Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 459/2021, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 48/2019 de 14 de Junio de 2021

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO [ORD] - 000048/2019

N.I.G.: 46250-33-3-2019-0000384

SENTENCIA Nº 459/21

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2ª

Ilmos. Sres. Ilmas. Sras.:

Presidenta

DÑA. ALICIA MILLÁN HERRANDIS

Magistrados/as

DÑA. ANA PÉREZ TÓRTOLA

D. RICARDO FERNÁNDEZ CARBALLO-CALERO

En VALENCIA, a 14 de junio de 2021.

VISTOS por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana (Sección Segunda) los autos nº 48/2019 seguidos entre partes, de la una y como demandante, D. Alfredo, representado por la Procuradora Dña. M.ª Carmen Navarro Ballester y defendido por el Letrado D. Ignacio Escribano Prieto; y de la otra, como Administración demandada, la CONSELLERÍA DE SANIDAD, representada y dirigida por la Abogacía General de la Generalitat Valenciana; recurso interpuesto contra la resolución de 17/septiembre/2018 de la Consellería de Sanitat Universal y Salut Pública, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada el 09/diciembre/2015.

Antecedentes

PRIMERO.-Por la representación de la parte actora, según su escrito de interposición del recurso, se impugna la resolución de 17/septiembre/2018 de la Consellería de Sanitat Universal y Salut Pública, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada el 09/diciembre/2015.

SEGUNDO.-Acordada la incoación de los presentes autos, se les dio el cauce procesal previsto en la Ley Jurisdiccional, habiendo despachado las partes, en momento oportuno y por su orden, los trámites de demanda y contestación.

En la demanda se solicita que se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida y que se declare a la Consellería de Sanitat de la Generalitat Valenciana como responsable patrimonial por el anormal funcionamiento de sus servicios sanitarios, con la consiguiente obligación de indemnizar a la parte recurrente en la cantidad total de 217.080 € más intereses legales y con costas a la demandada.

La demandada contestó a la demanda y pide se dicte sentencia que la desestime.

TERCERO.-Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 11 de mayo del presente año. Por extravío del expediente administrativo se pidió copia del mismo el 21 de mayo, copiaque ha tenido acceso al recurso.

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las sustanciales prescripciones

Ha sido ponente la Magistrada Dña. Ana Pérez Tórtola.

Fundamentos

PRIMERO.-Tal como se deduce de los antecedentes de la presente resolución, constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por el ahora demandante por mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios frente a la CONSELLERÍA DE SANIDAD.

SEGUNDO.-Los fundamentos de la pretensión de la demandante son en resumen los siguientes:

A) En cuanto a los hechos que se aducen:

El origen sustancial de la reclamación se sitúa en lo siguiente:

1º. El 03/agosto/2010se detecta al ahora demandante una anemia inespecífica, sobre la que no se profundiza; el 13/mayo/2013 existe clínica documentada de parestesias; el 24/mayo/2013existe -se dice- evidencia confirmada por la analítica de anemia macrocítica (folio 13 expediente administrativo). No fue tratado adecuadamente a pesar de ese diagnóstico.

2º. El 04/junio/2015 es ingresado en el Hospital Marina Baixa por ' anemia por déficit de vitamina B-12 procedente de urgencias'. Se describe que hace más de 6 meses presenta parestesias (folio 9). Es entonces cuando se le aplica el procedimiento correcto y se le prescribe tratamiento con vitamina B-12 en dosis de 1.000 mg.

El diagnóstico final emitido es anemia megaloblástica por anemia de vitamina B12; degeneración cordonal posterior secundaria, hipotiroidismo primario subclínico autoinmune, gastritis crónica atrófica y trastorno de adaptación con alteración mixta de las emociones y la conducta.

Se aduce que conforme al informe pericial que se aporta (documento 5) las lesiones neurológicas y psiquiátricas rara vez se curan ' ad integrum';el diagnóstico de las causas de la anemia macrocítica debe hacerse cuanto antes dado que si se deja avanzar la neuropatía es irreversible.

Se reproduce parte del informe de la Inspección de Servicios de Marina Baixa (folio 179). En él se dice que la primera determinación analítica que objetiva un déficit de vitamina B12 se produce el 02/junio/2015. A partir de esa afirmación recuerda el diagnóstico producido en noviembre de 2014(folio 8) en que consta como diagnostico principal anemia macrocítica; ello unido a los antecedentes del recurrente que denotaba signos compatibles con déficit de la vitamina B12 debió ser motivo para activar los protocolos necesarios para descartar o diagnosticar el padecimiento del actor; desde aquella fecha hasta el 2 de junio de 2015 se impidió el tratamiento oportuno; el trastorno depresivo tampoco hizo saltar alarma alguna (el paciente sospecha un trastorno orgánico que identificaba como una posible intoxicación o envenenamiento); la anemia por déficit de vitamina B12 presenta en su clínica inicial apatía, retraso psicomotor, fatiga, falta de energía, somnolencia excesiva ..., síntomas que junto con la parestesia, depresión, pérdida de fuerza, pérdida de peso y la anemia macrocítica debería haber llevado al neurólogo a descartar un déficit de vitamina B12.

Es a partir de junio de 2015 cuando al ingresar en el Hospital Marina Baixa se le realiza las exploraciones pertinentes y se le diagnostica correctamente.

B) En cuanto a los daños se considera que la demora en el diagnóstico y tratamiento provocado unas lesiones y secuelas que deben ser indemnizadas. Se aporta sentencia del Juzgado de lo Social n.º 1 de Benidorm, sentencia 19/2019, de 13/marzo (documento 6).

Las lesiones por las que ha sido declarada su incapacidad laboral representan un quebranto físico y psíquico innegable. La neuropatía por déficit de vitamina B12 tiene como manifestaciones debilidad generalizada, parestesias, consistentes en adormecimiento sensación de hormigueo y otras sensaciones que involucran a manos y pies, tendiendo a ser constantes y progresivas. La marcha se vuelve inestable y vacilante. Los signos mentales son también frecuentes, consistiendo en irritabilidad, apatía, somnolencia e inestabilidad emocional.

C) Se reclama sobre la base del informe pericial de valoración del daño (documento 8) emitido por el Dr. D. Jose María, que refleja los diagnósticos siguientes:

'1. Degeneración medular cordonal posterior y anemia megaloblástica secundarias a déficit de vitamina Bl2.

2. Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal, infección gástrica por Helicobacter pylori

3. Hipotirodismo primario subclínico autoinmune.

4. Escoliosis protrusiones discales centrales C3-C4, C4-C5 C5-C6 y C6-C7 y acuñamiento anterior leve de D8.

5. Trastorno de adaptación con alteración mixta de las emociones y de la conducta.

Se consideran las siguientes limitaciones funcionales/Deficiencias

Función propioceptiva.

Sensibilidad táctil y vibratoria en miembros, especialmente inferiores.

Lumbalgia.

Dolor en los pies.

Agarrotamiento dedos de la mano derecha y pérdida de fuerza miembros inferiores.

Marcha taloneante atáxica.

Se valoran las siguientes Limitaciones en actividades/Discapacidades: Las deficiencias incapacitan al paciente para actividades que exijan tareas de destreza con miembros superiores, bipedestación y deambulación prolongadas, por terreno irregular, escaleras, y para el manejo de cargas.

Según Sentencia n° 92/19, autos 416/2017, del Juzgado de lo Social n° uno de Benidorm , se le declara en situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual, por el siguiente cuadro clínico derivado de enfermedad común: degeneración medular cordonal posterior y anemia megaloblástica secundarias déficit de vitamina Bl2, gastritis crónica, atrófica con metaplasia intestinal infección gástrica por helicobacter pylori, hipotiroidismo primario subclínico autoinmune, escoliosis, protusiones discales centrales C3C4, C4C5, C5C6, C6Cy y acuñamiento anterior leve D8, trastorno de adaptación con alteración mixta de las emociones y de la conducta, que lo limitan para actividades que exijan tareas de destreza con miembros superiores, bipedestación y deambulación prolongadas, por terreno irregular, escaleras y para el manejo de cargas'

Y la cuantificación se realiza por los siguientes conceptos y magnitudes:

- Por lesiones temporales, por reconocimiento judicial del 13/mayo/2013 al 25/enero/2016 tras reconocimiento de la incapacidad permanente, 987 días del perjuicio personal por pérdida temporal de calidad de vida (tabla 3.B), en grado moderado por incapacidad temporal laboral (art. 138.3) 51.334 €.

- Por secuelas permanentes que engloba las secuelas neurológicas por paresias de miembros inferiores entre leve y moderada que englobaría las secuelas neurológicas, 41 puntos más por trastorno depresivo moderado, 13 puntos; las secuelas concurrentes se valoran en 49 puntos y económicamente en la cantidad de 95.746 €.

- Por perjuicio moral, pérdida de calidad de vida por las secuelas (moderado), 40.000 euros

Por lucro cesante, por incapacidad total, 30.000 €.

En total la cantidad reclamada es de 217.080 €.

Las lesiones que se detallan procedentes del diagnóstico son las siguientes:

D) En los fundamentos de derecho se sostiene que concurren los requisitos necesarios para entender que existe responsabilidad patrimonial sanitaria imputable a la Administración demandada.

TERCERO.-Frente a ello, se sostiene la conformidad a Derecho de las resoluciones recurridas.

En concreto, en la contestación de la demanda de la Generalitat Valenciana, tras señalar el régimen legal sobre responsabilidad patrimonial sanitaria y la jurisprudencia que lo interpreta, se sostiene la falta de prueba de que la actuación del servicio público sanitario haya sido contraria a la lex artis. En relación con el informe aportado por la actora señala que está hecho desde la metodología de la regresión vulnerando la prohibición del 'regreso'. Se hace específica referencia al informe de la Inspección Médica y a sus conclusiones; y se cuestiona la cuantía de lo reclamado.

CUARTO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2012, cas. 1383/2011, o 25/septiembre/2007, cas. 2052/2003, por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010, ( 17/julio/2012, rec. 6870/2010).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a lalex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012, cas. 8/2010, 9/diciembre/2.008, cas.6.580/2.004, o 18/octubre/2005, por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005, 4/julio/2.007, 2/noviembre/2.007), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Por tanto, en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC.

Pues bien, en ese orden de cosas, la resolución recurrida recoge y reproduce el planteamiento del reclamante y la pericial que aporta y los distintos informes de funcionamiento emitidos por los servicios sanitarios involucrados así como el de 'orientación' y el de la Inspección Médica, por lo que nos remitimos a la propia resolución.

En todo caso, reproducimos ahora lo siguiente (el destacado 'en negrita' es nuestro) a fin de fijar adecuadamente los términos del debate:

a) Del informe de la Inspección Médica, la descripción de 'hechos':

'1. El paciente, de 39 años de edad, el día 10 de noviembre de 2014a las 17:03 horas acude al médico de atención continuada del Centro de Salud Foietes de Benidorm por debilidad general y hormigueos en ambos miembros. Es diagnosticado deparestesiay remitido al Hospital Marina Baixa de Villajoyosa para valoración.

2. A las 17:55 horas acude al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa de Villajoyosa por presentarmalestar general y parestesias en miembros inferiores y superiores de 10 días de evolución, sin cefalea, ni fiebre ni sensación distérmica.

3. Se le realiza exploración física con el resultado de: apirético, consciente y orientado, hipoestesia en las cuatro extremidades, no alteraciones de la marcha, no romberg, no dismetrías, no alteraciones motoras, auscultación cardiaca rítmica sin soplos, abdomen blando y depresible, no doloroso sin evidencia de visceromegalias y extremidades inferiores sin edemas y con pulsos presentes y simétricos.

4. Se le practica un TAC craneal urgente que resulta ser normal, no apreciándose signos de hemorragia cerebral, ni signos sugestivos de isquemiaaguda establecida. Las estructuras de línea media están centradas sin efecto masa que sugieran la existencia de lesiones ocupantes de espacio. Sistema ventricular de talla y morfología normales y patrón de surcos corticales acorde con la edad.

5. Se le realiza un hemograma que mostró anemia con hemoglobina de 11,8 con volumen corpuscular elevado de 121. La bioquímica fue normal. También fueron normales la radiografía de tórax y el electrocardiograma.

6. Se emite el diagnóstico principal de anemia macrocítica y otro diagnóstico parestesia en los cuatro miembros.Como tratamiento y recomendaciones a seguir se le indica:control por su médico cíe atención primaria, se deriva a consulta de neurología para estudio y si empeoramiento volver al Servicio de Urgencias.

7. Consta en la hoja de urgencias del 10 de noviembre de 2014 que el juicio clínico en el Servicio de Urgencias no constituye un diagnóstico cierto sino una aproximación diagnóstica. La evolución, las exploraciones, pruebas complementarias, los cuidados, las revisiones y estudios posteriores por atención primaria o especializada para llegar al diagnóstico final, son los que componen el conjunto de la historia clínica.

8. El 18 de noviembre de 2014 acude a su médico de cabeceraquien emite el diagnóstico de anemia, le solicita analítica y le prescribe hierro oral (tardyferon). El 1 de diciembre de 2014 acudenuevamente a su médico de cabecera y le prescribe tardyferon y ácido fólico (acfol).

9. El 18 de diciembre de 2014, tras recepción de resultados analíticos con hemoglobina 12,5, hemoglobina corpuscular media 40,4, volumen corpuscular medio 125,7, se sigue con la prescripción de ácido fólico.

10. El 12 de febrero de 2015 es atendido en las consultas externas de neurologíadonde tras la correspondiente exploración con balance muscular normal, reflejos simétricos, sensibilidad vibratoria normal, romberg negativo, no dismetria, marcha normal se realiza la valoración de que no se objetiva alteración neurológica estructural y es dado de alta por parte de neurología La neuróloga destaca únicamente anemia pendiente de control evolutivo.

11. El 4 de abril de 2015a las 23:20 horas acude al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa de Villajoyosa refiriendo que tiene continuos dolores de espalda sobre todo a nivel dorsal alto, asociado a contractura muscular y debilidad, parestesias de ambos miembros inferiores. No refirió padecer anemia. Se le realizó la exploración física y se le practicó una radiografía de columna dorsal emitiéndose el diagnóstico de escoliosis y parestesias en extremidades. Como tratamiento médico se instaura Lyrica hasta nueva valoración por médico de atención primaria y traumatólogoy se le remite a la consulta de traumatología del Centro de Especialidades Foietes de Benidorm por sospecha de dolor neuropático.

12. El 23 de abril de 2015 es valorado por el traumatólogoque emite el diagnóstico de parestesias en miembros superiores indicando la realización de una Electromiografia en miembros superiores.

13. El 25 de mayo de 2015 acude a su médico de cabecera con mal estado general, parestesias en ambos miembros, alteración de la marcha con pérdida de equilibrio y de fuerza. Tras valoración, el médico de atención primaria decide solicitar pruebas analíticas y remitirlo al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa.

14. El 25 de mayo de 2015 a las 12:22 horasacude nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa de Villajoyosa refiriendo que tiene parestesias desde hace meses en miembros superiores e inferiores con empeoramiento de la sintomatología y pérdida de más de 10 kg de peso en los dos últimos meses,

15. Valorado en febrero de 2015 por neurologíase descartó patología orgánica por su parte. Al realizar una valoración comparativa de las pruebas analíticas se comprueba que persiste la macrocitosis sin valoración de vitamina B12 y ácido fólico. Ante la anemia macrocítica se cursa en laboratorio de forma ordinaria perfil férrico, perfil anémico macrocítico. Se procede a su alta de urgencias con control por médico de atención primaria donde solicitarácompletar el estudio de la anemia, análisis de parásitos intestinales, sangre oculta en heces y tras las pruebas de anemia macrocítica, valoración por digestólogo si precisa.

16. Se emite el diagnóstico principal de anemia macrocitica a estudio y otros diagnósticos de: parestesias en miembros superiores a estudio, hemorroides externas y estreñimiento crónico. Como tratamiento y recomendaciones a seguir se establece:

a) Pedir cita con su médico de atención primaria y. consultar en su centro de salud resultados de la analítica ordinaria en 48 horas.

b) Complementar el estudio de la anemia macrocítica.

c) Alimentación rica en fibra para su estreñimiento crónico.

d) Hidratación abundante 1,5 litros diario.

e) Lactulosa 1000 mg 1 sobre cada 8 horas 1 semana.

f) Control por su médico de atención primaria, en centro de salud y si presenta empeoramiento, aumento del dolor, fiebre, mal estado general, erupción cutánea, vómitos, acudirá de nuevo al Servicio de Urgencias.

17. El 27 de mayo de 2015 acude a su médico de cabecera que emite el diagnóstico de anemia macrocitica, prescribe folidoce y solicita pruebas de laboratorio.

18. El 2 de junio de 2015, al ver los resultados de las pruebas de laboratorio solicitadas, se comprueba que el paciente tiene un déficit de vitamina B12. Ante ello se inicia tratamiento con optovite B12 y folidoce por su médico de cabecera y refrendado después por el Servicio de Medicina Interna.

19. El 4 de junio de 2015 a las 11:34 horas acude al Servicio de Urgencias del Hospital Marina Baixa de Villajoyosa por sospecha de hipotiroidismo primario derivado desde atención primaria para estudio. A la exploración se observa: neurología sin dismetría, GCS 15/15, no edemas en miembros inferiores, no signos de trombosis venosa profunda, no se palpa bocio y no problemas de deglución.

20. En la analítica se detecta: hematíes 2.82; hemoglobina 11,0, hematocrito 32,3, volumen corpuscular medio 114,5 hemoglobina corpuscular media 39,0, tiempo de protrombina de 10,7 segundos, TSH 20,14, T4 libre de 0,73, folato >24,4 y vitamina B12 11,0. En la radiografía de coxis se detecta probable fisura/fractura no desplazada consolidada.

21. Ante ello se emite el diagnóstico principal de hipotiroidismo primario a estudio y otros diagnósticos de: anemia macrocítica, hipovitaminosis por déficit de vitamina 812, polineuropatía sensitiva secundaria, coccidinia y se decide su ingreso en el Servicio de Medina Interna del Hospital Marina Baixa de Villajoyosa a las 21:17 horas.

22. El 4 de junio de 2015 ingresa en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Marifla Baixa de Villajoyosa para completar estudio y ajustar tratamiento tras el reciente diagnóstico de anemia por déficit de vitamina B12 e hipotiroidismo primario probable autoinmune.

23. A la exploración física presenta sensibilidad propioceptiva y vibratoria alterada en miembros inferiores, marcha atáxica con aumento de la base de sustentación, taloneante, Romberg +. Las pruebas complementarias hallan en la analítica serie roja con anisocitosis moderada, y anticuerpos antitiroideos positivos. La gastroscopia detecta una gastritis crónica atrófica. En la EMG y ENG no se detecta evidencia de patología a nivel de sistema nervioso periférico. En los potenciales evocados somatosensoriales se detecta la existencia de un defecto de conducción central de tipo desmielinizante y en los potenciales evocados visuales se detecta la existencia de una neuropatía óptica bilateral de tipo desmielinizante e intensidad muy leve.

24. Ante ello se emiteel diagnóstico principal de anemia niegaloblástica por déficit de vitamina B12 y otros diagnósticos de: degeneración cordonal posterior secundaria, hipotiroidismo primario subclínico autoimune, gastritis crónica atrófica, escoliosis ytrastorno de adaptaciónsiendo dado de alta a su domicilio el 12 de junio de 2016 para continuar su tratamiento con optovite, eutirox y acfol y ver evolución en consultas externas de Medicina Interna.

25. Se realiza interconsulta a Rehabilitación que se produce el 6 de julio de 2015 detectándose una anormalidad de la marcha e indicándose 20 sesiones de fisioterapia.

26. El 15 de julio de 2015 es atendido en consultas externas de medicina interna que detecta una mejoría en la marcha y se le indica revisión en septiembre.'El 9 de septiembre se realiza nueva revisión detectándose que está estable y con síntomas de parestesia más leves en manos y pies.

b) Del informe pericial aportado con la demanda, destacamos los extremos siguientes:

'Hechos-datos clínicos a evaluar: La deficiencia de vitamina B12 causa cansancio, debilidad, estreñimiento, pérdida del apetito, pérdida de peso y anemia megaloblástica. Además, es posible que se manifiesten problemas neurológicos, como entumecimiento y hormigueo (parestesias) en manos y pies. Otros síntomas de la deficiencia de vitamina B12 incluyen problemas de equilibrio, depresión, confusión, demencia, mala memoria, e inflamación de la boca o la lengua.

La deficiencia de vitamina B12 puede causar daños irreversibles en el sistema nervioso, incluso en personas que no padecen anemia. Por este motivo, es importante tratar una deficiencia lo antes posible, ya que la clínica neurológica suele ser irreversible e intensa en casos tardíos de detección.

En el presente caso, en fecha 13/05/2013 existía clínica documentada de parestesias y en 24/05/2013 existía evidencia confirmada por analítica de anemia macrocítica, una de cuyas causas más frecuentes es el déficit de VitaniinaBl2. A pesar de reiteradas consultas por diversos síntomas y signos compatibles con deficit deVit B12 y vanos análisis de sangre que identificaban una anemia macrocitica, no se diagnosticóla causa y tratóde forma adecuada hasta 02/06/15 (Atención primaria) y 11/06/15 (Atención hospitalaria)

Este retraso de dos años en el diagnóstico y tratamiento adecuado han provocado daños neurológicos irreversibles y un sufrimiento y deterioro personal y sociolaboral del paciente que se podía haber evitado

Este retraso es inexplicable con una praxis adecuada y un buen funcionamiento y coordinación de los servicios asistenciales. Como se verá, fuedebido a una cadena de errores evitables en varios niveles asistenciales.

Existe una evidente falta de conocimientos básicos y capacitación, pues se desconoce durante todo este tiempo las causas de la anemia macrocítica y las potenciales graves consecuencias de la más frecuente, la deficiencia de Vit B12. A ello se añade el hecho de que, pesar de las múltiples evidencias, aparece una especie de obcecación reiterada en no explorar/confirmar lo que es evidente, lo que se conoce como Error aliterativo (4.5.6), que ocurre cuando un error cometido en una primera interpretación, se vuelve a repetir por el mismo médico en las visitas sucesivas. Está muy estudiado en diagnóstico por la imagen. No son errores de percepción, sino cognoscitivos, determinados por razonamientos y juicios inadecuados o erróneos. Se suscriben las decisiones erróneas anteriores, al no pensar en forma crítica en otras posibilidades diagnósticas.

Este tipo de error se produce también cuando un médico lee la conclusión de un informe anterior de otro colega antes de interpretar por sí mismo los datos actuales y previos. Así, está más inclinado a adoptar la misma opinión de su colega o la suya propia previa, adoptando una noción preconcebida que lo lleva a no plantearse los necesarios diagnósticos diferenciales o alternativos'.

Tras la exposición detallada de la 'cronología evolutiva' y de una valoración del proceso asistencial en el tiempo, afirmando la existencia de varios errores en varios niveles asistenciales (atención primaria, atención continuada, atención especializada y hospitalaria de urgencias)a lo que une lo que describe como falta de conocimientos elementales, como es 'poder identificar una anemia como macrocítica y conocer sus causas y consecuencias',destacando que finalmente el error se subsanó pero con dos años de retraso, establece las conclusiones siguientes:

'La deficiencia de vitamina B12 causa cansancio, debilidad, restreñimiento, pérdida del apetito, pérdida de peso y anemia megaloblástica. Además, es posible que se manifiesten problemas neurológicos, como entumecimiento y hormigueo (parestesias) en manos y pies, problemas de equilibrio, depresión, confusión, demencia, mala memoria, e inflamación de la boca o la lengua

La deficiencia de vitamina B12 puede causar daños irreversibles en el sistema nervioso, incluso en personas que no padecen anemia. Por este motivo, es importante tratar una deficiencia lo antes posible, ya que la clínica neurológica suele ser irreversible e intensa en casos tarclios de detección.

Si observamos el proceso asistencial en su conjunto, tal como se muestra en la cronología, observamos que en agosto de 2010 ya existe una anemia normocitica Como que la anemia no es una enfermedad sino un signo que puede estar originado por múltiples causas debía de profundizarse en su estudio. No consta que se realizase.

En 13 mayo de 2013, consulta por astenia en el último mes y sensación de hormigueo en manos y pies (parestesias). Al día siguiente, además se introduce el diagnóstico de anemia y se le prescribe hierro oral sin haberse confirmado que se tratase de una anemia por déficit de este metal. Se le solicita una analítica, cuyos resultados constan anotados el 24/05/20 13, que evidencian una anemia macrocítica. En este momento era imprescindible estudiar la causa, pues siempre es un signo de otra enfermedad. Si es macrocítica, generalmente es por déficit de vitamina B12 o de ácido fólico (las megaloblásticas). Si fuese por otra causa aún sería peor, pues algunas pueden ser por enfermedades potencialmente fatales (las macrocíticas no megaloblásticas). Cualquier manual elemental de medicina, hematología, cualquier protocolo, es coincidente en este aspecto.

Nótese que el paciente acude por otras causas a medicina familiar del mismo centro de salud en 09/09/13,02/05/12/05/14,15/05/14, aparte de otras consultas en otros centros de salud. No consta que durante las asistencias se revisase la Historia clínica y las analíticas anteriores, que hubiese podido subsanar el error.

En 10/11/14 acude a atención continuada refiriendo debilidad general, hormigueos de miembros inferiores y superiores, detectándose hipoestesia parcial más acusada en miembro superior izquierdo, remitiendo el paciente urgencias hospitalarias para valoración.

Es atendido de forma inmediata en el Hospital de la Marina Baixa, en el servicio de urgencias, donde, entre otras exploraciones, se hace un estudio analítico que detecta una anemia macrocítica, lo que ya se sabía en mayo de 2013 sin haberse hecho nada. En esta asistencia se diagnostica anemia macrociticay parestesias de las cuatro extremidades, siendo derivado a atención primaria y a consulta de neurología. No hay constancia de que efectivamente se solicitase la cita con neurología, pues en la visita posterior a atención continuada de 04/01/15, se anota textualmente 'no veo solicitada cita con neurología, pero debería ser valorado por dicha especialidad como lo ha planteado urgencias'. La primera visita con neurología fue en 12/02/15.

En esta atención en urgencias hospitalarias, podría haberse realizado lo que se realizó en el mismo servicio el 25/05/15, cursando directamente las pruebas de laboratorio para estudiar la anemia y sus causas

En 18/11/14 tiene cita programada con Medicina familiar para el seguimiento de la anemia A pesar de que en urgencias se identifico una anemia macrocítica, al igual que en 25/05/13, se solicita más analítica pero no se solicita ninguna prueba que podía aclarar la causa de la anemia macrocritica Se le prescribe mas hierro La anemia por falta de hierro no es macrocitica, por lo que no tenía sentido prescribir hierro, sino que debía de solicitarse como mínimo determinaciones en sangre de ácido fólico y vitamina B12, y después actuar en consecuencia. Si además existían síntomas y signos de neuropatía, el diagnostico era evidente, solo era necesario confirmarlo con las pruebas adecuadas

En este caso se daban los siguientes cntei ios anemia man ocitica, sintomas y signos neurologicos, síntomas mentales, síntomas y signos sistémicos como cansancio, pérdida de peso, estreñimiento

En 24/11/14 el paciente refiere pérdida de sensibilidad en miembros superiores e inferiores y sensación de frío, dato que junto con las parestesias y trastornos mentales, podían hacer pensar en un déficit de vitamina B12.

El 01/12/2014 es derivado a salud mental 'para tratamiento farmacológico y valorar si procede de derivación a neurología y hacer alguna prueba', diagnosticándose Trastorno de adaptación con alteración mixta de emociones y la conducta. La visita con psicología es el 17/12/14, que con buen criterio se recogen datos de la anamnesis que antes no se habían recogido, como una pérdida de 10 kilos de peso, pérdida de fuerza en musculatura y bajo rendimiento. Hace un rastreo de la historia clínica recogiendo que las parestesias están documentadas desde mayo de 2013. Lo remite al psiquiatra, al sospechar una base orgánica de estos trastornos.

La analítica solicitada el 18 de noviembre es recepcionada por atención primaria el 18 de diciembre, corroborándose la anemia macrocítica (el volumen corpuscular medio es ahora de 125,7) e indicando que no había problemas del metabolismo del hierro (Transferrina sangre, índice de saturación y hierro en valores normales). No se solícita ninguna prueba que podría aclarar la causa de la anemia macrocítica, como frotis de sangre, niveles de vitamina B12, ácido fólico, lo que da a entender una grave falta de conocimientos básicos sobre la anemia macrocítica y sus causas. Es un error de diagnóstico probablemente por falta de conocimientos, que podrían haber sido subsanados remitiendo al paciente a hematología o medicina interna, que por algo existen las especialidades y los niveles asistenciales.

La asociación de una anemia macrocítica, parestesias y trastornos de tipo psicológico / psiquiátrico, llevan siempre a pensar como primera opción (mayor del 90% de los casos) a una anemia megaloblástica, sea una anemia perniciosa por deficiencia de factor intrínseco, una deficiencia de vitamina B12 o una deficiencia de ácido fólico.

La siguiente asistencia es en atención continuada el 04/01/15 donde se describen signos neurológicos en la exploración fisicay lo remite atención primaria para continuar el estudio (más bien para empezarlo) y destaca que la cita que en teoría habían solicitado en urgencias con neurología no se solicitó.

El 12/01/2015 en la visita con psiquiatría, relata que el paciente teme estar intoxicado, pues empezóa perder fuerza, tener temblores que le impiden trabajar que no coordina bien sus movimientos, que tiene adormecimiento las manos que aumenta cuando esta nervioso

Parece claro que existían síntomas que podían hacer confundir a un lego y hacerle sospechar un posible envenenamiento. En realidad no era envenenamiento sino una deficiencia de una vitamina.

Ante un paciente con trastornos depresivos, hay que considerar la posibilidad de que su origen sea orgánico o bien que exista una concurrencia de trastornos somáticos y psíquicos en el mismo paciente Los trastornos mentales a menudo representan signos prodromicos de diversas enfermedades somáticas Aunque estos pacientes se centran generalmente en su experiencia emocional e ignoran sus problemas somáticos, el médico no debe ignorarlos. En este caso el propio paciente sospechaba un trastorno orgánico, que él identificaba como una posible intoxicación o envenenamiento.

La anemia por déficit de vitamina B 12, en su presentación clínica inicial, aparecen síntomas de apatía, retraso psicomotor, falta de energía, fatiga, o somnolencia excesiva, que se pueden atribuir a una depresión sin ser este su origen o bien a que exista una depresión concurrente.

La visita de neurología que se realiza el 12/02/15 no es capaz tampoco de identificar el cuadro clínico, probablemente al no tener en cuenta que todos los síntomas neurológicos y psicológicos estaban asociados a una anemia macrocítica, y por ello no se pensó en el déficit de vitamina B12. Es probable que el error vino derivado de que no pensó en la afectación neurológica de la anemia por déficit de vit B12, o quizás, como hemos visto muy a menudo, en que no se revisa la Historia clínica.

Un neurólogo debe de conocer que, ante unas parestesias, depresión, pérdida de fuerza, pérdida de peso, asociado a una anemia macrocítica, debe de descartar ante todo un déficit de vitamina B12.

En la asistencia a urgencias hospitalarias de 04/05/2015, al aquejar además de la debilidad y parestesias, dolores de espalda a nivel dorsal alta de contractura muscular, se observa una escoliosis en la radiografía, y se le receta tratamiento sintomático para el dolor neuropático (Lyrica) y se le remite atención primaria y a cirugía ortopédica y traumatología (COT). En la visita de COT de 23/04/15 se le solicita un Electromiograma, ante la existencia de parestesias y pérdida de fuerza.

El 25/05/15, en cita programada en medicina familiar, describen mal estado general, parestesias, alteración de la marcha, pérdida de equilibrio y de fuerza, intensa anemia, remitiéndole a urgencias hospitalarias.

En urgencias hospitalarias, ante la anemia macrocítica se cursa por primera vez pruebas de laboratorio para estudio específico de la anemia macrocítica.

En esta asistencia por primera vez se hace una historia clínica razonable, se identifica el problema y se toman decisiones adecuadas al caso. Asimismo, se identifica otro de los problemas que comporta el déficit de vitamina B 12, que es el estreñimiento crónico, que le había provocado rectorragias. También se realiza una valoración comparativa de las pruebas analíticas, es decir, revisando su Historia Clínica Observan que persiste la macrocitosis a lo largo del tiempo y de realizar diversos análisis, sin que se haya realizado la imprescindible valoración de Vit Bl2 y Acidofólico

El 27/05/15 en Medicina familiar le prescriben por primera vez vitamina B 12 asociada acido folico es decir se enteran por primera vez de que una anemia macrocítica suele ser por déficit de estos micronutrientes. El problema es que prescriben la Vit B12 vía oral en dosis de 2 jig cada comprimido, mientras el tratamiento recomendado para la anemia macrocítica por déficit de vitamina B 12 es de 1000 jag al día la primera semana por vía intra muscular Cuando la causa es una deficiencia de absorción digestiva, es dudosa y dificultosa la absorción de las vitaminas por vta oral, dado que se absorbe muy poco al igual que la procedente de los alimentos Por ello el tratamiento es en inyección

El primer tratamiento conecto en Medicina familiar se produce en 02/06/15, identificando claramente que se trata de una anemia macrocítica con síntomas de déficit de vitamina B 12 con parestesias y dificultad de la marcha y prescribiendo tratamiento con vitamina B 12 en dosis de 1.000 .tg intramuscular diario durante cinco días. Es decir, el primer tratamiento eficaz se produce a los dos años de haberse evidenciado la anemia macrocítica. El primer resultado que evidenciaba la existencia de una anemia macrocítica se anotó el 24/05/13 y el primer resultado eficaz el 02/06/15. El problema es que con el tratamiento, se soluciona rápidamente la anemia, pero con las lesiones neurológicas y psiquiátricas rara vez se produce la curación 'ad integrum'. Por ello cualquier manual o protocolo asistencial recomienda que el diagnóstico de las causas de la anemia macrocítica debe hacerse cuanto antes al Objeto de realizar tratamiento cuando pueda ser eficaz, dado que la neuropatía si se deja avanzar ya no es reversible.

El día 04/06/15 es derivado de nuevo al hospital, pues siguen teniendo mal estado general y además se sospecha un hipotiroidismo, en relación a los resultados analíticos. A partir de este momento todo es distinto: se le hacen las exploraciones pertinentes: frotis de sangre periférica, resonancias magnéticas, potenciales evocados, Electromiograma, gastroscopia para observar la mucosa gástrica, determinaciones del contra el factor intrínseco, niveles de vitamina B 12 y ácido fólico; la neuróloga reconsidera completamente el caso ante la evidencia objetiva de un déficit muy grave de vitamina B12 e hipertiroidismo, encontrando ahora hallazgos objetivos en la exploración donde antes no los encontraba, diagnosticando una degeneración cordonal posterior secundaria al déficit de vitamina B12; hipotiroidismo primario subclínico autoinmune, iniciándose un proceso de curación que exige rehabilitación física para intentar recuperar las graves deficiencias provocadas por la enfermedad.

Los diagnósticos finales emitidos son:

Anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12

degeneración cordonal posterior secundaria

hipotiroidismo primario subclínico autoinmune

gastritis crónica atrófica

escoliosis

trastorno de adaptación con alteración mixta de las emociones y de la conducta

A modo de resumen se constata que en fecha 13/05/2013 existía clínica documentada de parestesias y en 24/05/2013 existí a evidencia confirmada por analítica de anemia macrocitica, una de cuyas causas mas frecuentes es el deficit de Vitamina B 12 A pesar de reiteradas consultas por diversos síntomas y signos compatibles con déficit a Vit. B12 y varios análisis de sangre que identificaban una anemia macrocitica, no se diagnosticó la causa y trató de forma adecuada hasta 02/06/15 (Atención primaria) y 11/06/15 (Atención hospitalaria)

Este retraso de dos años en el diagnostico y tratamiento adecuado han provocado daños neurológicos irreversibles y un sufrimiento y deterioro personal y sociolaboral del paciente que se podría haber evitado.

Este retraso es inexplicable con una praxis adecuada y un buen funcionamiento y coordinación de los servicios asistenciales. Se detecta una evidente falta de conocimientos básicos y capacitación de algunos profesionales, pues se desconoce durante todo este tiempo las causas de la anemia macrocítica y las potenciales graves consecuencias de la más frecuente, la deficiencia de Vit B12. A ello se añade el hecho de que, pesar de las múltiples evidencias, aparece una especie de obcecación reiterada en no explorar/confirmar lo que es evidente, lo que se conoce como Error aliterativo, que ocurre cuando un error cometido en una primera interpretación, se vuelve a repetir por el mismo médico en las visitas sucesivas. Son errores cognoscitivos, determinados por razonamientos y juicios inadecuados o erróneos, en este caso sustentados en insuficiente capacitación. Se suscriben las decisiones erróneas anteriores, al no pensar en forma crítica en otras posibilidades diagnósticas.

Este tipo de error se produce también cuando un médico lee la conclusión de un informe anterior de otro colega antes de interpretar por sí mismo los datos actuales y previos. Así, está más inclinado a adoptar la misma opinión de su colega o la suya propia previa, adoptando una noción preconcebida que lo lleva a no plantearse los necesarios diagnósticos diferenciales o alternativos.

Siguiendo el modelo de Reason, se observan diversos errores en varios niveles asistenciales (atención primaria, atención continuada, atención especializada y atención hospitalaria de urgencias), asociado a una falta de conocimientos elementales, como es poder identificar una anemia como macrocítica y conocer sus causas y consecuencias.

Sin embargo, la falta de conocimientos es subsanable en una organización como la sanitaria, pues si no se sabe manejar un proceso tan elemental como una anemia, sólo hay que derivarlo al hematólogo, al internista .... o consultar a otro compañero. Asimismo, el error de atención primaria podía ser subsanado por los otros niveles asistenciales, como finalmente sucedió, pero con dos años de retraso.

Por ello hay que valorar un error del sistema asistencial que ha permitido que los errores motivados por falta de capacitación, atención y diligencia hayan comportado daños evitables. Se valoran los siguientes criterios de ruptura de la normopraxis:

Conocimientos/capacitación insuficiente no saber lo que es una anemia macrocitica, identificar sus causas y consecuencias Son conocimientos elementales para todo medico Es aplicable a atención primaria y especializada, en concreto a Psiquiatra y neurólogo en la primera exploración.

Falta de atención y diligencia en la anamnesis, preguntando los antecedentes y como se encuentra el paciente No es aceptable que hasta que es visitado porpsicologia, en 17/12/14, no recojan datos como una perdida de 10 kilos de peso, perdida de fuerza en musculatura y bajo rendimiento.

Falta de atención y diligencia en no hacer un rastreo de la historia clínica, recogiendo que las parestesias están documentadas desde 13/05/2013 o que la anemia macrocitica ya exista en 24/05/2013según los análisis si bien no había sido identificada como tal ni se había tomado ninguna decisión para su estudio.

Falta de diligencia en la atención continuada y en urgencias hospitalarias, donde en las primeras asistencias identifican el problema potencial y no hacen nada activo para estudiarlo y remediarlo.

Por ello se puede concluir que ha existido Malapraxis, es decir, una cadena de deficientes prácticas clínicas que han ocasionado un daño al paciente. Los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación similar, en idénticas circunstancias'

c) Del informe de orientación, las 'CONSIDERACIONES AL CASO':

'Nos encontramos ante un paciente que es diagnosticado de anemia con un volumen corpuscular elevado, sin antecedentes tóxicos de interés.

La anemia era de carácter leve, Hb de 11,5 sin alteración hermodinámica alguna por lo que se debe proceder a alta y estudio del cuadro.

En urgencias no se tiene la posibilidad de realizar estudios diagnósticos porque no es posible pedir las pruebas complementarias necesarias.

Ante ese diagnóstico se debe proceder a estudio del cuadro, y no se realizó un estudio del mismo.No dispongo al menos de datos analíticos solicitados por el médico de atención primaria y solo hay una prescripción de Fe y ácido fólico, sin saber en base a que.

Se define anemia como la disminución de la masa de hemoglobina circulante. En la actualidad no es correcto el diagnóstico según el recuento de hematíes debido a las variaciones de tamaño que experimentan estos. Debemos tener siempre presente que la anemia es un hecho clínico (signo) y no una entidad diagnóstica (enfermedad), por lo que siempre debemos buscar y tratar el hecho causal.

La anemia, o disminución e masa de hemoglobina puede tener su origen en un desorden hematológico primario dentro de la médula ósea y/o pérdida, o destrucción aumentada.

La anemia con volumen corpuscular elevado puede ser secundaria a déficit de B12, ácido fólico, hipotiroidismo, síndrome mielodisplasico, anemia aplasica entre otros. Más del 90 % son secundarios a déficit de vit B12 y fólico.

En este caso, no se realizó ningún estudio de etiología del cuadro hasta el 2 de junio, cuando ingresó a cargo de medicina interna donde estudiaron de forma correcta el cuadro.

Por tanto, la atención en urgencias el 10 de noviembre del 2014 fue correctay ajustada a lex artis.

Desde entoncesno se realizóel estudio de forma correcta hasta su ingreso en junio del 2015donde todo se realizó de forma correcta. No sé en quién o dónde radica la responsabilidad del estudio correcto, aunque creo que es del médico de atención primaria, pero indudablemente repercutió en la gravedad de la neuropatía desmielinizante.

CONCLUSION

La atención en urgencias del 10 de noviembre del 2014 fue correcta y ajustada a lex artis. El estudio hasta junio del 2015 no se llevó a cabo. En Medicina Interna fue correctamente estudiado y tratado' .

QUINTO.-Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992, en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992, anteriormente citado previó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

En el presente caso, el examen de todo aquel material probatorio nos lleva a la estimación parcial de la demanda. En concreto:

1. El 24/mayo/2013 existe -se dice- por la parte actora evidencia confirmada por la analítica de anemia macrocítica. Lo que se argumenta de contrario es que sí existen esos valores, pero que ello no indica que existiera un diagnóstico de anemia macrocítica por deficiencia de vitamina B-12. En el informe de consulta del CS Benidorm La Cala sólo aparece la analítica en el contexto de una 'control básico de salud, Dislipemia primaria', según se lee en el documento. No se acredita que en ese momento, por tanto, se estuviera ante diagnóstico de anemia macrocítica por deficiencia de vitamina B-12.

2. No es cierto, se dice, que se diagnosticara anemia macrocítica por falta de vitamina B12 en noviembre de 2014, pues no se refleja así en el informe, sin que se conocieran entonces los niveles de B12 según se consigna en el Informe de funcionamiento del Servicio de Medicina Interna del Hospital Marina Baixa de 16/febrero/2016; la primera analítica que objetiva el déficit de B12 es de 02/junio/2015; ello, se dice, independientemente de que ese déficit pudiera o no haberse sospechado; en ese mismo informe se dice que la indicación hecha por el médico de cabeceracon el refrendo posterior de la médica de Medicina Interna es totalmente adecuada una vez se conocieron los niveles de B12.

Pero los hechos que se reflejan en la historia clínica dan cuenta de que, en efecto, el10/noviembre/2014(hoja de urgencias folio 7),D. Marcelopresenta malestar general, parestesias de aumento progresivo en las cuatro extremidades desde hace aproximadamente diez días; que elhemograma mostró anemia Hb de 11,8 con volumen corpuscular elevado de 121 y que en ese momento sí se le diagnostica anemia macrocítrica (folio 8), se le remite a su MAP y al neurólogo. Es ese momento a partir del cual no se realiza una actuación adecuada:

- Su MAP le prescribe hierro oral y ácido fólico, prescripción que no resultó funcional pues la causa de la anemia persistía sin determinar; a neurología acude en febrero de 2015 que se hace eco, como hemos visto, de que persistía la falta de valoración de la anemia.

- El 04/abril/2015 acude de nuevo a urgencias con distintas patologías, incluidas las parestesias de ambos MM II.

- El 25/mayo persistía la macrocitosis sin valoración de vitamima B12 ni ácido fólico. El 02/junio se detectaron niveles bajos de Vitamina B12.

En conclusión desde noviembre de 2014 hasta el 25/mayo/2015 no consta que la anemia fuera tratada correctamente, tal como se defiende en la demanda y también en el informe de orientación.

Estamos pues ante una pérdida de oportunidad.

La reciente STS, de la Sección 5ª, 462/2018 (ROJ: STS 1096/2018 - ECLI:ES:TS:2018:1096, recurso 2820/2016), recuerda los fundamentos y alcance de la misma -la negrita es nuestra-:

'... OCTAVO.- Se precisa, ante todo, dejar consignados los precisos términos en que se pronuncian nuestras resoluciones, a las que apela la parte recurrente, como base para el desarrollo de su tercer motivo de casación. T ales resoluciones afirman ciertamente, como observa el recurso, que la doctrina de la pérdida de oportunidad constituye 'una figura alternativa a la quiebra de la lex artis' ; pero, se añade inmediatamente después, 'que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio'.

Es preciso, consiguientemente, reproducir la frase completa para que ésta adquiera todo su sentido, porque lo que se quiere así dar a entender, y no más, es que la pérdida de oportunidad puede hacerse valer más allá de la infracción de la ' lex artis ' (en los casos en que tal quiebra no se ha producido)-siempre, según se añade, en presencia de un daño antijurídico, consecuencia del funcionamiento del servicio-.

En el sentido expuesto, su aplicación rebasa el ámbito en que ordinariamente despliega su eficacia la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración en el concreto sector que nos ocupa de la asistencia sanitaria pública, en tanto que la infracción de la ' lex artis ' (responsabilidad por funcionamiento anormal de la Administración) constituye el criterio rector determinante de su procedencia en la mayor parte de las ocasiones.

Y ciertamente es así; aunque, desde luego, a propósito de esta cuestión de carácter general y por detenerse en ella un ápice, tampoco puede descartarse total y absolutamente, y en vía de principio, la improcedencia de dicha responsabilidad en otros casos en el ámbito de la sanidad pública; con base, siempre -eso sí-, en algún título específico distinto de imputación, más allá del defectuoso funcionamiento del servicio, como la creación de una situación de riesgo o en la irrogación de un sacrificio especial, porque sin imputación difícilmente puede prosperar la responsabilidad, en tanto que se trata de un requisito legalmente establecido al efecto no susceptible de soslayarse; y siempre que además el daño ocasionado resulte antijurídico, en la medida en que quien lo padece no tiene obligación de soportarlo.

En cualquier caso, y volviendo sobre el asunto de la perdida de la oportunidad que es el que ha de centrar nuestra atención, lo que quiere significarse con la doctrina establecida en nuestras resoluciones que se traen a colación por la parte recurrente es, como antes dijimos, que su invocación puede formularse incluso sin quiebra de la ' lex artis ', no más.

NOVENO.- Y no puede ser ello de otro modo, porque la razón de la acogida por parte de la jurisprudencia de esta doctrina se mueve en distinto plano que el de la 'lex artis'. Concretamente, se sitúa en el terreno de la incertidumbre,como, entre tantas otras, resaltan las resoluciones que precisamente cita la sentencia recurrida, nuestras Sentencias de 19 de octubre de 2011 RC 5893/2006 y 22 de mayo de 2012 RC 2755/2010 ): 'la denominada 'pérdida de oportunidad' se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumados de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

Como, por otra parte, señala también la más reciente Sentencia de 27 de enero de 2016 RC 2630/2014 :

'En el caso enjuiciado, lo que se considera indemnizable es la pérdida de oportunidad que se produjo como consecuencia del retraso de 18 y 20 minutos, respectivamente, en avisar enfermería al ginecólogo de guardia y al anestesista. Sobre la base de un supuesto de hecho diferente, como el aportado de contraste, se pretende una modificación al alza de la cuantía concedida. Y, es sabido, el 'quantum' de la indemnización no es susceptible de ser combatido en casación.

Es decir, no se ha apreciado que haya mala praxis, sino pérdida de oportunidad, conceptos que no son estrictamente equiparables y que, por tanto, impiden apreciar la triple identidad en cuanto fundamentos, hechos y pretensiones del recurso de casación para la unificación de doctrina.

En sentencia de 3 de diciembre de 2012 -recurso de casación núm. 2892/2011 -, entre otras, se dijo:

'Podemos recordar la Sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de septiembre de dos mil once, recurso de casación 6280/2009 , en la que se define la doctrina de la pérdida de oportunidad, recordando otras anteriores':

Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'.(FD 7º)'.

En definitiva, como afirma la Sentencia de 21 de diciembre de 2012 RC 4229/2011 , la doctrina de la pérdida de oportunidad 'existe en aquellos supuestos en los que es dudosa la existencia de nexo causal o concurre una evidente incertidumbre sobre la misma'. En este sentido cumple señalar que se trata de una regla de imputación causal alternativa a la tradicional resultante de las cláusulas generales de responsabilidad ('un régimen especial de imputación probabilística', atendiendo a lo establecido por la Sala Primera de este Tribunal: Sentencia de 16 de enero de 2012 ).

Proyectadas estas consideraciones sobre el caso que nos ocupa, resulta así que si no se hubiese incurrido en lo que se tiene por 'retraso diagnóstico',como se señala en más de una ocasión por parte de la sentencia (FD 5º y 6º),hubiese podido ello redundar en términos hipotéticos en la mejoría del estado de salud del paciente: en realidad, dicho sea de paso, más que una demora en el diagnóstico lo que se produce es una demora en el tratamiento propinado a la paciente (habida cuenta de la 'dificultad diagnóstica'existente en el caso en grado tal que, incluso, ni siquiera hoy esta cuestión está aclarada, como también se reconoce: FD 5º: 'en realidad el diagnóstico ni siquiera es resuelto a la presente fecha, pues tras practicarle una IRM cerebral y ANGIO-RM el 19/8/2010 que informa como probable glioma no pudiendo descartar una lesión isquémica poco probable, el 28/02/2011 informa: revisado el caso conjuntamente con correlación clínico- patológica, la conclusión es que se trata más probablemente de un proceso de gliosis reactiva'.)

Pero, del mismo modo, tampoco está asegurado que hubiese sido así; es más, la Sala sitúa en términos remotos tal grado de probabilidad, a tenor de las circunstancias concurrentes igualmente expuestas por ella y de la cuantía en que termina concretando el alcance de la responsabilidad exigible a la Administración en este caso.

Enseguida habremos de referirnos, desde luego, a tales circunstancias; pero antes, y a propósito de la determinación de la cuantía indemnizatoria, se hace preciso resaltar una consecuencia que deriva directamente del propio fundamento de la doctrina de la pérdida de oportunidad al que nos venimos refiriendo en este fundamento.

DÉCIMO.- Ya de entrada, y con carácter general, por descansar esta doctrina precisamente sobre la base de la incertidumbre del nexo causal, no es posible atender al principio de la reparación integral del daño, que es el que el recurso trata de hacer valer en el caso.

En otros términos, según el grado de probabilidad que se estime concurrente en cada caso resultará procedente una cuantía u otra, más cercana evidentemente en determinados supuestos a la de la completa indemnidad, si se consideran que son muchas las posibilidades de curación si no se hubiese producido la pérdida de oportunidad y más lejana, si se consideran en cambio remotas tales posibilidades.

Pero, en todo caso, con arreglo a esta doctrina no cabría llegar a la reparación integral del daño infligido. El específico fundamento sobre el que descansa esta doctrina (' an '), así, pues, desemboca también en consecuencias diferentes en punto a la concreción del alcance de la responsabilidad (' quantum '). Lo señala así, por ejemplo, nuestra Sentencia de 27 de enero de 2016 RC 2630/2014 :

' En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)'.

Con anterioridad, también, la Sentencia de 19 de junio de 2012 RC 579/2011 , una resolución que merece resaltarse, en tanto que se sirve de la consideración indicada para reducir el importe indemnizatorio que había rechazado la Sala de instancia, pese a considerar remotas las posibilidades reales de curación (en otra resolución que también se cita se legitimó lo contrario, esto es, se incrementó dicho importe por considerar que no eran escasas tales posibilidades):

'NOVENO.- A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010 , rec. casación 3021/2008, han de ponerse 'los medios precisos para la mejor atención'.

Y recuerda la Sentencia de esta Sala y Sección de 23 de enero de 2012 , rec. casación 43/2010 lo ya dicho con anterioridad sobre que la 'privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias'.

Y en la de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010, se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2011, sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción ' como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.

A la vista de lo razonado no se comparte el aserto de la Sala de instancia acerca de que aún cuando fueren remotas las posibilidades de curación no puede reducirse la indemnización que fija en la suma de 220.000 euros. La información acerca de las posibilidades reales de curación constituyen elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que la suma debe atemperarse a su existencia o no.

Debe prosperar el quinto motivo y aplicar, 'a sensu contrario' lo vertido por esta Sala y Sección en su Sentencia de 22 de mayo de 2012, rec casación 2755/2010 en que se incrementó una indemnización por no entender razonable que 'fueran escasos, ni el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera producido un efecto beneficioso en el estado final del paciente, ni tampoco el grado, entidad o alcance de este hipotético efecto favorable'.

SEXTO.-Con esos parámetros, para la fijación de la indemnización debe partirse de lo siguiente:

1º Es posible que un diagnóstico anterior en los parámetros temporales (entre noviembre de 2014 y junio 2015) que se han establecido podrían haber conllevado un mejor pronóstico; esto es, que se hayan desenvuelto las condiciones de la asistencia al Sr. Alfredo de forma que no pudo tener un diagnóstico más precoz, que hubiera facilitado la razonable posibilidad de que se hubiera tenido un mejor pronóstico, es lo que constituye el daño antijurídico que el paciente no estaba obligadoa soportar.

2º Ahora bien, a efectos de determinación de la indemnización:

1.Tal como se expresa en la Jurisprudencia reseñada, en términos generales, ante un caso de perdida de oportunidad solo procedería reconocer un porcentaje de la indemnización que sería procedente en un caso de mala praxis 'ordinaria'.

2. En su escrito de reclamación inicial identifica el daño diciendo que por la ausencia de tratamiento específico para la anemia se le produjo agravación de las parestesias y dificultad en la deambulación, mielopatía cordonal, trastornos psicológicos (por falta de adaptación), depresión y pérdida de trabajo, conforme a la documentación que acompaña); en todo caso señala en ese escrito que no se realizaba la total cuantificación dada su complejidad hasta su total estabilización.

Sin embargo, ha de tenerse en cuenta también que el paciente sufre otras patologías, tal como se describe en el informe de valoración del daño emitido también por el Dr. Jose María cuando alude al informe de síntesis de 16/diciembre/2015 en el que se funda tanto la resolución del INSS de 21/enero/2016 -que reconoce la Incapacidad Permanente Total -. Por tanto, ha de entenderse que, sin perjuicio del carácter orientador, no vinculante del baremo, el que se tendrá en cuenta es el de 2015.

3. Los conceptos por los que reclama y que se consideran indemnizables:

a) Por lesiones temporales, se alega que por reconocimiento judicial, el periodo a indemnizar abarcaría del 13/mayo/2013 al 25/enero/2016 tras reconocimiento de la incapacidad permanente: 987 días del perjuicio personal por pérdida temporal de calidad de vida (tabla 3.B), en grado moderado por incapacidad temporal laboral (art. 138.3): 51.334€.

Sin embargo:

- El 15/julio/2015 (folio 12 y ss) acude al Servicio de Medicina Interna donde se consigna 'reciente alta: anemia megaloblástica por déficit de Vitamina B12; asimismo se consignan como otros diagnósticos, degeneración cordonal posterior secundaria y trastorno de adaptación. El juicio diagnóstico es 'mielopatía por déficit de B12' (folio 14).

- El servicio de Rehabilitación en fecha 06/julio/2015, siendo el motivo de la consulta ' seguimiento por anemia macrocítica', refleja 'anormalidad en la marcha' y prescribe tratamiento (folio 17) y alta.

Por tanto, la estabilización lesional se entiende producida en julio de 2015.

b) Por secuelas permanentes que engloba las secuelas neurológicas por paresias de miembros inferiores entre leve y moderada que englobaría las secuelas neurológicas, pide 95.746 €; por perjuicio moral, pérdida de calidad de vida por las secuelas (moderado), 40.000 euros; y por lucro cesante, por incapacidad total, 30.000 €.

Recordemos que las secuelas por las que se reclama son las siguientes:

' 1. Función propioceptiva (capacidad que tiene nuestro cerebro de saber la posición exacta de todas las partes de nuestro cuerpo en cada momento).

2. Sensibilidad táctil y vibratoria en miembros, especialmente inferiores.

3. Dolor en los pies

4. Agarrotamiento dedos de la mano derecha y pérdida de fuerza miembros inferiores.

5. Marcha taloneante atáxica.

6. Incapacidad permanente total para su profesión habitual'

Sin embargo, son varias las dolencias que condicionan la incapacidad permanente del recurrente; además, tal como se refleja en el informe de la Inspección Médica, a D. Alfredo se le detectópor el Servicio deRehabilitación el 06/julio/2015 es unaanormalidad de la marcha- indicándose 20 sesiones de fisioterapia-, constando el que el 15/julio/2015 que había sido ' atendido en consultas externas de medicina interna que detecta una mejoría en la marcha y se le indica revisión en septiembre.'El 9 de septiembre se realiza nueva revisión detectándose que está estable y con síntomas de parestesia más leves en manos y pies.';por últimoen este orden de cosas, también se ha de valorar que el informe pericial de la parte actora se refleja que conforme al informe de rehabilitación de 06/julio/2015 el paciente caminaba cojeando con aumento de base de sustentación, 'BM en EEII 3+ 5, en EESS 4/5, hipotestesia dolorisa, contractura lumbar, alteración propioceptiva de la amrcha con tendencia al desequilibrio lateral, considerándose que no se encontraba en condiciones de realizar su trabajo habitual de mantenimiento y prescribiéndole fisioterapia'(pág. 8 del informe de valoración), y que en el informe del servicio de Medicina Interna de 09/marzo/2017 (folios 206 y 207), que se trae en estge momento a colación a fin de tener en consideración la evolución posterior del paciente, se indica que sus conroles analíticos están dentro de la normalidad para función tiroidea, anemia o déficit de VitaniinaBl2, 'clínicamente con parestesias de predominio en miembros inferiores, abolición de sensibilidad vibratoria en miembros inferiores, preservada en miembros superiores. Hipotestesia superficial distal y marcha taloneante'.

Por ello, se va a fijar, al prudente arbitrio de la sala una indemnización a tanto alzado, en la que teniendo en cuenta los elementos de juicio que se han expresado, en cincuenta mil euros (50.000€) por todos los conceptos.

Procede, por tanto, la estimación parcial del recurso en esos concretos términos.

SÉPTIMO.-En los términos del art. 139 LJCA, no se advierte fundamento para apartarse de la regla general y procede imponer las costas

Fallo

1º Estimamos en parte el recurso n.º 48/2019 interpuesto por D. Alfredo frente a la resolución de 17/septiembre/2018 de la Consellería de Sanitat Universal y Salut Pública, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial por funcionamiento anormal de los servicios públicos de salud presentada el 09/diciembre/2015, resolución que anulamos por no ser conforme a Derecho, y reconocemos el derecho de D. Alfredo a ser indemnizado en la cantidad de cincuenta mileuros más intereses legales desde la reclamación en vía administrativa.

2º No hacemos expresa imposición de costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Así por esta nuestra Sentencia, de la que se unirá certificación a los autos, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Letrada de la Administración de Justicia de éste, doy fe.