Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 464/2021, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 507/2018 de 04 de Junio de 2021

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 , Planta 2 - 28004

33009710

NIG:28.079.00.3-2018/0018112

Procedimiento Ordinario 507/2018 B

Demandante:D. Alejandro

PROCURADOR Dña. ANA VILLA RUANO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM)

PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ

SENTENCIA Nº 464 / 2021

Presidente:

Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

Dña. PALOMA SANTIAGO ANTUÑA

En la Villa de Madrid a cuatro de junio de dos mil veintiuno.

La Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Madrid , ha visto el recurso n.º 507/18 interpuesto por el Procurador Dña. ANA VILLA RUANO, en nombre y representación de D. Alejandro, contra la Orden nº 595/18 dictada por el Viceconsejero de Sanidad, por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de fecha 20 de junio de 2018, que desestima el recurso de reposición interpuesto contra la Orden nº 456/18, de 7 de mayo de 2018, del Viceconsejero de Sanidad, dictada por delegación del Consejero de Sanidad, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los actores, por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Don Alejandro, en el Centro de Salud 'El Ensanche de Vallecas' de Cinco villas (Madrid), en el Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid) y en el Hospital Universitario La Paz (Madrid), reclamando una indemnización total de 5.891.908,14 euros.

Siendo parte demandada, el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD representada por el LETRADO DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA y parte codemandada la SOCIETE HOSPITALIARE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM) representada por el PROCURADOR D. ANTONIO RAMON RUEDA LOPEZ

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el presente recurso y previos los oportunos trámites, se confirió traslado a la parte actora por término de veinte días para formalizar la demanda, lo que verificó por escrito presentado al efecto, en el que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó pertinentes, terminó solicitando que se dictara sentencia estimatoria del recurso.

SEGUNDO.-Formalizada la demanda, se dio traslado de la misma a las partes demandadas para que la contestaran en el plazo legalmente establecido para ello, lo que realizaron mediante el correspondiente escrito, alegando los hechos y fundamentos jurídicos que estimaron pertinentes y solicitando la desestimación del recurso.

TERCERO.- Concluida la tramitación, se señaló para deliberación y fallo del recurso el día dos de junio de dos mil veintiuno, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Ponente la Ilustrísima Magistrada Dña. Paloma Santiago y Antuña, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Objeto del recurso contencioso-administrativo

Tienen su origen los presentes autos en la impugnación de la Orden nº 595/18 dictada por el Viceconsejero de Sanidad, por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de fecha 20 de junio de 2018, que desestima el recurso de reposición interpuesto contra la Orden nº 456/18, de fecha 7 de mayo de 2018, del Viceconsejero de Sanidad, dictada por delegación del Consejero de Sanidad, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los actores por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Don Alejandro, en el Centro de Salud 'El Ensanche de Vallecas' de Cinco villas (Madrid), en el Hospital Universitario Infanta Leonor (Madrid) y en el Hospital universitario La Paz (Madrid), reclamando una indemnización total de 5.891.908,14 euros.

La resolución administrativa desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los actores se fundamenta, en esencia, en los siguientes argumentos:

'QUINTO.- Aplicada la anterior doctrina al presente caso, resulta acreditado que el reclamante quedó ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Infanta Leonor, tras ser derivado por su médico de Atención Primaria el día 21 de enero de 2016, con los diagnósticos de sepsis de origen respiratorio por neumonía bilateral, insuficiencia respiratoria aguda secundaria, insuficiencia renal aguda y coagulopatía y que le fueron amputadas las cuatro extremidades al presentar necrosis severa.

Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex artis por parte de los profesionales que atendieron al paciente, debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido, se ha pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 20 de septiembre de 2016 (recurso 60/2014), con cita de la jurisprudencia del Tribunal Supremo.

En el presente caso, los reclamantes alegan que hubo mala praxis en la atención sanitaria dispensada por los médicos que le atendieron en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas los días 19 y 20 de enero de 2016, porque, a pesar de haber manifestado síntomas respiratorios, no hicieron ninguna prueba y se limitaron a pautar un tratamiento para los vómitos y diarrea. Además, una vez diagnosticada e ingresado en situación de shock séptico en la UCI del Hospital Universitario Infanta Leonor, el día 5 de febrero de 2016 se realizó una extubación precipitada del paciente, por lo que tuvo que volverse a intubar de urgencia a las 24 horas lo que provocó un empeoramiento significativo del paciente, que culminó con una infección nosocomial y amputación de las cuatro extremidades al presentar necrosis severa. Consideran que la infección nosocomial fue causada por la ausencia del cumplimiento de las medidas de asepsia exigidas.

Los interesados no aportan ningún informe pericial que acredite la existencia de mala praxis, tanto en la asistencia prestada por el Centro de Salud como por el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Infanta Leonor, limitándose a señalar que 'tampoco parece lo más adecuado que el paciente, víctima de la falta de diligencia profesional de la medicina (...) sean quienes deben soportar la carga de la prueba de acreditar qué resultado habría acontecido si hubiera recibido la asistencia médica que merecía'.

En relación con la asistencia prestada por el Centro de Salud, del estudio de la historia clínica, resulta acreditado que las tres veces que el paciente acudió a dicho centro lo fueron por motivos digestivos, al persistir las deposiciones diarreicas y fue el tercer día cuando su médico de Atención Primaria, observó al paciente con mucha afectación del estado general, así como con problemas respiratorios.

Si bien es cierto que los informes del Servicio de Urgencias y de alta de Medicina Intensiva en el apartado 'historia actual' reproducen como sintomatología que 'el paciente hace 10 días comienza a presentar tos, hace tres días comienza a presentar fiebre mayor de 38º, disnea, dolor en hemitórax derecho y vómitos, frecuentes, incontables, diarios', estos datos se mencionan cuando ya han sido diagnosticados los problemas respiratorios que hicieron que su médico de Atención Primaria le derivara al Servicio de Urgencias hospitalario.

Debe tenerse en cuenta que la asistencia médica ha de atender las circunstancias de la asistencia y a los síntomas del enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post. Así lo ha manifestado el Tribunal Supremo en Sentencia de 13 de enero de 2015 (recurso de casación para la unificación de doctrina nº 2834/2013) y el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en su Sentencia de 4 de abril de 2017 (recurso contencioso-administrativo nº 532/2015): '... la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio 'ex post', sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente.

Por lo tanto, de acuerdo a lo expuesto, el tratamiento que se sigue, en un juicio 'ex post', no es indiciario de una mala praxis médica, pues solo en un juicio 'ex post' es cuando podríamos afirmar que habría que haber intervenido antes'.

En el mismo sentido se ha pronunciado reiteradamente la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, ya que la medicina supone únicamente una obligación de medios, los cuales fueron adecuadamente prestados y que no resulta procedente juzgar la corrección de una actuación médica partiendo de la evolución posterior del paciente, en una llamada 'prohibición de regreso' a la que aluden sus dictámenes 445/16, de 6 de octubre; 459/16, de 13 de octubre, y 471/16, de 20 de octubre, entre otros, que aplica la Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de julio de 2017 (recurso de casación para la unificación de doctrina nº 1406/2015) que 'impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban'.

En este sentido, el informe de la Inspección médica considera correcta la asistencia sanitaria prestada al paciente que acudió a la consulta del médico de Atención Primaria por vómitos y diarrea e indica que la causa más frecuente de las gastroenteritis son los virus, que el tratamiento generalmente es sintomático y los antibióticos solo se deben usar de forma restringida en casos muy concretos. 'El estudio para descartar algún proceso subyacente se iniciará si el proceso persiste más allá de cuatro semanas. Los médicos que atendieron al reclamante en las dos primeras ocasiones no encontraron signos de alarma en su exploración y optaron, como recomienda la bibliografía por el tratamiento sintomático, indicando el inicio de tratamiento antibiótico sólo si la diarrea persistía'.

El tercer médico que valoró al reclamante, objetivó una disociación entre la clínica referida por el paciente y la situación del mismo que impresionaba de gravedad, motivo por el qué decidió remitirlo a Urgencias, con el fin de poder estudiarlo ya antes de objetivar la saturación baja de oxígeno.

Las sentencias alegadas por los reclamantes como casos de pérdida de oportunidad no son asimilables al presente caso, porque la Sentencia de 15 de junio de 2016 (recurso contencioso administrativo nº 790/2013) del Tribunal Superior de Justicia de Madrid hace referencia a un supuesto en el que un paciente al ser dado de alta hospitalaria tras colecistectomía y con un cuadro de fiebre alta y dolor abdominal, su médico de Atención Primaria dejó transcurrir 10 días sin realizar más pruebas que una radiografía de tórax, por lo se produjo una pérdida de oportunidad en la medida en que 'no se practicó ninguna prueba que intentara diagnosticar el cuadro febril que el paciente padecía'. La segunda Sentencia, del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana de 18 de noviembre de 2011 (recurso contencioso-administrativo nº 568/2007) es relativa al retraso de diagnóstico de una neumonía de un paciente al que se le trató de síndrome gripal a pesar de que acudió hasta en siete ocasiones durante más de dos meses a su Médico de Atención Primaria.

Las diferencias de las sentencias alegadas con el presente caso son evidentes, pues el paciente que no tenía ningún antecedente quirúrgico o pulmonar que pudiera hacer sospechar otro diagnóstico, acudió en tres días seguidos por un cuadro de vómitos y diarreas, siendo diagnosticados los problemas respiratorios el tercer día por su médico de Atención Primaria que derivó al paciente al Servicio de Urgencias.

En consecuencia, como señala la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 (recurso de casación 4397/2010), en relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, por lo que 'si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que 'la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados''.

En relación con la alegación relativa a la extubación precipitada del paciente, tampoco resulta acreditada. Así lo pone de manifiesto el informe del Servicio de Medicina Intensiva que indica que las pautas de extubación de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Infanta Leonor son las correctas y que existe un porcentaje de pacientes extubados que deben ser reintubados y que se sabe que: 'un porcentaje bajo de reintubaciones indica que los pacientes pueden estar permaneciendo intubados más tiempo del conveniente, con los efectos secundarios que la intubación prolongada innecesariamente puede acarrear'. El informe señala que el porcentaje de reintubaciones del Hospital Infanta Leonor, se encuentra dentro de los estándares que indica la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias.

Conclusión que también corrobora el informe de la Inspección Médica al señalar que el paciente comenzó a estar hemodinámicamente estable, sin necesidad de drogas vasoactivas, sin fiebre, sin leucocitosis, con una radiografía de tórax aceptable, con secreciones fluidas, con unas necesidades de oxígeno bajas (FiO2 de 0.3-0.4) y que 'se fue extremadamente cauto con el destete (duró varios días), ya que a pesar de pruebas con tubo en T de más de 120 minutos, se reconectó al paciente de nuevo al respirador, ante la aparición de cierta taquipnea o taquicardia'.

Según el médico inspector: 'Cuando se decidió extubar al paciente se hizo en base a los criterios objetivos ya expuestos, además el tubo orotraqueal parecía estar impactado (es decir obstruido por secreciones). De forma habitual cuando se produce la impactación del tubo orotraqueal se procede de dos formas distintas según la situación clínica del paciente. Se extuba y se vuelve a reintubar de forma inmediata, en aquellos pacientes que no cumplen los criterios objetivos para la extubación, o bien se mantienen extubados los pacientes que se encuentran estables. En el caso del reclamante se optó por la segunda opción. Ya se ha reseñado anteriormente que la posibilidad de reintubación es de un 13% y es muy difícil prever si va a existir un deterioro de la situación del paciente, habiéndose cumplido los criterios objetivos. Por tanto en base a todo lo expuesto tanto el procedimiento de destete como de la extubación se hizo de acuerdo con la normal práctica clínica'.

En relación con la neumonía nosocomial del paciente, como pone de manifiesto el informe de la Inspección, se trata de la complicación infecciosa más grave que presentan los pacientes críticos, y es la principal causa de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital. El informe de la Inspección Sanitaria pone de manifiesto que se trataba de un paciente: 'con múltiples factores de riesgo para padecer una neumonía asociada a ventilación mecánica, entre los que se encuentran el hecho de haber ingresado con un shock séptico con fallo multiorgánico, haber desarrollado Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto, haber requerido intubación y ventilación mecánica por un tiempo prolongado, sedación, relajación, antibioterapia desde el momento del ingreso, inmunodepresión, traslados extra-UCI e instrumentación de vías respiratorias'.

De acuerdo con el informe de la Inspección: 'Mientras el paciente estuvo ingresado en el Hospital Infanta Leonor presentó según los resultados de los cultivos de muestra respiratoria (<100.000ufc/ml) una colonización por Strenotophomona maltophila. No se puede hablar de neumonía nosocomial según los criterios revisados, hasta el día 23/02/2016, momento en que se aísla en los cultivos de muestra respiratoria más de 100.000 ufc/ml de Stenotrophomona maltophila, tras inicio de fiebre, leucocitosis y empeoramiento respiratorio, sin desarrollo de shock séptico. De nuevo comenzó con fiebre, empeoramiento radiológico y desarrollo de shock séptico, con necesidad de noradrenalina, aislándose en BAS >100.000 ufc/ml de Pseudomona aeruginosa el 18/03/2017, es decir tuvo un nuevo episodio de neumonía según los criterios revisados'.

El médico inspector ha examinado las medidas adoptadas por los Servicios de Medicina Preventiva adoptados por el Hospital Universitario Infanta Leonor y el Hospital Universitario La Paz en relación con el paciente y concluye que: 'en las Unidades de Cuidados Intensivos de ambos hospitales se llevan a cabo todas las medidas preventivas para evitar la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV) según la normal práctica clínica'.

Finalmente, en relación con la alegación de los reclamantes relativa a la causa de la necrosis de las cuatro extremidades, pone de manifiesto la situación de shock séptico con la que ingresó el paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos y cómo la alteración en la perfusión se había puesto de manifiesto en el Servicio de Urgencias: ''cianosis acra, mala perfusión periférica', 'cianosis y frialdad acras', continuando los días posteriores durante el ingreso en UCI'.

Según pone de manifiesto el médico inspector, en la sepsis existe una alteración en la microcirculación que altera la liberación de oxígeno a los tejidos, lo que conlleva una isquemia de los mismos, por lo que 'la necrosis de las extremidades se produjo en el contexto de la propia sepsis y no por una sobreinfección. No se puede descartar que el uso de drogas vasoactivas hubiera podido contribuir a agravar las lesiones isquémicas, sin embargo la situación clínica del paciente hizo necesario el uso de esta medicación, que en dichas situaciones no es sustituible por ninguna otra'.

Así mismo, el informe de la Inspección concluye que todo el tratamiento y soporte en relación con la sepsis y shock séptico padecido por el reclamante se ha realizado de acuerdo con la normal práctica clínica.

Por tanto, las alegaciones de los reclamantes sobre la mala praxis resultan desvirtuadas por el informe de Inspección que concluye que la asistencia sanitaria prestada al paciente por el Centro de Salud Ensanche de Vallecas, el Hospital Universitario Infanta Leonor y el Hospital Universitario La Paz fue correcta. Conclusión a la que nos atenemos dado que el informe de la Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 22 de junio de 2017 (recurso 1405/2012): '...sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de la coherencia y motivación de su informe'.

SEGUNDO.- Alegaciones de las partes

La parte actora solicita la anulación de la resolución impugnada por estimar que la misma no es conforme a Derecho, fundamentando su pretensión en la actuación contraria a la 'lex Artis' por parte de los servicios sanitarios del Centro de Salud 'El Ensanche de Vallecas' de Cinco villas ( Madrid), en el Hospital Universitario Infanta Leonor ( Madrid) y en el Hospital universitario La Paz ( Madrid), reclamando una indemnización total de 5.891.908,14 euros, con base a la existencia de una relación de causalidad directa entre la deficiente asistencia sanitaria dispensada en las consultas que tuvieron lugar en el Centro de Atención Primaria Ensanche de Vallecas los días 19 y 20 de enero del año 2016 y el conjunto de daños y secuelas irrogados al Sr. Alejandro. Respecto a la consulta del día 19 de enero considera que la actuación del facultativo se desvió de la lex artis, en cuanto no se realizó una correcta anamnesis y exploración del paciente, no se hizo una exploración física, ni una simple auscultación , no se tomaron las constantes y como consecuencia directa de lo anterior, no se solicitó prueba diagnóstica alguna para determinar el origen de la fiebre y el cuadro que presentaba el Sr. Alejandro, tal como hubiera resultado acorde a una correcta praxis. En lo referente a la consulta de 20 de enero señala que debido al empeoramiento de la clínica del recurrente, debieron haberse realizado exploraciones en mayor profundidad solicitando pruebas diagnósticas, y si bien se realizó, una exploración pulmonar, significa que la consideración como normal de la misma, responde a una falta de diligencia por parte del facultativo en su realización y en el hecho de no solicitar pruebas diagnósticas para confirmar o descartar el diagnóstico, habida cuenta que apenas 24 horas después el Sr. Alejandro ingresó en el Hospital Infanta Leonor de Vallecas con un shock séptico debido a una neumonía extensa. Afirma que el cuadro que presentaba el Sr. Alejandro los días 19 y 20 de enero era debido a una neumonía y la ausencia de una correcta anamnesis, de una toma de constantes y de unas pruebas diagnósticas complementarias, impidieron su diagnóstico precoz y, por ende, la instauración de un tratamiento inmediato que hubiera evitado el advenimiento de los severísimos daños sufridos por el recurrente

En definitiva considera que las catastróficas secuelas que sufre en la actualidad el Sr. Alejandro, surgieron por el Shock séptico instaurado por el retraso en el diagnóstico y tratamiento de la neumonía que padecía como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria que le fue dispensada los días 19 y 20 de enero de 2016 en el Centro de Atención Primaria Ensanche de Vallecas, de manera que, de haberse alcanzado un diagnóstico y tratamiento precoz se habría evitado que llegase a una situación de Shock, con lo que los tratamientos pautados hubieran resultado efectivos para tratar su dolencia. Invoca en última instancia la teoría del daño desproporcionado por cuando al Sr. Alejandro se le diagnosticó, como consecuencia de la ausencia de exploración (en la primera consulta) y de la deficiente exploración (en la segunda) una gastroenteritis y, sin embargo, poco tiempo después sufrió la amputación de tres miembros y de varias de las falanges de la mano que aún conserva.

Sostiene que el daño antijurídico viene dado por las secuelas generadas tras la deficiente asistencia sanitaria que le fue dispensada en el Centro de Atención Primaria Ensanche de Vallecas y que se manifiesta en tres esferas distintas, a saber: de carácter físico, moral y económico.

Por lo que se refiere a los daños físicos enumera los siguientes:

1. Amputación infracondilea del miembro inferior derecho.

2. Amputación infracondilea del miembro inferior izquierdo.

3. Amputación supracondílea del miembro superior derecho.

4. Amputación de los dedos 2° a 5° de la mano izquierda

5. Trastorno adaptativo

6. ACV territorio de ACP derecha en relación con Shock séptico.

7. Hemianopsia izquierda secundaria a ACV ACP derecha.

8. Capsulitis adhesiva hombro derecho.

9. Reducción del campo visual por el daño corporal secundario a la infección generalizada.

10. Síndrome del miembro 'fantasma'

11. Secuelas fibróticas pulmonares secundarias a S.D.R.A

12. Reconocimiento de grado de discapacidad del 91%

13. Concesión de incapacidad peramente total en grado de Gran Invalidez.

Aduce en cuanto a los daños de carácter económico, que se manifiestan en la concesión de una incapacidad laboral en grado de Gran Invalidez con tan solo 39 años de edad, que le imposibilitará para poder desarrollar ninguna profesión el resto de vida. Que además, las catastróficas secuelas generadas han supuesto importantes gastos a la unidad familiar, entre los que se encuentran: la necesidad de adquirir una nueva vivienda (dado que las reducidas dimensiones del inmueble en el que residen no permite realizar las modificaciones necesarias); la adquisición de un vehículo automático y la realización de modificaciones en el mismo para adaptarlo a la nueva situación; y, sobre todo, las prótesis necesarias a lo largo de la vida del Sr. Alejandro. Y finalmente alude a los daños morales.

Empleando de forma orientativa el baremo previsto en la Ley 35/2015 de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, establece la indemnización en la suma de CINCO MILLONES OCHOCIENTOS NOVENTA Y UN MIL NOVECIENTOS OCHO EUROS CON CATORCE CÉNTIMOS (5.891.908,14 EUROS).

Dicha cuantía la extrae al aplicar dicho baremo a las secuelas concurrentes conforme,, según el tenor literal de su demanda, a los siguientes parámetros:

'A. LESIONES POR SECUELAS

1.· PERJUICIO PERSONAL BÁSICO (T.2.A)

* Secuelas Físicas: El paciente presenta a día de hoy:

* Amputación de miembro inferior transtibial derecho.

* Amputación de miembro inferior transtibial izquierdo.

* Amputación a transhumeral derecha.

* Amputación transcarpiana 2°- 5° dedos mano izquierda.

* Trastorno adaptativo.

* Acv territorio de acp derecha en relación con shock séptico.

* Hemianopsia izquierda secundaria a acv acp derecha.

* Capsulitis adhesiva hombro derecho.

* Reducción del campo visual, fundamentalmente ojo izquierdo por daño cerebral secundario a infección.

175 puntos ................................................................................................ 323.345,30 €

- Perjuicio estético:

Perjuicio importantísimo (41 -50 puntos): 45 puntos.

45 puntos..................................................................................................... 87 .299,15 €

2.- PERJUICIO PERSONAL PARTICULAR (T.2.B)

Daños morales complementarios por perjuicio psicofísico........................ 96.000 €

Daños morales complementarios por perjuicio estético............................ 48.000 €

Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por las secuelas

(grave)............................................................................................................. 100.000 €

Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida de los familiares de grandes lesionados

................ 52.500 €

TOTAL QUANTUM INDEMNIZATORIO POR LESIONES TEMPORALES: 36.122,24€

TOTAL QUANTUM INDEMNIZATORIO:

Lesiones por secuelas= 5.855.785,90 € Lesiones temporales= 36.122,24 €

TOTAL: 5.891.908,14 €

Total indemnización: CINCO MILLONES OCHOCIENTOS NOVENTA Y UN MIL NOVECIENTOS OCHO EUROS CON CATORCE CÉNTIMOS (5.891.908,14 EUROS)'

Termina suplicando 'se dicte Sentencia por la que estimando el recurso interpuesto, se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria y, en consecuencia, se condene a la misma a indemnizar a mi mandante en la cuantía de CINCO MILLONES OCHOCIENTOS NOVENTA Y UN MIL NOVECIENTOS OCHO EUROS CON CATORCE CÉNTIMOS (5.891.908,14 EUROS) más la correspondiente capitalización de los importes correspondientes a las prótesis ,con los intereses desde la fecha en que se formuló la reclamación patrimonial y las costas.'

En el escrito de conclusiones, establece como petición subsidiaria en el suplico:

'Subsidiariamente, para el caso que la Sala no considere ajustada a derecho la indemnización solicitada, se estime la estipulada por la Dra. Carla, en su dictamen pericial realizado tras procederse a la insaculación judicial, por importe de CUATRO MILLONES CINCUENTA Y NUEVE MIL SEISCIENTOS NOVENTA Y SIETE MIL EUROS CON OCHENTA Y CUATRO CÉNTIMOS (4.059.697,84 EUROS) más los intereses correspondientes desde la fecha de formulación de la reclamación de responsabilidad patrimonial, con imposición de las costas.'

La Comunidad de Madrid, por su parte, se opone a la estimación del recurso contencioso-administrativo deducido de contrario, alegando que la atención médica dispensada fue correcta, ajustada en todo momento a la lex artis, siendo que los dramáticos resultados son solo achacables a la evolución de la patología del demandante, habiéndose empleado todos los medios al alcance para salvar su vida, por lo que, faltando los requisitos de la responsabilidad patrimonial sanitaria, no cabe el reconocimiento de indemnización alguna. Señala que, en todo caso, si otra cosa se entendiera, solo cabría valorarlo desde la perspectiva de la eventual pérdida de oportunidad que podría haber supuesto el pretendido retraso diagnóstico entre los días 19 y 21 de enero de 2016 y que, no obstante, no existe elemento probatorio alguno, si siquiera de forma indiciaria, que permitiera concluir que las graves secuelas padecidas son imputables a la eventual posibilidad de que se hubiera actuado de otro modo y el resultado hubiera sido distinto, en el caso de que se hubiera llegado a un diagnóstico diferente en ese día 19 de enero.

La entidad codemandada, la SOCIETÉ HOPITALIÈRE D'ASSURANCES MUTUELLES (SHAM), se opone igualmente a la estimación del recurso contencioso-administrativo, alegando, en síntesis: 1.- Desviación procesal por incremento injustificado de las pretensiones indemnizatorias por cuanto en la reclamación de responsabilidad patrimonial de fecha 17 de febrero de 2017 se solicitó una indemnización global por importe de 1.933.630,29 Euros y en el recurso contencioso- Administrativo en 2018, el recurrente ha incrementado sus pretensiones hasta la cifra de 5.891.908,14 Euros sin que hubiera habido cambio de circunstancias. 2.- No procede la condena de la entidad aseguradora conforme a los principios dispositivo y de rogación porque el recurrente no ha solicitado su condena. 3.- Limitación de la cobertura por siniestro de SHAM es de 4.000.000 €, de tal modo que la aseguradora del SERMAS en ningún caso puede responder por una cantidad superior al precitado límite. 4.- Adecuación a la lex artis de la actuación de los facultativos que trataron al paciente e inexistencia de responsabilidad patrimonial de la Administración demandada.

TERCERO.- Hechos que resultan del expediente administrativo y pruebas practicadas en autos.

Con carácter previo a adentrarnos en el análisis de las cuestiones que se nos presenta, para una adecuada resolución de las mismas resulta obligado hacerse eco de los presupuestos fácticos de las actuaciones que se revisan y en la medida en que será desde los mismos, precisamente, desde los que habrá de resolverse aquélla. Estos hechos son los siguientes:

- El reclamante, de 38 años, al tiempo de los hechos le figuraban como antecedentes personales: 'No hábitos tóxicos. No diabetes, HTA ni dislipemias. No antecedentes quirúrgicos ni tratamiento farmacológico habitual'.

- Fue atendido sin cita el día 19 de enero de 2016 en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas por vómitos y algo de sangre en las heces. Tras la exploración se llega al diagnóstico de gastroenteritis infecciosa inespecífica (GEA), Diarrea origen presumiblemente infeccioso. Se indicó tratamiento con ranitidina, primperán y paracetamol. En espera de evolución se emitió baja y alta de ese día.

- Al día siguiente, 20 de enero, acudió nuevamente sin cita al Centro de Salud Ensanche de Vallecas por fiebre. Consta en la historia clínica, según refleja el médico que le atiende, distinto del día anterior, que el paciente ' refiere esta mañana fiebre hasta 39º, dos-tres deposiciones, sin sangre, pus. Expl acp normal abdomen blando depresible no doloroso a la palpación. Explico cuidados: dieta y dejo Ciprofl. si fiebre alta'(sic).

- El día 21 de enero fue atendido nuevamente en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas, sin cita, por vómitos, diarrea y fiebre con intolerancia oral de 72 horas de evolución. Esta vez le atiende su médico de Atención Primaria habitual. En la historia clínica consta: 'Sat O2, 84%, FC 74-140 lpm. Ante la inestabilidad del paciente pasó a Sala de Urgencias, ponemos oxígeno, cogemos vía para sueroterapia y realizamos EKG. Presenta taquicardia sinusal sin alteraciones agudas de la repolarización'.En la exploración por parte del Médico de Atención Primaria se objetivó afectación del estado general. Ante la disociación entre la clínica y el estado del paciente, la médica que lo estaba atendiendo optó por remitir al paciente a Urgencias del Hospital. Mientras la médica elaboraba el volante de remisión al hospital puedo comprobar que el paciente estaba utilizando para respirar la musculatura accesorial ( no apreciable a simple vista pues lleva ropa gruesa al ser invierno). Al ser preguntado sobre la existencia de tos, el paciente refirió que muy poca. Se le puso el pulsioxímetro objetivándose saturación de 84 %. En la auscultación pulmonar se escuchó disminución de murmullo vesicular de forma generalizada. Ante la sospecha de neumonía se traslada al paciente a Urgencias dentro del Centro de Salud para canalización de vía periférica, oxigenoterapia y gestión de traslado en ambulancia del paciente al Hospital.

- Ese mismo día, el paciente fue atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Leonor. Como motivo de consulta el paciente consta 'fiebre'.En el apartadoº antecedentes personales el paciente, no refería alergias a medicamentos, negaba hábitos tóxicos, no diabetes mellitus ni dislipemia ni HTA. No intervenciones quirúrgicas. En el apartado Historia de la Enfermedad Actual (HEA) dice: 'Paciente que hace 10 días comienza a presentar tos, hace tres días comienza a presentar fiebre mayor de 38º, disnea, dolor en hemitórax derecho y vómitos, frecuentes, incontables, diarios'. En la exploración física, presentaba temperatura axilar de 37,1ºC tensión arterial de 77/50 mm Hg, FC 110 lpm, saturación basal de 89% (eupneico a 20 rpm). Mal estado general, cianosis acra, con mala perfusión periférica. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos, pulmonar: murmullo vesicular globalmente disminuido. Pulsos presentes en ambas extremidades. En la radiografía, se objetivó una significativa pérdida del volumen del campo pulmonar derecho, evidenciando extenso aumento de densidad en la base pulmonar derecha con áreas de broncograma compatible con una consolidación parenquimatosa afectando a la práctica totalidad lóbulo inferior derecho (LID) e imagen sugestiva de infiltrado parenquimatoso en lóbulo inferior izquierdo (LII). En hemograma destacaba leucopenia y trombopenia. En bioquímica se observaron cifras elevadas de urea, creatinina, lactato y bilirrubina total, CPK, LDH, GPT, GOT, proBNP y filtrado glomerular. En estudio de coagulación, se apreció alargamiento de los tiempos de protrombina, actividad de protrombina, I.N.R, actividad de cefalina y fibrinógeno. Se le realizó gasometría arterial cuyos resultados constan en la historia clínica.

- Ante la situación de inestabilidad hemodinámica mantenida en el Servicio de Urgencias se administraron 2000 cc de suero salino fisiológico, se tomaron muestras de sangre para hemocultivos y se realizó lavado nasal para serología de virus. Se administró antibioterapiaempírica con Levofloxacino y Ceftriaxona de forma intravenosa.

- Se consultó con el Servicio de Medicina Intensiva al continuar la mala evolución del paciente, decidiendo ingreso en dicha Unidad con los diagnósticos de sepsis de origen respiratorio por neumonía bilateral, insuficiencia respiratoria aguda secundaria, insuficiencia renal aguda y coagulopatía.

- Durante su ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Infanta Leonor, el paciente presentó shock séptico y desarrollo de fracaso multiorgánico con afectación renal, hepática, respiratoria, hemodinámica y hematológica. Desde un punto de vista infeccioso, todos los cultivos resultaron negativos, incluyendo serologías para neumonías atípicas, antígeno para gripe A y B, coprocultivo con toxina de Clostridium difficile, cultivos de médula ósea. Cultivos de rastreo de Resistencia Zero repetidamente negativos. IgG, IgM y PCR de CMV negativos. IgG de VEB y VH tipo 6 positivo. A su ingreso, se inició terapia antibiótica empírica con Meronem (cumplió ciclo de dos semanas hasta el 04/02/16), Clindamicina (ciclo de 7 días que finalizó el 26/01/16) y Vancomicina (ciclo de 7 días que finalizó el 25/01/16).

- El día 27 de enero de 2016, en broncoaspirado (BAS) se aisló ' Stenotrophomona maltophila'con <100.000 UFC. No se añadió tratamiento antibiótico al no considerarse colonización y la no existencia de fiebre, leucocitosis ni PCR elevada. El día 6 de febrero comenzó con fiebre y discreto aumento de la PCR, cediendo fácilmente con antitérmicos. Los días siguientes persistieron los picos febriles, acompañándose de deterioro respiratorio, aumento de la PCR y del número de leucocitos, por lo que se inició antibioterapia empírica con Tazocel y Linezolid.

- El día 9 de febrero de 2016, tras recogida de muestras para cultivos, se aisló en BAS <100.000 UFC de Stenotrophomona maltophila, con escasos leucocitos, sensible a levofloxacino. Aunque la muestra no podía considerarse infección, se decidió cubrir este germen con antibioterapia específica (levofloxacino) ante la persistencia de fiebre, leucocitosis, elevación de PCR, y aparición de broncorrea, aunque en la radiografía de tórax no se objetivaba un claro infiltrado neumónico. A pesar de ello, la fiebre se mantuvo, por lo que se decidió añadir Anfotericina Liposomal ante la posibilidad de infección fúngica de las lesiones presentes en extremidades. Afectación renal: en las primeras horas del ingreso desarrolló fracaso renal agudo, que precisó técnicas de depuración renal, que no pudieron iniciarse hasta pasadas las primeras 24 horas, dada la gran inestabilidad hemodinámica. Se intentó en varias ocasiones forzar diuresis espontánea con diuréticos con nula respuesta. Afectación hepática: El paciente desarrolló un fallo hepático con hipoglucemia persistente, así como colestasis y citólisis, con progresiva recuperación posterior hasta alcanzar la normalización. Afectación respiratoria: tras el ingreso, el paciente presentó progresivo deterioro respiratorio, precisando intubación orotraqueal y ventilación mecánica, con elevados requerimientos de oxígeno y elevadas PEEP(presión positiva al final de la espiración). Progresiva mejoría, con desconexiones prolongadas, por lo que se llegó a extubar el día 5 de febrero de 2016, con reintubación a las 24 horas por aumento del trabajo respiratorio y desaturación, coincidiendo con un pico febril. De ambos eventos, consta en los evolutivos que la familia fue informada. Se realizó traqueotomía, previa solicitud de consentimiento informado el día 8 de febrero de 2016. Se intentó reanudar el proceso de destete 24 horas después, sin embargo, un nuevo pico febril desestabilizó al paciente, lo que obligó a continuar con la ventilación mecánica. Afectación hemodinámica: Evolución catastrófica en pocas horas, con necesidad creciente de drogas vasoactivas, ante hipotensión mantenida. Fue necesaria monitorización invasiva, mediante la que se objetivó datos compatibles con shock distributivo. Precisó Noradrenalina, asociándose a Adrenalina durante 24 horas y Terlipresina durante 48 horas. Se retiró la perfusión de Noradrenalina el 27 de enero de 2016. Se mantuvo monitorización. La familia, según consta en los evolutivos de los primeros días, fue informada del mal pronóstico y posible mala evolución del paciente. Afectación hematológica: Presentó anemia, leucopenia y trombopenia, con necesidad de trasfusión de hemoderivados prácticamente diarios en el caso de las plaquetas. Además, presentó una coagulopatía con descenso de fibrinógeno y aumento del D dímero sobre todo las primeras 24 horas.

- Dada la evolución catastrófica en pocas horas, con existencia de shock distributivo refractario, FMO, hipertermia mantenida (<40º), así como eritrodermia generalizada y pensando en un Síndrome Hemofagocítico, se solicitó triglicéridos y ferritina cuya determinación fue elevada en ambos casos. Se realizó una biopsia de médula ósea en la que no se confirmó la existencia de hemofagocitosis, recibiendo no obstante, ante la muy probable sospecha clínica y analítica tratamiento específico con dexametasona. En relación con la exacerbada respuesta inflamatoria en el contexto de shock distributivo y el uso de aminas presentó afectación cutánea y de partes blandas, con eritrodermia acompañante.

- Las lesiones evolucionaron hacia lesiones isquémicas/necróticas en porciones distales de miembros superiores e inferiores, con aparición de lesiones ulceradas afectando a dermis superficial en brazos y piernas. Se curaron con apósitos de linitul y sulfadiazina argéntica, con desbridamiento puntual de algunas lesiones. Por ese motivo se solicita su traslado a la Unidad de Quemados de la Paz, para continuar tratamiento especializado por parte de cirugía plástica. El paciente presentó hipotiroidismo del paciente crítico e hipocalcemia, iniciándose tratamiento sustitutivo con gluconato cálcico y levotiroxina. Durante el ingreso en el Hospital Infanta Leonor, el paciente permaneció sedoanalgesiado y recibió nutrición inicialmente parenteral y posteriormente enteral.

- El día 15 de febrero de 2016 el paciente fue trasladado al Hospital Universitario La Paz, al Servicio de Medicina Intensiva, donde permaneció ingresado hasta el día 3 de mayo de 2016. Durante su ingreso presentó los siguientes problemas:

o Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto: ingresó en esta situación, en Radiografía de tórax se objetivó aumento de infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales, precisando ventilación mecánica con necesidades de oxígeno elevadas. Existió un empeoramiento en relación con neumonía asociada a ventilación mecánica. Tras mejoría del cuadro infeccioso, se pudo avanzar en el destete hasta conseguir decanulación del paciente el 28 de abril de 2016. o Shock séptico asociado a Neumonía asociada a Ventilación Mecánica: A su ingreso presentaba colonización por Strenotrophomona maltophila y Pseudomona Aeruginosa en BAS además de presencia de Cándida parasilopsis en las úlceras necróticas de MMII. En Hospital Infanta Leonor se había iniciado Tazocel y Linezolid, Levofloxacino y Anfotericina liposomal. El 26 de febrero de 2016, se modificó pauta antibiótica a Trimetropin- Sulfametoxazol y Meropenem según antibiograma del BAS en el que se aísla >100.000 UFC de Stenotrophomona maltophilia. Se volvió a cambiar Meropenem por Colimicina por la resistencia a Carbapenem.

- El 18 de marzo de 2016 comenzó con fiebre con desarrollo posterior de shock séptico. Se comprobó en radiografía de tórax empeoramiento con criterios de SDRA y aislamiento microbiológico de 100.000 UFC de Pseudomona aeruginosa y entre 10.000-100.000 UFC de Stenotrophomona maltophila en broncoaspirado. Empíricamente se añadió al tratamiento que ya tenía previamente (Colimicina y Trimetropim-Sulafametoxazol) Linezolid y posteriormente Ambisome, desescalando tras resultados microbiológicos. El ciclo antibiótico finalizó el 13 de abril de 2016. Desde ese momento no se objetivaron datos de infección activa, si bien persistió colonización por Pseudomona multirresistente tanto en BAS como en urocultivos sin llegar a negativizarse.

- El 19 de marzo de 2016 se realizó amputación infracondílea de ambos MMII, amputación supracondílea de MSD, desarticulación de 2º-5º dedo a nivel MCF. Postoperatorio sin complicaciones. Buena evolución de las heridas. No signos de infección de herida quirúrgica. Precisó drogas vasoactivas (Noradrenalina) del 21 al 31 de marzo de 2016.

- Ante las dificultades en recuperación del nivel de conciencia, tras retirada de sedación para inicio de destete, se solicitó TAC craneal donde se objetivó una lesión isquémica aguda/subaguda en territorio de arteria cerebral posterior derecha. Al alta mantenía buen nivel de consciencia con discurso coherente, sin focalidad neurológica clara.

- Tras el alta del Servicio de Medicina Intensiva, el paciente fue trasladado al Servicio de Medicina Interna donde permaneció ingresado del 4 al 18 de mayo de 2016, momento en que fue trasladado al Hospital de Cantoblanco para continuar con rehabilitación funcional.

- Durante este ingreso se presentaron los siguientes problemas: Fue necesario, además, seguimiento por parte del Servicio de Psiquiatría por cuadro ansioso depresivo secundario a enfermedad grave con amputación de las 4 extremidades. Tratamiento farmacológico con Neurontin, Sertralina, Quetiapina, y Cloracepato, por parte del Servicio de Cirugía Plástica de las heridas en ambas rodillas, MSI, occipital y ambos miembros inferiores, recomendando vendaje compresivo de los muñones y curas cada 24-48 horas con Mepitel y Celestoderm y por parte del Servicio de Rehabilitación para recuperación funcional de extremidades tras amputación, continuando con fisioterapia, trabajo para conseguir control de tronco para iniciar transferencias.

- Entre el 18 de mayo al 4 de julio de 2016 el paciente permaneció ingresado en el Hospital de Cantoblanco a cargo del Servicio de Rehabilitación, con el objetivo de entrenamiento del equilibrio del tronco, recuperación de la movilidad hombro derecho, conformación y tratamiento postural de muñones, refuerzo muscular de MSD/pinza/manos glúteos/cuádriceps/tronco, reentrenamiento de transferencias, movilización en cama, cambio de dominancia a MSI, reentrenamiento de alimentación, vestido, escritura y pinza.

- Durante su ingreso se continuó con el plan de curas de las heridas de ambas rodillas, MSI, occipital y ambos miembros inferiores en colaboración con el Servicio de Cirugía Plástica.

- Desarrollo cuadro de tos, expectoración y fiebre, el cuadro evolucionó objetivándose finalmente en la radiografía de tórax neumonía en la base derecha con cultivo de esputo positivo para Pseudomona aeruginosa. Antes de conocer el resultado del cultivo y dada la clínica y los antecedentes del paciente (neumonía nosocomial por Pseudomona aeruginosa) se inició antibioterapia empírica con Meronem y Linezolid, presentando reacción exantemática en MSI a los 11 días de tratamiento, por lo que se decidió suspender. Una vez descartadas sensibilidades antibióticas y conociéndose el resultado del cultivo, se inició tratamiento con Amikacina, resolviéndose el cuadro.

- El día 5 de julio de 2016 el paciente fue remitido a Hospital Universitario La Paz para valoración neuro-oftalmológica tras referir el paciente alteración visual en campo izquierdo, que se confirmó por campimetría por confrontación. Tras valoración por los Servicios de Oftalmología y Neurología, realización de TAC y RMN cerebral, ecocardiograma, la hemianopsia se puso en relación con infarto cerebral occipital (en territorio de ACP derecha) ya conocido. El paciente en el momento del traslado, estaba en tratamiento antibiótico por Neumonía Nosocomial por Pseudomona Aeruginosa completando durante este ingreso dicho tratamiento. A pesar de la mejoría clínica del cuadro infeccioso, se solicitó PET-TAC para buscar proceso que pudiera explicar el consumo de linfocitos B y descartar la presencia de osteomielitis subyacente a úlcera en rodilla derecha. La conclusión de dicho estudio, fue compatibilidad con proceso infeccioso/inflamatorio activo en la lesión cavitada en LID y en imagen pseudonodular adyacente a derrame pleural en LII. Estas lesiones ya aparecían en TAC realizado en ingreso previo, por lo que al evolucionar el paciente hacia mejoría, se consideraron como residuales con probable componente de colonización, por lo que se decidió tratamiento inhalado para minimizar las complicaciones asociadas a bronquiectasias y cambios fibróticos secuelas del SDRA. No existían datos de infección micobacteriana o fúngica. Alcanzada la estabilidad clínica, se decidió trasladar de nuevo al paciente al Hospital de Cantoblanco para optimizar la recuperación del paciente de cara a la protetización de extremidades.

- El día 1 de agosto de 2016 el paciente fue de nuevo remitido al Servicio de Rehabilitación en Cantoblanco para continuar con el proceso de pre-protetización. Desde ese momento, el paciente continuó con el proceso de recuperación hasta completar la fase de rehabilitación preprotésica (reentrenamiento del equilibrio de tronco, recuperación de movilidad hombro derecho, conformación y tratamiento postural de muñones, refuerzo muscular de MSD/pinza/glúteos/cuádriceps/tronco, reentrenamiento de transferencias, movilización en cama, cambio de dominancia a MSI, reentrenamiento de alimentación, vestido, escritura y pinza) y fase protésica de miembros inferiores (adaptación de prótesis bilateral, reentrenamiento de marcha supervisada y con ayudas técnicas adaptadas, pasos laterales, escalones, transferencias y salida de caída simulada). Por otro lado se consiguió ajuste analgésico (Síndrome de miembro fantasma), y mejoría en cuadro de capsulitis adhesiva de hombro derecho (precisando infiltración subacromial). Se procedió a instrucción, tanto de familia como de paciente, sobre la adaptación de ayudas técnicas y modificaciones en domicilio. Fue dado de alta el día 22 de diciembre de 2016 con citas de revisión en los Servicios de Rehabilitación (Unidad de Amputados y Rehabilitación en Hospital Cantoblanco), Medicina Interna, Neumología, Salud Mental.

- Con fecha 7 de octubre del año 2016, por la Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad de la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid le fue concedida al Sr. Alejandro un grado de discapacidad del 91%.

- Con fecha 31 de octubre de 2016, se dictó por la Dirección Provincial de Madrid del Instituto Nacional de la Seguridad Social, Resolución por la que se le concedió una incapacidad total en grado de Gran Invalidez.

- Con fecha 31 de julio del año 2018 se dictó, por la Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad de la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid, nueva resolución definitiva por la que se mantiene el grado de discapacidad del 91%.

CUARTO.- Sobre el régimen jurídico y jurisprudencia en materia de responsabilidad patrimonial

Resulta conveniente hacer una mención al régimen jurídico y jurisprudencia aplicable en materia de responsabilidad patrimonial y en este sentido, con carácter general debemos recordar que el artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, y que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

.- Régimen general de la responsabilidad patrimonial de la Administración

Dicho derecho está desarrollado hoy en los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015 de 1 de octubre del Régimen Jurídico del Sector Público y por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, tal y como lo estaba previamente, en la Ley 30/1992, en sus artículos 139 y siguientes y en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo que regula los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial.

Y como es sabido existe una muy consolidada jurisprudencia que ha establecido los requisitos que deben concurrir para que se pueda declarar la responsabilidad de una Administración Pública y que deben ser examinados en cada caso concreto para decidir si la Administración ha incurrido en algún supuesto de responsabilidad.

Así la jurisprudencia del Tribunal Supremo en esta materia ha señalado como requisitos imprescindibles para poder declarar la responsabilidad patrimonial de una Administración Pública, los siguientes: a) la existencia de una lesión sufrida por el particular en sus bienes o derechos que sea antijurídica, esto es, que no tenga obligación de soportar, y que sea real y efectiva, individualizable, en relación a una persona o grupo de personas, y susceptible de valoración económica; b) que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal del servicio público, entendido este como toda actuación, gestión, actividad, o tarea propia de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad; y c) que exista una relación de causa-efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que concurra fuerza mayor.

.- Responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario

Más específicamente, en el ámbito de la prestación de los servicios sanitarios, la jurisprudencia ha establecido una serie de criterios que sirven para diferenciar aquellos casos en los que surge el deber de indemnizar por parte de la Administración y aquellos otros en los que, aun existiendo un daño, no existe esa obligación.

A tal efecto, podemos recordar la Sentencia del Tribunal Supremo de 28 de marzo de 2007 según la cual, 'la responsabilidad de la Administración sanitaria no deriva, sin más, de la producción del daño, ya que los servicios médicos públicos están solamente obligados a la aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, mas no a conseguir en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, puesto que lo contrario convertiría a la Administración sanitaria en una especie de asegurador universal de toda clase de enfermedades. Es por ello que, en cualquier caso, es preciso que quien solicita el reconocimiento de responsabilidad de la Administración acredite ante todo la existencia de una mala praxis por cuanto que, en otro caso, está obligado a soportar el daño, ya que en la actividad sanitaria no cabe exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, pues la función de la Administración sanitaria pública ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria con empleo de las artes que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir, en todo caso, una curación'.

Igualmente las Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de enero y 1 de febrero de 2008 , con cita de otras anteriores como las de 7 y 20 de marzo , 12 de julio y 10 de octubre de 2007 , dicen que 'a la Administración no le es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente', insistiendo la Sentencia de 11 de julio de 2007 en que ' a la Administración sanitaria pública no cabe exigirle otra prestación que la de los medios disponibles por la ciencia médica en el momento histórico en que se produce su actuación, lo que impide un reconocimiento tan amplio de la responsabilidad objetiva que conduzca a la obtención de una indemnización aun en el supuesto de que se hubiera actuado con una correcta praxis médica por el hecho de no obtener curación, puesto que lo contrario sería tanto como admitir una especie de consideración de la Administración como una aseguradora de todo resultado sanitario contrarios a la salud del actor, cualquiera que sea la posibilidad de curación admitida por la ciencia médica cuando se produce la actuación sanitaria.

Por el contrario, y partiendo de que lo que cabe exigir de la Administración sanitaria es una correcta aportación de los medios puestos a disposición de la ciencia en el momento en que se produce la prestación de la asistencia sanitaria pública, es lo cierto que no existiendo una mala praxis médica no existe responsabilidad de la Administración y, en definitiva, el paciente o sus familiares están obligados a sufrir las consecuencias de dicha actuación al carecer la misma del carácter antijurídico, que, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.3 de la Ley 30/92 , es exigible como requisito imprescindible para el reconocimiento de responsabilidad de la Administración'.

Más recientemente, los principios que rigen la responsabilidad patrimonial de la Administración en el ámbito sanitario, se recogen, entre otras muchas, en la sentencia del Tribunal Supremo de 19 de mayo de 2015 de la que podemos destacar el siguiente tenor:

'En relación con la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación médica o sanitaria, ha señalado este Tribunal con reiteración (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012, dictada en el recurso de casación núm. 4229/2011 , y 4 de julio de 2013, recaída en el recurso de casación núm. 2187/2010 ) que ' no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente', por lo que ' si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido' ya que ' la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados '.

Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, hemos señalado ( sentencias de 2 de enero de 2012, recaída en el recurso de casación núm. 3156/2010 , y de 27 de abril de 2015, recurso de casación núm. 2114/2013 ) que, en la medida en que la ausencia de aquellos datos o soportes documentales ' puede tener una influencia clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido ', cabe entender conculcada la lex artis , pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal'.

.- Doctrina de la pérdida de oportunidad.

Es conveniente también citar la doctrina de la 'pérdida de oportunidad' declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012, en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina citada en los siguientes términos:

" Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009:

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)" .

Con cita de las sentencias del Tribunal Supremo de 19 de octubre de 2011 y de 22 de mayo de 2012, la dictada en fecha de 20 de marzo de 2018 insiste en la doctrina de la pérdida de la oportunidad desde la óptica de la incertidumbre 'acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo '.

En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 18 de julio de 2016 reitera que la doctrina de la pérdida de la oportunidad 'exige que concurra un supuesto estricto de incertidumbre causal, esto es una probabilidad causal seria, no desdeñable, de que un comportamiento distinto en la actuación sanitaria no solo era exigible, sino que podría haber determinado, razonablemente, un desenlace distinto'.

La sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la ' pérdida de oportunidad ' [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una 'falta de servicio '.

En la de 12 de julio de 2007, tras declarar el Tribunal Supremo que hubo un error de diagnóstico producido por evidente mala praxis, al no haberse valorado adecuadamente al paciente en función de los síntomas y signos que presentaba, se añade que ' Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible médicamente saber, como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado '.

En la sentencia del Tribunal Supremo de 12 de marzo de 2007 se entiende que, en estos casos, es a la Administración a la que incumbe probar que, en su caso y con independencia del tratamiento seguido, se hubiese producido el daño finalmente ocasionado por ser de todo punto inevitable. En el mismo sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 insistió en que ' acreditado que un tratamiento no se ha manejado de forma idónea o, que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su reclamación. Con tal forma de razonar se desconocen las especialidades de la responsabilidad pública médica y se traslada al afectado la carga de un hecho de demostración imposible... Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la 'facilidad de la prueba', aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios sanitarios de las administraciones públicas'.

QUINTO.- Régimen de la valoración de la prueba

Igualmente, hemos de recordar la importancia que en esta materia tiene lo dispuesto en las leyes procesales respecto a la carga de la prueba, y así, conforme a lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, corresponde al demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda ', y corresponde al demandado ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior '. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se ' deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio'.

La Jurisprudencia ( STS de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan) han precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo.

Pero una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre éste y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración la prueba de que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de acreditar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica, si bien no faltan sentencias en las que, sin excluir el principio de facilidad probatoria, se indica que la prueba de un mal uso de la 'lex artis' corre a cargo de quien reclama, aunque en ellas se considera la prueba de presunciones como un medio idóneo de justificación de este mal uso, en concreto, cuando el daño sufrido por el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que provocó la intervención médica, en cuyo caso cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de la 'lex artis' ( STS de 17 de mayo de 2002 y 26 de marzo de 2004 ).

De esta manera previamente incumbe a la parte actora acreditar la antijuricidad del daño, y ello lleva implícita la prueba de que la prestación sanitaria no se acomodó al estado de la ciencia o que, atendidas las circunstancias del caso, los Servicios Públicos Sanitarios no adoptaron los medios a su alcance.

De otra parte, es claro que, si la Administración invocara la existencia de fuerza mayor o, en general, la ruptura del nexo causal como causa de exoneración de su responsabilidad, es ella la que debe acreditar el hecho, para que tal causa de exoneración resulte operativa.

Y, finalmente, como es sabido, por haber sido reiterado en numerosas sentencias que se han dictado acerca de cuestiones relativas a la responsabilidad patrimonial sanitaria, resulta necesario acudir a los informes técnicos que suministran al Tribunal los conocimientos necesarios, de carácter técnico-médico, para resolver las cuestiones debatidas. Y, también es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado.

En estos casos es procedente un análisis crítico de los mismos, dándose preponderancia a aquellos informes valorativos de la praxis médica que, describiendo correctamente los hechos, los datos y fuentes de la información, están revestidos de mayor imparcialidad, objetividad e independencia y cuyas afirmaciones o conclusiones vengan dotadas de una mayor explicación racional y coherencia interna, asumiendo parámetros de calidad asentados por la comunidad científica, con referencia a protocolos que sean de aplicación al caso y estadísticas médicas relacionadas con el mismo. También se acostumbra a dar preferencia a aquellos dictámenes emitidos por facultativos especialistas en la materia, o bien con mayor experiencia práctica en la misma. Y en determinados asuntos, a aquéllos elaborados por funcionarios públicos u organismos oficiales en el ejercicio de su cargo y a los emitidos por sociedades científicas que gozan de prestigio en la materia sobre la que versa el dictamen.

No obstante debemos de realizar también una consideración respecto a los informes elaborados por la Inspección Sanitaria; informes que contienen también una opinión de carácter técnico, obtenida extraprocesalmente, por lo que sus consideraciones deben ser ponderadas como un elemento de juicio más en la valoración conjunta de la prueba, debiéndose significar que los informes de los Inspectores Médicos son realizados por personal al servicio de las Administraciones Públicas, que en el ejercicio de su función actúan de acuerdo a los principios de imparcialidad y especialización reconocidos a los órganos de las Administraciones, y responden a una realidad apreciada y valorada con arreglo a criterios jurídico- legales, por cuanto han de ser independientes del caso y de las partes y actuar con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

Además de los dictámenes obrantes en autos, se erige asimismo en elemento probatorio el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial y que se recogen en la Historia Clínica, así como los protocolos y las guías médicas.

Señalaremos, finalmente, que en la valoración de la prueba también se ha de tener en consideración la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento de la actuación desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008.

SEXTO.- Desviación procesal por elevación de la cuantía.

Atendiendo al orden procesal lógico procede abordar en primer término las excepciones invocadas por SHAM, que invoca la desviación procesal por elevación en vía jurisdiccional de la cuantía indemnizatoria reclamada por la parte recurrente. Alega que no existe divergencia entre la situación fáctica o jurídica entre la vía administrativa y judicial, siendo las secuelas exactamente las mismas en ambos momentos, por lo que no existe justificación para elevar la cuantía solicitada en fase administrativa ni, en concreto, en lo relativo a la partida de órtesis y prótesis que se eleva, sin que exista agravación alguna, desde los 583.860 Euros a un importe de 4.202.770 Euros. Sobre dicha base, sostiene que en el hipotético caso de que se estimase la demanda, la indemnización máxima no podría superar la cantidad de 1.933.630,29 Euros.

Pues bien, en efecto, la parte recurrente en vía administrativa reclamaba la suma de 1.933.630,29 euros, considerablemente inferior a la que reclama en esta vía jurisdiccional de 5.891.908,14 euros.

Pues bien, respecto de esta cuestión, ha existido una evolución jurispurdencial que ha desembocado en la reciente doctrina marcada por la Sentencia de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 28 de enero de 2021 (rec. 5982/2019) que se pronuncia en interés casacional y admite que en vía jurisdiccional se eleve la cuantía reclamada siempre que exista el mismo fundamento o causa de pedir, aunque la cantidad reclamada en vía administrativa sea elevada. En definitiva, se sienta el criterio de que la desviación procesal solo se apreciará o será jurídicamente relevante en casos desviados no en la cuantía sino en el fundamento.

Así, la esta reciente Sentencia núm. 99/2021 dictada por la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de fecha 28 de enero de 2021 en el recurso de casación Número 5982/2019, de la que ha sido Ponente el Excmo. Sr. D. Octavio Juan Herrero Pina establece, por lo que aquí interesa que:

'TERCERO.- Planteado así el recurso y para resolver sobre la cuestión de interés casacional señalada en el auto de admisión, ha de tenerse en cuenta que en la sentencia recurrida se declara la inadmisión del recurso de apelación al apreciar desviación procesal, argumentando que: reclamada una indemnización de 9.000 euros en la vía administrativa, esta cuantía no puede modificarse en la demanda porque se incurriría en desviación procesal dado que el acto favorable pretendido ante la Administración demandada debe ser idéntico en lo sustancial al luego reproducido en la fase judicial; y que la inmodificabilidad en la demanda judicial de la reclamación indemnizatoria planteada en vía administrativa, tanto en lo que se refiere a los hechos como a la evaluación económica, es doctrina jurisprudencial reiteradísima: 'lo que no cabe es alterar los hechos, aducidos en la vía administrativa previa como base de la pretensión, en virtud del principio de vinculación con los actos propios.' ( STS 24 marzo 2001 7444/96 ). Dicha sentencia no contiene una valoración de la relación de dicha cantidad con la causa de pedir a que se refiere la reclamación inicial y menos aún un examen de las razones por las que la indemnización solicitada se eleva a 80.000€ en la demanda y si ello supone una nueva pretensión al margen de la causa de pedir invocada en vía administrativa, es decir, si se trata de una cuestión nueva introducida en sede judicial. Sin embargo, si se llevan a cabo tales valoraciones se observa que en la reclamación inicial se imputa el resultado lesivo y se considera como causa de pedir, la desidia y falta de diligencia médica para diagnosticar un embarazo y permitir la ingesta de medicamentos hasta un momento de la gestación en la que ya no es posible el aborto y en relación con la misma, la cantidad de 9.000€ solicitada responde a un concreto daño material relativo a los gastos de mantenimiento de la interesada y su hija durante un año, sin referencia alguna a otros conceptos, que sin embargo no se descartan, pues en el mismo escrito se indica que 'todavía al día de la fecha no se pueden conocer las posibles implicaciones de esta imprudencia médica'. Y de hecho en la solicitud no se especifica o concreta la cuantía de la indemnización, que aparece en el escrito sin completar. Ya en la demanda, manteniendo como causa de pedir el embarazo no deseado así como su diagnóstico tardío que le privó la posibilidad de decidir sobre la interrupción del mismo, justifica la indemnización solicitada de 80.000€, por los daños morales y psicológicos ocasionados y calculados en atención a la doctrina jurisprudencial existente sobre reclamaciones de responsabilidad en cuanto a 'embarazos no deseados'. No se modifica, por lo tanto, la causa de pedir ni los hechos determinantes de la misma, limitándose la parte a completar la indemnización solicitada incluyendo los daños morales derivados de la actuación médica cuestionada, y así lo entendió el órgano jurisdiccional al determinar la cuantía del pleito y la parte demandada, que aceptó dicha determinación y dirigió su defensa en el sentido de cuestionar la existencia de tales daños morales. En estas circunstancias el pronunciamiento de inadmisión efectuado en la sentencia recurrida no puede compartirse, ya que no responde al carácter restrictivo y suficientemente razonado que constituye el criterio general para la apreciación de las causas de inadmisibilidad, y tampoco se ajusta al criterio jurisprudencial sobre la concurrencia de la concreta causa de inadmisibilidad por desviación procesal. A tal efecto, la sentencia de 27 de junio de 2017 (rec. 145/2016 ), refiere el criterio establecido en la sentencia de 22 de octubre de 2009 , según la cual: 'Como es sabido, en el proceso contencioso-administrativo ordinario se distingue con carácter general entre el acto de iniciación, denominado de <> y la demanda, acto procesal que contiene la pretensión. En el primero, ha de identificarse la disposición, acto, inactividad o actuación constitutiva de vía de hecho que se impugne ( artículos 45.1 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa ) delimitándose así el objeto del proceso; en cambio, en el escrito de demanda <> ( artículo 56.1 de la Ley Jurisdiccional ). Pues bien, según la jurisprudencia de esta Sala existe desviación procesal, determinante de la inadmisibilidad del recurso, cuando entre el escrito de interposición y el suplico de la demanda existe una divergencia sustancial al incluirse en este último actos o disposiciones a las que no se ha referido la impugnación en aquél. Por poner un ejemplo de lo que es reiterada jurisprudencia, la Sentencia de esta Sala de 6 febrero de 1991 señaló que <>.' Por su parte, la sentencia de 17 de abril de 2017 (rec.1129/2016 ), dictada en unificación de doctrina, entiende que se vulnera el derecho a la tutela judicial efectiva sin indefensión, garantizado en el art. 24 de la Constitución , cuando no se da respuesta a cuestiones que no suponen una alteración de los hechos ni de la pretensión planteada en vía administrativa, sino nuevos motivos o argumentaciones para fundar el mismo petitum, señalando que: 'Esta es, claramente, la conclusión que se extrae de la doctrina del Tribunal Constitucional. Así, en la STC 158/2005, de 20 de junio, puso de manifiesto que mientras que los hechos 'no pueden ser alterados en vía jurisdiccional, sí pueden adicionarse o cambiarse los argumentos jurídicos que apoyan la única pretensión ejercitada' (FJ 5). En la STC 133/2005, de 23 de mayo , señaló que el órgano judicial debe pronunciarse sobre la cuestión planteada si no existe 'discordancia entre lo solicitado en la vía administrativa y la Contencioso-Administrativa al no alterarse en todo o en parte el acto administrativo que la demandante señala como el impugnado una vez acude a los Tribunales de Justicia ni interesarse la nulidad de otros actos'; y que 'el planteamiento de alegaciones no suscitadas en la vía administrativa, está amparada por la literalidad del art. 56.1LJCA ' y 'por la doctrina del Tribunal Supremo', pues la demandante no trajo 'al proceso cuestiones nuevas no suscitadas ante la Administración, sino que se limitó a introducir o a añadir nuevos argumentos jurídicos con los que fundamentar su pretensión de anulación' del acto impugnado (FJ 4). En la STC 202/2002, de 28 de octubre, el máximo intérprete de la Constitución volvió a recordar que 'el recurso Contencioso-Administrativo no ha de fundarse necesariamente en lo ya alegado ante la Administración demandada, sino que, siempre que no se incurra en desviación procesal, podrán aducirse en él cuantos motivos se estimen convenientes en relación al acto administrativo impugnado, se hubiesen alegado o no al agotar la vía administrativa' (FD 3). Y, en fin, en la STC 160/2001, de 5 de julio, en relación con una cuestión de carácter tributario, el Tribunal Constitucional llegó a la conclusión de que, al negarse a resolver una alegación planteada por la entidad recurrente por no haberse suscitado previamente en vía administrativa, el órgano judicial había vulnerado su derecho a la tutela judicial efectiva porque, frente a lo que mantenía la Sentencia impugnada en amparo, 'no se había producido en vía judicial alteración alguna de los hechos que dieron lugar al recurso administrativo precedente o de la pretensión o resultado que la litigante desea obtener; tampoco de los actos administrativos impugnados, que delimitan el objeto del proceso. Lo que indudablemente sí ha tenido lugar en el curso del proceso contencioso-administrativo es la ampliación o desarrollo del razonamiento en el que se fundamenta la petición de anulación de las liquidaciones tributarias con una nueva alegación o argumentación jurídica. Pero, como señalamos en la STC 98/1992, de 22 de junio (F.3), la posibilidad de apoyar la pretensión en motivos distintos de los utilizados en vía administrativa es algo que autoriza expresamente la literalidad del art. 69.1 LJCA'. Esta doctrina ha sido recogida en Sentencias de esta Sala de 18 de junio de 2008 (rec. cas. para la unificación de doctrina núm. 305/2004 ), FD Cuarto, en la que recordábamos (FD Quinto) que también constituye una consolidada jurisprudencia de la Sección Segunda de la Sala Tercera de este Tribunal la de que, siempre que no se alteren los hechos ni las pretensiones ejercitadas en vía administrativa, en el recurso contencioso-administrativo pueden formularse nuevas alegaciones que vertebren el mismo petitum. En este sentido, en la Sentencia de 5 de febrero de 2000 (rec. cas. núm. 2784/1995 ) aclaramos que la naturaleza revisora de esta jurisdicción exige 'la existencia de un acto o actuación de la Administración pública sometida a Derecho Administrativo, pero no es el contenido de ese acto el que condiciona las facultades de revisión jurisdiccional de los Tribunales de este orden, sino que son las peticiones de la demanda las que determinan, cuantitativa y cualitativamente, el contenido de la pretensión impugnatoria, siempre que la Administración hubiera tenido la oportunidad de resolver sobre las mismas, e interpretando, además, esta última expresión, o esa posibilidad u oportunidad, en sentido amplio y abierto y no en el estricto de formulación mimética en vía jurisdiccional de las pretensiones articuladas y deducidas previamente en la vía administrativa' [FD Segundo; en el mismo sentido, Sentencia de 23 de octubre de 2001 (rec. cas. núm. 5149/1995 ), FD Segundo]. En la Sentencia de 23 de noviembre de 2000 (rec. cas. núm. 2655/1995 ) señalamos que la circunstancia de que la 'ausencia de concreción de hechos imponibles y de elementos que permitan deducir su correcta atribución al sujeto pasivo fuera aducida por la recurrente, por vez primera, en su demanda y no antes en las vías administrativas de gestión o en la económico-administrativa, no puede permitir la conclusión (...) de que se esté ante una 'cuestión nueva' respecto de la que la Administración no hubiera tenido la posibilidad de pronunciarse en vía administrativa', dado que '[l]a naturaleza revisora de esta Jurisdicción, (...) no supone otra cosa que la exigencia de un acto o actuación previa de la Administración a la que, como criterio de referencia general, hayan de referirse las peticiones oportunamente deducidas en la vía jurisdiccional, que son las únicas que acotan, cuantitativa y cualitativamente, el contenido de la pretensión impugnatoria' [FD Quinto b)]. Asimismo, en la Sentencia de 23 de enero de 2002 (rec. cas. núm. 7341/1996 ), con apoyo en la doctrina sentada por la citada STC 160/2001 , rechazamos que la actora hubiera planteado una 'cuestión nueva' y estimamos el recurso porque 'manteniéndose la misma pretensión que la planteada en la vía administrativa, es decir, la nulidad de la liquidación girada por el IMIVT', 'en vía jurisdiccional se habían añadido 'otros motivos diferentes' en que fundar la misma pretensión' [FD 4 A)]. Y, en fin, siempre en la misma línea, en la Sentencia de 1 de febrero de 2005 (rec. cas. núm. 7661/2000 ), recordamos que, conforme a reiterada doctrina de la Sala, 'la Ley de la Jurisdicción, pese al carácter revisor de la misma que impide que puedan plantearse ante ella pretensiones que no hayan sido previamente formuladas en vía administrativa, y superando viejas concepciones sobre la imposibilidad de atacar un acto con argumentos no articulados previamente, permite alegar, a favor de la misma pretensión ejercitada ante la Administración, cuantos motivos procedan, se hubieran o no invocado antes, al corresponder la distinción entre cuestiones nuevas y nuevos motivos de impugnación a la diferenciación entre los hechos que identifican las respectivas pretensiones y los fundamentos jurídicos que los justifican, de tal modo que mientras aquéllos no pueden ser alterados en vía jurisdiccional, sí pueden adicionarse o cambiarse los argumentos jurídicos que apoyan la única pretensión ejercitada' (FD Sexto). En fin, en los mismos o parecidos términos nos hemos pronunciado en las Sentencias de 16 de julio de 2008 (rec. cas. para la unificación de doctrina núm. 60/2004), FD Quinto, de 22 de octubre de 2009 (rec. cas. núm. 5684/2003), FD Tercero ; y de 14 de enero de 2010 (rec. cas. núm. 3565/2004 ), FD Quinto'.' En el mismo sentido y referido a la cuantificación de la pretensión ejercitada, la sentencia de 11 de diciembre de 2019 (rec. 6651/2017 ), señala que el carácter revisor de esta jurisdicción solo resulta fundado y atendible 'cuando quepa afirmar que lo pretendido en el proceso es algo distinto y ajeno a lo que fue pedido a la Administración y a las consecuencias o efectos jurídicos derivados de tal petición', y tras referirse a la reiterada y constante doctrina del Tribunal Constitucional según la cual la interpretación y aplicación de las causas de inadmisión del recurso jurisdiccional deja de ser constitucionalmente lícita cuando peca de excesivamente formalista o desproporcionada en relación con los fines que la causa preserva y los intereses que con ello se sacrifican, establece como doctrina de la Sala que: 'No se incurre en desviación procesal cuando la parte pretende en su demanda un pronunciamiento que acoja o estime las consecuencias o efectos jurídicos que se incluyeron en la reclamación administrativa y que derivan de la misma causa de pedir, aunque tales consecuencias o efectos hayan disminuido o aumentado cuantitativamente por razón del tiempo que transcurrió entre la fecha de la reclamación y la fecha en que es presentada la demanda.' Por su parte, en las numerosas sentencias sobre el llamado céntimo sanitario (sirvan por todas las tres de 13-5-2020, recs. 4008/16, 4125/2016 , 3996/2016 ), se declara que 'la concreción del quantum indemnizatorio en vía contenciosa no supone desviación procesal ni impide conocer de la pretensión formulada en supuestos de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas.'

CUARTO.- De acuerdo con todo lo expuesto y dando respuesta a la cuestión de interés casacional planteada en el auto de admisión del recurso, ha de entenderse que: reclamada una indemnización en vía administrativa en evaluación de responsabilidad patrimonial, puede esta modificarse en su cuantía en vía judicial en cuanto responda a los mismos hechos y causa de pedir, sin incurrir por ello en desviación procesal.'

La extrapolación de la citada doctrina jurisprudencial al caso de los autos impone la desestimación del motivo invocado.

SÉPTIMO.- Falta de acción contra SHAM y límite de cobertura.

Sostiene la entidad codemandada SHAM que en la medida que en el suplico de la demanda no se solicita la condena de la compañía aseguradora, no puede caer un pronunciamiento condenatorio respecto de la misma.

En efecto, tal y como refiere la sentencia invocada por la parte dictada por el Tribunal Supremo de 25 mayo 2010, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 6a, Recurso de Casación n° 7584/2005, siendo Ponente: Excmo. Sr. Luis María Díez-Picazo Giménez, en la medida en que únicamente se ha demandado a la Administración en ningún caso cabe condenar a la aseguradora de la Administración dado que ello supondría una incongruencia por exceso, vulnerándose los principios de rogación y congruencia que también rigen en el orden contencioso-administrativo ( artículo 33.1LJCA). En dicha sentencia se refiere a que los Tribunales del orden contencioso-administrativo deben juzgar dentro del límite de las pretensiones formuladas por las partes, no pudiendo otorgar más ni cosa distinta de lo pedido, por lo que, no habiéndose solicitado la condena de la aseguradora, no cabe su condena. Y puntualiza señalando que la existencia de la acción directa contra la aseguradora del perjudicado ( artículo 76LCS) y el hecho de que la aseguradora sea parte codemandada en el proceso, personamiento obligado ex artículo 21.1.c LJCA, no permiten al Tribunal 'por ministerio de la ley' condenar a la aseguradora, porque lo esencial a este respecto es si el recurrente ha ejercitado o no acción frente a la aseguradora. Si la demandante no ha ejercitado acción contra la aseguradora ni ha pedido su condena, entonces no se le podrá condenar.

En el presente caso dado que los recurrentes únicamente han solicitado la condena del SERMAS, conforme con los principios de rogación y congruencia establecidos en el artículo 33.1LJCA, no cabe hacer pronunciamiento alguno respecto de SHAM.

OCTAVO.- Sobre las infracciones de la lex artis que se denuncian en la demanda y el examen de la prueba practicada.

Expuestas las posiciones de las partes, así como los antecedentes fácticos más relevantes, y examinadas la cuestiones planteadas por la codemandada, impera, a renglón seguido, entrar en el análisis del fondo del caso que nos ocupa, que no es otro que la determinación de la existencia o no de responsabilidad patrimonial de la Administración demandad por las lesiones y secuelas sufridas por la asistencia sanitaria prestada a D. Alejandro.

La parte recurrente basó su reclamación en vía administrativa en los siguientes motivos:

.- Que ha existido el error o retraso en el diagnóstico de la neumonía por el Centro de Salud Ensanche de Vallecas los días 19 y 20 de enero de 2016.

.- Que una vez diagnosticada e ingresado el paciente en situación de shock séptico en la UCI del Hospital Universitario Infanta Leonor el día 5 de febrero de 2016, se realizó una extubación precipitada del paciente, por lo que tuvo que volverse a intubar de urgencia a las 24 horas provocando un empeoramiento significativo que culminó en una infección nosocomial y amputación de las cuatro extremidades por necrosis severa.

.- Que la infección nosocomial fue causada por la ausencia del cumplimiento de las medidas de asepsia exigidas en los centros hospitalarios en los que estuvo ingresado.

En la demanda del presente procedimiento esgrime como único título de imputación:

.- El error o retraso en el diagnóstico de la neumonía por el Centro de Salud Ensanche de Vallecas los días 19 y 20 de enero de 2016.

Así, la parte actora sostiene que el cuadro que presentaba el Sr. Alejandro los días 19 y 20 de enero era debido a una neumonía y la ausencia de una correcta anamnesis, de una toma de constantes y de unas pruebas diagnósticas complementarias, impidieron su diagnóstico precoz y, por ende, la instauración de un tratamiento inmediato que hubiera evitado el advenimiento de los severísimos daños sufridos por el recurrente.

Ya se ha dicho que para que surja la responsabilidad patrimonial no es suficiente con que exista una relación causal directa entre la asistencia prestada por los servicios sanitarios y el resultado lesivo, sino que es preciso que en la prestación sanitaria se haya vulnerado la lex artis o producido pérdida de la oportunidad.

Pues bien, la prueba pericial es uno de los cauces apropiados para dilucidar tales cuestiones porque su carácter técnico requiere que los hechos relevantes se aprecien y se valoren mediante conocimientos especiales. Dichos informes periciales habrán de valorarse junto con el resto de informes obrantes en las actuaciones y el historial médico de la paciente.

A tal fin, como medios de prueba y documentos más relevantes, disponemos de los siguientes:

.- Informe emitido por Informe emitido por la Inspección Sanitaria, con fecha 13 de noviembre de 2017, obrante a los folios 2540 a 2563 del expediente administrativo.

.- Informe Médico-Pericial emitido por el Dr. D. Higinio, Médico especialista en medicina Interna de fecha 26 de noviembre de 2018, y ampliatorio, de fecha 20 de julio de 2019, aportado por la parte recurrente.

.- Informe Médico-Pericial emitido por el Dr. D. Ildefonso, Médico especialista en Medicina Intensiva de fecha 1 de febrero de 2019, aportado por SHAM.

.- Informe Médico-Pericial emitido por el Dr. D. Isidro, Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación y el Dr. D Íñigo, Médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, de fecha 20 de abril de 2019, aportado por SHAM.

.- Informe Médico-Pericial emitido por el Dr. D Jesús, Economista y Actuario de seguros sobre la valoración actuarial sobre reposición de prótesis, aportado por SHAM.

.- Informe Médico-Pericial emitido por la Doctora designada judicialmente a instancia de la parte demandante, Dña. Carla, Médico especialista en medicina Física y Rehabilitación Ortopédica y Traumatológica, de fecha 26 de noviembre de 2019 y ampliatorio de 17 de julio de 2020.

.- Informe emitido por el médico de Atención Primaria que atendió al reclamante el día 19 de enero de 2016, de fecha 7 de marzo de 2017, obrante al folio 203 del expediente administrativo.

.- Informe emitido por el médico de Atención Primaria del Centro de Salud Ensanche de Vallecas que atendió al paciente el día 20 de enero de 2016, emitido en fecha de 28 de febrero de 2017, obrante al folio 202 del expediente administrativo.

.- Informe emitido con fecha 28 de febrero de 2017, por la médico de Atención Primaria del Centro de Salud Ensanche de Vallecas que atendió al paciente el día 21 de enero de 2016, obrante al folio 204 del expediente administrativo.

.- Informe del Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Infanta Leonor, obrante a los folios 191 a 195 del expediente administrativo.

.- Informe emitido con fecha 1 de marzo de 2017 por el Coordinador de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor, obrante al folio 196 del expediente administrativo.

.- Informe de la Facultativo Especialista de Área del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Infanta Leonor, de 6 de abril de 2016, sobre el Control de Monitorización Microbiológica de Seguridad Ambiental del Hospital realizado el 28 de marzo de 2016.

.- Informe del Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario La Paz que, con fecha 6 de marzo de 2017, en relación con las prótesis empleadas y su vida útil.

.- Informe del jefe de Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario La Paz de fecha 14 de marzo de 2017, que acompaña diversa documentación relacionada con las medidas establecidas en dicho hospital para la prevención y control de la infección nosocomial.

Hemos por tanto examinar el contenido más relevante de los referidos informes al efecto de que, tras su análisis, podamos dar una respuesta a las pretensiones indemnizatorias de la recurrente, debiendo comenzar por el análisis de aquellos informes que examinan la praxis médica del personal que atendió al recurrente, a los efectos de dirimir, como primer paso al examen, en su caso del importe indemnizatorio, la concurrencia de los requisitos exigidos para la exigencia de responsabilidad patrimonial a la Administración demandada.

A tal efecto, en primer lugar, dejaremos constancia del contenido más relevante del informe de la Inspección Médica Madrid, de fecha 13 de noviembre de 2017, que concluye valorando que la asistencia sanitaria fue correcta según los criterios de la lex artis ad hoc y ello, con base en las siguientes consideraciones clínicas:

'CONSIDERACIONES CLÍNICAS, REVISIÓN DE CONCEPTOS, DISCUSIÓN, JUICIO CRÍTICO.

En el caso de D. Alejandro llama la atención el cambio en la sintomatología que refiere el reclamante entre las sucesivas consultas que hace en Atención primaria, donde predominaban síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) de tres días de evolución y los referidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor, consistentes en tos, disnea de diez días de evolución y fiebre demás de 38° grados en los últimos tres días.

Si analizamos la sintomatología, en el primer caso, parece corresponderse con un cuadro de gastroenteritis aguda. En los países desarrollados, es la segunda causa de absentismo laboral y escolar tras el resfriado común. Más del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos, siendo entre el 50 y el 70% de los casos de origen vírico. El 10% restante, aproximadamente, está causado por medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros procesos. La mayoría son procesos leves y remiten espontáneamente, por lo que no justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaña a las intervenciones diagnósticas y farmacológicas. Si la diarrea dura más de 4 semanas, es preciso estudiarla para descartar algún proceso subyacente. En la evaluación inicial de un paciente con diarrea se valorará la duración de los síntomas, la frecuencia y las características de las deposiciones, el estado general del paciente, los signos de deshidratación y los datos epidemiológicos. La eliminación de sangre orienta hacia un proceso infeccioso, inflamatorio, neoplásico o isquémico; las heces acuosas se originan por alimentos, fármacos, enterotoxinas, virus, Giardia, etc.; la presencia de moco sugiere intestino irritable o pólipos. Las principales indicaciones de tratamiento son la reposición hidroelectrolítica (RH) y los tratamientos sintomáticos (antitérmicos y antidiarreicos). El tratamiento antibiótico no suele estar indicado, salvo en procesos específicos concretos, según el germen implicado, y en menos del 5% delos casos. También está indicado en ciertas patologías asociadas. El fármaco más empleado es el ciprofloxacino

De este análisis se desprende que la causa más frecuente de las gastroenteritis son los virus, que el tratamiento generalmente es sintomático y los antibióticos solo se deben usar de forma restringida en casos muy concretos. El estudio para descartar algún proceso subyacente se iniciará si el proceso persiste más allá de cuatro semanas. Los médicos que atendieron al reclamante en las dos primeras ocasiones no encontraron signos de alarma en su exploración y optaron como recomienda la bibliografía por el tratamiento sintomático, recomendando el inicio tratamiento antibiótico sólo si la diarrea persistía.

El tercer médico que valoró al reclamante objetivó una disociación entre la clínica referida por el paciente y la situación del mismo, que impresionaba de gravedad, motivo por el qué decidió remitirlo a urgencias, con el fin de poder estudiarlo, ya antes de objetivar la saturación baja de oxígeno Las actuaciones de los médicos de primaria, por tanto, se adecuan a la normal práctica clínica.

En la reclamación se hace referencia a la decisión precipitada de la extubación, por lo que se revisan los conceptos relacionados con el destete de ventilación mecánica.

(...)

En el caso que nos ocupa, la traqueotomía se había planteado al preverse un destete prolongado dadas las características del paciente y su patología. Aunque el consentimiento informado se solicite para dicho procedimiento, no indica que el procedimiento se realice de forma inmediata. De forma habitual si durante ese tiempo de espera la situación del paciente es lo suficientemente estable como para comenzar el destete, éste no se obvia porque se haya solicitado la traqueotomía, si no que se inicia, ya que el paciente traqueostomizado también requiere de un proceso de destete.

En el caso que nos ocupa, el paciente comenzó a estar hemodinámicamente estable, sin necesidad de drogas vasoactivas, sin fiebre, sin leucocitosis, con una radiografía de tórax aceptable, con secreciones fluidas, con unas necesidades de oxígeno bajas (FiO2 de 0.3-0.4). Se fue extremadamente cauto con el destete (duró varios días), ya que a pesar de pruebas con tubo en T de más de 120 minutos, se reconectó al paciente de nuevo al respirador, ante la aparición de cierta taquipnea o taquicardia. El modo ventilatorio elegido para la reconexión fue Presión Soporte (es una forma de ventilación asistida, en la que el paciente dispara el ventilador respiración a respiración. El médico decide que nivel de presión se debe suministrar, la cual será mantenida durante todo el ciclo inspiratorio espontáneo del paciente) que como ya se ha explicado, es el modo ventilatorio de elección en pacientes con destete difícil o prolongado.

Cuando se decidió extubar al paciente se hizo en base a los criterios objetivos ya expuestos, además el tubo orotraqueal parecía estar impactado (es decir obstruido por secreciones). De forma habitual cuando se produce la impactación del tubo orotraqueal se procede de dos formas distintas según la situación clínica del paciente. Se extuba y se vuelve a reintubar de forma inmediata, en aquellos pacientes que no cumplen los criterios objetivos para la extubación, o bien se mantienen extubados los pacientes que se encuentran estables. En el caso del reclamante se optó por la segunda opción.

Ya se ha reseñado anteriormente que la posibilidad de reintubación es de un 13% y es muy difícil prever si va a existir un deterioro de la situación del paciente, habiéndose cumplido los criterios objetivos.

Por tanto en base a todo lo expuesto tanto el procedimiento de destete como de la extubación se hizo de acuerdo con la normal práctica clínica.

En relación con la neumonía nosocomial se ha de indicar que es la complicación infecciosa más grave que presentan los pacientes críticos, y es la principal causa de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital. La mortalidad es elevada oscilando entre un 24% y un 76%. Se considera neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) aquella que se desarrolla en un paciente en ventilación mecánica después de la intubación. Se pueden distinguir dos formas de presentación, que conllevan diferentes agentes etiológicos y vías patogénicas, así como distintas pautas de tratamiento e implicaciones pronósticas: NAV precoz, con aparición entre el 2° y 5° día de ingreso en UCI y NAV tardía entre el 5° y 10° día.

(...)

D. Alejandro fue un paciente con múltiples factores de riesgo para padecer una neumonía asociada a ventilación mecánica, entre los que se encuentran el hecho de haber ingresado con un shock séptico con fallo multiorgánico, haber desarrollado Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto, haber requerido intubación y ventilación mecánica por un tiempo prolongado, sedación , relajación, antibioterapia desde el momento del ingreso, inmunodepresión, traslados extra- UCI e instrumentación de vías respiratorias. Mientras el paciente estuvo ingresado en el Hospital Infanta Leonor presentó según los resultados de los cultivos de muestra respiratoria (~100.000ufc/ml) una colonización por Strenotophomona maltophila. No se puede hablar de neumonía nosocomial según los criterios revisados, hasta el día 23/02/2016, momento en que se aísla en los cultivos de muestra respiratoria más de 100.000 ufc/ml de Stenotrophomona maltophila, tras inicio de fiebre, leucocitosis y empeoramiento respiratorio, sin desarrollo de shock séptico. De nuevo comenzó con fiebre, empeoramiento radiológico y desarrollo de shock séptico, con necesidad de noradrenalina, aislándose en BAS >100.000 ufc/ml de Pseudomona aeruginosa el 18/03/2017, es decir tuvo un nuevo episodio de neumonía según los criterios revisados.

Ambas UCIs, tanto la del Hospital Universitario Infanta Leonor, como la del Hospital Universitario La Paz, están implicadas en el Proyecto Neumonía Zero, es decir aplican las llamadas 'Medidas de obligado cumplimiento' de este proyecto, descrito en el párrafo anterior. En el caso de la UCI del Hospital Universitario La Paz se puede ver en las gráficas de todo el ingreso, que en su parte anversa en el apartado 'Pérdidas', siempre reseñado, en el mismo orden, la presión de neumotaponamiento (>20 cm de H20) y la higiene bucal. En el reverso de dichas gráficas, se deja reseñado las aspiraciones de vía aérea, la posición del cabecero (30°), la higiene bucal, la descontaminación bucal y los cuidados del tubo endotraqueal/traqueostomía.

Ambas unidades además participan en el Plan de medidas para prevención de las infecciones nosocomiales, entre las que se incluyen los denominados 'cultivos de vigilancia' (uno semanal) para detectar colonización de gérmenes y prevenir la aparición y diseminación de bacterias resistentes a antibióticos. Las muestras recogidas en relación con los cultivos de vigilancia, en Hospital Universitario Infanta Leonor se detallan en el pdf denominado 'HC NUM001 cultivos' y en el caso del Hospital Universitario La Paz en el pdf denominado 'HC EXPTE. NUM000 PREVENTIVA + LABORATORIO.

Por otro lado los controles ambientales aportados en los Informes realizados por los Jefes de Servicio de Medicina Preventiva de ambos hospitales son negativos.

De estas informaciones se desprende que en las Unidades de Cuidados Intensivos de ambos hospitales se llevan a cabo todas las medidas preventivas para evitar la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV) según la normal práctica clínica. El tratamiento antibiótico utilizado en el episodio NAV del reclamante, se inició de forma empírica para luego ajustarse según antibiograma según la normal práctica clínica.

En relación con lo expuesto en la reclamación sobre la causa de la necrosis de la necrosis de las cuatro extremidades se ha de aclarar algunos conceptos.

La sepsis se define como una respuesta mal regulada del huésped ante una infección que causa una disfunción de órganos amenazantes para la vida.

El shock séptico es una subcategoría de sepsis en la que las alteraciones circulatorias, metabólicas y celulares subyacentes son suficientemente profundas para incrementar sustancialmente la mortalidad.

Se puede afectar cualquier órgano y entrar en disfunción: cardiocirculatorio (presión arterial media menor de 70 mm de Hg), pulmón (síndrome de distrés respiratorio del adulto), hígado, riñón (oliguria, anuria), aparato gastrointestinal (disminución de ruidos, translocación bacteriana), glándulas suprarrenales, tegumentos (la piel está fría por la redirección del flujo sanguíneo hacia otros órganos, la disminución de intercambio en los capilares y la cianosis pueden aparecer), sistema nervioso central y periférico (encefalopatía, polineuropatía del paciente crítico), páncreas, sistema hematológico y sistema osteoarticular.

Estos efectos sistémicos se deben a cuatro mecanismos hasta ahora estudiados:

1 Isquemia tisular: Se produce una alteración en la regulación del metabolismo celular, por un desequilibrio entre las necesidades y la oferta de oxígeno. A esto se añade las alteraciones en la microcirculación (debidas al desequilibrio entre el sistema de coagulación y el sistema de fibrinólisis, que se han activado durante la sepsis) y las alteraciones en el endotelio debidas a la interacción de los Polimorfonucleares. Estas lesiones disminuyen el área útil para el intercambio de oxígeno, lo que altera la oxigenación de los tejidos y causa la isquemia en los tejidos y los daños celulares.

2 Los mediadores inflamatorios producidos durante la sepsis alteran las mitocondrias, produciendo una alteración en el ciclo de la respiración y del metabolismo oxidativo. Esta alteración en las mitocondrias permite que se produzca la citotoxicidad. Aumento de la apoptosis (muerte celular) de los linfocitos y células dendríticas, lo que altera la eficacia de la respuesta inmune en la lucha contra los gérmenes que están causando la sepsis.

3 El exceso de respuesta inflamatoria en la sepsis va seguido de inmunosupresión.

Los pacientes con sepsis y shock séptico se deben evaluar de forma inmediata, Se debe corregir la hipoxemia, con la administración de oxígeno, controlando sus niveles con pulsioximetria y gasometrías si la situación lo requiriese. Se debe proceder a la intubación y a la ventilación mecánica si no se puede corregir la hipoxemia. Se deben establecer accesos venosos periféricos para la administración de volumen y medicación. En caso de requerir la administración de drogas vasoactivas se debe canalizar un catéter venoso central. Para monitorización de la tensión arterial se debe canalizar un catéter arterial.

Se debe iniciar la resucitación inmediata en aquellos pacientes con hipotensión y lactacidemia elevada, con el objeto de mantener una presión venosa, presión arterial media igual o superior 65 mm de Hg y un débito urinario de 0.5 ml/kg/h, a través de una reposición agresiva de fluidos en las tres primeras horas y la administración precoz de antibioterapia dentro de la primera hora una vez hecho el diagnóstico de sepsis grave. Antes del inicio de la antibioterapia se deben tomar muestras para cultivos de todas las localizaciones sospechosas. En la elección del antibiótico se debe tener en cuenta la prevalencia y la sensibilidad de la flora comunitaria y/u hospitalaria. Si no se consigue mantener la adecuada perfusión a los órganos, se emplearán los vasopresores. Estos fármacos, noradrenalina, adrenalina, dopamina, vasopresina, terlipresina, intentan conseguir la estabilidad hemodinámica a través de la vasoconstricción que inducen, mejorando la perfusión de todos los órganos. Según las guías clínicas el fármaco de elección de primera línea es la noradrenalina. En caso de hipotensión refractaria se pueden asociar un segundo y un tercer fármaco vasopresor. El uso de inotrópicos (dobutamina) se debe considerar en pacientes con gasto cardiaco bajo a pesar de la resucitación con volumen.

Además se puede usar esteroides (hidrocortisona 200-300mg/día) durante siete días en aquellos pacientes en los que la reanimación adecuada con fluidos y vasopresores no sea capaz de restaurar la estabilidad hemodinámica.

Si es necesario se transfundirán hemoderivados si la Hb es inferior a 7g/dl, plaquetas si se llegan a cifras de entre 10.000 y 20.000/mm3, plasma fresco en el caso de alteración de la coagulación y exista hemorragia o se plantee procedimiento invasivo.

Se debe controlar la glucemia. En caso de fracaso renal y necesidad de depuración extrarrenal se prefiere la hemodiafiltración venovenosa continua ya que ofrece un manejo más fácil en aquellos pacientes inestables.

En el caso que nos ocupa, la alteración en la perfusión está descrita desde el momento en la atención en urgencias, 'cianosis acra, mala perfusión periférica', 'cianosis y frialdad acras', continuando los días posteriores durante el ingreso en UCI. Ya se ha detallado en párrafos anteriores que en la sepsis existe una alteración en la microcirculación que altera la liberación de oxígeno a los tejidos lo que conlleva una isquemia de los mismos, por lo que la necrosis de las extremidades se produjo en el contexto de la propia sepsis y no por una sobreinfección. No se puede descartar que el uso de drogas vasoactivas hubiera podido contribuir a agravar las lesiones isquémicas, sin embargo la situación clínica del paciente hizo necesario el uso de esta medicación, que en dichas situaciones no es sustituible por ninguna otra. Los familiares fueron informados en todo momento de lo catastrófico de la situación, y de lo improbable que era la supervivencia del paciente a pesar de todos los esfuerzos.

Todo el tratamiento y soporte en relación con la sepsis y shock séptico padecido por el reclamante se ha realizado de acuerdo con la normal práctica clínica.

VII.- CONCLUSIÓN

A tenor de lo anteriormente expuesto, la Inspectora que suscribe considera, que la asistencia prestada a D. Alejandro en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas, Hospital Universitario Infanta Leonor y Hospital Universitario La Paz fue conforme a la normal práctica clínica.'

El Informe Médico-Pericial emitido por el Dr. D. Higinio, Médico especialista en medicina Interna de fecha 26 de noviembre de 2018 y ampliatorio de fecha 20 de julio de 2019, aportado por la parte recurrente, establece, en este último recogiendo su juicio Clínico y Conclusiones definitivas en los siguientes términos:

'1. D. Alejandro.: Padeció una Neumonía con una clínica inicial atí- pica con afectación digestiva que cursó con intolerancia (nauseas/vómitos) alimenticia y alteración deposicional. No se trataba de una Gastroenteritis como entidad morbosa.

2. D. Alejandro.: fue diagnosticado inicialmente de gastroenteritis no inflamatoria, enmascarando la posibilidad de realizar estudios complementarios, que hubieran determinado un diagnóstico más precoz de la Neumonía, dando esta circunstancia de precocidad más posibilidades evolutivas hacia una curación sin complicaciones.

En el desarrollo de la asistencia prestada en el momento inicial los días 19 y 20 de enero del 2016 se aprecia de manera objetiva una elaboración defectuosa de la historia clínica del proceso en curso. No pudiéndose considerar por ello que se utilizan 'criterios genéricos y teóricos' fundamentados en el conocimiento post hoc del caso, dado que la elaboración es defectuosa por imcompleta, independientemente del diagnóstico realizado de Gastroenteritis, y del diagnóstico definitivo de Neumonía.

No se realizó un análisis detallado de un proceso nuevo en la Historia clínica general del paciente.

No existe una anamnesis estructurada ante un proceso morboso 'nuevo' en la historia sanitaria del paciente, y asimismo, no hay datos de una exploración completa básica ante esta incidencia 'nueva' en la historia de salud del enfermo.

Solamente son apuntes evolutivos, que en algún caso (día 19) se reduce exclusivamente a una anotación del Diagnostico establecido

Ello condicionó a buen seguro, un planteamiento inicial erróneo de gastroenteritis, que tuvo como consecuencia un retraso en el diagnóstico del proceso fundamental que fue la Neumonía.

La realización de una anamnesis estructurada, hubiera podido reflejar la sintomatología asociada con la alteración deposicional, entendiendo que ésta fuera el síntoma guía del proceso, como parece que ocurría al valorar la anamnesis llevada a cabo a su llegada a Urgencias del Hospital Infanta Leonor. En este sentido, destaca que no se hace referencia en las evoluciones de fecha 19, 20 y 21 de enero de 2016 a los datos de dolor torácico y disnea, y que si padecía el enfermo, como se detalla en la anamnesis que se lleva a cabo en el Servicio de Urgencias Hospital Infanta Leonor (Madrid) 21de enero de 2016, donde se describe que el paciente presentaba ...'desde hacía 10 días tos y congestión nasal y en los últimos tres días apareción de fiebre (de hasta 38. 9º), disnea, dolor en hemitórax derecho'...

La Historia Clínica de cada persona, comprende varios apartados. Los antecedentes personales (médicos y quirúrgicos), antecedentes familiares, alergias conocidas a fármacos y el registro de los distintos episodios patológicos a lo largo de la vida del paciente (cerrados por curación, y abiertos por situación de cronicidad o por estar en evolución aguda). Cada episodio debe tener su correspondiente anamnesis y exploración.

En base a estos datos se puede considerar que la asistencia prestada los días 19 y 20 de enero fue defectuosa e insuficiente, y que la mala realización de la historia clínica y exploración física que correspondía a este episodio agudo nuevo, condiciono un error diagnostico que retraso el tratamiento precoz para el proceso respiratorio.

3. D. Alejandro.: Empeoró clínicamente a las primeras 24 horas de su primera consulta, con aparición de síntomas de alarma, que independientemente del diagnóstico presuntivo inicial de gastroenteritis - tuvieron que condicionar un cambio de estrategia asistencial ya el mismo día 20 de enero. Siendo éste, 'segunda solicitud de asistencia urgente', un hecho objetivo que no supone al valorarlo utilizar 'criterios genéricos y teóricos' fundamentados en el conocimiento 'post hoc'.

La reiteración de solicitud asistencial Urgente, obliga siempre a la reconsideración del diagnóstico y del tratamiento en curso

Siguiendo la evolución de los hechos y analizando los datos disponibles y así no utilizar 'criterios genéricos y teóricos' fundamentados en el conocimiento 'post hoc', analizamos este empeoramiento clínico de la Gastroenteritis GEA) banal, con aparición de quebrantamiento general y fiebre elevada. Esta evolución tendría que haber modificado el mismo diagnóstico de Gastroenteritis a un grado de importancia superior, como son las GEA inflamatoria y hubiera permitido al remitir el enfermo a la Urgencia hospitalaria, la posibilidad de llevar a cabo un mayor abanico de estudio complementarios, que habrían posibilitado a buen seguro un diagnóstico más precoz del foco séptico al margen de su ubicación, y en consecuencia iniciar una terapia antibiótica vía parenteral 24 horas antes de presentar el Shock séptico

4. D. Alejandro.: En su tercera consulta ambulatoria (72 h después de la primera) tenía un notorio empeoramiento, con signos de septicemia y Shock.

Se necesitó traslado al hospital ya en una situación clínica inestable y grave, objetivándose en una simple radiografía de tórax, la existencia de Neumonía bilateral que preciso ingreso en UCI por criterios Shock séptico y Fracaso Multiorgánico.

El paciente presentaba hipotensión, dificultad respiratoria con 'tiraje', baja saturación de oxígeno basal (84%).

Se describe una auscultación pulmonar con murmullo vesicular disminuido a su llegada al hospital - que puede estar justificada por el gran trabajo respiratorio que se desprende de esa situación fisiopatológica, pero lógicamente no presupone este dato, (primera referencia a una alteración en la auscultación pulmonar), que la lesión pulmonar causal comience en ese momento, sino más bien un claro signo de gravedad clínica, y dadas, las lesiones evidenciadas en la Rx de tórax - que tienen un tiempo evolutivo de inicio y formación condensativa que exceden sobremanera de unas pocas horas, es muy difícil pensar que la auscultación pudiera ser normal previamente

Así mismo, destaca que la primera analítica efectuada a su llegada a la Urgencia Hospitalaria presenta múltiples alteraciones como leucopenia, alteraciones de la coagulación, función renal alterada, aumento de proteínas inflamatorias, etc. Lo cual permite pensar que dado el emparamiento ya evidenciado 24 h antes con la aparición de fiebre, una analítica básica hubiera evidenciado alteraciones de severidad y alarma, y hubiera podido condicionar un traslado al hospital con un comienzo más precoz de la terapia antibiótica:

...'la reducción en el tiempo de diagnóstico de sepsis grave es un componente fundamental en la reducción de la mortalidad por disfunción orgánica múltiple relacionada con sepsis'...

...'La falta de reconocimiento temprano es un obstáculo importante para el inicio de las recomendaciones establecidas en al abordaje de la Sepsis y en la instauración de un tratamiento precoz y en definitiva mejorar pronóstico en estos casos'...

5. D. Alejandro, necesito de ingreso prolongado en UCI, adquiriendo complicaciones propias de la necesidad de terapias intensivas, como fueron la isquemia de extremidades, que le supuso la amputación de varios miembros, así como el padecimiento de infecciones nosocomiales que volvieron a comprometer su vida

En conclusión, a mi entender, existe:

Realidad lesional: que viene determinada por la existencia de una Neumonía bilateral, que provocó una situación de Shock Séptico y fracaso multiorgánico.

Suficiencia diagnóstica. Las exploraciones clínicas practicadas en Urgencias de Hospital Infanta Leonor, incluyendo las pruebas instrumentales imprescindibles, fueron suficientes como para describir la lesión, y su alcance.

Cronología sintomática. Las manifestaciones clínicas del paciente: fiebre, nauseas/vómitos, dolor torácico y disnea guardan correspondencia desde la realidad dañosa de Neumonía bilateral, retraso en diagnostico e inicio de tratamiento parenteral, con evolución a Sepsis/Shock Séptico y fracaso multiorgánico.

Topografía lesional. La ubicación y alcance de la lesión inicial, así como las complicaciones posteriores multiorgánicas tras la aparición de Shock séptico y fracaso multiorgánico, justifican notoriamente las consecuencias dañosas.

Estado anterior. El estado anterior del paciente, era el de una persona independiente para las actividades de la vida, como se recoge en los datos de la historia clínica.

Mecanismo causal. Como mecanismo causal del Shock séptico y fracaso multiorgánico está sin lugar la Neumonía bilateral. '

Frente a las concusiones de dicho enorme y en concordancia con el emitido por la Inspección Médica, tenemos el Informe Médico-Pericial emitido por el Dr. D. Ildefonso, Médico especialista en Medicina Intensiva, de fecha 1 de febrero de 2019, aportado por SHAM, en el que se concluye que 'el manejo recibido por D. Alejandro en el CS Ensanche de Vallecas y en el Hospital Infanta Leonor fue conforme a la lex artis, sin que pueda atribuirse a las actuaciones del equipo sanitario responsabilidad sobre el desafortunado y fortuito curso de los acontecimientos'. Y a dicha conclusión llega tras el análisis de la práctica médica, en el que pone de relieve los siguientes aspectos:

A efectos de análisis de praxis, han de considerarse dos escenarios: la consulta externa en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas y las Urgencias/UCI del Hospital infanta Leonor.

Respecto a las consultas en el CS Ensanche de Vallecas:

- Al momento de acudir a la consulta externa del centro de Salud los días 19 y 20 se trata de una persona joven y sana que acude por una sintomatología compatible con un cuadro digestivo.

Según queda explícitamente recogido en la anamnesis del día 20, la fiebre aparece ese día y se acompaña de deposiciones diarreicas, por lo que a criterio de este perito dicha clínica es compatible con la sospecha diagnóstica de una gastroenteritis.

Destacar además que la exploración física recoge que la auscultación cardiopulmonar era normal, lo que a priorilleva a pensar que no existe una patología de carácter neumológico o relacionado con el aparato respiratorio.

- La importancia de que la auscultación pulmonar en sus asistencias de los días 19 y 20/01 era normal es palmaria pues bien en la historia clínica del Centro de Salud, no se aprecian datos compatibles con un diagnóstico de neumonía y la auscultación era normal.

- En ausencia de tales signos no es exigible que se realicen técnicas diagnósticas dirigidas a la exclusión o confirmación de una neumonía. La auscultación NO revelaba alteraciones y cualesquiera de los otros signos externos

- El propio motivo de consulta no traduce gravedad inicialmente, tal y como pone de manifiesto que incluso el propio paciente no ve necesario acudir a un Servicio de Urgencias sino que acude a consultas externas.

- Por tanto, el entorno en que ocurren las asistencias iniciales NO es asimilable en modo alguno al propio de un Servicio de Urgencias.

- Confirmando lo anterior, los informes ad hoc que emiten los médicos que le atendieron los días 19/01 y 21/01/2016, es particularmente llamativo que incluso el día 21, el motivo de consulta sigue siendo vómitos, diarrea y fiebre pero NO síntomas respiratorios, y dado que a la médico que le ve ese día no le cuadra la afectación del estado general con los síntomas referidos (disociación entre la clínica y el estado general) comienza a gestionar su traslado a Urgencias, la nueva anamnesis manifiesta que ha tenido muy poca tos y que su sensación de fatiga ha comenzado el día lunes ( es decir 48 hrs antes y no 10 días como parece que afirmaría después), no hay alusión ninguna a dolor torácico tampoco. Llama la atención el cambio en la sintomatología que refiere el reclamante entre las sucesivas consultas que hace en Atención primaria donde predominaban síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) de tres días de evolución y los referidos en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor.

En cualquier caso (y asumiendo a efectos puramente dialécticos un previo conocimiento del diagnóstico final) el curso habitual de una neumonía adquirida en la comunidad en un paciente joven, sano y sin factores de riesgo concomitantes, es que se manejen ambulatoriamente, no ingresen en un hospital, y menos aún que sigan un curso tan catastrófico y rápidamente evolutivo como el padecido por D. Alejandro, que en menos de 48 hrs. pasa de un cuadro clínico banal a un fracaso multiorgánico. El día 21, el cuadro clínico es radicalmente diferente a los días previos y el médico actúa correctamente y de acuerdo a la gravedad manifiesta, remitiéndole a un servicio de Urgencias.

Respecto a la Urgencia / UCI del Hospital Infanta Leonor

- Cuando un paciente llega en una situación grave como la se describe, la actuación inmediata es la de intentar estabilizar al paciente (manejo síndrómico inespecífico) y poner en marcha los medios diagnósticos que permitan identificar el foco u órgano responsable del cuadro y permitan afinar el tratamiento con un manejo específico. Esto se hizo.

- No cabe duda alguna, que muchas veces esa batería diagnóstica puesta en marcha por la gravedad del paciente, pone de manifiesto focos infecciosos distintos a los originalmente sospechados (en este caso la radiología de tórax evidencia la existencia de una neumonía), y con ese conocimiento se reinterroga al paciente de manera muy dirigida, explicando porqué al momento de redactar la historia clínica (cosa que normalmente los médicos de urgencia solemos hacer cuando hemos recibido los resultados analíticos y radiológicos preliminares), se destaquen signos o síntomas que pudieran haber sido pasados por alto inicialmente.

- Mientras D. Alejandro permaneció Urgencias se cumplieron las medidas clave de manejo de un paciente en Shock séptico (batería diagnóstica, reposición enérgica de volumen, extracción de cultivos y administración de antibióticos), ninguna de estas medidas se retrasó en espera de su traslado a UCI.

- El traslado a UCI se realizó adecuadamente y el manejo recibido en dicha unidad no merece reproche alguno.

- Respecto a los criterios de extubación y retirada de la ventilación mecánica, que el texto de la reclamación considera 'precipitadas' los días 5 y 09/02, nada más lejos de la realidad, ya que en el momento en que se realizó la extubación se daban los criterios necesarios para levarla a cabo. Por el contrario, el hecho de mantener, innecesaria o preventivamente a un paciente intubado conlleva riesgos no menos importantes que solo están justificados cuando la situación objetiva del paciente obligue a mantenerlo intubado.

A este respecto baste ver lo que consta en los evolutivos de días previos:

* Previo a la extubación del 5/02: el paciente se encontraba en ventilación espontánea con bajos requerimientos de soporte y con moviendo buenos volúmenes respiratorios, consciente y colaborador, conectando con el medio y con adecuado tratamiento para la agitación. 'secreciones escasas por tubo endotraqueal de aspecto hemático'

El día 5 describen: 'a primera hora adaptado a ventilación mecánica, sin cambios en los parámetros. Después de la cura se retira sedación y se pone en T en T(Nota: Poner a alguien en Tubo en T, significa que la persona es capaz de respirar por sus propios medios aunque esté aun intubada) con FiO2 (fracción Inspirada de Oxigeno) al 0.6 y 8 lpm. Buena mecánica y buenas saturaciones(Nota: es decir que el paciente no solo es capaz de respirar en Tubo en T sino que además mueve cantidades adecuadas de aire y oxigena adecuadamente) que permiten bajar la FiO2 al 40%.Tose pero no moviliza' 'Se procede a extubación reglada a media tarde, se deja con el O2 a alto flujo. El patrón respiratorio no es muy malo, no tiene trabajo ni refiere disnea, pero está con taquipnea y requiere O2 a dosis altas. Secreciones bronquiales abundantes, amarillo sanguinolentas y semifluidas que va expectorando'.Sin embargo el día, 6 coincidente con pico febril se evidencia progresivo aumento del trabajo respiratorio y tendencia a la agitación con necesidad de aumentar el aporte de oxígeno, pasar a uso de ventilación mecánica no invasiva y finalmente re intubación la tarde del día 6/02. Ante esta situación se confirma la necesidad de realizar traqueostomía a la mayor brevedad.

* Después de la traqueostomía del día 9, lo único que se recoge es aumento de las secreciones respiratorias (algo por lo demás normal, ya que con la traqueostomía facilita la expulsión de las mismas y en los días previos ya se reseñaban con aspecto similar) y algo de manchado hemático en el sitio de la misma (nada tampoco fuera de lo normal). Ese mismo día 9, pasa a ventilación espontánea (Nota: es decir el paciente es capaz de controlar su patrón respiratorio) con relativamente escaso aporte de oxígeno (PS 14, PEEP 8 y FiO2 0.5). Justamente lo contrario al obvio retroceso que se dice en el texto de la reclamación, ya que en los días previos cuando estaba en ventilación controlada, con PEEP de 10 y FiO2 de 0.6 ( necesitaba más presión y más aporte artificial de oxígeno); Por tanto el deterioro gasométrico que experimentó en días sucesivos NO puede atribuirse al proceso de destete ni a la traqueostomía en sí misma sino que coincide con pico febril y aumento del trabajo respiratorio de origen infeccioso (el día 10/02 se inicia tratamiento empírico con Tazocel/Meropenem). En los días siguientes vuelve a presentar episodios de desaturación coincidentes con picos febriles.

- Respecto a la infección nosocomial: Un paciente que ingresa en situación de máxima gravedad por un shock séptico con fracaso multiorgánico, tiene una posibilidad nada desdeñable de importantes complicaciones, así se puede entender perfectamente que merced de tales fracasos orgánicos originales alarguen y condicionen la evolución del paciente y sea este el contexto que termina favoreciendo la aparición de nuevas y diversas complicaciones, incluyendo el desarrollo de infecciones por gérmenes de diversa sensibilidad (incluyendo los gérmenes oportunistas endógenos).

- Es claro que un paciente de estas características, no será dado de alta prontamente y las infecciones que aparezcan lo harán en medio del ingreso, y en ese sentido siempre son nosocomiales -es decir aparecen EN el hospital-pero NO significa que necesariamente hayan sido transmitidas POR el hospital. Este es el punto crucial que se obvia de manera deliberada en el informe pericial y texto de la demanda.

Así pues surge una obligada pregunta:

¿Puede surgir en un paciente un germen multiresistente de forma 'espontánea', entendiendo por espontanea como sin concurso de una contaminación/contagio externa? La respuesta es SI.

- Estos casos son los denominados casos índice o número 1, y puede hablarse de contagio, para los casos que surgen a posterioriy desarrollen una infección/colonización por un germen idéntico al primero, por tanto el argumento usado por la parte contraria no es de aplicación necesaria o indubitada para un primer caso.

- La Klebsiella es parte de la flora normal intestinal del organismo (Enterobacteria) similar situación ocurre con la Stenotrophomonas (organismo habitual de mucosas y zonas húmedas) con un importante carácter oportunista y capacidad de mutación frente a los tratamientos antibióticos, de allí la posibilidad de que a partir de esta flora autóctona se desarrollen infecciones es un hecho cierto y posible.

- La selección de cepas progresivamente más resistentes de un microorganismo endógeno es un evento descrito y conocido, casi siempre secundario a tratamientos antibiótico previo y de amplio espectro; la necesidad de dichos tratamientos antibiótico obedece a las propias características del paciente y su cuadro clínico, siendo esta una causa de fuerza mayor que obliga no solo a pautar tales tratamientos sino a admitir la posibilidad de que puedan aparecer eventos adversos asociados a ello (incluyendo la aparición de cepas multiresistentes).

- Así pues, la concurrencia de una complicación infecciosa surgida en el hospital SI puede esperarse en la esfera del curso normal de los acontecimientos, ya que la biología y por tanto, la recuperación tras un cuadro como el que motivó el ingreso en UCI, nunca es una ciencia exacta y han de admitirse que pueden surgir complicaciones incluso en el mejor de los escenarios, no cabe por tanto ese criterio de irrefutable presunción con el que se aborda el tema en toda la demanda.

- El informe pericial de parte contraria parece afirmar que la única forma de que estas infecciones se produzcan es porque en algún momento se rompe la cadena de asepsia, lo cual es radicalmente incierto y usan este argumento a pesar de la amplia batería de cultivos de seguimiento epidemiológico y el que esta UCI hace parte del Programa denominado neumonía Zerocuyas medidas generales para prevenir las infecciones nosocomiales asociados a la Ventilación mecánica son correctas, transformando así su argumentación en algo genérico y carente de prueba (Referencia 10).

- Los numerosos cultivos microbiológicos y de seguimiento epidemiológico fueron repetidamente NEGATIVOS, sin que se pudiera demostrar la causa del shock séptico inicial.

- No fue sino hasta el 27/1/2016 cuando por primera vez se detecta un microorganismo, en este caso una Stenotrophomona Maltophilia S con un patrón de sensibilidad bastante simple y que volvería a identificarse en secreciones respiratorias los días 9/2 y el 14/2. Por tanto y siendo un germen que aparece tardíamente durante la estancia hospitalaria NO tuvo ningún papel en el cuadro inicial y está completamente desligado del mismo y sus secuelas. Igual afirmación aplica para los aislamientos que se documentaron tras su aislamiento al Hospital de La Paz. NO existe por tanto relación de causalidad entre la infección nosocomial, por una parte, y, por otra, la isquemia-necrosis-amputación de miembros al ocurrir en momentos clínicos completamente distintos.

¿Entonces qué paso?

En el ejercicio diario de la medicina de Urgencias y Cuidados críticos es relativamente habitual encontrarse con que la situación clínica de un individuo puede cambiar en cuestión de horas y no hace falta que hayan concurrido factores que impliquen una mala asistencia, por lo que es perfectamente posible que un cuadro infeccioso larvado y poco expresivo inicialmente, sufra una complicación séptica aguda, alterando de forma súbita y gravísima la situación de un paciente.'

Y culmina el informe con las siguientes conclusiones generales:

'- La atención médica en el CS Ensanche de Vallecas y el Hospital Infanta Leonor, fue adecuada a la situación que el paciente exhibió en cada momento.

- Esa corrección ejecutora desgraciadamente no permitía prevenir la totalidad de las complicaciones que puedan ocurrir, más aún cuando el curso clínico catastrófico de los acontecimientos se debe a la evolución fortuita de un cuadro infeccioso que inicialmente no presentaba signos o señales de alarma que permitiesen establecer una sospecha razonable de las complicaciones posteriores.

- Es imprescindible evitar el uso de criterios genéricos fundamentados en el conocimiento post hocno solo del diagnóstico sino de las graves secuelas que desafortunadamente padece D. Alejandro, ya que tales criterios genéricos pueden de una forma sesgada no valorar cuál es el manejo normal en consulta externa de una persona joven y completamente sana previamente que acude inicialmente por unos síntomas desprovistos de gravedad pero que se complica posteriormente de manera súbita y catastrófica.

- Es el shock séptico el primer y principal responsable de que disminuya el aporte de oxígeno a los tejidos de todo el organismo, si esta situación de shock no se revierte el paciente fallecerá inexorablemente. Llegados a este punto los fármacos vasoconstrictores son los únicos fármacos de los que dispone la UCI para intentar remontar la hipotensión provocada por el shock séptico. Es este mecanismo de vasoconstricción el que actúa como salvador de los órganos vitales (al aumentar la tensión arterial en el organismo) y al mismo tiempo responsable en parte de que los tejidos más distales (como las extremidades) lleguen a sufrir eventos isquémicos. Está lejos de cualquier duda que si no se hubiesen empleado de la forma que se hizo, el paciente habría fallecido.

- Vemos que durante los días iniciales del ingreso los evolutivos reflejan una situación hemodinámica catastrófica. Recordar que una Presión Arterial Media (PAM) baja puede ser fatal si no se trata ya que los órganos no están recibiendo la sangre que necesitan. Se necesita un mínimo de 60 para proporcionar suficiente sangre para nutrir las arterias coronarias, los riñones y el cerebro. Cuando cae por debajo de 60 durante un tiempo considerable, los órganos pueden verse privados de oxígeno (por eso se termina produciendo isquemia de órganos por ej. Como las extremidades) y es la OBLIGATORIA necesidad de subir la PAM la que obliga al uso de fármacos vasoconstrictores (como la Noradrenalina, la Adrenalina y Terlipresina) en las dosis que sean necesarias para intentar que al menos llegue suficiente riesgo sanguíneo a los órganos vitales y el paciente sobreviva (aunque eso implique inevitablemente llegar a favorecer la isquemia de otros órganos NO vitales como las extremidades).

- Debe evitarse el uso de criterios genéricos fundamentados únicamente en el diagnóstico de una infección desarrollada posteriormente al ingreso en EL Hospital para asimilarla con que una que ha favorecido EL hospital por incumplimiento de protocolos, obviándose de manera flagrante el contexto clínico en el que esta aparece.

- Resulta llamativo que a pesar de la constancia expresa del seguimiento microbiológico y la adopción de medidas específicas de Prevención y detección precoz (Por. Ej. Neumonía Zero), no logran señalar un fallo concreto y se basen en la aparición de una infección para establecer como única explicación el que esta haya sido transmitida por un incumplimiento en los protocolos de asepsia.

- En consonancia con el planteamiento anterior, obvian deliberadamente la posibilidad de invasión por parte de microrganismos que forma parte de la flora habitual del paciente (infección endógena) y la selección de cepas resistentes merced de los tratamientos recibidos como causa de una infección que se desarrolla en el hospital.

- La 'erradicación' como reducción permanente a cero de las infecciones nosocomiales es una utopía. Es inevitable un riesgo inherente a cualquier procedimiento invasivo realizado durante la hospitalización en pacientes frágiles. Sin embargo, sí es posible su 'eliminación', entendida como la reducción máxima del número de infecciones mediante un esfuerzo continuado de prevención. No cabe entonces -por irreal- la presunción de que si ocurrió una infección nosocomial es porque de forma obligada algo se hizo mal, ya que como queda patente a lo largo de su informe no pueden demostrar una infracción de los criterios básicos que orientan el manejo clínico de cualquier paciente que ingrese en un hospital, y se limitan a lanzar conclusiones basadas únicamente en la mera existencia de la infección (infección que aparece tardíamente y que su existencia por otra parte nadie discute).

- Las medidas invasivas (tubos y catéteres) eran los necesarios para el correcto tratamiento de su enfermedad y ninguno de ellos fue colocado o mantenido innecesariamente.

- Las infecciones que aparecieron tras su ingreso en UCI NO fueron determinantes en el proceso de isquemia de sus extremidades, ya que el proceso que provocó tales secuelas se inició el mismo día de su ingreso en UCI (hipoperfusión y alteración de la microvasculatura pro el shock séptico). Está claro que las drogas vasoactivas pudieron también contribuir a la isquemia de las zonas distales, pero sin ellas el paciente habría muerto sin duda.

- Es muy importante recalcar que la posibilidad de muerte del paciente en ese periodo de tiempo era máxima, y fue la pericia del personal sanitario de la UCI la que logró, con las medidas instauradas, salvarle la vida.

- Se intentó repetidamente lograr mantener la capacidad de respiración autónoma y minimizar la eventual dependencia de la ventilación mecánica ( otro factor de riesgo conocido para las neumonías nosocomiales-).

- En lo relativo al manejo de la extubación y posterior traqueostomía el manejo fue adecuado, destacando que en este caso se enfrentan dos situaciones antagónicas a saber: la agitación y la necesidad de que el paciente esté despierto para poder toser y eliminar las secreciones respiratorias, dificultad que es capaz de identificar y comprender cualquiera que esté habituado al manejo de una unidad de Cuidados Intensivos. Por tanto, y estando cumplidas las condiciones objetivas que permiten intentar la extubación era lógico que esta se intentara, ya que podía -de ser exitosa- evitar la necesidad persistente de medicamentos para el control de la ansiedad y evitar un nuevo procedimiento invasivo (traqueostomía). NO había ninguna contraindicación para intentar la extubación. De la necesidad de re intubación no se produjo ninguna consecuencia objetivable o deletérea. La traqueostomía estaba indicada y fue realizada sin complicaciones. Es obvio que se informa de la misma con anterioridad a su realización pero esto no significa en modo alguno que no se pudiese intentar extubar al paciente.'

Por otra parte, nos encontramos con el informe emitido por el médico de Atención Primaria que atendió al reclamante el día 19 de enero de 2016, que manifiesta que 'acudió sin cita por cuadro de vómitos, mocos y algo de sangre en heces. No presentaba signos de defensa abdominal durante la exploración, siendo el cuadro compatible con GEA con nauseas, vómitos y diarrea por lo que se le pautó tratamiento con ranitidina para cuadro de dolor en epigastrio y metoclopramida por cuadro de náuseas y vómitos. Pendiente de evolución y de tolerancia oral se le facilita al paciente reposo y observación domiciliaria de cuadro. El día de su asistencia no consultó en ningún momento por sintomatología respiratoria ni cuadro de disnea. Cuando solicitó asistencia sólo lo hizo por cuadro de diarrea y vómitos'.

Por su parte, el día 28 de febrero de 2017 emite informe el médico de Atención Primaria del Centro de Salud Ensanche de Vallecas que atendió al paciente el día 20 de enero de 2016 y expone que ' el paciente refería fiebre hasta 39º y 2-3 deposiciones diarreicas en la mañana, sin moco sin sangre ni pus. A la exploración se apreciaba una auscultación pulmonar normal y un abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación. Ante la persistencia de la diarrea y la fiebre valoré la conveniencia de iniciar tratamiento antibiótico con ciprofloxaciono 500 cada 12 horas en la sospechas de probable diarrea de origen bacteriano'.

También consta el informe emitido con fecha 28 de febrero de 2017, por la médico de Atención Primaria del Centro de Salud Ensanche de Vallecas que atendió al paciente el día 21 de enero de 2016 que dice lo siguiente:

'(...) acude en 3 ocasiones los días 19,20 y 21 de enero de 2016 al C.S. Ensanche de Vallecas. El paciente refiere cuadro de vómitos, diarrea y fiebre por lo que se le pautó tratamiento sintomático y el día 20 de enero el Dr. (...) dejó prescrito ciprofloxacino por si persistía la fiebre y aparecían productos patológicos en las heces, tal como especifica en su informe.

Yo le atiendo sin cita el día 21/01/2016 El paciente refiere cuadro de vómitos, diarrea y fiebre de 39° que no remite e intolerancia oral de 72h de evolución. Realizo la anamnesis de camino a la camilla para explorarle debido a que le encuentro con mucha afectación del estado general. A la EF el abdomen es normal. Ante la mala evolución del cuadro y la disociación entre la clínica y el estado general del paciente, comienzo a redactar volante de interconsulta a Urgencias y explico.

Aprecio en este intervalo, que el paciente está usando la musculatura accesoria para respirar (no se apreciaba a simple vista ya que era invierno y llevaba abrigo), y le pregunto si se encuentra fatigado. Me dice que sí, que lleva así desde el lunes. Pregunto si ha tenido tos, y refiere que muy poca. Pongo pulsioxímetro y el paciente satura al 84%, oscilando la FC entre 74-140 lpm. Realizo auscultación cardiopulmonar, pero se escucha disminución del mv sin ruidos sobreañadidos. Ante la sospecha de neumonía aunque la auscultación no era clara, bajamos a la sala de urgencias, realizamos EKG, cogemos vía, ponemos oxigenoterapia y aviso al 061 para solicitud de ambulancia urgente con oxígeno. Acuerdo con la doctora reguladora del SUMMA, que si el paciente se desestabiliza enviará a la UVI móvil.

Acude la ambulancia con indicación de aislamiento respiratorio para traslado del paciente, se explica todo, dejando informe que completo a mano debido a la premura de la situación. Respecto al dolor costal que el paciente refiere en la demanda, no recuerdo que me lo comentaran, ni en la primera anamnesis dirigida hacia al aparato digestivo, ni en la segunda dirigida al respiratorio'.

El Informe del Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario La Paz que, con fecha 6 de marzo de 2017, en relación con las prótesis empleadas y su vida útil, dispone:

'El paciente ha realizado el periodo posprotésico enfocado a la recuperación de la marcha. Actualmente el paciente realiza su cuidado personal de forma independiente, se retira las prótesis solo, las utiliza todo el día, realiza marcha independiente en recorridos cortos, con buen reparto de cargas, ciclo de la marcha correcto, en recorridos largos precisa ayuda de muleta y/o silla de ruedas'.

Es relevante igualmente el informe del Jefe de Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Infanta Leonor, en el que se pone de manifiesto lo siguiente:

'Los pacientes con extrema gravedad como la que padeció el reclamante, que presentan estancias prolongadas en UCI, son muy vulnerables a las infecciones nosocomiales, por sus bajas defensas y por la necesidad que presentan de medidas invasivas (un paciente que no necesita ventilación mecánica no puede presentar neumonía asociada a ventilación mecánica), que solo en parte pueden prevenirse mediante medidas de asepsia; siendo estas necesarias, reducen la incidencia de infecciones, pero no la eliminan. En cualquier caso, el reclamante no presentó neumonía asociada a ventilación mecánica en nuestra unidad.

Podemos concluir diciendo que gracias a los cuidados exquisitos que se le aplicaron (todos ellos comprobables), el paciente que ahora presenta una reclamación contra nuestra institución pudo salvar la vida contra todo pronóstico, que sus secuelas eran inevitables y que durante su estancia en nuestra UCI no se presentó ninguna complicación infecciosa o de otro tipo que haya podido influir desfavorablemente en su evolución'.

- Informe emitido con fecha 1 de marzo de 2017 por el Coordinador de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor, que concluye que 'en todo momento se ha actuado de forma adecuada y correcta'.

El Informe de la Facultativo Especialista de Área del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Infanta Leonor, de 6 de abril de 2016, sobre el Control de Monitorización Microbiológica de Seguridad Ambiental del Hospital realizado el 28 de marzo de 2016, que concluye que 'existe bioseguridad respecto a hongos oportunistas entodos los boxes. Existen, por tanto, buenas condiciones de seguridadambiental para seguir trabajando con absoluta normalidad'.Se acompañan las medidas básicas del proyecto 'Neumonía zero' del Hospital Universitario Infanta Leonor y los informes de Microbiología del paciente durante su estancia en la UCI del citado centro hospitalario.

Finalmente nos referiremos al informe del jefe de Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario La Paz de fecha 14 de marzo de 2017, que acompaña diversa documentación relacionada con las medidas establecidas en dicho hospital para la prevención y control de la infección nosocomial. Indica las medidas de asepsia adoptadas en los quirófanos utilizados para intervenir al paciente y expone, en relación con la neumonía nosocomial por Pseudomona aeruginosa:

'La neumonía asociada a ventilador (NAV) es el proceso neumónico que desarrollan los enfermos sometidos a ventilación mecánica entre las 48 horas de la intubación y las 48 horas de la retirada de la ventilación mecánica, sin evidencia clínica de neumonía antes de la intubación. El riesgo de presentar una NAV se incrementa con el tiempo de intubación, especialmente cuando éste es superior a 24 horas. La incidencia de neumonía para pacientes sometidos a ventilación mecánica en España es de un 4,69% de los pacientes, con una tasa de incidencia de 5,77 neumonías por cada 100 días de ventilación mecánica, según los últimos dato publicados por el Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN 2015).

El paciente ya presentaba una neumonía comunitaria posiblemente sobreinfectada por Stenotrophomonas maltophilia en el momento de ingreso y estuvo bajo ventilación mecánica y era portador de una traqueostomía desde el 15/02/2016 hasta el 29/04/2016.

El paciente presentaba diversos factores de riesgo para el desarrollo de infección como son: 67 días de ventilación mecánica y traqueostomía, bajo nivel de conciencia, antibioterapia previa al ingreso, tratamiento antibiótico, dos cirugías durante su estancia en la UCI, portador de catéter venoso central, portador de sonda urinaria, nutrición parenteral e inmunosupresión por tratamiento con corticoides a dosis elevadas.

Durante su ingreso en UCI se recogieron muestras para detectar colonización por microorganismos multirresistentes, con periodicidad semanal, de acuerdo a protocolo.'

OCTAVO.- Sobre las infracciones de la lex artis que se denuncian en la demanda y su conexión causal con los daños y perjuicios reclamados.

La valoración que realiza la Sala de los anteriores medios de prueba es la de que no existe prueba de concurrencia de mala praxis denunciada en el escrito de demanda, que como queda expuesto, en vía jurisdiccional se limita al error y retraso en el diagnóstico por parte del personal que atendió al paciente los días 19 y 20 de enero de 2016 en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas.

Asistencia prestada en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas

Pues bien, en relación con la asistencia prestada por el Centro de Salud Ensanche de Vallecas, resulta acreditado que D. Alejandro, de 38 años, fue atendido sin cita el día 19 de enero de 2016 en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas por vómitos y algo de sangre en las heces diagnosticándose de gastroenteritis infecciosa inespecífica (GEA), Diarrea origen presumiblemente infeccioso. Tal y como consta en la historia clínica se indicó tratamiento con ranitidina, primperán y paracetamol. En espera de evolución se le da el alta de ese día. Según consta en el informe emitido por el médico que le atendió ese día (folio 203 del expediente administrativo) 'el día de su asistencia no consultó en ningún momento por la sintomatología respiratoria ni cuadro de disnea. Cuando solicitó asistencia sólo lo hizo por cuadro de diarrea'.

Al día siguiente, el 20 de enero, acudió nuevamente sin cita al Centro de Salud Ensanche de Vallecas reflejándose en la historia clínica, que el paciente 'refiere esta mañana fiebre hasta 39º, dos-tres deposiciones, sin sangre, pus. Expl acp normal abdomen blando depresible no doloroso a la palpación. Explico cuidados: dieta y dejo Ciprofl. si fiebre alta' (sic).

El médico que le atendió ese día refiere en su informe (folio 202 del expediente administrativo) que 'A la exploración se precisaba una auscultación pulmonar normal y un abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación. Ente la persistencia de la diarrea y fiebre valora la conveniencia de iniciar tratamiento antibiótico con ciprofloxano 500 cada 12 horas en la sospecha de probable diarrea de origen bacteriano'.

El día 21 de enero fue atendido nuevamente en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas, sin cita, por vómitos, diarrea y fiebre con intolerancia oral de 72 horas de evolución. En la exploración por parte del Médico de Atención Primaria se objetivó afectación del estado general y ante la disociación entre la clínica y el estado del paciente, el médico que lo estaba atendiendo optó por remitir al paciente a Urgencias del Hospital. Mientras elaboraba el volante de remisión al hospital comprobó que el paciente estaba utilizando para respirar la musculatura accesorial (no apreciable a simple vista pues lleva ropa gruesa al ser invierno). Al ser preguntado sobre la existencia de tos, el paciente refirió que muy poca. Se le puso el pulsioxímetro objetivándose saturación de 84 %. En la auscultación pulmonar se escuchó disminución de murmullo vesicular de forma generalizada. Ante la sospecha de neumonía se traslada al paciente a Urgencias dentro del Centro de Salud para canalización de vía periférica, oxigenoterapia y gestión de traslado en ambulancia del paciente al Hospital.

Ese mismo día, el paciente fue atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Leono figurando como de consulta el paciente consta 'fiebre'. En el apartado Historia de la Enfermedad Actual se dice: 'Paciente que hace 10 días comienza a presentar tos, hace tres días comienza a presentar fiebre mayor de 38º, disnea, dolor en hemitórax derecho y vómitos, frecuentes, incontables, diarios'.

Ante la mala evolución se consulta con el Servicio de Medicina Intensiva decidiendo ingreso en la Unidad con los diagnósticos de Sepsis de origen respiratorio por Neumonía bilateral, insuficiencia respiratoria aguda secundaria, insuficiencia renal aguda y coagulopatía.

El informe pericial aportado por el actor considera en la consulta de fecha de 19 de enero de 2016 'No constan datos de exploración física, ni valores de tensión arterial, frecuencia cardiaca ni saturación basal de oxígeno' y pese al empeoramiento clínico en las siguientes 24 horas con aparición de fiebre elevada y alteración deposicional ' No constan datos de constantes como tensión arterial, frecuencia cardiaca ni saturación basal de oxígeno'.

Refiere que 'en el desarrollo de la asistencia prestada en el momento inicial los días 19 y 20 de enero del 2016 se aprecia de manera objetiva una elaboración defectuosa de la historia clínica del proceso en curso' y que ' ello condicionó a buen seguro, un planteamiento inicial erróneo de gastroenteritis, que tuvo como consecuencia un retraso en el diagnóstico del proceso fundamental que fue la Neumonía'

Con base en estas consideraciones concluye que 'la asistencia prestada los días 19 y 20 de enero fue defectuosa e insuficiente y que la mala realización de la historia clínica y exploración física que correspondía a este episodio agudo nuevo, condiciono un error diagnostico que retraso el tratamiento precoz para el proceso respiratorio'.

Sin embargo, a juicio de esta Sala, estas consideraciones han sido desvirtuadas por el resto de los informes aportados a las actuaciones y los que obran en el expediente administrativo.

El extenso y pormenorizado análisis del caso reflejado tanto en el informe de la inspección médica, cuyas conclusiones médico legales han sido coincidentes con las del informe emitido por el perito Dr. Ildefonso, Especialista en Medicina Intensiva, aportado por la entidad codemandada así como las del Jefe del Servicio de medicina Intensiva del Hospital Universitario Infanta Leonor, con las de los informes que asistieron al paciente los días 19, 20, y 21 de enero de 2019 en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas y con el resto de los informes médicos reflejados en la fundamentación precedente y que figuran en el expediente administrativo, determina que esta Sala llegue a la convicción de que no ha existido error o retraso en el diagnóstico o mala praxis médica denunciada en el escrito de demanda ni ha existido pérdida de oportunidad.

Así, el informe emitido por la inspección médica, cuya imparcialidad y objetividad precisan de una especial consideración, pone de relieve que 'Si analizamos la sintomatología, en el primer caso, parece corresponderse con un cuadro de gastroenteritis aguda. En los países desarrollados, es la segunda causa de absentismo laboral y escolar tras el resfriado común. Más del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos, siendo entre el 50 y el 70% de los casos de origen vírico. El 10% restante, aproximadamente, está causado por medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros procesos. La mayoría son procesos leves y remiten espontáneamente, por lo que no justifican los gastos ni la posible morbilidad que acompaña a las intervenciones diagnósticas y farmacológicas. Si la diarrea dura más de 4 semanas, es preciso estudiarla para descartar algún proceso subyacente. En la evaluación inicial de un paciente con diarrea se valorará la duración de los síntomas, la frecuencia y las características de las deposiciones, el estado general del paciente, los signos de deshidratación y los datos epidemiológicos. La eliminación de sangre orienta hacia un proceso infeccioso, inflamatorio, neoplásico o isquémico; las heces acuosas se originan por alimentos, fármacos, enterotoxinas, virus, Giardia, etc.; la presencia de moco sugiere intestino irritable o pólipos. Las principales indicaciones de tratamiento son la reposición hidroelectrolítica (RH) y los tratamientos sintomáticos (antitérmicos y antidiarreicos). El tratamiento antibiótico no suele estar indicado, salvo en procesos específicos concretos, según el germen implicado, y en menos del 5% delos casos. También está indicado en ciertas patologías asociadas. El fármaco más empleado es el ciprofloxacino

De este análisis se desprende que la causa más frecuente de las gastroenteritis son los virus, que el tratamiento generalmente es sintomático y los antibióticos solo se deben usar de forma restringida en casos muy concretos. El estudio para descartar algún proceso subyacente se iniciará si el proceso persiste más allá de cuatro semanas. Los médicos que atendieron al reclamante en las dos primeras ocasiones no encontraron signos de alarma en su exploración y optaron como recomienda la bibliografía por el tratamiento sintomático, recomendando el inicio tratamiento antibiótico sólo si la diarrea persistía.

El tercer médico que valoró al reclamante objetivó una disociación entre la clínica referida por el paciente y la situación del mismo, que impresionaba de gravedad, motivo por el qué decidió remitirlo a urgencias, con el fin de poder estudiarlo, ya antes de objetivar la saturación baja de oxígeno'

Y considera que las actuaciones de los médicos de primaria, por tanto, se adecuan a la normal práctica clínica.

En esta misma línea, el informe emitido por el Dr. Ildefonso en el que reseña que 'La sintomatología de la NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionados con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre (= 38 ºC), tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de ocupación del espacio alveolar. Esto es importantísimo, ya que nos permite adelantar una primera conclusión, y es que según los datos que obran en el expediente, al momento de acudir las dos primeras veces a su médico de atención primaria, no estaban presentes ninguno de estos síntomas o signos por lo que no puede plantearse siquiera la sospecha de una patología neumónica.'

Y que 'dada la ausencia de datos clínicos que permitieran sospechar una neumonía, no estaba indicado y por tanto no es exigible, la realización de radiografía de tórax'.

Respecto de la asistencia del día 20 de enero pone de relieve que ' la fiebre aparece ese día y se acompaña de deposiciones diarreicas, por lo que a criterio de este perito dicha clínica es compatible con la sospecha diagnóstica de una gastroenteritis.

Destacar además que la exploración física recoge que la auscultación cardiopulmonar era normal, lo que a priori lleva a pensar que no existe una patología de carácter neumológico o relacionado con el aparato respiratorio'.

Y rebatiendo las consideraciones expuestas por el perito de la parte actora señala que ' La importancia de que la auscultación pulmonar en sus asistencias de los días 19 y 20/01 era normal es palmaria. En el propio informe de parte contraria: 'Es característica la auscultación respiratoria anómala, con disminución o abolición del murmullo vesicular y la presencia de estertores crepitantes; en ocasiones puede encontrarse un soplo tubárico. La transmisión de las vibraciones vocales está aumentada. Asimismo, puede haber signos de insuficiencia respiratoria, como taquipnea, taquicardia, cianosis, tiraje supraclavicular y utilización de la musculatura respiratoria accesoria, y otros signos de gravedad, como confusión mental o hipotensión', pues bien en la historia clínica del Centro de Salud, no se aprecian datos compatibles con un diagnóstico de neumonía y la auscultación era normal.

En ausencia de tales signos no es exigible que se realicen técnicas diagnósticas dirigidas a la exclusión o confirmación de una neumonía. La auscultación NO revelaba alteraciones y cualesquiera de los otros signos externos (por ejemplo taquipnea o dificultad respiratoria se habrían apreciado al momento de la auscultación, ya que inevitablemente el médico para auscultar debe acerca al paciente y poner el fonendoscopio sobre el pecho).'

Igualmente el informe del Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Infanta Leonor en el folio 191, no queda constancia de que el paciente iniciara el tratamiento de Ciprofloxacino pautado, tratamiento antibiótico pautado desde el día siguiente a su primera consulta lo que evidencia que la sepsis no guarda relación con la asistencia médica sino con una mala respuesta del paciente.

Todo ello se corrobora con el informe del Médico de Atención Primaria que atendió al paciente el primer día en fecha de 19 de enero que indica que el paciente tan solo refería vómitos, mocos y algo de sangre en heces, con diagnóstico compatible con gastroenteritis aguda, e indica expresamente que no refirió ninguna sintomatología respiratoria, solicitando asistencia únicamente por diarrea y vómitos.

En este mismo sentido el Informe del Médico de Atención Primaria que atendió al paciente en fecha 20 de enero en que indica que tan solo refería fiebre y diarrea sin presencia de moco, sangre ni pus; iniciando tratamiento antibiótico dada la persistencia de la diarrea y fiebre, con sospecha de diarrea de origen bateriano. Asimismo indica que la auscultación pulmonar era normal.

Todo ello en plena correspondencia con los datos obrantes en los folios 211 y siguientes en que constan los apuntes de los distintos episodios clínicos de las fechas referidas en que en ningún caso se refirieron por el paciente síntomas o molestias respiratorias.

Finalmente el Informe del Médico de Atención Primaria que atendió al paciente en la tercera visita al Centro de Salud, donde el paciente sigue refiriendo tan solo vómitos, diarrea y fiebre que no remite así como intolerancia oral de 72 horas de evolución, circunstancia esta última que no refirió a los facultativos que le atendieron en esas 72 horas previas. Es relevante que el propio Médico de Atención Primaria fue el que al detectar que el paciente estaba haciendo uso de la musculatura accesoria para respirar, pregunta al paciente por si tiene algún síntoma respiratorio, al no haberlos referido con anterioridad. En concreto le pregunta si se encuentra fatigado a lo que responde que sí que desde el lunes y le pregunta si tiene tos y refiere que muy poca. Del mismo modo, indica que no recuerda que el paciente hubiera referido dolor costal.

Una valoración conjunta de la prueba practicada nos permite considerar acreditado que en las tres consultas a las que acudió el recurrente los días 19, 20 y 21 de enero de 2016, al Centro de Salud Ensanche de Vallecas, lo fueron por motivos digestivos, concretamente por cuadro de vómitos y diarrea el día 19 de enero, y además fiebre los días 20 y 21 de enero, sin que en ningún momento el paciente mentara padecer problemas respiratorios o de disnea. Es más el resultado de la prueba de auscultación pulmonar practicada en su segunda visita fue normal, además de un abdomen blando, sin dolor a la palpación. Hemos de descarta por su relevancia que es la Médico de Atención Primaria la que al detectar que el paciente estaba haciendo uso de la musculatura accesoria para respirar, pregunta al paciente por si tiene algún síntoma respiratorio, al no haberlos referido con anterioridad preguntándole si se encuentra fatigado a lo que responde que sí que desde el lunes, y si tiene tos y refiere que muy poca y que no recuerda que el paciente hubiera referido dolor costal.

En atención a lo expuesto, podemos concluir que las visitas del recurrente al Centro de Salud Ensanche de Vallecas fueron por cuadro de diarrea, vómitos y fiebre pero no por sintomatología respiratoria ni cuadros de disnea, resultando adecuadas las pruebas practicadas e atención a la clínica del paciente.

Si bien es cierto que los informes del Servicio de Urgencias y de alta de Medicina Intensiva en el apartado 'historia actual' reproducen como sintomatología que 'el paciente hace 10 días comienza a presentar tos, hace tres días comienza a presentar fiebre mayor de 38º, disnea, dolor en hemitórax derecho y vómitos, frecuentes, incontables, diarios', estos datos se mencionan ante el Servicio de Urgencias del citado Hospital, no durante las visitas al Centro de Salud, y por tanto, cuando ya han sido diagnosticados los problemas respiratorios que hicieron que su médico de Atención Primaria le derivara al Servicio de Urgencias hospitalario.

Debe tenerse en cuenta como hemos dicho en este Tribunal Superior de Justicia de Madrid en su Sentencia de 4 de abril de 2017 (recurso contencioso-administrativo nº 532/2015): '... la calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio 'ex post', sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es adecuada a la clínica que presenta el paciente.

En el presente caso, hemos de concluir que con los datos que tenían los médicos de Atención Primaria el diagnóstico inicial de gastroenteritis es adecuada a la clínica del paciente.

La prueba pericial de la parte actora sostiene sus conclusiones con la metodología consistente en la regresión desde el resultado final de la evolución de la paciente para, a su vista, cuestionar el diagnóstico inicial; es decir, a la vista del resultado -amputación de extremidades entre otras secuelas-, se concluye que la realización de otras pruebas diagnósticas en sus visitas al Centro de Salud Ensanche de Vallecas pudo haber permitido diagnosticado con anterioridad, pero lo cierto es que, como hemos expuesto, ningún síntoma de la paciente inducía a llevar a cabo dicha prueba diagnóstica. Este método de proceder, si bien puede ser de utilidad para analizar la asistencia prestada a un paciente desde perspectivas médicas, carece de validez jurídica para sustentar desde este ámbito un reproche a la asistencia proporcionada, pues vulnera la doctrina jurisprudencial de la 'prohibición de regreso ' ( SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15/febrero/2006 , 7/mayo y 19/octubre/2007 , 29/enero , 3/marzo o 10/diciembre/2010 , 20/mayo y 1/junio/2011 , por todas), que impide sostener la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, sólo mediante una regresión a partir del desgraciado curso posterior seguido por el paciente, ya que dicha valoración ha de efectuarse según las circunstancias concurrentes en el momento en que tuvieron lugar; en definitiva, es la situación de diagnóstico actual la que determina la decisión médica adoptada valorando si conforme a los síntomas del paciente se han puesto a su disposición las exploraciones diagnósticas indicadas y acordes a esos síntomas, no siendo válido, pues, que a partir del diagnóstico final se considere las que pudieron haberse puesto si en aquel momento esos síntomas no se daban.

Estas apreciaciones efectuadas por tres profesionales médicos distintos, deben ponerse en relación con lo apreciado por la Inspección Médica acerca de la diferencia entre los síntomas que el paciente refirió en Atención Primaria y los que luego comentó a su ingreso en Urgencias, encontrándonos ante el hecho de que estas observaciones pretenden cuestionarse con las manifestaciones personales y a posteriori del propio actor que no alcanzan la eficacia precisa para desvirtuarlas.

Lo expuesto no se desvirtúa, en modo alguno, ni por las afirmaciones contenidas en el informe pericial aportado por ella parte actora, ni mucho menos, por el acta notarial acompañado a las demanda, que lo único que acredita son las meras manifestaciones de los declarantes, ni las conversaciones telefónicas aportadas, que reflejan diálogos ajenos a los directamente mantenidos con los médicos que asistieron al paciente en el centro de Salud.

De este modo, no existió retraso diagnóstico por parte de Atención Primaria a lo que debe añadirse que ante las sospechas de neumonía, el paciente fue inmediatamente trasladado a Urgencias del Hospital Infanta Leonor en que es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos donde presenta una evolución catastrófica en pocas horas a pesar de la instauración inmediata de medidas de Soporte Vital Avanzado con canalización de catéteres centrales, perfusión de noradrenalina, intubación orotraqueal y ventilación mecánica. A pesar de esta situación y de que todos los cultivos arrojaron resultados negativos, se instauró también tratamiento antibiótico. Conjunto de actuaciones que permitió una evolución favorable del shock séptico y del fallo hepático.

Así, las afirmaciones en las que la parte demandante fundamenta su pretensión resarcitoria con base en las conclusiones del informe pericial que aporta, y que se resumen en que la intervención quirúrgica inicial practicada el día 8 de febrero, no se corrigió adecuadamente la patología vascular retrasándose la segunda intervención hasta la mañana del día 9 provocando un desarrollo de la isquemia que conllevó a la amputación de las dos extremidades inferiores, y que supusieron a su juicio una mala praxis médica, han sido absolutamente desvirtuadas. En primer lugar, por el relevante pronunciamiento del informe de la inspección médica cuya imparcialidad y objetividad es concluyente cara a acreditar los hechos acaecidos al no guardar ningún tipo de relación con los intereses en juego, teniendo en cuenta sus argumentos sólidos, exhaustivamente razonados y fundamentados, que rebaten las afirmaciones de la recurrente desde un punto de vista médico y con evidente objetividad, ateniéndose estrictamente a la historia clínica y resultado de las pruebas practicadas, exponiendo las razones de ciencia por las que la asistencia médica enjuiciada se ajustó a la lex artis. Y en segundo lugar, por exhaustivas y argumentadas consideraciones del resto de los informes que obran en el expediente y en autos, y cuyo contenido hemos transcrito previamente, que son plenamente coincidentes con el informe de la inspección médica, rebatiendo puntualmente las consideraciones emitidas en el informe del actor, todo lo cual, conduce a esta Sala, partiendo de una valoración conjunta de las pruebas practicadas con arreglo a las reglas de la sana crítica, a estimar que los argumentos contemplados en el informe de la parte actora han sido desvirtuados.

Se acredita que la actuación del personal sanitario del Centro de Salud Ensanche de Vallecas que atendió a la paciente los días 19, 20 y 21 de enero de 2016, actuó en todo momento de conformidad con los protocolos médicos y practicando todas las pruebas adecuadas a su situación clínica.

Por lo expuesto, y aplicando las referidas reglas sobre la carga de la prueba, hemos de concluir que de los informes periciales y técnicos de los que disponemos no permiten afirmar que el daño sufrido por los actores y en atención al cual reclaman, se haya debido a una deficiente asistencia sanitaria teniendo cuenta la clínica que presentaba el paciente. Es necesario disponer de la prueba precisa y adecuada que permita afirmar que la atención sanitaria que fue prestada a la paciente con motivo de su asistencia en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas, ha sido contraria a la buena praxis para poder concluir de la misma que concurre un derecho de los actores a obtener una declaración de responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria así como un derecho al resarcimiento del daño, sin duda, por ellos sufrido como consecuencia de la difícil situación en la que quedó el paciente, que se imputa a una actuación contraria a la una praxis de dicho centro sanitario. Sin embargo la prueba practicada no conduce a dicha conclusión dado que resultan claros los términos en los que han sido redactados y explicados el informe de la inspección sanitaria, el informe técnico aportado por la entidad codemandada que tiene la especialidad adecuada a la naturaleza de las patologías sufridas por el enfermo, los informes emitidos por los tres médicos que atendieron los citados días al recurrente en el Centro de Salud Ensanche de Vallecas y el informe emitido por el Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Infanta Leonor, resultando claros en sus consideraciones, desvirtuando con ello el contenido del informe aportado por la parte actora.

En dichos informes, se concluye de manera clara y precisa sobre todas y cada una de los supuestos defectos de buena praxis expresados por los actores en su reclamación, respondiendo también de manera precisa a todos y cada uno de dichos extremos.

Hemos de recordar que aun cuando la ciencia no disponga en la actualidad de medios para curar cualquier enfermedad, no por ello procede repercutir sobre los profesionales actuantes y el medio hospitalario asistencial el daño acontecido, daño que indudablemente es el reflejo del sufrimiento que conlleva la incertidumbre acerca de la correcta asistencia sanitaria, pero tampoco procede estimar que se haya producido en el presente caso ese daño derivado de la incertidumbre acerca de que una actuación diferente hubiera podido evitar el resultado dañoso y lesivo pues no se observa que se haya producido una merma de las posibilidades curativas de la paciente como consecuencia de no haber sido aplicados los medios diagnósticos, terapéuticos o curativos adecuados a la misma.

En definitiva, las afirmaciones vertidas por la parte actora han sido debidamente rebatidas por los demandados, lo que determina que su tesis no pueda tener favorable acogida.

Asistencia prestada en el Hospital Universitario Infanta Leonor y Hospital Universitario la Paz

Finalmente, en relación a las demás actuaciones médicas llevadas a cabo por el personal sanitario del Hospital Universitario Infanta Leonor y Hospital Universitario la Paz, no podemos sino corroborar los pronunciamientos reflejados en la resolución administrativa, pues ninguna mala praxis denunciada en vía administrativa ha resultado acreditada.

Así, señalar que en cuanto a la crítica referida a la extubación, consta en la historia clínica la concurrencia de los criterios objetivos indicados por la literatura médica para proceder a extubar al paciente, a lo que se añade la constatación de obstrucción del tubo por la presencia de secreciones. De este modo, la extubación estaba totalmente indicada conforme a la situación objetiva del paciente sin que la necesidad de volver a intubar acredite error alguno sino que se trata de una situación que viene dada por la evolución del paciente y que se da en un 13% de los casos, no pudiéndose prever de antemano. Desde luego, lo que no acredita el recurrente es que dichas actuaciones influyeran en su evolución ni en los daños sufridos inherentes tan solo a su propia patología y no a las actuaciones médicas cuestionadas.

Finalmente, no existe relación alguna entre la infección nosocomial aludida de contrario y la extirpación de las extremidades pues ésta fue debida a la isquemia que presentó el paciente desde el momento de su ingreso como consecuencia directa y exclusiva de la patología de base que presentaba.

En todo caso, la infección nosocomial, dice la Inspección, es una complicación grave y frecuente en los pacientes críticos con ventilación mecánica dado el gran número de factores de riesgo tanto intrínsecos como extrínsecos. Dado el impacto de este tipo de complicación, en las UCIS implicadas se ha instaurado el proyecto Neumonía Zero, con el objetivo de disminuir las tasas de afectación, mediante un conjunto de medidas de eficacia demostrada, asociado a un plan de seguridad integral y así consta en los folios 197 y siguientes Informes de Medicina Preventiva, Medidas correspondientes al Proyecto Neumonía Zero e resultados de Microbiología de las múltiples muestras tomadas al paciente; y en los folios 284 y siguientes, análogos documentos correspondientes al Hospital La Paz, de los cuales se desprende la adopción de todas las medidas precisas para evitar los riesgos de infección hospitalaria sin que pueda achacarse a una falta de medios y teniendo en cuenta que no dan lugar a responsabilidad los daños procedentes de riesgos no evitables conforme al estado de la ciencia.

A lo anterior debe añadirse que el uso de drogas vasoactivas se mostró como indispensable dada la situación clínica del paciente, no existiendo tratamiento alternativo y teniendo en cuenta que el objetivo primordial era mantener al paciente con vida ante lo cual era indispensable dicho tratamiento, llegando a precisar tres de ellas simultáneamente, incluso con dosis muy superiores a las habituales.

Por todas estas consideraciones entendemos que atención médica dispensada fue correcta, ajustada en todo momento a la lex artis, siendo que los dramáticos resultados son solo achacables a la evolución de la patología del demandante, habiéndose empleado todos los medios al alcance para salvar su vida.

Todo lo expuesto conduce a la desestimación del recurso contencioso-administrativo y a la confirmación de la actividad administrativa impugnada,

ÚLTIMO.- Costas procesales

De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de Julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, en la redacción que del mismo efectúa la Ley 37/2011, de 10 de Octubre, de Medidas de Agilización Procesal, no procede imponer las costas del presente recurso a la parte actora, ante la complejidad del caso ante el que nos encontramos.

Vistos los preceptos citados y demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Se desestiman la excepción relativa a la desviación procesal, y desestimamos el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la Procuradora Dña. ANA VILLA RUANO, en nombre y representación de D. Alejandro contra la Orden nº 595/18 dictada por el Viceconsejero de Sanidad, por delegación del Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, de fecha 20 de junio de 2018, que desestima el recurso de reposición interpuesto contra la Orden nº 456/18, de fecha 7 de mayo de 2018, del Viceconsejero de Sanidad, dictada por delegación del Consejero de Sanidad, por la que se desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por los actores por los daños y perjuicios derivados de la asistencia sanitaria prestada a Don Alejandro, en el Centro de Salud 'El Ensanche de Vallecas' de Cinco villas ( Madrid), en el Hospital Universitario Infanta Leonor ( Madrid) y en el Hospital universitario La Paz ( Madrid), reclamando una indemnización total de 5.891.908,14 euros, que se confirma por su conformidad a Derecho. Sin imposición de las costas procesales.

La presente sentencia es susceptible de recurso de casación, que deberá prepararse ante esta Sala en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente al de su notificación, acreditándose en el escrito de preparación del recurso el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 89.2 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, con justificación del interés casacional objetivo que presente. Previa constitución del depósito previsto en la Disposición Adicional Decimoquinta de la Ley Orgánica del Poder Judicial, bajo apercibimiento de no tener por preparado el recurso.

Dicho depósito habrá de realizarse mediante el ingreso de su importe en la Cuenta de Depósitos y Consignaciones de esta Sección, cuenta-expediente nº 4982-0000-93-0507-18 (Banco de Santander, Sucursal c/ Barquillo nº 49), especificando en el campoconceptodel documento Resguardo de ingreso que se trata de un 'Recurso' 24 Contencioso-Casación (50 euros). Si el ingreso se hace mediante transferencia bancaria, se realizará a la cuenta general nº 0049-3569-92- 0005001274 (IBAN ES55-0049-3569 9200 0500 1274) y se consignará el número de cuenta-expediente 4982-0000-93-0507-18 en el campo 'Observaciones' o 'Concepto de la transferencia' y a continuación, separados por espacios, los demás datos de interés.

Así por esta nuestra Sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.