución de 16/octubre/2018 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por D. Manuel, representado por su esposa Dña. Celsa, el 15/mayo/2015.

SEGUNDO.-Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación.

En la demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar a la parte recurrente en la cantidad total de 449.840,20 € más intereses legales y con costas a la demandada.

La demandada contestó a la demanda y pide se dicte sentencia que la desestime.

TERCERO.-Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 4 de mayo de 2021.

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones

Ha sido ponente la Magistrada Dña. Ana Pérez Tórtola.

Fundamentos

PRIMERO.-Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución desestimatoria dela reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por el ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a LA CONSELLERÍA DE SANIDAD.

SEGUNDO.-Se reclama por los daños y perjuicios causados a D. Manuel derivados de la deficiente asistencia sanitaria recibida en el Hospital Marina Baixa en el Hospital General Universitario de Alicante.

1ºSecuencia de hechos que se alegan:

1. El día 18/noviembre/2013 sobre las 21:19 horasel Sr. Manuel fue trasladado al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa ubicado en La Vilajoiosa tras una caída accidental.

No consta exploración neurológica ni la puntuación que presentó el paciente en la escala de Glasgow, aunque a partir de los datos que se consignan cabe suponer que presentaba una puntuación entre12 y 13puntos en esa escala.

Se le realiza un TAC craneal que evidenció ' Fractura parietal izquierda junto con hematomas epidurales parietofrontales izquierdos y hematomas intraparénquimatosos, algunos superiores a los 2 cm, y hemorragia subaracnoidea. No existiendo desplazamiento de línea media.'

Se trasladó al paciente a observación donde tampoco se realizó valoración neurológica por el servicio de Neurocirugía y donde permaneció hasta las 01:42 horas que fue pasado a planta a cargo del servicio de Neurología con el diagnóstico de ' un fractura parietal IIZ + hemorragia subaracnoidea'(folios 29 a 32 y 32 a 34).

En este punto se afirma que ante una fractura craneal lineal donde el TAC muestra una afectación cerebral es requisito indispensable solicitar consulta inmediata con el servicio de neurocirugía y si, además, esa fractura está asociada a una hemorragia intracraneal, como fue el caso, debe permanecer en observación en un centro donde se disponga de servicio de neurocirugía, lo cual no fue el caso al no constar ese servicio en el Hospital Marina Baixa.

Además, no consta en la historia clínica una valoración neurológica del paciente, lo que es un aspecto específico del tratamiento en servicio de urgencias, ya que la escala de Glasgow debe practicarse para clasificar a los pacientes y el estado neurológico del paciente debe monitorizarse continuamente, pues es frecuente el deterioro neurológico en las horas iniciales tras el traumatismo.

Sin embargo, al Sr. Manuel no sólo no se le realizo ninguna valoración neurológica en la sala de observación sino que, además, se le inmovilizó sin que consten datos durante esos momentos de su estado neurológico ni de las constantes que presentó (glucemia, saturación arterial y demás factores implicados en el pronóstico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico).

2. Una vez en el Servicio de Neurología, a la mañana siguiente, el Sr. Manuel se presentó vigil, estuporoso, con apertura ocular al dolor, retirada de los miembros al dolor, con abolición del reflejo oculocefálico hacia la derecha, conservadohacia la izquierda y desviación de la mirada a la izquierda. Parálisis suprafacialderecha, hemiplegiaderecha y analgesia en hemicuerpo derecho. La valoración de la escala de Glasgow indicó 8 sobre 15.

Se recuerda que el paciente se encontraban una planta convencional, sin monitorización y con un empeoramiento progresivo.

No fue hasta la mañana del día 19 cuando el Servicio de Neurología detectó el empeoramiento. Se solicitó un nuevo TAC para control y se avisó al servicio de Neurocirugía del Hospital General de Alicante quien rechazó el traslado del paciente por no ser subsidiario de cirugía en ese momento. Esa negativa es considerada como injustificable pues, al margen de la indicación o no quirúrgica, los pacientes con este tipo de patología deben permanecer en un centro donde se dispongan de un servicio de neurocirugía, sobre todo siexiste un marcado empeoramiento como fue caso en las primeras horas.

3. Esa mañana se avisó al Servicio de Medicina interna porque presentó mayor grado de estupor valorando en dicho momento el Glasgow en10 puntos, con afasia motora y hemiplegiaderecha.

Se señala que no se entiende esa valoración de 10puntos cuando esa misma mañana había tenido 8.

Ante el empeoramiento, se contactó nuevamente con el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Alicante quien rechazó el traslado, al no ser subsidiaria de intervención quirúrgica (folios 36 y 37), con lo cual el paciente sigue estando en una planta de hospitalización convencional, sin monitorización neurológica ni de las constantes vitales, tal como se desprende del historial clínico. Siguió en el servicio de neurología, sin tratamiento de medicina intensiva.

A la 1 horas del día 20, el paciente refirió una disminución de conciencia por lo que fue nuevamente avisado el servicio de Medicina Intensiva. Se diagnosticó una neumonía de origen a aspirativo, secundaria a bajo nivel de conciencia y se decidió traslado al servicio de Medicina Intensiva.

Se aduce que sise hubiera acordado ese traslado cuando se avisó por primera vez se podría haber evitado la aparición de la neumonía que contribuyó a su empeoramiento clínico; asimismose podrían haber instaurado medidas de prevención de daño cerebral secundario y otorgado la posibilidad de disminuir las secuelas neurológicas que presentó posteriormente.

4. Se le realizó un TAC, solicitado el día anterior al día 20 evidenciándose un importante empeoramiento del Sr. Manuel con un aumento de las lesiones parénquimatosas- fronto-parieto -temporales izquierdas que provocaron un efecto masa con desviación de la línea medial, así como apertura a ventrículos con presencia de pequeña cantidad de sangre en ambas astas occipitales y extensión de las meninges que separa el cerebelo del cerebro.

Se solicitó nuevamente el traslado al servicio de Neurocirugía del Hospital de Alicante aceptándose dicho traslado. Ello supuso una demora injustificable, se afirma, de 36 horas, que condiciona la evolución del paciente y las secuelas que sufrió.

5. En el Hospital General de Alicante se descartó la actitud neuroquirúrgica urgente y se decidió continuar con el tratamiento en el Servicio de Medicina Intensiva con monitorización de la presión intracraneal.

Del 20 al 30 de noviembre el paciente quedó a cargo del servicio de Medicina Intensiva del Hospital General de Alicante, presentando neumonía asociada ventilación mecánica por Escherichia coli, infección nosocomial que podía haber sido evitada con la prevención sanitaria y la asepsia adecuadas (folios 42 a 45).

Todo lo cual contribuyó al deterioro del estado neurológico del paciente ya la gravedad de sus secuelas.

6. Posteriormente fue trasladado el día 03/enero/2014 al hospital de Marina Baixa para seguir siendo tratado hasta el día 22/enero cuando fue remitido al hospital de La Pedrera para ser controlado ytratado de forma integral mediante rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional, lo tenía, valoración neurológica, valoración social, cuidadosy curas por enfermería, etcétera. Hospital en el que permaneció hasta el 14/mayo/2014 dándosele el alta con derivación para seguir su tratamiento en su hospital de referencia y teniendo que ser ingresado en la Residencia Savia de Nucia (folios 75 y 76).

2ºSe señala que a través del devenir de los hechos relatados y acreditados mediante la documental, es claro que existió una cadena de errores injustificables durante la asistencia del Señor Manuel que se resumen en:

1. Ausencia de contacto del servicio de urgencias del Hospital Marina Baixa con un servicio neuroquirúrgico para el traslado de un paciente con fractura de cráneo y varios focos de hemorragia intracraneal el día 18/enero/2013.

2. Ingresoen planta convencional tras un sólo dos horas de monitorización de un paciente con el traumatismo descrito, traumatismo craneoencefálico con varias hemorragias epidurales intraparénquimatosas y subaracnoidea.

3. La negativa al traslado a un servicio neuroquirúrgico del paciente con, se dice, grave deterioro neurológico las primeras horas de asistencia.

4. Valoración equivocada del estado neurológico por el servicio de Medicina intensiva.

5. Nueva negativa en traslado a un centro neuroquirúrgico.

6. Ausencia de tratamiento intensivo oportuno del paciente tras la primera valoración por el servicio de medicina intensiva, que decidió mantenerlo en una planta convencional, sin monitorización y tratamiento intensivo contribuyendo a su empeoramiento.

7. Neumonía nosocomial, demostrando un fallo en el cuidado del paciente durante su estancia el servicio de cuidados intensivos.

Todo ello contribuyó a la dramática variación de la calidad de vida del Sr. Manuel quien pasó de ser una persona conuna vida activa independiente a ser incapaz de realizar ninguna actividad básica de la vida diaria sin ayuda de otra persona.

3º.En apoyo de la reclamación planteada ante la Administración sanitaria interpuesta por el Sr. Manuel, representado por su esposa al estar incapacitado (folios 900 a 908), se aportó informe pericial emitido por los doctores Don Celestino, especialista en Medicina interna, Don Constancio, especialista en Neurocirugía y Don Dionisio, especialista en daño corporal (folios 76 a 160).

En el mismo se incorpora la valoración económica de la indemnización que se solicita:

-- incapacidad temporal por los días impeditivos de más que tuvo que soportar el paciente correspondientes a la deficiente asistencia sanitaria: 250 días a razón de 58,41 €, el total es de 14.602,50 €;

-- incapacidad permanente

a. Secuelas funcionales:

Déficit motor (predominio derecho-dominancia) con incapacidad funcional severa dada la necesidad de ayuda para todas las actividades de la vida diaria, agravada por el resto de las secuelas (40-60 puntos): 60 puntos.

Hemianopsia homónima derecha (35-45 puntos): 40 puntos

Incontinencia urinaria e intestinal permanente, secuela irreversible (30-40 puntos): 40 puntos.

Epilepsia, se asumen generalizadas dadas las descripciones y bien controladas con la medicación pautada: 15 puntos.

Disfasia de predominio sensitivo severa: se valora una alteración marcada de la nominación y de la comprensión, como afasia mixta (50-60 puntos): 55 puntos.

La puntuación final ponderada por secuelas funcionales que es de 94 puntos x 1671,30 €/punto = 157.102,02 €.

b. Secuelas estéticas:

Las secuelas actuales irreversibles suponenun perjuicio estético bastante importante dada la deficiente capacidad para hablar, deambular y comunicarse con el medio con una más que notable necesidad de autoayuda (25-30 puntos): 30 puntos

30 x 937,85 €/punto = 28.135,50 euros

Daños morales: con base en las circunstancias del caso y al exceder de la secuela funcional de 75 puntos (o incluso por las concurrentes supera los 90 puntos) se establece por daños morales complementarios la cantidad de 50.000 €

Grandes inválidos.

El Sr. Guillermo seencuentra afectado por esta circunstancia dado que tiene secuelas permanentes que requieren dee la ayuda de otras personas para realizar las actividades más esenciales de la vida diaria como vestirse, desplazarse, comer o análogas por referir importantes secuelas neurológicas unto además encontrarse ingresado en una residencia lo que acredita más la innegable necesidad de terceras personas. Por ello se pide por estos conceptos 200.000 €.

4ºDurante la tramitación del expediente se emitieron los informes del Inspector de servicios sanitarios (folios 909 a 923), y el dictamen de orientación (folios 886 a 902), así como los informes de funcionamiento de los distintos servicios en sanitarios que intervinieron: Neurología (folio 300), Urgencias Observación (folios 285 y 286) y Medicina interna y UMI (folios 642 y 643), informes que, se alega, fueron rebatidos por los doctores Celestino y Constancio (folios 942 a 960).

En concreto en relación con el informe de orientación se pone de relieve el error y que habría incurrido alotorgaral paciente una puntuación de 10 en la escala de Glasgow - lo que condicionaría la valoración de la gravedad del traumatismo - cuando al ingreso del servicio de urgencias presentó una puntuación de 13 puntos (moderado) y al llegar a la planta de neurología una puntuación de 8 puntos (grave)-; en esas condiciones, se afirma por los peritos de la parte actora, la existencia de la puntuación de 8clasificó al paciente con TCE grave y debió recibir asistencia neuroquirúrgica. Asimismo se ponen de manifiesto determinados extremos de ese informe del que no se sacarían las consecuencias debidas en opinión de los informantes.

Igualmente se valora críticamente el informe emitido por el Dr. Narciso, de la Real Academia de Medicina de la Comunidad valenciana que asimismo es rebatido por recurrentes en el informe complementario de los Dres. Celestino y Constancio (986 al 991).

5ºEntiende que concurren los requisitos necesarios para la declaración de responsabilidad patrimonial de la administración demandada y se reclama la cantidad expresada, consdierando indiscutible la relación de causalidad.

TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras señalar el régimen legal sobre responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se sostiene la falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la lex artis. Se hace específica referencia al Dictamen de orientación y a los informes de los servicios involucrados así como al de la Inspección Médica y a sus conclusiones y se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

CUARTO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a lalex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

En el presente caso, la resolución recurrida recoge los distintos informes emitidos por parte de los diferentes servicios que prestaron asistencia al Sr. Manuel, así como el de orientación y de Inspección Médica, todos los cuales fueron contestes en el sentidode excluir infracción de la lex artis y que, además, fueron'observados' por los peritos autores del informe pericial aportado con la reclamación inicial. Nos remitimos, por tanto, a la propia resolución desestimatoria de la reclamación, salvo lo que luego se dirá.

Ello no obstante, se estima de interés reseñar aquí el contenido básico de los informes periciales de la parte reclamante y el de la Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana (el destacado en 'negrita' es nuestro.

- En la pericial de la parte reclamante (documento 37, folio 76 y siguientes), se sostienenlas conclusiones ' médico-legales'siguientes:

' Primera: Don Manuel de 70 años de edad, con vida previa activa (hasta el momento del traumatismo asistió diariamente al gimnasio para realizar ejercicio físico), y con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipernia, sufrió una caída en la vía pública y se trasladó al Hospital Marina Baixa de la Vila Joiosa por traumatismo craneoencefálico e intoxicación etílica.

Se desconoce por completo qué actuación se siguió con el paciente durante el traslado al Hospital.

Segunda: Don Manuel ingresó en el Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa a las 21:49 horas del 18 de noviembre de 2013. Se decidió la realización de una tomografía y su paso a la Sala de Observación a las 23:36 horas del mismo día.

Se desconoce, porque no se especifica la puntuación en la escala de Glasgow del paciente, pero por los datos de la exploración física podemos asumir que debió de ser de entre 12 y 13.

Tercera: El informe de la tomografia mostró la existencia de una fractura parietal izquierda, junto a hematomas epidurales parieto-frontales izquierdos, y hematomas intraparenquimatosos, alguno superior a los 2 cm de diámetro, y hemorragia subaracnoidea. No existió desplazamiento de la línea media.

Como norma general no se precisa de ninguna intervención específica en el caso de las fracturas craneales lineales si la tomografía computerizada revela que no existe afectación cerebral. Por el contrario, en el caso de que exista afectación cerebral se debe realizar una consulta inmediata con un Servicio de Neurocirugía. En el caso de que exista una fractura linear de cráneo asociada a una hemorragia intracraneal, el paciente debe permanecer observado en un centro que disponga de Servicio de Neurocirugía.

No consta en la información de la que se dispone que se realizase consulta alguna en ese momento con el Servicio de Neurocirugía para informar de la existencia de una fractura craneal con hematomas epidurales y hemorragias intraparenquimatosa.

Hoy en día la comunidad científica admiteque el tratamiento de la lesión cerebral traumática en centros con soporte neuroquirúrgico, especialmente si esos centros siguen las guías nacionales e internacionales, se asocia con una mejor evolución de los pacientes.

Cuarta: Tras permanecer por espacio de SÓLO dos horas en la Sala de Observación del Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa. Don Manuel se trasladó al Servicio de Neurología. No consta en ningún momento una nueva valoración neurológica del paciente, ni cuidado alguno del paciente desde su ingreso en la Sala de Observación hasta su alta, a excepción de una toma de constantes, alimentación e inmovilización del paciente a las 0:03 horas.

En el Servicio de Urgencias, la escala de coma de Glasgow debe practicarse para clasificar a los pacientes y, además, el estado neurológico debe monitorizarse continuamente ya que el deterioro neurológico es frecuente en las horas iniciales tras el traumatismo.

No sólo no se realizó ninguna valoración neurológica al paciente en la Sala de Observación del Servicio de Urgencias, sino que se le inmovilizó. Se desconoce el estado neurológico de Don Manuel en el momento de su traslado, las constantes que presentó, la glucemia, la saturación arterial y demás factores implicados en el pronóstico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Esta actitud imprudente y ausente de todo cuidado fue el primero de una larga lista de errores que condujeron a que Don Manuel, una persona con una vida activa e independiente, se encuentre en una situación de dependencia completa de los demás para cualquier actividad de la vida diaria.

Si se hubiese seguido los protocolos establecidos en las guías de tratamiento de los pacientes con traumatismo cranoencefálico se habría otorgado a Don Manuel la probabilidad de evitar, o cuando menos disminuir, las terribles secuelas que padece en la actualidad.

Quinta: El 19 de noviembre de 2013, por la mañana, Don Manuel presentó un claro empeoramiento neurológico con un valor de 8 sobre 15 en la escala de Glasgow (Apertura ocular: 2. Respuesta verbal: 1, Respuesta motora: 5). Se solicitó una tomografía computerizada de cráneo y se contactó con el Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante quienes desestimaron actitud quirúrgica en ese momento.

Como era de esperar, ante los graves hallazgos de la tomografía computerizada de cráneo, la evolución del paciente, localizado en una planta de encamación convencional, ningún tipo de cuidado ni monitorización, fue hacia un empeoramiento progresivo. Este empeoramiento no se detectó por la imprudente actuación del Servicio de Urgencias que ingresó a un paciente con fractura craneal y varios focos hemorrágicos a tan sólo dos horas después de su llegada, sin control alguno de la situación neurológica.

No fue hasta por la mañana, durante la visita del Servicio de Neurología a Don Manuel, que se detectó dicho empeoramiento. En ese momento, el paciente, que ingresó por un traumatismo craneoencefálico, presentó un deterioro neurológico marcado en menos de 12 horas, pasando de una puntuación de 12-13 a 8. puntos, es decir un descenso de 4 o5 puntos en la escala de Glasgow. A pesar de la gravedad del deterioro neurológico, el Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante descartó el traslado a dicho hospital.

Debido a las gravísimas secuelas que se asocian con esta enfermedad, los pacientes con daño cerebral traumático deben ser trasladados a un hospital con servicios neuroquirúrgicos tan pronto como se encuentren hemodinámicamente estables.

No se puede comprender la actitud del Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante al negarse al traslado a su hospital por no ser subsidiario de tratamiento neuroquirúrgico en ese momento. Independientemente de la indicación quirúrgica o no, los pacientes con fractura traumática de cráneo deben permanecer en un centro que disponga de Servicio de Neurociguría, máxime si existe un deterioro neurológico marcado en las primeras horas.

Sexta: Unas horas más tarde, el grado de estupor del paciente aumentó y se avisó al Servicio de Medicina Intensiva. En ese momento Don Manuel presentó un Glasgow de 10 (diez), con afasia motora y hemiplejia derecha. Se avisaal Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante quien, por segunda vez en pocas horas, rechazó el traslado a su hospital por no ser subsidiario de cirugía en ese momento.

Es inexplicable, desde un punto de vista de la fisiopatología humana, la exploración neurológica del Servicio de Medicina Intensiva. De acuerdo a lo escrito en la historia clínica, el grado de estupor del paciente aumentó, motivo por el que se avisóal Servicio de Medicina Intensiva. Se define el estado estuporoso como aquel en el que el paciente atiende momentáneamente a estímulos vigorosos. De acuerdo al motivo por el que se avisó al Servicio de Medicina Intensiva, el paciente no pudo estar consciente, porque se avisópor aumento del estupor. Por ello, en el mejor de los escenarios posibles, Don Manuel sólo pudo presentar un Glasgow de 8 (ocho), y no de 10 (diez).

Se desconoce la información que se le suministro al Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante pero es posible que la inadecuada valoración clínica del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital MarinaBaixa pudiese haber contribuido a la segunda negativa al traslado de Don Manuel.

En cualquier caso, nuevamente nos encontramos ante una actitud imprudente del Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario que, ante un paciente con fractura de cráneo, varios focos hemorrágicos intracraneales y deterioro del estado neurológico del paciente se negó su traslado para monitorización neuroquirúrgica.

Por si fuera poco, ante un paciente con fractura de cráneo, varios focos hemorrágicos intracraneales y deterioro del estado neurológico, el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Marina Baixa decidió que Don Manuel permaneciese en la planta de hospitalización convencional sin monitorización neurológica, ni de las constantes vitales, a pesar de que en los pacientes con esta patología la monitorización de estos parámetros debe realizarse de una manera continuada.

Séptima: Como no pudo ser de otra manera, a las 01:00 horas del día 20 de noviembre de 2013 se consultó de nuevo con el Servicio de Medicina Intensiva por disminución del nivel de conciencia del paciente y una temperatura de 39° C. En ese momento se decidió ya su ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva y se realizó una radiografía de tórax que mostró una elevación del hemidiafragma derecho, con incipiente condensación subyacente

Don Manuel que se encontró durante todo el día 19 de noviembre de 2013 con disminución del nivel de conciencia y sin los cuidados sanitarios adecuados a su patología (monitorización continuada por parte de los servicios médicos y de enfermería) motivó, con total seguridad, que presentase una neumonía de origen aspirativo, secundaria al bajo nivel de conciencia.

Si se hubiese procedido al traslado a un Servicio de Medicina Intensiva de Don Manuel cuando se avisó por primera vez al Servicio de Medicina Intensiva, se habría podido evitar la aparición de la neumonía que, sin lugar a dudas, contribuyó a su empeoramiento clínico.

La presencia de la fiebre en los pacientes con daño cerebral provoca un aumento de la zona de daño cerebral, por motivos que incluyen el aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica, el aumento de la producción de radicales libres y de la excreción de aminoácidos excitadores, todo lo que contribuye al empeoramiento neurológíco.

Si se hubiese procedido al traslado en un primer momento, o al menos, a su ingreso y manejo en un Servicio de Medicina intensiva se habrían instaurado las medidas de prevención del daño cerebral secundario y se habría otorgado al paciente la posibilidad de disminuir las secuelas neurológicas que el paciente presenta en la actualidad.

Octava: El día 20 de noviembre de 2013 se realizó la tomografía computerizada de cráneo que, comparada con el estudio previo, mostró un importante empeoramiento radiológico. En ese momento se decidió la intubación oro-traqueal del paciente con conexión a ventilación mecánica y se solicitó, por tercera vez, el traslado al Hospital General Universitario de Alicante para manejo neuroquirúrgico.

No es posible comprender que los facultativos que lo atendieron solicitasen una tomografía de cráneo NO urgente, (tras solicitarla el día 19 de noviembre de 2013 por la mañana, no fue sino hasta el día 20 de noviembre de 2015 que se realizó dicha tomografía) a un paciente con traumatismo cráneo-encefálico grave con fractura craneal, deterioro del nivel de conciencia y hemorragia intracraneal.

Esta falta absoluta de interpretación de la naturaleza del daño cerebral traumático sólo puede explicarse por la falta de experiencia en el manejo de este tipo de pacientes, motivo que ahonda aún más en la necesidad de traslado de los pacientes con patología neuroquirúrgica grave a centros con experiencia en el tratamiento, centros con asistencia neuroquirúrgica.

Novena: A una hora no especificada del día 20 de noviembre de 2013 (próxima a las 14:00 horas), se aceptó e1 traslado al Hospital General Universitario de Alicante de Don Manuel, un paciente que, desde las 23:36 horas del día 18 de noviembre de 2013, presentó criterios de traslado a dicho hospital.

Esta demora, imprudente e injustificada de más de 36 horas en su traslado, pudo condicionar la evolución posterior, y es corresponsable de las gravísimas secuelasneurológicas que padece en la actualidad Don Manuel, secuelas que pudieron, y debieron haberse evitado.

Décima: A su llegada al Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario General Universitario de Alicante se descartó actitud neuroquirúrgica urgente y se decidió continuar con el tratamiento en el Servicio de Medicina Intensiva con monitorización de la presión intracraneal.

En ese momento, la situación clínica del paciente desaconsejó el tratamiento neuroquirúrgico por el elevado riesgo y los escasos beneficios de la actuación quirúrgica. No es posible saber si una monitorización adecuada en el centro neuroquirúrgico podría haber permitido una detección temprana de la persistencia del sangrado y una actuación quirúrgica

Undécima: Entre los días 20 de noviembre y 30 de diciembre de 2013 Don Manuel permanecióen el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General Universitario de Alicante. Durante este tiempo el paciente presentó una neumonía asociada a ventilación mecánica por Escherichia coli, distrés respiratorio grave que precisó de posición prono (boca abajo).

Esta neumonía asociada a la ventilación mecánica es una infección nosocomial, es decir asociada al hospital. Las infecciones nosocomiales, son previsibles y evitables. Este segundo aspecto es especialmente importante dado que, si a pesar de ser evitable, la infección se produce, quiere decir que no se ha hecho lo posible para evitarla y, por lo tanto, se ha roto en algún momento la cadena de asepsia.

En el caso concreto de las neumonías asociadas a ventilación mecánica, como pone de manifiesto la Figura 6, que muestra un descenso continuado de su incidencia, con una reducción superior al 50% desde el año 2007, no hace si no indicar que las neumonías asociadas a ventilación mecánica son infecciones prevenibles y, por tanto, evitables.

Es evidente que existió un fallo en la prevención, lo que desencadenó en la aparición de una neumonía asociada a la ventilación mecánica, situación que, sin lugar a dudas, continuó deteriorando el estado neurológico de Don Manuel y contribuyendo a la gravedad de las secuelas que padece en la actualidad.

Duodécima: Con posterioridad, la evolución de Don Manuel ha sido tortuosa y plagada de intervenciones medico-quirúrgicas (reintubaciones, canalización de vías centrales, traqueotomía, colocación de sondas naso gástricas y finalmente sonda de gastrostomía para alimentación, etc), cuya causa hay que buscarla en la inadecuada atención médica que recibió.

Décimo tercera: La atención médica que recibió el paciente está jalonada de innumerables errores, que se pueden resumir en los siguientes:

-Ausenciade contacto del Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa con un Servicio Neuroquirúgico para el traslado de un paciente con fracturade cráneo y varios focos de hemorragia intracraneal el día 18 de noviembre de 2013.

-Ingreso en planta convencional tras SÓLO dos horas de monitorización de un paciente con traumatismo craneoencefálico con varias hemorragias epidurales, intraparenquimatosas y subaracnoídea.

-Negativa al traslado a un Servicio Neuroquirúrgico de un paciente con fractura de cráneo, varios focos de hemorragía intracraneal, y grave deterioro neurológico en las primeras horas de asistencia.

-Valoración equivocada del estado neurológico por el Servicio de Medina Intensiva.

-Nueva negativa al traslado a un centro neuroquirúrgico de un paciente con traumatismo cranoencefálico grave.

-Ausencia de tratamiento intensivo oportuno del paciente tras la primera valoración por el Servicio de Medicina Intensiva, que decidió su permanencia en una planta convencional, sin monitorización ni tratamiento intensivo contribuyendo a su empeoramiento.

-Neumonia nosocomial, demostrando un tallo en el cuidado del paciente durante su estancia en el Servicio de Cuidados Intensivos.

Todos estos errores contribuyeron a la dramática variación de la calidad de vida de Don Manuel, quien pasó de ser una persona con una vida activa a ser incapaz de realizar ninguna actividad básica de la vida diaria de un ser humano sin ayuda de otras personas. Esta variación de su calidad de vida pudo haberse evitado si la atención médica que recibió Don Manuel hubiese sido adecuada, diligente y oportuna'.

- En el informe de la Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana, tras relatar los hechos, se dice:

' Hechos objetivos.-

El paciente ingresa en el Servicio de Urgencias del Hospital de la Marina Baixa de Villajoyosa 18/11/2013 tras sufrir un traumatismo cráneo-encefálico: Presenta un correcto nivel de conciencia y leves signos de focalidad neurolágica. Se le realiza TAC craneal que mostraba un fractura craneal contusión hemorragica y pequeños hematomas subdurales. Ante dicho cuadro se decide su ingreso en sala de Neurología en observación y con tratamiento antiedema cerebral

Al día siguiente es valorado por el Neurólogo encontrando un empeoramiento de su situación neurológica por lo que consulta con el Servicio de Medicina Intensiva que a su vez consulta telefónicamente con el Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante quien considera que el paciente no es tributario de tratamiento quirúrgicopor lo que deciden seguir manteniéndolo en observación y realizar TAC urgente en caso de empeoramiento del nivel de conciencia.

El paciente permanece estable hasta la madrugada del día 20 en queempeora su nivel de conciencia por un cuadro con secreciones respiratorias purulentas, no habiendo cambios en el resto de su exploración neurológica respecto de la previa.

Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos iniciando tratamiento antibiótico. Se realiza una nueva TAC craneal que pone en evidencia un crecimiento de las lesiones hemorrágicas intraparenquimatosas y la aparición de efecto masa. Ante dicha situación vuelven a contactar con los Servicios do Neurocirugía yMedicina Intensiva del Hospital General Universitario de Alicante decidiendo su traslado al mismo, previa intubación y sedación.

En el Hospital General Universitario de Alicante es valorado por el Servicio de Neurocirugía que decide que no es tributario de cirugía y coloca una sonda para monitorizar la presión intracraneal. Permanece sedadoy con presiones intracraneales normales durante 48 horastras las cuales se retira a sedación sin encontrar cambios respecto a su situación neurológica previa.

Tras retirar la sedación presenta un episodio de distress respiratorio que responde adecuadamente al tratamiento.

Permanece ingresado en la Unidad de Cuidado Intensivos hasta el día 30 de diciembre de 2013 en que pasa a planta de Neurocirugía. El 3 de Enero de 2014 es remitido de nuevo al Servicio de Neurología del Hospital de la Marina Baixa, donde permanece hasta el 22 de Enero de 2014, desde donde es remitido al Hospital de la Pedrera de Denia para recibir tratamiento rehabiltador, donde permanece ingresado en dicho centro hasta el 14 de Mayo de 2014

Como consecuencia de su traumatismo craneal el paciente presenta un daño cerebral adquirido severo con dependencia total para las actividades de la vida diaria

Valoración de la praxis.-

La atención al paciente durante su primer ingreso en Urgencias nos parece apropiada realizando todas las pruebas necesarias para conocer el alcance de sus lesiones cerebrales.

Su ingreso en la sala de Neurología de un paciente con correcto nivel de conciencia y ligera focalidad neurológica también es una práctica adecuada.

Al día siguiente, al ser valorado por el neurólogo se observa un empeoramiento de la focalidad neurológica, ante lo cual se decide consultar con Medicina Intensiva, que a su vez lo hace con Neurocirugía de su hospital de referencia. Ante la posición del neurocirujano de su hospital de referencia de seguir observación y no indicar cirugía se decide la realización de una nueva TAC en función de la evolución clínica del paciente, manteniendo al paciente en planta con vigilancia estrecha.

En este punto se puede plantear que debería haberse realizado una TAC ante el empeoramiento de la focalidad.No obstante, como comentaremos posteriormente,creemos que no hubiera tenido ninguna consecuencia en el devenir final del paciente.

Ante un compromiso respiratorio se decide ingresar al paciente en Cuidados Intensivos para controlar los factores secundarios que aumentan el daño tras un traumatismo craneal.

Al evidenciar un aumento del tamaño de las lesiones con efecto masa se decide trasladar al paciente a su hospital de referencia para valoración neuroquirúrgica. El neurocirujano decide monitorizar la presión intracraneal y mantener una actitud conservadora, decisiones que nos parecen apropiadas por la situación en que se encontraba el paciente y el tipo de lesiones que se objetivaban en la TAC craneal.

El manejo posterior del caso es estándar en un paciente de estas características y que presenta las complicaciones habituales de este tipo de enfermos.

El tema central que se plantea es si el pronóstico de este paciente hubiera cambiado de haber sido tratado desde el ingreso en uncentro de referencia con atención neuroquirúrgica.Pensamos que su pronostico hubiera sido similar ya que creemos que el daño cerebral que se produjo en este paciente fue como consecuencia directa de las lesiones que se produjo por el traumatismo craneal. Las lesiones en el traumatismo craneal se producen bien consecuencia del impacto del traumatismo sobre el tejido cerebral o bien como consecuencia de factores secundario que agravan el mismo (alteraciones del tensión arterial, respiración, glucemia....). Por los datos que existen en la historia durante su estancia en planta todos estos factores estuvieron correctamente controlados y en el momento en que produjo una alteración (fiebre, secreciones..) el paciente ingresó en Cuidados Intensivos y fue manejado adecuadamente, Pensamos que el aumento de tamaño de la hemorragia cerebral fue consecuencia del traumatismo en sí, siendo bien conocido que el traumatismo craneal es un proceso dinámico y se produce daño después del impacto.

En relación a las complicaciones respiratorias pensamos que son complicaciones habituales en este tipo de pacientes, incluso en la más excelente praxis médica.De hecho, se tomaron las mediadas adecuadas para intentar evitarlas (En la hoja de tratamiento inicial en sala de Neurología consta que el paciente debe estar en dieta absoluta)

En resumen, creemos que la praxis médica en este caso y no ha influido en las secuelas que ha tenido el paciente'.

QUINTO.-Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992, en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, anteriormente citado previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

En el presente caso, el examen de todo aquel material probatorio nos lleva a la desestimación de la demanda, pues se considera que no hay prueba suficiente de los extremos básicos en que se funda la pretensión que permita entender que exista una infracción de la lex artis:

Debe tenerse recordarse, como hemos dicho, que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. No hay duda de que la evolución del paciente fue penoso, pero no hay prueba de que la misma, esto es, no se acredita que el daño ocasionado identificado con el estado del paciente, sea consecuencia en todo o en parte en una infracción de la lex artis ad hoc. A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria

En efecto, lo primera a determinar es si se ha producido una infracción de la lex artis ad hoc, que contempla las circunstancias de lugar y tiempo concurrentes, lo que incluye la disponibilidad de medios y recursos donde se presta el servicio sanitario y la consideración de la complejidad de la situación del paciente.

A partir de ello, cabe hacer las consideraciones siguientes:

1ªLos fundamentos básicos del planteamiento de la parte actora parte de la base de que ante el diagnóstico que se le hizo al Sr. Manuel en el Servicio de Urgencias ya debió ser trasladado o puesto a disposición de un servicio de Neurocirugía del que carece el Hospital en el que estaba ingresado y permaneció hasta que fue trasladado al Hospital General Universitario de Alicante, que sí tiene ese servicio. Exigencia que se habría confirmado por la evolución del paciente; y que debió ser monitorizado desde el primer momento.

Ante ello, valoramos, además de lo ya expresado, los elementos de juicio que a continuación se detallan:

1º En todo momento se defiende por los Servicios sanitarios que el Traumatismo del Sr. Manuel era moderado. Esta valoración condiciona el análisis del planteamiento de la parte actora.

2º No se advierte infracción en el examen de urgencias (folio 29). El motivo de atención es 'Traumatismos craneoencefálico. TCE + INTOXICACIÓN ETÍLICA'. El hecho de que no se refleje puntuación en la escala de Glasgow no significa que no puede derivarse de la misma historia clínica, escala que las partes, por otra parte, cifran en 12 a partir de los datos de la propia hoja de urgencias. También consta que estaba consciente, que presentaba disartria, pupilas isocóricas y reactivas y 'dificultad para hablar siendo el lenguaje incoherente cuando se le pregunta'; y que respondía a órdenes verbales para mover los miembros inferiores y superiores. Se dice a las 23:36 horas que pasa a 'observación tras realizar TAC'.

3º Ante el alegato de la relevancia de la falta de monitorización por parte del Servicio de Neurología y de su no traslado al Hospital que tenía Servicio de Neurocirugía, cabe decir que la atención dispensada al Sr. Manuel por el Servicio de Neurologíaestá detallada en el informe emitido por ese Servicio, donde ingresó a las :1:42 horas del día 19/noviembre/2013, agrega otros datos de interés (folio 300) y que permite constatar que no se puede afirmar que no fuera atendido, en tanto que se refleja que el paciente estuvo hemodinámicamente estable esa madrugada, afebril, TA 140/70, FC 90, Sat. 99%. Es a la mañana cuando se aprecia un Glasgow 8, se advierte un deterioro neurológico, se pide un TAC -no urgente - y se consulta al Servicio de Neurocirugía del Hospital de Alicante 'que descarta actitud quirúrgica'.

4º Del informe del Jefe de Medicina Intensiva del Hospital Marina Baixa (folio 295 y siguientes) destacamos las referencias siguientes:

- A las 12 horas del día 19/noviembre/2013 el paciente se encontraba consciente, obedecía órdenes sencillas, y mostraba también ' afasia motora, hemiplejia derecha, apertura espontánea de ojos'.A esa hora, ese servicio contacta con el Servicio de Neurocirugía del Hospital de Alicante, como se ha reiterado, y se desestimó el traslado por no precisar intervención quirúrgica; se comentó también, según expresión textual del historial clínico del facultativo de M Intensiva, que ante el más mínimo deterioro se repetiría el TAC y los de neurocirugía aceptarían el traslado. Añadir que por parte del facultativo intensivista se recomendó monitorización del nivel de conciencia procediendo a nueva valoración a las 18 horas.

- A las 18 horas, presenta el mismo estado neurológico. Se valora que la situación es estable, por lo que se continua con ingreso en planta - se reflejan los parámetros clínicos que se observan - (folio 297)-.

- Se valora en ese informe que a las 00:30 hubo aviso por empeoramiento e ingresó en UCI; se produce la misma valoración neurológicaque la realizada con anterioridad. Se dice en el informe que la semiología neurológica es la misma por lo que se pide TAC que se realiza a las 10 del día 20/noviembre, y que había permanecido estable todo ese tiempo. El cambio fue por la semiología infecciosa.

- Se alude asimismo a los contactos de enfermería según los cuales, desde las 12 horas del día 19/noviembre/2013 hasta la realización del TAC del día 20/noviembre, el intensivista tenía datos para tener la certeza de que el paciente estaba hemodinámica y neurológicamente estable.

- Partiendo de que ese Servicio no permite la monitorización de la presión intracraneal, ello no obstante se detallan las medidas que se adoptaron, al margen de las que por la patología neurológica se siguieron las tomadas en ese Servicio de Neurología.

- Es el 20/noviembre cuando en el turno de mañana, tras la exploración (estado estupuroso, no comatoso, Glasgow 10, 'contesta apenas y ligeramente a preguntas muy sencillas, asintiendo con los ojos',folio 298), se traslada a TAC a las 10 mostrando claro empeoramiento radiológico, aceptándose el traslado al Hospital.

- Añade que respecto a la neumonía aspirativa, que se inició tratamiento antibiótico profilácticamente con amoxicilina desde urgencias, ' que es uno de los regímenes antibióticos de elección'.Agrega que ' Se instauró dieta absoluta y se colocó la cabecera a 45º sobre la horizontal en Urgencias medidas que se mantuvieron en planta'; añade que la disminución de conciencia se cita en la bibliográfía como uno de los hechos que predisponen para el padecimiento de una neumonía aspirativa; y se agrega que sin embargo, la protección de la vía aérea mediante intubación ortotraqueal, 'sin que estuviera justificado por una insuficiencia respiratoria no hubiera sido una práctica adecuadasolo con el fin de prevenir aspiraciones y ello como consecuencia de la pérdida de información clínica derivadas de la necesaria sedación, mientras, como he señalado se mantuvieran adecuados valores gasométricos y un mínimo status neurológico con score de GCS en 8 puntos mínimo'.

5ºEn el informe de la UMI del Hospital General se dice:

' En relación con la atención recibida en la UCI del Hospital General Universitario de Alicante, le informo que D. Manuel ingresó el día 20 de noviembre de 2013 procedente del Hospital de la Marina Baixa, al ser aceptado para su traslado por consenso con el Servicio de origen y el Servicio de Neurocirugía de este Centro.

El paciente, según informe previo, había ingresado en el Centro de la Marina Baixa a consecuencia de traumatismo craneoencefálico, en el que se constatóla existencia de fractura parietal izquierda, pequeños hematomas epidurales pañeto- frontales izquierdos y múltiples lesiones intraparenquimatosas compatibles con hematomas, asociados a hemorragia subaracnoidea sin evidenciarse desviación de la línea media.

Ante la profundización del estado de conciencia (Glasgow 10) y aparición de signos de infección respiratoria (fiebre y secreciones de aspecto purulento), el paciente fue ingresado en Ud, decidiéndose con posterioridad su traslado a este Centro para valoración por el Servicio de Neurocirugía.

En este Centro, una vez valorado por el Servicio de Neurocirugía y descartada la intervención quirúrgica, se decidió la monitorización de la PIC por colocación de sensor, ingresando en la Unidad de Cuidados intensivos del Hospital General Universitario de Alicante, iniciándose ventilación mecánica (ya se había iniciado en Hospital de origen) y medidas de control de la presión intracraneal.Igualmente se adoptaron las medidas habituales para prevención de la infección respiratoria asociada a ventilación mecánica, incluyendo tratamiento antibiótico empírico(en el Hospital de origen ya había presentado signos compatibles con infección).

Permaneció en UCI desde el 20 hasta el 30 de noviembre, destacando en su evolución la presencia de insuficiencia respiratoria severa posiblemente secundaria a infección asociada a ventilación mecánica prolongada. Esta complicación sucede entre 5,41 y 6,80 casos de cada 100 pacientes con VMI, según estudios publicados en Europa y Estados Unidos (Am J lnfect Control 2013; 41:1148-1166) (Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial ENVIN/HELICS 2014).

La aparición de la infección nosocomial, se asocia en mayor frecuencia, al tiempo de ventilación mecánica, daño neurológico y posible broncoaspiración previa al inicio de la ventilación.

La evolución neurológica mostró la presencia de secuelas al alta: apertura espontánea, con dificultades para la conexión con el medio y hemiplejía derecha, aunque esta exploración no difería a la previa al deterioro de la función respiratoria que llegó a superar.

La presencia de la infección respiratoria asociada a ventilación mecánica es frecuente en los paciente que han sufrido traumatismo craneoencefálico, incluso en mayor frecuencia que el resto de pacientes y puede ser considerada una complicación relacionada con el traumatismo craneal y la magnitud de las lesiones cerebrales, con independencia de las medidas de prevención de la infección nosocomial que habían sido instauradas.

Además, el tiempo prolongado de ventilación, la reintubación y la posibilidad de broncoaspiración constituyen factores de riesgo para desarrollarla'

5º En el informe de funcionamiento del Jefe del Servicio de Neurocirugíase resalta (folio 648 y siguientes) se sostiene que el tratamiento dado fue el adecuado 'y guiado por las recomendaciones en diversos estudios internacionales'. Del mismo y en relación con el tratamiento neurológico recibido se señala:

- Que en urgencias, al no haber signos de hipertensión intracraneal, único motivo de traslado al Hospital de Alicante, el tratamiento era exclusivamente médico.

- Que no es cierto que careciera de monitorización o de cuidados especiales, puesto que desde que entra en el Hospital se le monitoriza (control vía aérea, control respiración, de estado circulatorio, exploración física general y neurológica, TAC cerebral y analítica básica de sangre (cita fuente bibliográfica).

- Que la única razón para aceptar el traslado es que hubiera que hacer algo que no se pudiera hacer en el Hospital de referencia del paciente. El TAC de control siguió sin mostrar indicación quirúrgica.

- Que el aumento de las lesiones parenquimatosas no es atribuible a no se trasladado, dado el carácter dinámico del traumatismo craneoencefálico.

- Que se aceptó el traslado porque el deterioro respiratorio acaecido consecuencia de la neumonía porque podría ser necesario monitorizar la presión intracraneal al precisar el paciente ventilación asistida' (folio 649).

- Que las lesiones secundarias no son consecuencia de 'la demora', sino de sus lesiones primarias.

- Que en la UCI de ese centro se realizó un tratamiento exclusivamente médico; allí se colocó un sensor para la monitorización de la presión intracraneal dado que estaba intubado, ' presión que estuvo siempre dentro de la normalidad, y que no modificó las medidas de tratamiento realizadas en UCI similares a las que se habrían hecho en su hospital de zona'.

- Que el motivo de traslado sería la necesidad de cirugía o de monitorizar la presión intracraneal por sospecha de Síndrome de Hipertensión intracraneal (folio 650). Precisa que los comentarios del informe de la parte actora son los propios de un traumatismo craneoencefálico grave.

- Que en el informe de la parte reclamante se confunde monitorización y la neuromonitorización (cuyo contenido se detalla) con la medición de la presión intracraneal. Y agrega cuáles son las indicaciones para la monitorización invasiva de la presión intracraneal, para lo que no había indicación en el caso pues 'nunca hubo síndrome de hipertensión intracraneal (cuando llega a nuestro hospital el registro es de 15 mmHg, y se retira a las 48 horas al mantenerse normal).

Además se dice en su comentario final:

- Que a pesar de su uso generalizado ' no hay evidencia científica clase I de que la terapia guiada por monitorización de la PIC para cualquier patología cerebral mejores los resultados; de hecho algunas pruebas médica indican que no hay diferencia, y alguno incluso que se pueden empeorar los resultados' (con las citas bibliográficas de las fuentes).

- Que la monitorización de la presión intracraneal está ampliamente reconocida como la atención estándar para pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, no en los moderados, que fue el que presentaba el Sr. Manuel. Añade que su uso en la orientación terapéutica tiene una aceptación incompleta.

5ºA ello cabe añadir lo observado en el informe de la Real Academia sobre la no realización por vía de urgencia del RCA.

6º La afirmación de que se mantuvo estable el paciente no se ve contradicha, en cuanto a la valoración del paciente en su afección.

En conclusión:

1ª La valoración de que el traumatismo craneoencefálico era grave y no moderado como se sostiene en los informes de los servicios no está respaldado suficientemente, valoración que condiciona el grueso de las decisiones asistenciales tomadas. A propósito de esta cuestión, el fundamento técnico se esgrime aludiendo a determinadas 'guías' y llamando en el texto del informe las fuentes bibliográficas en que se apoya-como también acontece en los informes de los servicios médicos-, pero ello no es suficiente para integrar vulneración de la lex artis.

2ª El deterioro en el estado neurológico que habría condicionado y exigido el traslado del paciente no se ve respaldado a la vista de las valoraciones que se han detallado, hasta el momento en que se justifica el traslado. Consta el tipo de atención recibida por el paciente en todo momento, tal como se ha detallado.

En suma, no es posible afirmar que se hayanproducido las infracciones deinfracción de la lex artis ad hocque se sostienen por la actora apoyado en el informe pericial que aporta.Es cierto que el informe pericial aportado por los demandantes en el procedimiento administrativo y 'ampliado' sucesivamente en las alegaciones que se realizaron a lo largo del procedimiento administrativo - y luego ratificadoante el tribunal - todo el tiempo afirma la gravedad de la situación del paciente y que era acreedor de un seguimiento específico en los términos que se ahí se expresa; pero ello se ve cuestionado, cuando no contradicho con los distintos informes emitidos a lo largo del procedimiento que parten de unos determinados diagnósticos y de unas pautas de tratamiento que resultan plausibles en el actual estado de la técnica con los elementos de juicio que se le proporcionan al tribunal. No se cuestiona el resultado que se describe como consecuencia del proceso lesional y asistencialdescrito por la parte demandante; lo que no se acredita es que en ese resultado, el estado actual del paciente, haya coadyuvado o haya sido directamente producidopor las omisiones en el proceso asistencial que se sostienen basadas en apreciaciones técnicas que no aparecen suficientemente caracterizadas al punto de valorar que constituyen infracciones de la lex artis ad hoc y productoras de un daño antijurídico; esto es, se considera que no hay prueba suficiente de los extremos básicos en que se funda la pretensión que permita entender que existan esas infracciones de la lex artis. Ni siquiera un daño desproporcionado pues se ha descrito la gravedad de estas lesiones por las complicaciones que pueden producirse, como, por desgracia ocurrió en el presente caso.

Finalmente en cuanto a la infección nosocomial, en el informe de la parteactora se dice que el hecho de que el paciente contrajera una neumonia nosocomial demuestraun fallo en el cuidado del paciente durante su estancia en el Servicio de Cuidados Intensivos, sin más concreción; se sumanlas alegaciones que realizan los peritos de la actora (folio 959) ante lo señalado a propósito de medidas preventivas para impedir que el paciente adquiriera una enfermedad nosocomial - aludiendo a la falta de concreción de las mismas y a que no existe referencia a la misma -.

Sin embargo es de ver que sí se concretan en el expediente. Tal como también hemos reseñado y se recoge en el informe de ese Servicio, se asevera que para evitar la infección respiratoria se adoptaron las medidas habituales para la prevención de la misma incluyendo tratamiento antibiótico empírico; pues bien, en cuanto a las medidas instauradas, consta al folio 646, cuando se refleja la historia clínica, que se mantuvo el tratamientoantibiótico con Augmentine y ' se inicia tratamiento antibiótico profiláctico anricomicial con Keppra'. La inidoneidad de ese tratamiento en concreto no es materialmente cuestionada. Ello al margen de la consideración que el propio informe se realiza a propósito de que la infección respiratoria puede ser considerada una complicación relacionada con el traumatismo craneal y la magnitud de las lesiones cerebrales, con independencia de las medidas de prevención de la infección nosocomial que habían sido instauradas.

Por tanto, sí consta que se tuvo una actuación preventiva determinada, que como tal no ha sido cuestionada técnicamente por la actora.

En resumen, no es posible afirmar que se haya producido una infracción de la lex artis ad hoc; ytampoco advertimos con la prueba técnica el grado de certidumbre que defiende la parte actora acerca de que el diagnóstico realizado en un primer momento y el tratamiento dado acto seguido supusiera en realidad una pérdida de oportunidad diagnóstica, tal como hemos visto.

La pretensión de la demandante, en consecuencia, no puede tener favorable acogida y de conformidad con la doctrina expresada procede la desestimación del recurso.

SEXTO.-En los términos del art. 139 LJCA, se advierte fundamento para apartarse de la regla general y no se hace expresa imposición de costas dados los términos en que se ha producido el planteamiento por las partes.

Fallo

1º Desestimamos el recurso n.º 8/2019 interpuesto por DÑA. Celsa, D. Hipolito Y D. Isidoro frente a la resolución de 16/octubre/2018 desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada por la representación de D. Manuel, representado por su esposa Dña. Celsa el 15/mayo/2015.

2º No hacemos expresa imposición de costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia