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Última revisión
04/03/2022
Sentencia ADMINISTRATIVO Nº 494/2016, Tribunal Superior de Justicia de Comunidad Valenciana, Sala de lo Contencioso, Sección 2, Rec 307/2013 de 05 de Octubre de 2016
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Orden: Administrativo
Fecha: 05 de Octubre de 2016
Tribunal: TSJ Comunidad Valenciana
Ponente: MILLAN HERRANDIS, MARIA ALICIA
Nº de sentencia: 494/2016
Núm. Cendoj: 46250330022016100572
Núm. Ecli: ES:TSJCV:2016:6475
Núm. Roj: STSJ CV 6475:2016
Encabezamiento
Iltmos. Sres:
Presidente
Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS
Magistrados
Dª BEGOÑA GARCIA MELENDEZ
D RICARDO FERNANDEZ CARBALLO-CALERO
En VALENCIA a cinco de octubre de dos mil dieciséis.
Antecedentes
Siendo Ponente la Magistrada Ilma Sra Dª Mª ALICIA MILLAN HERRANDIS.
Fundamentos
Sucintamente los hechos en los que ampara su demanda son los siguientes:
En junio de 2008, el actor ingresó en el Hospital de DIRECCION000 para estudio de lumbociatalgia aguda de dos meses de evolución. En RMN y TAC realizados el 19 de junio de 2008 se objetivó lesión ocupante del espacio a nivel de región dorsal del soma de L4 que rompe la cortical desplazando el ligamento común posterior y el saco medular a ese nivel.
Se optó por intervenir quirúrgicamente dicha lesión, ingresando en el HOSPITAL000 de Valencia en fecha 30 de junio de 2008. En dicho Hospital se decidió por el equipo médico realizar una doble vía de abordaje de la lesión citada para tratar de extirparla en bloque con márgenes de resección libres (Vertebrectomía), El 14 de julo de 2008 se realizó la primera vía de abordaje posterior consistente en la resección de láminas y pedículos de L4 en bloque, y estabilizar mediante fijación instrumentada los niveles superior e inferior con tornillos transpediculares sobre L3 y L5 y barras laterales. Tras la estabilización clínica, se realizó la 2 vía de abordaje el 18 de julio de 2008 consistente en un abordaje retroperitoneal izquierdo vía pararrectal a la columna lumbar para la exéresis por dicha vía del soma vertebral de L4, lo que realizó en conjunto con los Cirujanos Cardiovasculares. Se extirpó el tumor en bloque y posteriormente se fijó una prótesis vertebral atornillada mediante placa telescopada a los cuerpos L3 y L5 por vía anterolateral, sin complicaciones vasculares durante el procedimiento.
El recurrente evolucionó favorablemente en Reanimación, por lo que pasó a la sala de Neurocirugía, e inició sedestación el 24 de julio de 2008 con informe de Rehabilitación Neurológico MMII: hipoestesia LS izquierda, psoas bit 3/5, cuadriceps bit 3/5, ext hallux debo 5/5 e izdo 4/5, bíceps femoraibit 515. -
El jueves 21 de agosto de 2008, al comenzar a incorporarse, notó un 'ruido' extraño dentro del abdomen. Al mismo tiempo notó que salía líquido, LCR, por el drenaje que mantenía en la herida quirúrgica de la espalda y que habían cerrado. Su madre avisó a la enfermera quien por orden del médico volvió a abrir el drenaje y le ordenó que se mantuviera acostado, pues ya había iniciado sedestación. Al poco tiempo el actor notó que su barriga comenzaba a hincharse, y sentía presión en su interior, percibiendo que algo estaba ocurriendo porque no sentía las piernas; circunstancias éstas que fueron comunicadas con preocupación a las enfermeras. A las 19:00 horas, por estar cercano el cambio de turno, las enfermeras Pura y Verónica llamaron al médico de guardia Dr, Héctor, quien acudió alrededor de las 9 de la noche y comentó a la madre del dicente 'que el proceso que estaba teniendo Alvaro estaba dentro de la normalidad pese a la sintomatología que presentaba, no le realizó ninguna prueba y comentó a la madre del dicente que el LCR se le estaba desplazando al abdomen; añadió en tono despectivo dirigiéndose a la enfermera que 'si no sabía distinguir entre una madre histérica y su trabajo'. Durante toda la noche la enfermera Verónica no se separó en ningún momento del lado del dicente, comentando que había llamado al médico en varias ocasiones sin obtener respuesta.
Al día siguiente, viernes 22 de agosto, pasó visita el Dr, Isidoro, que comentó a la madre del dicente que 'el niño estaba bien, que todo era normal', pero como el paciente empeoraba, antes de que el equipo abandonara el hospital, su madre volvió a pedir al Dr. Isidoro, al Dr. Héctor y al Dr. Justiniano que volvieran a visitar al niño porque algo no iba bien. Pese a su insistencia, le contestaron que todo estaba bien dentro de la normalidad, y ninguno de ellos llegó a entrar en la habitación. Por la tarde noche, el actor estaba muy frío, tenía un bolo dentro de la barriga, y no sentía las piernas.
Esa misma noche entró de guardia la enfermera Pura y sospechó que algo no iba bien, por lo que llamó al médico Dr. Justiniano, que, no acudió en toda la noche. La propia enfermera al ver la distensión del abdomen, pensó que podía tratarse de un globo vesical por retención urinaria y le sondó, constatando que la orina que salía no era importante en cantidad y que no mejoraba la hinchazón del abdomen.
A la mañana siguiente sábado 23 de agosto, en el cambio de turno inició servicio el Dr. Mario, quien, ante la insistencia de la madre del dicente, entró en la habitación y tras comprobar el estado del actor, comenzó a realizar varias pruebas, entre ellas dos TAC que confirmaron la hemorragia interna producida, al parecer, por la rotura de la aorta (comprobación de extravasación de contraste a nivel de aorta abdominal a la altura de la prótesis vertebral... Se lleva a cabo laparotomía media xifopubiana, y se detecta orificio en aorta de aproximadamente 5 mm y reacción inflamatoria peri-rotura). En ese momento se puso en marcha la maquinaria hospitalaria, y con carácter urgente se llamó a los doctores, se le hizo un cateterismo, etc,, y se le operó ese mismo sábado por la tarde para reconstruir la aorta (sustitución del segmento aórtico afecto mediante la interposición de un injerto aórtico de Daçron 14 mm).
Tras la rotura aórtica, el dicente presenta una DIRECCION007 establecida.
Como consecuencia de dichos daños, reclamó una indemnización total de 933.537,49€
Así, en SSTS de 10/julio/2012 (cas. 4073/2010), 24/mayo/2011 (cas. 2192/2010), 25/febrero/2009 (cas. 9484/2004), 20/junio y 11/julio/2007, y frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todos las dolencias, se recuerda el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, mas en ningún caso garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; pero de ello en modo alguno puede deducirse la existencia de una responsabilidad de toda actuación médica, siempre que ésta se haya acomodado a la
En consecuencia, concluyen dichas sentencias, es la antijuridicidad del resultado o lesión -consecuencia de una infracción de la lex artis- lo relevante para la declaración de responsabilidad patrimonial imputable a la Administración por lo que resulta necesaria la acreditación de su acaecimiento.
El Inspector Medico emitió informe obrante en el expediente, siendo su análisis asistencial y conclusiones:
'En primer lugar se debe decir que el diagnóstico del cordoma fue realizado con suma prontitud, dado que se trataba de un paciente joven con lumbalgia de tan sólo dos meses de evolución. Asimismo, la decisión terapéutica fue la indicada para el tipo de lesión, llevándola a cabo también con diligencia y con un buen resultado, al menos inicialmente, ya que se consiguió extirpar el tumor en su totalidad, sin que aumentara el déficit neurológico previo a la cirugía. Así, el día 24 de julio, momento que inició la sedestación, tenía hipoestesia L5 izquierda, psoas bilateral 3/5, cuádriceps bilateral 3/5, extensión hallux valgus derecho 5/5 e izquierdo 475, bíceps femoral bilateral 5/5. Cabe decir por tanto, sin ninguna duda, que la actuación médica fue excelente, dado lo extraordinario del acto quirúrgico y su resultado.
No obstante, la reclamación se centra en la actuación relativa a la complicación que, según ellos, se inicio el 21 de agosto, 35 días después del segundo abordaje para extirpar el tumor maligno, tras un postoperatorio favorable, concretamente en que no se diagnostico a tiempo la hemorragia abdominal secundaria a la rotura de la aorta, responsable según ellos de las secuelas neurológicas, por lo que centraremos el análisis en este punto.
Así pues, consta que el 21 de agosto el neurocirujano pasó visita, indicando que se cerrase el drenaje y se recogiese muestra de la herida para cultivo. También que se le llamó a las 17'30h porque la herida manchaba, ordenando abrir de nuevo el drenaje y curar la herida, y luego a las 20'15h 'porque dice que no puede mover las piernas', constando que éste acudió: 'llega NC', indicando que se le baje el drenaje para que salga más rápido y anotando que 'se controla y se le cura herida espalda porque mancha': (El médico inspector acompaña la hoja de la historia clínica donde constan dichas anotaciones). . . -
Así pues, la manifestación de que 'ningún médico fue a ver al paciente' vertida en el informe médico pericia! de la Dra. Asunción no parece cierta, ya que consta que el neurocirujano pasó visita, por la mañana del día 21 y fue avisado luego dos veces, acudiendo y valorando de nuevo al paciente, sin apreciar ninguna urgencia.
(Según el Informe de la Dra. Asunción) '3. Los síntomas que Alvaro presentaba el día 21 de agosto eran, en nuestra opinión, claramente debidos a una hemorragia interna seguramente de una arteria importante como la aorta, por el ruido que percibió en su abdomen (la salida de LCR, aunque fuera abundante, no haría ese ruido). El abombamiento del abdomen, la palidez acentuada y la frialdad de Alvaro no hacían más que confirmar el diagnóstico de hemorragia, pero ningún médico fue a ver al paciente'.
Continuando el médico inspector debiendo además decir que dicho informe se basa en el informe de alta del HOSPITAL000 y en e! informe médico del HOSPITAL001, así como en e! testimonio de los propios padres del paciente, pero no consta que tuviera acceso a la historia clínica completa del paciente (a! respecto, el médico inspector trascribe los documentos recibidos y estudiados en e! informe de la Dra. Asunción).
Por otro lado, el supuesto diagnóstico que establece la Dra. Asunción en su informe pericial: ' DIRECCION001', no parece coincidir con la clínica del paciente, puesto que el DIRECCION001 cursa con 'disociación, sensitiva', es decir está preservada la sensibilidad vibratoria, artrocinetica y e! tacto ligero, mientras que, según e! informe del HOSPITAL001 la sensibilidad artrocinética está 'abolida a nivel distal y parcialmente conservada en rodillas' (el médico inspector trascribe parte de dicho informe).
Por otro lado, no constan en la historia clínica pruebas de imagen que confirmen la existencia de infarto medular a ese nivel.
La mañana del día siguiente, 22 de agosto, avisan por parestesias, anotando: '(no afectación movilidad) + área indurada en fosa illaca izquierda, (bajo la herida quirúrgica), No se aprecia deterioro neurológico; drenaje funcional y apósito seco; episodio ya valorado ayer por neurocirugía volver a consultar en visita: (El médico inspector acompaña la hoja de la historia clínica donde constan dichas anotaciones).
Esta anotación es importante porque, por un lado, confirma que efectivamente el paciente sí fue valorado el día 21 de agosto, como ya habíamos dicho y, por otro, que no se apreció que existiera deterioro neurológico en ese momento. Otra cosa es la sintomatología referida en la reclamación:
Abombamiento del abdomen, palidez acentuada y frialdad, que según manifiestan 'no hacían más que confirmar el diagnóstico de hemorragia', debiendo decir que dicha sintomatología en absoluto es diagnóstica de hemorragia, puesto que se trata de síntomas totalmente inespecíficos. Así, no consta que hubiese hipotensión ni taquicardia, ya que las cifras anotadas el día 21 eran, respectivamente, 140/70mmHg y 80 1pm. Por otro lado, la TA anotada en la gráfica del día 22 era 130/60.
Por último, el día 23 de agosto, el paciente estaba sudoroso y pálido, con malestar general - MEG-, y presentaba, ahora sí un déficit neurológico objetivo: motor- MID 0/5 y MII 1/5, nivel sensitivo LA, ROTs -reflejos osteotendinosos_. negativos y Babinsky indiferente, no presente los días anteriores, motivo por el que se solicitó un TAC lumbar y cerebral urgentes, diagnosticando una rotura de aorta a nivel lumbar, disponiendo todo lo necesario para intervenirlo urgentemente y solucionando el problema satisfactoriamente. (El médico inspector acompaña la hoja de la historia clínica donde constan dichas anotaciones).
Tras la intervención el paciente presentó una DIRECCION007 establecida, Según el informe de la Dra. Asunción, dicha DIRECCION007 se debería a un DIRECCION001 debido a la rotura de la aorta. No obstante, como ya se ha comentado antes (..) El médico inspector trascribe de nuevo bibliografía y parte del informe del HOSPITAL001 en contraposición a este diagnóstico.
Además, según dice también en su informe, en esos casos la parálisis es de 'rápido comienzo', mientras que, por otro lado, mantienen que los síntomas se iniciaron ya el día 21, lo que tampoco concordaría (el inspector trascribe parte del informe pericial de parte).
Resumiendo hasta aquí tenemos un paciente de 18 años que es diagnosticado con suma diligencia de un cordoma de L4, por el que es intervenido en dos tiempos consiguiendo la extirpación completa del tumor sin que consten complicaciones durante ambas intervenciones ni en el postoperatorio inmediato, que 35 días después de la segunda intervención presenta un cuadro de malestar general con un déficit neurológico objetivado por el neurocirujano y que no estaba presente los días previos, en los que consta que el paciente fue valorado, tanto el día 21 de agosto como el día 22, sin que se apreciaran signos y/o síntomas que sugirieran complicación alguna que precisara de pruebas complementarias para su diagnóstico y/o tratamiento. Ante dichos hallazgos se solicitó un TAC lumbar y cerebral urgentes, diagnosticando una rotura de aorta, disponiendo todo lo necesario para operario urgentemente solucionándola. Por todo ello, se debe decir que la atención prestada al paciente fue correcta y acorde a la lex artis.
Afirmar que, con los síntomas que presentaba el paciente el día 21, era claro que presentaba una hemorragia, puede que sea posible hacerlo a posteriori, pero no en ese momento. Al menos, consta que fue valorado en diversas ocasiones durante esos dos días, 21 y 22 de agosto, sin apreciar algún tipo de complicación que hiciera sospecharla.
Respecto a si la rotura fue debida a la segunda intervención, pero que tuviera lugar a los 35 días de la misma es posible, pero en todo caso es una de las complicaciones recogidas en el consentimiento informado firmado por el paciente. También podría haberse debido, tal y como apunta la Dra. Inés en su informe pericial, 'a la relación entre la prótesis vertebral y la aorta', aunque sólo es una hipótesis En cualquier caso, no deja de ser extraordinario y sumamente raro que dicha complicación se produzca 35 días después de la intervención, motivo por él que era muy difícil que se pudiera pensar en ella al producirse de una forma subaguda y faltar además signos típicos de hemorragia aguda, como son la hipotensión y la taquicardia:
Por último, respecto a si las complicaciones neurológicas resultantes se debieron a un DIRECCION001, tal y como manifiesta la Dra. Asunción en su informe, ya hemos comentando que dicha teoría no parece plausible, aunque tampoco imposible. Ahora bien, en las anotaciones del día 23 se recoge: 'nos comenta el equipo de enfermería que la madre ha movilizado el drenaje por voluntad propia. Han salido 400 cc en aproximadamente 12h. Desde que la madre lo descendió por debajo del nivel 0 han salido 200 cc en 2h. Se informa a la madre de los riesgos de movilizar el nivel del drenaje lumbar'. Dicha salida rápida de LCR, con la consiguiente descompresión medular que ello pudo provocar, si bien pudo no haber sido la causa directa del daño neurológico, sí pudo haber contribuido a su establecimiento e, incluso, haber provocado lesiones mucho más graves (ver complicaciones de la punción lumbar en htty:I/www. med. unne.edu. ar/revista/revista 128cr. htm):
En resumen, el cordoma se diagnosticó con suma diligencia, proponiendo el tratamiento indicado que fue aceptado firmando el consentimiento informado ad hoc. La intervención se realizó en dos tiempos con la participación de diversos servicios, dada su extraordinaria complejidad, sin complicaciones de ningún tipo y con resultado propicio. El postoperatorio transcurrió favorablemente hasta que, 35 días después de la intervención, presentó de forma brusca un déficit neurológico, solicitando con carácter urgente un TAC cerebral y lumbar, estableciendo el diagnóstico de rotura de aorta abdominal a nivel de LA, siendo intervenido de nuevo con carácter urgente, solucionando satisfactoriamente dicha complicación. Tras esta intervención quedó una DIRECCION007 establecida, la cual por todo lo anteriormente expuesto, no puede considerarse derivada de negligencia médica como se dice en la reclamación, sino como una complicación del tratamiento quirúrgico indicado y correctamente realizado:
Vista la Reclamación y demás documentación del expediente, y teniendo en cuenta las consideraciones anteriormente expuestas, emito las siguientes
CONCLUSIONES:
PRIMERA Y ÚNICA. - La asistencia prestada al paciente fue correcta y acorde a la Iex artis, no siendo posible llegar a la conclusión de que haya existido desatención,- negligencia o mala praxis.'
La compañía de seguros aporto al expediente administrativo folios 664 y siguientes, informe médico, ratificado en sede judicial y cuyas consideraciones finales son las siguientes:
'1. La intervención a la que fue sometida Alvaro era necesaria y estaba perfectamente indicada.
2. La intervención practicada (en dos tiempos) fue realizada por cirujanos experimentados, con la máxima pericia y preparación, siendo un ejemplo de colaboración entre servicios para disminuir los riesgos quirúrgicos.
3. Este tipo de intervenciones son muy complejas, con riesgos elevados, pero que mejoran la historia natural de la enfermedad.
4. La complicación que sufrió es difícil de detectar dado el gran intervalo de tiempo transcurrido entre la intervención y la rotura aórtica y dada su etiología.
5. Se han puesto enormes recursos sanitarios para mejorar la calidad de vida de don Alvaro.
CONCLUSIÓN
La atención recibida por D. Alvaro se ajustó a lex artis ad hoc. Sufrió una complicación relacionada con la cirugía pero poco habitual en el 35 día postoperatorio que fue resuelta.
Informe de funcionamiento emitido por el jefe de Servicio de Neurocirugía del HOSPITAL000.
'Se emite el presente informe de funcionamiento del Servicio de Neurocirugía en relación a la reclamación de responsabilidad patrimonial (Ref. RP 242/09) presentada, basado en la información obtenida tras la consulta de la Historia Cínica n. 619043 del paciente y de los miembros del Servicio Implicados en SU tratamiento.
1. El paciente permanece ingresado de forma continuada en el Servicio de Neurocirugía (NCC) más de 5,5 meses (desde el 30/06 al 17/11 de 2008), siendo atendido de forma regular durante todo este largo periodo de tiempo por el personal médico y no médico de diferentes Servicios, siempre bajo la coordinación de los miembros del Servicio de NCC, con un contacto continuo e íntimo entre los mismos con el paciente y familiares.
2. Durante el periodo de ingreso fue sometido a dos grandes cirugías para realizar una resección radical de su lesión tumoral (vertebrectomia 1.4) asociada a la artrodesis de 360° del segmento lumbar (tomillos pediculares por vía posterior + caja expansiva intersomática por vía anterior), una por vía posterior por miembros del Servido de NCC y otra por vía ante flor por miembros de los Servidos de NCC y Cirugía Cardiovascular.
3. Debido a las complicaciones que desgraciadamente se produjeron se tuvieron que realizar adicionalmente un gran número de procedimientos quirúrgicos mayores y menores, en quirófano o sala de hospitalización, todos ellos realizados íntegramente, con participación o al menos coordinados por miembros del Servicio de NCC.
4. El cordoma vertebral es una lesión tumoral relativamente rara, muy agresiva localmente y cuya evolución natural es hacia la invasión de las partes blandas y la DIRECCION007 por compresión radiculo-medular. Las resecciones incompletas se siguen de recidiva local a pesar de tratamiento complementario con radioterapia.
5. La única opción quirúrgica efectiva es la resección 'en bloque' de la yértebra (vertebrectomía), que fue realizada al paciente. Desde este punto de vista, la exéresis fue lo suficientemente radical como para que el Servido de Radioterapia no haya indicado la necesidad de tratamiento postoperatorio.
6. Es cierto que el paciente resulta al final del tratamiento con un déficit sensitivo-motor incompleto por lesión de la cola de caballo, pero esta situación es a la que se hubiera llegado por la evolución de su enfermedad sin haber sido sometida al tratamiento realizado, aunque naturalmente con dos salvedades. La primera es que la lesión neurológica se produce por una complicación de la cirugía que luego analizaremos y no por la propia lesión. La segunda es que el tratamiento quirúrgico ha logrado la exéresis radical de su tumor y que en paciente se encuentra según los datos de la Historia clínica libre dé su enfermedad.
7. En lo que se refiere a la complicación vascular (rotura de la aorta abdominal) que produce la lesión neurológica, esta aparece contemplada en los Consentimientos Informados de NCC y Cirugía Cardiovascular firmados antes de la intervención.
8. Esta complicación se produce 35 días después de la intervención por vía anterior y con una clínica que se instaura de forma subaguda a lo largo de unas 42 horas, por lo que relación causa-efecto resultó difícil de establecer inicialmente.
9. Reconocida la complicación y, sobre todo, si, gravedad vital se logra resolver aún a costa de permanecer un déficit neurológico residual sobreañadido a los que el enfermo tenía ya al Ingreso y antes de la cirugía.
10. En la Historia Clínica del paciente no hay referencias a los comentarios inadecuados atribuidos al personal médico recogidos en la Reclamación o problemas de relación con el paciente o familiares, y preguntados los Especialistas de NCG al respecto lo corrobora.
11. En la Reclamación se indica que el paciente 'presenta una DIRECCION007 establecida, como se recoge en el Informe de Rehabilitación. Un informe del Hospital DIRECCION002 de 29/12/09 matiza que el nivel de la lesión neurológica es L3L4 y evalúa de forma sistemática la situación neurológica de paciente en ese momento, ya que se trata de una lesión evolutiva.
Como conclusiones puede establecerse que:
1. No ha habido un defectuoso funcionamiento del Servicio de NCG ni de otros de los Servicios implicados en el tratamiento del paciente, bien al contrario, se han tenido que realizar intervenciones muy complejas para extirpar el tumor de forma radical y tratar las complicaciones.
2. La lesión neurológica aparece por una complicación tardía y excepcional y tras su identificación se resuelve de forma satisfactoria.
3. La lesión neurológica que ha desarrollado era posible por la evolución de su lesión o como consecuencia de los tratamientos recibidos.
4. El paciente ha recibido durante su largo ingreso hospitalario una cantidad innumerable de actuaciones médicas y no médicas, de todo tipo de complejidad, siempre con una buena relación personal y con gran dedicación.
5. El paciente se encuentra libre de enfermedad.'
A lo largo de la tramitación del procedimiento administrativo el actor aporto Informe médico pericial de fecha 3 de marzo de 2009, que a la vista del informe del inspector médico fue ampliado el 22 de febrero de 2012, y el 2 de noviembre de 2012, dichos informes fueron ratificados en sede judicial. Siendo sus consideraciones medico legales y conclusiones las siguientes:
'D Alvaro fue intervenido en el HOSPITAL000 de Valencia los días 14/07/08 y 18/07/08 para extirpación de cordoma en dos tiempos: por vía posterior para retirar láminas vertebrales y fijar, por vía anterior para retirar el cuerpo de L4 con el tumor. Había iniciado sedestación el 24/07/08 y el informe Neurológico de miembros inferiores refería: hipoestesia L5 izquierda, psoas bit 3/5, cuadriceps bIt 3/5, ext hallux dcho 5/5 e izdo 4/5, bíceps fem oral 5/5, datos que apoyan el resultado positivo de la intervención
Un cordóma es un tumor vertebral maligno primario de crecimiento lento. Usualmente afectan la espalda baja (columna lumbar) y el sacro y, generalmente en el momento del diagnóstico, ya es un tumor muy grande. El inicio del dolor es gradual y aumenta a medida que el tumor crece.
2. El día 21 de agosto, jueves, nota 'ruido' dentro del abdomen, seguido de salida de LCR por la herida quirúrgica posterior que ya no drenaba, aumento progresivo de volumen del abdomen y sensación de no notar las piernas. Se avisa al médico de forma insistente, que resta importancia al hecho y manifiesta que todo es normal, que se le abra de nuevo el drenaje y que el lunes se solucionará. El 22 de agosto, viernes, Alvaro sigue encontrándose francamente mal, con el abdomen distendido, muy pálido, sin fuerzas para hablar y sin poder mover las piernas hasta tal punto que la enfermera no se separa de él en toda la noche visto el desinterés mostrado por el médico de guardia que ni siquiera entró en la habitación. El 23 de agosto, sábado por la tarde es operado de urgencia, tras constatarse en el TAC importante hemorragia interna por rotura de aorta.
3. Los síntomas que Alvaro presentaba el día 21 de agosto eran, en nuestra opinión, claramente debidos a una hemorragia interna, seguramente de una arteria importante como la aorta, por el ruido que percibió en su abdomen (la salida de LCR, aunque fuera abundante, no haría ese ruido). El abombamiento del abdomen, la palidez acentuada y la frialdad de Alvaro no hacían más que confirmar el diagnóstico de hemorragia, pero ningún médico fue a ver al paciente.
4. Los pacientes que demuestran un rápido comienzo de DIRECCION007, ausencia de dolor en los miembros inferiores, déficit sensorial disociado y pérdida de control de esfínteres constituyen el llamado DIRECCION001 (también llamada rama posterior o dorsoespinal de las arterias lumbares que nacen directamente de la aorta abdominal a la altura de L1-L5). La rotura de la aorta seguramente se produjo al manipularla durante la segunda intervención, habida cuenta de que su cara posterior descansa sobre los cuerpos vertebrales y el de L4 hubo de ser retirado y substituido por una prótesis vertebral atornillada. Los déficit neurológicos que afectan a las extremidades inferiores son frecuentes y, sus causas se han atribuido a dos mecanismos fisiopatológicos: por un lado, a la isquemia de la médula espinal debido a déficit circulatorio de la arteria espinal anterior (Adamkiewicz), exacerbada por la hipotensión arterial y la falta de arterias colaterales, produciendo parálisis de rápido comienzo con pérdida de la sensibilidad superficial; por otro lado, es típica la incontinencia de esfínteres (Med Intensiva 2007; 31).
5. La aorta abdominal es la porción de la aorta situada entre D11 y el disco intervertebral que separa L4-L5. Por su cara posterior descansa en la cara anterior de los cuerpos vertebrales de D 11-L4. La cara anterior es retroperitoneal y está cubierta por las vísceras abdominales, a excepción del segmento termina! que es directamente subperitonea!, emitiendo la arteria mesentérica interior a nivel del disco que separa L3- L4. Esta anatomía de la aorta abdominal a este nivel explica por qué se habla en un primer momento de hemoperitoneo (TAC 23108108) y en RMN (11109108) de gran colección retroperitoneal hasta zona pélvica. La reacción inflamatoria peri-rotura informa de un proceso de evolución de más de 12 horas. En esta misma RMN se informa de 'aparente gran colección retroperitoneal... parece existir una discreta compresión del canal a la altura de L4'.
6. En el momento de la realización de este informe Alvaro se encuentra estabilizado, con las siguientes secuelas valoradas según la Tabla VI de la Ley 3412003:
- Paraplelja con nivel sensitivo 1.3/1.4 grado 8, según la Clasificación de la American Spinal Injury Ássociation (ASTA), 75 puntos.
- DIRECCION003 incompleto en grado alto (niveles L1-L3) (incluye DIRECCION004, DIRECCION005 y de DIRECCION006), 40 puntos (35-45).
- Alteraciones de la estática vertebral, 10 puntos (1-20).
- Material de osteosíntesis de columna vertebral (tornillos y barras laterales sobre L3-L5, prótesis vertebral anterior con placa telescopada a L3-L5, 15 puntos (5-15).
- Material sustitutivo y/o prótesis del sistema vascular periférico (stent en arteria ilíaca interna + endoprótesis aorto-ilíaca izquierda +
bypass fémoro-femoral) 30 puntos (20-30).
- Perjuicio estético muy importante 50 puntos (31-50).
7. Las secuelas derivadas de la NO actuación médica, terapéutica e iatrogénica, enumeradas en el punto anterior, condicionan un grado de minusvalía que ha sido valorado teniendo en cuenta el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía.
- Teniendo en cuenta lo especificado en el capítulo 11, Neoplasias, Alvaro presenta un grado de discapacidad muy grave y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado, lo que a nuestro juicio representa un porcentaje de discapacidad deI 75%.
- Secuelas de la afectación dorsolumbar, valoradas según los criterios recogidos en el Capítulo 2, Sistema músculoesquelético, del mencionado Real Decreto: Grado VIII: DIRECCION007 ('pérdida total o casi total de la función de las extremidades inferiores con o sin pérdida de la función intestinal o vesical'), lo que representa un porcentaje de discapacidad del 70%.
CONCLUSIONES
1. Alvaro ha estado hospitalizado durante un período de 140 días, debido a extirpación de cordoma y a la complicación hemorrágica interna muy grave por rotura de aorta abdominal yatrogénjca.
2. El diagnóstico de la hemorragia interna se realizó a las 48 horas de comenzados los síntomas, con el resultado de DIRECCION007 y demás secuelas que presenta Alvaro.
3. Las secuelas, valoradas según la Tabla VI de la Ley 3412003 y aplicando la fórmula para lesiones concurrentes, representan un total de puntos de 93 puntos y un perjuicio estético de 50 puntos.
4. Estas secuelas son derivadas de negligencia médica.
5. Las secuelas suponen un grado de minusvalía del 94%, precisando la ayuda de tercera persona para las actividades de la vida diaria. '
El tratamiento indicado para ese tipo de tumores es su extirpación y el recurrente fue intervenido en el HOSPITAL000 de Valencia los días 14/07/08 y 18/07/08 para extirpación de cordoma en dos tiempos: por vía posterior para retirar láminas vertebrales y fijar, por vía anterior para retirar el cuerpo de L4 con el tumor. Se trata de una cirugía compleja y en el trascurso de la cual pueden surgir complicaciones graves entre ellas lesiones neurologicas, y así se informo al actor en los consentimientos informados que firmo. El recurrente no cuestiona la necesidad de las intervenciones quirúrgicas ni tampoco sus riesgos y posibles complicaciones, sin que observemos mala praxis en relación con la cirugía a la fue sometido el actor.
El posoperatorio curso con algunas complicaciones propias de las dos grandes cirugías a las que había sido sometido. Iniciando sedestación el 24/07/08 y el informe Neurológico de miembros inferiores refería: hipoestesia L5 izquierda, psoas bit 3/5, cuadriceps bIt 3/5, ext hallux dcho 5/5 e izdo 4/5, bíceps fem oral 5/5, datos que apoyan el resultado positivo de las intervenciones. Y así la Sala no aprecia mala praxis en la atención médica dispensada al actor entre el 18 de julio y 21 de agosto de 2008.
La administración resalta dos aspectos que a su juicio son determinantes en el diagnostico de la hemorragia, por un lado que es extraordinario y raro que dicha complicación se produzca 35 días después de la intervención, y la sintomatología que presentaba durante los días 21 a 23 era inespecífica, sin que presentara signos típicos de hemorragia aguda.
Con los elementos de prueba que disponemos debemos analizar la asistencia medica dispensada entre el 21 y el 23 de agosto al actor en el HOSPITAL000 de Valencia, con el fin de poder establecer si hubiera sido posible un diagnostico más temprano de la rotura de la aorta .
Todos los informes médicos coinciden en que se trato de dos intervenciones muy complejas con riesgos elevados, y prueba de ello es que la segunda intervención se llevo a cabo el 18 de julio, y el 21 de agosto seguía ingresado. En segundo lugar la rotura aortica es un riesgo posible de la segunda intervención, y aun cuando los síntomas clínicos de los días 21 y 22 de agosto fueran inespecíficos, considera la sala que un paciente que ha sido sometido a las cirugías descritas, con los riesgos informados, al que todavía no se le ha dado el alta hospitalaria, que en los análisis de sangre del día de 2 de agosto presentaba anemia a pesar de las trasfusiones realizadas, una mínima prudencia hubiera aconsejado al menos llevar a cabo un nuevo análisis de sangre el día 21 de agosto ante la aparición de los diferentes síntomas clínicos, tampoco consta que el médico comprobara aplicando el fonendoscopio al abdomen del paciente si existía o no el ruido que percibía el actor. En definitiva la atención medica dispensada al recurrente los días 21 y 22 de agosto en el HOSPITAL000 de Valencia no fue diligente, lo que retraso el diagnóstico de la lesión aortica.
Ahora bien, aun cuando la lesión que padecía el recurrente- lesión de aorta- se hubiera podido diagnosticar 24 o 36 horas antes, no hay certeza de que la DIRECCION007 sufrida no se hubiera producido.
'A los servicios públicos de salud no se les puede exigir más que una actuación correcta y a tiempo conforme a las técnicas vigentes en función del conocimiento de la práctica sanitaria. Como expresa la Sentencia de esta Sala y Sección de 25 de mayo de 2010
Y recuerda la Sentencia de esta Sala y Sección de 23 de enero de 2012 , rec. casación 43/2010 lo ya dicho con anterioridad sobre que la 'privación de expectativas, denominada por nuestra jurisprudencia de 'pérdida de oportunidad' - sentencias de siete de septiembre de dos mil cinco , veintiséis de junio de dos mil ocho y veinticinco de junio de dos mil diez , recaídas respectivamente en los recursos de casación 1304/2001 , 4429/2004 y 5927/2007 - se concreta en que basta con cierta probabilidad de que la actuación médica pudiera evitar el daño, aunque no quepa afirmarlo con certeza para que proceda la indemnización, por la totalidad del daño sufrido, pero sí para reconocerla en una cifra que estimativamente tenga en cuenta la pérdida de posibilidades de curación que el paciente sufrió como consecuencia de ese diagnóstico tardío de su enfermedad, pues, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación) los ciudadanos deben contar frente a sus servicios públicos de la salud con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica posee a disposición de las administraciones sanitarias'.
Y en la de 22 de mayo de 2012, recurso de casación 2755/2010, se reafirma lo dicho en la de 19 de octubre de 2011, recurso de casación 5893/2011, sobre que la pérdida de oportunidad hace entrar en juego a la hora de valorar el daño causado, dos elementos de difícil concreción 'como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo'.
A la vista de lo razonado no se comparte el aserto de la Sala de instancia acerca de que aún cuando fueren remotas las posibilidades de curación no pueden reducirse la indemnización que fija en la suma de 220.000 euros. La información acerca de las posibilidades reales de curación constituye elemento sustancial en la doctrina denominada 'pérdida de oportunidad' por lo que la suma debe atemperarse a su existencia o no.
Debe prosperar el quinto motivo y aplicar, 'a sensu contrario' lo vertido por esta Sala y Sección en su Sentencia de 22 de mayo de 2012, rec casación 2755/2010 en que se incrementó una indemnización por no entender razonable que 'fueran escasos, ni el grado de probabilidad de que la actuación médica omitida hubiera producido un efecto beneficioso en el estado final del paciente, ni tampoco el grado, entidad o alcance de este hipotético efecto favorable'.
1.- Secuelas de carácter físico-psíquico, por las que solicita la cantidad de 275.040 €
'o DIRECCION007 1.311.4 grado 8, según la Clasificación de la American Spinal lnjury Association (ASIA), 75 puntos.
o DIRECCION003 incompleto en grado alto (niveles 1-1-1-3) (incluye DIRECCION004, DIRECCION005 y de DIRECCION006), 40 puntos (35-45).
o Material sustitutivo y/o prótesis del sistema vascular periférico (stent en arteria ilíaca interna + endoprótesis aorto-iliaca izquierda + bypass fémoro-femoral), 30 puntos (20-30).'
2.- Incapacidad temporal por 264 días de estancia hospitalaria, 17.286,72€
3.- o Perjuicio estético muy importante, 50 puntos (31-50), por el que solicita 100.705,50 €.
Como factores de corrección, indica:
- Gran invalidez: 'reconocimiento de un grado de minusvalía del 75 % con necesidad de concurso de 3ª persona para la realización de los actos de la vida diaria' por el que solicita 349.458,38€
- Adecuación de la vivienda: 60.000€
Daños morales a familiares: 131.046,89€
El actor se acoge a la ley 30/95 de 8 de noviembre de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, aunque como es sabido no es de preceptiva aplicación en los casos de reclamación de responsabilidad patrimonial, sino un criterio que puede tenerse en cuenta a tal fin. En este sentido, ha señalado el Tribunal Supremo, entre otras, en Sentencia de 25-6-07, con cita de doctrina expresada en la Sentencia de 4-2-05, que como hemos dicho en reiteradas Sentencias, por todas las de 23-1-01: '
Por otro lado de los daños y perjuicios reclamados hay partidas que no pueden admitirse pues un diagnostico más temprano de la rotura de la aorta no hubiera evitado la necesidad de ser intervenido quirúrgicamente con la consiguiente incapacidad temporal y perjuicio estético, de otros daños reclamados - adecuación de la vivienda- no existe prueba alguna adecuación de la vivienda, y los daños morales de los familiares son personales y no puede reclamarlos el actor en su nombre.
Por lo que se refiere a la DIRECCION007 y aun sin admitir la cuantía indemnizatoria solicitada, la misma respondería a la totalidad del daño producido, y siendo que estamos ante un caso de pérdida de oportunidad solo procedería reconocer un porcentaje de la misma.
La sala considera a la vista de las circunstancias ya explicadas de gran complejidad del proceso, y estando en un caso de pérdida de oportunidad, que procede fijar a nuestro prudente arbitrio la indemnización en la cantidad de 45.000 euros en concepto de indemnización, más los intereses legales desde la fecha de interposición de la reclamación administrativa.
Fallo
Sin Costas
Esta Sentencia no es firme y contra ella cabe, conforme a lo establecido en los artículos 86 y siguientes de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, recurso de casación ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo. Dicho recurso deberá prepararse ante esta Sección en el plazo de treinta días a contar desde el siguiente al de su notificación, debiendo tenerse en cuenta respecto del escrito de preparación de los que se planteen ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo los criterios orientadores previstos en el Apartado III del Acuerdo de 20 de abril de 2016 de la Sala de Gobierno del Tribunal Supremo, sobre la extensión máxima y otras condiciones extrínsecas de los escritos procesales referidos al Recurso de Casación ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo (BOE número 162 de 6 de julio de 2016).
Notifíquese esta Sentencia a las partes, y luego que gane firmeza líbrese certificación literal de la misma y remítase juntamente con el respectivo expediente administrativo al órgano demandado, sirviéndose acusar el oportuno recibo.
Así por nuestra sentencia de la que se llevará testimonio literal a los autos principales, juzgando lo pronunciamos, mandamos y firmamos.