Sentencia Administrativo Nº 49/2014, Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sala de lo Contencioso, Sección 10, Rec 168/2011 de 22 de Enero de 2014

Encabezamiento

Tribunal Superior de Justicia de Madrid

Sala de lo Contencioso-Administrativo

Sección Décima

C/ Génova, 10 - 28004

33009710

NIG:28.079.33.3-2011/0169633

Procedimiento Ordinario 168/2011

Demandante:D./Dña. Alejo

PROCURADOR D./Dña. RAQUEL NIETO BOLAÑO

Demandado:COMUNIDAD DE MADRID

LETRADO DE COMUNIDAD AUTÓNOMA

MAPFRE

PROCURADOR D./Dña. ADELA CANO LANTERO

SENTENCIA Nº 49/14

Presidente:

D./Dña. Mª DEL CAMINO VÁZQUEZ CASTELLANOS

Magistrados:

D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION

D./Dña. FRANCISCO JAVIER CANABAL CONEJOS

D./Dña. Mª JESUS VEGAS TORRES

D./Dña. CARMEN ALVAREZ THEURER

En la Villa de Madrid a veintidós de enero de dos mil catorce.

Visto el recurso contencioso administrativo número 168/2011 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, interpuesto por don Alejo , representado por la Procuradora doña Raquel Nieto Bolaño y dirigido por la Letrado doña Brenda Díaz Díaz, contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada ante el INSALUD en fecha de 22 de mayo de 1996.

Ha sido parte demandada la Comunidad de Madrid, representada y dirigida por la Letrado de sus Servicios Jurídicos doña Alicia Pérez Yuste, y codemandada la entidad 'MAPFRE SEGUROS DE EMPRESA S.A.', representada por la Procuradora doña Adela Cano Lantero y dirigida por el letrado don Juan C. González Candes.

Antecedentes

PRIMERO.- Interpuesto el recurso contencioso administrativo, se reclamó el expediente administrativo y siguiendo los trámites legales se emplazó a la parte recurrente para que formalizase la demanda, en cuyo encabezamiento aparece dirigida contra el Servicio de Urgencias, Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital 12 de Octubre, y contra la cirujana plástica doña Guillerma , y por ello contra el Servicio Madrileño de Salud dependiente de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid.

Mediante dicho escrito, en el que se hizo alegación de los hechos y fundamentos de Derecho que consideró de aplicación, se solicitó que se tuviera por formalizada la demanda contra el SERMAS y en concreto contra los Servicios de Urgencias, de Cirugía Vascular y de Cirugía Plástica del Hospital 12 de Octubre dependiente de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de Madrid, y que se dictara sentencia por la que se acordase ' haber lugar al abono de la indemnización que se solicita en concepto de daños y perjuicios graves ocasionados al demandante, D. Alejo , por la siguiente cantidad: un millón de euros (1.000.000 euros) en concepto de secuelas y daños físicos y psíquicos sufridos a consecuencia de mala praxis cometida por la Administración, debiendo adicionarse a esta cantidad el interés legal previsto en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , contados desde que esta parte interpuso reclamación patrimonial ante el SERMAS (21 de mayo de 1996) hasta la fecha en que se abonara la indemnización al demandante, en caso de ser la sentencia estimatoria de nuestras pretensiones (...)'.

SEGUNDO.- Las partes demandada y codemandada contestaron y se opusieron a la demanda de conformidad con los hechos y fundamentos que invocaron, terminando por solicitar que se dictara sentencia desestimatoria del recurso contencioso administrativo, con imposición de costas a la parte actora.

Habiéndose recibido el proceso a prueba, se practicaron los medios probatorios propuestos y admitidos con el resultado que obra en autos, presentando posteriormente las partes sus respectivos escritos de conclusiones.

TERCERO.- Finalizada la tramitación del proceso, se señaló para votación y fallo del recurso el día 15 de enero de 2014, fecha en que tuvo lugar.

En la tramitación del proceso se han observado las reglas establecidas por la Ley.

Ha sido Magistrado Ponente doña FRANCISCA ROSAS CARRION , quien expresa el parecer de la Sección.

Fundamentos

PRIMERO.- Don Alejo interpuso el presente recurso contencioso administrativo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial que formuló el día 22 de mayo de 1996, por mala praxis del Hospital 12 Octubre consistente en falta de la asistencia debida en las tres primeras horas de su ingreso en el Servicio de Urgencias, lo que le produjo un síndrome compartimental, y también por mala praxis en la ulterior intervención quirúrgica y en la asistencia prestada en el postoperatorio y después por el Servicio de Cirugía Plástica, a consecuencia de lo cual terminó padeciendo la amputación de su pie derecho.

Solicitó en la demanda que se declarara la responsabilidad patrimonial de la Administración demandada y se la condenara a abonarle la cantidad de 1.000.000 de euros alegando, en esencia, que siendo matador de toros de profesión, sobre las 17,20 horas del día 5 de marzo de 1995 sufrió una cornada a la altura de la ingle derecha cuando estaba toreando en la Plaza de Toros de Torres de la Alameda, donde fue intervenido provisionalmente y de urgencias para parar la hemorragia y remitido después al Hospital 12 de Octubre, con un informe escrito de los cirujanos que le habían atendido.

Don Alejo , sangrando abundantemente, ingresó en el Servicio de Urgencias del citado hospital sobre las 18:45 horas, donde permaneció durante dos horas y media sin recibir atención.

Desde las 22,15 hasta las 2 horas de la madrugada se sometió a una intervención de cirugía vascular, en la que se trataron, reconstruyeron y suturaron las arterias y venas dañadas de la ingle, sin efectuársele ningún tipo de intervención en la zona de la pierna y del pie derechos, porque en aquellos momentos no se le hicieron pruebas para observar el torrente circulatorio de los mismos.

Cuando se le trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos, por presentar complicaciones en el pie derecho, se le administró heparina y se le efectuó un Doppler que reveló una trombosis distal y ausencia de circulación sanguínea, sin que con anterioridad se hubiese hecho nada para diagnosticarlos y restablecer la circulación.

A las 15 horas del día 6 de marzo de 1995 fue nuevamente intervenido por isquemia aguda del miembro inferior derecho, por probable síndrome compartimental, siendo después trasladado a Planta.

Durante su estancia en la misma se le realizaron otras dos intervenciones quirúrgicas por haber aparecido una zona necrosada en la pierna derecha.

Con posterioridad, nada se hizo para evitar la evolución de la infección y de la gangrena aparecidas en su pie derecho, salvo recortar en diversas ocasiones la zona afectada, amputar un dedo del pie y curas.

Don Alejo se trasladó posteriormente al Hospital Real y Provincial de Nuestra Señora de Gracia, en Zaragoza, donde ingresó con lesión isquémica ulcerada con exudado maloliente, habiendo sido tratado en el mismo.

Con fecha de 29 de marzo de 2004, después de que el paciente se hubiera sometido a plurales intervenciones quirúrgicas para realizar injertos en el pie, y ante la imposibilidad total y definitiva de salvar el miembro inferior derecho, se le amputó el pie y el tobillo derechos en el Hospital Príncipe de Asturias, habiendo sido entonces el diagnóstico de síndrome compartimental posterior en pie y tobillo derechos a nivel de metáfisis proximal tibia derecha, que tiene como resultado un pie necrótico con atrofia muscular completa, inflamación, dolor y cojera evidente.

Al recurrente se le reconoció un grado de minusvalía del 35% y, mediante resolución de 1 de julio de 1996, se declaró la invalidez por incapacidad permanente total para su profesión habitual de matador de toros.

Don Alejo afirma en su demanda que ese resultado no se habría producido de habérsele dispensado un tratamiento médico adecuado y tempestivo, en concreto si, antes de la primera intervención quirúrgica, no se hubieran dejado transcurrir tres horas cruciales para evitar la isquemia que produjo el síndrome compartimental, y en la intervención quirúrgica, en el postoperatorio y en la asistencia ulteriormente dispensada por el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital 12 de Octubre no se hubiese actuado negligente e inoperantemente, todo lo cual le ha causado daños materiales y morales que, por antijurídicos, no tiene la obligación de soportar, ya que los mismos se produjeron porque los servicios sanitarios del citado hospital no utilizaron los medios a su alcance e incurrieron directamente en multitud de actos de mala praxis.

La Comunidad de Madrid y su compañía aseguradora han solicitado la desestimación del recurso contencioso administrativo, por considerar que la asistencia sanitaria prestada al paciente se ajustó a la ' lex artis'.

SEGUNDO.-Habida cuenta de que tanto la Comunidad de Madrid como 'MAPFRE SEGUROS DE EMPRESA S.A.' discrepan de la narración fáctica contenida en la demanda, conviene dejar sentados los hechos que acontecieron en el Hospital 12 de Octubre entre los días 5 de marzo y 16 de mayo del año 1995 -período al que se imputan los actos de mala praxis por los que se reclama- , según resultan del expediente administrativo, los cuales aparecen recogidos, en lo esencial, en los 5 primeros puntos del apartado de 'Conclusiones' del informe emitido por la Inspección Sanitaria con fecha de 23 de septiembre de 1996, que se ha basado en la historia clínica paciente. Son los siguientes:

' CONCLUSIONES

1º El día 5 de marzo de 1995 sobre las 17,20 horas, don Alejo , matador de toros de profesión, sufre una cornada en ingle derecha en la Plaza de Torres de la Alameda en Madrid. En la enfermería de la plaza, es intervenido de urgencias por los doctores Teodosio y Juan Ignacio , siendo trasladado seguidamente en ambulancia al Hospital 12 de Octubre. Los doctores que intervinieron en la plaza de toros, que el reclamante dice, dependientes del INSALUD y más concretamente del Hospital 12 de Octubre, entiendo lo hacían a título personal y sin vinculación con el INSALUD. Estos facultativos, en concreto Don Juan Ignacio se puso en contacto telefónico con la doctora Penélope , médico adjunto de guardia de Cirugía Vascular del hospital 12 de Octubre, para informarle que remitían a este paciente el cual presentaba una hemorragia externa producida por cornada de asta de toro en ingle derecha, en relación con probable sección de vena Femoral a dicho nivel, así como posible permeabilidad del sistema arterial a nivel femoral.

El paciente es portador de un informe de los cirujanos de la plaza (no figura en la historia clínica), el cual queda recogido en la historia confeccionada por el doctor Cayetano en Urgencias y que relata desgarros de vena Femoral y Safena que ligan y contusión en arteria Radial.

2º Don Alejo entró en el hospital 12 de Octubre según consta en la hoja de registro de ingreso del Servicio de Admisión de Urgencias a las 18,48h. En la exploración al ingreso presenta un MID que no sangra, ingle derecha suturada, ausencia de pulsos a todos los niveles, importante edema desde la raíz del muslo hasta el pie acompañado de frialdad y cianosis del pie, todo lo cual indicaba un importante compromiso arterial.

En Urgencias se le solicitan estudios analíticos y de coagulación, el paciente está estable hemodinámicamente con una TA. de 150/90 registrada a las 19h. Ante esta situación y dado que no existía certeza de la localización de las lesiones arteriales (la zona de traumatismo estaba ya cerrada) se solicita una arteriografía. La TA se sigue registrando regularmente (a las 19,30h. 115/70 a las 20h. 110/80, a las 20,15h. 115/80), presentando el paciente una situación estable. Por otra parte según figura en la hoja de análisis con hora de impresión de salida a las 19,40h., llegan los primeros resultados, Hb. 11,1, Hto. 33,2, posteriormente siguen llegando regularmente el resto de parámetros.

La arteriografía cuya primera imagen está impresa a las 20,48h. nos muestra: Aorta, ramas viscerales, renales y eje íleo-fémoro- poplíteo izquierdo normales. Relleno lento de ilíaca externa derecha, con obstrucción de Femoral común, superficial y profunda sin revascularización distal.

3ª A la vista de la arteriografía se informó a la esposa del paciente de la importancia de las lesiones y de la necesidad de realizar una intervención quirúrgica compleja de larga duración y cuyo pronóstico se valoraría posteriormente. La anestesia de la intervención se inicia, según registros de la hoja de la misma, a las 21,15h., finalizando la intervención a la 1,45h. En esta intervención se reparan las lesiones venosas y arteriales, se realizan fasciotomías del compartimento anterior y posterior de la pierna derecha con el fin de liberar la musculatura comprometida por el tremendo edema. Por doppler se comprueba que existe flujo pulsátil a la salida del quirófano.

Finalizada la intervención la doctora Penélope informó a la esposa de don Alejo de las lesiones que había encontrado, tratamiento realizado y las posibles complicaciones que podrían presentarse. Todo ello en presencia del médico de admisión doctor don Maximo que así lo reconoce en la comparecencia que obra en el expediente.

El día 6.3.95 al comprobar espasmo de los vasos tíbiales se amplían las fasciotomías de la pierna y se instaura el tratamiento oportuno. Posteriormente el día 7 el paciente presenta sangrados por las fasciotomías por lo cual hay que bajar el tratamiento de Heparina hasta que la hemorragia se va controlando, precisando transfusiones de sangre.

4ª Las importantes lesiones sufridas por ese miembro, debidas a la isquemia son en muchos casos irreversibles e irreparables, dando como consecuencia necrosis lentas y progresivas de los tejidos blandos de la pierna y pie. Debido a esta necrosis se favorecen las infecciones en las fasciotomías, lo que ocurrió con este paciente al que se le puso tratamiento antibiótico desde el principio y se hizo cargo del mismo el Servicio de Enfermedades Infecciosas del hospital desde los primeros días, realizándole los oportunos cultivos y antibiogramas los cuales están registrados en la historia clínica y obran en el expediente. El día 10 de abril de 1995 al alta hospitalaria, el Servicio de Enfermedades Infecciosas, no considera necesario continuar con tratamiento antibiótico recomendando vigilar la evolución y comentar con el hospital si se producen cambios.

5º El día 21 de marzo de 1995 la doctora Guillerma , Médico Adjunto de Cirugía Plástica, ve por primera vez a don Alejo , al cual realiza una interconsulta solicitada por el Servicio de Cirugía Vascular, vuelve a verle el día 24 y el 27, este último día bajo anestesia general le realiza la primera intervención de cirugía plástica que consiste en:

-Cierre herida inguinal.

-Cierre herida fasciotomía cara interna de la pierna.

-Toma de injerto de piel de muslo derecho para poder utilizarlo con posterioridad cuando la herida de la fasciotomía externa lo permita.

-Desbridamiento masivo de músculos necrosados, (ver informe anatomía patológica).

El día 6 de abril la doctora Guillerma vuelve a intervenir quirúrgicamente a don Alejo y en esta intervención realiza:

-Desbridamiento de nuevas zonas de tejido muscular necrosado correspondiente a tibial anterior y sóleo (consecuencia del síndrome compartimental).

-Tenodesis del extensor del primer dedo y extensor común de los dedos al músculo Peroneo lateral largo.

-Tenodesis del tendón distal del Tibial anterior a una zona más proximal de Tibia.

-Cierre de la mayor parte de la herida de la cara externa de la pierna en sus extremos proximal y distal, dejándola abierta en el medio para nuevos desbridamientos y drenaje, ya que las necrosis están todavía en evolución.

La doctora Guillerma siguió viendo al paciente regularmente después del alta hospitalaria, según consta en la hoja de evolución y comprobado por las citaciones del libro de curas de la consulta de Cirugía Plástica. La doctora curó al paciente durante los días 12, 14, 17, 19, 21, 24 y 27 de abril y en mayo los días 8, 11, y 16, el paciente también fue curado los días 3 y 5 de mayo siendo estos dos días atendido por el doctor Fernando (la doctora Guillerma se encontraba de vacaciones). De los días enumerados anteriormente no figuran anotados en el libro los días 12, 14 y 17, ésto es debido a que el día 12 al ser la primera vez que acude a curas ambulatorias citado después del alta hospitalaria no aparece apuntado en el libro, el día 14 le cita la doctora directamente para curar en su guardia, y este día le vuelve a citar para el día 17, comenzando a anotarse en el libro a partir de la siguiente citación que corresponde al día 19.

En contra de lo que manifiesta el paciente en su reclamación, la última vez que fue visto el paciente por la doctora Guillerma fue el día 16 de mayo, cinco días después de lo que manifiesta el paciente, consulta en la que se citó al paciente para realizar la siguiente cura el día 22 de mayo, cita a la que ya no acudió. Posteriormente según figura en la hoja de evolución Don Juan Ignacio informó que el paciente se había trasladado a Zaragoza.

Se desprende de las manifestaciones de la doctora Guillerma , corroboradas por las Auxiliares y ATS de la consulta de Cirugía Plástica, que don Alejo en ningún momento comunicó que abandonaba el tratamiento en el Hospital 12 de Octubre para trasladarse a Zaragoza. El personal de consulta niega también que la doctora se dirigiese al paciente empleando los términos que éste manifiesta en el punto decimotercero de su reclamación'.

TERCERO.-Para resolver las cuestiones litigiosas planteadas en este proceso conviene recordar que el artículo 106.1 de la Constitución Española dispone que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tienen derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; esta previsión constitucional tiene su desarrollo normativo en el artículo 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , en el que se establece: '1. Los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes, de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. 2. En todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas (...)'.

Entre otras, en la sentencia del Tribunal Supremo de 15 de enero de 2008 se declaraba al respecto que ' la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución , sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa , que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido' .

En interpretación de la citada normativa en asuntos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial derivadas de asistencia sanitaria, la doctrina jurisprudencial -por todas, la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de diciembre de 2008 - tiene declarado que "(...) el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no impide que para su exigencia, como señala la sentencia de 7 de febrero de 2006 , sea imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. A tal efecto, la jurisprudencia viene modulando el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, rechazando que la mera titularidad del servicio determine la responsabilidad de la Administración respecto de cualquier consecuencia lesiva relacionada con el mismo que se pueda producir, lo que supondría convertir a la Administración en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse con independencia del actuar administrativo, siendo necesario, por el contrario, que esos daños sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de la Administración ( Ss. 14-10-2003 y 13-11-1997 ). La concepción del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial que se mantiene por la parte recurrente no se corresponde con la indicada doctrina de esta Sala y la que se recoge en la sentencia de 22 de abril de 1994 , que cita las de 19 enero y 7 junio 1988 , 29 mayo 1989 , 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993 , según la cual: 'esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar' (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 )".

Se ha de precisar que, cuando se trata de reclamaciones derivadas de actuaciones sanitarias, la doctrina jurisprudencial también viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la ' lex artis' como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente, de manera que, si el servicio sanitario o médico se prestó correctamente y de acuerdo con el estado del saber y de los medios disponibles, la lesión causada no constituiría un daño antijurídico - sentencia del Tribunal Supremo de 14 de octubre de 2002 , con cita de la de 22 de diciembre de 2001 -.

En este sentido, en la sentencia del Tribunal Supremo de 9 de octubre de 2012 se declaraba:

'(...) debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además este debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis (...)'.

CUARTO.- Dado que de la narración fáctica de la demanda se desprende que en ella se acciona tanto por pérdida de oportunidad, por no haberse evitado el grave daño del recurrente mediante una rápida intervención a su llegada al Servicio de Urgencias del Hospital 12 de Octubre, como por actos directos de mala praxis en la asistencia dispensada al paciente en esa primera intervención quirúrgica y con posterioridad a la misma, conviene citar también la doctrina declarada, entre muchas otras, en las sentencias del Tribunal Supremo de 2 de enero y de 3 de diciembre de 2012 , en las que, remitiéndose a la de 27 septiembre de 2011 , se recuerda que aquélla definía la doctrina de la pérdida de la oportunidad en los siguientes términos:

"Como hemos dicho en la Sentencia de 24 de noviembre de 2009 :

'La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005 , como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007 , configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente'. (FD 7º)".

También la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008 se refería a la doctrina de la pérdida de la oportunidad por indebido retraso en dispensar al paciente, en las mejores condiciones posibles, el tratamiento que necesitaba, lo que le privó de la probabilidad de obtener un resultado distinto y más favorable para su salud; en ella se declaraba que '(...) esta privación de expectativas, denominada en nuestra jurisprudencia doctrina de la «pérdida de oportunidad» [ sentencias de 7 de septiembre de 2005 (casación 1304/01, FJ2 º) y 26 de junio de 2008 , ya citada, FJ6º], constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una «falta de servicio»'.

QUINTO.-Tal y como se desprende de los términos en que se ha planteado el debate, y puesto que, frente a lo afirmado por el recurrente, se sostiene la correcta actuación de los servicios sanitarios del Hospital 12 de Octubre, resulta preciso determinar si en este proceso se ha acreditado el defectuoso funcionamiento de dichos servicios por no haber empleado los medios debidos y a su alcance y por haber dispensado una asistencia sanitaria contraria a la buena praxis médica, para lo cual hemos de examinar los elementos probatorios aportados al proceso y valorarlos en su conjunto y según las reglas de la sana crítica - puesto que en nuestras leyes procesales no rige el principio de prueba tasada-, y efectuar dicha valoración a la luz de lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , conforme al que corresponde a la parte demandante ' la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda', y corresponde a la parte demandada ' la carga de probar los hechos que, conforme a las normas que les sean aplicables, impidan, extingan o enerven la eficacia jurídica de los hechos a que se refiere el apartado anterior', si bien ha de señalarse que las precitadas reglas generales han de matizarse al hilo de lo dispuesto en el apartado 7 del precepto citado, en el sentido de que se 'deberá tener presente la disponibilidad y facilidad probatoria que corresponde a cada una de las partes del litigio', siendo de significar que la jurisprudencia -por todas, las sentencias del Tribunal Supremo de 7 de septiembre y 18 de octubre de 2005 , de 9 de diciembre de 2008 , de 30 de septiembre , 22 de octubre , 24 de noviembre , y 18 y 23 de diciembre de 2009 , y las que en ellas se citan- ha precisado el alcance de las anteriores normas sobre la carga probatoria en materia de responsabilidad patrimonial sanitaria a la luz del principio de facilidad probatoria, en el sentido de que compete al recurrente la prueba del daño antijurídico y del nexo o relación de causalidad entre éste y el acto de asistencia médica, de forma que, no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa, si bien tales exigencias deben moderarse, en aplicación del principio de facilidad de la prueba, tomando en consideración las dificultades que en cada caso concreto haya encontrado el recurrente para cumplir con la carga probatoria que le incumbe debido a que la Administración es la parte que dispone del expediente administrativo; pero, una vez acreditado por el demandante el daño antijurídico y el nexo causal entre este y la actuación sanitaria, corresponde a la Administración acreditar que ajustó su actuación a las exigencias de la 'lex artis', por la mayor dificultad del reclamante de justificar que la Administración sanitaria no ha actuado conforme a las exigencias de una recta praxis médica.

En el caso de autos esas cuestiones litigiosas son eminentemente técnicas, en cuanto pertenece al ámbito de la ciencia médica dilucidar si la asistencia sanitaria fue adecuadamente prestada y si el resultado final pudo evitarse empleándose medios y procedimientos distintos a los utilizados.

Resulta que, cuando para apreciar algún punto de hecho de relevancia para resolver la litis, sean necesarios o convenientes conocimientos especiales, se establece, como cauce adecuado para hacerlos llegar al proceso, el de la prueba pericial, estándose en el caso de que la parte actora ha aportado a este proceso un informe del perito judicial insaculado don Héctor , Licenciado en Medicina y Doctor en Cirugía, Miembro de las Comisiones de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica y de Farmacia del Hospital Universitario de La Princesa, y Vocal de la Sociedad Española de Investigaciones Quirúrgica.

A la vista de la historia clínica del paciente, el doctor Héctor afirma en su informe lo siguiente:

Tras la intervención urgente en la enfermería de la Plaza de Toros, don Alejo se encontraba estable hemodinámicamente, según resulta de la toma de constantes reseñadas en la historia clínica, de la anamnesis a su ingreso en el Servicio de Urgencias - que recogió que el paciente estaba consciente, orientado, colaborador, con exploración neurológica normal, abdomen blando y depresible y auscultación pulmonar normal- y de las determinaciones analíticas.

Añade que es claro que el paciente perdió una gran cantidad de sangre como consecuencia de la herida sufrida en la Plaza de Toros, pero que, 3 horas 31 minutos después de la primera determinación analítica, los valores permanecían estables, lo que en su criterio descarta la presencia de sangrado de cierta entidad, y mucho menos masivo, argumentando que, si el paciente hubiera continuado con una hemorragia masiva -provocada por la afección de los vasos del calibre y entidad anatómica como los afectados- desde que se produjo la cogida hasta que ingresó en el hospital, posiblemente no estaría vivo, lo que lleva al perito a concluir que el paciente no presentaba sangrado masivo porque, de haber sido así, el mismo habría comprometido su vida en muy poco tiempo.

Asimismo el perito afirma, con base en la historia clínica del paciente, que cuando don Alejo ingresó en el Hospital 12 de Octubre era oportuno realizar un estudio arteriográfico con carácter previo a la cirugía, y ello con el fin de describir la topografía de las lesiones, definir su extensión y valorar el estado de los vasos por encima y por debajo de la lesión, a lo que añade que el tiempo invertido en realizar la arteriografía no influyó negativamente en el resultado final, sino al contrario, ya que permitió detallar la lesión, conocimiento que era fundamental para que los cirujanos vasculares llevaran a cabo el tratamiento completo de la patología del paciente, diseñando tanto el abordaje de la operación como la técnica a aplicar en la misma. Agrega que ' es obvio que en realizar esta prueba pese a la premura con la que se hizo se invirtió un tiempo. El tiempo va asociado a un aumento de los fenómenos de criterios que acompañan a los procesos de isquemia reperfusión agravando el cuadro clínico que el paciente ya presentaba al ingreso y en el que tanto el origen como la evolución pueden verse afectados por diversos procesos. En este caso fue trascendental la presencia de congestión venosa derivada de la ligadura venosa necesaria para controlar la hemorragia vital que se realizó en la enfermería de la Plaza, puesto que propició el desarrollo y agravó la evolución del S. compartimental'.

El doctor Héctor también sostiene en su informe que la cirugía realizada a las 21,15 días horas del día del ingreso se ajustó a la 'lex artis', según resulta de la hoja de informe quirúrgico, de la hoja de registro de la anestesia y de las anotaciones del personal de enfermería, habiendo sido exitoso el resultado de la intervención quirúrgica no sólo porque se consiguió la revascularización del miembro, constatada mediante eco-Doppler al comprobar la presencia de flujo pulsátil, sino también porque consiguió el control definitivo del cuadro hemorrágico, el restablecimiento de la anatomía vascular, la realización de fasciotomias que, de no haberse efectuado en ese momento, se habría puesto en serio peligro la revascularización del miembro y de la extremidad del paciente y se habrían desarrollado otras complicaciones; y también fue exitosa por la buena evolución de la herida quirúrgica a nivel inguinal, lo que contribuyó en gran medida a evitar el desarrollo de complicaciones infecciosas derivadas de las lesiones de la naturaleza de las que presentaba el paciente, y porque, en definitiva, se consiguió preservar la extremidad, que era el fin esencial de dicha cirugía.

Igualmente considera que el tratamiento antibiótico fue apropiado en relación a las heridas por asta de toro, que tienen un riesgo muy alto de infección, con microbiología característica, al ser el asta un elemento traumático sumamente contaminado.

Y también valora como estrecho y cuidadoso el seguimiento postoperatorio del paciente, recogiendo en su informe pericial que el mismo consistió, en esencia, en lo siguiente:

' Primera intervención quirúrgica realizada el día 5 de marzo de 1995 a las 21:15 horas finalizando el acto quirúrgico a las 02:00 horas con salida de quirófano a las 02:15 horas del día 6 de marzo.

Día 6 de marzo de 1995.

1. Primer reconocimiento tras salida de quirófano en la Unidad Polivalente dependiente del Departamento de Medicina Intensiva a las 02:30 horas.

2. Analítica (gasometría y coagulación) de control a las 07:00 horas.

3. Eco-doppler de MMII derecho registrado antes de las 19:00 del mismo día.

4. Procedimiento por radiología vascular a las 19:00 horas.

5. Pautado toma de constantes con carácter horario.

6. Anotaciones en la historia clínica a las 15:30 y a las 19:00 horas (ajuste de medicación y petición de pruebas).

Analíticas de control día 6 de marzo: 00:06, 01:05, 06:34, 16:23, 21,19 horas. Nueva intervención quirúrgica: ampliación de fasciotomia (14:00 a 15:30 horas).

Día 7 de marzo:

Nueva valoración a las 09:30 horas, donde tras reconocimiento médico, se acuerda el pase a planta de hospitalización durante el transcurso de la mañana. Se pide analítica urgente, estudio de coagulación y se ajusta tratamiento.

Este mismo día en la historia clínica hay anotaciones a las 10:15, 11:15, 16:00, 17:00, 21:00 y 23:30 horas.

Analíticas de control día 7 de marzo: 14:03, 20:59 horas.

Día 8 de marzo:

Anotaciones en la historia clínica a las 02:15 horas, (constantes, orden medica y petición de pruebas).

Posteriormente, no reseñada hora: valoración, petición de pruebas, valoración de constantes.

17:00 horas: valoración de control analítico y ajuste de tratamiento.

23:00 horas: exploración física.

Analíticas de control día 8 de marzo: 08:16, 09:25, 23:46 horas.

Día 9 de marzo:

01:30 horas: valoración de control analítico y constantes, ajuste de tratamiento. No reseñada hora, nueva valoración y petición de pruebas.

20:30 horas: petición de pruebas, ajuste de tratamiento, exploración de heridas.

Analíticas de control día 9 de marzo: 09:41, 12:-- (ilegible) horas.

Hay valoraciones diarias y en diversos momentos a lo largo del día por parte del los cirujanos vasculares. El día 11 de marzo valoración por parte de Infecciosos. En los días sucesivos hay un correcto seguimiento de lo que se puede observar en las anotaciones en la historia clínica en relación a la asistencia por parte de los servicios implicados entre otros cirugía plástica, rehabilitación, infecciosos o urología.

Durante la evolución, el paciente continua con fiebre siendo supervisado por parte del servicio de Infecciosos. Se realizan distintas pruebas para descartar la aparición de complicaciones como TAC de miembro inferior, estudio electromiográfico (12 de abril) o ecocardiograma.

27 de marzo de 1995 el paciente es sometido a nuevo procedimiento quirúrgico, 12:40 a 15:00 horas aproximadamente por parte de Cirugía Plástica.

6 de abril nueva intervención por parte de Cirugía Plástica.

En relación con las pruebas microbiológicas solicitadas se observa en la historia clínica:

11, 21 de marzo: hemocultivos negativos.

11 de marzo: catéter positivo para E. coli.

22 de marzo: cultivo de exudado de herida positivo para E. coli.

23 de marzo: cultivo de exudado de herida positivo, flora mixta positivo para gram positivos y negativos.

24 de marzo: cultivo de exudado de herida positivo, flora mixta para gram negativos.

1 de abril: cultivo de exudado de herida positivo, flora mixta para gram negativos'.

A continuación, el doctor Héctor examina en su informe la cuestión de si las complicaciones surgidas fueron, o no, inherentes a la gravedad de la lesión sufrida por don Alejo , argumentando al efecto que:

' En primer lugar destacar que las lesiones de las extremidades inferiores en términos generales constituyen una de las más frecuentes dentro de las lesiones traumáticas y que muchas veces el tratamiento inicial de las mismas, a fin de preservar la vida de los pacientes, es directamente la amputación de la extremidad. Tampoco es raro sino todo lo contrario, frecuente, la aparición de complicaciones.

Como señalábamos los pacientes con graves lesiones de las extremidades inferiores tienen una alta incidencia de complicaciones. Incluyendo complicaciones de la herida (infección, necrosis, afectación por continuidad de estructuras óseas generando pseudoartrosis u osteomielitis), venosas como trombosis o tromboembolismo y rabdomiólisis entre otras. Estas complicaciones pueden llevar a la amputación y a problemas tanto en la cicatrización como en la osificación de los muñones. La mayoría de estas complicaciones requieren y/o prolongan la hospitalización siendo necesarios en numerosas ocasiones tratamientos quirúrgicos adicionales.

Bibliografía:

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Complicaciones de la herida. Problemas de la herida, debido a la isquemia o infección, son las complicaciones más comunes en las lesiones graves de las extremidades inferiores y pueden provocar dehiscencia de la herida, exposición de hueso o injertos vasculares, e infección secundaria. La presencia de infección afecta el tipo y el momento de cierre de la herida, condiciona el progreso de la misma a estructuras óseas y aumenta el riesgo de amputación tardía. Las medidas preventivas incluyen profilaxis antibiótica y desbridamiento precoz de la herida.

Bibliografía:

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Trombosis venosa.La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar se producen hasta en el 40 y 20% de los pacientes lesionados respectivamente. Los factores de riesgo más importantes son probablemente los relacionados directamente con la lesión de la extremidad y la inmovilización.

Bibliografía:

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La rabdomiólisis y mioglobinuria. La muerte de las células musculares (rabdomiolisis) y la mioglobinuria puede aparecer como consecuencia de un traumatismo grave, síndrome compartimental o procesos de isquemia reperfusión tras revascularización. Esto va a generar una elevación de las enzimas musculares séricas (creatinquinasa) y clínicamente la orina adquirirá una coloración característica. La función renal puede dañarse (fracaso renal agudo) y aparecer alteraciones electrolíticas.

Amputación y resultados funcionales. La presencia de lesiones en las extremidades es un importante determinante a largo plazo en la recuperación funcional del paciente después de un traumatismo grave. En un estudio longitudinal de pacientes con traumatismo severo en extremidad inferior el 50% tenía discapacidad severa persistente tras finalizar el estudio con una duración del mismo de 7 años.

Bibliografía:

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Las lesiones cerradas sobre las extremidades están asociadas con una mayor tasa de amputación. Así pues, en una revisión retrospectiva de 62 pacientes con lesiones vasculares por objeto romo la tasa de amputación fue 18%; mientras que en una serie de 204 pacientes de los cuales el 86% fueron lesiones arteriales femorales penetrantes había 6 (3%) amputaciones graves y 1 amputación tardía a los nueve meses. En otras series este porcentaje es mucho mayor. En referencia a la necesidad de amputación tardía o diferida no hay un solo factor de riesgo que aumente la probabilidad de tener que llevar a cabo la misma, es la combinación de varios como la presencia de dolor crónico o disfunción neurológica. La recuperación funcional a largo plazo de los pacientes con lesiones severas en extremidades inferiores es similar entre aquellos en los que se intenta una recuperación de la extremidad y los que se va directamente a la amputación.

Finalmente el intento de preservación de la extremidad somete al paciente a una recuperación prolongada con un aumento del riesgo de aparición de complicaciones y cirugía repetidas. Es el paciente y sus apoyos socio-familiares los que a menudo experimentan un estrés significativo. Esto puede llevar al paciente, que inicialmente opto por intentar salvar la extremidad, a elegir la amputación como opción terapéutica.

Bibliogratia:

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Mortalidad. La mortalidad que puede llegar a presentar estos pacientes no es despreciable y radica en las características de la lesión así como en la aparición de complicaciones durante la evolución pudiendo llegar hasta el 5%.

Bibliografía

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¿Se actuó frente a las complicaciones con la debida diligencia por parte de los facultativos intervinientes, sin que medien errores diagnósticos, retrasos o escatimación o falta de medios?

De la evolución registrada en el primer apartado de esta pregunta se pueden comprobar las pruebas y la cadencia con las cuales se solicitaron y realizaron las mismas, queda pues puesto de manifiesto que no hubo retraso o escatimación de medios en su uso.

No veo ningún aspecto en el cual se pueda considerar que se incurriera en error diagnóstico. Desde el principio la secuencia en el manejo terapéutico del paciente es lógica y se adapta a la evidencia científica como a si ha sido desarrollado en diversas partes de esta valoración pericial'.

Con base en lo anteriormente expuesto, el perito judicial insaculado a instancia de la parte actora concluye que ' parte de la evolución que presentó el paciente estuvo condicionada desde el primer momento por la ligadura previa del cayado de la vena safena y de la vena femoral que causó hipertensión venosa aguda e inicial siendo posiblemente la génesis del cuadro clínico aunque los fenómenos de isquemia reperfusión acrecentaran el mismo. La congestión venosa per se pueda aumentar la tasa de fracaso en la revascularización arterial o aumentar la incidencia de complicaciones a largo plazo tales como infección de las heridas en extremidades y trastornos tróficos de la piel como consecuencia del éxtasis venoso y del s. compartimental. En otras partes previas de la valoración desarrollábamos las principales complicaciones que pueden sufrir los pacientes que desarrollan un s. compartimental en extremidad inferior así como la evolución y tratamiento de las mismas'.

Y finalmente añade: ' Del análisis minucioso de la historia clínica, del conocimiento de la posible evolución clínica y del tratamiento del mismo así como de sus complicaciones, no encuentro ninguna actuación que sea contraria a la buena praxis médica. Considero que las lesiones evolutivas que presentó el paciente son encuadrables en la típica evolución clínica del cuadro que presentaba'.

SEXTO.- De otra parte, en este proceso también se ha practicado a instancia de 'MAPFRE SEGUROS DE EMPRESAS S.A.' una prueba pericial, consistente en informe emitido por el perito judicial insaculado don Avelino , Especialista en Angiología y Cirugía Vascular.

Se hace constar en citado informe que el mismo se ha emitido con base en la información existente en el expediente administrativo, y en él se recoge lo siguiente:

1ª PREGUNTA.

a) Si está de acuerdo el perito en que, de conformidad con la historia clínica del paciente, cuando ingresó en el Hospital 12 de Octubre y tras la primera valoración, era procedente realizar con carácter urgente, estudio arteriográfico para poder localizar topográficamiente la lesión y planificar la cirugía.

El paciente llega al hospital a las 18:48h por urgencias (pág. 33). El paciente aporta informe Don. Juan Ignacio (quien le atendió en la plaza de Toros) donde figura que el paciente tiene un 'Desgarro de vena femoral ( ligada) más contusión arterial'(pag 33) . Se le explora en urgencias donde figura una ausencia de pulsos a todos los niveles en MID (miembro inferior derecho) con pié edematoso, frío, cianótico y movilidad conservada, siendo diagnosticado de isquemia aguda MID por traumatismo, siendo firmado por Don. Cayetano (pág 34-37). También se observa en la hoja de enfermería la toma de constantes a las 19:00h: 110/90, 19:30h: 115/70, 20:00h: 110/80 y 20:15h: 115/80 (pág 38). También se puede ver la analítica solicitada en urgencias (pág 125 - 126), donde figura una Hemoglobina (Hb) de 11.1 y Hematíes de 3.470.000. Leucocitos de 19.600 y Neutrófilos de 86%.

Con estos antecedentes tenemos a un paciente con una lesión a nivel inguinal MID que según el informe de los cirujanos que le atendieron en la plaza de toros tiene un desgarro de la vena femoral (ligada) y una sospecha de lesión arterial que según ellos es una contusión. El paciente como demuestra sus datos de Tensión arterial y sus datos analíticos se puede considerar que está hemodinámicamente estable. Una vez es explorado por cirugía vascular se sospecha una isquemia aguda MID por traumatismo por asta de toro.

Por lo tanto dado que el paciente está hemodinámicamente estable y con sospecha de una lesión compleja a nivel inguinal MID creo INDICADO realizar una arteriografía urgente para poder tener más información sobre el tipo de lesión que presenta el paciente y en función de la misma poder planear el tipo de cirugía que se le puede realizar. Siempre que se puedan realizar pruebas complementarias para obtener más información de las lesiones que presente el paciente éstas se deben realizar, siempre que el estado del paciente lo permita, y en este caso el paciente por los datos de TA y analíticos que figuran en la historia estaba estable y permitía realizar pruebas complementarias. Así desde mi punto de vista puedo decir que se actuó correctamente.

2ª PREGUNTA.

b) Si está de acuerdo el perito que en esos momentos y tras la intervención urgente en la enfermería de la plaza de toros, se encontraba el paciente estable hemodinámicamente sin que hubiera sangrado masivo alguno, como lo demuestran las analíticas realizadas que obran en la historia clínica.

El paciente llega al hospital a las 18:48h por urgencias (pág. 33). El paciente aporta informe del Dr. Juan Ignacio (quien le atendió en la plaza de Toros) donde figura que el paciente tiene un 'Desgarro de vena femoral ( ligada) más contusión arterial'(pág 33) . Se le explora en urgencias donde figura una ausencia de pulsos a todos los niveles en MID (miembro inferior derecho) con pié edematoso, frío, cianótico y movilidad conservada, siendo diagnosticado de isquemia aguda MID por traumatismo, siendo firmado por Don. Cayetano (pág 34-37). También se observa en la hoja de enfermería la toma de constantes a las 19:00h: 110/90, 19:30h: 115/70, 20:00h: 110/80 y 20:15h: 115/80 (pág. 38). También se puede ver la analítica solicitada en urgencias (pág 125 - 126), donde figura una Hemoglobina (1119) de 11.1 y Hematíes de 3.470.000. Leucocitos de 19.600 y Neutrófilos de 86%.

Como en la anterior pregunta, examinando la historia clínica a su llegada a urgencias (ver párrafo anterior), desde el punto de vista del registro de TA seriadas y analítica no se puede considerar que el paciente tenga un sangrado masivo con repercusión hemodinámica y analítica en ese momento. Tampoco figura en la exploración física de urgencias ningún comentario que haga referencia a un sangrado importante a través de la zona del traumatismo, región inguinal derecha.

Por lo tanto según los datos recogidos en la historia clínica no se puede considerar que haya un sangrado masivo que haga que el paciente esté hemodinámicamente inestable en ese momento.

3ª PREGUNTA.

c ) Si está de acuerdo el perito en que el tiempo que se invirtió en realizar el estudio mencionado no influyó en forma alguna en el resultado final.

Según figura en la historia clínica del paciente y como ya he comentado en las preguntas anteriores el paciente estaba estable y diagnosticado de una isquemia aguda de MID con movilidad conservada (según figura en la valoración de cirugía vascular de urgencia-pág 34 - 37), por lo que según la exploración física se puede concluir que el paciente se le podría encuadrar según la clasificación de las iquemias agudas de miembros inferiores dentro de una Isquemia aguda grado IIA, la cual no necesita un tratamiento inmediato que no pueda esperar , aunque si se debe realizar de una forma precoz no inmediata. El paciente ingresó a las 18:48h y tras la valoración en urgencias y la realización de pruebas analíticas, toma de TA, se gestionó la realización de la arteriografía de MMII a las 20:48h (pág 227) y una vez visto el resultado: 'Relleno lento de Ilíaca externa con oclusión de Femoral común, superficial y profunda sin revascularización distal', se decide intervención quirúrgica urgente la cual se inició a las 21:15h (pág 37).

Por lo tanto dada la situación de estabilidad hemodinámica del paciente así como una isquemia aguda grado IIA MI , se puede afirmar que el tiempo desde que ingresa hasta que se realiza la arteriografía es razonable y desde mi punto de vista no influyó en la evolución posterior del paciente.

4 ª PREGUNTA.

d) Si de lo que resulta del protocolo de la intervención quirúrgica, está de acuerdo el perito con que la cirugía realizada, desde las 21:15h del día del ingreso, se ajustó a la 'lex artis'.

Los hallazgos encontrados en la cirugía: Contusión de Femoral común y femoral superficial, arrancamiento de Femoral profunda, Sección de vena femoral común.

Ante estos hallazgos la técnica de reconstrucción arterial considero que fue la adecuada, reparando la arteria femoral común y su bifurcación (como se describe en el informe (pág 41-42), evitando usar material protésico en una herida en principio contaminada y utilizado su propia vena para la reparación), así como la reparación de la vena femoral común. De esta forma se consiguió revascularizar la extremidad isquémica y también restaurar el retorno venoso de la vena femoral común. También considero correcto la realización de las fasciotomías en un paciente isquémico y con trombosis venosa asociada, dado que había muchas probabilidades de realizar un síndrome compartimental grave por la propia revascularización y por otro factor asociado como era una trombosis venosa femoral (drenaje venoso por el sistema venoso profundo disminuido) que incrementaría mucho el riesgo de padecer un síndrome compartimental de la extremidad con sufrimiento de la misma y por lo tanto empeorando el pronóstico de la misma. También previamente a la intervención se realizaron las medidas de vacunación antitetánica de forma correcta así como profilaxis antibiótica de amplio espectro con Augmentine y Gentamicina previa a la cirugía. Al terminar la cirugía se comprobó la permeabilidad del sector reconstruido tanto in situ como con doppler en quirófano.

5ª- PREGUNTA

e) Si está de acuerdo el perito en que el resultado de la cirugía fue exitoso, al conseguirse la revascularización del miembro.

Creo que la cirugía realizada era compleja y que se realizó con éxito, consiguiendo revascularizar la extremidad, como demuestra que el paciente conservara su extremidad y no hiciera falta nuevas intervenciones quirúrgicas por parte de cirugía vascular dado que la reparación inicial fue exitosa con permeabilidad de la misma recuperando pulso poplíteo del MID ( previamente ausente), si bien la perfusión distal siguió comprometida por lo que tras un seguimiento exhaustivo se decidió realizar doppler y heparinizar (pág 46) y tras su resultado se decidió nueva arteriografía (pág 47) diagnosticándose de trombosis- espasmo de vasos distales (pág 47 y 217), instaurándose tratamiento espasmolítico ( Rheomacrodex, Sulmetil papaverina y Hemovas (pág 48-49) y heparinización. En la evolución posterior se puede apreciar como la perfusión distal se conservaba según los comentarios en la historia clínica (pág 61 a 77).

Por lo tanto creo que la revascularización de la extremidad fue satisfactoria dado que si no hubiese sido así hubiese sido necesario realizar una amputación de la extremidad por falta de vascularización, lo cual como se puede ver en su historia no ocurrió.

6ª PREGUNTA.

f) Si el paciente estaba desde el primer momento con tratamiento para prevenir el riesgo infeccioso, siendo éste inherente a toda herida causada por asta de toro.

El paciente inicialmente en urgencias se le puso la vacuna y Gammaglobulina antitetánica, la cual se debe poner ante cualquier herida traumática sucia o contaminada (pág 39). Se realizó de forma correcta la profilaxis preoperatoria, realizando cobertura antibiótica de amplio espectro con Augmentine y Gentamicina (pág 41-42). Durante su estancia en Reanimación y planta el paciente tiene pautado Penicilina y Gentamicina (pág 48 a 70). Durante su período postoperatorio el paciente presenta fiebre a pesar del tratamiento antibiótico, siendo valorado por Infecciosas en varias ocasiones (pág 65, 67, 69, 70, 74,76), quien indica los cambios pertinentes de antibióticos en función de los cultivos y sospecha clínica.

Puedo afirmar que tras analizar el historial clínico del paciente, estuvo siempre con cobertura antibiótica y seguido por el servicio de Infecciosas del hospital quien en función de la evolución y cultivos iba cambiando el antibiótico al más adecuado en cada momento.

7ª PREGUNTA.

g) Si considera el perito que el seguimiento postoperatorio del paciente fue estrecho y cuidadoso, siendo las complicaciones surgidas inherentes a la gravedad de la lesión padecida, actuándose frente a ellas con la debida diligencia por parte de los facultativos intervinientes, sin que medien errores diagnósticos, retrasos o escatfmación o falta de medios.

Tras revisar la historia clínica desde su ingreso por urgencias el día 5/03/1995 hasta su alta hospitalaria el 10/04/1995 y su posterior seguimiento en consulta de cirugía plástica hasta el 16/05/1995, y se puede afirmar lo siguiente:

-La actuación por parte del servicio de cirugía vascular tanto en la valoración en urgencias, pruebas complementarias y tratamiento quirúrgico la considero correcta.

-La actuación en el postoperatorio inmediato y su seguimiento en planta la considero adecuada, donde se anota cada día las constantes del paciente, estado del pié, pulsos, estado de las heridas y en función de la situación del paciente se pauta tratamiento antibiótico, tratamiento analgésico, tratamiento con heparina y espamolíticos cuando fue necesario. Se realizan las pruebas complementarias según la situación del paciente en cada momento, solicitándose analíticas, cultivos, pruebas de imagen (arteriografía, TAC , ecocardio, EMG). También se realizan interconsultas hospitalarias al servicio de Infecciosas quien aconseja el tratamiento antibiótico más adecuado en cada momento así como las recomendaciones al alta. Se realiza 1C a Cirugía Plástica para valoración de las heridas de las fasciotomías quien realiza curas y seguimiento de las mismas tanto hospitalarias como de forma ambulatoria en consulta. Se realiza IC al servicio de Rehabilitación y Urología.

Para concluir y tras los datos que figuran en la historia clínica y bajo mi punto de vista al paciente se le realizó un seguimiento postoperatorio correcto, realizando las medidas necesarias en función de la evolución del paciente, sin apreciar errores diagnósticos y falta de medios.

8ª- PREGUNTA.

h) Si a tenor de la constancia que deriva del historial, está el perito de acuerdo con que no se pueden encontrar actuaciones contrarias a la de la buena praxis médica, siendo las secuelas resultantes inherentes a la lesión padecida que era muy grave.

Como se ha explicado en el punto anterior considero que se actuó de forma correcta en la valoración y tratamiento urgente así como en el seguimiento postoperatorio, sin encontrar mala praxis. El paciente presentó una lesión compleja con el resultado de un cuadro isquémico por afectación arterial y un cuadro de trombosis venosa por afectación de la vena femoral. El paciente requirió una reparación quirúrgica urgente y prolongada más la realización de heridas accesorias para las fasciotomías. Así y tras revisar la historia clínica tanto de urgencias como de su estancia en reanimación y en planta ( ya comentado en el punto anterior) las complicaciones del paciente se pueden considerar dentro de las probables (neuropatía isquémica, infección de heridas quirúrgicas abiertas, sangrado, necrosis muscular ), las cuales puede dejar secuelas funcionales e incluso si no se hubiesen realizado un seguimiento y tratamiento postoperatorio multidisciplinar es muy probable que hubiese perdido la extremidad necesitando la amputación del miembro'.

SÉPTIMO.- Se ha de señalar que en el expediente administrativo obra informe de la Inspección Sanitaria, emitido el 23 de septiembre de 1996 por el Inspector Médico don . Fermín , al que nos hemos referido anteriormente, si bien debemos completarlo ahora exponiendo las consideraciones sobre el caso que aparece en el apartado 6ª y las conclusiones finales del apartado 7ª del citado informe. Dicen así:

' 6º Visto todo lo anterior y en relación con los hechos expuestos en los distintos puntos de la reclamación, expongo lo siguiente:

A/ Punto Primero: No hay nada que decir, excepto que Don Juan Ignacio y Teodosio , actuaron en la plaza de toros a título privado sin relación ni vinculación en ese acto con el INSALUD ni con el Hospital 12 de Octubre.

B/ Punto Segundo: Sobre el hecho de que no se desplazase en la ambulancia ningún médico o enfermero, no tengo nada que decir.

C/ Punto Tercero: Está registrado el ingreso en Admisión de Urgencias a las 18,48h., hay registros en la hoja de enfermería de tomas de tensión a las 19, 19,30, 20, 20,15h. Se solicitan análisis se le pone el tratamiento adecuado y se solicita arteriografía para valorar las lesiones que presenta el paciente. Hay que tener en cuenta que el paciente a su ingreso no sangraba y presentaba signos que indicaban posibilidad de lesión arterial asociada que ante una herida quirúrgica cerrada, y en un paciente cuya situación hemodinámica lo permitía, se realiza una arteriografía para localizar estas lesiones. El paciente desarrolla un importante síndrome compartimental.

La intervención se inicia a las 21,15h. finalizando a la 1,45h., en esta intervención aparte de reparar las lesiones venosas y arteriales, se realizan fasciotomías del compartimento anterior y posterior de la pierna derecha.

D/ Punto Cuarto y Quinto: Después de la intervención el paciente pasa a reanimación, informando los cirujanos a los familiares de la intervención que habían realizado y posibles complicaciones que podrían surgir. El día 6 de marzo el paciente vuelve a quirófano para ampliar las fasciotomías, como ya se ha dicho.

E/ Punto Séptimo: Al paciente se le han realizado cultivos y antibiogramas que se han considerado oportuno y ha estado controlado desde los primeros días por el Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital 12 de Octubre hasta su alta hospitalaria, todo ello consta en la historia clínica.

F/ Punto Octavo: Las intervenciones a que se refiere en este punto son las realizadas por Cirugía Plástica las cuales fueron detalladas anteriormente.

Hacer constar que el nervio Poplíteo no se tocó en ningún momento El que se vio afectado por el síndrome compartimental fue el Ciático Poplíteo externo, tal como explica la doctora Guillerma en su escrito.

G/ Punto Noveno: Herida limpia en terminología quirúrgica, significa que no hay desgarros o contusiones de la piel, sólo herida linial o punzante. Las astas de toro está tremendamente contaminadas pudiendo ser causa de infecciones muy graves, tétanos, etc.

En relación a la intervención sufrida en 1985, la valoración realizada por la cirujana vascular que le intervino de esta segunda cornada fue: En la primera presentó lesión de vena Safena a nivel del Cayado, pero no presentó lesiones del sistema venoso profundo (Femoral), ni lesiones arteriales. No pudiendo por tanto compararse con esta segunda lesión en la que aparte de las lesiones arteriales, el retorno venoso estaba comprometido de una forma completa, puesto que la Femoral y 1 Safena estaban ligadas.

Lo que sí parece es que la lesión de 1985 con ligadura de Safena empeoró el pronóstico de las lesiones de esta segunda cornada.

En el informe de alta se constatan las lesiones, el Servicio de Enfermedades Infecciosas considera que no es necesario continuar el tratamiento antibiótico. Cirugía Plástica valorando que el paciente llevaba cinco semanas en el hospital y padecía un síndrome de hospitalización prolongada, y teniendo en cuenta que las curas podía hacerlas ambulatoriamente, es dado de alta el día 10 de abril citándole dos días después para realizar curas en la consulta de Cirugía Plástica.

H/ Punto Décimo y Decimoprimero: Que las citaciones para curas eran frecuentes ya quedó reseñado, que éstas las hacía directa y personalmente la doctora lo refrendan los testimonios del personal de consulta.

En relación con lo que manifiesta de que se llenaron varias 'bateas' de pus, era según parece, porque se utilizaba suero con Betadine para lavar todos los fondos de saco de las heridas, lo que daba como resultado un líquido amarillento. Lo que sí parece imposible es que en una cura se llenaran varias bateas de pus.

Don Fernando , Médico Adjunto de Cirugía Plástica, sustituyó a la doctora Guillerma en las curas realizadas los días 3 y 5 de mayo, reconociendo que comenté su impresión respecto de las lesiones en pierna y pie con Don Juan Ignacio . Don Fernando hace las consideraciones siguientes:

- Las lesiones que presentaba el paciente durante esos días eran la consecuencia normal de la evolución clínica que desarrollan estos pacientes con síndrome compartimental.

- No comentó ni al paciente ni Don Juan Ignacio que debería cambiar el tratamiento que el paciente tenía, por estar éste dentro de las normas más ortodoxas de tratamiento.

- El pronóstico que comentó con Don Juan Ignacio sobre la posibilidad de amputación del pie, se sustenta en que estos pacientes sufren trastornos tróficos por causa vascular o neurológica en miembros que acaban la mayoría en amputación del miembro afectado.

1/ Punto Decimosegundo: La doctora Penélope , ella misma manifiesta, que tenía interés en seguir la evolución vascular del paciente, por lo que cuando éste venía a revisión y su labor asistencial se lo permitía pasaba por consulta de Cirugía Plástica, dónde comprobaba la persistencia de pulso en la extremidad afectada así como cuál era su evolución.

J/ Punto Decimotercero: Aunque el paciente dice que el 11 de mayo fue el último día que acudió a curas con la doctora Guillerma , ya quedó puesto de manifiesto en el punto anterior que tanto en la hoja de evolución como en el libro de citaciones para curas figura como último día que asistió el día 16 de mayo.

Lo que refiere el paciente por amputación traumática de casi completamente el 5º dedo del pie, fue según testimonio de la doctora Guillerma , de las dos ATS de consulta, así como de la auxiliar, el desbridamiento de una zona necrótica en la parte distal y externa del 5º dedo del pie derecho, quedando expuesto un fragmento de falange distal, también necrosada, que fue resecada con una gubia (las cuales están estériles en una sala contigua).

7º En resumen, don Alejo sufrió una cornada en ingle derecha de la que fue intervenido en la plaza de toros donde le controlan la importante hemorragia para lo cual ligaron la vena Femoral (la Safena la tenía ligada de otra cornada anterior), no reparándose las lesiones arteriales. Al ingreso en el Hospital 12 de Octubre el paciente a la exploración presenta un grave compromiso arterial, que dada la estabilidad hemodinámica se decide realizar una arteriografía para aclarar las lesiones y el tipo de abordaje quirúrgico que precisa el paciente. Durante la intervención se realizan fasciotomías en pierna derecha debido al importante síndrome compartimental que presentaba la extremidad.

Seguidamente se sigue la evolución de las lesiones que presenta el paciente derivadas de la isquemia sufrida. El paciente permanece ingresado hasta el día 10 de abril, continuando posteriormente con curas ambulatorias a cargo del Servicio de Cirugía Plástica hasta el 16 de mayo, que es el último día que se le cura en el hospital. Posteriormente se sabe que el paciente se trasladó a Zaragoza para continuar el tratamiento.

Por todo lo reseñado en el expediente entiendo como correcta la atención médica dispensada en el Hospital 12 de Octubre'.

A efectos de la valoración de la prueba en orden a determinar si a don Alejo se le prestó una asistencia sanitaria acorde con la 'lex artis', es decir, si en todo momento el paciente fue atendido tempestivamente y según el estado de los conocimientos científicos o técnicos en el nivel más avanzado y empleando los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, conviene tener en cuenta que la fuerza probatoria de los informes periciales obrantes en autos reside en gran medida en la cualificación técnica de los peritos, en la fundamentación y coherencia interna de sus dictámenes, y en su lejanía respecto a los intereses de las partes.

Y aunque es cierto que el informe de la Inspección Sanitaria no ha sido traído al proceso como prueba pericial, sino como documental inserta en el expediente administrativo, también lo es que el mismo ha de ser ponderado como elemento de juicio en la valoración conjunta de la prueba, derivándose su fuerza de convicción, además de su motivación y coherencia, de la circunstancia de que la Inspección Médica informa con criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes.

A la vista del contenido de los informes periciales y del informe de la Inspección Sanitaria, valorados conforme a los criterios expuestos, se ha de concluir que no existe prueba que permita sostener que se incurrió en retraso y en mala praxis en la asistencia sanitaria que se le dispensó a don Alejo en el Hospital 12 de Octubre, de Madrid, durante el tiempo transcurrido entre el 5 de marzo y el de 16 mayo del año 1995 por parte de los servicios de Urgencias, de Angiología y Cirugía Vascular y de Cirugía Plástica.

Así resulta unánimemente de los informes de los peritos judiciales y del emitido por la Inspección Sanitaria, a los que la Sala les atribuye plena fuerza de convicción no sólo por la coincidencia de sus argumentos y conclusiones, que se apoyan en la historia clínica del paciente y están ampliamente motivados, sino también por la independencia que denota la circunstancia de que los peritos que han intervenido en el proceso no hayan sido designados por las partes y de que el informe de la Inspección Médica se haya emitido por un funcionario público y en el ejercicio de las funciones de su cargo, que ha podido valorar el caso con independencia de las partes y de forma acorde con las pautas técnicas y científicas propias de su condición funcionarial y de su titulación profesional.

De todos esos informes se colige que la situación hemodinámica del paciente a su ingreso en el Servicio de Urgencias permitía la realización de una arteriografía que, aunque retrasó el inicio de la operación, resultaba necesaria para localizar sus lesiones y para abordar la intervención quirúrgica, en cuyo desarrollo no se ha advertido mala praxis, como tampoco se ha apreciado en el tratamiento de las complicaciones surgidas en el postoperatorio, ni en la asistencia dispensada al paciente por el Servicio de Cirugía Plástica, de manera que, al resultar acordes los informes periciales y el informe de la Inspección Sanitaria y al no haberse desvirtuado sus argumentaciones y conclusiones mediante ningún otro elemento probatorio en contrario, no podemos considerar que en este proceso se hayan acreditado las infracciones de la 'lex artis' que se acusa en la demanda.

Lo anterior nos lleva a concluir que no se han desvirtuado los fundamentos de la actuación administrativa impugnada, por lo que no resulta procedente estimar el presente recurso contencioso administrativo.

OCTAVO.-Conforme a lo dispuesto en el artículo 139 de la Ley Jurisdiccional , no procede formular condena al pago de las costas procesales.

Vistos los preceptos citados y los demás de general y pertinente aplicación,

Fallo

Que desestimamos el recurso contencioso administrativo interpuesto por don Alejo contra la desestimación, por silencio administrativo de la Comunidad de Madrid, de la reclamación de responsabilidad patrimonial que formuló en fecha de 22 de mayo de 1996, a que este proceso se refiere, sin formular condena en costas.

Notifíquese a las partes la presente resolución con indicación de que contra la misma cabe interponer recurso de casación conforme a lo dispuesto en el artículo 86 de la Ley Jurisdiccional .

Así por esta sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.-Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el/la Ilmo/a. Sr/a. Magistrado/a Ponente D./Dña. FRANCISCA ROSAS CARRION , estando la Sala celebrando audiencia pública en el mismo día de su fecha, de lo que, como Secretario, certifico.