Sentencia Administrativo Nº 435/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 1345/2011 de 29 de Mayo de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009750

NIG:28.079.00.3-2011/0003930

Procedimiento Ordinario 1345/2011

Demandante:D./Dña. Ofelia y otros 3

PROCURADOR D./Dña. PABLO JOSE TRUJILLO CASTELLANO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

NOTIFICACIONES A: CALLE: PUERTA DEL SOL, 0003 Madrid (Madrid)

ZURICH ESPAÑA, COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.

PROCURADOR D./Dña. MARIA ESTHER CENTOIRA PARRONDO

SENTENCIA Nº 435/2014

Presidente:

D./Dña. ANA MARIA APARICIO MATEO

Magistrados:

D./Dña. RAFAEL SANCHEZ JIMENEZ

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO

En la Villa de Madrid a veintinueve de mayo de dos mil catorce.

VISTOel recurso contencioso-administrativo número 1345/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sr. Trujillo Castellano, en nombre y representación de DOÑA Ofelia , DON Manuel , DON Ruperto Y DOÑA Berta , contrala desestimación presunta de solicitud de declaración de responsabilidad patrimonial de la Comunidad de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por defectuosa asistencia sanitaria en el Hospital La Paz, de Madrid, en cuantía de 155.000 euros. Ha sido parte demandada LA COMUNIDAD DE MADRID,representada y defendida por Letrado integrado en sus Servicios Jurídicos; y parte codemandada, ZURICH ESPAÑA, representada por el Procurador de los Tribunales, Sra. Centoira Parrondo.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley de la Jurisdicción, se emplazó a los demandantes para que formalizaran su escrito de demanda, lo que verificaron mediante escrito en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimaron de aplicación, terminaban suplicando se dicte Sentencia por la que estimando la pretensión ejercitada declare la responsabilidad patrimonial de la Administración, condenando conjunta y solidariamente a la Administración demandada y a la compañía aseguradora, por los daños producidos a los demandantes, condenando a indemnizarles en concepto de reparación íntegra del daño causado en la cantidad que la Sala en su mejor comprender acuerde en su día, con cumplimiento del imperativo legal de reparación íntegra de conformidad con los criterios de mercado, fijándose como cuantía la cantidad de 150.000 euros debiendo la sentencia determinar el momento en que deben devengarse los intereses de demora del articulo 20 de la Ley de Contrato de Seguro y con expresa condena en costas. Solicitando recibimiento probatorio de las presentes actuaciones.

SEGUNDO.-La parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplicaba se dicte Sentencia por la que se desestime el presente recurso.

TERCERO.-La parte codemandada, Zurich España, contesta a la demanda solicitando igualmente el dictado de sentencia desestimatoria de las pretensiones del actor, solicitando recibimiento probatorio de los presentes autos.

CUARTO.-Por auto de fecha 12 de febrero de 2013 se acuerda el solicitado recibimiento probatorio de las actuaciones instado por las partes, declarándose la pertinencia de la práctica de prueba documental y pericial, con denegación de diligencia probatoria de ratificación y aclaración de los informes periciales aportados por las partes; tras lo que se ha conferido traslado a las partes para la presentación de sus escritos de conclusiones, obrantes los cuales, se declaran conclusas las actuaciones. Señalándose tras ello para la votación y fallo del presente proceso la audiencia del veintiuno de mayo de dos mil catorce, teniendo así lugar.

VISTO, siendo Ponente la Ilma. Sra. Doña Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, quien expresa el parecer de la Sala.

Fundamentos

PRIMERO. -Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la desestimación presunta de solicitud de declaración de responsabilidad patrimonial de la Comunidad de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por defectuosa asistencia sanitaria en el Hospital La Paz, de Madrid, en cuantía de 155.000 euros.

SEGUNDO.-La parte recurrente formula su pretensión indemnizatoria por daños y perjuicios causados como consecuencia de la vulneración de la lex artis al existir un retraso diagnóstico de diverticulitis perforada que culminó con el fallecimiento de su madre, Doña Lina , por fracaso multiorgánico y shock, existiendo una relación causa efecto entre las actuaciones negligentes y el daño finalmente causado, por falta de tratamiento, pues la paciente no debió permanecer en el departamento de rehabilitación mientras se desarrollaba su cuadro infeccioso y se había emitido un diagnóstico de sospecha de íleo paralítico y diverticulitis, desarrollándose la patología debido a la clara vulneración de los protocolos médicos, y que el departamento de Cirugía Digestiva, en una falta absoluta de comunicación, no tomó en cuenta la clara sintomatología que mostraba dicha paciente, minusvalorando la gravedad de la patología, falta de atención que retrasó siete días el diagnóstico anulando las posibilidades de la paciente.

Aporta así informe pericial emitido por el Dr. Aquilino , Especialista en Cirugía General y Digestivo, en el que se expresa:

'EVOLUCION DEL PROCESO

Paciente mujer de 63 años con antecedentes médicos de:

- HTA, dislipemia.

- Hipotiroidismo.

- Tabaquismo.

- Intolerancia al ácido acetilsalicílico.

- Síndrome depresivo crónico.

- Apendicectomizada.

- Hematoma frontotemporal cerebral derecho secundario a ACVA el I de agosto de 2010 que requiere craneotomía descompresiva.

- Hemiplejia residual izquierda.

- Crisis epilépticas secundarias a dicho proceso.

Paciente ingresada en el servicio de rehabilitación del hospital de La Paz de Madrid desde el día 10 de noviembre por hemiplejia residual izquierda.

El día 18 de noviembre comienza con cuadro de agitación psicomotriz e hiposudoración atribuido a la toma de haloperidol. Es diagnosticada de agitación psicomotora en relación con dicho fármaco.

Día 19

El día 19 de noviembre se queja de dolor abdominal inespecífico en hemiabdomen izquierdo. Presenta pico de 38 C y dos vómitos alimentarios. Se sospecha la posibilidad de cuadro infeccioso por el dolor abdominal y la fiebre, por lo que se pauta antibiótico (levofloxacino).

Día20

El día 20 de noviembre continúa con molestias abdominales en ambos hipocondrios sin signos de irritación peritoneal según refiere el médico de guardia. Presenta distensión abdominal y timpanismo. Ruidos hidroaéreos negativos. Radiografía de abdomen con dilatación de asas intestinales. Temperatura 37,8'C que remite tras paracetamol. Se diagnostica por cirujano de guardia de íleo paralítico. Como expusimos con anterioridad un íleo paralítico es que el intestino se queda parado por alguna causa y ante tal diagnóstico se debería saber o estudiar las causas que lo producen realizando las pruebas pertinentes, en este caso un TAC. Se deja a la paciente en dieta absoluta se coloca sonda nasogástrica y se deja en evolución con placa de control en 24 horas.

Día 21

El 21 de noviembre presenta dolor abdominal de forma leve sin signos de irritación peritoneal según el médico de guardia. Está más adormilada. Ha pasado mejor noche. Se consulta a cirujano de guardia que describe el abdomen como distendido y doloroso en flanco izquierdo. En la radiografía de abdomen se objetiva dilatación de asas de intestino delgado y se añade metronidazol (antibiótico) en el tratamiento por la persistente sospecha diagnóstica de

infección de origen abdominal. A las 6 horas el médico rehabilitador de guardia explora de nuevo a la paciente por agitación e intranquilidad y persistencia del

dolor abdominal.

Dia22

El 22 de noviembre el médico rehabilitador solicita de nuevo un parte de interconsulta a cirugía general y digestivo como a medicina interna. Presenta febrícula de 37,4'C. En la valoración realizada por el servicio de cirugía objetivan molestias en hipogastrio. Descarta que se trate de un abdomen agudo por su exploración. Se sigue sin realizar ninguna prueba de imagen como un TAC o una ecografía, habiendo transcurrido ya cuatro días con inflamación de intestino delgado.

Día23

El 23 de noviembre nuevo pico febril, está adormilada y con abdomen distendido y algo doloroso. Ruidos hidroaéreos disminuidos. En la analítica discreta leucocitosis indicativo de la existencia de inflamación o infección en

algún órgano. En la Rx de abdomen gran distensión de intestino delgado. Se plantea la posibilidad de isquemia mesentérica o íleo obstructivo. Se pide TAC de abdomen y se vuelve a llamar a cirugía general, cuatro días después del comienzo de la inflamación.

Día 24

El 24 de noviembre al objetivar un nuevo pico febril de 38,2 C, se pauta un tercer antibiótico (vancomicina). La paciente está adormilada y menor respuesta a estímulos. En la exploración se aprecia un abdomen distendido y doloroso. En la analítica se describe discreta leucocitosis y alteración de las transaminasas. En la interconsulta a medicina interna se plantea un síndrome febril nosocomial sin focalidad clara: una posibilidad que se baraja es una neumonía aspirativa y otra un foco abdominal (diverticulitis). El servicio de medicina interna indica la realización de una radiografía de tórax y un TAC abdominopélvico además de una analítica urgente. Se inicia tolerancia a líquidos. Avisan por sudoración y taquipnea acompañada de satO2 del 90% que

posteriormente baja hasta 60%. La paciente sigue empeorando y se traslada a UCI en situación de shock séptico y fracaso multiorgánico debido a la mala evolución y falta de diagnóstico y tratamiento adecuado.

Se realiza TAC abdominal donde presenta neumoperitoneo y peritonitis.

Dia 25

Es intervenida el 25 de noviembre objetivándose peritonitis fecaloidea difusa por diverticulitis perforada. Se realiza sigmoidectomía con resección anterior de recto y coloslomia. Es trasladada posteriormente a UCI para seguimiento de postoperatorio donde permanece en situación de fallo multiorgánico, necesitando soporte ionotrópico, técnicas de reemplazamiento renal y ventilación mecánica, fálleciendo el día 8 de diciembre de 2011.

CONSIDERACIONES MÉDICAS,

Paciente mujer de 63 años ingresada en el servicio de rehabilitación del Hospital de La Paz de Madrid desde el día 10 de noviembre por hemiplejia residual izquierda.

Los síntomas principales a partir del día 18 de noviembre son fiebre y dolor abdominal. Si le sumamos que los ruidos hidroaéreos están disminuidos y que se le diagnostica de íleo paralítico (se para el intestino) el día 20 se debió sospechar que el foco originario es localizado dentro del abdomen. El íleo paralítico suele ocurrir por algo: en contexto de foco infeccioso (infección intrabdominal causa un íleo paralítico en un 30%), postquirurgico, farmacológico (analgesia excesiva), obstrucción intestinal por bridas después de cirugía abdominal. Hay que diagnosticar cual es su causa. En este caso la causa es infecciosa por una diverticulitis aguda complicada. La mejor forma de con confirmar el diagnóstico es por la clínica y una prueba de imagen como ecografía o TAC. El tratamiento inicial de un íleo paralítico es dieta absoluta, sueroterapia y sonda nasogástrica, como se realizó. Si bien debe investigarse el por qué de esta situación. Si el cuadro una vez diagnosticado y también su causa no se resuelven con este tratamiento en las primeras 48 horas y la causa no es farmacológica ni por una enfermedad puramente médica hay que plantearse seriamente la posibilidad de una intervención quirúrgica urgente, porque puede evolucionar a una peritonitis difusa.

La mejor prueba de imagen para diagnosticar la causa de un dolor abdominal sea cual sea es el TAC abdominal. Se sospecha por parte del servicio de medicina interna contestado en su parte de interconsulta como posible foco de fiebre una neumonía aspirativa o causa abdominal (diverticulitis). Para descartar una causa abdominal (no lo descartan al 100%) de origen inflamatorio o infeccioso se debe realizar una prueba de imagen como es una ecografía de abdomen o un TAC abdominal. Estas pruebas

se deben realizar de forma urgente o preferente dependiendo de la clínica y sospecha de la misma.

La radiografía de abdomen son pruebas de imagen inespecíficas que suelen diagnosticar signos indirectos de procesos intrabdominales. No ven por ejemplo bridas, e inflamaciones en el colon, intestino delgado, etc... Fiebre y dolor abdominal es indicación de una de estas pruebas de forma urgente. Sobre todo si se sospecha un origen abdominal, dudas diagnósticas o los síntomas no remiten, como es el caso.

Hay que tener en cuenta los antecedentes de la enferma que no se expresa bien, por lo tanto estas pruebas son más importantes dado que la paciente no puede expresar correctamente la sintomatología ni la focalización del dolor.

Análisis de la actuación de los distintos departamentos

El servicio de rehabilitación ha actuado de forma correcta pidiendo consulta al servicio de medicina interna y cirugía general ante el cuadro y la persistencia del mismo, ya que sospecha desde el primer momento el cuadro como causa digestiva abdominal.

El servicio de medicina intensiva (tras la situación de fallo multiorgánico y shock) y neurología (en relación al ictus) han actuado de forma correcta.

El servicio de medicina interna y cirugía general y apto. digestivo tendrían que haber pedido las pruebas diagnósticas arriba descritas desde el primer momento de sospecha diagnóstica o al menos en las primeras 48 horas (día 20). La evolución de la enferma no estaba siendo buena por persistencia de fiebre y dolor abdominal.

Se decide tolerancia a líquidos a pesar de la persistencia de la clínica, de la fiebre, de la no resolución del cuadro clínico y de la falta de un diagnóstico claro que se sospechaba dentro de la cavidad abdominal.

Ante un dolor abdominal agudo no se debe pautar analgesia y de forma repetida, y más sin tener un diagnóstico claro, ya que puede enmascarar la clínica y se

pueden pasar por alto cuadros potencialmente quirúrgicos y graves.

Entendemos que hay un retraso en el diagnóstico (6 días hasta que se hace un TAC abdominal desde el inicio de los síntomas) (se hace en estado de fallo multiorgánico y shock séptico) y consecuentemente en el tratamiento.

Un TAC o por lo menos una ecografía de forma urgente se debería haber hecho con el inicio de la sintomatología y si no por lo menos al ver que no remitía la clínica o la mala evolución de la paciente. Si se hubieran hecho dentro de los 2-3 primeros días del inicio de los síntomas se hubiera diagnosticado antes y se podría haber evitado o por lo menos haber abordado antes la diverticulitis aguda y seguir su evolución. En este caso se podría haber evitado la evolución a un shock séptico y a una peritonitis fecaloidea. Un diagnostico y tratamiento temprano son la única opción del enfermo para sobrevivir.

Una vez que se permite la evolución de la patología hasta la peritonitis fecaloidea la mortalidad es altísima incluso interviniendo. Cercana al 50%.

La causa de la muerte es un shock séptico en el contexto de una peritonitis fecaloidea que lo ha ocasionado una diverticulitis perforada, proceso que inicio y concluyó durante el tiempo que la paciente estaba a cargo del hospital La Paz.

CONCLUSIONES

1.- Los síntomas principales al comienzo del cuadro son fiebre y dolor abdominal. Se le diagnostica de íleo paralítico por lo tanto la sospecha es que el foco originario sea localizado dentro del abdomen. Hay que diagnosticar cual es la causa de ese íleo paralítico.

2.- Se sospecha como foco de fiebre una neumonía aspirativa o causa dentro del abdomen (diverticulitis). Para descartar una causa abdominal de origen inflamatorio o infeccioso se debe realizar una prueba de imagen como es una ecografía de abdomen o un TAC abdominal, o como mínimo una ecografía de abdomen.

3.- Fiebre y dolor abdominal es indicación de una de estas pruebas de forma urgente sobre todo si persisten los síntomas y hay una mala evolución clínica sin remisión de síntomas o dudas diagnósticas.

4.- El servicio de rehabilitación ha actuado de forma correcta pidiendo consulta al servicio de medicina interna y cirugía general ante el cuadro y la persistencia del mismo. Estos últimos tendrían que haber evaluado el caso y seguirlo desde el inicio de los síntomas sobre lodo al ver que no remitía la clínica, poniendo a la paciente a cargo del servicio de cirugía general y del aparato digestivo.

5.- El servicio de medicina intensiva y neurología han actuado de forma correcta.

6.- El servicio de medicina interna y cirugía general y apto. digestivo tendrían que haber pedido las pruebas diagnósticas arriba descritas con anterioridad a lo hecho. Utilizan los medios disponibles para el diagnóstico del cuadro de forma tardía. Se hace el TAC en situación de shock séptico y fallo multiorgánico a los 6 días del inicio de los síntomas.

7.- Por lo tanto hay un retraso en el diagnóstico (6 días hasta que se hace un TAC abdominal desde el inicio de los síntomas) (en estado de fallo multiorgánico y shock séptico) y por tanto retraso en el tratamiento.

8.- Un TAC o como mínimo una ecografía abdominal se debería haber hecho con el inicio de la sintomatología y si no por lo menos al ver que no remitía la clínica al día siguiente.

9.- El tratamiento quirúrgico en cuanto a la técnica es correcto, no así en el tiempo, ya que se realiza de forma tardía debido a un retraso en el diagnóstico. 7

días después del inicio del cuadro clínico abdominal y estando la paciente en todo momento ingresada en el hospital. Se podría haber evitado la evolución a shock

séptico, fallo multiorgánico y muerte de haber sido diagnosticado antes. Ya que si hubiera una complicación de la diverticulitis se podría haber abordado antes o intervenido antes. Permitir que la patología se desarrollase hasta ese punto implicó un agravamiento de la salud de la paciente a un punto sin retorno.

10.- La causa de la muerte es un shock séptico con fallo multiorgánico en el contexto de una peritonitis fecaloidea que lo ha ocasionado una diverticulitis perforada. Mortalidad cercana al 50%'.

TERCERO.-Frente a dicha tesis, la parte demandada, y la codemandada, consideran que no se encuentra acreditada la necesaria relación causal entre acto y resultado lesivo, ni existe tampoco antijuricidad, debiendo estarse también al contenido del Dictamen emitido en este caso por el Consejo Consultivo que informa favorablemente la propuesta desestimatoria.

En este caso, el estudio diagnóstico realizado fue completándose desde la exploración física, radiografía de abdomen, hasta el TAC abdominal en función de la evolución del cuadro que presentaba la enferma. Como expresa a Inspección de Servicios Sanitarios en su informe. Oponiéndose en fin a la indemnización solicitada de contrario al ser excesiva y no tener en cuenta los baremos jurisprudencialmente aplicables.

En tal sentido, se aporta por dicha codemandada el correspondiente informe pericial emitido por los Dres.: Javier , especialista en cirugía general y digestivo; Ovidio , especialista en cirugía general, Virgilio , especialista en cirugía general y digestivo, y Pedro Miguel , especialista en cirugía general y digestivo, del que en lo que a la causa interesa, ha de destacarse:

'Se trata de una paciente de 63 años que ingresa en la urgencia del HULP ,de Madrid, por haber sufrido un ACVA, con hemiplejia izquierda, motivo por el cual es ingresada en la UCI. Tras las oportunas pruebas de imagen es diagnosticada de hematoma frontoparietal derecho en expansión. Ante esta grave situación la realización de una craneotomía descompresiva es la cirugía de elección, tal como se llevó a cabo. Posteriormente la paciente paso a la UCI en donde sufrió infecciones respiratorias que son tratadas de manera efectiva.

Tras pasar a planta la evolución fue favorable quedando una hemiparesia del lado derecho con afectación del habla. Una vez estabilizada la enfermedad se remite de manera correcta al Servicio de Rehabilitación del KULP, iniciándose la misma el 11/11/10.

En los días siguientes la paciente presenta mejoría clínica, se anota en las hojas de evolución de la Ha clínica el curso de la enfermedad, sin que reaprecien complicaciones hasta el día 18/11/10. En ese día y de acuerdo con las anotaciones decurso clínico, la paciente presenta un cuadro de agitación de unas horas de evolución, motivo por el cual se avisa al médico de guardia del Servicio que tras una exploración clínica correcta, pauta un tratamiento recomendado por neurología. En la exploración del abdomen no se aprecian ni signos, ni síntomas de abdomen agudo. Se solicitan analíticas y se realiza una PIC a MI.

En las siguientes horas la paciente es revisada durante la madrugada en 2 ocasiones más por persistencia del cuadro de agitación y fiebre. En ninguna de las exploraciones se apreció la existencia de un cuadro de abdomen agudo. En los día siguientes la paciente fue valorada por MI, sin que se apreciaran ni signos, ni síntomas de abdomen agudo.

Unas 48 horas mas tarde, la paciente tiene transito de heces, continuando con el abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal. Se realiza una PIC a cirugía general sin que los cirujanos que exploran a la paciente encontraran ni signos ni síntomas de abdomen agudo.

En la valoración del día 22/11/10 se anota por cirugía que presenta un ligero dolor abdominal, con distensión y timpanismo, sin que impresione de abdomen agudo y por lo tanto sin necesidad de cirugía urgente. La paciente había tenido 3 deposiciones, en la madrugada de ese día. Las analíticas realizadas no mostraban más que un aumento de las enzimas hepáticas y una discreta ferropenia. A las 24 horas, 23/11/10, se anota en la Ha clínica que la paciente esta mas tranquila, se solicita Rx de control.

De todas estas anotaciones se puede deducir que en absoluto el cuadro era compatible con una peritonitis generalizada, al no haber signos de irritación peritoneal y tener transito intestinal, habiendo realizado en 2-3 días al menos 4 deposiciones. Estas anotaciones en la Ha clínica serían contrarias a la existencia de una peritonitis en ese momento.

Es el 24/11/10 cuando la paciente presenta un cambio en su clínica, con empeoramiento del estado general, mayor distensión abdominal, se solicitan analíticas y TAC y se realiza PIC a Medicina Intensiva, procediéndose al traslado a este servicio.

En el TAC se aprecia un neumoperitoneo, esto es gas libre en la cavidad abdominal, lo que sería indicativo de perforación de víscera hueca. La clínica acompañante es de shock séptico con inicio de FMO. Es intervenida de urgencia apreciándose una peritonitis fecaloidea por perforación de un divertículo de la unión recto-sigmoidea. La cirugía realizada; técnica de Hartmann, con resección anterior baja y colostomía terminal en la FII ,es la recomendada por la AEC en estos casos.

Tras la cirugía la paciente pasó a la UCI en donde siguió un postoperatorio tórpido con progresión de su shock séptico hacia un FMO, refractario al tratamiento, que determinó el exitus, unos 12 días más tarde. De acuerdo con lo anterior, extraído de las anotaciones en la Ha clínica, se puede considerar que hasta al menos 24 horas antes de la cirugía no había evidencia alguna de abdomen agudo, ni indicios de peritonitis, estando reflejados todos los pormenores del curso clínico en las hojas de evolución del Servicio de rehabilitación. No podemos estar de acuerdo por lo tanto con las afirmaciones que se vierten en la reclamación y en el informe médico pericial de desatención de la paciente en esas fechas.

Consideraciones sobre la diverticulitis/diverticulosis: La diverticulosis hace referencia a la presencia de divertículos en el colon. Es un trastorno raro antes de los 30 años y presente casi en el 75% de las personas por encima de los 80 años. Los divertículos son herniaciones de la mucosa a través de la pared del colon en los sitios por donde entran las arteriolas a la pared muscular.

Los divertículos son más frecuentes en le colon sigmoide, y en más del 50% de los pacientes con enfermedad diverticular las anormalidades se limitan al sigma. La mayor parte de las personas que tienen diverticulosis (>95%) nunca llegarán a desarrollar una enfermedad diverticular. Hablamos de enfermedad diverticular cuando aparece alguna complicación en relación con la diverticulosis: hemorragia o infección (diverticulitis).

Consideraciones sobre la diverticulitis. El término diverticulitis designa la inflamación de uno o más divertículos. Es de gravedad muy variable, desde una inflamación moderada, bien delimitada, hasta un proceso fulminante que ocasiona perforación libre y generalizada, con peritonitis. Se piensa que la diverticulitis representa, a nivel anatómico, la perforación del divertículo dentro del espacio pericólico, llamado peridiverticular. Sin embargo, cerca de 33% de los pacientes que se sometan a resección del colon para mejorar una diverticulitis sintomática no muestran signos patológicos de inflamación a la inspección hístológica subsecuente. En el diagnóstico, suele ser difícil distinguir entre espasmo colónico doloroso y diverticulitis, puesto que muchos de los pacientes se quejan de síntomas abdominales en ausencia de inflamación activa. Más aún, los pacientes con diverticulosis también sufren otras circunstancias coexistentes que ocasionan dolor abdominal, como síndrome de colon irritable.

Los procesos inflamatorios diverticulares se clasifican en simples o complicados. La diverticulitis simple se resuelve en la mayor parte de los casos con terapéutica médica estándar. Los pacientes con diverticulitis complicada manifiestan una o más de las secuelas graves de la enfermedad: formación de abscesos, obstrucción, perforación libre o fistulización. Por lo general, los pacientes de este tipo requieren intervención quirúrgica.

La diverticulitis se presenta en 15-20% de los pacientes con diverticulosis en algún momento de su vida. Aunque 65% de los divertículos se confinan al colon sigmoide, la inflamación se limita a este segmento en 90% de los pacientes. La inflamación diverticular del lado derecho se presenta en 5% de los casos con diverticulitis. Cerca de 75% de los casos de diverticulitis del lado derecho no se diagnostican hasta que se realiza laparotomia por un diagnóstico preliminar de apendicitis aguda.

A menudo se piensa que la patogenia de la diverticulitis se relaciona con la perforación, ya sea microscópica o macroscópica, de un divertículo. La perforación va precedida de borramiento crónico y una erosión de la pared diverticular, por un aumento de la presión intraluminal o condensación de las partículas de alimento que se encuentren atrapadas dentro de luz del divertículo. Con el tiempo se presenta un grado de inflamación y necrosis focal suficiente para ocasionar perforación. En la mayor parte de los casos, estos procesos inflamatorios son moderados y de duración suficiente para que la perforación completa sea sellada por la grasa pericólica y el mesenterio que la rodea. Cuando resultan afectados otros órganos abdominales en este proceso de sellamiento de la perforación, a veces se observa obstrucción intestinal o fistulización. Si el proceso inflamatorio no se resuelve a pesar de la contención, tal vez se forme un absceso circunscrito. Si la perforación no está bien sellada, surge peritonitis generalizada.

El cuadro clínico de la diverticulitis varía de conformidad con la localización y gravedad de los procesos inflamatorios subyacentes. Los pacientes con espasmo doloroso del colon o síndrome de colon irritable presentan molestias abdominales semejantes a las relacionadas con diverticulitis de mediana hasta aguda. Sin embargo, los pacientes con diverticulitis suelen manifestar signos y síntomas de inflamación progresiva, como dolor circunscrito, anorexia, fiebre, leucocitosis y datos congruentes con peritonitis local en el examen físico del abdomen.

El síntoma más común en los pacientes con diverticulitis es el dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Se presenta en más del 70% de los sujetos y es la razón más frecuente de hospitalización. El dolor suele producirse durante varios días antes de la hospitalización lo que ayuda a distinguir estos trastornos de otros dolores agudos, como apendicitis o úlcera aguda perforada.

Hasta 17% de los pacientes se quejan de síntomas de menos de 24h de duración. Hasta 50% de los pacientes refieren antecedentes de otros accesos de dolor. Se encuentran náuseas y vómitos en 20% de los casos. La diarrea se observa en 33% y el estreñimiento en casi 50% de los sujetos. Los síntomas de vías urinarias, como disuria, urgencia, aumento de la frecuencia, se presentan en 10 a 15% de los casos. La presencia de otros síntomas, además de dolor, señala peor pronóstico.

El examen físico revela hiperalgesia abdominal característica, que se localiza en el cuadrante inferior izquierdo. La tumoración abdominal se encuentra sensible en 20% de casos y su presencia presagia peor pronóstico. A veces, la sensibilidad se manifiesta en el cuadrante inferior derecho. Esto se debe ya sea a la diverticulitis del lado derecho, o a la inflamación de un asa redundante de colon sigmoide. Estos casos a menudo se confunden al principio con apendicitis aguda y por lo general no se diagnostican hasta la laparotomía. En general, se notifica distensión abdominal hasta en 66% de los pacientes. Son comunes la febrícula y la leucocitosis leve. Los pacientes con cuentas leucocitarias de más de 15.000 muy probablemente tienen un absceso intraabdominal. El examen general de orina demostrará un mayor número de leucocitos cuando el proceso inflamatorio se encuentra adyacente al uréter o a la vejiga. La presencia de bacterias en la orina, ante todo flora colónica, es un indicio importante de que existe una fístula entre el colon inflamado y las vías urinarias.

Diagnostico: En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se basa en el cuadro clínico; sin embargo, puesto que otros trastornos quirúrgicos agudos, como apendicitis, cáncer de colon con perforación o úlcera duodenal perforada pueden producir cuadros clínicos semejantes, es de enorme importancia confirmar el diagnóstico por medios de imagen.

El tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada, no es quirúrgico sino médico, con reposo digestivo, sueros por vía parenteral y antibióticos. Este era el tratamiento que tenía la paciente los días anteriores a la perforación.

De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que todos los profesionales que trataron a la paciente lo hicieron de manera correcta y acorde con la clínica que presentaba'.

CUARTO.-Pues bien, del expediente remitido aparece que la paciente fallecida, de 63 años de edad, madre de los ahora recurrentes, acudió el 01/08/2010 a urgencias del Hospital 'La Paz', por un cuadro brusco de cefalea con hemiparesia izquierda y bajo nivel de conciencia. Valorada a su llegada a urgencias presenta un GCS

Durante su estancia en UCI presenta traqueobronquitis, neumonía por Actinobacter, bacteriemia por STAPH, insuficiencia renal moderada. El 10/08/2010 se efectúa traqueotomía. El 20/09/2010 pasa a planta procediéndose a la retirada de la cánula de traqueotomía y es valorada por el Servicio de Preventiva por colonización de Acinectobacter poliresistente, por Medicina Interna infecciosos, por Servicio de Nutrición y por Neurología por un cuadro de movimientos anormales en hemicuerpo derecho no epilépticos que dados los antecedentes de la paciente se trataron con haloperidol y rivotril.

A la llegada a planta presenta movilización espontánea y a órdenes en hemicuerpo derecho, comprensión de lenguaje con capacidad de expresión verbal limitada por vía aérea, lenguaje escrito preservado, comienza con movilización en mano izquierda. Durante la estancia en planta, el 08/10 se realiza reposición del colgajo óseo, con hueso autólogo y mini placas de titanio. Durante su estancia en neurocirugía realiza tratamiento de rehabilitación respiratoria y motora y el 10/11/2010 se traslada al Servicio de Rehabilitación.

A la llegada al Servicio de Rehabilitación, la paciente está consciente aunque bradipsiquica y bradilálica. Explorada el 11/11/2010 se objetivó hemiplejia izqda. Flácida, regular control de tronco, sensisibilidad conservada y arreflexia. Se pautó programa rehabilitador mediante terapia ocupacional, cinesiterapia y valoración por foniatría.

El día 18/11 2010, Doña Lina presenta un cuadro de agitación de horas de evolución, explorada por médico de guardia de rehabilitación, la paciente está agitada con poca colaboración e hipersudoración, a la palpación abdomen blando y no doloroso. Se solicita analítica y parte de interconsulta a Medicina Interna, informando a los familiares. Valorada por el médico internista piensa que el estado de agitación está en relación con la retirada de haloperidol (previa al traslado a Rehabilitación). El día 19/11/2010, la paciente se encuentra más tranquila, con febrícula y dolor abdominal inespecifico en abdomen blando y depresible. El 20/11/2010 está afebril, tranquila, reactiva, sigue con molestias abdominales. A la exploración, el abdomen sigue blando y depresible, dolor en ambos hipocondrios, aunque sin signos de irritación peritoneal, se solicita interconsulta a Medicina Interna que no encuentra patología urgente. El 21/11/2010, se encuentra tranquila, hace varias deposiciones, la exploración abdominal sigue siendo igual, se solicita interconsulta a cirugía general. Los cirujanos exploran un abdomen blando y depresible, distendido y doloroso en flanco izquierdo. RX abdomen: dilatación de asas, colocan SNG y añaden al tratamiento metronidazol. Vuelve a revisarse a las 6 horas por médico de guardia de Rehabilitación por presentar agitación e intranquilidad, la exploración abdominal sigue igual.

Durante el día 22/11/2010 esta más tranquila, la exploración de abdomen sigue igual, se solicitan interconsultas a C. General y Medicina Interna y se solicitan análisis. La valoración de C. Digestiva indica cirugía, fiebre de 38, se inicia dieta liquida y se programa retirada de sonda naso gástrica el 24/11. El día 23/11 esta mejor y afebril, se solicita RX de control.

El 24/11/2010, nuevo pico febril a pesar del tratamiento, más adormilada, no focalidad neurológica ni rigidez de nuca. A la exploración se aprecia abdomen distendido y algo doloroso, sin signos claros de peritonismo. En analítica, discreta leucocitosis y alteración de las transarninasas. RX de abdomen persiste gran distensión de intestino delgado a pesar de SNG. Se solicita TAC de abdomen y se avisa a C. General. En la interconsulta de Medicina Interna se plantean un sindrome febril nosocomial sin focalidad clara: una posibilidad seria una neumonía aspirativa y otra posibilidad un foco abdominal (¿diverticulitis?). Por otra parte un dolor abdominal en estudio que dada la distensión de las asas podría ser una pseudoobstrucción intestinal (aunque ha vuelto a hacer deposición) y dada la fiebre podría ser una diverticulitis, otras posibilidades isquemia mesentérica o peritonitis les parecen menos probables La paciente sigue empeorando y se decide traslado a Unidad de Cuidados Intensivos.

Se traslada a Medicina Intensiva en situación de Shock séptico y fracaso multiorgánico la paciente es monitorizada y sometida a tratamiento convencional, valorado el TAC abdominal que presenta neumoperitoneo y peritonitis se avisa a Cirugía General. Es intervenida el 25/11/2011, observándose a nivel de la unión recto-sigma, un divertículo perforado y peritonitis fecaloidea generalizada. Se realizó una sigmoidectomía con resección anterior de recto baja y colonostomía, siendo trasladada posteriormente a UVI para seguimiento del postoperatorio.

Durante el post operatorio, Da Lina permanece en situación de fracaso multiorgánico, necesitando soporte inotrópico, técnicas de reemplazamiento renal y ventilación mecánica, falleciendo el día 08/12/2010.

QUINTO.-Con base en la precedente narración fáctica, se atribuye en la demanda a la asistencia médica prestada a Doña Lina un retraso en el diagnóstico y tratamiento durante siete días que le produjo una sepsis generalizado y fracaso multiorgánico que desembocó en su óbito.

Así, expresa la parte demandante, el día 1 de Agosto de 2010 Doña Lina , de 63 años, es trasladada al Hospital La Paz de Madrid tras sufrir un derrame cerebral. La paciente permanece durante un mes en coma despertando el 30 de agosto, con secuelas de hemiparesia. Tras dicho periodo es trasladada al Servicio de Neurología durante dos meses en observación, tras los cuales y debido a una buena evolución es remitida a rehabilitación intensiva.

Durante su estancia en el servicio de Rehabilitación, el día 18 de noviembre, a las 23.30 comenzó a presentar síntomas de agitación, dolor de estómago, sudoración intensa y fiebre. Los familiares que se encuentran al cuidado de la paciente llaman al servicio de enfermería que a su vez comunicó la situación al médico de guardia le comentan dicha situación. El médico pauta haloperidol en una dosis alta según comunica a la familia, para haber si puede ser la causa de su agitación ya que anteriormente estaba tomando dicho medicamento. Al observar durante la madrugada del día 19 que sigue con los mismos síntomas, llaman a un internista de guardia el cual mantiene que no tiene nada grave pero que se va a realizar una analítica y que la pondrán paracetamol y suero.

El 19 de Noviembre de 2010 por la mañana, ya comienza a observarse una leve hinchazón del estómago y que, a medida que transcurrían sus últimos días, cada vez se hizo más evidente. Ante el hecho de que las condiciones de fiebre, sudoración y dolor en el estómago no habían remitido, la doctora de guardia decide llamar a los internistas para que evalúen y diagnostiquen el origen de los síntomas. Sobre el mediodía, ante la persistencia de síntomas se realiza una interconsulta a neurología, si bien ningún neurólogo acudió a ver a la enferma, estando presentes Vos familiares en todo momento. Ese mismo día por la noche Berta , hija de la enferma, vuelve a requerir asistencia por que la madre continúa con sudores, fiebre y dolor de estómago, a lo que se añadió un fuerte vómito de una sustancia oscura, comentan que lo van a analizar para descartar que sea sangre.

La paciente pasa una noche muy complicada debido al dolor y el malestar.

El día 20 de Noviembre María Rosa , releva a su cuñada y vuelve a llamar a la doctora de guardia que acude acompañada de otro médico y deciden realizar a la paciente una radiografía de tórax y de estómago, ésta última no es efectuada correctamente por lo que los doctores dicen que ya la realizarán en otra ocasión. La paciente vuelve a presentar vómito de sustancia oscura que esta vez es llevado por su hijo Manuel a una de las enfermeras del turno de mañana, pero esta vez no es analizado. Durante el transcurso de la mañana acude un cirujano que pasa a auscultar a Doña Lina y afirma que no hay movimiento intestinal debido a un ÍLEO PARALÍTICO (obstrucción intestinal) y que han apreciado en la radiografía que el intestino delgado lo tiene muy dilatado. Ante la pregunta del hijo de Doña Lina de si la situación era para operar el cirujano responde que no, que la dejarán en dieta absoluta con suero, antibiótico y paracetamol para la fiebre. Por la tarde, Doña Lina seguía con fiebre, sin hacer de vientre, sin orinar, con sudor intenso y con dolor en la zona abdominal.

Durante la madrugada del 21 de Noviembre de 2010, siguen los sudores, la fiebre, los dolores y defeca 4 veces heces disueltas y muy negras, además, Doña Lina se encuentra en estado de agitación nerviosa. Por la tarde esa agitación desaparece y los familiares consideran que 'está más apagada de lo normal'. La hija Gema comprueba que tiene ciertos momentos en los que los sudores se intensifican considerablemente. Por la noche a las 23:00 avisan ha la hija Ofelia que se van a llevar a Doña Lina a hacer la radiografía de estómago que había salido mal 48 horas antes.

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A la 01:00 del 22 de Noviembre llegan tres facultativos para colocarla una sonda nasogástrica aspirativa. Sobre las 05:40 su hija Ofelia llama de nuevo al medico de guardia porque Doña Lina pasa una pésima noche padeciendo de nuevo fiebre, nerviosismo y fuertes dolores en el lado izquierdo del estómago, todo ello sin heces ni orina. La paciente es vigilada por su familia que comprueba que va perdiendo vitalidad a medida que pasa el tiempo y continúan los síntomas.

El 23 de Noviembre su hijo Manuel al ver el deterioro de su madre hace llamar al médico y es visitada por su médico habitual, el Doctor Juan Francisco , quien acude en horario de mañana y comenta que puede tratarse de un INFARTO DE INTESTINO. Esa misma mañana acude un internista y al auscultar el estómago de la paciente, ésta le da un manotazo por efecto del dolor. La respuesta ante esta situación del internista es cambiar de antibiótico. Se palpa el estómago de la paciente realizando la compresión/descompresión conocida como maniobra de Bloomberg con resultado positivo. Ello significa que la rigidez de la zona es causada por un reflejo de los músculos de la pared abdominal subyacentes al peritoneo inflamado, por lo que cuando se presiona esta zona y posteriormente se descomprime produce un fuerte dolor de rebote que es indicativo de la existencia de peritonitis, según todos los manuales médicos. La paciente pese a su escasa fuerza en ese momento reacciona retirando bruscamente la mano del facultativo. Don. Juan Francisco hace venir a 2 cirujanos que le manifiestan que debe llamar para cosas urgentes, que ese no es un caso suficiente para ser llamados.

Han pasado ya cinco días desde que surgieron los primeros síntomas y el hinchazón del estómago es cada vez mayor. Ello extraña a la familia porque, por lo menos, la fiebre ya debería haber empezado a remitir al haber sido tratada con paracetamol, suero, antibiótico y dieta absoluta. Otro síntoma, propio de la peritonitis, que comienza a observarse en Doña Lina el 23 de noviembre por la tarde es una respiración acelerada, fruto de altas pulsaciones sanguíneas. La paciente no logra mantenerse despierta y continúa con temperatura elevada pese a la aplicación constante de antitérmicos.

El 24 de noviembre por la mañana Dr. Juan Francisco ordena quitarle la sonda nasogástrica y empezar a hacer dieta líquida. Le dieron un te, Doña Lina seguía con 38 2 de fiebre, sudores muy considerables y con problemas respiratorios. Al rato, llegan unos internistas y deciden ponerle oxígeno por cánula nasal, cambiar el antibiótico y acuerdan hacerle un T.A.C. y una analítica para el día siguiente. En este momento, Manuel , hijo de Doña Lina , pregunta a estos facultativos si podría tratarse de una peritonitis los cuales contestan que no, que estaría mucho peor. Posteriormente, la paciente se viene abajo y se queda dormida y, ante unos sudores muy visibles y pese a tener en ese momento 36g de temperatura, la cuñada y la hija de Doña Lina , que estaban acompañándola en estos momentos, llama a la doctora de guardia. Ésta decide echar a las visitas y comienzan a entrar médicos en la habitación.

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Se comprueba que la paciente tiene un fallo multiorgánico y se encuentra muy grave, según se manifiesta a la familia. La llevan a la Unidad de Cuidados Intensivos y la doctora de guardia comunica a los familiares, que durante todo el internamiento en el hospital estuvieron acompañando día y noche a Doña Lina , que van a esperar a estabilizarla para poder bajarla a hacer un TAC y una resonancia. Al cabo de una hora y media le bajan, le hacen las citadas pruebas y vuelven a subir con un diagnóstico definitivo: PERITONITIS. La infección producida por la peritonitis ya había pasado al torrente sanguíneo por lo que ésta se extiende por el resto del cuerpo, sepsis, dando como resultado fallo multiorgánico. Así mismo, se comunica a la familia que ya están en marcha para operar de urgencia.

Durante la madrugada del 25 de Noviembre de 2010 la operan en una situación de extrema gravedad. Don. Juan Francisco mantiene una conversación con la familia, manifestando que él tiene todos los informes y que se ha enterado de lo ocurrido, mantiene que él siempre debe estar a lo que le digan los internistas y que los mismos cirujanos mantuvieron que no era un tema urgente.

La paciente es intervenida de la peritonitis que se produjo el día 18 de noviembre, una semana antes, y sobrevive a la intervención pero no evoluciona positivamente, falleciendo el 8 de Diciembre de 2010 a las 03:30 de la madrugada siendo la causa inmediata de la muerte un SHOCK SÉPTICO CON FRACASO MULTIORGÁNICO y la causa inicial o fundamental, es decir, la enfermedad que inició los hechos que condujeron a la muerte, una PERITONITIS POR PERFORACIÓN INTESTINAL, tal y como se afirma en el certificado de defunción

Considera la parte demandante que se ha producido una actuación negligente, pues Doña Lina se encontraba hospitalizada en el la Paz cuando se produjo una peritonitis, esta patología evolucionó sin diagnóstico ni tratamiento, produciendo una sepsis generalizada y fracaso multiorgánico que desembocó en su muerte pese a una intervención tardía.

Ante casos, como el relatado, de dolor abdominal, el servicio médico debe separar procesos más graves, en los que se necesita una atención inmediata (generalmente quirúrgica), de otros procesos más leves y cuyo estudio puede posponerse. Tal y como afirman todos los protocolos y guías médicas, lo que determina pertenecer a un grupo o al otro es la presencia de dolor, vómitos, náuseas, fiebre, anorexia, distensión abdominal, ausencia de expulsión de heces y gases, y antecedentes conocidos de intervención quirúrgica abdominal. Por tanto, los síntomas que mostraba la fallecida Doña Lina nos hacen confirmar que se encuentra dentro del grupo de enfermedades graves. Cuando se presenta el dolor abdominal grave, éste puede tener múltiples causas y uno de los aspectos más importantes es determinar, lo más rápido posible, si será necesario la cirugía para su tratamiento; por tanto, lo primero será determinar su probable causa.

Los síntomas clínicos de una peritonitis pueden variar dependiendo de la edad del paciente, la afectación de su estado general y el grado de extensión de la infección pero, en el presente caso, Doña Lina ofrecía todas las manifestaciones clínicas de peritonitis recogidas en los manuales médicos, por lo que no dejaba lugar a duda.

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En efecto, desde el 18 de Noviembre hasta el 25 de Noviembre, fecha en que le diagnostican la enfermedad de forma irreversible, los síntomas que padece Doña Lina durante este periodo son, precisamente, los definitorios de la peritonitis:

El síntoma principal es el dolor abdominal intenso. Doña Lina , a pesar de que no vocalizaba muchas palabras por el derrame cerebral que había sufrido, siempre que le preguntaban dónde le dolía ella les indicaba con la mano el vientre y además lo escribía en un cuaderno. Además, el hecho de que al realizar la prueba de Bloomberg le diera un manotazo al médico el 23 de Noviembre da evidencias del dolor que debía estar sufriendo en esa zona.

Ante una peritonitis, si se palpa el abdomen está contracturado, inmóvil y doloroso a la descompresión. El 23 de noviembre, se le practica la maniobra de Bloomberg y el resultado es positivo, Doña Lina padece de dolores muy fuertes ante la descompresión del peritoneo. Otro síntoma claro de peritonitis es la disminución de los ruidos intestinales. En el presente caso, el 20 de Noviembre un cirujano acude a verla y afirma que han desaparecido los ruidos intestinales (peristaltismo ausente). El diagnóstico que emite el cirujano se queda en ÍLEO PARALÍTICO. Probablemente, el doctor no se equivocaba en su diagnóstico ya que con frecuencia cuando hay peritonitis existe íleo, pero el diagnóstico debió ir más allá y el facultativo debía haber tomado el indicio de la existencia del íleo paralítico para poder pensar que se trataba de una peritonitis, como sucede en muchos casos.

Otras manifestaciones de peritonitis que se dan en pacientes en estado de gravedad son: mal estado general, fiebre, taquicardia, taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales), shock, ocasionalmente hipotensión y valores altos de leucocitosis. Como hemos venido relatando en los hechos, Doña Lina presenta desde el 18 de Noviembre las constantes de fiebre, nerviosismo general, dificultades respiratorias y sudoración intensa.

La razón de no dar un diagnóstico acertado es difusa, pero lo que está claro es que influyeron las siguientes circunstancias:

Fueron numerosos los médicos que trataron y evaluaron a la fallecida por lo que es muy probable que los canales de transmisión de información interna del hospital no funcionaran correctamente, haciendo difícil cotejar los resultados de las pruebas que se le realizaban y la puesta en común entre los médicos que se ocupaban de Doña Lina .

Se da una cierta calma y pasividad entre los facultativos del hospital al considerar que la enfermedad carecía de importancia. Es de reseñar el hecho de que el hijo de Doña Lina pregunta a su médico habitual si podía tratarse de una peritonitis y él le contesta diciendo que estaría mucho peor. Además, el 20 de Noviembre le hacen una radiografía de estómago, que es uno de los elementos de diagnóstico más importantes ya que con ella se puede observar la presencia de aire libre si existe una perforación. La radiografía no sale correctamente y no vuelve a realizarse hasta pasadas 48 horas. Algo inaudito ya que si se considera necesaria una prueba diagnóstica y esta fracasa debe volver a realizarse de inmediato.

Es más, el 19 de Noviembre el equipo médico pensó, erróneamente, que se trataba de algo neurológico, relacionado con el derrame cerebral que había sufrido en Agosto, y se acordó la visita de una neuróloga que nunca llegó. No se hicieron las pruebas médicas suficientes para determinar la peritonitis, por ejemplo, el hecho de poder concluir, a través de una analítica de sangre, que hay una alta presencia de leucocitos es síntoma manifiesto de peritonitis. Además de la analítica, otras exploraciones que no se hicieron o se hicieron incorrectamente fueron: electrocardiograma, radiología, ecografía abdominal, TAC, punción-lavado peritoneal y una observación periódica cada cuatro u ocho horas, con comunicación fluida entre los facultativos.

Y la prueba médica más importante, tal y como afirman los manuales médicos, que no se realizó hasta que Doña Lina se encontraba ya en una situación irreversible, es la exploración quirúrgica. Si no es posible determinar la causa del dolor abdominal en un tiempo prudente de observación, y las condiciones del paciente no han mejorado, es perfectamente justificable e indicado llevar a cabo la exploración quirúrgica, con el fin de no continuar exponiendo el bienestar del paciente por la presencia potencial de una patología que requiera de manejo quirúrgico.

SEXTO.-Frente a lo que se opone por la demandada y codemandadas, como ya se ha expresado, que no existió mala praxis, ni retraso diagnóstico alguno.

Recordaremos a continuación que, según doctrina jurisprudencial pacífica y consolidada - por todas, las sentencia del Tribunal Supremo de 12 de julio de 2007 , 10 de diciembre de 2009 , 23 de febrero de 2010 , y las que en ellas se citan-, la responsabilidad patrimonial de la Administración requiere: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas; b) Que el daño o lesión patrimonial sufridos por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal, siendo indiferente la calificación, de los servicios públicos - a lo que se ha homologado 'toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo'-, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal; c) Ausencia de fuerza mayor; y d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño, señalándose al efecto que, como la responsabilidad patrimonial es objetiva o de resultado ' lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión', de forma que, si existe el deber jurídico de soportar el daño, decae la obligación de la Administración de indemnizar.

Según las sentencias citadas, 'a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.' Y así se concluyó también en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 , en la que se declaró que, 'a los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios', así como en la sentencia del Tribunal Supremo de 13 de julio de 2007 , al declararse en ella que 'cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación medica ó sanitaria, la jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los limites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente'.

Por ello, y con invocación del criterio jurisprudencial expresado en las dictadas con fechas de 3 de octubre de 2010, 21 de diciembre de 2001, 10 de mayo de 2005 y 16 de mayo de 2005, en la sentencia precitada se continúa declarando que '(...) la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible. La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determinan que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico'.

De otra parte, se ha de señalar que, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio',regla de gran relevancia en el caso presente

SEPTIMO.- De la relación de hechos consignada en el informe expuesto, se desprende que se está en el caso de que la determinación de la existencia de las diversas infracciones de la 'lex artis' de las que dimanaría la responsabilidad patrimonial que se solicita, parte de resolver cuestiones fácticas que son eminentemente técnicas, en cuanto que pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar, si se produjo el citado retraso diagnóstico.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial; sobre los hechos litigiosos existe en autos el informe pericial realizado a instancia de la parte actora por especialista en cirugía general y digestivo. También existe, además de la propia historia clínica, y del informe de la correspondiente Inspección Médica, el dictamen emitido por peritos de la parte codemandada, especialistas en cirugía general y digestivo.

La valoración de los antedichos medios probatorios pasa por dos consideraciones previas: la primera de ellas es que las pruebas periciales no acreditan irrefutablemente un hecho, sino que expresan el juicio o convicción del perito con arreglo a los antecedentes que se le han facilitado, por lo que no prevalece necesariamente sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarla, salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en su fundamentación y coherencia interna, y en la independencia o lejanía del perito respecto a los intereses de las partes; la segunda, es que en los informes de la Inspección Sanitaria la opinión de los técnicos se obtiene extraprocesalmente, por lo que la fuerza vinculante de sus opiniones no tiene las características de la prueba pericial, pero ello no supone que queda privada de todo valor, ya que puede ser ponderada como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, siendo de significar que los Inspectores Médicos han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

De esta forma, los términos del debate quedan circunscritos a resolver si existió, como pretenden los recurrentes, un retraso diagnóstico, y/o un error de diagnóstico que determinó el daño causado, es decir, el éxitus de Doña Lina , entendido como un daño desproporcionado atendida su edad y situación física, que se hubiera evitado de haber sido abordado con más prontitud un tratamiento, lo que determina que debe examinarse también si en el presente supuesto existió insuficiencia de medios empleados según el estado y saber de la ciencia médica, y diligente utilización de los mismos.

Pues bien, de la historia clínica remitida resulta que nos encontramos ante una diverticulitis perforada intervenida el día 25 de noviembre de 2010 que determina el posterior fallo multiorgánico con exitus el día 8 de diciembre. Como explican coincidentemente los informe periciales aportados por las partes, la sintomatología de la diverticulitis consisten en la aparición de dolor abdominal con fiebre habitualmente moderada; el dolor suele producirse durante varios días antes de la hospitalización. El examen físico revela hiperalgesia abdominal característica que se le localiza en el cuadrante inferior izquierdo. Se pueden encontrar otros síntomas asociados tales como malestar general, nauseas y vómitos y raramente rectrorragia. La tomografía axial computerizada, TAC es la prueba mas adecuada y que mayor información aporta, es decir, que es de enorme importancia confirmar el diagnostico por medios de imagen. En cuanto al tratamiento, se debe aplicar uno conservador tanto en casos de diverticulitis aguda no complicada como en aquellos que cursen con obstrucción intestinal y mediante analgesia, sueroterapia, dieta absoluta, colocación de sonda nasograstrica en caso de íleo y antibioterapia endovenosa. Si el paciente no responde o se deteriora dentro de un lapso de 24 a 48 horas, por lo general se requiere tratamiento quirúrgico de urgencia.

De tales datos consta, que la paciente, a partir del día 18 de noviembre presenta fiebre y dolor abdominal, con diagnostico de íleo paralítico, proporcionándose por ello en este caso un tratamiento de dieta absoluta, sueroterapia y sonda nasogástrica a partir del día 22 de noviembre y se realiza radiografía de tórax y estomago el día 21 de noviembre. No se realiza TAC hasta el día 24 de noviembre. Por ello ha de considerarse, como concluye el perito de la parte actora, que ha existido un retraso en diagnostico por la no realización de TAC o ecografía abdominal cuando la paciente comienza a mostrar síntoma de dolor abdominal y diagnostico de íleo paralítico sospechándose que el foco originario se hallaba localizado dentro del abdomen. Los síntomas presentados por la paciente ya expresados, en concreto, la localización del dolor abdominal en parte inferior izquierda, fiebre, nauseas y vómitos, son típicos de la enfermedad diverticular, siendo la mas útil exploración el TAC, paciente la que según lo narrado, habiendo comenzado a mostrar el da 18 de noviembre un cuadro de dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo, con fiebre, continuando en días sucesivos con dicha sintomatología e íleo paralítico, no es sometida a tal prueba diagnostica dentro de las 24 48 horas.

Como se corrobora de su historia clínica, página 588 del expediente remitido, el día 24 de noviembre de 2010, en la correspondiente hoja de evolución clínica, consta la anotación siguiente: ... 'tras revisar la historia clínica, se comprueba que la paciente había tenido tiene desde 6 días antes, son focalidad clara, aunque se que quejaba de un dolor abdominal...'

Efectivamente, siguiente dicha historia clínica aparece que la citada paciente ya se quejaba el día 19 de noviembre de 2010 de dolor difuso en hemiabdomen, con picos febriles y afebriles, de forma que podría tratarse de un proceso infeccioso como diverticulitis; se reclama RX de tórax y se mantiene antibiótico; el día 20 continua con dolor abdominal hipocondrio izquierdo, día que debido al tratamiento se produce respuesta antibiótica y a paracetamol. El día 23 presenta nuevo pico febril.

Por tanto, ha de estimarse que la falta de dicha prueba diagnostica, TAC en momentos anteriores en los que la paciente presentaba la citada sintomatología, siendo tal técnica la adecuada según protocolos diagnósticos de dolor en fosa iliaca y fiebre, se produjo un retraso diagnostico que determino una perdida de oportunidad traducida en la falta de un pronto tratamiento quirúrgico de la dolencia que hubiera podido determinar resultado diverso al acaecido.

Circunstancias todas ellas que no quedan desvirtuadas por el contenido del informe pericial aportado por la parte codemandada, que expresa que durante todo el proceso se descarta la existencia de un abdomen agudo, sin síntomas de peritonitis, pues ya en tales momentos se planteo, como expresa el informe emitido por la Inspección medica, que se plantearon varias posibilidades durante aquellos días, entre ello, que el dolor abdominal, dad la distensión de asas podría ser una pesuodoobstruccion intestina, pero hizo deposición, y dada la fiebre, podría ser una diverticulitis, de forma que otras posibilidades parecían menos probables.

Procede por ello, a la apreciación de tal perdida de oportunidad, modular la cuantía indemnizatoria, resultando así conforme a baremo contenido en Resolución de 5 de marzo de 2014 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones por la que se publican las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes y incapacidad temporal, de aplicación durante dicha anualidad: indemnización básica por muerte que incluyen el daño moral, minorada en un 30%, resultando 40.262,32 euros; más por cada hijo mayor de 25 años un total de 20.131.146 euros. Total s.e.u.o., 60.393,466 euros.

Por todo lo expuesto, fijamos prudencialmente el importe de la indemnización en la cantidad de 34.510,552 euros, incluida la actualización de las indemnizaciones a la fecha de la presente resolución, lo que conlleva la estimación parcial del presente recurso contencioso administrativo.

OCTAVO.-La estimación parcial del recurso, tras la reforma operada por el articulo 3.11 de la Ley 37 /2011 de 10 de octubre, traerá como obligada consecuencia la imposición de las costas a la parte que haya visto rechazadas todas sus pretensiones. Estimándose en este caso parcialmente las pretensiones actoras, no concurren motivos para hacer un pronunciamiento en materia de costas, según el tenor del art. 139.1 de la Ley Jurisdiccional .

VISTOSlos preceptos citados y demás normas de procedente aplicación,

Fallo

que debemos estimar y estimamos parcialmente el recurso contencioso administrativo número 1345/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sr. Trujillo Castellano, en nombre y representación de DOÑA Ofelia , DON Manuel , DON Ruperto Y DOÑA Berta , contrala desestimación presunta de solicitud de declaración de responsabilidad patrimonial de la Comunidad de Madrid, Servicio Madrileño de Salud, por defectuosa asistencia sanitaria en el Hospital La Paz, de Madrid, en cuantía de 155.000 euros, declarando que el acto administrativo recurrido es ajustado a derecho, el que se deja sin efecto, declarando el derecho de los recurrentes a ser indemnizados en la cuantía 40.262,32 euros; más por cada hijo mayor de 25 años un total de 20.131.146 euros. Total s.e.u.o., 60.393,466 euros, incluida la actualización de las indemnizaciones a la fecha de la presente resolución; sin hacer expresa condena sobre las costas procesales causadas en la tramitación de este juicio.

Notifíquese a las partes la presente resolución indicándoles que contra la misma no cabe interponer recurso de casación.

Así, por esta nuestra sentencia de la que se llevará testimonio a las actuaciones, definitivamente lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. Mª DEL MAR FERNÁNDEZ ROMO, estando la Sala celebrando audiencia pública, de lo que, como Secretario, certifico el día 16/06/2014.