Sentencia Administrativo Nº 48/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 136/2010 de 22 de Enero de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009750

NIG:28.079.33.3-2010/0148107

Procedimiento Ordinario 136/2010

Demandante:D./Dña. Estibaliz

PROCURADOR D./Dña. ANA VILLA RUANO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

SENTENCIA Nº 48/14

Presidente:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. FRANCISCO JAVIER CANABAL CONEJOS

D./Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

D./Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

En la Villa de Madrid a veintidós de enero de dos mil catorce.

Visto el recurso contencioso administrativo número 136/2010 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por doña Estibaliz , representada por la Procuradora doña Ana Villa Ruano y dirigida por el Letrado don Rubén Darío Delgado, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de reclamación de responsabilidad patrimonial.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por el Letrado de sus Servicios Jurídicos don Francisco J. Peláez Albendea.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación y terminó solicitando que se dictara sentencia ' por la que estimando el recurso interpuesto, se declare la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria y, en consecuencia, se condene la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid Servicio Madrileño de Salud a indemnizar a mi mandante la suma de 125.000 euros, más los intereses legales que procedan desde la interposición de la reclamación patrimonial de fecha 26 de febrero de 2009'.

SEGUNDO.-La Comunidad de Madrid contestó a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocó, terminando por solicitar que se dictara sentencia en los términos del escrito de contestación.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.-Concluida la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 25 de septiembre de 2013, dejándose sin efecto al haber acordado la Sala la práctica de diligencias finales, que se han practicado con el resultado que obra en autos.

La nueva deliberación y fallo del proceso se señaló para el día 8 de enero de 2014, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.-Doña Estibaliz ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por su madre, doña Covadonga , el 26 de febrero de 2009, y solicita en la demanda que se le abone la cantidad de 125.000 euros, como indemnización de los daños y perjuicios causados por la deficiente asistencia sanitaria prestada a su madre.

Se alega en la demanda que doña Covadonga , de 84 años de edad y aquejada de diabetes, falta de control de esfínteres y de paraplejía por hematoma epidural espinal cérvico-dorsal, cuya intervención quirúrgica se desaconsejó debido a su edad y estado de salud, estuvo hospitalizada en el Hospital Gregorio Marañón desde el 23 de mayo hasta el 11 de julio de 2008, fecha en que ingresó en la Clínica Sear, sin que hasta ese momento presentara úlceras por presión.

En la citada clínica no se le dispensaron a la enferma los cuidados de nutrición, higiene y cambios posturales que exigían su situación y estado de salud, de manera que el 1 de agosto de 2008 se detectó ulcera por presión en zona sacra en estadio II, que el día 18 pasó a estadio III, y en el mes de septiembre a estadio IV, con zonas de necrosis y presencia de Morganela Morgani; asimismo a finales del mes de agosto doña Covadonga desarrolló una úlcera por presión en el talón derecho.

La familia de la paciente no tuvo noticia de estos hechos hasta el día 16 de octubre, cuando una analítica de 14 de octubre de 2008 reveló una baja cifra de proteínas, de albúmina y de hemoglobina-hematocrito, que precisaba consentimiento de la familia para transfusión de hematíes -si bien los familiares habían detectado anteriormente la falta de cuidados, y formulado reclamación por ello-.

La intervención de la Asociación de Víctimas de Negligencias Sanitarias hizo que el 23 de octubre de 2008 se trasladase a doña Covadonga al Hospital Virgen de la Torre, donde se le diagnosticó una úlcera por presión grado IV en sacro con datos de sobreinfección, y desnutrición proteica; el Cirujano Plástico desaconsejó el tratamiento quirúrgico, al ser la zona afectada demasiado extensa.

El 24 de julio de 2009, doña Covadonga fue dada de alta en el citado hospital, manteniéndose dentro del diagnóstico de úlcera por presión grado IV, y se la ingresó en el Hospital de Guadarrama hasta el día 10 de agosto, en que fue remitida al Hospital General Universitario Gregorio Marañón por hipotensión, anemia y fiebre alta, falleciendo en ese centro hospitalario el día 16 de agosto de 2009.

Se está en el caso de que el día 16 de febrero de 2009 doña Covadonga formuló reclamación patrimonial por el daño que le había causado la mala praxis hospitalaria, y de que, con fecha de 16 de diciembre de 2009, una de sus cuatro hijas, doña Estibaliz , se subrogó en vía administrativa en la posición de su madre, por el fallecimiento de ésta.

Habiéndose acordado, como diligencia final, requerir a doña Estibaliz la aportación del testamento o declaración de herederos de doña Covadonga y de la partición hereditaria o, en su caso, de la documentación acreditativa de la renuncia a la acción por parte de las demás herederas o de cualquier otro documento que justifique la titularidad exclusiva de la recurrente respecto de la acción ejercitada en este proceso, la demandante presentó copia de escrito firmado el 10 de noviembre de 2009 por doña Soledad , doña Ariadna y doña Florinda , cuya autenticidad no ha sido discutida de contrario, en la que éstas manifestaban que no deseaban subrogarse en la posición de doña Covadonga , respecto a la reclamación de responsabilidad patrimonial iniciada por ésta, renunciando y, en consecuencia, cediendo los derechos a su hermana doña Estibaliz y aceptando la subrogación de la misma.

La recurrente afirma en su demanda que los servicios sanitarios públicos incurrieron en mala praxis al no dar a su madre los cuidados de nutrición y, fundamentalmente, de higiene y de cambios posturales que necesitaba, dando lugar a que desarrollara, además de una úlcera por presión en el talón derecho, otra mucho más grave y extensa en la zona sacra, que no pudo ser curada, lo que le causó enormes sufrimientos hasta que falleció, en reparación de lo cual solicita una indemnización por importe de 125.000 euros en concepto de responsabilidad patrimonial.

La Comunidad de Madrid solicitó sentencia en los términos de su escrito de contestación

SEGUNDO.- Del expediente administrativo y de las pruebas practicadas en este proceso resultan los hechos que se exponen a continuación, siguiendo al efecto lo manifestado en el apartado denominado 'Relación de hechos averiguados' del informe de la Inspección Sanitaria, por ajustarse a lo que consta en la historia clínica. Dice así:

'RELACIÓN DE HECHOS AVERIGUADOS:

1.- Dª Covadonga acude a Urgencias del Hospital Gregorio Marañón el día 23/05/2008 por presentar cuadro de pérdida de fuerza en manos y ambos miembros inferiores. A la exploración: Tetraparesia flácida con nivel C7, hipoestesia con nivel D4; ROT abolidos en las cuatro extremidades. Se realiza RM que pone de manifiesto la presencia de un hematoma epidural espinal desde C7 a D4. Se habla con la familia y se desestima el tratamiento quirúrgico.

La paciente queda ingresada en planta, va mejorando la fuerza en manos, persistiendo el déficit motor en miembros inferiores. Recupera sensibilidad de forma parcheada por debajo de nivel D4. Precisa cuidados de enfermería.

Durante su ingreso presentó episodios ictales caracterizados por trastornos del lenguaje que ceden espontáneamente sin tratamiento. Consultado con neurología se diagnostican de AIT.

La paciente es dada de alta en el HGM el día 11/07/2008 con los diagnósticos de Paraplejia por hematoma epidural espinal cérvico-dorsal y AIT de territorio carótido izquierdo, y se traslada a la Clínica SEAR donde ingresa para Cuidados Continuados.

2.- El día 11/07/08 ingresa en la Clínica Sear, remitida por el SERMAS para cuidados continuados durante un periodo máximo de seis meses. A la exploración a su ingreso, la paciente está consciente, orientada, colaboradora, paraplejía de MMII, y paraparesia de MSD, de predominio distal, buena movilidad de MSD, bien hidratada y prefundida. La auscultación pulmonar y cardiaca normal. El abdomen blando y depresible sin masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Extremidades sin edemas. No presenta úlceras de presión. TA 140/90. Portadora de sonda vesical.

ECG en ritmo sinusal con extrasistoles supraventriculares. RX de tórax se informa de cardiomegalia ii/iv con aumento de densidad e imágenes de atelectasias. La analítica muestra ligera anemia y VSG elevada, el resto normal.

2.1.- En cuanto a la evolución de la paciente durante su ingreso en la Clínica Sear, el día 01/08/08, se le detecta ulcera por presión (UPP) en zona sacra en estadio 11. La ulcera se cura según protocolo de la clínica, con Silvaderma. La evolución es mala y con fecha 18/08 la UPP se encuentra en estadio III, con presencia de tejido necrótico, se modifica la pauta de tratamiento siguiendo el protocolo de la Clínica. El 05/09/2008 se realiza desbridamiento de la úlcera.

A finales de agosto aparece fiebre que coincide con la aparición de UPP en talón derecho, el 16/09/2008 la úlcera se encuentra en estadio II/III, se siguen las curas según el protocolo de la clínica.

Las UPP evolucionan mal, hasta desarrollar una UPP estadio IV, con zonas de necrosis, se inicio tratamiento antibiótico añadido a la cura de la UPP, se solicita cultivo del material de la escara, y con fecha 19/08/2008 se informa de la presencia de Morganela Morgani. Se cambia tratamiento en base a antibiograma modificándose el uso de antibióticos en dos ocasiones más. Últimamente se administra tobramicina 200 mg/día por vía intramuscular. Se realiza nuevo cultivo de exudado de la escara (20/10/08) y hemocultivo seriado (16/10/08).

En la analítica de 14/10/08, se detecta baja cifra de proteínas, albúmina y hemoglobina - hematocrito, por lo que además de mayor aporte proteico suplementario en la alimentación, se solicita autorización a la familia para realizar transfusión de concentrado de hematíes. Después de conversación con las tres hijas, éstas consienten la transfusión que se realiza en la tarde noche del día 16/10. Los familiares se quejan de la atención que se presta a la paciente en el Centro Sanitario.

En los primeros días de estancia en la Clínica durante el mes de julio se producen tres incidentes en la movilización de la paciente que fueron denunciados por la familia.

En la hoja de actividades de enfermería, en el apartado de cambios posturales no aparecen cumplimentados en muchos de los días los cambios posturales en los distintos turnos (M, T, N).

2.2.- El 23/10/2008 la paciente es trasladada al Hospital 'Virgen de la Torre', desde su ingreso en este hospital, se inician curas de las UPP acompañada de antibioticoterapia empírica con clindamicina y tobramicina con buena evolución de las mismas que dejan de presentar exudación a los pocos días. Durante todo su ingreso ha presentado febrícula con anemia normocitica de trastorno crónico que no precisado trasfusiones, elevación de VSG y PCR e hipoalbuminemia.

Dª Covadonga , portadora de sonda vesical permanente, presentó también infecciones urinarias de repetición que se fueron controlando con cambios de sonda y antibióticos adecuados en base a antibiograma. En relación con las otras patologías de las que era portadora, la polimialgia reumática se procedió a disminuir los corticoides paulatinamente y su diabetes fue controlada aceptablemente.

El 24/07/2009 se da el alta en el Hospital Virgen de la Torre y se traslada al Hospital de Guadarrama.

2.3.- El día 24/07/08 ingresa en el Hospital de Guadarrama hasta el 10/08/209 que es trasladada al Hospital Gregorio Marañón, donde el día 16/08/2009 después del desayuno sufre una parada respiratoria, se le realizan maniobras de resucitación cardio- respiratoria durante 30 minutos con nula respuesta. Se certifica el fallecimiento por posible aspiración a la vía aérea'.

TERCERO.-Para resolver la cuestión litigiosa del derecho de la recurrente a que se le indemnice por la vulneración de la 'lex artis' en la asistencia sanitaria que se le dispensó a su madre, en cuya acción se ha subrogado, conviene recordar lo que se declaraba, entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 , acerca de que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido' .

Respecto al nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el resultado lesivo, la sentencia del Tribunal Supremo de 17 de abril de 2007 declaraba que "la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, así señala la sentencia de 14 de octubre de 2003 que: 'Como tiene declarado esta Sala y Sección, en sentencias de 30 de septiembre del corriente , de 13 de septiembre de 2002 y en los reiterados pronunciamientos de este Tribunal Supremo, que la anterior cita como la Sentencia, de 5 de junio de 1998 , la prestación por la Administración de un determinado servicio público y la titularidad por parte de aquella de la infraestructura material para su prestación no implica que el vigente sistema de responsabilidad patrimonial objetiva de las Administraciones Públicas, convierta a éstas en aseguradoras universales de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, porque de lo contrario, como pretende el recurrente, se transformaría aquél en un sistema providencialista no contemplado en nuestro Ordenamiento Jurídico. Y, en la sentencia de 13 de noviembre de 1997 , también afirmamos que 'Aun cuando la responsabilidad de la Administración ha sido calificada por la Jurisprudencia de esta Sala, como un supuesto de responsabilidad objetiva, no lo es menos que ello no convierte a la Administración en un responsable de todos los resultados lesivos que puedan producirse por el simple uso de instalaciones públicas, sino que, como antes señalamos, es necesario que esos daños sean consecuencia directa e inmediata del funcionamiento normal o anormal de aquélla'">.

En reclamaciones derivadas de prestaciones sanitarias, la jurisprudencia viene declarando que 'no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente' - sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril , 3 y 13 de julio y 30 de octubre de 2007 , 9 de diciembre de 2008 y 29 de junio de 2010 -, por lo que ' la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia médica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible' -entre otras, sentencias del Tribunal Supremo de 10 y 16 de mayo de 2005 -.

Así las cosas, cuando, atendidas las circunstancias del caso, la asistencia sanitaria se ha prestado conforme al estado del saber y con adopción de los medios al alcance del servicio, el resultado lesivo producido no se considera antijurídico, tal y como se declaraba en la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , en la que, refiriéndose a la de 22 de diciembre de 2001 , se decía que ' en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto'. En similar sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de febrero de 2009 , con cita de las de 20 de junio y 11 julio de 2007 .

CUARTO.-Las cuestiones litigiosas también habrán de resolverse valorando conjunta y racionalmente el resultado de las pruebas practicadas en este proceso y el material probatorio incorporado al expediente administrativo y aplicando lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , conforme al que corresponde a la parte demandante 'la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y que corresponde a la demandada ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior'. Las precitadas reglas generales se matizan en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio', siendo de significar que la jurisprudencia -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan- ha precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo; pero, una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración acreditar que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de justificar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

Pues bien, como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, las cuestiones fácticas a resolver residen en determinar si existió una mala praxis en la asistencia sanitaria dispensada a doña Covadonga mientras permaneció en la Clínica Sear.

Parte de estas cuestiones son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue adecuadamente prestada, y si el resultado pudo evitarse empleándose medios y procedimientos adecuados.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial.

En este proceso se ha practicado dicha prueba a instancia de la parte actora, mediante informe emitido por el perito judicial insaculado don Gervasio , Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, y Miembro de la Academia Española de Dermatología y Venereología.

El precitado informe comienza exponiendo los documentos recibidos y estudiados por el perito, a lo que sigue un resumen de la historia clínica, continuando con las siguientes consideraciones médico-legales y conclusiones:

' 3. Consideraciones médico-legales

3.1. Las úlceras por presión (UPP)-clásicamente conocidas también como úlceras de decúbito- afectan sobre todo a pacientes hospitalizados, mayores de 70 años e inmovilizados, y suponen un importante gasto sanitario. Afectan al 0,5 -2,2% de la población, y tienden a aparecer de cintura para abajo en las áreas que descansan sobre prominencias óseas. Las más frecuentes son las del área sacra.

Dª Covadonga , de 84 años, presentó una úlcera por presión grave en la región sacra en agosto de 2008, de evolución tórpida hasta su fallecimiento. El diagnóstico de las UPP es clínico y en este caso parece indiscutible que se trata de una úlcera de decúbito, por las propias características (típicas) de la lesión y porque no existían enfermedades o procesos de base como vasculitis o calcifilaxia que pudiesen justificarla.

3.2. La paciente tenía varios factores importantes de riesgo para presentar esta lesión, y entre ellos destaca la lesión del sistema nervioso a nivel de la médula espinal, con paraplejía (parálisis de la mitad inferior del cuerpo)-que fue definitiva- y alteración de la sensibilidad secundarias. Este es el factor más importante de riesgo de UPP en esta enferma, ya que además de la alteración motora y sensitiva se han demostrado alteraciones del colágeno y la vasculatura de la piel de pacientes con daño de la médula espinal, sobre todo por encima del nivel T6, como en nuestro caso (1,2,3). Otros factores de riesgo añadidos son: la incontinencia de orina y heces secundaria también al daño medular espinal, que favorece un ambiente húmedo perjudicial; la progresiva hipoalbuminemia (niveles bajos de proteínas en sangre) que la paciente presentó a lo largo de su evolución (en cualquier caso, en las analíticas del primer ingreso, en el H.G.Marañón, pocas semanas después del episodio agudo, ya se detectan niveles bajos de proteínas totales y de albúmina); su edad avanzada; y el tratamiento con corticosteroides (por su polimialgia reumática), que pueden alterar la curación de heridas.

Este era por tanto un caso con alto riesgo para sufrir UPP, teniendo en cuenta el episodio agudo medular, su edad avanzada y otros procesos de base. Pero existen algunos datos en la historia clínica que pueden indicar que no se tomaron todas las medidas de prevención en algún momento del proceso clínico: no consta en la historia clínica de la paciente que se realizasen cambios posturales durante los turnos de mañana y tarde de la mayoría de días de los meses de agosto y septiembre, y en el turno de mañana en octubre. Respecto a los días del mes de julio, fechas clave ya que durante este periodo es cuando debió iniciarse la úlcera sacra, no existe hoja de control de actividades (al parecer aún no estaba implementada), y como referencia a este periodo existe el informe clínico de alta de la Clínica Sear de 20/10/2008 que refiere que los cambios posturales se realizaban mientras la paciente se hallaba en cama, cada 3 horas (aunque en ocasiones la enferma no aguantaba todo ese tiempo en la misma postura), lo que concuerda con lo reflejado en las hojas de control de cambio posturales de los meses siguientes. Los cambios posturales deberían ser realizados no sólo en encamados, sino también en pacientes en silla o sillón. El informe de la clínica Sear de 31/07/2008 en respuesta a información solicitada por el defensor del paciente de la CAM tras reclamación de los familiares de Dª Covadonga recoge que se indicó uso de grua siempre para la movilización de la paciente de sillón a cama o viceversa a partir del 28/07/2008, pero es muy probable que en esa fecha la úlcera sacra ya estuviese presente. La utilización de este u otros mecanismos de levantamiento del cuerpo es recomendable en la prevención de UPP en pacientes con riesgo de desarrollarlas, ya que evitan las fuerzas de fricción y cizallamiento y los propios traumatismos cutáneos que puede suponer el 'arrastre' del paciente a lo largo de la cama.

Cuando la paciente ingresa en la clínica Sear no presentaba UPP, según consta en informe de la propia clínica de 20/10/2008 así como en las observaciones de enfermería de dicha clínica de 11/07/2008. La primera referencia a la presencia de la úlcera sacra es de 01/08/2008, siendo ya de grado II (están úlceras se clasifican según su gravedad de I a IV, siendo este último el más grave o avanzado), por lo que debió iniciarse en los primeros 20 días de ingreso en dicha clínica. Es sabido que la mayoría de UPP aparecen durante las primeras semanas de hospitalización. Generalmente pueden evitarse identificando pronto al paciente de riesgo para sufrirlas y estableciendo pronto medidas preventivas. El alivio de la presión excesiva en las zonas de riesgo es la clave, por encima de cualquier otra medida. Suele ser el personal de enfermería y/o otros cuidadores los que suelen encargarse del seguimiento rutinario de estas tareas. Dado que la paciente era incontinente para las heces y requería lavado del área y cambio de pañal, sorprende que la presencia de la UPP inicial en área sacra no se objetivase antes. Parece así que pudo existir un fallo de la inspección diaria de la piel en zonas de riesgo como es el área sacra (pese a que, según consta en el informe, el aseo de los pacientes era diario, en la cama) que hubiese detectado la lesión en fase más inicial, así como en las variaciones posturales en periodos no nocturnos y/o en sillón. Dicho esto, conviene no perder la perspectiva de que nos hallamos ante una paciente con muy alto riesgo de sufrir UPP y que éstas, desgraciadamente, siguen siendo un problema sanitario importante pese a la adopción habitual de medidas preventivas.

3.3. Respecto a los colchones utilizados en esta clínica, el informe alude a que se utilizó un 'colchón antiescaras, igual al de las demás camas de la clínica', sin más detalles. Si bien es cierto que en pacientes complicados hay tendencia a utilizar colchones u otros mecanismos de soporte dinámicos (se inflan/desinflan alternativamente, por zonas), un estudio comparativo no demostró ventaja frente a los colchones antiescaras más tradicionales en la formación de UPP (4).

Aunque la evidencia franca de asociación entre ingesta nutricional y prevención de UPP es limitada (5), parece que la desnutrición es un factor que influye negativamente en la evolución de las UPP, por lo que una ingesta adecuada de proteínas es importante en la curación de éstas (6). DI Covadonga ya presentaba desde el inicio del proceso agudo datos de desnutrición/hipoproteinemia (niveles de albúmina inferiores a 3,5 mg/dL). Según consta en la historia clínica del centro Sear, se administraron refuerzos proteicos en su alimentación, que por lo que refieren debía ser escasa debido a la falta de apetito. No consta exactamente el momento en que se inició la suplementación de proteínas. Pese a ello la evolución de la úlcera no mejoró, y además los niveles de albúmina permanecieron por debajo del nivel normal, a lo que pudieron contribuir sin duda las infecciones intercurrentes que sufrió así como la persistencia y agravamiento de la úlcera sacra.

Respecto a otros aspectos del tratamiento de la UPP sacra en la clínica Sear como los tópicos (cremas o pastas) y apósitos utilizados- lruxol mono, HIdrogel, Biatain plata y Mepilex-, son varios de los utilizados clásicamente en estas lesiones y parecen adecuados. La paciente presentó fiebre a finales de agosto, que coincidió con la aparición de una nueva úlcera en un talón, según refiere el informe: no consta que en ese momento se pidieran cultivos de la úlcera, lo que parece hubiese sido prudente (aunque sí se solicitaron días más tarde). La úlcera se desbridó quirúrgicamente, según consta, el 05/9/2008, y posteriormente se realizó tratamiento antibiótico en base a cultivos bacterianos que resultaron positivos, aunque sin éxito. No consta que se planteara tratamiento quirúrgico pese a la mala evolución de la úlcera y a ser a menudo uno de los tratamientos requeridos en UPP grado IV, y ello parece justificado dadas las características de la paciente: la cirugía en pacientes de edad avanzada y complicados tiene una alta tasa de recurrencia y de mortalidad -hasta el 68%- (7). Teniendo esto en cuenta, así como el gran tamaño de la lesión, es probable que el riesgo superase al posible beneficio por lo que parece una opción lógica desestimar la cirugía en este caso. De hecho, en otro centro donde la paciente fue atendida posteriormente fue valorada por cirujanos plásticos, que desestimaron la cirugía como tratamiento.

El tratamiento con esteroides es un factor negativo para la evolución de las UPP. Aunque se intentó disminuir la dosis, tuvo pronto que reinstaurarse la anterior ante el empeoramiento de los síntomas reumáticos de su polimialgia. No parece que otros tratamientos antiinflamatorios pudieran haber tenido la suficiente eficacia, y el uso de otros inmunosupresores o incluso el aumento de dosis de metroxate, en una enferma con tendencia a la anemia, hubiese supuesto un riesgo probablemente innecesario. La diabetes, otro factor entorpecedor de la buen evolución de su UPP, parece que fue razonablemente bien controlada a lo largo del proceso. La anemia progresiva, que en alguna ocasión llegó a requerir transfusión, se consideró fundamentalmente como anemia de los procesos crónicos, y parece evidente que la presencia y mala evolución de la úlcera sacra tuvo mucho que ver en ella, por lo que en este caso actuó como un factor negativo promovido por la propia lesión.

3.4. La aparición de una UPP en pacientes hospitalizados interfiere en su recuperación y prolonga el periodo de internamiento, y si son graves, como en este caso, empeoran el pronóstico general y pueden contribuir a una muerte prematura (8). La debilidad, la anemia y la deshidratación pueden ser secundarias a la pérdida de líquidos y proteínas por estas heridas. Según el último informe médico, la paciente sufrió en agosto 2009 un probable cuadro séptico de origen en una infección urinaria más una pancitopenia (descenso del número de glóbulos blancos y rojos, y de plaquetas en sangre) que se achacó al tratamiento con metotrexate, falleciendo a los pocos días pese al tratamiento antibiótico, transfusional y de soporte. La mayoría de muertes asociadas a UPP se dan en mayores de 75 años, y existen datos de septicemia (infección generalizada del organismo) en un 40 % de éstos. Las enfermedades neurológicas crónicas e incapacitantes son factores de riesgo frecuentes en los pacientes con UPP que fallecen, aunque un dato interesante es que el grado o profundidad de las UPP no parece estar correlacionado con la mortalidad (9). No parece que la UPP sacra sea la causa directa del fallecimiento de la enferma pero es claro que fue un factor que influyó negativamente en su recuperación y dificultó su manejo y tratamiento, de por sí difíciles.

4. Conclusiones

4.1. D. Covadonga sufrió una úlcera por presión sacra tras su ingreso en la Clínica Sear en julio 2008, que pronto alcanzó el grado máximo de severidad (IV). La enferma presentaba múltiples factores de riesgo para presentar este tipo de úlceras, siendo el principal la paraplejia tras hematoma epidural de médula espinal de mayo 2008.

4.2. Pese a los numerosos factores de riesgo referidos, parece que existió posible negligencia en cuanto al manejo de la paciente en dicho centro en dos aspectos: a) no consta que se realizaran cambios posturales en buena parte de los turnos de mañana y tarde, en las primeras semanas o meses de estancia, necesarios en la prevención y tratamiento de la úlceras por presión; b) es posible que existiese cierto retraso en la detección del inicio de la úlcera sacra por falta de inspección detenida de dicha área de riesgo (se descubre ya en estadio II), si bien es cierto que estas lesiones evolucionan a veces rápidamente, sobre todo en pacientes de riesgo y complicados como es ésta.

4.3. No se aprecian datos de mala praxis respecto a otros aspectos del manejo y tratamiento de la paciente, en este centro o en los siguientes en que fue atendida la enferma.

4.4. La presencia de la úlcera por presión sacra grado IV, de evolución tórpida, fue un factor negativo en la evolución posterior de la paciente: contribuyó probablemente en la anemia e hipoproteinemia crónicas presentes hasta el final, empeorando así su pronóstico'.

QUINTO.-Los razonamientos y conclusiones del perito judicial insaculado son compatibles con el informe emitido por la Inspección Sanitaria, obrante a los folios 671 a 676 del expediente administrativo. En el citado informe, de 14 de febrero de 2011, el Jefe del Área de Inspección, doctor don Ángel , después de referir los datos identificativos del caso, los motivos de la reclamación y la documentación consultada y una descripción de los hechos averiguados conforme a la misma, efectúa la valoración y la conclusión que se pasan a exponer:

'VALORACIÓN:

1.- Dª Covadonga acudió a urgencias del HGM el 23/05/2008 donde le diagnosticaron un hematoma epidural espinal desde C7 a D4 y desestimando el tratamiento quirúrgico. Durante el ingreso la paciente presentó AIT.

Dado que la paciente necesitaba cuidados de enfermería, el 11/07/2008 es dada de alta y trasladada a la Clínica Sear donde ingresa para cuidados continuados.

El día 11/07/2008 ingresa en la Clínica Sear se constata que ingresa sin UPP. En los días siguientes figuran tres incidentes en la movilización de la paciente y el día 01/08/2008 se detecta ulcera por presión (UPP) en zona sacra estadio II. La UPP evoluciona mal y el 18/08/2008 ya la clasifican estadio III con presencia de tejido necrótico. Se refuerza la alimentación con proteínas, pero la ulcera continua evolucionando a estadio IV. Se inicia tratamiento con antibiótico y se solicita cultivo del material de la ulcera, adaptando el tratamiento antibiótico al resultado del cultivo.

El día 05/09/2008 se realiza desbridamiento de la ulcera. A finales de agosto se inicia la aparición de una UPP en el talón, que a mediados de septiembre se halla en estadio II-III.

En la analítica del 14/10/2008, se detecta baja cifra de proteínas, albúmina y hemoglobina, por lo que aparte del aporte proteico supletorio en alimentación, se realiza transfusión de concertado de hematíes.

El 23/10/2008 la paciente es trasladada al Hospital 'Virgen de la Torre', donde a su ingreso se inician curas de las UPP y antibioticoterapia empírica con clindamicina y tobramicina con buena evolución de las mismas que dejan de presentar exudación a los pocos días, En el primer cultivo creció enterococo, en cultivos posteriores crecieron otros gérmenes corno el E: Coli y Acitobacter que se consideraron colonizadores ante la ausencia de exudado purulento y otros signos de infección local, Durante el ingreso también presentó infecciones urinarias de repetición por distintos gérmenes (paciente con sonda vesical permanente), que fueron tratados con cambio de la sonda vesical y antibioticoterapia especifica a antibiograma.

2,- La ulcera por presión (UPP) puede definirse como cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición.

Es un problema habitual en el cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, que presenta importante morbi-mortalidad y elevada repercusión económica y social. Hay series que nos indican que afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23% de los ingresados en instituciones geriátricas. El tratamiento y la detección precoz aceleran la recuperación y disminuye las complicaciones. Existen numerosos factores que promueven la aparición y desarrollo de las UPP, tales como: edad avanzada, inmovilidad, obesidad pérdida de sensibilidad, estado nutricional inadecuado, humedad excesiva de la piel, nivel de conciencia disminuido, enfermedades neurológicas, cardiovasculares y respiratorias que disminuyan la oxigenación tisular, etc.

Atendiendo a su evolución se distinguen cuatro tipos de UPP, según el tipo de afectación tisular:

Grado I. Eritema en piel intacta.

Grado II. Ulcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis a la dermis o a ambas.

Grado III. Ulcera marginal diferenciada, generalmente con exudado y bordes definidos, Perdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.

Grado IV. Ulcera que penetra hasta el músculo e incluso hasta hueso y articulaciones. La prevención es la máxima prioridad en pacientes encamados, las UPP casi siempre pueden prevenirse con una intensiva atención al paciente. La prevención implica la participación de asistentes y de familiares, además de la enfermería. La cuidadosa inspección diaria de la piel de las personas encamadas, permite detectar el enrojecimiento inicial. Cualquier signo de enrojecimiento señala la necesidad de una acción inmediata para evitar que se rompa la piel.

Los pacientes encamados que no puedan valerse por sí mismos, deben ser cambiados de posición con frecuencia, estando recomendado hacerlo cada dos horas y mantener la piel limpia y seca. Cuando deben estar mucho tiempo encamados deben usar colchones especiales (llenos de aire o de agua), o antiescaras tipo huevera para disminuir la presión y proporcionar alivio. Como queda dicho, lo más importante es la prevención y más en pacientes con factores de riesgo para la aparición de este tipo de úlceras. La inmovilización y encamados son dos de las causas más importantes, riesgos que presentaba la paciente que nos ocupa. Son importantes las medidas de prevención basadas en la valoración inicial del riesgo y una revaloración periódica de la situación de riesgo del paciente.

Las directrices generales sobre el tratamiento de las ulceras por presión las podemos presentar bajo los siguientes epígrafes:

Valoración

Alivio de la presión de los tejidos

Cuidados generales

Cuidados de la ulcera, un plan básico debe contemplar: desbridamiento del tejido neurótico, limpieza de la herida, prevención y abordaje de las infecciones, elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la ulcera húmedo y a temperatura corporal.

3.-.Dª Covadonga , que permaneció ingresada en el hospital Gregorio Maratón desde el 23/05/2008 hasta el 11/07/2008 por una paraplejía por hematoma epidural espinal cérvido - dorsal, recibió durante ese periodo los cuidados médicos y de enfermería necesarios para su recuperación. Al estar estabilizada y necesitar continuar con cuidados de enfermería se traslada a la paciente a la Clínica Sears para cuidados continuados

A su ingreso en la Clínica Sears las extremidades no presentan edemas ni ulceras por presión

4.- La paciente de 84 años, presentaba a su ingreso en la Clínica Sear una paraplejía por hematoma epidural espinal cérvico- dorsal y aparte era portadora de las patologías siguientes:

Ataque isquémico transitorio carotideo izquierdo.

Poli mialgias reumática.

Tromboembolisrno pulmonar (suspendido sintron y anticoagulado con heparina de bajo peso molecular).

Diabetes por el uso de corticoides.

Colon irritable.

Dislipemias.

Alergia a Betalactámicos.

Portadora de sonda vesical.

Por todo lo anterior era una paciente de riesgo sobre la que había que extremar las medidas de prevención con medidas de cuidado de la piel y cambios posturales frecuentes, para prevenir la aparición de UPP.

4. En la Clínica Sear la evolución es mala, ya a los 20 días de su ingreso presenta una ulcera por presión en zona sacra en estadio II. La evolución en días posteriores sigue siendo desfavorable pasando la ulcera sacra a estadio IV a los dos meses de ingreso, y apareciendo otra ulcera en el talón.

En los registros de la Clínica Sear, en las hojas de actividades, se constata que durante los meses de agosto, septiembre y octubre (Julio no consta en la historia clínica), aparece el apartado de cambios posturales que dispone de tres subapartados. (M, T y N), estos se encuentran sin rellenar en su totalidad la mayoría de los días.

5. La precocidad en la aparición de la UPP sacra y más después de, haber estado mes y medio en la misma situación sin que se apreciase signo alguno de UPP en el Hospital Gregorio Maratón, me hace pensar que la prevención, inspección diaria, movilización y tratamiento de la piel no fue el adecuado para prevenir la aparición de las UPP.

También van en este sentido las quejas de los familiares de la paciente, que se quejaron de que no se le realizaban cambios posturales suficientes, así como la falta de curas, lavados pertinentes y mala alimentación.

CONCLUSION:

Por todo lo anterior, considero que la asistencia prestada a Dª. Covadonga en la Clínica Sear, fue incorrecta, ya que entiendo que no se pusieron en práctica todos los medios para la prevención de UPP en una paciente de gran riesgo. A favor está la rápida aparición de la ulcera, en 15 días y su rápida progresión a un estadía IV, y todo ello después de haber estado durante mes y medio en la misma situación en el HGM sin aparecer el menor signo de UPP'.

SEXTO.-Conforme al resultado probatorio anterior, hemos de concluir que ha quedado acreditado que el personal sanitario de la Clínica Sear incurrió en mala praxis en la asistencia de doña Covadonga .

Así resulta del informe emitido por la Inspección Sanitaria que, aunque no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, ha de ponderarse como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, estándose en el caso de que la Sala le atribuye la fuerza de convicción derivada del hecho de que el Inspector ha examinado la historia clínica de la paciente y ha actuado con independencia del caso y de las partes así como con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad.

La misma conclusión resulta, de otra parte, de la prueba pericial practicada a instancia de la demandante, consistente en un dictamen de perito judicial insaculado que también consideramos absolutamente imparcial y objetivo, no sólo porque el doctor Gervasio es Especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica y ha basado su dictamen en el estudio de la historia clínica de la paciente obrante en el expediente administrativo, y no porque el mismo se encuentra ampliamente motivado, sino también que el citado perito ha podido valorar el caso con independencia de las partes y de forma acorde con las pautas técnicas y científicas propias de su titulación profesional, razón por la cual también le atribuimos plena fuerza de convicción.

El precitado informe pericial y el informe de la Inspección Sanitaria coinciden en que a la paciente no se le dispensaron los cuidados que necesitaba durante los primeros 20 días de su ingreso en la Clínica Sear, lo que dio lugar a que se produjera una úlcera por presión en región sacra que se descubrió cuando la misma se encontraba estadio II.

Sin embargo, no apreciamos mala praxis a partir de entonces porque, al descubrirse dicha úlcera, se inició un tratamiento tópico continuando y, sin perjuicio de que también se produjo otra en el talón, se está en el caso de que se efectuó un desbridamiento de ésta- 5 septiembre-. A ello siguió un tratamiento antibiótico sistemático con base en un antibiograma realizado el día 19 de septiembre, así como un refuerzo proteico en la alimentación y transfusiones -16 de octubre-, lo que no impidió de las precitadas úlceras llegaran a un estadio IV, con áreas de necrosis, cuya curación no pudo lograrse por causas que ya no son directamente atribuibles a la falta de atención y cuidados, de manera que consideramos que la infracción de la 'lex artis' se circunscribe, respecto a la úlcera en región sacra, a los 20 primeros días del ingreso de la paciente en la Clínica Sear, en que se descubrió cuando estaba en estadio II, y hasta finales de agosto respecto de la aparición de la otra úlcera por presión en el talón.

En consecuencia, valorando la infracción de la 'lex artis' realmente producida y sus concretas consecuencias, fijamos prudencialmente el importe de la indemnización en la cantidad de 30.000 euros, incluida su actualización a la fecha de la presente resolución, lo que conlleva la estimación parcial del presente recurso contencioso administrativo.

SÉPTIMO.- Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , no ha lugar a formular condena al pago de las costas causadas en este proceso.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que estimamos parcialmente el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Estibaliz contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada por su madre, doña Covadonga , el 26 de febrero de 2009, a que este proceso se refiere, la cual anulamos en el sentido de declarar la responsabilidad patrimonial de la Comunidad de Madrid y condenarla a que indemnice a la demandante en la cantidad de 30.000 euros, sin formular condena en costas.

Notifíquese la presente resolución a las partes, advirtiéndoles que contra la misma no cabe interponer recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 86 de nuestra Ley Jurisdiccional .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha, de lo que, como Secretario, certifico.