Última revisión
08/07/2021
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 457/2021, Tribunal Superior de Justicia de Castilla y Leon, Sala de lo Contencioso, Sección 1, Rec 956/2019 de 22 de Abril de 2021
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Orden: Administrativo
Fecha: 22 de Abril de 2021
Tribunal: TSJ Castilla y Leon
Ponente: MARTÍNEZ OLALLA, ANA MARÍA VICTORIA
Nº de sentencia: 457/2021
Núm. Cendoj: 47186330012021100222
Núm. Ecli: ES:TSJCL:2021:1450
Núm. Roj: STSJ CL 1450:2021
Encabezamiento
Equipo/usuario: MGC
Modelo: N11600
C/ ANGUSTIAS S/N
SENTENCIA Nº 457
ILMA. SRA. PRESIDENTA:
DOÑA ANA MARÍA MARTÍNEZ OLALLA
ILMA. SRA. MAGISTRADA e ILMO. SR. MAGISTRADO:
DOÑA ENCARNACIÓN LUCAS LUCAS
DON FELIPE FRESNEDA PLAZA
En Valladolid, a 22 de abril de 2021.
Visto por la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, el presente recurso número 956/19, en el que se impugna:
La Orden de 9 de julio de 2.019 de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, desestimatoria de la reclamación patrimonial tramitada con número de expediente 2017/084, interpuesta por la recurrente por una defectuosa asistencia sanitaria.
Son partes en dicho recurso:
Como recurrente, DOÑA Luisa, representada por el procurador Sr. Andrés García y defendida por el letrado Sr. Gusano Sáenz de Miera.
Como demandada, LA ADMINISTRACIÓN DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CASTILLA Y LEÓN -CONSEJERÍA DE SANIDAD-, representada y defendida por letrada de sus servicios jurídicos.
Como codemandada, SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. SEGUROS GENERALES Y REASEGUROS, representada por la procuradora Sra. Camino Recio y defendida por el letrado Sr. Moreno Alemán.
Ha sido ponente la Ilma. Sra. Magistrada Dª Ana Mª Martínez Olalla.
Antecedentes
1. Interpuesto y admitido a trámite el presente recurso, y una vez recibido el expediente administrativo, la parte recurrente dedujo demanda en la que, en base a los hechos y fundamentos de derecho en ella expresados, solicitó de este Tribunal que se dicte sentencia por la que: 'estimando el recurso interpuesto por mi mandante contra la Orden de la Consejería de Sanidad de 9 de julio de 2.019 que desestimó la reclamación por responsabilidad patrimonial interpuesta con fecha 19 de abril de 2.017 frente a la Administración pública por la intervención médica prestada a mi patrocinada en el Hospital Río Carrión el 29 de abril de 2.015, declare que dicha orden no es conforme a derecho, condenando a la Administración demandada a estar y pasar por tal declaración y a que se reconozca el derecho de Dña. Luisa a percibir el importe reclamado de 39.614,51 € en concepto de indemnización por los daños que se le ocasionaron en citada intervención médica, todo ello con imposición de costas a la Administración demandada y a quien se opusiere a esta demanda'.
Por otrosí interesó el recibimiento del pleito a prueba.
2. En los escritos de contestación de la Administración demandada y de la aseguradora codemandada, en base a los hechos y fundamentos de derecho expresados en los mismos, se solicitó de este Tribunal que se dicte sentencia por la que se desestime el recurso y se impongan las costas a la parte actora.
3.- El procedimiento se recibió a prueba, desarrollándose la misma con el resultado que consta en autos.
4. Presentado escrito de conclusiones por las partes y declarados conclusos los autos, se señaló para su votación y fallo el pasado día 14 de abril del año en curso.
Fundamentos
Se impugna en el presente recurso contencioso-administrativo la Orden de la Consejería de Sanidad de 9 de julio de 2019, que desestima la reclamación interpuesta por doña Luisa en la que solicita que se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria y su derecho a una indemnización por importe de 39.614,51 €, como consecuencia de los daños y perjuicios derivados de la intervención quirúrgica a la que fue sometida.
La recurrente, de 54 años, alega que padecía rizartrosis en su mano derecha y para su tratamiento se le practicó intervención quirúrgica de artroplastia tipo 'ARPE', en el Complejo Asistencial Universitario de Palencia (Hospital Río Carrión) con fecha 29 de abril de 2.015.
Aunqu e en el informe de alta del Servicio de Traumatología de fecha 30 de abril de 2.015, se recoge que se realizó bajo anestesia general (pag. 18 del expte), la cirugía se realizó bajo anestesia regional por bloqueo axilar del plexo braquial, según consta en el informe de intervención quirúrgica.
En la intervención quirúrgica fue pinchada repetidamente por la anestesista en la zona en la que se tenía que aplicar la anestesia, al no localizar la zona a pinchar, tal y como reconoció y manifestó la propia anestesista en el mismo quirófano; al tiempo en que se le aplicó la anestesia, notó un intensísimo dolor a la punción, instante en el que recuerda que la propia anestesista reconoció y manifestó: 'que se le fue la aguja'.
Con posterioridad a la cirugía la paciente sufrió fuertes dolores neuropáticos e impotencia funcional de la extremidad superior derecha con dolores en hombro y plexo axilar que ha determinado un calvario de sufrimientos, pasando por el Servicio de Traumatología en reiteradas ocasiones por esta razón; así: el 29 de julio de 2.015 (pag. 6 del historial clínico de la paciente); el 8 de octubre de 2.015 (pag. 53 a 56 del historial clínico); el 18 de febrero de 2.016 (pag. 7 del historial clínico de la paciente); el 7 de abril de 2.016 (pag. 7 del historial clínico); y el 30 de mayo de 2.016 (pag. 6 del historial clínico).
Duran te la penosa evolución posterior a la intervención, se realizaron a la paciente dos pruebas relevantes a efectos de esta reclamación y a instancia del Servicio de Traumatología:
-Reso nancia magnética nuclear -rmn- (16 de octubre de 2.015, pag. 22 y 23 expte.) con información clínica:' Clínica de neuropatía plexo axilar derecho tras anestesia pleural'; en esa prueba se observó una 'pequeña rotura de espesor parcial a nivel del intervalo rotador con conservación de los tendones del supra y el infraespinoso, no pudiendo descartar una tendinitis con mínima bursitis subracromial del tendón del supraespinoso'.
-Elec tromiografia -emN- (18 de enero de 2.016 pag. 24 del expte.) que constató lesión axonal del nervio axilar derecho, con denervación crónica en músculo deltoides.
Con esas pruebas, a su juicio, queda constatada y acreditada la relación causal entre la ejecución de la aplicación de la anestesia regional por bloqueo axilar del plexo braquial (punción-inyección) y la afectación (rotura y lesión del nervio axilar con afectación-denervación crónica en músculo deltoides).
El intenso dolor que sufría, hasta el punto de que incluso a fecha 15 de diciembre de 2.015 no podía levantar el brazo derecho y tenía dificultad de extensión de dedos de la mano derecha, la obligó a la realización de 23 sesiones privadas de tratamiento fisioterapéutico. Fue remitida a la Unidad del Dolor para tratamiento del dolor neuropático con '
En el documento del Servicio de Anestesología Reanimación y Terapeutica del Dolor, referido al consentimiento informado para anestesia locorregional, de fecha 9 de abril de 2.015 (pag. 33 y 34 del Anexo I de la historia clínica de la paciente) no se le informó de uno de los factores que resultaba necesario e imprescindible en la intervención, como era que la punción a aplicar a la paciente era susceptible de causar una lesión nerviosa con consecuencias relevantes, por traumatismo directo por la punción, como ocurrió.
A su entender, calificar los padecimientos sufridos como leves, tal y como aparece en el documento de consentimiento, no es una información veraz.
Por ello, considera que la insuficiente información proporcionada en el consentimiento informado, así como la actuación profesional de la anestesista, que la provocó una neuropatía axilar derecha por un traumatismo directo por la punción, comporta una vulneración de la lex artis, que justifica la reclamación presentada.
La letrada de la Comunidad Autónoma de Castillas y León, en la representación que ostenta, se opone alegando que la Orden impugnada acierta al desestimar la reclamación pues la asistencia prestada a la demandante fue correcta en todo momento, habiendo sido informada la paciente de las posibles complicaciones que presentaba la anestesia locoregional y que figuran en el consentimiento informado, y por tanto los daños que se produzcan derivados de aquellos riesgos o complicaciones, no son antijurídicos, por lo que el paciente viene obligado a soportarlos. Conclusión a la que se llega a la vista de la historia clínica y de los informes de la inspectora médica y de la Dra. Claudia, Doctora en Medicina y Cirugía y Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, cuyas conclusiones no son desvirtuadas por el informe pericial aportado por la demandante que no analiza la praxis médica, sino que se limita a indicar que la lesión es consecuencia de la anestesia regional y a valorar la secuela existente.
La Compañía aseguradora codemandada se opone aduciendo que la demandante firmó el documento de consentimiento informado para anestesia loco-regional en el que consta como posible complicación la lesión nerviosa. Por otro lado, la intervención quirúrgica se llevó a cabo el 29 de abril de 2015, administrándose anestesia de bloqueo del plexo braquial ecoguiada, transcurriendo el procedimiento sin incidencias incluso desde el punto de vista anestésico. La paciente fue dada de alta al día siguiente, el 30 de abril de 2015, por la buena evolución y con un adecuado plan de revisiones posteriores, siendo remitida al Servicio de Rehabilitación donde se le pautó tratamiento fisioterapéutico, siendo dada de alta por mejoría el 21 de agosto de 2015. Unos 5 meses después, el 29 de septiembre de 2015, la paciente refiere por primera vez dolor en zona de plexo axilar con dolor en todo el brazo, sin posibilidad de movilidad del hombro, por lo que se comenzó el estudio radiológico del paciente partiendo de un diagnóstico de sospecha de SDRC de mano derecha y neuropatía radial derecha, que es una complicación conocida de la intervención quirúrgica de miembro superior no prevenible y no evitable, concluyéndose finalmente que se trataba de una lesión axonal del nervio axilar derecho con denervación crónica leve en deltoides, sin otras neuropatías periféricas ni datos de plexopatía. La lesión de la paciente mejoró con el tratamiento rehabilitador fisioterapéutico privado, proponiéndose por parte de la Unidad del Dolor tratamiento con iontoforesis con anestésico local y corticoides, que finalmente se rechazó por la propia paciente, siendo dada de alta de la Unidad el 4 de mayo de 2016. Asimismo, también rechazó la repetición de EMG y realización de movilización bajo anestesia, propuesto por el Servicio de Rehabilitación, realizando únicamente tratamiento fisioterapéutico.
Por tanto, a su juicio, no procede la indemnización solicitada porque se optó por la realización de una intervención quirúrgica mediante la técnica correcta y de acuerdo con los protocolos al respecto, habiendo sido firmados los oportunos consentimientos informados con carácter previo y llevando a cabo un procedimiento quirúrgico sin incidencias propias de la cirugía en sí ni desde el punto de vista anestésico y durante el postoperatorio se llevó a cabo un seguimiento por Traumatología correcto, siendo derivada al Servicio de Rehabilitación para llevar a cabo el tratamiento correcto. Poster iormente se diagnosticó lesión anoxal del nervio axilar derecho, con denervación crónica leve del músculo deltoides, cuyos primeros síntomas se refirieron por parte de la paciente cinco meses después de la intervención quirúrgica. A pesar de que se utilizó una técnica correcta, se produjo una complicación típica y ampliamente recogida por la bibliografía médica de la anestesia regional consistente en bloqueo del plexo braquial (axilar) ecogui ada, siendo diagnosticada la paciente de neuropatía del plexo axilar derecho. Rechaza lo que sostiene el especialista en daño corporal, cuyo informe aporta la parte actora, esto es, que el motivo de la lesión del nervio axilar fue el traumatismo directo de la punción y argumenta, con fundamento en el informe de la Dra. Claudia, especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, que no es posible determinar qué mecanismo concreto favoreció la lesión. Por último, discrepa de la cuantía de la indemnización reclamada.
El artículo 106.2 de la Constitución española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Dicho derecho, al tiempo de los hechos, aparecía desarrollado en los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial. Sin modificaciones sustanciales en lo que aquí interesa, la regulación vigente a la fecha de la reclamación es la prevista en los arts. 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del Sector Público y en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del procedimiento administrativo Común de las Administraciones Públicas.
Como es sabido, existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.
Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido éste como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.
Tratá ndose de la prestación de los servicios sanitarios, que es la actividad administrativa causante del daño que aquí nos ocupa, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.
Así la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 dice que 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.
Igual mente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008, con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo, 12 de julio y 10 de octubre de 2007), dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que 'a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.
Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.
En materia de responsabilidad patrimonial adquiere gran importancia la correcta aplicación de las normas sobre la carga de la prueba, de modo que corresponderá a quien sostiene que la Administración ha incurrido en responsabilidad patrimonial acreditar la concurrencia de los requisitos a los que nos hemos referido, incluidos los distintos conceptos por los que reclama una indemnización y el importe de los mismos, siendo carga de la Administración probar los hechos impeditivos u obstativos a la pretensión de la parte actora, conforme al artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, debiéndose recordar en este punto que a tal fin son admisibles tanto las pruebas directas como las indirectas,
Las normas de la carga de la prueba deben cohonestarse con el principio de facilidad probatoria (cuando a una de las partes le resulta fácil probar el hecho controvertido y no lo hace) y con el de la posibilidad probatoria (ya que no es posible exigir pruebas que resulten difíciles o de imposible realización.
Expuestas las posturas de las partes, dos son las cuestiones que han de resolverse en primer lugar para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración demandada en el supuesto enjuiciado.
La primera si el consentimiento informado por la recurrente contemplaba la complicación que sufrió tras la intervención quirúrgica a la que fue sometida y la segunda, si la actuación de la anestesista que intervino en la operación se acomodó a la lex artis.
Sobre el consentimiento informado, consta en los folios 33 y 34 del Anexo I, historia clínica, que la recurrente firmó el consentimiento informado para la anestesia locorregional en el que se recogen los siguientes riesgos:
Aparición de náuseas y vómitos.
Dolores musculares debido a la posición de la mesa del quirófano.
Lesiones nerviosas por compresión de nervios por la posición del paciente o debido a la toxicidad de los anestésicos empleados.
Dolores de cabeza en la anestesia raquídea o epidural.
Molestias en la zona del pinchazo, con sensación de acorchamiento u hormigueo.
Sostiene la recurrente que en el consentimiento informado no se contempla que la punción a aplicar a la paciente era susceptible de causar una lesión nerviosa con consecuencias relevantes por traumatismo directo por la punción, como, según sostiene, ocurrió.
Las demandadas, por el contrario, afirman que las lesiones nerviosas son riesgos típicos de la anestesia locorregional y que están consignadas en el consentimiento informado que la recurrente firmó y ampliamente recogidas en la bibliografía.
Ciertamente que las lesiones nerviosas sean debidas a traumatismo directo por la punción realizada por la anestesista no se contempla en el consentimiento informado, aunque sí que cabe sufrir complicaciones de este tipo a consecuencia de la anestesia locorregional.
Cuál es la consecuencia de que expresamente no se prevea este supuesto específico, aunque sí la posibilidad de lesiones nerviosas en el consentimiento informado, guarda relación también con la segunda cuestión a dilucidar: si ha quedado acreditado que efectivamente la anestesista no efectuó una correcta colocación de la aguja y existe relación causal entre la ejecución de la aplicación de la anestesia regional por bloqueo axilar del plexo braquial (punción-inyección) y la afectación (rotura y lesión del nervio axilar) con afectación-denervación crónica en músculo deltoides, que es lo que sostiene la recurrente.
Se estima que esa relación causal no ha quedado acreditada por lo siguiente.
No hubo incidencias en la intervención ni en la anestesia, según expone la especialista en Anestesiología y Reanimación, la Dra. Milagrosa (vid. folio 86 del expediente), reiterando sus palabras la Médico Inspectora. No constan en la historia clínica.
La técnica anestésica de bloqueo de plexo braquial derecho con abordaje axilar es habitual y la localización del plexo braquial se realizó mediante ecografía complementada con neuroestimulación.
La paciente fue dada de alta al día siguiente, el 30 de abril de 2015, por la buena evolución y
siendo remitida al Servicio de Rehabilitación donde se le pautó tratamiento siendo dada de alta por mejoría el 21 de agosto de 2015.
No es hasta aproximadamente 5 meses después, cuando el 29 de septiembre de 2015, la paciente refiere por primera vez dolor en zona de plexo axilar con dolor en todo el brazo, sin posibilidad de movilidad del hombro, por lo que se comienza el estudio radiológico de la paciente partiendo de un diagnóstico de sospecha de SDRC de mano derecha y neuropatía radial derecha, que es una complicación conocida de la intervención quirúrgica de miembro superior, concluyéndose finalmente que se trataba de una lesión axonal del nervio axilar derecho con denervación crónica leve en deltoides, sin otras neuropatías periféricas ni datos de plexopatía.
Llama la atención el lapso de tiempo transcurrido desde la intervención hasta que se produce la manifestación de la complicación sufrida, que no parece respaldar la afirmación sobre los numerosos pinchazos y que 'se le fue la aguja a la anestesista', que dice la recurrente y que por referencias de ella declaran los dos testigos (marido y amiga de la recurrente), tal y como pone de relieve la Dra. Claudia, especialista en cirugía ortopédica y traumatología.
Por otro lado, mantuvo la Dra. Milagrosa en su declaración judicial el 06/11/2020, en el mismo sentido de lo manifestado en su informe que:
A su vez, la doctora Claudia en su informe médico, refuta lo dicho por el doctor Pedro Enrique, médico valorador del daño corporal en cuyo informe sustenta la recurrente su demanda, diciendo:
En definitiva, la paciente fue diagnosticada de SDRC, que se resolvió mediante tratamiento fisioterapéutico y conservador sin secuelas, concluyéndose posteriormente diagnóstico de lesión anoxal del nervio axilar derecho, con denervación crónica leve del músculo deltoides,
cuyos primeros síntomas se refirieron por parte de la paciente cinco meses después de la intervención quirúrgica, sin que haya quedado acreditado que se debiera a una punción incorrecta realizada por la anestesista que utilizó la técnica y los medios adecuados, sufriendo la recurrente una complicación propia del procedimiento quirúrgico al que se sometió.
Se desestima, por lo expuesto, el recurso.
Aunqu e se desestima el recurso, no se hace especial pronunciamiento en cuanto a las costas, dadas las dudas de hecho planteadas y el esfuerzo probatorio de las partes ( art. 139.1 de la LJCA).
Visto s los artículos citados y demás de general y pertinente aplicación
Fallo
Que desestimamos el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la representación procesal de doña Luisa, sin costas.
Notif íquese esta resolución a las partes. Esta sentencia no es firme y contra la misma cabe interponer recurso de casación que se preparará ante esta Sala en el plazo de 30 días ( artículo 89.1 de la LRJCA ), contados desde el siguiente al de la notificación de esta resolución, mediante escrito en el que se dé cumplimiento a los requisitos del artículo 89.2, con remisión a los criterios orientativos recogidos en el apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016, de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, publicado en el BOE nº 162 de 6 de julio de 2016, y previa consignación en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de este órgano jurisdiccional en el Banco Santander, con nº 4635 0000 93 0956 19, de un depósito de 50 euros, debiendo indicar en el campo concepto del documento resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso'.
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

