Sentencia Administrativo Nº 481/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 218/2012 de 09 de Junio de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009720

NIG:28.079.00.3-2012/0002234

251658240

Procedimiento Ordinario 218/2012

Demandante:D./Dña. Regina

PROCURADOR D./Dña. JOSE MANUEL VILLASANTE GARCIA

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

NOTIFICACIONES A: CALLE: PUERTA DEL SOL, Madrid (Madrid)

QBE INSURANCE (EUROPE)

PROCURADOR D./Dña. FRANCISCO ABAJO ABRIL

SENTENCIA Nº 481/2014

ILMO. SR. PRESIDENTE:

D./Dña ANA MARIA APARICIO MATEO

ILMOS. SRES. MAGISTRADOS:

D./Dña. RAFAEL SÁNCHEZ JIMÉNEZ

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña Mª DEL MAR FERNANDEZ ROMO

En la Villa de Madrid a nueve de junio de dos mil catorce.

Visto el recurso contencioso administrativo número 218/2012 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por doña Regina , representada por el Procurador don José Manuel Villasante García y dirigida por el Letrado don Eduardo de Mendoza Roldán, contra la resolución dictada en fecha de 14 de diciembre de 2011 por la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 27 de diciembre de 2010.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus Servicios Jurídicos doña Eulalia Trancón Pascual; y codemandada la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA', representada por el Procurador don Francisco José Abajo Abril y dirigida por la Letrado doña Marta María García Perea.

Antecedentes

PRIMERO.-Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito en el que hizo alegación de los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación y solicitó sentencia por la que se anule y deje sin efecto la resolución recurrida y se condene a la Comunidad de Madrid a indemnizar a doña Regina en las cantidades de 16.647,05 euros y de 445,28 euros, en concepto de los gastos médicos y farmacéuticos en que se ha visto obligada a incurrir para el tratamiento de su enfermedad, habida cuenta de la desatención recibida, en la de 33.544,26 euros, en concepto de incapacidad temporal que ha supuesto el retraso en el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, y en la de 6.000 euros por daños morales.

SEGUNDO.-La Administración demandada y 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo, con imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.- Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 28 de mayo de 2014, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION, quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.-Doña Regina ha interpuesto el presente recurso contencioso administrativo contra la resolución dictada en fecha de 14 de diciembre de 2011 por la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, que desestimó la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada el 27 de diciembre de 2010, en la que se solicitaba indemnización por los daños y perjuicios causados por la deficiente asistencia sanitaria prestada por la sanidad pública en el diagnóstico y tratamiento de la isquemia que padeció en el miembro inferior izquierdo.

Se aduce en la demanda que el retraso durante más de cinco años en el diagnóstico de la enfermedad, le provocó una isquemia en grado IV (gangrena) del pie izquierdo, que se le diagnosticó mediante un eco-Doppler realizado el 4 de febrero de 2010 en la sanidad privada, a la que acudió ante el agravamiento de los síntomas y la falta de pruebas diagnósticas por parte del SERMAS; la desatención se prolongó en la asistencia dispensada en el Hospital Clínico San Carlos después de que la enfermedad se hubiese diagnosticado y la paciente hubiese sido remitida de urgencia a dicho centro, pues entonces no se procedió a intervenirla quirúrgicamente de inmediato, como requerían las circunstancias del caso, obligándola a acudir nuevamente a la sanidad privada para preservar el pie, a la vista de que sufría dolores insoportables y principios de gangrena y de que en la pública no se procedía a realizar la intervención, pero se le había advertido de que no habría más remedio que amputar. Así, en demanda de una segunda opinión médica, acudió a la Clínica Universitaria de Navarra, en la que ingresó el día 30 de marzo de 2010 para intervención quirúrgica urgente, y donde se le realizó una angioplastia e implante de dos stents, lográndose la revascularización del miembro inferior izquierdo y la conservación del mismo.

Alega la demandante que la deficiente asistencia prestada por el SERMAS le ha causado gastos médicos y farmacéuticos por importes de 16.647,05 euros y de 445,28 euros, respectivamente, así como la imposibilidad de realizar sus tareas habituales durante el tiempo transcurrido entre el 30 de junio de 2008, en que acudió al médico de Atención Primaria aquejando dolor en el pie de tres meses de evolución, y el 30 de marzo de 2010, en que ingresó en la Clínica Universitaria de Navarra, concepto por el que solicita una indemnización de 33.544,26 euros calculada con base en el sistema indemnizatorio recogido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 octubre, a razón de 645,70 euros por cada uno de los 10 días de incapacidad con ingreso hospitalario, y de 52,47 euros por cada uno de los 627 días impeditivos; asimismo solicita la cantidad de 6.000 euros en concepto de daño moral y 'pretium doloris', por el sufrimiento y dolor debido al retraso en el diagnóstico y la posterior deficiente asistencia sanitaria, que han determinado secuelas consistentes en dolor de la base del hallux izquierdo por necrosis y atrofia de la base del primer metatarsiano, que no han podido curarse por la cirugía dado el estado en que se encontraba la paciente cuando finalmente fue intervenida.

La Comunidad de Madrid y la entidad 'QBE INSURANCE EUROPE LTD. SUCURSAL EN ESPAÑA' han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por considerar que la actuación de los servicios públicos sanitarios se ajustó a la 'lex artis', si bien la Administración demandada también solicitó, con carácter principal, la inadmisión del recurso contencioso administrativo, alegando que el reintegro por los gastos de hospitalización y tratamiento efectuados en la Clínica Universitaria de Navarra han de reclamarse ante la Jurisdicción Social, como servicios prestados en la sanidad privada, por expresa disposición del artículo 2.o) de la Ley 36/2011, de 10 octubre, reguladora de la Jurisdicción Social , en el artículo 2.e) de nuestra Ley Jurisdiccional , y en la doctrina jurisprudencial expresada, entre otras, en la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 25 de noviembre de 2003 .

La excepción no puede prosperar porque, conforme al artículo 2.e) de la Ley de esta Jurisdicción , corresponde a la misma el conocimiento de las cuestiones que se susciten en relación con 'la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, cualquiera que sea la naturaleza de la actividad o el tipo de relación de que derive, no pudiendo ser demandadas aquellas por este motivo ante los órdenes jurisdiccionales civil o social, aun cuando en la producción del daño concurran con particulares o cuenten con un seguro de responsabilidad', como es el caso, siendo además que el artículo 3.g) de de la Ley 36/2011 , previene que no conocerán los órganos jurisdiccionales del orden social ' de las reclamaciones sobre responsabilidad patrimonial de las Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social, así como de las demás entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional de Salud y de los centros sanitarios concertados con ellas, sean estatales o autonómicos, por los daños y perjuicios causados por o con ocasión de la asistencia sanitaria, y las correspondientes reclamaciones, aun cuando en la producción del daño concurran con particulares o cuenten con un seguro de responsabilidad'.

SEGUNDO.- Conviene recordar ahora que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos.

Esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , en el que se establece: ' 1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas(...)'.

Interpretando el precepto citado, la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 ha precisado que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido' .

En materia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )">.

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial también viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la 'lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la 'lex artis'(...)'.

Sin perjuicio de lo anterior, conviene citar también la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 de septiembre de 2011 que, a su vez, se refería a otras anteriores, se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

TERCERO.- De la historia clínica de la paciente resultan los siguientes hechos relevantes para la resolución de las cuestiones litigiosas planteadas por las partes:

El día 30 de junio de 2008 doña Regina , de 73 años de edad, acudió a su Médico de Atención Primaria por dolor en el borde externo del pie izquierdo, alegando que hacía tres meses había tenido dolor muy fuerte y erupciones de granitos, aunque no sabía sí con vesículas. Al considerar el Médico de Atención Primaria que podía tratarse de una neuralgia postherpetica, solicitó valoración por Dermatología.

El siguiente día 7 de julio, la remitió a Traumatología, por tener dolor en la base de 5° metatarsiano izquierdo, diagnosticándosele metatarsalgia e indicándosele el uso de plantillas.

El día 16 de junio de 2009, doña Regina acudió nuevamente a su Médico de Atención Primaria alegando que desde hacía 2-3 años padecía dolor en la zona metatarsiana del pie izquierdo, que persistía a pesar del uso de platillas y que le impedían deambular normalmente, por lo que se la remitió a consulta con Especialista en Reumatología.

El 28 de junio de 2009 acudió a urgencias por tumefacción y dolor continuo y con pinchazos en el primer dedo y en la cara lateral del pie izquierdo de una semana de evolución, sin referir traumatismos previos ni hiperuricemia. En la exploración se objetivaron eritema del primer dedo con aumento del diámetro y de la temperatura, una zona eritematosa en la cara lateral del pie izquierdo y pulsos pedios presentes. Al apreciarse que el dolor no parecía articular y no aumentaba con el movimiento, no tenía petequias y parecía que tenía inflamación del tejido celular subcutáneo, se le diagnosticó eritema en primera falange y cara lateral del pie izquierdo sin alteraciones radiológicas ni analíticas, en probable relación con tejido celular subcutáneo y fue dada de alta con tratamiento sintomático, advirtiéndole que volviera a urgencias en caso de empeoramiento o de nuevas sintomatología.

El 6 de julio de 2009 acudió al Médico de Atención Primaria por persistencia del dolor, que mejoraba con acido acetilsalicílico. Al sospecharse celulitis, se le pautó tratamiento antibiótico.

El siguiente día 15 de julio, la paciente volvió a Atención Primaria por dolor intenso en el primer dedo del pie izquierdo y en cara externa del mismo con lesiones violáceas que impresionaban de vasculitis de pequeño vaso. Tenía pulsos periféricos conservados, sin frialdad en las extremidades ni signos infecciosos. Se solicitaron análisis y la remitieron a la consulta de Medicina Interna para estudio de posible vasculitis, habiéndose dado cita para el mes de noviembre.

En consulta de Atención Primaria efectuada el día 24 de julio de 2009 se advirtió que la paciente presentaba dolor intenso con coloración violácea algo petequial y dolor en la base del 4° y 5° metatarsiano.

El 4 de agosto de 2009 fue vista en el Servicio de Reumatología, donde se planteó una probable tenosinovitis del extensor del primer dedo izquierdo versus pseudogota, en estudio, solicitando RNM, RX y análisis e iniciándose tratamiento con esteroides, lo que la paciente comunicó a su Médico de Atención Primaria en visita de 11 de agosto.

El día 29 de septiembre de 2009, la paciente refirió en consultas externas de Reumatologia que se encontraba prácticamente asintomática, con dolor mecánico ocasional, y que no había presentado nuevas inflamaciones ni lesiones cutáneas, por lo que, con el juicio diagnóstico de metatarsalgia de apoyo y pseudogota, se le retiró el tratamiento con corticoides y se le pautó revisión en 3 semanas.

Dicha revisión tuvo lugar el 15 de octubre de 2009, concluyéndose que el episodio que había presentado la paciente se había resuelto con el tratamiento, e indicándosele que evitara estar mucho tiempo de pie y caminar durante mucho tiempo seguido, recomendándosele control por su Médico y remisión preferente en caso de nuevo episodio de inflamación para evaluación y artrocentesis si procediera. El día 30 de octubre, doña Regina entregó el informe de Reumatología a su Médico de Atención Primaria.

El día 3 de noviembre de 2009, la paciente volvió a su Médico de Atención Primaria por inflamación en el tobillo y antepié izquierdo que comenzó el día 30 de octubre y cedió en 24 horas. En ese momento tenia leve eritema en borde exterior y dolor en la planta del pie sin artritis. Se le indicó que volviese a acudir en caso de nueva inflamación.

El 9 de noviembre volvió a su Médico de Atención Primaria y a Consultas Externas de Hospital Puerta de Hierro por dolor e inflamación en el tobillo y tarso izquierdo con leve aumento de la temperatura con edema del tejido celular subcutáneo en dedos y lesiones eritemato-violáceas en zonas de presión del calzado.

Se realizó artrocentesis que mostraba cristales de PPCD siendo diagnosticada de pseudogota.

El 12 de enero de 2010 se le diagnosticó en el Servicio de Reumatología artropatía por depósito de cristales de pirofosfato cálcico (pseudogota), episodios inflamatorios en 1ª metatarsofalángica y tibioperoneoastragalina izquierda, con poliartrosis. Se infiltro el primer metatarsiano y se pauto colchimax, dándole cita en 3 semanas.

El día 2 de febrero de 2010 acudió a su Médico de Atención Primaria refiriendo dolor, especialmente nocturno en el primer dedo, sin parestesias, así como que desde hacía 3 días por la tarde se le ponía morado y frío. A la exploración presentaba dolor a la presión en las cabezas de los metatarsianos con cianosis en pulpejos de dedos que blanquean a la vitropresión. No soplos vasculares periféricos, pulsos presentes, doppler de arterias pedias e interdigitales normales. A los 10 minutos se normalizo la coloración, impresionando de cuadro de Reynaud unilateral, posible distrofia simpático refleja.

El día 3 de febrero de 2010, la paciente acudió a la clínica privada San Francisco de Asís donde le realizaron un eco-Doppler y le diagnosticaron trombosis arterial, aconsejando el uso de prostaglandinas intravenosos.

El día 4 de febrero la paciente acudió a Urgencias del Hospital Puerta de Hierro, refiriendo la aparición de frialdad y cambio de coloración de los 3 primeros dedos del pie izquierdo desde hacía 3 días y entregando el eco-Doppler que se había realizado el día anterior, en el que se apreciaba falta de permeabilidad en la arteria pedía izquierda, resto normal, exploración compatible con trombosis arterial de pie izquierdo.

Fue remitida a la Unidad de Cirugía Vascular del Hospital Clínico San Carlos, donde apreciaron que tenía un aspecto isquémico del antepié con lesiones cromáticas parcheadas en cabeza de metatarsianos y dedos.

Se estableció el diagnóstico diferencial entre posible arteriopatía distal versus enfermedad ateroembólica versus vasculitis, se le prescribió tratamiento y se programó que acudiera al día siguiente para programación con Surgiran, indicándose también cita para angio-TAC preferente en Hospital Puerta de Hierro, dando los resultados en mano, y cita en consulta de Cirugía Vascular para recogida de resultados, siendo diagnosticada de probable ateroembolismo.

El 1 de marzo de 2010, doña Regina acudió nuevamente a Urgencias del Hospital Clínico San Carlos al haber empeorado el cuadro con dolor de reposo en las últimas semanas. A la exploración el miembro inferior izquierdo aparecía pálido y frío en el antepié, tenía cianosis en el primer dedo y en los pulpejos del segundo, tercero y cuarto dedo, con cianosis parcheada de cabeza de todos los metatarsianos y sin lesiones tróficas. Se le indicó plan con Clexane y AAS e inicio de tratamiento con Bosentan (debiendo recoger el volante el día 3 de marzo en consulta), habiéndose previsto el Angio -TAC para el día el día 2 de marzo en Hospital Puerta de Hierro, y debiendo acudir el día 3 de marzo a secretaria de Cirugía Vascular del Clínico.

En el angio-TAC realizado en la fecha prevista se apreció la existencia de una estenosis crítica en torno al 80% en la femoral superficial a unos 5- 10 cm antes de Hunter, así como placas ateroescleróticas en tandem en tibial anterior y peronea, existiendo únicamente como vaso distal la tibial posterior hasta la región maleolar con revascularización. Se le indicó que debía seguir las indicaciones de Cirugía Vascular.

El día 3 de marzo el equipo de Cirugía Vascular indicó que podría ser repermeabilizada. Pero, dado que la paciente seguía revisión en Hospital Clínico, se consideró que debía acudir a la consulta en el mismo, para lo que se le entregó el informe de la prueba y se le dio la opción a que acudiera nuevamente a la consulta del Hospital Puerta de Hierro para explicación de su opinión.

Doña Regina ingresó en el Hospital Clínico de San Carlos el día 5 de marzo de 2010, con historia de dolor en reposo severo de 4 semanas de evolución y con claudicación atípica (molestias en región pretibial de pierna izquierda al caminar).

En la exploración presentaba pulso femoral, poplíteo y tibial posterior positivos y pedio negativo, cianosis parcheada del antepié, lesiones superficiales secas en dedos y cabeza de metatarsianos, con aceptable temperatura y coloración del resto del pie, emitiéndose diagnóstico de isquemia crónica grado III.

Se solicitó un estudio preoperatorio, y se completó con un ciclo de prostaglandinas modificando analgesia.

El día 15 de marzo de 2010 fue dada de alta con isquemia crónica grado IV pendiente de evolución con tratamiento médico, y se la citó para el día 15 abril en consultas de Angiología y Cirugía Vascular.

El día 30 de marzo de 2010, la paciente acudió al Hospital Universitario de Navarra para segunda opinión por Cirugía Vascular, decidiéndose su ingreso para arteriografía y posible angioplastia de extremidad inferior izquierda.

En el informe de ingreso se recogía la existencia de un edema con signos de isquemia importante en el primer dedo de la extremidad inferior izquierda, aspecto eritemato-violáceo, con tres lesiones de aspecto necrótico y edema II/IV hasta la rodilla.

Ese mismo día se le realizó, como exploración complementaria, analítica, placas de tórax (AP y LAT) y electrocardiograma.

El día 31 marzo se realizó una arteriografía que puso de manifiesto una estenosis hemodinamicamente significativa (>70%) en tercio medio de la arteria femoral superficial con estenosis crítica preoclusiva (>90%) en la transición fémoro-poplítea, por lo que se le efectuó una angioplastia de lesiones e implantación de dos stents.

En el post-operatorio la paciente presentó, como complicación, hematoma doloroso en región inguinal comprobándose mediante ecografía la presencia de pseudoaneurisma inguinal derecho, que fue tratado con trombina inyectada localmente. Mediante TAC de pelvis se comprobó la existencia de pseudoaneurisma trombosado. La evolución posterior fue adecuada.

Durante el ingreso se mantuvo el dolor importante en la extremidad inferior izquierda que no mejoró con tratamiento convencional y con mórficos, debiendo ser valorada en la Unidad del Dolor y ajustarse el tratamiento analgésico.

Fue dada de alta hospitalaria el día 8 abril pendiente de evolución, en función de la cual se decidiría la actitud a seguir.

El diagnóstico al alta fue de síndrome isquémico grave de extremidad inferior izquierda tratado con angioplastia, pseudoaneurisma en región inguinal derecha y dolor isquémico.

Doña Regina acudió a revisiones en la Clínica Universitaria de Navarra con fechas de 14 de abril, 8 de julio y 29 de septiembre de 2010, y 29 de diciembre de 2011:

En la revisión del día 14 de abril refirió dolor en la base de todos los metatarsianos del pie izquierdo. Se emitió el diagnóstico de síndrome isquémico tratado mediante angioplastia y stent y dolor en base de Hallus izquierdo por necrosis y atrofia de la base del primer metatarsiano. Se mantuvo el tratamiento y se le recomendaron cuidados de podología y plantilla de descarga, así como nueva revisión por el Servicio de Cirugía Vascular pasado 10 meses, salvo complicaciones.

Sin embargo, acudió a consulta de revisión el día 8 de julio de 2010, refiriendo persistencia de dolor en primer dedo con rigidez y en la cabeza del primer metatarsiano y zona de los sesamoideos. Se le efectuaron radiografías en las que se detectaron lesiones osteolíticas en las cabezas de los metatarsianos y en la base de la falange proximal del primer dedo, y se sugirió Resonancia Magnética. Como diagnóstico se indicó dolor en base del primer dedo, pautándose revisión por Cirugía Vascular en 2-3 meses y seguir las indicaciones del Traumatólogo.

El día 28 septiembre fue revisada por Traumatología, que indicó la persistencia del dolor bajo las cabezas de 1°, 2° y 3° metatarsiano, además de dolor en 2° y 3° espacio intermetatarsales, atrofia cutánea y cianosis en pie izquierdo. Los resultados de la Resonancia Magnética indicaron como diagnóstico necrosis de la cabeza del primer metatarsiano con artrosis de la primera articulación metatarsofalángica del primer dedo y neurona de Morton de 2° y 3° espacio.

El mismo día fuera revisada por Cirugía Vascular indicándose como diagnósticos síndrome isquémico de extremidad inferior izquierda y dolor en base de Hallux izquierdo por necrosis y atrofia de la base del primer metatarsiano. Se mantuvo tratamiento y se indicó que continuara con las recomendaciones de Traumatología.

En la revisión del día 29 de diciembre de 2010 se constató el buen estado general de la paciente, con síndrome isquémico de la extremidad inferior izquierda, tratada de forma eficaz con angioplastia y stent.

CUARTO.-En el supuesto de autos parte de las cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue prestada adecuadamente y pudieron evitarse los daños y perjuicios que la paciente reclama empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver el proceso ,sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al mismo, el de la prueba pericial.

Se está en el caso de que a instancia de doña Regina se ha practicado dicha prueba pericial, habiéndose aportado con el escrito de demanda un informe emitido por el doctor don Jesús Luis , Licenciado en Medicina y Cirugía General.

Con indicación de las fuentes consultadas por el perito, en dicho informe se recoge la clínica y la exploración del miembro inferior izquierdo de la paciente en la fecha de emisión de aquél. Sigue con un apartado relativo a la determinación de si la lesión que doña Regina presentaba en el mes de marzo de 2010 era subsidiaria del tratamiento que finalmente se le pautó en el centro externo a su seguro de salud, y a tales efectos el perito explica la clasificación en cuatro grados clínicos de la isquemia crónica de los miembros inferiores, así como el alcance y gravedad de las lesiones que presentaba la paciente cuando fue vista en el Hospital Universitario Puerta de Hierro el día 2 de marzo de 2010. Previa referencias a la bibliografía consultada, el Dr. Jesús Luis considera que la paciente cumplía todas las condiciones para una intervención quirúrgica urgente de revascularización que evitara la amputación ante el agravamiento progresivo de su patología y la insuficiencia y fracaso del tratamiento médico-farmacológico seguido, y termina con las siguientes:

'CONCLUSIONES

1.- Dña. Regina conserva los miembros inferiores, no habiendo sufrido amputación del miembro inferior izquierdo .No presenta trastornos tróficos. No bastón para deambular.

2.La revascularización llevada a cabo en la Clínica Universitaria de Navarra fue eficaz dado que permitió a la paciente conservar el miembro inferior izquierdo en una situación límite de gangrena con serio peligro de pérdida de dicho miembro a 30.3.10 tal y como se indica en el informe de ingreso en dicho centro hospitalario 'Gangrena de extremidad inferior izquierda con riesgo de pérdida del miembro.'

3.La situación de riesgo, real y cierto, de pérdida del miembro inferior izquierdo, justificó que Dña. Regina , en la preservación de su patrimonio biológico, acudiera a la citada Clínica Universitaria en búsqueda de solución terapéutica'.

Se ha de señalar también que a instancia de la recurrente se ha practicado prueba testifical, habiendo declarado los testigos que a doña Regina se le comunico, por uno de los médicos que la atendían durante su ingreso del 5 al 15 de marzo de 2010 en el Hospital Clínico San Carlos, que la amputación era el único tratamiento posible de su enfermedad.

La parte codemandada también ha aportado a los autos un informe emitido por la perito de su designación doña Lorenza , Licenciada en Medicina y Cirugía y Magíster en la Valoración del Daño Corporal y en Medicina de los Seguros, que empieza enumerando sus fuentes y efectuando un muy amplio resumen de la historia clínica; le siguen consideraciones médico periciales sobre la determinación del daño corporal en lo relativo al período de sanidad, secuelas y baremación según el Real Decreto Legislativo 8/2004, finalizando con la siguiente conclusión:

'Que según el objeto de esta pericial de determinación del daño derivado de una asistencia supuestamente inadecuada a Dña. Regina , en base a la documentación que se me ha aportado, a título informativo se considera, que de demostrarse un posible retraso esté deberá ser contabilizado desde la fecha de realización del Angio TAC, el día 02/03/2010, hasta la fecha en la que se interviene para la colocación de los stents el día 31/03/2010, con un total de 29 días, todos ellos considerados no impeditivos y sin secuelas ni funcionales ni estéticas, con las consideraciones al respecto realizadas en los apartados correspondientes '.

QUINTO.- Se ha de señalar que a los folios 202 y siguientes del expediente administrativo obra un extensísimo informe de la Inspección Sanitaria, emitido con fecha de 31 de marzo de 2011.

Dicho informe comienza resumiendo los términos de la reclamación. A continuación efectúa una amplia referencia al contenido de la documentación obrante en la historia clínica de la paciente, tanto de los servicios médicos públicos como privados, y a las facturas aportadas al procedimiento.

Sigue con un exposición detallada de la documentación remitida por el Centro de Salud de Galapagar; de los informes los Jefes de los Servicios de Reumatología y de Medicina Interna así como del Coordinador de Urgencias del Hospital Puerta de Hierro; y del informe del F.E.A. de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico San Carlos. Posteriormente detalla los datos más significativos que aparecen en la historia clínica de la paciente.

Continúa el informe de la Inspección con consideraciones sobre la oclusión arterial periférica, su clínica, sus diferencias como otros síndromes, sus estadios, las técnicas básicas del examen arterial, el tratamiento farmacológico y los estadios candidatos a revascularización, así como con una breve referencia a los síntomas por los que la paciente acudió a urgencias.

Y termina con las siguientes conclusiones:

'Según manifiesta en su reclamación Dª Regina , se le diagnosticó, con retraso, isquemia crónica de grado IV en el H. Clínico San Carlos de Madrid el día 15-3-2010. Previamente, había acudido en numerosas ocasiones al Servicio de Salud. Desde hacía 3 años, presentaba dolor en pie izdo. y había acudido ya en junio de 2009 a Urgencias del H.U. de Majadahonda, siendo estudiada en Reumatología de dicho Centro.

En febrero de 2010 se agravaron los síntomas y de forma privada se hizo un eco-doppler el día 3-2-2010. Después acudió al H.U. de Majadahonda, desde donde fue derivada al H. Clínico de San Carlos. El día 2-3-2010 se practicó CT abdominal y pélvico.

Es decir, desde octubre de 2004, en que comenzó con problemas en los dedos de los pies, no se le diagnosticó hasta el día 3-2-2010 de trombosis arterial de pie izdo., y gracias a la medicina privada.

Tampoco recibió asistencia adecuada, por lo que tuvo que acudir a la C.U. Navarra.

En la documentación que obra en el expediente, la única constancia que hay de algún problema en pie izdo. es una anotación del 13-10-2004 de la historia del C.S. de Galapagar, en que consta traumatismo estando de viaje, en 5° dedo de pie izdo.; se puso sindactilia. Aporta Rx con dudosa fisura de falange 1/2. Se mantiene sindactilia 3 semanas.

Anotación de 14-12-2005: hormigueos en EEII, vista por Traumatología (no se aclara en qué Centro o si público o privado), que remite a Neurología.

En verano de 2008, dolor borde externo del pie, valorada por Dermatología y Traumatología, que recomienda plantillas.

A pesar de haber acudido al C.S., incluso para estudio preoperatorio, no se hace constar como motivo de consulta dolor en pie izdo. hasta junio de 2009. En EF se hace constar expresamente la presencia de pulsos pedios y tibiales, tanto en Urgencias de U.U. Puerta de Hierro, como en C.S.

También es vista en diversas ocasiones por el Servicio de Reumatología, que le trata con mejoría completa, en septiembre de 2009. Es en la revisión de 2-2-2010 cuando la paciente describe cambios de coloración vespertinos y frialdad en primer dedo de pie izdo.

En EF, pulsos normales en EEII sin soplos vasculares; cianosis en pulpejos de dedos 1°, 2° y 4°. Se solicita gammagrafía osteoarticular para completar estudio de posible proceso arterial de microvasculatura.

A los dos días, el 4-2-2010, vuelve a Urgencias refiriendo empeoramiento del dolor de pie izdo. desde hacía un mes, que se hace nocturno, y aparición de frialdad y cambios de coloración en 3 primeros dedos desde hace tres días. Acude con doppler practicado el 3-2-2010 en otro Centro con resultado de falta de permeabilidad de art. pedia izda. Resto normal. Exploración compatible con trombosis arterial en pie izdo., por lo que es derivada al H. Clínico San Carlos. Vista en dicho centro, refiere dolor en antepié de 3 años de evolución. Citada para el día 5-2-2010, con J.C. de posible ateroembolismo, se comienza ciclo de 21 días con Sufiran y se solicita Angio-Tac a H. Puerta de Hierro.

Vuelve a Urgencias por persistencia del dolor el día 1-3-2010 tras finalizar ciclo con Sufiran. Se indica que acude a Cirugía vascular para realizar estudio el día 3-3-2010 a las 8: 30 h.

El día 5-3-2010 se ingresa para estudio y tratamiento quirúrgico. Según la historia, no claudicación intermitente, dolor de reposo severo de 4 semanas de evolución. El día 6-3-2010 se solícita preoperatorio básico, pendiente DSA y sesión. El día 8-3-2010 se anota vista sesión, se decide no DSA y control tto. Q según evolución (?).

Con diagnóstico de isquemia crónica grado IV y pendiente de evolución de isquemia severa de antepié con tratamiento médico, es dada de alta el día 15-3-2010, con cita para el día 15-4-2010 para revisión.

Sin embargo, acude a la C.U.N. para segunda opinión, ingresando el día 30-3-2010. En el informe consta como Historia actual que presentaba dolor en talón y zona plantar del pie izdo. junto con hinchazón; vista por diversos especialistas, uno de ellos Reumatólogo que comentó la posibilidad de pseudogota pero no pautó tratamiento (?)

Tres meses antes tuvo exacerbación del dolor, edematización y mayor frialdad y coloración violácea.

Cirugía vascular decide ingreso para arteriografía y posible angioplastia.

En el informe consta como motivo de ingreso: 'Gangrena con EH con riesgo de pérdida de miembro'. Sin embargo, en la única EF que consta en el informe, que es de Medicina Interna, puede leerse: 'EH edematosa. Signos de isquemia importante en primer dedo. Aspecto eritematoso- violáceo, tres lesiones de mm de diámetro de aspecto necrótico. Edema II/IV hasta la rodilla.'

El día 31-3-2010 se realiza angioplastia con implante de stent en EII.

En eco-doppler practicado el día 6-4-2010, se aprecia pseudoaneurisma que se trata con trombina inyectable localmente.

Diagnóstico: Síndrome isquémico grave de EH tratado con angioplastia. Pseudo aneurisma en región inguinal derecha. Dolor isquémico + postoperatorio mal controlado.

En julio, continúa con edema y molestias en la base de halita, por lo que es estudiada en S. de Ortopedia, que aprecia importantes lesiones osteolíticas en cabeza de primer metatarsiano y en base de falange proximal. En revisión de septiembre, continúa con cianosis de pie izdo. y atrofia cutánea; se aprecia necrosis de cabeza de primer metatarsiano y se diagnostica de artrosis MTF de primer dedo y Síndrome de Morton de segundo y tercer espacio. Se aconsejan plantillas.

Según informe del C.S. de Galapagar, en diciembre continuaba con dolores, sin mejoría.

Por tanto, además del problema vascular, parece evidente que presentaba un problema osteoarticular ya detectado y tratado por el S.P. de Salud con anterioridad (Traumatología en 2008 prescribiendo plantillas y Reumatología en 2009, diagnosticando de pseudogota y prescribiendo Colchrimax).

Por otra parte, presenta un cuadro de isquemia arterial crónica que parece ser se solapó con el cuadro que presentaba previamente y que como ya se ha comentado, estaba siendo estudiado por Servicio de Reumatología. Hay que destacar que hasta febrero de 2010, la exploración de pulsos distales en Mil era normal.

El diagnóstico de trombosis arterial en pie izdo. se realiza en febrero de 2010; se confirma en el H. Clínico el día 5-2-2010 comenzando tratamiento ese mismo día. Valorada en sesión clínica, se decide mantener el tratamiento médico debido a que sólo se observa isquemia de antepié y al estudio hemodinámico que sugiere principalmente enfermedad severa distal; es decir, la lesión de la arteria femoral no es la causante del cuadro clínico según informe del Servicio de Cirugía Vascular de dicho Centro. No obstante, según evolución, se valoraría arteriografía y eventual cirugía. Fue dada de alta con lesiones mínimas, que como tales (milimétricas) fueron apreciadas en la C.U. Navarra, donde se le puso stent en arteria femoral superficial en base a arteriografía practicada en dicho Centro, sin conocerse si se hizo estudio funcional.

Sin volver a control para valorar evolución, acudió a la C.U. Navarra para segunda opinión, tal y como queda reflejado en el informe de Medicina Interna que aporta la reclamante.

Por tanto, no hay datos para estimar que haya habido retraso diagnóstico. El cuadro que presenta anteriormente al año 2010 es osteoarticular, y según consta en el informe emitido por el Servicio de Reumatología del H.U. Puerta de Hierro de Majadahonda, en octubre de 2009, estaba asintomático. Es en febrero de 2010 cuando refiere cambios de coloración y frialdad en EII, cambios que no había referido en la revisión de enero de ese año.

Según justifica el Servicio de Cirugía Vascular del H. Clínico San Carlos, se adoptó actitud expectante de tratamiento médico y valorar evolución ya que, según explican, la arteriografía y actuación sobre femoral superficial podría no sólo no mejorar sino empeorar el cuadro.

No puede valorarse la evolución que hubiera seguido, ya que acudió a otro Centro donde implantaron un stent, a pesar de lo cual continuó con cuadro de dolor en pie por artrosis de MTF.

Por otra parte, las vicisitudes relatadas para obtener citación en el H. Clínico tras ser derivada desde el H.U. Puerta de Hierro, parece que podrían ser subsanadas con facilidad, y evitar así molestias innecesarias'.

SEXTO.- La decisión de las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso ha de partir de los hechos admitido por las partes y de los acreditados en este proceso, según resulten de la valoración de la prueba en su conjunto y conforme a las reglas de la sana crítica, y teniendo también en cuenta las reglas sobre la carga probatoria establecidas en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y en la jurisprudencia.

No obstante, se ha de señalar que el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , como norma reguladora de la sentencia, entra en juego cuando en la misma se estime que no se ha probado un hecho básico, para atribuir las consecuencias de la falta de prueba a la parte a la que le correspondía el 'onus probandi', según las reglas aplicables para su imputación a una u otra parte, pero no cuando se considera que un presupuesto fáctico esencial para la resolución de la litis ha quedado debidamente acreditado mediante cualquier elemento probatorio, sin que, en virtud del principio de adquisición procesal, importe qué parte aportó la prueba - sentencias de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero y 14 de febrero de 2012 , de 1 de marzo de 2010 y de 17 de noviembre de 2008, así como sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 16 de enero de 2011 y de 8 de abril de 2013 -.

En la valoración de la prueba también se ha de considerar la doctrina jurisprudencial sobre la prohibición de regreso lógico desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico o de la conducta desencadenante del daño, declarada en las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 14 y 15 de febrero de 2006 , 7 de mayo de 2007 y de 10 de junio de 2008 .

Pues bien, de la valoración de la prueba practicada, efectuada conjuntamente y de acuerdo con los principios a que se ha hecho mención, no resulta que en la asistencia sanitaria dispensada a doña Regina por los servicios sanitarios públicos se haya incurrido en mala praxis, ni que se le haya privado de expectativas que justifiquen la responsabilidad patrimonial que se mantiene en la demanda:

No existe prueba alguna mediante la que se haya acreditado que se incurrió en un retraso de más de cinco años en el diagnóstico de su enfermedad, ni de que ésa demora haya sido la causa de que la paciente terminara padeciendo una isquemia crónica en grado IV del pie izquierdo, como se afirma en la demanda; al contrario, en el informe de la Inspección Sanitaria se sostiene que en la historia del Centro de Salud de Galapagar no consta como motivo de consulta el dolor en pie izquierdo hasta el mes de junio de 2009, habiéndose constatado la mejoría completa del dolor en el siguiente mes de septiembre, así como que la paciente no describió cambios de coloración y frialdad en el primer dedo del pie izquierdo hasta el día 2 febrero 2010. Incluso el informe del perito designado por la recurrente, doctor Jesús Luis , se centra fundamentalmente en el estado y en la evolución de la paciente a partir del mes de marzo de 2010, sin que se haya efectuado en el mismo un estudio detallado de la asistencia sanitaria que se le había dispensado en los años anteriores. Es más, no se ha practicado en autos ninguna prueba que llegue a sugerir que hubieran sido erróneos los diagnósticos de neuralgia postherpetica y de metatarsalgia en relación con las consultas de los meses de junio y de julio de 2008.

Tampoco cabe apreciar desatención durante el tiempo transcurrido entre el mes de junio de 2009 y el mes de febrero de 2010, pues la historia clínica revela que en ese periodo de tiempo doña Regina fue atendida en numerosas ocasiones por su Médico de Atención Primaria que, en su caso, pautó los tratamientos correspondientes y la remitió a Especialistas en Reumatología y Medicina Interna, que le efectuaron pruebas para diagnosticar sus dolencias e indicaron los tratamientos que se consideraron oportunos, hasta el punto de que el día 29 de septiembre de 2009 la paciente dijo encontrarse asintomática, y en la revisión del día 15 de octubre se concluyó que el episodio que había presentado se había resuelto. Se ha de señalar que no existe prueba alguna en la que pueda apoyarse que hubieran podido ser erróneos los diagnósticos y tratamientos pautados antes de la precitada fecha. Ni tampoco de que se hubiese incurrido en error cuando, con base en la artrocentesis realizada a partir de las consulta al Médico de Atención Primaria y a Consultas Externas de Hospital Puerta de Hierro de 9 de noviembre de 2009, se le diagnosticó en el mes de enero de 2010 artropatía por depósito de cristales de pirofosfato cálcico (pseudogota) y episodios inflamatorios en 1ª metatarsofalángica y tibioperoneoastragalina izquierda, con poliartrosis, ni de que hubiese sido erróneo el tratamiento de infiltración en el primer metatarsiano con la indicación de Colchimax, habiéndose indicado en el informe de la Inspección Sanitaria que el cuadro que la paciente presenta con anterioridad al año 2010 era osteoarticular.

En la visita de 2 de febrero de 2010, en que la paciente refería dolor, especialmente nocturno, en el primer dedo, sin parestesias, y que desde hacía 3 días se le ponía morado y frío por las tardes, resultó normal el doppler de arterias pedias e interdigitales, habiéndose normalizado la coloración a los 10 minutos y solicitándose gammagrafía osteoarticular para completar estudio de un posible proceso arterial de microvasculatura.

Se está en el caso de que doña Regina se hizo privadamente un eco-Doppler el día 3 de febrero de 2010 en la clínica de San Francisco de Asís, en el que se objetivó falta de permeabilidad de articulación pedia izquierda compatible con trombosis arterial en pie izquierdo, y que el doctor Jesús Luis sostiene en su informe que se debido intervenir quirúrgicamente de inmediato así como que la paciente conservó el miembro inferior izquierdo al habérsele efectuado la revascularización en la Clínica Universitaria de Navarra el día 30 marzo cuando existía una situación límite de gangrena con serio peligro de pérdida de dicho miembro.

Sin embargo, el informe pericial, que implícitamente asimila la situación existente entre la realización del eco-Doppler y la intervención quirúrgica, no ha tenido en consideración que entre ambos momentos existe un intervalo de casi dos meses, ni que, mientras tanto, la paciente no había quedado desasistida:

En el antedicho eco-Doppler no sé objetivó la existencia de gangrena, sino de trombosis arterial del pie izquierdo.

Cuando la paciente acudió a Urgencias del Hospital Puerta de Hierro refiriendo la aparición de frialdad y cambio de coloración de los dedos del pie izquierdo y entregando el eco-Doppler, fue remitida a la Unidad de Cirugía Vascular del Hospital Clínico San Carlos, que estableció el diagnóstico diferencial entre posible arteriopatía distal versus enfermedad ateroembólica versus vasculitis, se le prescribió tratamiento, cita para angio-TAC preferente en Hospital Puerta de Hierro, y cita en consulta de Cirugía Vascular para recogida de resultados, siendo diagnosticada de probable ateroembolismo.

Fue igualmente atendida cuando el día 1 de marzo acudió a Urgencias del Hospital Clínico San Carlos, pautándosele tratamiento y estándose a la espera del resultado del angio-TAC, que estaba previsto para el día siguiente, y con base en el cual el equipo de Cirugía Vascular del Hospital Puerta de Hierro indicó la repermeabilización, a realizar en el Hospital Clínico, por ser éste en el que la paciente seguía revisión.

Tampoco ha considerado el perito designado por la recurrente su ingreso en el Hospital Clínico de San Carlos desde el día 5 al 15 de marzo de 2010, con el diagnóstico de isquemia crónica grado III, durante el que, pese a solicitarse un estudio preoperatorio, se completó el tratamiento farmacológico y se valoró el caso en sesión clínica decidiéndose el día 8 de marzo mantener el tratamiento médico según evolución, al haberse observado sólo isquemia de antepié y al sugerir principalmente el estudio hemodinámico una enfermedad severa distal -por lo que, según afirma el informe de la Inspección Sanitaria, el cuadro clínico que presentaba la paciente no era atribuible a la lesión de la arteria femoral-, y ello sin perjuicio de valorar en su momento la arteriografía y una eventual cirugía.

La paciente fue dada de alta con el diagnóstico de isquemia crónica grado IV pendiente de evolución con tratamiento médico, a cuyo efecto se la citó en consultas de Angiología y Cirugía Vascular para el día 15 abril, por lo que, y pese a lo declarado por los testigos, familiares y amigos de la demandante, no consideramos plausible que uno de los médicos que la atendía le hubiese afirmado que la única alternativa terapéutica era la amputación.

Se ha de señalar que la actitud expectante de tratamiento médico y valoración de evolución, indicada por el Servicio de Cirugía Vascular y Angiología del Hospital Clínico San Carlos, no ha sido tildada de mala praxis en ninguno de los informes periciales ni en el de la Inspección Sanitaria, en el que, por lo demás, se recoge un informe del citado servicio en el que se explica que la arteriografia y actuación sobre femoral superficial podría no sólo no mejorar sino empeorar el cuadro.

Y tampoco ha tenido en cuenta el perito de la recurrente que doña Regina acudió a la Clínica Universitaria de Navarra para segunda opinión, no para someterse a una intervención quirúrgica.

Es cierto que en el informe de ingreso consta como motivo del mismo: 'Gangrena con EH con riesgo de pérdida de miembro' y que, como se indica por la Inspección Sanitaria, la gangrena no aparece reflejada en el informe de Medicina Interna del alta hospitalaria, en el que se recoge: 'EH edematosa. Signos de isquemia importante en primer dedo. Aspecto eritematoso-violáceo, tres lesiones de mm de diámetro de aspecto necrótico. Edema II/IV hasta la rodilla.'. Pero también lo es que la existencia de necrosis de la base del primer metatarsiano aparece en los diagnósticos de las revisiones de los días 14 de abril y 28 de septiembre de 2010, así como en una resonancia magnética de esta fecha.

Sin embargo, que existiera necrosis el día 30 de marzo de 2010 no implica que la hubiera con anterioridad; en concreto, contrariamente a lo que se afirma en la demanda, no puede admitirse su existencia cuando se le dio el alta hospitalaria a la paciente el día 15 de marzo, ni mucho menos cuando se realizó el eco-Doppler en una clínica privada, en cuyo informe sólo se recogía la existencia de trombosis arterial del pie izquierdo, pero no la de gangrena.

Así las cosas, según el informe de Inspección Sanitaria la asistencia sanitaria dispensada a doña Regina se ajustó por completo a la buena praxis, tesis que no se comparte por el perito designado por la demandante, que son los informes que la Sala tiene especialmente en consideración, a la vista de que el realizado por la perito designada por la codemandada se ha centrado, en esencia, en la valoración del daño corporal.

Ante las diferentes conclusiones a que han llegado los informes antedichos, se ha de tener en cuenta que en la valoración de las pruebas periciales ha de considerarse que los informes de los peritos no acreditan por sí mismos y de una forma irrefutable una determinada valoración y apreciación técnica de los hechos o datos aportados al proceso, sino que expresan el juicio o convicción de los peritos con arreglo a los antecedentes que se les han facilitado, sin que necesariamente prevalezcan sobre otros medios de prueba, ya que no existen reglas generales preestablecidas para valorarlos salvo la vinculación a las reglas de la sana crítica en el marco de la valoración conjunta de los medios probatorios traídos al proceso, aunque es claro que la fuerza probatoria de los dictámenes periciales reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en su independencia o lejanía respecto a los intereses de las partes y en la fundamentación y coherencia interna de sus informes.

Y también que, aunque el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para decidir la litis, considerando su fuerza de convicción, además de por su motivación y coherencia, por la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes.

Por todo lo expuesto, la Sala atribuye mayor fuerza de convicción al informe de la Inspección Sanitaria, dada su considerable mayor motivación y coherencia, y dado que no apreciamos que existan razones para cuestionar la objetividad de su contenido ni la capacidad profesional del Médico Inspector, que ha tenido en consideración cuantos hechos se precisaban para la emisión de un dictamen equilibrado, y de cuyas conclusiones, que se hallan exhaustivamente fundamentadas, no se deriva la existencia de nexo causal entre la asistencia sanitaria dispensada a la paciente y el resultado lesivo cuya indemnización se reclama.

Ya se ha explicado anteriormente que en la medicina curativa la obligación administrativa no es de resultados, sino de medios, es decir, de aplicar adecuadamente las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en el momento en que se ha dispensado la prestación sanitaria. Por ello la jurisprudencia, modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, tiene declarado que la Administración no asume cualquier daño o perjuicio derivado del funcionamiento de los servicios públicos sanitarios sino solo aquellos que los administrados no tienen el deber de soportar por ser antijurídicos, siendo determinante para la antijuricidad del daño, o bien que la prestación sanitaria no se haya ajustado a la 'lex artis', o bien, en el caso de pérdida de la oportunidad, que no habiéndose producido la quiebra de la 'lex artis', la actuación sanitaria haya privado al paciente de una cierta alternativa de diagnóstico y tratamiento y, en consecuencia, de determinadas expectativas de curación, de mejorar su salud o de prolongar su vida.

Pues bien, atendidas las circunstancias concurrentes en el caso y el resultado de la valoración de la prueba practicada en autos, se ha de concluir que en este proceso no se ha logrado justificar que en la prestación sanitaria dispensada a doña Regina se haya incurrido en mala praxis o que, por no haberse utilizado correcta y tempestivamente los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, se le haya privado de sus expectativas de obtener un resultado más favorable para su salud, por todo lo cual, no habiéndose desvirtuado en este proceso los fundamentos de la resolución administrativa impugnada, no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

SÉPTIMO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , en la redacción anterior a la Ley 37/2011, de 10 de octubre, debe la recurrente hacerse cargo del pago de las costas procesales.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación

Fallo

Que desestimando la causa de inadmisibilidad, desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por doña Regina contra la resolución dictada en fecha de 14 de diciembre de 2011 por la Viceconsejería de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, a que este proceso se refiere, imponiendo a la recurrente el pago de las costas procesales.

Notifíquese a las partes la presente resolución con indicación de que contra la misma no cabe interponer recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por la Ilma. Sra. Magistrada Ponente Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION, estando la Sala celebrando audiencia pública el día 27/06/14 en el mismo día de su fecha, de lo que, como Secretario, certifico.