Sentencia Administrativo Nº 467/2016, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 277/2013 de 26 de Septiembre de 2016

Encabezamiento

PROCEDIMIENTO ORDINARIO - 000277/2013

N.I.G.: 46250-33-3-2013-0005065

SENTENCIA Nº 467/16

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE LA

COMUNIDAD VALENCIANA

SALA DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO

SECCIÓN 2

Iltmos. Sres:

Presidente

Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS

Magistrados

Dª BEGOÑA GARCIA MELENDEZ

D RICARDO FERNANDEZ CARBALLO CALERO

En VALENCIA a veintiseis de septiembre de dos mil dieciséis.

Vistopor la Sección 2 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, el recurso contencioso administrativo número 0000277/2013, promovido por el Procurador Don Francisco Javier Frexes Castrillo en nombre y representación de doña Aurora , contra la Resolución de 26 de diciembre de 2012,del Conseller de Sanidad que desestima RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA; habiendo sido parte en autos la actora, la Administración demandada Generalitat Valenciana que ha comparecido a través del Abogado de su Abogacía General, la Compañía de Seguros QBE representada por la Procuradora Dª . Begoña Camps Saez.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso y seguidos los trámites por la Ley, se emplazó a los demandantes para que formalizaran la demanda, lo que verificaron mediante escrito en que suplica se dicte sentencia declarando no ajustada a Derecho la resolución recurrida.

SEGUNDO.- La representación de la parte demandada contestó a la demanda mediante escrito en el que suplica se dicte sentencia por la que se confirme la resolución recurrida.

TERCERO.- Habiéndose recibido el proceso a prueba, se dio traslado a las partes para que presentaran escrito de conclusiones, quedando los autos pendientes para votación y fallo.

CUARTO.- Se señala la votación para el día 20 de septiembre del presente año, si bien por necesidades del servicio tuvo lugar el 22 del mismo mes.

QUINTO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales.

Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS.

Fundamentos

PRIMERO.-Constituye el objeto del presente recurso contencioso administrativo la resolución del Conseller de Sanidad de 26 de diciembre de 2012, que desestimo reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por la actora, ya que a su juicio su madre sufrió un retraso diagnostico en el Hospital La Fe de Valencia, donde ingreso el 21/enero/2009, y a pesar de sufrir una obstrucción intestinal no fue intervenida de hemicolectomia derecha por perforación de colon transverso hasta el 21/febrero/2009, falleciendo el 27/febrero de 2009.

En vía administrativa solicito una indemnización de 120.000 euros., en la demanda señala que deja para un momento posterior la reclamación de la cuantía en función de la petición que al respecto hagan todos los familiares con derecho a ello.

Si la Sala considerara que existe responsabilidad patrimonial deberíamos pronúncianos sobre la desviación procesal denunciada por la administración, sobre la alteración de la cuantía solicitada en vía administrativa y luego en sede judicial, así como sobre la falta de legitimación de los familiares que no reclamaron en vía administrativa.

SEGUNDO.-En relación con la prueba solicitada y practicada por cada una de las partes conviene efectuar las siguientes precisiones.

La actora en su escrito de demanda solicito como pruebas, que se aportara el expediente clínico completo, así como que se tuviera por aportado el informe médico pericial de los folios 13-17 del expediente.

Con fecha 12 de mayo de 2014, se dictó auto recibiendo el pleito a prueba en el que entre otras, se admitía la propuesta por la parte actora, así como la propuesta por la codemandada- prueba pericial- citando a la perito para su ratificación con fecha 9 de junio de 2014 .

Dicho auto, fue recurrido por la actora, mediante escrito de fecha 21 de mayo de 2014, en el que se solicitaba: 'que una vez concluida dicha comparecencia de la perito de la codemandada y a la vista de la misma, se conceda plazo a esta representación para conforme a dicho artículo, se pueda presentar informe crítico sobre el contenido de lo alegado en dicha comparecencia, por parte de nuestra perito médico la Dra. Lucía , cuyo inicial informe obrante a las hojas 13 a 17 del expediente administrativo, también ha sido admitido como prueba aportada por esta parte con su demanda, por dicho auto de 12-05-2014.'

La Sala, con fecha 2 de junio de 2014, dictó providencia en la que literalmente establecía lo que sigue: 'A la vista de la prueba solicitada por la parte recurrente en el momento hábil para ello, no procede acceder a lo solicitado, sin perjuicio de lo que pueda alegar en conclusiones.'

No obstante lo anterior la parte actora, con fecha 11 de junio, y tras la ratificación pericial del informe de la codemandada aporta informe pericial complementario de la Dra. Lucía , informe ampliatorio que en ningún caso puede ser tomado en consideración por la sala al no haber sido propuesto en tiempo y forma.

TERCERO.-Conforme establece una reiterada jurisprudencia ( SSTS de 16/julio/2.012, cas. 1383/2011 , o 25/septiembre/2007 , cas. 2052/2003 , por todas) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Y en el ámbito de la responsabilidad vinculada a la actuación médica o sanitaria, no resulta suficiente la existencia de una lesión -que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable-, sino que es preciso acudir al criterio de la Lex Artis como modo de determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente ( SSTS 19/septiembre/2012, rec. 8/2010 , o 17/julio/2012, rec. 6870/2010 ).

Así, en SSTS de 10/julio/2012 ( cas. 4073/2010 ), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010 ), 25/febrero/2009 ( cas. 9484/2004 ), 20/junio y 11/julio/2007 , y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a lalex artis, y de la que resultaría la obligación de la Administración de obtener un resultado curativo, ya que la responsabilidad de la Administración en el servicio sanitario no se deriva tanto del resultado como de la prestación de los medios razonablemente exigibles. Por ello, el carácter objetivo de la responsabilidad de las Administraciones Públicas, no supone que esté basada en la simple producción del daño, sino que, además, éste debe ser antijurídico, en el sentido que no se debe tener obligación de soportar, por haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento. Y ello conduce a que solamente cabe considerar antijurídica en la asistencia sanitaria la lesión en que se haya producido una auténtica infracción de lex artis.

En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.

CUARTO.-Procede, pues, entrar a analizar la concurrencia o no de los requisitos a los que se supedita el éxito de la reclamación de responsabilidad patrimonial, bien entendido que en relación con la carga probatoria, el Tribunal Supremo (Ss. 19/septiembre/2012 , cas. 8/2010 , 9/diciembre/2.008 , cas.6.580/2.004 , o 18/octubre/2005 , por todas), reitera lo que constituye regla general de que la prueba de la relación de causalidad corresponde a quien formula la reclamación, por lo que no habiéndose producido esa prueba no existiría responsabilidad administrativa; en materia de prestación sanitaria se modera tal exigencia de prueba del nexo causal en aplicación del principio de facilidad de la prueba ( SSTS. 20/septiembre/2.005 , 4/julio/2.007 , 2/noviembre/2.007 ), en el sentido que la obligación de soportar la carga de la prueba al perjudicado, no empece que esta exigencia haya de atemperarse a fin de tomar en consideración las dificultades que normalmente encontrará el paciente para cumplirla dentro de las restricciones del ambiente hospitalario, por lo que habrá de adoptarse una cierta flexibilidad de modo que no se exija al perjudicado una prueba imposible o diabólica, principio que obliga a la Administración, en determinados supuestos, a ser ella la que ha de acreditar, precisamente por disponer de medios y elementos suficientes para ello, que su actuación fue en todo caso conforme a las exigencias de la lex artis, pues no sería objetiva la responsabilidad que hiciera recaer en todos los casos sobre el administrado la carga de probar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

QUINTO.-Por tanto en procedimientos de esta naturaleza -Infracción de la Lex-Artis- la respuesta de la Sala a las pretensiones de los actores, lleva aparejado el estudio y valoración de los informes médicos, tanto de los obrantes en el expediente, como de los acompañados por las partes junto con sus escritos de demanda o contestación, o de los practicados en sede judicial. Debiendo recordar que el valor de la prueba pericial reside en la capacidad de los razonamientos y datos técnicos aportados por el Perito para convencer al Tribunal en los términos del art. 348 de LEC .

En el caso que nos ocupa resulta relevante el informe de funcionamiento del Servicio de Neumología del Hospital La Fe. Folios 745,746 y anexos 747-750

'1°) En la descripción del hecho causante he de manifestar que:

1. Tras varios días de padecer cuadro diarreico y habiendo alcanzado una normalidad en las deposiciones a partir del día 8.02.09 comienza con estreñimiento que precisa cuidados siendo ese mismo día cuando se le administra Verolax que no resulta efectivo, el 13.02, tiene deposición normal, el 18.02 tras enema de limpieza, esa noche realiza 2-3 de posiciones Administrándole además medicación y enemas de limpieza en los dos días siguientes.

2. La primera vez que la familia y el paciente notifican molestias abdominales es el día 21. 02. 09 sábado alrededor de las 14 horas. Además de las actuaciones de la enfermería, se avisa al neumólogo, el cual pone en marcha los procesos diagnósticos necesarios, incluyendo interconsulta a otras especialidades y que finaliza con la intervención quirúrgica ese mismo día a las 22 horas con carácter urgente donde se detecta perforación de colon y se le practica una hemicolectomía derecha.

3. La evolución post-operatoria en el servicio de reanimación fue tórpida, con complicaciones que desencadenan, 6 días después, el fallecimiento de la paciente.

4. El servicio de anatomía patológica describe la existencia de lesiones encuadrables de 'colitis isquémica' en la pieza resecada.

5. Todo lo anterior está recogida en las hojas de evolución, tanto médicas como de enfermería.

2°). Respecto las consideraciones descritas en la relación causa-efecto, en que además de intentar recordarnos una supuesta fisiopatología de obstrucción intestinal, se hacen afirmaciones que sí conviene comentar:

1. Apuntan que sólo se le practicó analítica general a la paciente el día del ingreso y el día que se la practica la intervención quirúrgica. En este sentido, comentar que desde su ingreso y evolución posterior, en ningún momento la situación médica de la paciente precisó de otras pruebas distintas a las realizadas (gasometrías arteriales, cultivo de esputo; ventilación mecánica no invasiva) para el control de su evolución; en el momento que la situación médica lo demandó, se le practicaron los estudios y pruebas necesarias.

2. Nunca en ninguno de los ingresos se ha visto reflejado el antecedente de estreñimiento crónico.

3. En ningún momento la situación médica de la paciente precisó interconsulta a otros especialistas, excepto en el momento que apreció el cuadro brusco abdominal del día 21.02.10.

3º) Otras consideraciones:

1. En ningún momento la paciente presentó sintomatología o cuadro clínico compatible con perforación de colon o de colitis isguémica.

2. El día 21.02.09 la paciente presenta un cuadro brusco a las 14 horas, no previsible por la evolución anterior de abdomen agudo que se completa su estudio con su derivación al quirófano a las 22 horas.

3. En ningún momento se realizaron maniobras, procedimientos o tratamientos que pudieran desencadenar el cuadro clínico de perforación de colon.

4. La paciente fallece tras 6 días de estancia en la Unidad de Reanimación con complicaciones surgidas con posterioridad a la cirugía'.

Resultan interesantes, los anexos adjuntados por el servicio de neumología, donde se establece específicamente la evolución concreta de la Sra. Aurora durante el periodo de tiempo que permaneció ingresada en el mismo.

'Anexo 1, Informe acerca de la paciente D Catalina : 'Mujer nacida en 1934 con antecedentes de:

1. Fumadora como mínimos según la hª clínica desde los últimos 30 años antes del éxitus de 2 paquetes/día. Dice el último ingreso que hacía un mes aproximadamente que había dejado de fumar.

2. Enolismo moderado, que se refleja en todos los informes clínicos tanto de urgencias como de alta.

3. Hipertensión arterial, supuestamente tratada farmacológicamente.

4. Posible osteogénesis imperfecta.

5. Nunca ha referido estreñimiento ni haberse medicado habitualmente para él. Ha tenido varios ingresos hospitalarios y visitas frecuentes a puertas de urgencias y que enumero: (...). -

6.- el 21.01.09 ingresa en Neumología procedente de puerta de urgencias, donde le diagnostican de insuficiencia respiratoria parcial, y EPOC. El 21.02.09 es intervenida (se inicia a las 22.35 finalizando a las 01.00 horas) con el diagnóstico de Perforación de colon y se le practica Hemicolectomía derecha.

lngresa en REA donde es éxitus el 27.02.09 y emite informe con los diagnósticos de:

- Perforación de colon.

- Hemicolectomía derecha.

- HTA. -

- Tabaquismo activo.

- Enolismo moderado.

- Bronquitis crónica.

- Oxígeno domiciliario.

- Neumonia de repetición

- Peritonitis.

- Dehiscencia de sutura intestinal.

- Fracaso multiorgánico.

- Shock septico

Anatomía patológica de la pieza quirúrgica resecada lesiones encuadrables en colitis isquémica.'

Anexo 2. Descripción de la estancia en el Servicio de Neumología, según lo descrito en las hojas de evolución medicas:

'1. Veo por primera vez a la paciente el 23.01. 09 y apunto que ingresa por disnea de ocho días de evolución en contexto de cuadro catarral sin tos, ni expectoración, pero presentaba edemas tibiomaleolares el día del ingreso que no se objetiva cuando yo la veo. Gasométricamente no presentaba insuficiencia respiratoria global Se le indica dieta de 1000 calorías sin sal/movilización a silla/RHB respiratoria/control de líquidos/oxigeno nasal a 1.5 l/mn además del resto de tratamiento.

2. Evoluciona favorablemente, pero el 28.01.09 aparecen deposiciones diarreicas, Que, a pesar de dieta y tratamiento no mejoran hasta aproximadamente el 9 o 10 de febrero.

Durante este tiempo empeora gasométricamente por aparición nuevamente de broncoconstricción bilateral, reteniendo carbónico y el 9.02.09 ponemos BIPAP, mejorando a las 24 horas (...). Persisten durante este tiempo los edemas en miembros inferiores.

3. El 03.02.09 se recibe resultado de Ag de streptococcus débil en la orina.

4. Con la VMNI mejora clínicamente, pero solicitamos, nuevamente cultivo de esputo que se remite el 17.02.09 donde se observa pseudomona aureginosa y se inicia tratamiento antibiótico.

5. Además de los enemas de limpieza, también se le indica casenglicol a partir del 19.02.09. el 18.02.09 se prescribe enema de limpieza y también el 20.02.09.

6. El 21.02.09 sobre las 14 horas, avise la familia de molestias abdominales y es a partir de ese momento donde;

1. Enfermería comprueba que lleva varios días sin hacer deposición.

2. Tacto rectal con resto de heces, no fecaloma.

3. Se administran casen +verolax que no retiene.

4. Se avisa a neumólogo de guardia, que confirma la distensión abdominal./timpanismo/no peristaltismo. Se prescribe sonda rectal. Se solicita analítica, radiología, consulta a Cirugía y sobre las 22 horas se baja a quirófano.

7. Permanece todo el post operatorio en reanimación donde fallece el 7.02.09. Durante su estancia en REA, además de la dehiscencia de sutura presenta: (.:.).'

Anexo 3. Descripción de la estancia en el Servicio de Neumología con los datos más relevantes de las hojas de enfermería:

'El 22.01.09 ya anotan que ha tenido varias deposiciones diarreicas y dan fortasec además de poner dieta astringente.

El 28.01.09 varias deposiciones sin llegar a ser diarreicas.

El 29.01.09 varias deposiciones diarreicas que obligan a intensificar dieta astringente se le pone suero fisiológico:

La evolución es buena hasta el 31.01.09 en que nuevamente presenta varias deposiciones diarreicas otra vez, y se le deja con dieta absoluta.

El 03.02.09 no deposiciones diarreicas y se levanta a la silla.

El 08.02.09 se le administra verolax que no es efectivo.

El 09.02.09 VMNI.

El 13.02.09 deposición normal.

El 18.02.09 se le administra enema de limpieza y esa noche hace 2 o 3 deposiciones

El 20.02.09 enema de limpieza esa tarde.

El 21.02.09 son avisados por la familia a las 14 horas de las molestias abdominales (...).'

Finalmente, el anexo 5, es el Informe de Anatomía. Patológica, y que concluye con 'Lesiones encuadrables en Colitis isquémica.'

Obra igualmente en el expediente administrativo, el Informe Pericial de Orientación emitido a instancias de la Consellería, que concluye pon la inevitabilidad del fallecimiento de la paciente dada las complicaciones qué fueron surgiendo. Folios 757-760.

Conclusiones del Informe del Inspector Médico, Folios 762-772.

'A). Se trata de una paciente con una enfermedad pulmonar crónica conocida que ingresa por reagudización de la misma el 21 de enero de 2009 en el servicio de Neumología.

Durante su ingreso se produce una lenta mejoría de la clínica respiratoria. Se destaca la existencia de cuadros alternos de deposiciones diarreicas y estreñimiento, que son tratadas con dieta y medicación, sin que exista clínica que haga sospechar la existencia de un cuadro oclusivo o suboclusivo, hasta el 21 de febrero de 2009 en la que la paciente refiere molestias abdominales, apreciándose gran distensión abdominal, radiológicamente se parecía una gran dilatación de colon y la existencia de neumoperitoneo, siendo intervenida el mismo día.

B). Los resultados del estudio anatomopatológico orientan hacia una colitis isquémica.

La colitis isquémica (CI) constituye la forma de presentación más frecuente de isquemia intestinal (70-75%). Aunque no se conoce bien el factor que actúa como detonante de un episodio de CI, es interesante conocer que el flujo sanguíneo del colon es inferior al de cualquier otro segmento intestinal, desciende con la actividad motora y se ve afectado, en gran medida, por la estimulación autónoma. Todas estas circunstancias convierten al colon en un órgano especialmente vulnerable.

Se requiere un alto índice de sospecha para orientar el diagnóstico, máxime si se considera que en el enfermo con CI coexisten, a menudo, manifestaciones clínicas de tres grandes síndromes:

Dolor abdominal agudo; hemorragia gastrointestinal; diarrea aguda.

La colitis isquémica es una enfermedad que afecta preferentemente a la población de edad avanzada. Este hecho sugiere la relación de esta enfermedad con cambios degenerativos en el árbol vascular. La mitad de nuestros pacientes presentaban hipertensión arterial y dos pacientes diabetes mellitus. La fibrilación auricular y el tratamiento con digoxina también son factores .etiológicos de la colitis isquémica. Sin embargo, otros autores encuentran hasta un 20% de pacientes menores de 45 años, y casi la mitad de ellos sin un factor predisponente claro.

Se ha relacionado la existencia de colitis isquémica con la ingesta de fármacos, tales como estrógenos, cocaína, anfetaminas, sales de oro, Danazol, etc. Un aspecto importante a considerar es la relación de la colitis ulcerosa con la toma de AINES dado lo frecuente del empleo de estos fármacos.

En pacientes jóvenes, además de la toma de estos fármacos otras causas de colitis isquémica son vasculitis, coagulopatías y correr largas distancias. La clínica característica de los pacientes con esta patología es dolor abdominal y rectorragia. La pérdida hemática no faltó en ninguno de los pacientes (...).

Aunque la isquemia puede afectar a todo el colon, es más frecuente en el colon izquierdo. (...).

La flexura esplénica del colon es la zona más vulnerable (...).

Las lesiones más frecuentemente encontradas fueron hiperemia u edema de la mucosa junto con ulceraciones. Aunque la colonoscopia es el procedimiento diagnóstico de elección, se pueden realizar otras pruebas complementarias urgentes, especialmente una TC (...).

El 75% de los pacientes presentaron evolución favorable con tratamiento conservador cediendo la sintomatología en 48-72 horas. El tratamiento debe incluir antibióticos de amplio espectro, ya que, al menos experimentalmente, disminuyen la longitud y la gravedad del daño intestinal. La presencia de peritonismo indica la necesidad de laparotomía y resección colónica. La modalidad global fue del 12,5%. Otros estudios presentan una mortalidad superior, que incluso llega al 50%.

En conclusión, ante un paciente con dolor abdominal y rectorragia o diarrea sanguinolenta debe pensarse en la posibilidad de colitis isquémica, especialmente en pacientes ancianos o en jóvenes con factores predisponentes. La realización de una colonoscopia precoz acelera el diagnóstico. La existencia de peritonismo y leucocitosis elevada se correspondió con gangrena de la pared del colon y necesidad de cirugía urgente. La falta de estos datos en la exploración inicial, e incluso, la falta de evidencia de necrosis en la colonoscopia no garantizan una buena evolución en todos los casos.

C). En la documentación clínica analizada, la paciente presenta además de la edad, diferentes factores de riesgo señalados, no presentado la sintomatología descrita hasta el día 21 de febrero, donde la decisión quirúrgica y la evolución posterior es la adecuada.

D). Por lo anteriormente expuesto, no se aprecia responsabilidad del sistema pública en el expediente informado.'

Informe médico pericial acompañado por la Compañía de Seguros, emitido por especialista en medicina interna y neumología, ratificado y ampliado en sede judicial.

'Nos encontramos ante una paciente con arterioesclerosis generalizada, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica muy evolucionada, que ingresa por reagudización de EPOC con insuficiencia respiratoria, siendo correctamente tratada para su situación.

Fallece por una colitis isquémica, que es un proceso que no guarda relación alguna con la presencia o no de estreñimiento.

En primer lugar no hay referencia en la historia clínica de que la paciente padeciera estreñimiento crónico, como se indica en la reclamación. Se han comunicado numerosas complicaciones relacionadas con el estreñimiento. Las más aceptadas son la impactación fecal, la úlcera estercoral y el megacolon funcional adquirido. La impactación fecal suele presentarse en pacientes ancianos, debilitados o encamados, y se trata de un proceso progresivo en el que la retención de heces en recto lleva a su paulatina deshidratación y al endurecimiento de las mismas. La formación del fecaloma puede determinar posteriormente una diarrea por rebosamiento. En otras ocasiones, la compresión continua del fecaloma sobre la mucosa rectal conlleva una necrosis en la pared posterior del recto y la formación de una úlcera estercoral. El megacolon funcional adquirido es una complicación del estreñimiento crónico que se produce por la hipotonía de la musculatura colónica, habitualmente rectosigmoidea, secundaria a una distensión mantenida paredes del colon. Es más frecuente en adultos portadores de psicopatías y su tratamiento se basa en la descompresión continua del colon mediante varios enemas de limpieza al día. Por otra parte, como consecuencia del aumento de presión intraabdomjnal durante, los esfuerzos defecatorios del estreñido pueden llegar a producirse, en los casos graves, hernias o incluso descenso perineal lesión de los nervios pudendos y secundariamente incontinencia anal. En otras ocasiones se han comunicado casos de volvulación de sigma en pacientes ancianos estreñidos de larga evolución.

En este caso se alternan periodos de diarrea con estreñimiento que se recoge perfectamente en la historia y se trata de forma correcta. Hay que señalar que paciente no se mueve, por el cuadro respiratorio. Pero en todo momento correctamente evaluado y tratado.

Salvo los cambios de ritmo intestinal no hay reseña clínica de nauseas, vómitos, distensión o dolor abdominal hasta el día 21/02/2009. Las anotaciones tanto médicas como de enfermería, no ponen de manifiesto un deterioro que fuera más allá de las consecuencias de su EPOC. Con estos datos no se puede afirmar que la paciente sufriera una clínica compatible con una obstrucción intestinal.

Las causas de obstrucción del intestino grueso son:

- Fecalomas, que se localizan más frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla retal.

- Vólvulo Cecal, que supone menos deI 1% de todos los casos de obstrucción intestinal y requiere que el ciego y el colon ascendente, dispongan de un mesenterio largo.

- Vólvulo de sigmoideo, que es la torsión que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma. Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon.

Conociendo ya lo ocurrido, la única causa posible de una obstrucción de intestino gruesa era un fecaloma, constando tratamientos continuados y adecuados para evitar este problema. Se refleja que el día 18/02 tras enema de limpieza hace 2-3 deposiciones, realizándose enema de limpieza el día 20/02. Cuando se hace tacto rectal el día 21/02 hay restos de heces, pero no fecaloma. Todo lo anterior permite descañar un síndrome de obstrucción intestinal por fecaloma.

La paciente sufrió una colitis isquemica intestinal, coincidiendo el evolutivo de la características de esta enfermedad, y demostrada además patológica.

La colitis isquémica aparece generalmente en personas de edad avanzada (el 90% se presenta en pacientes mayores de 60 años -la paciente tenía 65 años-) con algún factor de riesgo cardiovascular (obesidad, consumo de tabaco, hipertensión arterial, diabetes o hipercolesterolemia) y es algo más frecuente en mujeres. Aunque. no se conoce con exactitud su causa, se han descrito numerosos factores predisponentes, como por ejemplo descompensación de enfermedades pulmonares o cardiacas, después de operaciones abdominales, infecciones, fármacos (laxantes, antiinflamatorios no esteroideos, digoxina, antihistamínicos o anticonceptivos, ciertos adelgazantes que contienen efedrina, entre otros), drogas (cocaína) o situaciones de hipercoagulabilidad. En más del 70% de los casos coexisten uno o varios de los siguientes síntomas: dolor abdominal, presencia de sangre en las heces y urgencia en la defecación. El dolor abdominal suele ser el síntoma de inicio y aparece de forma brusca.

La gran mayoría de los enfermos mejoran con un tratamiento sintomático, evolucionando favorablemente en 2 o 3 días. El tratamiento consiste en mantener reposo intestinal (reducir las demandas de oxígeno en el intestino) con dieta absoluta, hidratación intravenosa y control de los posibles desencadenantes. La administración de antibióticos de amplio espectro es recomendable para evitar la sobreinfección de la mucosa intestinal. Sin embargo los cuadros más graves (con peritonismo y alto riesgo de perforación) pueden necesitar tratamiento quirúrgico con resección de los tramos intestínales afectados. La mortalidad global de la colitis isquémica se estima entre un 8-10%.

Al ser un problema vascular, en muchas ocasiones la cirugía puede complicarse con necrosis de la zona suturada por falta de aporte y, por ello se puede producir una dehiscencia de sutura. En este caso se pusieron todos los mecanismos posibles para resolver el cuadro, pero dada la comorbilidad existente en esta paciente, el resultado fue desfavorable evolucionado a su fallecimiento.

.- CONSIDERACIONES FINALES

1. Dª Catalina ingresó por una insuficiencia respiratoria parcial el 21 de enero del 2009 por reagudización de EPOC con tabaquismo de 60 paquetes/año. Tenia enolismo moderado, HTA, cardioangioesclerosis, osteogénesis imperfecta, con al menos un ingreso anual por reagudización de EPOC.

2. Durante su ingreso alternó episodios de diarrea con estreñimiento que fueron, adecuadamente tratados y evaluados como se recoge en la historia clínica y en la valoración de enfermería.

3. El 21 de febrero comenzó con un cuadro diferente de clínica abdominal con dolor, nauseas que fue correctamente evaluada y tratada, siendo diagnosticada de colitis isquemica con perforación de colon e intervenida.

4. La colitis isquemica es un cuadro de falta de riego del intestino que condiciona, posteriormente el fallo de la sutura y la evolución posterior, dadas sus comorbilidades.

5. No guarda relación alguna con sus cuadros alternantes de diarrea ni estreñimiento, sino con la arterioesclerosis evolucionada y sus comorbilidades.

VI.- CONCLUSIÓN

Dª . Catalina ingresó por una insuficiencia respiratoria parcial el 21 de enero del 2009, que fue correctamente tratadas a pesar de lo cual termino con ventilación mecánica no invasiva. Sufrió de forma brusca una perforación de colon por una colitis isquemica, siendo intervenida y falleciendo días después. La atención fue correcta en todo momento y ajustada a lex artis '

Informe médico pericial acompaña por la actora junto con su reclamación administrativa, fechado el 22 de febrero de 2010. Folios 13-17

'En el caso de la fallecida y según la historia clínica a la que he tenido acceso, solo aparece una analítica general realizada el día de su ingreso hospitalario 21- 01-2009 y cultivos bacteriológicos de esputo hasta el día 21-02-2009 fecha en la que tras solicitar una nueva analítica general y una Rx de abdomen, se solicita la valoración por un cirujano que decide la intervención quirúrgica esa misma noche (DOCUMENTO N° 6)

Considero que en esta paciente de riesgo, se debería haber seguido el procedimiento habitual y fundamental para el diagnóstico del abdomen agudo, consistente en la observación exhaustiva del estado del enfermo, la historia clínica y la exploración física temprana y continuada desde el comienzo de la ausencia de defecación eficaz de más de una semana de duración, tal como consta en el Documento n° 3. Además, en estos casos, está indicada la prescripción de una o varias Rx de Abdomen para la confirmación o descarte de este grave cuadro clínico que puede terminar con el fallecimiento del enfermo, como así sucedió en este caso.

A la Sra. Catalina la Rx de Abdomen se practicó cuando llevaba varios días de ausencia de defecación (más de una semana de ausencia de defecación, según el Documento n° 3 antes citado)

No obstante, y ante la duda de la existencia de un cuadro de abdomen agudo por íleo adinámico u obstructivo, existen otras pruebas diagnósticas como las pruebas endoscópicas, la tomografia axial computerizada (TAC) y la ecografía abdominal que pueden servir como coadyuvantes para el diagnóstico de la obstrucción intestinal, aunque en el problema que aconteció a la Sra. Catalina y en mi opinión, las medidas reseñadas en los anteriores párrafos hubieren sido suficientes para un diagnóstico temprano de íleo obstructivo y perforación del colon causado por impactación de heces en el intestino grueso.

En el Documento N° 4 emitido por Cirugía, se especifica que durante el acto quirúrgico 'No se palpa tumor'. Tampoco se ha encontrado en la Historia Clínica a la que se ha tenido acceso, mención alguna sobre otra patología tumoral, biliar etc., causante de la obstrucción intestinal que padeció.

Conclusiones

La fallecida presentaba una historia clínica conocida de estreñimiento crónico a lo que había que asociar el uso continuado de fármacos con este tipo de secundarismos, pero sobre todo estaba encamada desde hacía un mes (fecha de ingreso 21 de enero) por un severo proceso de insuficiencia respiratoria, con breves períodos de sedestación por empeoramiento de la disnea y con escasa o nula posibilidad de realización de esfuerzos defecatorios normales.

Por lo tanto, estimo que desde que comenzaron las alteraciones del ritmo intestinal, primero con un cuadro diarreico que aparentemente mejoró y posterior presentación de otros episodios de diarrea (posiblemente heces líquidas por rebosamiento tras los enemas de limpieza) más la presencia de distensión abdominal y malestar general importante (sobre todo durante la semana previa al 21-02-09) se debía haber consultado con el especialista de digestivo y/o cirujano para que al valorar el cuadro de abdomen agudo, por un íleo mecánico obstructivo, el diagnóstico hubiera podido ser más prematuro por lo que las posibilidades de supervivencia hubiesen aumentado considerablemente.

El retraso en el diagnóstico y tratamiento, en mi opinión, fue motivo de las graves complicaciones que afectaron a la paciente y que no pudo superar causando EXITUS el día 27-02-2009.'

SEXTO.-La pretensión de la actora se ampara en el informe médico acompañado por ella, que en síntesis sostiene que los síntomas que presentaba la paciente, periodos de diarrea con estreñimiento e inmovilización prolongada, debieron conducir a la práctica de pruebas endoscópicas, ecográficas o TAC que hubieran permitido un diagnóstico temprano de íleo obstructivo y perforación del colon causado por impactación de heces en el intestino grueso, si el diagnostico hubiera sido más prematuro las posibilidades de supervivencia hubieran aumentado considerablemente.

El resto de los informes médicos obrantes en el expediente administrativo, así como el emitido por el perito de la compañía de seguros coinciden al señalar que en todo momento se respeto la lex -artis, que la paciente ingresa por su insuficiencia respiratoria por reagudización de EPOC, durante su ingreso alterna periodos de diarrea con estreñimiento que fueron tratados y evaluados adecuadamente. Siendo el 21 de febrero cuando presenta cuadro de clínica abdominal con dolor y nauseas. Siendo intervenida por perforación de colon, resultando de la autopsia que la perforación se debió a una colitis isquémica que se presenta por falta de riego del intestino, que condiciono la evolución posterior.

Pues bien la Sala tras el examen de todo el material probatorio, - Informe del resultado de la autopsia de fecha 17 de marzo de 2009, folio752, Informe de funcionamiento del Servicio de Neumología del Hospital La Fe, y anexos correspondientes, Informe del Inspector Médico, la historia clínica de la paciente, Informe pericial aportado por la compañía de seguros, y el Informe del perito de la actora, considera frente a lo sostenido por la demandante, que la atención medica dispensada a doña Catalina , entre el 21/1/2009 y el 27/2/2009, fue diligente y ajustada a la lex artis. Lo explicamos con cierto detalle.

La afirmación del perito de la actora de que se le debieron practicar pruebas diagnosticas con anterioridad al día 21, no encuentra acomodo en lo reflejado en la historia clínica donde no se anotan síntomas que justifiquen pruebas radiológicas o de otra naturaleza del abdomen. Y así los antecedentes médicos de la paciente sobre su EPOC motivo de su ingreso hospitalario no cabe ponerlos en cuestión, tampoco figura en la historia clínica analizada por el tribunal que la paciente sufriera estreñimiento crónico. De los Anexos médicos y de enfermería sobre la paciente entre el 21 de enero y el 27 de febrero de 2009, se constata que sufrió cuadros de estreñimiento y diarrea que se fueron solucionando, y que no fue hasta el 21 de febrero cuando presenta molestias abdominales, dolor, nauseas, vomitas y distensión. No teniendo el estreñimiento nada que ver con la perforación del colon, pues por la autopsia sabemos que se debió a una colitis isquémica, actuando los profesionales médicos que la atendieron con diligencia a partir de los primeros síntomas abdominales. En definitiva la atención a la paciente entre los días 21 de enero y 27 de febrero de 2009 en el Hospital La Fe de Valencia, fue ajustada a la lex artis, sin que podamos considerar por tanto que resulta de aplicación la doctrina sobre la perdida de oportunidad.

SEPTIMO.-Conforme a reiterada jurisprudencia sobradamente conocida, sustentada ya en su inicio en la inevitable limitación de la ciencia médica para detectar, conocer con precisión y sanar todos los procesos patológicos que puedan afectar al ser humano, y, también, en la actualidad, en la previsión normativa del art. 141.1 de la Ley 30/1992 , en el que se dispone que 'no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos', la imputación de responsabilidad patrimonial a la Administración por los daños originados en o por las actuaciones del Sistema Sanitario, exige la apreciación de que la lesión resarcible fue debida a la no observancia de la llamada 'lex artis'. O lo que es igual, que tales actuaciones no se ajustaron a las que según el estado de los conocimientos o de la técnica eran las científicamente correctas, en general o en una situación concreta.

Debiéndose acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido. La ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada de los resultados, y para ello el artículo 141.1 de la Ley 30/1992 , anteriormente citadoproveyó la formula de exoneración de responsabilidad en esos supuestos.

OCTAVO.-En cuanto a las costas conforme al artículo 139 LJCA procede su imposición a la actora.

VISTOSlos preceptos legales citados por las partes concordantes y de general aplicación.

Fallo

Desestimarel recurso 000277/2013, promovido por el Procurador D. Francisco Javier Frexes Castrillo en nombre y representación de Dª Aurora contra la contra la Resolución de 26 de diciembre de 2012, del Conseller de Sanidad que desestima RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR ASISTENCIA SANITARIA.

Con Costas.

Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso- administrativa , recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).

Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.

Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-La anterior sentencia ha sido leída y publicada en el día de su fecha por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente de la misma, estando constituido el Tribunal en audiencia pública, de lo que, como Secretaria de éste, doy fe.